Embed Size (px)
Citation preview
Lrsquoaorte abdominale Les aneacutevrismes
et les faux -aneacutevrismes
Gudrun Boumlge Meacutedecin Vasculaire
CHU de Montpellier
DIU drsquoeacutechographie module vasculaire
DESC de meacutedecine vasculaire
Les vrais et faux aneacutevrismes
bull Deacutefinitions
ndash Aneacutevrisme
bull eacutelargissement du diamegravetre arteacuteriel concernant les 3 tuniques de la paroi arteacuterielle
bull Diamegravetre gt 15x lrsquoartegravere saine en amont
bull Souvent fusiforme plus rarement sacciforme
ndash Faux aneacutevrisme (pseudo-aneacutevrisme)
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une poche circulante contenu par les tissus adjacents
ndash Dolicho-meacutega-artegraveres
bull Diamegravetre augmenteacute mais sans perte de paralleacutelisme
Aneacutevrismes
meacutecanismes de formation La matrice extracellulaire (MEC) entoureacutee de cellules musculaires lisses assure le maintient du diamegravetre arteacuteriel
bull Dans les aneacutevrismes destruction de la MEC
bull Meacutecanismes possibles de la destruction de la MEC ndash Enzymes produites par des cellules recruteacutees dans la paroi arteacuterielle
(leucocytes bacteacuteries cellules endotheacutelialeshellip)
ndash Deacutechirure de la MEC par des contraintes meacutecaniques (piegraveges arteacuteriels turbulences post-steacutenotiqueshellip)
ndash Modifications des forces de cisaillement (hyper -deacutebit chronique)
ndash Alteacuteration de la MEC dans le cadre des anomalies arteacuterielles congeacutenitales et fibrodysplasies
bull Complication rupture arteacuterielle ndash Le plus souvent apregraves eacutevolution sur plusieurs anneacutees
ndash Rarement de faccedilon plus aigue (infections maladie de Behccedilet (parfois sans passer par le stade de la dilatation aneacutevrismale)
Sacciforme- fusiforme- disseacutequant
Eacutetiologie des aneacutevrismes
bull Deacutegeacuteneacuteratifs ndash 95 des AAA
ndash Favoriseacute par les facteurs de risques CV habituels il touche lrsquohomme (13H1F) de 60-70 ans
bull Anomalies congeacutenitales du deacuteveloppement vasculaire ndash Diverticule de Kommerell artegraveres sciatique persistantehellip
bull Processus locaux de fragilisation arteacuterielle ndash Dissections irradiations pathologies inflammatoires ou infectieuses
tumeurs de la paroi arteacuterielle
bull Agressions meacutecaniques ndash Compressions Hammer syndrome piegraveges post-steacutenotiqueshellip
bull Fibrodysplasies arteacuterielles
bull Anomalies geacuteneacutetiques ndash Marfan Ehlers-Danlos hellip
bull Autres ndash Neurofibromatose Sd De Turner congeacutenitauxhellip
Destruction enzymatique
formation de lrsquoaneacutevrisme
Libeacuteration de Proteacuteases par des cellules inflammatoires dans la paroi des aneacutevrismes
bull Metalloproteacuteases matricielles (MMP) ndash activeacutes par des enzymes drsquoorigine mastocytaire
dans la paroi arteacuterielle
ndash deacutegradation de lrsquoeacutelastine et collagegravenes I et III
bull Cathepsines
bull Eacutelastases produites par les PNN
bull Rocircles drsquoagents infectieux (chlamydia)
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les vrais et faux aneacutevrismes
bull Deacutefinitions
ndash Aneacutevrisme
bull eacutelargissement du diamegravetre arteacuteriel concernant les 3 tuniques de la paroi arteacuterielle
bull Diamegravetre gt 15x lrsquoartegravere saine en amont
bull Souvent fusiforme plus rarement sacciforme
ndash Faux aneacutevrisme (pseudo-aneacutevrisme)
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une poche circulante contenu par les tissus adjacents
ndash Dolicho-meacutega-artegraveres
bull Diamegravetre augmenteacute mais sans perte de paralleacutelisme
Aneacutevrismes
meacutecanismes de formation La matrice extracellulaire (MEC) entoureacutee de cellules musculaires lisses assure le maintient du diamegravetre arteacuteriel
bull Dans les aneacutevrismes destruction de la MEC
bull Meacutecanismes possibles de la destruction de la MEC ndash Enzymes produites par des cellules recruteacutees dans la paroi arteacuterielle
(leucocytes bacteacuteries cellules endotheacutelialeshellip)
ndash Deacutechirure de la MEC par des contraintes meacutecaniques (piegraveges arteacuteriels turbulences post-steacutenotiqueshellip)
ndash Modifications des forces de cisaillement (hyper -deacutebit chronique)
ndash Alteacuteration de la MEC dans le cadre des anomalies arteacuterielles congeacutenitales et fibrodysplasies
