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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI – UFSJ
CAMPUS CENTRO-OESTE DONA LINDU – CCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Andreza de Oliveira Henriques Cortez
Susceptibilidade e resistência genética para tuberculose
pulmonar: revisão sistemática de genes envolvidos e
metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1
DIVINÓPOLIS-MG
FEVEREIRO – 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI – UFSJ
CAMPUS CENTRO-OESTE DONA LINDU – CCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Andreza de Oliveira Henriques Cortez
Susceptibilidade e resistência genética para tuberculose
pulmonar: revisão sistemática de genes envolvidos e
metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de São João Del-Rei, como requisito parcial
para a obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto Moreira Camargos
DIVINÓPOLIS-MG
FEVEREIRO – 2016
ii
Dedico esta conquista....
Ao meu filho, meu marido, minha mãe e minhas
irmãs, presentes de Deus em minha vida.
iii
AGRADECIMENTOS
À Deus, por guiar meus passos e me proporcionar, no tempo certo, amadurecimento.
Com certeza, Ele me fez acreditar que eu podia chegar até aqui e que posso alcançar
novos e maiores objetivos.
Ao meu orientador, Professor Paulo Camargos, por acreditar em mim e me
proporcionar essa oportunidade. Obrigada por ser tão atencioso e compreensivo. Um
exemplo de simplicidade e educação.
À Professora Angelita Melo, pela parceria e por permanecer junto conosco durante
todo o tempo. Obrigada por dividir comigo seus conhecimentos e por me incentivar.
Foram momentos de muito aprendizado.
Aos professores da pós-graduação e colegas, especialmente à Professora Eliana
Rocha, por compartilharem comigo suas experiências e conhecimentos.
Ao meu filho Breno, por ser a melhor parte de mim. Por me divertir, por me ensinar dia
a dia o ministério da maternidade e por me entender, mesmo quando os momentos
de ausência se fizeram necessários. É por você filho, que desejo ser cada dia melhor,
pessoalmente e profissionalmente.
Ao meu marido Daniel, por acreditar em mim e por ser meu maior incentivador. Você
é muito especial e acredite, ainda aprenderei a ver a vida de forma mais leve, bem
como você tenta insistentemente me ensinar. Obrigada por ter entrado em minha vida
e me completado, bem assim do seu jeitinho.
À minha base familiar, minha mãe Tânia e minhas irmãs Erika e Kiara. Formamos
mesmo o melhor quarteto do mundo. Mãezinha, obrigada por seu exemplo de mãe,
por sua coragem, por ser tão amiga e tão guerreira. Irmãs, obrigada por serem minhas
parceiras na vida e por tanta cumplicidade. A ajuda de vocês, sendo meus ombros
amigos e especialmente no cuidado com o Breno, foi essencial para essa conquista.
Aos meus compadres, Dudu e Tati, por serem mais que amigos e estarem sempre
presente em minha vida. À dona Lourdinha, por todo carinho.
Aos meus afilhados e sobrinhos, por fazerem minha vida mais colorida e feliz.
Às minhas amigas, que graças à Deus são tantas, que nem mesmo poderei citar todos
os nomes. Obrigada por me proporcionarem tantos momentos relaxantes e alegres.
iv
RESUMO
A tuberculose pulmonar (PTB) se desenvolve através de uma complexa combinação
de fatores, incluindo a susceptibilidade genética do hospedeiro. Neste contexto, a
associação entre genes, polimorfismos genéticos e tuberculose tem sido avaliada em
várias populações, mas os resultados apresentam-se frequentemente inconsistentes
e inconclusivos. Objetivo: Identificar os genes envolvidos na
susceptibilidade/resistência para TBP e desenvolver revisão sistemática com
metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1. Material e Métodos:
Realizou-se busca sistemática nas bases de dados PubMed e Scopus até a data de
26 de agosto de 2015, seguindo as diretrizes PRISMA e empregando a estratégia
PICOS para elegibilidade dos estudos. A escala de Newcasttle-Ottawa foi utilizada
para avaliação da qualidade dos artigos incluídos na metanálise. A associação entre
os genes HLA e a doença foi avaliada através do odds ratio (OR) metanalítico, com
intervalo de confiança de 95% (95% CI). Resultados: 117 diferentes genes foram
identificados, sendo VDR, IFNγ, TNF, HLA-DRB1 e HLA-DQB1 os principais. Doze
estudos cumpriram os critérios de inclusão para metanálise, totalizando 38 alelos de
HLA-DRB1, 18 de HLA-DQB1 e 10 de HLA-DQA1. A metanálise geral evidenciou
quatro alelos estatisticamente associados com risco para aquisição de tuberculose
pulmonar (TBP): HLA-DRB1*08:03, HLA-DQB1*06:01, HLA-DQB1*06:09 e HLA-
DA1*01:01. Outros cinco alelos estiveram significantemente associados com proteção
contra TBP: HLA-DRB1*07:01, HLA-DQB1*03:01, HLA-DQB1*04:02, HLA-
DQA1*04:01 e HLA-DA1*05:01. Na análise por subgrupos étnicos, encontrou-se maior
frequência de associação em caucasianos, do que em asiáticos. Conclusões: São
muitos os genes já pesquisados em relação a susceptibilidade/resistência para TBP e
dentre os cinco mais estudados, destacamos os genes HLA por sua participação no
processo de desencadeamento da resposta imune específica. Os resultados da
metanálise sugerem que os genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1 podem ser
utilizados como marcadores para o desenvolvimento de TBP, tanto para risco quanto
para proteção. O desenvolvimento de estudos multicêntricos, com representação de
diferentes regiões geográficas, com certeza da exposição dos controles ao M.
tuberculosis, com estratificação de análises por grupos étnicos e com descrição de
alelos específicos torna-se importante para a melhor compreensão da
susceptibilidade/resistência para TBP.
v
Palavras-chave: Genes, MHC Class II; Tuberculosis, Pulmonary; Polymorphism,
Genetic; Genetic Predisposition to Disease; Genes, HLA Class II; Meta-Analysis.
