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STRATÉGIE DE SURVEILLANCE ET DE REPRISE CHIRURGICALE APRÈS REPLANTATIONS DIGITALES
DIU Microchirurgie Nancy, le 05 janvier 2016
Introduction • Période critique = 5 jours
• Etiologies des reprises chirurgicales :
• 90% des causes vasculaires
• artérielle (thrombose, spasme, défaut technique…) • veineuse (thrombose, défaut technique…)
• 10% autres ( infection…)
⇛ si reprise, ne jamais attendre!!!
SITUATIONS A RISQUE
• Terrain: • Âge • Tabac !!! • Co morbidité (terrain vasculaire, diabète, … )
• Mécanisme lésionnel
• écrasement, avulsion…
• Recoloration difficile • Qualité des vaisseaux
• Recoloration trop rapide
• Insuffisance veineuse
• Doute technique per opératoire • anastomoses • Pontage (longueur, …) • Compression pédiculaire à la fermeture cutanée (veine +++)
Consignes post opératoires du chirurgien • Technique utilisé:
• Nombre de sutures veineuses et artérielles • Situation • Qualité • +/- pontage
• Reprise chirurgicale: oui ou non • Technique utilisée • Facteurs risques, terrain • Situation clinique (ex : pouce, multidigital, … )
Conditionnement post opératoire
• Repos au lit, décubitus dorsal strict • Main sous lampe chauffante • Interdiction de fumer
• antiagrégants plaquettaire (Kardegic 160 mg) • HBPM à dose préventive • (vasodilatateur???)
• Surveillance clinique:
• La coloration cutanée • La température • Le pouls capillaire
PRINCIPE DE SURVEILLANCE post opératoire
• CLINIQUE : Couleur / température / temps de recoloration cutanée
• Protocole du service :
• J1 : Toutes les heures • J2 : Toutes les 2 heures • J3 : Toutes les 3 heures ….
• Par le praticien +++
• Par du personnel qualifié et formé
PRESENTATIONS CLINIQUES : 2 situations à risque
• INSUFFISANCE ARTERIELLE • coloration : blanc • Aspect : collapsus • Temps de recoloration allongé (Nal = 2à3 sec) • Extrémité froide
• INSUFFISANCE VEINEUSE • Coloration : Aspect cyanique • Aspect : Turgescence, œdème • Temps de recoloration très rapide • Extrémité chaude
Mais… ATTENTION AUX PIEGES!!! • PALETTE CUTANÉE
• Petite • non fiable • Couleur de peau
• SPASME
• Variation de pression vasculaire • Chaleur de l’environnement • Hydratation du patient (volémie) • Anxiété du patient
• PANSEMENT
• trop serré • Qui « cartonne »
• ANTICOAGULATION
• Attention chez le sujet fragile • Problème du saignement dirigé
MODALITES DE REPRISE • Consigne post-opératoire du chirurgien ++++ (problème de l’équipe de garde qui ne connaît pas le dossier!!!!)