bull Complication rupture arteacuterielle ndash Le plus souvent apregraves eacutevolution sur plusieurs anneacutees
ndash Rarement de faccedilon plus aigue (infections maladie de Behccedilet (parfois sans passer par le stade de la dilatation aneacutevrismale)
Sacciforme- fusiforme- disseacutequant
Eacutetiologie des aneacutevrismes
bull Deacutegeacuteneacuteratifs ndash 95 des AAA
ndash Favoriseacute par les facteurs de risques CV habituels il touche lrsquohomme (13H1F) de 60-70 ans
bull Anomalies congeacutenitales du deacuteveloppement vasculaire ndash Diverticule de Kommerell artegraveres sciatique persistantehellip
bull Processus locaux de fragilisation arteacuterielle ndash Dissections irradiations pathologies inflammatoires ou infectieuses
tumeurs de la paroi arteacuterielle
bull Agressions meacutecaniques ndash Compressions Hammer syndrome piegraveges post-steacutenotiqueshellip
bull Fibrodysplasies arteacuterielles
bull Anomalies geacuteneacutetiques ndash Marfan Ehlers-Danlos hellip
bull Autres ndash Neurofibromatose Sd De Turner congeacutenitauxhellip
Destruction enzymatique
formation de lrsquoaneacutevrisme
Libeacuteration de Proteacuteases par des cellules inflammatoires dans la paroi des aneacutevrismes
bull Metalloproteacuteases matricielles (MMP) ndash activeacutes par des enzymes drsquoorigine mastocytaire
dans la paroi arteacuterielle
ndash deacutegradation de lrsquoeacutelastine et collagegravenes I et III
bull Cathepsines
bull Eacutelastases produites par les PNN
bull Rocircles drsquoagents infectieux (chlamydia)
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Aneacutevrismes
meacutecanismes de formation La matrice extracellulaire (MEC) entoureacutee de cellules musculaires lisses assure le maintient du diamegravetre arteacuteriel
bull Dans les aneacutevrismes destruction de la MEC
bull Meacutecanismes possibles de la destruction de la MEC ndash Enzymes produites par des cellules recruteacutees dans la paroi arteacuterielle
(leucocytes bacteacuteries cellules endotheacutelialeshellip)
ndash Deacutechirure de la MEC par des contraintes meacutecaniques (piegraveges arteacuteriels turbulences post-steacutenotiqueshellip)
ndash Modifications des forces de cisaillement (hyper -deacutebit chronique)
ndash Alteacuteration de la MEC dans le cadre des anomalies arteacuterielles congeacutenitales et fibrodysplasies
bull Complication rupture arteacuterielle ndash Le plus souvent apregraves eacutevolution sur plusieurs anneacutees
ndash Rarement de faccedilon plus aigue (infections maladie de Behccedilet (parfois sans passer par le stade de la dilatation aneacutevrismale)
Sacciforme- fusiforme- disseacutequant
Eacutetiologie des aneacutevrismes
bull Deacutegeacuteneacuteratifs ndash 95 des AAA
ndash Favoriseacute par les facteurs de risques CV habituels il touche lrsquohomme (13H1F) de 60-70 ans
bull Anomalies congeacutenitales du deacuteveloppement vasculaire ndash Diverticule de Kommerell artegraveres sciatique persistantehellip
bull Processus locaux de fragilisation arteacuterielle ndash Dissections irradiations pathologies inflammatoires ou infectieuses
tumeurs de la paroi arteacuterielle
bull Agressions meacutecaniques ndash Compressions Hammer syndrome piegraveges post-steacutenotiqueshellip
bull Fibrodysplasies arteacuterielles
bull Anomalies geacuteneacutetiques ndash Marfan Ehlers-Danlos hellip
bull Autres ndash Neurofibromatose Sd De Turner congeacutenitauxhellip
Destruction enzymatique
formation de lrsquoaneacutevrisme
Libeacuteration de Proteacuteases par des cellules inflammatoires dans la paroi des aneacutevrismes
bull Metalloproteacuteases matricielles (MMP) ndash activeacutes par des enzymes drsquoorigine mastocytaire
dans la paroi arteacuterielle
ndash deacutegradation de lrsquoeacutelastine et collagegravenes I et III
bull Cathepsines
bull Eacutelastases produites par les PNN
bull Rocircles drsquoagents infectieux (chlamydia)
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Sacciforme- fusiforme- disseacutequant
Eacutetiologie des aneacutevrismes
bull Deacutegeacuteneacuteratifs ndash 95 des AAA
ndash Favoriseacute par les facteurs de risques CV habituels il touche lrsquohomme (13H1F) de 60-70 ans
bull Anomalies congeacutenitales du deacuteveloppement vasculaire ndash Diverticule de Kommerell artegraveres sciatique persistantehellip
bull Processus locaux de fragilisation arteacuterielle ndash Dissections irradiations pathologies inflammatoires ou infectieuses