vi
ABSTRACT
Pulmonary tuberculosis (PTB) develops through a complex combination of factors,
including host genetic susceptibility. In this context, the association between genes,
genetic polymorphisms and tuberculosis has been assessed in several populations,
but results have been inconsistent and inconclusive. Objective: To identify previously
studied genes in the universe of susceptibility to pulmonary tuberculosis (TBP) and to
develop a systematic review and meta-analysis regarding HLA-DRB1, HLA-DQB1 e
HLA-DQA1 genes. Methods: A systematic search on PubMed and Scopus was made
by the deadline of August 26, 2015, following the PRISMA guidelines, using the PICOS
strategy for eligibility of studies and using the Newcasttle-Ottawa scale for quality
assessment of the included studies. The association between gene and disease was
assessed using odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (95%CIs). Results:
One hundred and seventeen different genes were identified and the VDR, IFNγ, TNF,
HLA-DRB1 and HLA-DQB1 genes were the most important of them. Regarding the
systematic review and meta-analysis of HLA, 12 studies met the inclusion criteria,
generating a total of 66 alleles undergoing meta-analysis: 38 alleles of HLA-DRB1, 18
of HLA-DQB1 and 10 of HLA-DQA1. In the total pooled results, HLA-DRB1*08:03,
HLA-DQB1*06:01, HLA-DQB1*06:09 and HLA-DQA1*01:01 genes were related to
higher susceptibility to TB; conversely, the presence of the genes HLA-DRB1*07:01,
HLA-DQB1*03:01, HLA-DQB1*04:02, HLA-DQA1*04:01 and HLA-DQA1*05:01
demonstrated protection against TBP. In analysis by ethnic subgroups, we found more
association in Caucasians than in Asians. Conclusions: There are many genes
already screened for susceptibility / resistance to TBP. In the five most studied genes,
we highlight the HLA genes for his part in the process of the specific immune response
trigger. As seen from the results of meta-analysis, HLA-DRB1, HLA-DQB1 and HLA-
DQA1 genes can be used as markers for the development of TBP, for both, risk and
for protection. To strengthen TB susceptibility/resistance, we recommend carrying out
multicentric studies from different geographic regions, with certainty of exposure of the
controls to M. tuberculosis by sensitivity to a tuberculin test, with stratification of
analyses by ethnic groups and with description of specific alleles.
KEYWORDS: Genes, MHC Class II; Tuberculosis, Pulmonary; Polymorphism,
Genetic; Genetic Predisposition to Disease; Genes, HLA Class II; Meta-Analysis.
vii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12
1.1. Revisão sistemática e metanálise no contexto da tuberculose pulmonar ...................... 12
1.2. Tuberculose .................................................................................................................. 14
1.3. Genética humana na tuberculose ................................................................................. 17
1.3.1. Genes do Antígeno Leucocitário Humano (HLA) e a resposta imune ......................... 17
2. OBJETIVO GERAL .......................................................................................................... 20
2.1 Objetivos específicos ..................................................................................................... 20
3. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................. 21
3.1. Delineamento do estudo ............................................................................................... 21
3.2. Estratégia de busca dos artigos .................................................................................... 22
3.3. Extração de dados ........................................................................................................ 22
3.4. Avaliação da qualidade dos estudos ............................................................................. 23
3.5. Análise estatística ......................................................................................................... 23
4. RESULTADOS ................................................................................................................ 24
4.1. Seleção dos estudos ..................................................................................................... 24
4.2. Característica dos estudos incluídos ............................................................................. 34
4.3. Análise quantitativa dos dados – Metanálise ................................................................. 35
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 43
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 48
7. PERSPETIVAS ................................................................................................................ 49
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 50
APÊNDICES ........................................................................................................................ 57
ANEXO ................................................................................................................................ 76
viii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Estimativa do número de novos casos de Tuberculose, por pais 2014
15
Figura 2 - Estrutura gênica do MHC humano, identificando os genes HLA de classe I (HLA-A, B e C), de classe II (HLA-DR, DQ e DP) e de classe III
18
Figura 3 - Representação da estrutura dos receptores de membrada das células apresentadoras de antígenos e dos linfócitos T
18
Figura 4 - Fluxograma da seleção dos estudos
25
Figura 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP
36
Figura 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP
37
Figura 7 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP
38
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Genes estudados no contexto da susceptibilidade/resistência para TBP, em ordem decrescente de número de publicações
26
Tabela 2 - Estudos incluídos na metanálise: origem, caracterização de casos e controles, qualidade e análise genética
30
Tabela 3 - Estudos excluídos da metanálise
32
Tabela 4 - Associação dos alelos com susceptibilidade ou resistência para TBP antes e após a metanálise
35
Tabela 5 - Resumo da análise dos polimorfismos por subgrupo étnico
39
Tabela 6 - Alelos incluídos na metanálise 41
x
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 - Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale - Case control studies
76
xi
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 1 - Estratégia de busca detalhada – Primeira etapa
57
Apêndice 2 - Estratégia de busca detalhada direcionada para genes HLA – Segunda etapa
58
Apêndice 3 - Escala de Newcastle Ottawa – Avaliação de qualidade dos estudos incluídos na metanálise
59
Apêndice 4 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP
61
Apêndice 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP
70
Apêndice 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP
74
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APC Célula Apresentadora de Antígeno, em inglês, Antigen-Presenting Cell
BCG Bacilo de Calmette e Guérin
HLA Antígeno Leucocitário Humano, em inglês, Human Leukocity Antigens
IC Iintervalo de Confiança
IFNγ Interferon-gama
ILTB Infecção Latente por Tuberculose
M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
MHC Complexo de Histocompatibilidade Principal, em inglês, Major Histocompatibility Complex
NCBI Centro Nacional de Informação Biotecnológica dos Estados Unidos da América, em inglês, National Center for Biotechnology Information
NK Natural Killer
NOS Escala de Newcastle-Ottawa, em inglês, Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale
OR Odds Ratio
PICOS População, Intervenção, Comparação, Desfecho (em inglês, Outcome), Desenho do estudo (em inglês, Study Design)
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
TB Tuberculose
TBP Tuberculose Pulmonar
TNF Fator de Necrose Tumoral, em inglês, Tumor Necrose Factor
TST Teste de Sensibilidade à Tuberculina
VDR Receptor da Vitamina D, em inglês, Vitamin D Receptor
12
1. INTRODUÇÃO
1.1. Revisão sistemática e metanálise no contexto da tuberculose pulmonar
As informações científicas, especialmente evidências provenientes de
pesquisas em saúde, estão atualmente em crescente escala de produção e são
disponibilizadas facilmente aos profissionais, consumidores, pesquisadores e
gestores. Entretanto, muitas vezes os resultados destes estudos são conflitantes,
além de ser improvável que todos terão tempo, competências e recursos para
encontrar, avaliar e interpretar essas informações a fim de incorporá-las em suas
conclusões e decisões. Revisões sistemáticas e metanálises auxiliam neste sentido,
por possibilitarem a sumarização de evidências em um formato mais acessível
(BRASIL, 2012; HIGGINS JPT; GREEN S, 2011).
