Surveillance des BMR

Didacticiel d'autoformation à la surveillance dans le cadre du réseau BMR Sud-Est

avril – juin 2010

Sud-Est

Sud-Est

Qu'est ce qu'une BMR ?

bactérie multirésistante aux antibiotiques

bactérie qui, du fait de l’accumulation

de résistances naturelles ou acquises,

n’est plus sensible qu’à un petit nombre

d’antibiotiques (ATB) habituellement actifs

en thérapeutique

Définition

absence de définition consensuelle

ce qui est communément admis bactérie beaucoup moins sensible aux ATB

que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage qui entraîne un problème de ressource thérapeutique

en pratique on retiendra bactérie sensible à moins de 3 familles d'antibiotiques

Facteurs de risque d'acquisition d'une BMR

âge avancé pathologies sous-jacentes (dialyse, réa, hématocancéro) durée de séjour prolongée antécédent d'hospitalisation procédures invasives

sonde urinaire, intubation, ventilation, cathéter vasculaire, chirurgie, greffe

antibiothérapie (pression de sélection) pression de colonisation

forte incidence dans le service

Conséquences

résistance sans lien avec la virulence ni la pathogénicité

morbidité accrue et parfois surmortalité liées au retard de l’instauration d'un traitement efficace traitement plus difficile (voie d ’administration, association d’ATB)

voire impasse thérapeutique (XDR, panR)

surcoût mesures d'isolement, durée de séjour examens complémentaires, antibiotiques

escalade thérapeutique (antibiothérapie probabiliste)

Réservoirs et modes de transmission

a = risque de portage b = sélection de mutants R

BMR Sites de portages

Transmission croisée

Pression de sélection

antibiotique

Contamination de l’environnement

S. aureus méticilline-R ++

nez, peau +++ +a +

Entérobactéries productrices de BLSE

++ tube digestif +++ +

a -

Entérocoque résistant à la vancomycine

++ tube digestif ++ +

a +

A. baumannii ticarcilline-R

++ oropharynx, peau, tube

digestif

++ +ab

+++

P. aeruginosa multirésistants

+ oropharynx, tube digestif

+ +ab

++

Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases

++ tube digestif + +

ab +

CCLIN Sud Est 2003

Deux axes de prévention

1. prévenir la diffusion des BMR en limitant la transmission croisée

2. prévenir l'émergence des BMR en réduisant la pression de sélection antibiotique (bon usage)

au moyen d'une stratégie pluridisciplinaire prescripteurs et soignants CLIN, équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) comité du médicament, commission anti-infectieux, référent en antibiothérapie laboratoire, pharmacie

Objectifs du réseau

inciter les établissements à la mise en place d ’outils de

contrôle, d ’alerte et de prévention

évaluer le niveau de résistance aux ATB à l ’aide de

marqueurs simples

évaluer l ’impact de la lutte contre les BMR (tendances)

comparer les établissements entre eux

se comparer aux autres réseaux BMR

limiter l’émergence et la diffusion des BMR !

Cette démarche à point de départ du laboratoire est complémentaire

du système de notification du laboratoire alerte en cas d'épidémie ou d'espèce rare ou de profil inhabituel pour le

dispositif du signalement signalisation pour tout cas de BMR pour la mise en place de mesures

complémentaires d'isolement (service, EOH)

des relevés réguliers de l'écologie microbienne distribution des germes et de leurs profils de résistance par type d'infection et

par service afin de mieux orienter l' antibiothérapie de 1ère intention sous forme de rapport ciblé par spécialité ou type de séjour (fréquence à

déterminer selon effectifs : min. 1x/an)

de la production des indicateurs du tableau de bord SARM / 1000 j d'hospitalisation sur l'année

élaborer un cahier des charges engageant le laboratoireélaborer un cahier des charges engageant le laboratoire

Cibles

SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (oxacilline)

PARC Pseudomonas aeruginosa intermédiaire (I) ou résistant (R) à ceftazidime

ERC entérobactéries I ou R aux céphalosporines de 3e génération

(cefotaxime) recherche d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE)

se référer aux recommandations du Comité antibiogramme de la Société Française de Microbiologie CA-SFM http://www.sfm.asso.fr

se référer aux recommandations du Comité antibiogramme de la Société Française de Microbiologie CA-SFM http://www.sfm.asso.fr

Critères d'inclusion BMR

inclusion prélèvements cliniques à visée diagnostique

significatifs ou non, systématiques ou non

exclusion prélèvements d'environnement prélèvements systématiques de dépistage à visée

écologique = recherche spécifique de BMR (ex. écouvillonnage nasal ou coproculture)

ensemencés sur des milieux sélectifs contenant des antibiotiques. En principe pour ce type d'analyse, le laboratoire rend un résultat de type "présence ou absence de la BMR considérée" mais ne restitue pas les autres micro-organismes éventuellement observés en culture.