tumeurs de la paroi arteacuterielle
bull Agressions meacutecaniques ndash Compressions Hammer syndrome piegraveges post-steacutenotiqueshellip
bull Fibrodysplasies arteacuterielles
bull Anomalies geacuteneacutetiques ndash Marfan Ehlers-Danlos hellip
bull Autres ndash Neurofibromatose Sd De Turner congeacutenitauxhellip
Destruction enzymatique
formation de lrsquoaneacutevrisme
Libeacuteration de Proteacuteases par des cellules inflammatoires dans la paroi des aneacutevrismes
bull Metalloproteacuteases matricielles (MMP) ndash activeacutes par des enzymes drsquoorigine mastocytaire
dans la paroi arteacuterielle
ndash deacutegradation de lrsquoeacutelastine et collagegravenes I et III
bull Cathepsines
bull Eacutelastases produites par les PNN
bull Rocircles drsquoagents infectieux (chlamydia)
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Eacutetiologie des aneacutevrismes
bull Deacutegeacuteneacuteratifs ndash 95 des AAA
ndash Favoriseacute par les facteurs de risques CV habituels il touche lrsquohomme (13H1F) de 60-70 ans
bull Anomalies congeacutenitales du deacuteveloppement vasculaire ndash Diverticule de Kommerell artegraveres sciatique persistantehellip
bull Processus locaux de fragilisation arteacuterielle ndash Dissections irradiations pathologies inflammatoires ou infectieuses
tumeurs de la paroi arteacuterielle
bull Agressions meacutecaniques ndash Compressions Hammer syndrome piegraveges post-steacutenotiqueshellip
bull Fibrodysplasies arteacuterielles
bull Anomalies geacuteneacutetiques ndash Marfan Ehlers-Danlos hellip
bull Autres ndash Neurofibromatose Sd De Turner congeacutenitauxhellip
Destruction enzymatique
formation de lrsquoaneacutevrisme
Libeacuteration de Proteacuteases par des cellules inflammatoires dans la paroi des aneacutevrismes
bull Metalloproteacuteases matricielles (MMP) ndash activeacutes par des enzymes drsquoorigine mastocytaire
dans la paroi arteacuterielle
ndash deacutegradation de lrsquoeacutelastine et collagegravenes I et III
bull Cathepsines
bull Eacutelastases produites par les PNN
bull Rocircles drsquoagents infectieux (chlamydia)
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Destruction enzymatique
formation de lrsquoaneacutevrisme
Libeacuteration de Proteacuteases par des cellules inflammatoires dans la paroi des aneacutevrismes
bull Metalloproteacuteases matricielles (MMP) ndash activeacutes par des enzymes drsquoorigine mastocytaire
dans la paroi arteacuterielle
ndash deacutegradation de lrsquoeacutelastine et collagegravenes I et III
bull Cathepsines
bull Eacutelastases produites par les PNN
bull Rocircles drsquoagents infectieux (chlamydia)
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
PHYSIOPATHOLOGIE
heacutemodynamique
- Tourbillons du flux sanguin en amont et au
niveau de la bifurcation aortique
- entraicircnent une augmentation des pressions
parieacutetales
- Cercle vicieux lrsquoaugmentation du diamegravetre
provoque une augmentation des pressions
parieacutetales selon la loi de Laplace
- augmentation du diamegravetre lrsquoaneacutevrisme grossit
jusqursquoagrave la fissuration etou la rupture
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Loi de LAPLACE
bull La vitesse circulatoire axiale deacutecroit (deacutebit identique mais aire de section augmenteacute)
bull Lrsquoeacutenergie totale reste constante est la pression augmente
bull La composante radiale de la vitesse augmente
bull aggravation est ineacuteluctable pour ces raisons physiques
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Facteurs geacuteneacutetiques
bull Histoire familiale
ndash chez 20 des porteurs drsquoun AAA AAT
ndash et chez 10 des fibrodysplasies
bull Formes familiales
ndash plus preacutecoce
ndash risque de rupture augmenteacute
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte
abdominale
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
bull AAA= gt 30 mm
bull La dangerositeacute est le risque de rupture bull Taux de rupture an
ndash 3 cm lt 05
ndash 4cm 05-5
ndash 5 cm 3-15
ndash gt 6 cm gt 15
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
preacutevalence
bull 5000 AAA sont traiteacute en France par an
Dans la population gt 60 ans
bull AAA gt 30mm (H=53 F=13)
bull AAA gt 40mm (H=2 F=03)
bull AAA gt 50mm (H=06 F=02)
Traiteacute de meacutedecine vasculaire- tome 1- Elsevier Masson
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Qui a un AAA