A revisão sistemática é um método de síntese de evidências, com interpretação
e avaliação crítica de ensaios clínicos randomizados. Contudo, nem todas as
perguntas de pesquisas podem ser respondidas por estudos randomizados e, nestes
casos, justifica-se a inclusão de estudos observacionais analíticos como coorte e
caso-controle (HIGGINS JPT; GREEN S, 2011). Utiliza método explícito, sistemático,
confiável e auditável (reprodutível), com critérios preestabelecidos para elegibilidade
de estudos, visando identificar, selecionar e avaliar a qualidade destes. Quando a
revisão sistemática é submetida a aplicação de métodos estatísticos para análise e
sumarização dos resultados dos estudos independentes, passa a receber também a
denominação de metanálise.
A metanálise possibilita aumentar a amostra e portanto a precisão dos
desfechos avaliados assim como a investigação da consistência das provas
apresentadas pelos estudos individuais e a exploração das diferenças entre estes
(BRASIL, 2012; HIGGINS JPT; GREEN S, 2011). Todo o rigor metodológico utilizado
neste tipo de estudo favorece a minimização de vieses, proporcionando assim
resultados mais confiáveis para possíveis conclusões e tomadas decisões baseadas
em evidências. Trata-se, portanto, de estudo com alto grau de qualidade e
aplicabilidade. Recomenda-se o seguimento de diretrizes para o seu desenvolvimento
e reprodutibilidade como aquelas contidas no PRISMA (em inglês, Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (BRASIL, 2012; HIGGINS JPT;
GREEN S, 2011).
13
A difusão de conhecimento sobre revisão sistemática com metanálise, com sua
aplicação nas diversas áreas da saúde, tem despertado o interesse de estudiosos.
Isto motiva, além de trabalhos isolados, o desenvolvimento de grandes grupos formais
destinados ao tema, como é o caso dos grupos Cochrane (“Review Groups |
Cochrane”). No que diz respeito à influência genética na aquisição e/ou
desenvolvimeto da tuberculose (TB), área do conhecimento relativamente nova e em
crescente exploração, que visa identificar os fatores relevantes do hospedeiro que
predispõem ou protegem contra a doença, os resultados são frequentemente
inconsistentes e inconclusivos (ABEL et al., 2014; AMIRZARGAR et al., 2004; KIM et
al., 2005; LIU et al., 2014a; LOMBARD et al., 2006; MAGIRA et al., 2012; QIDWAI;
JAMAL; KHAN, 2012; RAVIKUMAR et al., 1999; TERAN-ESCANDON et al., 1999;
TIAN et al., 2011; VEJBAESYA et al., 2002; WU et al., 2013b; YI et al., 2014). Este
fato pode ser devido ao relativo pequeno tamanho das amostras dos estudos
individuais e ao potencial efeito destas, o que torna o uso da metanálise uma
ferramenta para superação destas limitações.
A tuberculose pulmonar (TBP) é o objeto de estudo do Grupo de Pesquisas em
Tuberculose e Doenças Infecciosas da UFSJ, cadastrado no diretório dos grupos de
pesquisa do CNPq, composto, entre outros, pela autora deste presente estudo e
liderado por seu professor orientador. O referido grupo identificou em uma de suas
pesquisas (CAMARGOS, 2011; FROEDE, 2015) baixa prevalência de ILTB (22,4%) e
ausência de desenvolvimento de TB ativa em menores de 15 anos contactantes de
portadores de PTB bacilífera. A prevalência esperada de ILTB era de 50% e 4,5 a 9%
de TBP (FOX; MENZIES, 2013; MORRISON; PAI; HOPEWELL, 2008). Sendo assim,
percebemos a discrepância verificada em relação à literatura mundial, mesmo em
relação a países desenvolvidos, e ressaltamos que não houve condutas profiláticas
que justificassem essa prevalência reduzida. Estes achados despertaram, portanto, o
interesse da equipe de pesquisa para a vertente genética da TBP e para tanto julgou-
se necessária a exploração deste campo, inicialmente através da revisão sistemática
dos genes envolvidos na susceptibilidade/resistência para esta doença e metanálise
de três importantes genes HLA (Antígenos Leucocitários humanos, em inglês, Human
Leukocity Antigens), a constar, HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1.
14
1.2. Tuberculose
A TB humana é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis), um bacilo álcool-ácido-resistente, de forma cilíndrica,
que possui parede celular rica em ácidos graxos de cadeia longa, glicolipídeos e
outros componentes (MURRAY; ROSENTAL; PFALLER, 2010). A doença atinge
principalmente os pulmões sendo denominada TBP mas pode afetar outros órgãos,
causando a tuberculose extrapulmonar. Tratamentos efetivos foram primeiramente
desenvolvidos em 1940, mas a introdução de novos fármacos e combinações destes
foram necessárias devido à emergência da resistência da tuberculose a determinados
medicamentos (BRASIL, 2011).
Apesar de ser uma das doenças infecciosas mais antigas e há mais de meio
século vulnerável à farmacoterapia, a TB permanece como um dos principais agravos
à saúde enfrentados em âmbito global. É um grave problema de saúde pública e
ocorre principalmente na idade mais produtiva dos indivíduos, entre 15 e 49 anos.
Contribuem para esse quadro as desigualdades sociais, os fluxos migratórios, as
deficiências dos sistemas de saúde, a alta prevalência dos casos de TB resistentes
aos fármacos do tratamento e a coinfecção com HIV-AIDS (BARREIRA;
GRANGEIRO, 2007).
No ano de 2014, em âmbito global, foram 9,6 milhões de casos novos de TB
(1,1 milhão entre pessoas portadoras do HIV), correspondendo ao coeficiente de
incidência de 133/100.000 habitantes, e 1,5 milhões de mortes (400 mil entre pessoas
que viviam com HIV). Atualmente permanece como a segunda causa de morte entre
as doenças infecciosas, perdendo apenas para o HIV, e estima-se que 43 milhões de
vidas foram salvas entre 2000 e 2014 através de diagnóstico oportuno e tratamento
efetivo (WHO, 2015a). As taxas de incidência da tuberculose nas Américas são
variadas, como pode ser visto na Figura 1, e esses dados espelham a desigualdade
entre os diversos países do continente. Além disso, a frequente subnotificação de
casos contribui para o desconhecimento da real situação da doença em muitas áreas.
