survei topik.doc

8/16/2019 survei topik.doc

1/6

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTAJALAN GUNUNG DAEK NO.06 TELP.(0768) 23030 TEMBILAHAN 29212

SURAT TUGAS

Kepada : SURYADIAMK

NIP : 19750919 200604 1 013

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda k. I ! III/" #

$a%& : Kepala 'P Pu(ke()a( e)"&la*an Kota

No)o% : 472 / +00 / ,II / 2015

-&at : Pent&ng

a)p&%an :

Pe%&*al : Meak&l& Kepala 'P Pu(ke()a( e)"&la*an Kota

.M.. : 03 gu(tu( 2015

-a)pa& $engan : 15 gu(tu( 2015

$e)&k&an untuk d&lak(anakan (e"aga&)ana )e(t&na.

e)"&la*an 07 ul& 2015

KP 'P P'-K-M-MI8N K

!"#. $AHYU $INDA M.S%

NIP. 19790613 200&01 2 006


2/6

IN'ORMASI PELAYANAN PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

JALAN GUNUNG DAEK NO.06 TELP.(0768) 23030 TEMBILAHAN 29212

A. R* J+, !, U- K//*, P/"",#,

1. Pol& ')u) : -et&ap *a%& ke%a

2. Pol& G&;&

3. Pol& KI ! Ke(e*atan I"u dan anak #

4. Pol& K

5. Pol& nak

6. I)un&(a(& : -et&ap %a"u

7. G&;& dan Pook G&;&

+. Pe)"e%anta(an penak&t )enula%

9. -an&ta(&10.


3/6

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTAJALAN GUNUNG DAEK NO.06 TELP.(0768) 23030 TEMBILAHAN 29212

5S"/% K/-, M"4* */,*,# P/+,,

P4/ T/%+, K* 2016.

anggal:

Petunuk Peng&(&an:

• Ident&ta( %e(ponden akan d&%a*a(&akan ole* penel&t&

• aa"la* pe%tanaanpe%tanaan d& "aa* &n& dengan (euu%uu%na

I. I$NI- R-PN$N

1. ')u% : ........... ta*un.

2. en&( Kela)&n: pe%e)puan/lak&lak&

3. la)at : ....................................................................

4. Peke%aan :

a. Petan& d. PN- g. I"u Ru)a* angga ". u%u* tan& e. NI/PRI *. -a(ta

?. Pedagang . Pete%nak &. a&nla&n: .............

5. Pend&d&kan te%ak*&% a. &dak (ekola* . -

". &dak a)at -$ . $1$3

?. a)at -$ g. -a%anad. -P

II. P@NN

6. aga&)ana pendapat nda tentang pelaanan d& loketA

a. -angat "agu( dan (angat ?epat

". agu( dan ?epat?. Ku%ang dan la)"at

?. -angat ku%ang dan (angat la)"at

7. aga&)ana pendapat nda tentang pelaanan d& "ala& pengo"atan/Pol& ')u)A


". agu( dan ?epat?. Ku%ang dan la)"at

d. -angat ku%ang dan (angat la)"at

+. aga&)ana pendapat nda tentang pelaanan o"atA


". agu( dan ?epat

?. Ku%ang dan la)"atd. -angat ku%ang dan (angat la)"at


4/6

9. aga&)ana pendapat nda tentang pe%lakuan ang (a)a !kead&lan# dala) )endapatkan

pelaananAa. -angat "agu(

". agu(

?. Ku%ang

d. -angat ku%ang

10. aga&)ana pendapat nda tentang ke%a)a*an petuga( pelaanan d& loketA

a. -angat "agu( ". agu(

?. Ku%ang

d. -angat ku%ang

11. aga&)ana pendapat nda tentang ke%a)a*an petuga( "ala& pengo"atan/pol& u)u)A

a.a..1. -angat "agu( ". agu(

?. Ku%angd. -angat ku%ang

12. aga&)ana pendapat nda tentang ke%a)a*an petuga( o"atA

a. -angat "agu(

". agu(?. Ku%ang

d -angat ku%ang

13. aga&)ana )enu%ut nda "&aa d& ala& Pengo"atan/Pol& u)u)A

a -angat te%angkau

". e%angkau?. &dak te%angkau

d. -angat t&dak te%angkau

14. aga&)ana pendapat nda tentang "&aa pelaanan dengan pelaanan ang anda dapatkanAa. -angat )e)ua(kan

". Me)ua(kan

? &dak )e)ua(kand. -angat t&dak Me)ua(kan

15. aga&)ana pendapat nda tentang aktu pelaanan d& ala& Pengo"atan/Pol& ')u)A

a. -angat (e(ua& adal ". -e(ua& adal

?. &dak (e(ua& adal

d. -angat t&dak (e(ua& adal

(


5/6

16. paka* )enu%ut anda adal ala& Pengo"atan / Pol& u)u) (uda* (e(ua& ke&ng&nanA

a.a..1. -angat (e(ua&a.a..2. -e(ua&

a.a..3. &dak (e(ua&

a.a..4. -angat t&dak (e(ua&

17. aga&)ana aktu tunngu untuk )endapatkan pelaanan d& "ala& pengo"atan / Pol&

u)u)A

a.a..1. (angat ?epata.a..2. ?epat

a.a..3. la)a

a.a..4. (angat la)a

1+. aga&)ana pendapat nda tentang kena)anan l&ngkungan "ala& pengo"atan/Pol&

')u)Aa.a..1. -angat na)an

a.a..2. Na)ana.a..3. &dak na)an

a.a..4. -angat t&dak na)an

19. aga&)ana pendapat nda tentang ke"e%(&*an dan kena)anan %uang tunggu "ala&

pengo"atan/Pol& ')u)Aa.a..1. -angat na)an

a.a..2. Na)an

a.a..3. &dak na)ana.a..4. -angat t&dak na)an

20. aga&)ana ke"e%(&*an d& %uang tungguAa.a..1. -angat "e%(&*

a.a..2. e%(&*

a.a..3. Koto%

a.a..4. -angat koto%

21. aga&)ana ke"e%(&*an d& %uang pelaanan ala& Pengo"atanA

a.a..1. -angat "e%(&*a.a..2. e%(&*

a.a..3. Koto%


22. aga&)ana ke"e%(&*an te)pat penga)"&lan o"atA

1. -angat "e%(&*

2. e%(&*3. Koto%

4. -angat koto%


6/6

23. aga&)ana ke"e%(&*an ka)a% )and& d& %uang tungguA

a.a..1. -angat "e%(&*a.a..2. e%(&*

a.a..3. Koto%


24. aga&)ana ke"e%(&*an ta)an d& (ek&ta% pu(ke()a(A

a.a..1. -angat "e%(&*

a.a..2. e%(&*a.a..3. Koto%


25. aga&)ana pendapat nda tentang kea)anan te)pat pelaanan dengan ke"e%adaan

(atpa)A

a.a..1. -angat a)ana.a..2. )an

a.a..3. &dak a)an

a.a..4. -angat t&dak a)an

26. aga&)ana pendapat nda tentang kea)anan pen&t&pan (epeda dan (epeda )oto%Aa.a..1. -angat a)an

a.a..2. agu(a.a..3. &dak a)an

a.a..4. -angat t&dak a)an

-a%an/k%&t&k:

Documents

survei topik.doc