bull Age gt 65 ans (1 patient opeacutereacute 2 est gt 75 ans)
bull Sexe masculin (13h1F)
bull Tabagisme (FDR de survenue et drsquoexpansion
indeacutependant de lacircge)
bull ATCD familiaux (fraction attribuable 19)
bull le diabegravete la race noire ou asiatique sont des facteurs
protecteurs
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med
2005 142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal des Maladies Vasculaires 2006
31 260-76
HAS 2013 deacutepistage et preacutevention des AAA
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Tabac et
AAA
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013 Jul33(7)1473-7 doi 101161ATVBAHA112300158 Epub 2013 May 16
Understanding the effects of tobacco smoke on the pathogenesis of aortic aneurysm
Norman PE1 Curci JA
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la croissance bull diamegravetre de lrsquoaneacutevrisme
bull preacutesence et eacutepaisseur du thrombus
bull Preacutesence drsquoune steacutenose carotidienne = signe
preacutedictif de croissance rapide
Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Arch Intern Med 2005
142 203-11
Becker F Baud JM pour le groupe de travail Ad Hoc Journal
des Maladies Vasculaires 2006 31 260-76
Wolf J Vasc Surg 199420529-538
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Facteurs preacutedictifs
bull Les facteurs favorisant la rupture
ndash examen eacutecho-Doppler
bull diamegravetre maximal de lrsquoAAA
bull la croissance rapide gt 6 mman
bull un aneacutevrisme sacciforme ou agrave deacuteveloppement
excentreacute
ndash le sexe feacuteminin (agrave diam eacutegal) le tabagisme
actif une BPCO une HTA non ou mal
controcircleacutee le contexte familial
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Faut-il faire du deacutepistage
bull Preacutevalence de AAA
gt 30 mm chez
lrsquohomme gt 65 ans =
55
bull Preacutevalence drsquoAAA
chez le coronarien
2-13 et env 13
dans lrsquoAOMI
Lindholt JS Norman P Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 167-71
Lindholt JS Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 36 621-2
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Deutsches Aumlrzteblatt 2009
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Comment
par eacutechographie
qui conseilleacute si
hommes et femmes de 50 -75 ans avec
histoire familiale
hommes et femmes fumeurs ou ex-fumeurs
ou hypertendus de 60 -75 ans
gt 75 ans dans lrsquoabsence de comorbiditeacute lourde
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
VESALE deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
- 36 des hommes gt 50 ans
- 79 des hommes gt 75 ans
- 4 sur 5 sont fumeurs ou ex-fumeurs
- 50-60 ans 20 avaient un ATCD
familial drsquoAAA
RESULTATS CLES
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
HAS 2012
deacutepistage unique et opportuniste
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Meacutethodes diagnostiques
bull Examen clinique 50
ndash -4 cm =gt 29
ndash -5cm =gt 50
ndash gtgt 5 cm =gt 75
bull TDM gold standard
ndash Sensibiliteacute speacutecificiteacute proche de 100
ndash Bilan morphologique exhaustif
ndash iode rayon plus oneacutereux que lrsquoeacutechographie
bull Eacutechographie preacutecision diagnostique 95 ndash 100
ndash Rapide non invasif peu oneacutereux
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Echographie vs CT
bull Sous-estimation du diam ap en eacutechographie vs TDM
bull Cette diffeacuterence est majoritairement imputable agrave lrsquoeacutevtl angulation de lrsquoaorte
bull Si angulation gt 25 les coupes ap en TDM deviennent ininterpreacutetables alors que lrsquoeacutechographie nrsquoen est pas affecteacutee
Manning et al JVS 2009 50263-8
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Diagnostic initial contexte
bull Fortuit le plus souvent
ndash Imagerie faite pour un autre motif
bull Symptomatique
ndash Douleur abdominale lombaires
bull Deacutepistage laquo cibleacute raquo
Diagnostic initial
meacutethode eacutechographie
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les aneacutevrismes de lrsquoaorte abdominale
rocircle de lrsquoeacutechographie-Doppler
bull Diagnostiquer agrave temps traiter agrave temps
bull Surveillance drsquoun laquo petit raquo aneacutevrisme jusqursquoagrave une intervention
ndash Facteurs de rupture critegraveres eacutechographiques
bull Surveillance apregraves intervention
ndash Chirurgicale
ndash endovasculaire