O Brasil, com 44 casos novos/100.000 habitantes no ano de 2014, é o único país da
América Latina entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de TB em
todo o mundo, ocupando o 22º lugar entre esses países (WHO, 2015a). Em 2014
foram 83.828 casos novos de tuberculose, sendo 70.268 correspondentes à forma
15
pulmonar e 45.221 confirmados por baciloscopia positiva (BRASIL - MINISTÉRIO DA
SAÚDE/SVS).
Figura 1 - Estimativa do número de novos casos de Tuberculose, por pais 2014 Fonte: WHO, 2015a, p.18.
Em nosso país, 95% dos casos de tuberculose ocorrem em maiores de 15 anos;
os 5% restantes correspondem aos menores de 15 anos (crianças). Em ambos os
grupos, há predomínio da forma pulmonar sobre as demais. No caso de adultos, a
forma pulmonar corresponde a 80% do total, enquanto que em crianças, este
percentual é de 85% (BRASIL, 2011). O número de óbitos em 2014 foi de 2.534,
correspondendo ao coeficiente de mortalidade 2,1/100.000 habitantes (BRASIL -
MINISTÉRIO DA SAÚDE/SVS). A taxa de mortalidade varia de acordo com as faixas
etárias, com piores valores na faixa de 0 a 4 anos, 10 a 14 anos e principalmente a
partir dos 60 anos de idade (SANT´ANNA, 1998).
A transmissão da TBP ocorre de pessoa a pessoa a depender da capacidade
do indivíduo de eliminar bacilos para o exterior através da tosse, espirro ou fala.
Somente os núcleos secos das gotículas (núcleos de Wells) com diâmetros de até 5
µm e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar
a multiplicação. A susceptibilidade ao contágio depende da intensidade do contato
com o doente (proximidade, continuidade e ambiente favorável) e da competência
imunológica do contactante (MURRAY; ROSENTAL; PFALLER, 2010).
16
Aproximadamente um terço (30 a 50%) da população mundial é infectada com
o M. tuberculosis, situação denominada infecção latente por tuberculose (ILTB) e
estima-se que apenas 5 a 10% destes progredirão, em algum momento de sua vida,
para TB ativa, normalmente e em grande maioria entre os 2 a 5 anos após a infecção
(FOX; MENZIES, 2013; WHO, 2015a, 2015b). Evidencia-se, portanto, que a maioria
dos indivíduos possuem resposta imune capaz de conter ou eliminar a bactéria,
quando do contagio, e assim não desenvolver a doença. Entretanto, pode ocorrer
reativação da ILTB em qualquer momento da vida, em condições que alterem a
resposta imunológica, como má-nutrição, HIV/AIDS, diabetes, fumo, entre outras
(FOX; MENZIES, 2013).
A estratégia pioneira na prevenção da TB é o uso da vacina BCG (Bacilo de
Calmette e Guérin), que apresenta propriedades imunogênicas cruzadas para
proteção contra o M. tuberculosis (RITZ et al., 2008). Entretanto a vacina possui
eficácia heterogênea em diferentes populações, com melhores resultados em crianças
(mais de 80%), mas apenas com proteção contra as formas meníngea e miliar, que
são as formas graves e disseminadas da TB. Em adultos a proteção contra TBP é
controversa com estimativas de eficácia de 0 a 80% (BENÉVOLO-DE-ANDRADE et
al., 2005; HORVATH; XING, 2013; LIU et al., 2009).
A limitação do efeito protetor da vacina e ainda assim ser relativamente baixo
o número das pessoas infectadas com o M. tuberculosis que desenvolvem a doença
clínica sugere que fatores genéticos podem desempenhar papel importante na
patogênese da doença. Outro fato que indica que uma parte da população possui uma
resistência inata efetiva contra a TB foi a administração acidental do M. tuberculosis
em crianças de Lubeck na Alemanha, em 1927, que resultou em alguns indivíduos
não infectados e outros que desenvolveram a doença de forma grave ou fatal
(COOKE; HILL, 2001; YIM; SELVARAJ, 2010).
Como visto, a aquisição e o desenvolvimento da TB parece estar determinada
por uma complexa combinação entre susceptibilidade genética, fatores ambientais,
socioeconômicos e imunológicos, assim como pode sofrer influência da especificidade
de interação entre o hospedeiro e o patógeno (BELLAMY, 2003; BENNETT et al.,
2002a, 2002b; DI PIETRANTONIO; SCHURR, 2013; PNG et al., 2012; WU et al.,
2013b).
17
1.3. Genética humana na tuberculose
Ao longo das últimas décadas, o impacto observado de variação genética em
fenótipos de doenças infecciosas tem contribuído para a compreensão de por que
existem pessoas que, quando infectados com o mesmo patógeno, podem resistir a
infecções, enquanto outros experimentam doença grave ou até mesmo podem
sucumbir a infecção (CASANOVA; ABEL, 2007; LIO et al., 2002; YIM; SELVARAJ,
2010). Neste contexto, genes e seus polimorfismos têm sido associados a
susceptibilidade/resistência para TB. Estes vêm sendo estudados em muitas
populações, através de estudos de caso-controle, visando a compreensão direta da
função de tais genes na resposta imune humana ao bacilo da TB (HENAO et al., 2006;
VALLINOTO et al., 2010). Contudo há grande diversidade de genes sendo analisados
com este fim, sem sistematização de quais são, assim como dos resultados
específicos de risco ou proteção ao TBP.
1.3.1. Genes do Antígeno Leucocitário Humano (HLA) e a resposta imune
Entre os muitos genes estudados no contexto da susceptibilidade/resistência
para TBP, encontram-se os genes do Antígeno Leucocitário Humano (em inglês,
Human Leukocity Antigens - HLA), que codificam os receptores das células
apresentadoras de antígenos (em inglês: Antigen-Presenting Cells – APC, sendo elas:
Linfócitos B, células dendríticas e macrófagos), responsáveis pelo reconhecimento da
presença de elementos não próprios e a apresentação destes às células T CD4+ e T
CD8+, desencadeando a resposta imune específica contra agentes infecciosos
(BEHAR et al., 2014; LIU et al., 2014a; SALEM; GROS, 2013). Considerando que toda
resposta das células T são HLA-dependentes, percebe-se a importância deste
complexo para resistência em relação ao M. tuberculosis e para controlar a infecção
inicial (BEHAR, 2013).
