SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

Dr. Andrea LABAUNE-KISS Service de Gynécologie Obstétrique Centre Hospitalier de Châteauroux

CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE

  Idéalement destinée à l’ensemble des femmes en âge de procréer

  Actuellement proposée aux femmes présentant ou ayant présenté une pathologie médicale, obstétricale ou chirurgicale pouvant mettre en danger leur propre santé ou le déroulement de la grossesse

Objectifs

  Rechercher des facteurs de risque   Généraux: âge maternel, poids, addictions, socio-économiques,

professionnels   Familiaux: DT2, HTA, MTE, anomalies chromosomiques,

malformations….   Médicaux: HTA, D, MTE, pathologie thyroidiene…..   Chirurgicaux: laparotomies, césarienne ! CRO   Gynécologiques: cycles,infections, contraception,stérilité, dernier FCV   Obstétricaux: nombre et déroulement de grossesses antérieures,

modalité d’acc, poids du nn, déroulement des SDC, si Rh- notion de Rophylac, état de santé de l’enfant,GEU, FCS, FCT, PE, RCIU, HRP

  Connaître les sérologies toxo, rubéole

  Prescrire de l’acide folique

  Vérifier le résultat du dernier FCV

En cas de maladie chronique

Information

les conséquences de la grossesse sur la maladie, les conséquences de la maladie sur la grossesse l’impact du traitement sur le fœtus

Contre-indications à la grossesse

HTAP avec une Pm>30 mmHg; Marfan avec dilatation Ao>4cm; Sténose mitrale ou aortique sévères avec Sv<1cm2; IVG avec une FE<30%; Insuffisance rénale sévère avec créat>250 µmol/l; Diabète avec atteinte coronarienne; Insuffisance hépatique sévère; Sdr. restrictif pulmonaire avec CVF<1l

HTAE

  Risques: prééclampsie surajoutée 20-40%; RCIU, HRP,MFIU, prématurité,mortalité périnatale

  Bilan étiologique

  Bilan des complications dégénératives, exploration des organes cibles:cœur, rein, rétine

  Changer les traitements CI pendant la grossesse –  IEC et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II –  alphaméthyldopa, betabloquants, inhibiteurs calciques

Diabète

  Risques: malformations fœtales 5% si HbA1c<8% et 25% si HbA1c˃10%; macrosomie foetale, MFIU, prématurité, mortalité et morbidité périnatale

  Importance du bon équilibre du diabète avant de démarrer la grossesse et tout au long de la grossesse

  Informer la patiente

  Programmer la grossesse:

  Consultation avec le diabétologue qui évalue: -l’état des lésions dégénératives, le statut ophtalmologique, la fonction rénale et l’état

coronarien -l’équilibre du diabète en fonction *des glycémies capillaires( objectif AJ<1g/l et PP2<1,2 g/l ) et *du taux d’hémoglobine glyquée ( objectif HbA1c<6,5mg/dl)

  Relayer le traitement antérieur par une insulinothérapie, les antidiabétique oraux étant

contre-indiqués pendant la grossesse

  Acide folique 5mg/jour, 2 mois avant la conception et pendant les 3 premiers mois de grossesse,

Hypothyroidie

  Risques: Obstétrical: anémie, HPP, RPM, HTA, PE Fœtal et néonatal: FCS, MFIU, RCIU, hypothyroidie

fœtale avec goitre fœtal, trouble du développement neuro-intellectuel de l’enfant

  Dépistage de l’hypothyroidie (TSH et AC antithyroperoxydase)

si ATCD personnels ou familiaux de thyropathie et si pathologies auto-immune associée

  Assurer un équilibre hormonal avant la grossesse et tout au long de la grossesse

  Adaptation du traitement substitutif par Levothyrox pendant la grossesse (↑de 30% au cours de la grossesse) et surveillance mensuelle (TSH)

Hyperthyroidie

  Risque Maternel: IC, PE, anémie, infection Fœtal et néonatal: FC, MFIU, malformations congénitales(craniosténose,

anencéphalie, fente palatine, imperforation anale); hyperthyroidie fœtale avec goitre fœtal,insuffisance cardiaque fœtale, prématurité, mort néonatale, retard de développement de l’enfant