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Surveillance eacutechographique des
petits AAA connus
bull Surveillance du diamegravetre
ndash Calendrier rythmeacute par la taille de lrsquoaneacutevrisme
bull Deacutepistage drsquoautres leacutesions arteacuterielles evtl
associeacutees
ndash Atheacuteromatose associeacutee
bull Deacutepistage drsquoautres localisations aneacutevrismales
ndash Pathologie poly-aneacutevrismale
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
bull Mesure du diametre de lrsquoaneacutevrisme en section circulaire parfaite
bull Diam ap externe maximal
bull 3 mesures calculer la moyenne
F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
bull Mesure du diamegravetre orthogonal agrave lrsquoaxe du flux
bull Diam adventice- adventice
bull 3 mesures calculer la moyenne F Becker JMV 2006
Comment
par eacutechographie
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Deacutepistage de AAA
Becker JMV 2006
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Echo- Doppler
bull Arguments en faveur drsquoune complication
ndash Soufflure de la paroi
ndash Discontinuiteacutes focales dans les calcifications circonfeacuterentielles de la paroi
ndash Croissant aneacutechogegravene Entre thrombus et paroi Intra thrombus
bull Mais on ne peut pas eacuteliminer une (preacute-) rupture en echographie
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Soufflure
intra thrombus
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Prise en charge chirurgie
bull Mise agrave plat-
greffe
protheacutetique
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
endoprothegravese
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
endoprothegravese
bull Eacuteviter la laparotomie et le
clampage aortique
bull Diminution de la morbi-
mortaliteacute preacutecoce
bull Largage drsquoune
endoprothegravese (aorto-
aortique ou aorto-iliaque)
par voie feacutemorale
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Traitement endovasculaire
Evolution des recommandations de lrsquoAFSSAPSHAS
En 2001 indiqueacute pour des patients agrave risque chirurgical eacuteleveacute
En 2009 eacutelargissement des indications aux malades agrave risque chirurgical normal apregraves information des patients sur les beacuteneacutefices et les risques des 2 meacutethodes (chirurgie conventionnelle et endoprothegravese)
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
EVAR
Les complications fuites et
thromboses bull Deacutesinsertions
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe iliaque en avalhellip
bull Fuites risque de rupture ndash Exclusion incomplegravete du sac aneacutevrismal qui peut
continuer agrave grossir
ndash Fuites directes aorte et sac reacutesiduel transmission directe de la PA aortique gros risque de rupture
ndash Fuites indirectes ou agrave petit deacutebit risque de rupture plus petit importance de la surveillance du diam volume du sac aneacutevrismal reacutesiduel
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les diffeacuterents types drsquoendofuite
Bashir MR et al 2009
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
EVAR reacutesultats bull Eacutevolution
ndash Conversion 1ere en chirurgie 22
ndash Conversion 2ere en chirurgie ouverte 18
ndash Reprise (chir ou endovasc) 12-13 2 ans 28 8ans
bull Neacutecessiteacute drsquoune surveillance agrave long terme
ndash Deacutetection des fuites avec risque de rupture de lrsquoaneacutevrisme
ndash =gt fuites directes (type 1 et 3)
ndash =gt fuites indirectes avec augmentation du sac aneacutevrismal
Wilt TJ et al Comparison of endovascular and open surgical repairs for abdominal aortic aneurysm Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006 Aug(144)1-113 Review
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients physically Ineligible for Open Repair N Engl J Med 2010
May 20362(20)1872-1880 Epub 2010 Apr 11
The United Kingdom EVAR Trial Investigators Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2010 May 20362(20)1863-
1871 Epub 2010 Apr 11
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Traitement des AAA
Open repair EVAR
Mortaliteacute 30j 43 18
Mortaliteacute 4 ans 28 28
Complications apregraves 4 ans 9 41
Couts (4 ans) Plus bas Plus eacuteleveacutes
Besoin de reacuteintervenir
(8ans)
10 28
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
La surveillance apregraves chirurgie
drsquoun aneacutevrisme de lrsquoaorte
abdominale
bull Meacutethode chirurgicale conventionnelle
bull Meacutethode endovasculaire