Critères d'inclusion patient

inclusion tout patient admis en hospitalisation complète ou de semaine en secteur de court séjour ou soins de courte durée (SCD), soins de

suite et réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) ou psychiatrie (PSY)

en secteur d'hébergement (EPHAD) : optionnel

exclusion les alternatives à l'hospitalisation complète ou de semaine :

les venues (anesthésie, chir. ambulatoire, hosp. de jour ou de nuit)

les séances (traitements et cures ambulatoires) les journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…) les consultations les passages (urgences) les journées ou venues de structures d'accueil extra-hospitalières (psychiatrie)

ce qui ne correspond pas à un établissement de santé les maisons de retraites …

Dédoublonnage(définition)

ne garder pour une cible donnée queune BMR par patient et par période

Doublon = " toute souche observée chez un patient pour lequel une souche de même espèce et de même antibiotype a déjà été prise en compte dans la période de l'enquête, quel que soit le site de prélèvement à visée diagnostique dont elle a été isolée."

On entend par même antibiotype l'absence de différence majeure en terme de catégorie clinique de type S R ou R S pour les antibiotiques de la liste standard définie par le CA-SFM.

dédoublonnage identique pour les souches "sensibles" de S. aureus (calcul du pourcentage de résistance dans l'espèce)

Liste standard des antibiotiques à tester pour S. aureus

pénicilline G oxacilline céfoxitine ou moxalactam gentamicine érythromycine, lincomycine pristinamycine ou quinupristinedalfopristine fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole rifampicine fosfomycine vancomycine, teicoplanine

Complémentaire si multi-R : streptomycine, kanamycine, tobramycine, spiramycine, sulfamides, triméthoprime, chloramphénicol, tétracycline, minocycline, tigécycline, linézolide, nitrofuranes, daptomycine, mupirocine

CA-SFM 2010

Liste standard des antibiotiques à tester pour entérobactéries

amoxicilline ou ampicilline amoxicilline/ac. clavulanique ou ampicilline/sulbactam mécillinam céfalotine ceftriaxone ou céfotaxime céfixime gentamicine, amikacine acide nalidixique norfloxacine, ciprofloxacine cotrimoxazole nitrofuranes fosfomycine

Complémentaire si multi-R : ticarcilline, ticarc./ac. clavulanique, mezlocilline ou pipéracilline, pipé./tazobactam, céfamandole, céfuroxime, céfoxitine, céfotétan, latamoxef, ceftazidime, céfépime ou cefpirome, aztréonam, imipénème ou méropénème, ertapénème, kanamycine, tobramycine, nétilmicine, isépamicine, chloramphénicol, tétracycline, minocycline, tigécycline, péfloxacine ou ofloxacine, sulfamides, triméthoprime, colistine

CA-SFM 2010

Liste standard des antibiotiques à tester pour P. aeruginosa

ticarcilline pipéracilline ceftazidime imipénème ou méropénème aztréonam gentamicine, tobramycine, amikacine ciprofloxacine colistine

Complémentaire si multi-R : ticarcilline/ac. clavulanique, pipéracilline/tazobactam, céfépime, cefsulodine, aztréonam, nétilmicine, isépamicine, lévofloxacine, sulfamides, fosfomycine

CA-SFM 2010

Dédoublonnage(exemples - 1)

1 patient, 1 LBA puis 5 hémocultures et 1 ECBU positives à SARM (même séjour ou non) ne compter qu'1 SARM tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la

période

1 patient avec 1 SARM et 1 SASM (même séjour ou non) compter 1 SARM (et 1 SASM pour le dénominateur)

1 patient, 3 séjours dans l'établissement avec à chaque fois une infection urinaire à K. pneumoniae BLSE compter 1 ERC tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif à cette

BMR durant la période

Dédoublonnage(exemples - 2)

même patient, 1 SARM et 1 PARC dans le même séjour ou non compter 1 SARM et 1 PARC

même patient, 1 K. pneumoniae BLSE et 1 E. coli BLSE dans le même séjour ou non compter les 2 ERC d'espèces différentes