  Dépistage (TSH, T4, T3, anticorps antirécepteur de la TSH) si ATCD familiaux de thyropathie ou devant tout signe d’hyperthyroidie

  Assurer un équilibre hormonal avant la grossesse et tout au long de la grossesse

  Adapter le traitement par antithyroidiens de synthèse (PTU) à la dose minimale efficace

  La RT par I131 est formellement CI pendant la grossesse

  Surveillance maternelle: T4 et TSH et fœtale: échographie(RCIU, tachycardie, oligoamnios, goitre)

Epilepsie

  Risque de malformations fœtales lié au traitement 2X si MT et 4X si PT

  Le plus teratogène: l’acide valproique (Dépakine, Dépakote): cardiopathies, ANFTN, fentes L ou LP, craniosténose, malformations urogénitales, dysmorphies faciales

  La carbamazepine(Tégretol) augmente le risque d’ANFTN

  Le moins inquietant: la lamotrigine (Lamictal)

  Consultation neuro: modifier le traitement si besoin

  Acide folique 5mg/jour 1mois avant le début de la grossesse et pendant les deux premiers mois de la grossesse

Autre pathologies

  ATCD thromboemboliques Si thrombophilie congénitale ou acquise: risque de récurrence 1/70 → prévention par HBPM

  LED Risques:

Si SAPL: FCS, MFIU, HRP, RCIU, PE, MTE → prévention par HBPM,

aspirine Si AC anti Ro: BAV fœtal 2% → surveillance échographique

Autoriser la grossesse qu’après une remission prolongée et après l’arrêt du traitement par cyclophosphamide

  ATCD de cancer: délai minimal après CT ou RT au moins 3 mois

ATCD obstétrical

  Accident vasculaire gravidique: PE, RCIU, HRP → aspirine 50-150 mg/jour à partir de 12-20 SA et jusqu’à 35 SA →surveillance clinique, biologique et échographique

  Accouchement prématuré: Rechercher une incompétence cervico-isthmique → cerclage vers 14 SA Rechercher une vaginose bacterienne → traitement

Risque de récidive des pathologies obstétricales

Pathologie Risque relatif de récidive PE 4 (voire 19 si HTA chronique) HRP 7,1 à 10,2 après 1HRP

36,5 après 2HRP

PP 9,7 AP 2,5 avant 37 SA

10 après 32 SA MFIU 1,9 si âge˃35 ans

1,4 si tabagisme 2,5 si IMC ˃25 kg/m2

RCIU 7 à 7,9 DG 10 Choléstase gravidique 180 HD 2 à 4

Surveillance de la grossesse

  Les consultations prénatales = consultations de dépistage

  Décret n°92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires pendant la grossesse

  7 consultations, la première avant la fin du 3ème mois puis une consultation par mois du 4ème mois jusqu’à l’accouchement

La première consultation prénatale

  Avant la fin du 3ème mois   Objectifs:

  Confirmer la grossesse   Préciser le terme   Évaluer les facteurs de risque et orienter   Examen général   Examen gynéco-obstétrical   Élaborer un plan de surveillance de la grossesse   Conseils   Déclaration de grossesse   Préscrire les examens paracliniques

1. Confirmer la grossesse

  Diagnostic clinique: aménorrhée, signes sympathiques, examen clinique

  Diagnostic biologique: βhcg

  Diagnostic échographique

2. Préciser le terme

  DDR

  Échographie: LCC

3. Évaluation des facteurs de risque

  Anamnèse exhaustive et précise

  Facteurs de risque généraux, familiaux, médicaux, chirurgicaux, obstétricaux

  Permet d’adapter la surveillance et d’orienter les femmes enceintes en fonction des risques identifiés