• Si reprise indiquée :
• Au moindre doute • Dans les plus brefs délais • Par la même équipe • Astreinte MORALE • bloc opératoire, ALR, Sans garrot
Modalités de reprises • 1/ déposer des points suture cutanée parfois suffit ( lâche une tension responsable d’une compression d’un pontage ou d’un axe vasculaire) • 2/ évacuation d’un hématome • 3/ vérification de la perméabilité des axes vasculaires
artériel et veineux • test de PATTENCY • thrombose, spasme, twist, effet kinking…
• 4/ Redisposer un lambeau pour déplisser un pédicule • 5/ refaire suture en zone saine ou pontage si nécessaire • 6/ remarque : lever du spasme par l’ALR
PREVENTION du risque de complication vasculaire après replantation digitale
• QUALITE du GESTE CHIRURGICAL INITIAL
• EDUCATION DES PATIENTS
• EDUCATION DU PERSONNEL MEDICAL
• MOYENS PHYSIQUES ET POSTURAUX
• MOYENS MEDICAMENTEUX
EDUCATION DU PATIENT
• L’avertir du risque d’échec
• L’informer des contraintes (lit stricts pendant 5 jours , sans tabac)
• L’informer du risque de reprise (court terme)
• Des possibilités de chirurgies secondaires (long terme)
• Arrêt du TABAC obligatoire ( bouffée de tabac = spasme )
EDUCATION DU PERSONNEL MEDICAL
• modalités de surveillance • Rythme • Situation à risque (insuffisance artérielle et veineuse)
• La qualité de leur surveillance influe sur les délais de reprises
• Doit informer le référent chirurgical
MOYENS PHYSIQUES ET POSTURAUX
• Décubitus strict pendant 5 jours • levée progressive
• Membre surélevé et stabilisé
• Lampe chauffante +++
• Hydratation • Nutrition
• Lutte contre l’anxiété du patient
• température de l’environnement extérieur adaptée (chaud crainte
du froid qui spasme!)
MOYENS MEDICAMENTEUX
• A commencer en per-op
• MOYEN IV ou PER-OS poursuivi en post op: • Antiagrégant = ASPIRINE (kardégic 160 mg par jour pendant un mois) • Anticoagulant= HEPARINE OU HBPM à dose préventive • ANXIOLYTIQUE • Bonne volémie (éviter les a-coups et les chutes tensionnelles) • VASODILADATEUR?? (fonzylane)
• MOYENS LOCAUX VASODILATATEURS en per opératoire:
• Sérums chauds • papaverine • (Nitroprussiate de sodium, Lidocaïne OU xylocaïne à forte concentration)
Cas cliniques…
Cas 1
Cas 2: ring finger
CAS 3
Cas 4
Cas 5
Cas 7
Cas 8
Avenir : autres moyens de surveillance?? • CLINIQUE :couleur , pouls, saignement, contractilité musculaire.
• ECHOGRAPHIE • DOPPLER • Thermique • OXYMETRIE DE POULS ( enfants) • Photopletysmographie • Xenonwashout • Ph monitoring • Radioisotopic scanning • FLUORESCEINE (www.buncke.org)
Monitoring post-operatoire des lambeaux
Expérience de la Buncke Clinic
Monitoring post-op • Doppler Implantable • Température (monitoring de Bowman) • Doppler externe
FLUORESCEINE
FLUORESCEINE
Doppler implantable
• Thrombose sur strangulation de la veine par la sonde :
• 1 seul cas sur plus de 200 utilisations
Doppler implantable • Swartz, W.M., Izquierdo R. and Miller, M.J. Implantable Venous Doppler Microvascular Monitoring:
Laboratory Investigation and Clinical Results Plastic Reconstrive Surgery 1994; 93:152
• Swartz, W.M., Jones, N.F., Cherup, L. et. al. Direct Montioring of Microvasular Anastomoses With the 20 mHz Ultrasonic Doppler Probe: An Experimental and Clinical Study Plastic Reconstructive Surgery 1988; 81:149
• Khouri, R.K. Avoiding Free Flap Failure Clinical Plastic Surgery 1992, 19:773
• Jones, N.F. Intraoperative and Postoperative Monitoring of Microsurgical Free Tissue Transfers Clinical Plastic Surgery 1992; 19:783
• Kind, G.M., Buntic, R.F., Buncke, G.M., Cooper, T.M., Siko, P.P. and Buncke, H.J.,Jr. The Effect of an Implantable Doppler Probe on the Salvage of Microvascular Tissue Transplants
Plastic and Reconstructive Surgery, April 1998
• Jones, N.F., Rocke, A.M., Swartz, W.M. and Klein, A. Experimental and Clinical Monitoring of Free Jejunal Transfers Using an Implantable Ultrasonic Doppler Probe British Journal of Plastic Surgery 1989; 42:274-280