1 patient, plusieurs SARM, d'abord en réanimation, puis en chirurgie et enfin en médecine compter 1 SARM le classer dans la spécialité où la BMR a été observée la 1ère fois

au cours de la période dans un prélèvement à visée diagnostique

Données administratives

nombre de lits installés capacité mise en œuvre (installation constatée et certifiée conforme) hospitalisation complète et de semaine à fournir par grand groupe de discipline d'équipement (GGDE)

soins de courte durée = SCD (y compris la réanimation) incluant médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique (MCO)

soins de suite et réadaptation = SSR et soins de longue durée = SLD en psychiatrie adulte et infanto-juvénile = PSY

optionnel : recueil des lits en secteur d'hébergement (EHPAD)

exclure les places (anesthésie ou chirurgie ambulatoires, traitements et cures

ambulatoires, hospitalisation de jour ou de nuit, hospitalisation à domicile…)

Si difficulté : toujours faire coïncider au mieux le numérateur et le dénominateurSi difficulté : toujours faire coïncider au mieux le numérateur et le dénominateur

Données administratives (2)

nombre d'entrées directes établissement en court séjour sur la période d'enquête, en hospitalisation complète et de semaine à l'exclusion des transferts intra-établissement.

exclure tout ce qui n'est pas une hospitalisation complète ou de semaine tout ce qui n'est pas court séjour (PSY, SSR, SLD, EHPAD) les mutations internes

réaliser un contrôle en comparant les chiffres avec ceux des années précédentes si besoin, en les confrontant à ceux générés par le DIM

nb entrées directes court séj.< nb lits court séjour x 91j (=3 mois)

Données administratives (3)

nombre de journées d'hospitalisation complète et de semaine sur la période

en SCD (y compris la réanimation) en réanimation en SSR-SLD en PSY

nombre de JH = sortie – entrée si décès ou transferts immédiats (sortie = entrée) : compter 1 j

optionnel : recueil des journées d'hébergement en secteur EHPAD

exclure tout ce qui n'est pas hospitalisation complète ou de semaine

contrôler : nb de JH < nb de lits x 91j (= 3mois)

Indicateurs pour la surveillance des BMR

pourcentage de résistance dans l ’espèce % de SAMR parmi les S.aureus testés

taux d’attaque (court séjour) BMR pour 100 admissions

taux d’incidence BMR pour 1000 j d ’hospitalisation

pourcentage de cas acquis

BMR

Dédoublonnage

indispensable

Classement du cas (1)

en faveur d'une origine ACQUISE

absence de notion de portage ou d'infection à cette même BMR à l'admission dans l'établissement,

absence d'antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'antibiothérapie ou d'infection

prélèvement > 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement,

forte suspicion de transmission croisée à partir d’un autre patient infecté/colonisé par la même souche

en faveur d'une origine IMPORTEE

patient connu à cette BMR à l'admission dans l'établissement

antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'infection traitée par antibiotiques

prélèvement < 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement,

antécédents autres facteurs infections chroniques (plaies,

escarres…) ou sondage de longue durée, âge > 70 ans

Attention ! 2 notions différentesUne infection nosocomiale peut être acquise avec une BMR d'origine importée

Classement du cas (2)

on entend par "antécédents d'hospitalisation " des hospitalisations antérieures du patient dans les 6 mois précédant le séjour

actuel, ou un patient provenant directement d'un établissement de soins, ou un patient hospitalisé depuis plus de 6 mois

La notion d'hospitalisation recouvre : maison de retraite médicalisée, centre de rééducation, de moyen et long séjour, établissement public ou privé, hospitalisation à domicile, suivi ambulatoire chronique (ex hémodialyse).

on entend par "patient connu à cette BMR à l'admission" patient qui s'est révélé comme étant porteur, colonisé ou infecté pour la même

BMR au cours d'une hospitalisation antérieure dans cet établissement ou dans un autre, ou par un antibiogramme réalisé "en ville", ou enfin le jour de l'entrée dans l'établissement (au cours d'un dépistage

systématique).

Attention dates !