Catégories de femmes à risque

  Femmes à risque de pathologie vasculo-rénale

Age <18 ans et >40 ans

Atcd familiaux: HTA, D, obésité

Atcd personnels: HTA, D, obésité,

Atcdobstétricaux:PE,E,RCIU,HRP,MFIU

Grossesse actuelle:gémellaire, protéinurie

  Femmes à risque de diabète gestationnel

Âge ≥35 ans IMC ≥ 25 kg/m2 Atcd familiaux de

diabète Atcd personnels de

DG, gros enfants, MFIU, enfants malformés

Catégories de femmes à risque

  Femmes à risque malformatif élevé

  âge >38 ans:   Atcd familiaux ou personnels d’anomalie

chromosomique, de malformations, MFIU, FC à répétition

  Diabétiques,   Épileptiques   Médicaments www.lecrat.org   Alcool

Recommandations HAS 2007 et 2009

4. Examen clinique

  Anamnèse: douleurs, saignements, fièvre, pertes, CU, SFU, SFD, SFHTA

  Examen général: TA, poids, téguments, état veineux, seins

  Examen obstétrical: inspection, palpation abdominale, mesure HU (>16 SA), BDC (>10SA), examen au speculum, FCV (si >2 ans), TV col (position,longueur,consistance, état des orifices)

5. Examens complémentaires

Examens obligatoires

  Groupe sanguin ABO, Rh et Kell, 2 déterminations

  RAI   en début de grossesse, 6ème, 8ème et 9ème mois si Rh -   en début de grossesse, 6ème et 9ème mois si Rh +

Si RAI + identification et titrage des AC obligatoires arrêtée du 26 avril 2002

Examens obligatoires Sérologie toxoplasmose

Examens obligatoires Sérologie rubéole

Examens obligatoires

  Sérologie de la syphilis VDRL-TPHA

  Sérologie de l’hépatite B au 6ème mois

  Sérologie HIV n’est pas obligatoire, mais obligatoirement proposée

Si HIV + la trithérapie et la césarienne permettent de réduire de 2/3 le risque de transmission materno-fœtale ( qui passe de 25% à moins de 5%)

  Examen d’urine: glycosurie, protéinurie

  NFS, plaquettes au 6ème mois

Examens proposés systématiquement

  Échographie du 1èr trimestre entre 11 SA et 13 SA+6J –  Localisation –  Vitalité –  unique ou multiple, chorionicité –  Datation LCC –  Mesure de la CN –  Rechercher des malformations (anencéphalie, HPE,

anomalies de fermeture de la paroi abdominale, agénésie des membres

  Dépistage de la trisomie 21

Examens prescrits selon les circonstances

  ECBU si IU à répétition

  ECB du PV si atcd AP, symptômes, MST chez le partenaire, partenaires multiples

  Sérologie hépatite B en début de grossesse si facteurs de risque

  Sérologie hépatite C si facteurs de risque

  NFS, ferritine en début de grossesse si facteurs de risque

  Sérologie CMV controversée, pas de consensus, n’est pas recommandée

  Glycémie à jeun si facteurs de risque de diabète

5. Élaborer un plan de surveillance de la grossesse

  7 consultations, 1/mois et 1 consultation postnatale

  médecin ou sage femme

  consultation du 9ème mois dans l’établissement où elle souhaite accoucher

  3 échographies: 11SA -13 SA+6J; 22 SA; 33 SA

  8 séances de 45 min de préparation à la naissance, dont l’EPP au 4ème mois

6. Conseils

  Alimentation saine variée et équilibrée, 3 repas et 1 ou 2 collations par jour ne pas manger pour deux, 1,5 l d’eau par jour

  Supplémentation pas systématique

  Fe si Hb<11 g/dl

  Acide folique à débuter 1 mois avant et jusqu’à 2 mois de grossesse

–  400µg/j en absence de facteurs de risque d’ANFTN –  5mg/j en présence de facteurs de risque d’ANFTN

6. Conseils

  Toxoplasmose

–  Bien cuire la viande, éviter de consommer de viandes crues, fumées, marinées ou grillées

–  Laver soigneusement les légumes et les fruits

–  Bonne hygiène des mains, des ustensiles de cuisine après avoir manipulé la viande et du réfrigérateur

–  Éviter tout contact avec les objets pouvant être contaminés par les excréments de chat

–  Porte de gants en cas de jardinage

6. Conseils

  Listériose –  Éviter la consommation de fromages à pâte molle, au lait cru et de croûte

de fromage, fromages vendus rapés –  Éviter les charcuteries crues: jambon cru, bacon, lardons –  Éviter les poissons fumés, les graines germées crues (soja, luzerne), les

coquillages crus, la mayonnaise

  Salmonellose –  Conserver les œufs et les produits à base d’œufs au réfrigérateur –  Éviter la consommation d’œufs crus ou mal cuits

