7/24/2019 Survei Harian
1/3
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan
62251
Telp. (022! 1"##", $a%. (022! 1"##& 'mail
rsmbs)lamongan*ya+oo.om
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Nomor RM : .Nama : .
Umur : .Jenis Kelamin : .Diagnosa Masuk : .
Ruangan : Kelas :
Tanggal Masuk : Tgl. Keluar/Pindah/Meninggal : Pidahan dari
:
Penyakit Penyerta : DM/GGK/Gagal e!ar/"nemia/#$esitas/Gagal
Jantung/%troke/&ainnya ..KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
No Tanda Klinis ' ( ) * + , - 0 ('
Tanggal
1 TINDAKAN MEDIS
1n2us
Pasang D3
#!erasi
1n4eksi
2 TANDA UMUM INFEKSI
Kalor / !anas
Dolor / nyeri
Ru$or / Kemerahan
Tumor / 5engkak
6ungtio &aesa / Gangg Kemam!uan
3 PNEUMONIA
Demam 7 *'8
5atuk
%!utum Purulent%esak Na!as
Ronkhi / suara na!as 5ronkhial
4 ILO (%am!ai *' hari !ost o!9 tan!a
im!lant atau ( tahun $ila di!asang
im!lant)
Drainase Purulent
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Ru$or / Kemerahan
Tumor / 5engkak
6ungtio &aesa / Gangg Kemam!uan5 PLEBITHIS
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Ru$or / Kemerahan
Tumor / 5engkak
6ungtio &aesa / Gangg Kemam!uan
6 ISK
Demam 7 *'8
Disuria
Urgensi / 1nkontinesia
Nyeri %u!ra!u$ik
Pasien umur ( tahun
Demam 7 *'8
i!otermi *'8 Rektal
"!nea
5radikarda
&etargia
7/24/2019 Survei Harian
2/3
RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN
Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan
62251
Telp. (022! 1"##", $a%. (022! 1"##& 'mail
rsmbs)lamongan*ya+oo.om
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Nomor RM : .Nama : .
Umur : .Jenis Kelamin : .Diagnosa Masuk : .
Ruangan : Kelas :
Tanggal Masuk : Tgl. Keluar/Pindah/Meninggal : Pidahan dari
:
Penyakit Penyerta : DM/GGK/Gagal e!ar/"nemia/#$esitas/Gagal
Jantung/%troke/&ainnya ..KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
No Tanda Klinis ' ( ) * + , - 0 ('
Tanggal
1 TINDAKAN MEDIS
1n2us
Pasang D3
#!erasi
1n4eksi
2 TANDA UMUM INFEKSI
Kalor / !anas
Dolor / nyeri
Ru$or / Kemerahan
Tumor / 5engkak
6ungtio &aesa / Gangg Kemam!uan
3 PLEBITHIS
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Ru$or / KemerahanTumor / 5engkak
6ungtio &aesa / Gangg Kemam!uan
4 INFEKSI JARUM SUNTIK
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Ru$or / Kemerahan
Tumor / 5engkak
6ungtio &aesa / Gangg Kemam!uan
5 PNEUMONIA
Demam 7 *'8
5atuk%!utum Purulent
%esak Na!as
Ronkhi / suara na!as 5ronkhial
6 DEKUBITUS
Peru$ahan ;arna kulit
ilangnya se$agian la!isan kulit
ilangnya la!isan kulit se8ara
lengka!
ilangnya la!isan kulit se8ara
lengka! dengan kerusakan yang luas
7 ILO (%am!ai *' hari !ost o!9 tan!a
im!lant atau ( tahun $ila di!asangim!lant)
Drainase Purulent
Kalor / Panas
Dolor / nyeri
Ru$or / Kemerahan
Tumor / 5engkak