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
AAA
Chirurgie conventionnelle
bull Tube aortique ou aorto-bi-iliaque
bull Mode B heacutematome
bull Preacutesence freacutequente drsquoun reacutesidu de coque
bull Echo-doppler permeacuteabiliteacute AOMI Emboles per-opeacuteratoires Aneacutevrismes peacuteripheacuteriques
bull Controcircles avant la sortie puis annuels
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
AAA
Chirurgie conventionnelle
Seacuterome peacuteri-protheacutetique 5 ans apregraves mise plat -greffe aorto-bi-iliaque
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Ne pas oublier Surveillance des leacutesions
associeacutees
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
EVAR Les complications
bull Eacutechec technique conversion chirurgicale
bull Deacutesinsertion et migration
bull Thromboses risque drsquoischeacutemie ndash prothegravese drsquoun jambage de lrsquoaxe
iliaque en avalhellip
bull Fuites (30-60) certaines avec persistance du risque de rupture
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
-)
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
EVAR
identifier les fuites dangereuses
bull Fuites directes type 1 et 3 ndash =gt fuites directes transmission de la pression aortique dans le sac
aneacutevrismal
ndash Risque de rupture important
ndash Reacute-intervention dans tous les cas indiqueacutee
bull Fuites indirectes type 2 =gt fuites indirectes reflux par une collateacuteraliteacute sans ou
avec augmentation du sac aneacutevrismal
- le risque de rupture deacutepend de lrsquoimportance de la fuite et du comportement du sac reacutesiduel
bull La surveillance du diamegravetre du sac reacutesiduel devient un principal critegravere de surveillance
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
EVAR
suivi au long cours obligatoire
bull Suivi prolongeacute privileacutegier les examens les moins invasifs et toxiques possibles
bull Scanner reacutefeacuterence expose au risque de neacutephrotoxiciteacute du produit de contraste iodeacute et aux radiations ionisantes
bull Echographie-Doppler recommandeacutee par lrsquoHAS en 3egraveme intention en cas de contre-indication au scanner et ARM mais
progregraves technologiques des eacutechographes
deacuteveloppement de lrsquoutilisation drsquoagent de contraste ultrasonore
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Document AFSSAPS-HAS
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
bull Ultrasons et surveillance apregraves EVAR
innocuiteacute
bonne disponibiliteacute
moindre coucirct
mesure du diamegravetre du sac aneacutevrismal (paramegravetre deacuteterminant)
deacutetection drsquoendofuite performances diagnostiques ameacutelioreacutees avec
agent de contraste
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Surveillance du diamegravetre apregraves EVAR
Reacutetraction du sac souvent avec un geacuteomeacutetrie asymeacutetrique
Neacutecessiteacute de mesurer diam ap et transverse (ideacuteal 3D)
Si difficulteacutes importantes TDM (non injecteacutee suffit)
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
La deacutetection des fuites CT ou Echographie
bull Gold standard CT
ndash Comparaison
bull EDC vs CT
bull CEUS vs CT
bull Gold standard
ndash Capaciteacute de deacutetecter les anomalies neacuteceacutessitant une reacuteintervention
bull Recherche des fuites directes (I et III)
bull Recherches des fuites type II associeacutee a une augmentation de la taille du sac
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Meta-analyse Echo-Doppler et Echographie- contraste vs TDM
Echo-Doppler US-Contraste
Tout type de
fuite
(IC 95)
Type I et III Tout type de
fuite
Type I et III
sensibiliteacute
074 (062-083) 083 (040-097) 096 (085-099) 099 (025-1)
Speacutecificiteacute
094 (090-097) 1 (097-1) 085 (076-092) 1 (098-1)
25 eacutetudes ED couleur vs CT
13 eacutetudes ED couleur fuite IIII vs CT
11 eacutetudes US contraste vs CT
8 eacutetudes US contraste fuites IIII vs CT
Karthikesalingam et al Systematic review and meta-analysis of duplex ultrasonography contrast-
enhanced ultrasonography or computed tomography for surveillance after endovascular aneurysm
repair
Br J Surg 2012 Nov99(11)1514-23
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
CT vs Echographie contraste concordance excellente dans des eacutequipes entraineacutees
J Vasc Surg 2013 Aug58(2)340-5 doi 101016jjvs201301039 Epub 2013 Apr 13
A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and