O HLA, também conhecido como Complexo de Histocompatibilidade Principal
(em inglês, Major Histocompatibility Complex - MHC), é o mais polimórfico sistema
biológico (KURANOV et al., 2014; SHEN et al., 2010; SOUZA et al., 2011; TERAN-
ESCANDON et al., 1999; YULIWULANDARI et al., 2010). É dividido em três regiões,
denominadas classe I, classe II e classe III, de acordo com a estrutura e a função de
seus genes (Figura 2).
18
Figura 2 - Estrutura gênica do MHC humano, identificando os genes HLA de classe I (HLA-A, B e C), de classe II (HLA-DR, DQ e DP) e de classe III Fonte: SILVA; MORY; DAVINI, 2008, p. 168.
Os genes de classe II são os mais polimórficos e, com exceção dos genes TAP,
LMP e HLA-DM, codificam as estruturas alfa e beta dos receptores de membrada das
APCs (BEHAR et al., 2014; SALEM; GROS, 2013) (Figura 3).
Figura 3 - Representação da estrutura dos receptores de membrada das células apresentadoras de antígenos e dos linfócitos T. Fonte: University of South Carolina [online], 2015. Disponível em:
<http://www.microbiologybook.org/>. Acesso em: 12 fev. 2015.
Atualmente são descritos 505 alelos humanos do gene HLA-DRB1, 77 do HLA-
DQB1 e 26 do HLA-DQA1 (“HLA related genes - Genecards Search Results”).
19
Diferentes populações apresentam frequências distintas dos alelos específicos
(TERAN-ESCANDON et al., 1999). A herança dos alelos de HLA tem característica
de expressão codominante e isso é um importante determinante do fenótipo da
resposta imune. Muitas doenças com suspeita de patogênese imune têm sido
associadas com os alelos de HLA, especialmente desde que as técnicas de biologia
molecular se tornaram disponíveis, permitindo a identificação de alelos específicos e
não mais apenas a família sorológica dos alelos (SANJEEVI et al., 1992).
Frente ao crescente interesse da comunidade científica na genética envolvida
com a TB, ao predomínio da forma pulmonar da doença em todas as idades e em todo
o mundo, aos achados divergentes da literatura mundial encontrado pelo grupo de
pesquisa ao qual pertence a autora deste trabalho, ao desconhecimento do montante
de genes já pesquisados neste contexto, ao importante papel dos genes de HLA
classe II no sistema imune e aos achados inconsistentes e divergentes nos artigos
originais, justifica-se a realização deste estudo.
20
2. OBJETIVO GERAL
Identificar os genes envolvidos na susceptibilidade/resistência para TBP e
desenvolver revisão sistemática com metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e
HLA-DQA1.
2.1 Objetivos específicos
Identificar os genes já estudados em relação à susceptibilidade/resistência para
TBP.
Analisar, através de metanálise, a influência dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e
HLA-DQA1 no risco ou proteção para TBP.
21
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Delineamento do estudo
Esta revisão seguiu as diretrizes PRISMA (LIBERATI et al., 2009). Como
critérios de inclusão, utilizou-se a estratégia PICOS [População, Intervenção,
Comparação, Desfecho (em inglês, Outcome), Desenho do estudo (em inglês, Study
Design)] para a elegibilidade geral de estudos, como se segue (Liberati et al., 2009):
População: pacientes com TBP confirmada por microscopia de escarro ou por cultura
de escarro positiva para M. tuberculosis e com sorologia negativa para HIV.
Intervenção: presença de polimorfismo genético. Comparação: indivíduos sem TBP.
Desfecho: susceptibilidade ou resistência para o desenvolvimento de TBP. Desenho
de estudo: estudos de coorte ou caso controle. Somente estudos observacionais
analíticos foram incluídos já que ensaios clínicos randomizados não são estudos
aplicáveis para polimorfismos genéticos humanos. Estudos que consideraram em
suas amostras pacientes com sorologia positiva para o HIV foram excluídos por esta
patologia configurar potencial fator confundidor para o risco de aquisição de PTB, já
que ocorre comprometimento de componentes do sistema imune, especialmente dos
linfócitos T CD4+, independentemente da genética do hospedeiro. Não houve
restrição quanto ao tamanho das amostras dos estudos. A nomenclatura dos genes e
suas aliases foram verificadas no banco de dados de genes do Centro Nacional de
Informação Biotecnológica dos Estados Unidos da América (em inglês, National
Center for Biotechnology Information – NCBI) (“Home - Gene - NCBI”) e foram
excluídos os artigos que não apresentavam nomenclatura compatível com esta base
de dados.
Na segunda etapa, direcionamento para os genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e
HLA-DQA1, foi acrescida à estratégia PICOS o critério de existência de polimorfismos
dos genes HLA mencionados, verificados por técnica de biologia molecular e descritos
como alelos específicos. Neste momento, adotou-se como critério de exclusão a não
indexação dos artigos em inglês, espanhol ou português e/ou a indisponibilidade de
acesso aos textos completos, seja pela compra em nível nacional ou por contato com
o autor correspondente.
22
3.2. Estratégia de busca dos artigos
Foi realizada pesquisa sistemática nas bases de dados PubMed e Scopus (até
a data de 26 de agosto de 2015) e não houve restrição quanto à data de publicação
dos artigos.
Na primeira etapa, identificação dos genes estudados para risco e proteção
para aquisição de TBP, utilizou-se os seguintes MeSH termos: Polymorphism, Genetic
(Poliformismo Genético); Genetic Predisposition to Disease (Predisposição Genética
para Doença); Polymorphism, Single Nucleotide (Polimorfismo de Nucleotídeo Único);
Genetic Association Studies (Estudos de Associação Genética); e Tuberculosis,
Pulmonary (Tuberculose Pulmonar). Adicionalmente, todos os termos alternativos
possíveis (em inglês, entry terms) para cada MeSH termo foram utilizados para
garantir a captura dos artigos que utilizaram variação de terminologia. A estratégia
completa de busca pode ser acessada no Apêndice 1.
Na segunda etapa, realização da revisão sistemática com metanálise para os
genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DAQ1, visando garantia da qualidade da
seleção, repetiu-se a busca, acrescentando as palavras-chave HLA-DRB1, HLA-
DQB1, HLA-DQA1 e MHC e suas possíveis variações (Apêndice 2). Seguiu-se a esta
etapa a pesquisa manual de artigos por meio da busca de citações provenientes dos
estudos originais.
3.3. Extração de dados
Na primeira etapa extraiu-se de cada artigo o(s) gene(s) estudados, após
conferência dos mesmos na base de genes do NCBI (“Home - Gene - NCBI”, [s.d.]).