  CMV –  Conseils d’hygiène dans la prise en charge à la maison d’un enfant <6 ans:

  se laver les mains après avoir changer la couche, nourri, baigné, mouché son enfant,

  ne pas partager la cuillère,   nettoyer les jouets

–  Conseils pour les professions à risque: personnel de crèche, puéricultrices, institutrices, service pédiatrie

6. Conseils

  Addictions

–  Sensibiliser sur les risques de la consommation de tabac, alcool, drogues

  Automédication

–  Demander de prendre conseil auprès des professionnels de santé avant toute prise médicamenteuse

–  Éviter les thérapies complémentaires ou alternatives (plantes, aromathérapie, huiles ess)

6. Conseils

  Vaccinations

  Seuls les vaccins préparés à partis de fragments ou micro-organismes entiers inactifs (contre l’hépatite B, a grippe, la méningococcie, la polio, la rage, le tétanos..)

  Seulement s’il existe un risque d’infection avéré ou une indication particulière

  www.lecrat.org

  Pratique sportive   Possible: marche, natation, vélo,   Modérée   Interdits: jogging, tennis, équitation, escrime, ski, sports collectifs,

sports de combat

6. Conseils

  Voyages

  Voiture: trajets courts, pause/2h, ceinture obligatoire, pas sur le ventre

  Avion: bas de contention, possible jusqu’à 36 SA pour les vols nationaux et 32 SA pour les vols internationaux, se renseigner avant auprès de la compagnie

  Train

7. Déclaration de grossesse

  Avant 15 SA

  Précise: –  La date de déclaration –  La date de début de la grossesse –  La réalisation de l’examen clinique général et obstétrical –  La prescription des examens para cliniques obligatoires

  Information sur –  la date prévue de l’accouchement –  le congé prénatal –  les avantages sociaux –  les conditions de travail

Congé prénatal

Type de grossesse Congé prénatal Congé postnatal

Durée totale du congé

Grossesse simple

Moins de deux enfants

6 10 16

Au moins deux enfants à charge

8* 18 26

Grossesse gémellaire 12** 22 34 Grossesse triple et plus 24 22 46 En cas de pathologie liée à la grossesse, une période supplémentaire de repos de 2 semaines au

maximum peut être attribuée sur préscription médicale * la période prénatale peut être augmentée de 2 semaines au maximum sans justification médicale, la

période postnatale est alors réduite d’autant ** la période prénatale peut être augmentée de 4 semaines au maximum sans justification médicale, la

période postnatale est alors réduite d’autant

Les consultations intermédiaires

  1/mois à partir du 4ème mois et jusqu’à l’accouchement

  Objectifs

  Vérifier la bonne évolution de la grossesse   En cas de pathologie avis spécialisé, bilan et traitement,

voire hospitalisation   Débuter la préparation à l’accouchement

1. Anamnèse

  Le déroulement de la grossesse depuis la cs précédente

  Douleurs, saignements, CU, pertes, SFU, SFD, SFHTA

  MAF

  La qualité de l’environnement psychologique familial et professionnel

2. Examen clinique

  Examen général:

  TA<14/9

  poids 1kg/mois pendant les 6 premiers mois puis 1,5kg/mois, au total en moyenne 12kg

  Téguments, oedèmes, lésions de grattage

  État veineux

2. Examen clinique

  Examen obstétrical

  Inspection et palpation abdominale

  Mesure de la HU

  BDC 120-160 bpm

  Inspection de la vulve et du périnée

  Ex au spéculum

  TV col PLTF

SA mois HU

20 4 16 22 4 1/2 18

(ombilic) 24 5 20 28 6 24 32 7 28 36 8 30 40 9 31-34

Mesure de la hauteur utérine

3. Examens complémentaires Examens obligatoires

  A chaque consultation: – Sérologie toxoplasmose si - – Examen des urines: glycosurie et

protéinurie

  Au 6ème mois: – NFS, plaquettes – RAI – Sérologie hépatite B – ECBU

Dépistage du diabète gestationnel Recommandations du CNGOF 2010

  Prévalence du DG 2 à 6%

  30% des DT2 sont méconnus   15% de DG qui sont des DT2 méconnus

  Facteurs de risque de DT2:

–  Âge maternel ≥ 35 ans –  IMC ≥ 25 –  Atcd de diabète chez les apparentés au 1èr degré –  Atdc personnels de DG ou d’enfant macrosome

Dépistage du diabète gestationnel Recommandations du CNGOF 2010

  CHEZ QUI?