classifying endoleaks in the follow-up after endovascular aneurysm repair
Guumlrtler VM1 Sommer WH Meimarakis G Kopp R Weidenhagen R Reiser MF Clevert DA
bull Analyse reacutetrospective de 171 patients ndash 489 CEUS et 421 CT
bull CT consideacutereacute comme reacutefeacuterence
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash Detection de la fuite avec CEUS vrai positive 42 (84
of 200) faux-positive 4 (8 of 200) vrai-neacutegative 52 (105 of 200) faux -negative 2 (3 of 200)
bull Sensibiliteacute (CEUS) 97 specificiteacute 93
bull Coefficient κ = 0889
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
laquo EDV est mieux que la TDM pour deacutetecter les fuites neacutecessitante une reacute-
intervention raquo
bull Eacutetude reacutetrospective 496 patients avec
EVAR (1996-2007) dont 236 patients suivi
avec TDM et EDV
bull 76 (n=19) ont eu une reacute-intervention (6x
type 1 11x type 2 2x type 3)
bull Analyse TDM et EDV vs laquo gold
standard raquo = neacutecessiteacute de reacuteintervenir J Vasc Surg 2009 Nov50(5)1012-7 discussion 1017-8 Endoleak after endovascular aneurysm repair duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention Schmieder GC Stout CL Stokes GK Parent FN Panneton JM
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Echodoppler couleur vs CT capaciteacute de deacutetecter des leak necessitant une reacuteintervention
EDC CT
Sensitiviteacute 90 58
speacutecificiteacute
81 87
VPN 99 98
VPP 16 15
Type de leak 74 42
Schmieder et al JVS 2009 502012-8
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
EDV aussi efficace et moins
cher
bull Eacutetude ndash 2003-2006 376 patients suivi par TDM
ndash 2007-2010 TDM agrave 1 mois puis EDV (sans contraste)
bull Mecircme taux de complications reacuteinterventions
bull TDM ndash x3 plus cher
ndash X4 plus de irradiation
ndash X6 plus de produit de contraste iodeacute
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 Mar43(3)276-81 Epub 2012 Jan 10 Surveillance imaging modality does not affect detection rate of asymptomatic secondary interventions following EVAR Chisci E Setacci F Iacoponi F de Donato G Cappelli A Setacci C
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Eacutechographie contraste
un compleacutement bull Deacuteterminer le type de fuite en cas drsquoeacutechec des
autres meacutethodes de surveillance
bull Seacuterie de 539 patients suivis par ED couleur et CT ndash 6 (33) patients avaient des anomalies drsquoorigine
indeacutetermineacutes (27 fuites drsquoorigine indeacutetermineacutes 4 patients avec augmentation du sac de gt 5mm sans fuite deacutecelable 2 doutes sur la permeacuteabiliteacute drsquoune endoprothegravese fenecirctreacutees)
ndash Dans tous les cas CEUS a reacutepondu agrave la question
bull Conclusion CEUS augmente la performance diagnostique associeacutee agrave lrsquoED couleur et la TDM
2013 JVS Millen et al
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
bull Injection intra-veineuse drsquoun produit de contraste durant lrsquoeacutechographie
bull Augmente lrsquoeacutechogeacuteniciteacute du sang circulant
ndash Rehaussement du signal Doppler
ndash Imagerie de contraste (imageriecontraste en temps reacuteel preacutereacuteglages speacutecifiques mode harmonique avec inversion du pulse index meacutecanique bas)
Eacutechographie de contraste
comment ccedila marche
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
CEUS endofuite
bull Endofuite prise de contraste dans le sac aneacutevrismal en dehors de la prothegravese
bull Type de fuite Analyse de lrsquoorigine des flux et du temps de prise de contraste (synchrone= fuite directe ou retardeacute = fuite indirecte)
bull Analyse pendant au moins 3 minutes (minuteur)
bull Prise de contraste deacutefinie comme remplissant une caviteacute ou diffuse
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Eacutechographie de contraste
bull Sonovue (Bracco)
bull Hexafluorure de souffre
bull Apregraves reconstitution de la
suspension microbulles
bull Eacutelimination pulmonaire pas
de neacutephrotoxiciteacute
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Destructive
Mode
Conservative
Mode
MI
lt 02
High MI Techniques
Microbubbles Destruction
Low MI Techniques
Microbubbles Conservation
Real Time Imaging
Acoustic properties of microbubbles Sonovue Microbubbles
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Echographie endoprothegravese
normale