Já na segunda etapa, as informações extraídas dos estudos incluídos foram: autor,
ano, país do estudo, etnicidade, tamanho da amostra, idade, método diagnóstico dos
casos de PTB, seleção e situação dos controles, sorologia para HIV, método de
análise dos polimorfismos e fonte de financiamento. Quando alguma informação não
estava clara, o autor correspondente ou primeiro autor foi contactado e literaturas
complementares verificadas, caso fossem mencionadas. As duas etapas da extração
de dados foram realizadas de forma independente por Cortez, A.O.H. e Chaves, V.E.
Desacordos foram resolvidos através de discussão entre elas e na impossibilidade de
consenso para decisão, uma terceira opinião, Melo, A.C., foi consultada.
23
3.4. Avaliação da qualidade dos estudos
A qualidade dos estudos incluídos na metanálise foi avaliada através da
aplicação da escala de Newcastle-Ottawa (em inglês, Newcastle-Ottawa Quality
Assessment Scale - NOS) (WELLS et al.) (Tabela 2, Anexo 1 e Apêndice 3). Estudos
com pontuação> 7 foram considerados como de alta qualidade (LIU et al., 2014b).
3.5. Análise estatística
O software Review Manager versão 5.3 (“RevMan | Informatics & Knowledge
Management Department”) foi utilizado para processamento da metanálise. A
heterogeneidade dos estudos foi calculada pelos testes de qui-quadrado e de
inconsistência de Higgins (I2). Para construção dos gráficos de floresta (em inglês,
Forest Plots), o modelo de efeito fixo (em inglês, fixed effects) foi utilizado quando da
ausência de heterogeneidade significativa, P> 0,10 e I2< 50%. Na situação oposta, os
gráficos foram gerados considerando-se o modelo de efeito aleatório (em inglês,
random effects). O valor de P para estimativa de efeito global foi obtido por teste Z da
hipótese de nulidade com nível de significância estatística de 0,05 (P< 0,05). Para
ponderar as estimativas de efeito entre os estudos incluídos foi utilizado o método de
Mantel-Haenszel. O odds ratio (OR) metanalítico total, com intervalo de confiança de
95% (95% CI), foi utilizado para medir a força de associação entre os polimorfismos
dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 E HLA-DQA1 e a susceptibilidade ou resistência
para TBP. Também foram realizadas análises estratificadas por etnia (Asiática,
Africana e Caucasiana), onde o OR metanalítico por subgrupo étnico foi utilizado para
determinar a força de associação, também considerando intervalo de confiança de
95% (95% CI).
Gráficos de Funil (em inglês, Funnel plot) e testes para verificação de assimetria
destes não foram indicados devido ao número de estudos incluídos na análise de cada
alelo. Em metanálise com número de estudos incluídos menor que 10, o poder desses
testes é baixo para distinguir possibilidade real de viés de publicação e assimetria
(HIGGINS JPT; GREEN S, 2011).
24
4. RESULTADOS
4.1. Seleção dos estudos
Na primeira etapa do estudo foram identificados 407 artigos publicados na base
de dados PubMed e 379 na Scopus, totalizando 786 artigos. Destes, 291 (37,0%)
foram excluídos em função da duplicidade entre as bases citadas, permanecendo 495
artigos para verificação. Através de avaliação de títulos e resumos, 248 dos 495
publicações (50,1%) foram excluídos por uma ou mais das seguintes razões: não se
referiam a polimorfismos, não estavam relacionados com TBP; eram estudos sobre o
perfil genético bacteriano; analisavam polimorfismos em relação à resposta ou
reações adversas aos medicamentos do tratamento para TBP ou em relação à
evolução ou complicações da doença; consideravam TBP em coinfecções (por
exemplo, com pneumoconiose, silicose ou HIV/AIDS); eram descrições de técnicas
de pesquisa em genética; eram estudos experimentais em animais ou transmissão
entre seres humanos e animais; ou não eram estudos de coorte ou caso-controle. No
entanto, publicações que, pelo resumo, não explicitavam claramente o delineamento
de estudo, foram mantidas para melhor avaliação (Figura 4).
25
Figura 4 - Fluxograma da seleção dos estudos
Após essa exclusão inicial, mediante conferência na base de dados sobre
genes do NCBI (“Home - Gene - NCBI”) e considerando-se apenas genes humanos,
foi criada, em ordem decrescente de número de publicações disponíveis, tabela
contendo todos os genes relacionados à susceptibilidade/resistência para TBP e
identificados pela estratégia de pesquisa (Tabela 1). Até a data final de pesquisa nas
bases de dados PubMed e Scopus (26 de agosto de 2015), 117 genes humanos foram
26
identificados através de 247 títulos e resumos (Tabela 1). Do total de genes, 25
(21,4%) foram relatados em, pelo menos, cinco publicações. Os cinco genes mais
estudados foram o receptor da vitamina D (VDR), interferon-gama (IFNγ), fator de
necrose tumoral (TNF), complexo principal de histocompatibilidade, classe II, DR beta
1 (HLA-DRB1) e complexo principal de histocompatibilidade, classe II, DQ beta 1
(HLA-DQB1), com 26, 23, 21, 21 e 19 estudos relacionados, respectivamente.
Das 247 publicações utilizadas na construção da tabela de genes, 10 (4,0%)
não apresentaram nomenclatura compatível com banco de dados de genes do NCBI
e, portanto, não foram incluídos.