Date de 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période= date de prélèvement (et pas date de résultats) forcément comprise dans la période

Date de 1ère détection de cette BMR au cours du même séjour= date du 1er prélèvement positif pour cette BMR lors de la même

hospitalisation du patient (même séjour) ne peut pas être antérieure à la date d'entrée du patient, mais peut

être antérieure à la période de l'enquête utile pour calculer le délai d'apparition de la BMR par rapport à

l'entrée dans l'établissement et aide à la décision (origine acquise /importée) attention : pour cet item uniquement, la 1ère détection peut concerner

aussi bien un prélèvement de dépistage qu'un prélèvement à visée diagnostique

Exemple de codage

date d'entrée dans l'établissement 2 janvier 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période

date 3 avril spécialité du service = médecine type de prélèvement (hémoc. > pus) hémocultures

date de 1ère détection de cette BMR durant le même séjour 10 janvier BMR responsable de infection (bactériémie + ISO)

1er avril ENQUETE 30 juin

Dépistage nasal ISO pus + hémoc. pus E__________°_______________*_____________*_______________*_____________________________S

2 janv 10 janv 24 février 3 avril

<- - - - - - - - - - -- - ><- - - - - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - >

REA CHIR MED SLD

Un peu de sémantique…

Colonisation patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée

diagnostique mais considéré comme non significatif (critères microbiologiques). Ex : LBA < 104 UFC/ml

absence de conséquences cliniques et thérapeutiques pour le malade

Infection patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée

diagnostique considéré comme significatif (critères microbiologiques). la définition d'une infection s'accompagne de critères cliniques et/ou

radiologiques.

Portage (exclusion) patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement de

dépistage c'est-à-dire un prélèvement systématique à visée écologique. Ex : recherche SARM fosses nasales, BLSE écouvillonnage rectal

ou selles

Que faire en cas de taux élevé ? 1e étape = méthodologique

remettre en question la pertinence des résultats qualité du numérateur

identification des souches, qualité des antibiogrammes et de leur interprétation, détection des BLSE méthodes diagnostiques (nb et nature des prélèvements réalisés) méthode de dédoublonnage, respect des critères d'inclusion des patients (repérage des secteurs, des

séjours …)

qualité du dénominateur exactitude du nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation, respect des définitions, variations dues aux petits effectifs

en cas de problème de qualité des donnéesrevoir la méthodologie (circuit de collecte, formation, sensibilisation …)

Que faire en cas de taux élevé ?2e étape = interpréter l'écart

comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes analyser les micro-organismes en cause et la répartition des cas dans le

temps cas groupés (techniques de biologie moléculaire parfois nécessaires) épisode épidémique limité dans le temps et dans l'espace (quelle période ? quels

services ?)

réaliser un listing détaillé avec discussion des cas des porteurs de BMR patients ayant une gravité particulière (FR non pris en compte dans le réseau ?) nouveaux types de patients pris en charge (ouverture d'un nouveau secteur ?) source "émettrice" de BMR (majorité de cas importés)

mettre en relation avec les données de consommation des ATB comparaison des données d'incidence des BMR avec les consommations

d'antibiotiques exprimées en DDJ / 1000 JH (sur l'établissement et/ou par secteur)

bien décrire les cas et voir s'il est possible d'interpréter l'écart par un recrutement, une situation ou des procédures particulières

Que faire en cas de taux élevé ?3e étape = remise en question

analyse de l'organisation des soins moyens en personnel, en équipement architecture, organisation des locaux, des circuits actions de formation et de sensibilisation réactualisation des protocoles dans les services révision du cahier des charges mis en place auprès du laboratoire

évaluation des pratiques professionnelles concernées hygiène de base (hygiène des mains, du patient, entretien locaux et matériel) précautions standard isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés suppression des réservoirs (dépistage des porteurs, recherche d'une source

environnementale …) mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des ATB par la commission

anti-infectieux (ATBthérapie empirique, ATBprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des ATB),

prise en charge des dispositifs invasifs (pose, maintenance, indications, réduction de la durée d'exposition…)

prioriser les actions et mettre en place d'autres indicateurs de suivi

Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998

Utilité du croisement des données de la résistance bactérienne

et de la consommation des antibiotiques

Organisation pratique

accord de participation, code d'anonymat protocole

1 fiche établissement 1 fiche par patient positif à BMR

saisie des données sur l'application informatique EPI-INFO contrôle des données avant envoi au CCLIN Sud-Est

période d'inclusion 1er avril – 30 juin saisie / validation des données juillet-aout envoi des données avant le 30 septembre

contact CCLIN Sud-EstTel 04 78 86 49 20Fax 04 78 86 49 48E-mail valerie.cellupica@chu-lyon.fr