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Examen normal
bull 1) Mode B ndash Mensurations du sac (ap et transverse)
ndash Endoprothegravese en place sans incongruence
ndash Examen de lrsquoaorte sus protheacutetique des axes iliaques evtl MI
bull 2) Doppler couleur et pulseacute ndash Anomalie heacutemodynamique (plicature steacutenose
thrombose)
ndash Fuite
bull 3) Contraste ndash Dans lrsquoabsence de reacutetraction du sac
ndash Si fuite difficile agrave classer en mode Doppler
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Echographie endoprothegravese
normale
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type I
I A
I B
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type I
Iconographie M Dauzat
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type II
II
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite helliptype I II III
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type II
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Encore une fuite type II
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Embolisation drsquoune EL type 2
provenant de lrsquoAMI
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type III
III
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type III
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Endofuite type V
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Homme 86 ans
Endoprothegravese aorto bi iliaque en 2006
Sac aneacutevrismal grossi
TDM pas de fuite identifieacutee
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Proposition drsquoun algorythme de suivi
ADIARD J-C SABY surveillance des endoprothegraveses aortiques
Dans laquo les explorations vasculaires Elsevier-Masson 2014
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les aneacutevrismes peacuteripheacuteriques et
maladie meacutega-arteacuterielle
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Aneacutevrisme popliteacute
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Aneacutevrismes popliteacutes
bilateacuteraux
Patient asymptomatique
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Aneacutevrismes des MI
bull Aneacutevrismes iliaque feacutemoral popliteacute
ndash Agrave rechercher systeacutematiquement en cas drsquoAAA
bull Risque
ndash ischeacutemie par thrombose et embolisation
bull Traitement chirurgical par
ndash mise agrave plat greffe
ndash exclusion-pontage
ndash endovasculaire
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
exclusion pontage
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Les faux-aneacutevrismes
bull = pseudo-aneacutevrisme
bull Rupture de la continuiteacute de la paroi arteacuterielle creacuteant une
poche circulante contenu par les tissus adjacents
bull Le plus souvent post-traumatique
Complication des ponctions arteacuterielles lt 1 des gestes diagnostiques
jusque 10 des gestes theacuterapeutiques
Facteurs favorisants opeacuterateur inexpeacuterimenteacute traitement anti-thrombotique KT gt 8F acircge gt 60 ans
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Faux aneacutevrisme post-
catheterisme
Taux de thrombose spontaneacute gt 50
Risque rupture heacutemorragie
Source de prolongation drsquohospitalisation alitement prolongeacute
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Diagnostic eacutecho-Doppler
Heacutematome
circulant
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
bull Flux circulaire
dans la poche
aneacutevrismale
bull Flux
pendulaire
dans le pertuis
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Controcircle J7
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
Faux aneacutevrisme
bull Apregraves
chirurgie
vasculaire
aux insertions de
mateacuteriel
protheacutetique
lacircchage de suture
Infection
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
CONCLUSION
bull Les aneacutevrismes arteacuteriels sont la conseacutequence drsquoune destruction de la MEC
bull La localisation la plus freacutequente est lrsquoaorte abdominale dans un contexte atheromateux-degeacuteneacuteratif
bull Le risque principal est la rupture et augmente avec le diamegravetre
bull Le deacutepistage permet de diminuer la mortaliteacute par prise en charge meacutedicale (sevrage tabagique prise en charge des FDR vasc) et chirurgicale
bull Les faux- aneacutevrismes arteacuteriels sont deacutefinis par une bregraveche dans la paroi arteacuterielle avec preacutesence drsquoun heacutematome circulant
bull Ils sont le plus souvent post-traumatiques iatrogegravenes