Tabela 1 - Genes estudados no contexto da susceptibilidade/resistência para TBP, em ordem decrescente de número de publicações
Nome ID gene NCBI* Descrição**
Nº de publicações***
VDR 7421 vitamin D receptor 26
IFNG 3458 interferon-gamma 23
HLA-DRB1 3123 major histocompatibility complex, class II, DR beta 1 21
TNF 7124 tumor necrosis factor 21
HLA-DQB1 3119 major histocompatibility complex, class II, DQ beta 1 19
SLC11A1 6556 solute carrier family 11 17
CCL2 6347 chemokine (C-C motif) ligand 2 13
IL10 3586 interleukin-10 13
TRL2 7097 toll-like receptor 2 11
TRL4 7099 toll-like receptor 4 11
IL12B 3593 interleukin 12B 10
IFNGR1 3459 interferon gamma receptor 1 9
HLA-DQA1 3117 major histocompatibility complex, class II, DQ alpha 1 9
TRL9 54106 toll-like receptor 9 8
HLA-B 3106 major histocompatibility complex, class I, B 7
SP110 3431 SP110 nuclear body protein 7
CD209 30835 CD209 molecule 6
IL4 3565 interleukin 4 6
TRL1 7096 toll-like receptor 1 6
IL1RN 3557 interleukin 1 receptor antagonist 5
IL6 3569 interleukin 6 5
HLA-A 3105 major histocompatibility complex, class I, A 5
HLA-C 3107 major histocompatibility complex, class I, C 5
P2RX7 5027 P2X, ligand-gated ion channel, 7 5
TIRAP 114609 toll-interleukin 1 receptor (TIR) domain containing adaptor protein
5
IL18 3606 interleukin 18 4
LTA4H 4048 leukotriene A4 hydrolase 4
LTA 4049 lymphotoxin alpha 4
MRC1 4360 mannose receptor, C type 1 4
MBL2 4153 mannose-binding lectin (protein C) 2, soluble 4
MBL3P 50639 mannose-binding lectin family member 3, pseudogene 4
NOS2 4843 nitric oxide synthase 2, inducible 4
NOD2 64127 nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 4
(Continuação)
(Continua)
Con
27
Nome ID gene NCBI* Descrição**
Nº de publicações***
TRL6 10333 toll-like receptor 6 4
CD14 929 CD14 molecule 3
CCL5 6352 chemokine (C-C motif) ligand 5 3
IFNGR2 3460 interferon gamma receptor 2 3
IL17A 3605 interleukin 17A 3
KIR3DL1 3811 killer cell immunoglobulin-like receptor, three domains, long cytoplasmic tail, 1
3
KIR2DS1 3806 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, short cytoplasmic tail, 1
3
HLA-DRB2 3124 major histocompatibility complex, class II, DR beta 2 (pseudogene)
3
P2RX7 5027 purinergic receptor P2X, ligand-gated ion channel, 7 3
APOE 348 apolipoprotein E 2
CTLA4 1493 cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 2
FTO 79068 fat mass and obesity associated 2
IL1B 3553 interleukin 1, beta 2
IL12RB1 3594 interleukin 12 receptor, beta 1 2
IL12A 3592 interleukin 12ª 2
IL17F 122744 interleukin 17F 2
IL2 3558 interleukin 2 2
KIR3DS1 3813 killer cell immunoglobulin-like receptor, three domains, short cytoplasmic tail, 1
2
KIR2DL1 3802 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, long cytoplasmic tail, 1
2
KIR2DL2 3803 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, long cytoplasmic tail, 2
2
KIR2DL3 3804 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, long cytoplasmic tail, 3
2
KIR2DS3 3808 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, short cytoplasmic tail, 3
2
KIR2DS4 3809 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, short cytoplasmic tail, 4
2
MIF 4282 macrophage migration inhibitory factor (glycosylation-inhibiting factor)
2
MARCO 8685 macrophage receptor with collagenous structure 2
HLA-DRB4 3126 major histocompatibility complex, class II, DR beta 4 2
MMP1 4312 matrix metallopeptidase 1 (interstitial collagenase) 2
MMP9 4318 matrix metallopeptidase 9 2
MYD88 4615 myeloid differentiation primary response 88 2
NAT2 10 N-acetyltransferase 2 2
PTX3 5806 pentraxin 3, long 2
PSMB8 5696 proteasome (prosome, macropain) subunit, beta type, 8 2
PTPN22 26191 protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22 (lymphoid) 2
STAT4 6775 signal transducer and activator of transcription 4 2
SFTPA1 653509 surfactant protein A1 2
TLR8 51311 toll-like receptor 8 2
ANO9 338440 anoctamin 9 1
ALOX5 240 arachidonate 5-lipoxygenase 1
BTNL2 56244 butyrophilin-like 2 1
CAMP 820 cathelicidin antimicrobial peptide 1
CTSZ 1522 cathepsin Z 1
CCL1 6346 chemokine (C-C motif) ligand 1 1
CCL3 6348 chemokine (C-C motif) ligand 3 1
CCL4 6351 chemokine (C-C motif) ligand 4 1
CCR2 729230 chemokine (C-C motif) receptor 2 1
(Continuação)
(Continua)
Con
28
Nome ID gene NCBI* Descrição**
Nº de publicações***
CCR5 1234 chemokine (C-C motif) receptor 5 (gene/pseudogene) 1
CXCL10 3627 chemokine (C-X-C motif) ligand 10 1
CXCL12 6387 chemokine (C-X-C motif) ligand 12 1
CR1 1378 complement component (3b/4b) receptor 1 (Knops blood group)
1
C2 717 complement component 2 1
CFB 629 complement factor B 1
CYP2E1 1571 cytochrome P450, family 2, subfamily E, polypeptide 1 1
CYP27B1 1594 cytochrome P450, family 27, subfamily B, polypeptide 1 1
EREG 2069 Epiregulin 1
FCGR2A 2212 Fc fragment of IgG, low affinity IIa, receptor (CD32) 1
FCGR3A 2214 Fc fragment of IgG, low affinity IIIa, receptor (CD16a) 1
HLX 3142 H2.0-like homeobox 1
HP 3240 Haptoglobin 1
IRGM 345611 immunity-related GTPase family, M 1
IRF1 3659 interferon regulatory factor 1 1
IL1R1 3554 interleukin 1 receptor, type I 1
IL12RB2 3595 interleukin 12 receptor, beta 2 1
IL23R 149233 interleukin 23 receptor 1
KIR2DS2 100132285 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, short cytoplasmic tail, 2
1
KIR2DS5 3810 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, short cytoplasmic tail, 5
1
MSR1 4481 macrophage scavenger receptor 1 1
HLA-DPB1 3115 major histocompatibility complex, class II, DP beta 1 1
HLA-DQA2 3118 major histocompatibility complex, class II, DQ alpha 2 1
HLA-DRB3 3125 major histocompatibility complex, class II, DR beta 3 1
HLA-DRB5 3127 major histocompatibility complex, class II, DR beta 5 1
MMP12 4321 matrix metallopeptidase 12 1
MC3R 4159 melanocortin 3 receptor 1
MYBBP1A 10514 MYB binding protein (P160) 1a 1
PKP3 11187 plakophilin 3 1
PSMB9 5698 proteasome (prosome, macropain) subunit, beta type, 9 1
STAT1 6772 signal transducer and activator of transcription 1, 91kDa 1
SIGIRR 59307 single immunoglobulin and toll-interleukin 1 receptor (TIR) domain
1
SFTPA2 729238 surfactant protein A2 1
SFTPD 6441 surfactant protein D 1
TBX21 30009 T-box 21 1
TCIRG1 10312 T-cell, immune regulator 1, ATPase, H+ transporting, lysosomal V0 subunit A3
1
TAP1 6890 transporter 1, ATP-binding cassette, sub-family B (MDR/TAP) 1
TAP2 6891 transporter 2, ATP-binding cassette, sub-family B (MDR/TAP) 1
RELA 5970 v-rel avian reticuloendotheliosis viral oncogene homolog A 1
*Número de identificação do gene na base de genes do NCBI **Descrição, em inglês, conforme apresentação disponível na base de genes do NCBI ***10 resumos não apresentaram nomenclatura compatível com a base de genes do NCBI e, portanto, não foram considerados na construção da tabela
No que diz respeito aos critérios adicionais de busca da segunda etapa de
seleção de literatura, ou seja, considerando apenas os polimorfismos dos genes HLA-
DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1, houve ainda, por avaliação de títulos e resumos, a
(Continuação)
(Conclusão)
Con
29
exclusão de 222 publicações que não se relacionavam com os genes escolhidos
(Figura 4). Neste momento, 25 artigos foram selecionados para revisão de texto
completo e a estes foram incluídos mais 15 provenientes da busca manual, realizada
nas referências dos artigos que abordavam os genes HLA de classe II, bem como nas
metanálises prévias sobre HLA-DRB1, totalizando 40 estudos avaliados na íntegra.