–  En présence d’au moins un facteur de risque

–  « En absence de ces facteurs de risque, le bénéfice et le rapport coût - efficacité du dépistage reste à évaluer. Il n’y a donc pas d’arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique »

Dépistage du diabète gestationnel Recommandations du CNGOF 2010

  QUAND? –  Idéalement dépistage du DT2 par une glycémie à jeun en

préconceptionnel sinon en début de grossesse

–  Dépistage du DG par une HGPO entre 24 et 28 SA

–  En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA il n’y a pas d’arguments pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique

–  La mise en évidence de biométries fœtales ˃97ème centile ou d’un hydramnios chez une femme sans facteurs de risque doit faire rechercher un DG

Dépistage du diabète gestationnel recommandations du CNGOF 2010   COMMENT?

–  Au premier trimestre par une glycémie à jeun

–  Entre 24 et 28 SA par une HGPO avec 75 g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 h

  CRITERES DE DIAGNOSTIC

–  En début de grossesse : DT2 si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l

–  Entre 24 et 28 SA : DG si glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l et/ou glycémie à 1h après charge ≥ 1,80 g/l et/ou glycémie à 2h après charge ≥ 1,53 g/l

Échographies

  Échographie du 2ème trimestre vers 22 SA

Objectifs:   Vitalité   Biométries,

croissance   Morphologie   Placenta   Liquide amniotique

  Échographie du 3ème trimestre vers 33 SA

Objectifs:   Position foetale   Vitalité   Biométries, croissance   Compléter la

morphologie   Placenta   Liquide amniotique

Dépistage du portage vaginal de Streptocoque B

  Entre 34 et 38 SA

  Écouvillon sur le 1/3 inférieur du vagin

  Si Strepto B + ABT prophylactique perpartum

  Inutile si atcd d’infection materno-fœtale ou bactériurie à Strepto B car ABT prophylactique perpartum systématique

Prévention de l’allo immunisation anti-Rh chez les femmes Rh -

Consultation du 9ème mois

  Entre 37 et 39 SA

  Dans la maternité où la femme va accoucher

  Objectifs:

  Vérifier le bon déroulement de la grossesse   Vérifier les possibilités d’accouchement   Choix VB/VH   Prévoir une consultation pré-anesthésique obligatoire

Consultation du 9ème mois

  Anamnèse

  Examen clinique

–  Examen général –  Examen obstétrical:

  Palpation abdominale: CU, présentation, LA   TV: col, segment inférieur, présentation, bassin

  Examens complémentaires:

–  Bilan biologique: NFS, plaquettes, TP, TCA, RAI, sérologie toxo, glycosurie, protéinurie

–  Échographie contrôle: macrosomie, obstacle praevia, placenta bas inséré

Consultation du 9ème mois

  Radiopelvimétrie

Indications:

–  Suspicion d’anomalies du bassin: atcd, taille<150 cm

–  Anomalies du bassin à l’examen clinique

–  Suspicion de disproportion foeto-pelvienne

–  siège

Bassin PRP mm

TM mm

IM mm

BS mm

BI mm

Normal ≥105

≥115 ≥220 ≥95 ≥90

Limite <105 >85

<115 >95

<220 >200

<95 >80

<90 >80

Chirurgical

≤85 ≤95 ≤200 ≤80 ≤80

Consultation du 9ème mois

  Confrontation céphalo-pelvienne

  En cas de suspicion de disproportion foeto-pelvienne

  Vers 37-38 SA

  Radiopelvimétrie

  Échographie: mesure du BIP

Confrontation céphalo-pelvienne Diagramme de Magnin

A la fin de cette consultation

  VB acceptée:

–  Conseils –  Déclenchement de convenance –  Déclenchement sur indication médicale –  Si pas d’accouchement jusqu’au terme, consultation en

SDN à terme puis /48h et déclenchement à T+4

  Césarienne d’emblée:

–  Programmer la date, vers 39 SA

  Épreuve de travail

Synthèse