Deste total de 40 publicações, 12 (30,0%) foram incluídas na revisão
sistemática e metanálise (Tabela 2). Os outros 28 estudos (70,0%) foram excluídos
(CAI et al., 2013; DELGADO et al., 2006; DUARTE et al., 2011; DUBANIEWICZ et al.,
2000, 2003, 2006; GOLDFELD, 2004; HARFOUCH-HAMMOUD; DAHER, 2008;
KETTANEH et al., 2006; LI et al., 2015; MAHMOUDZADEH-NIKNAM; KHALILI;
FADAVI, 2003; MEHRA et al., 1991; MISHRA et al., 2014; PARK et al., 2003;
RAJALINGAM et al., 1996; ROJAS-ALVARADO M, DÍAZ-MENDOZA ML,
CABALLERO-OLÍN G, 2008; RUGGIERO et al., 2004; SANJEEVI et al., 1992;
SELVARAJ et al., 2001; SHI et al., 2011; SINGH et al., 2007; SINGH SP, MEHRA NK,
DINGLEY HB, PANDE JN, 1983; SOUZA et al., 2011; SRIRAM et al., 2001; SU; LI;
SUN, 2014; TONG et al., 2015; WANG; SONG; WANG, 2001; ZHAO; DUANMU;
SONG, 2001) por uma ou mais das seguintes razões (Figura 4 e Tabela 3): Descrição
dos alelos incompatível para comparação; utilização de métodos de tipagem menos
precisos (técnicas sorológicas); descrição apenas de haplótipos ou genótipos;
polimorfismos analisados apenas em associação com outros genes; inexistência de
resultado de sorologia para HIV; possível viés de seleção; texto completo disponível
apenas em chinês; indisponibilidade de acesso ao texto completo, seja pela compra
em nível nacional ou por contato com o autor correspondente; ou já era estudo de
metanálise.
30
Tabela 2 - Estudos incluídos na metanálise: origem, caracterização de casos e controles, qualidade e análise genética
Primeiro autor (ano)
País (P) Etnia (Et)
Amostra Idade (anos) Confirmação diagnóstica dos casos de TBP
Casos: HIV / outras situações
Informações sobre o grupo controle Método de tipagem do polimorfismo
Financi-amento
NOS escore# S C E
Amirzargar (2004)
P: Irã Et: Caucasiana
Ca: 41 Co: 100
Ca:45±13 Co: 32.5±10
Microscopia e cultura de escarro positiva para M. tuberculosis e
investigação radiológica sugestiva de TBP
HIV-negativos / Não diabeticos ou usuários de drogas injetáveis
Doadores de sangue de um centro de transfusão (amostra randomizada) / Provenientes de mesma região endêmica / Não apresentavam sintomas clínicos ou fatores de risco para TBP
PCR-SSP ND 3 1 3
Dubaniewicz (2005)
P: Polônia Et: Caucasiana
Ca: 38 Co: 125
Ca: média 46 Co: média 40
Positividade em microscopia e cultura de escarro e sinais clínicos e radiológicos sugestivos de TBP
HIV-negativos / ND Doadores voluntários de sangue sem relação de parentesco com componentes do grupo casos / Apresentavam mesmas condições étnicas e fatores socioeconômicos que os componentes do grupo caso
PCR-SSP Sim* 3 1 3
Goldfeld (1998) P: Camboja Et: Asiática
Ca: 76 Co: 49
Ca: média 47 Co: média 40
Microscopia de escarro positiva
HIV-negativos / ND Visitantes do mesmo hospital que os pacientes estavam internados / Sem história prévia ou sintomas atuais de TB / Todos os controles foram acompanhados por 6 meses para confirmação do não desenvolvimento da doença
PCR-SSO
Sim*/** 3 1 3
Kim (2005) P: Coreia Et: Asiática
Ca: 160 Co: 200
Ca:44.1±16,2 Co: ND
Cultura positiva para M. tuberculosis com ou sem positividade na microscopia direta de escarro e sinais clínicos e radiológicos sugestivos de TBP
HIV-negativos / ND Sem relação de parentesco com componentes do grupo casos / Etnicamente pareados
PCR-SSO PCR-SSP PCR-RFLP
Sim* 4 1 3
Kuranov (2014) P: Cazaquistão Et: Caucasiana
Ca: 76 Co: 157
Ca: média 32.7 Co: média 31.1
Positividade em microscopia e cultura de escarro
HIV-negativos / Ausência de comorbidades como diabetes, silicose, cirrose ou outras doenças sistêmicas
Pareados por etnia PCR-SSP
Sim* 4 1 3
Lombard (2006) P: África do Sul Et: Africana
Ca: 95 Co: 117
ND Positividade em microscopia de escarro
HIV-negativos / ND Pacientes hospitalizados e enfermeiros, sem história de TB / Pareados por etnia
PCR-SSP Sim* 4 1 3
Magira (2012) P: Grécia Et: Caucasiana
Ca: 86 Co: 46
Ca: média 45.0 Co: média 45.0
Microscopia de escarro positiva para M. tuberculosis e investigação radiológica sugestiva de TBP
HIV-negativos / Ausência de diabetes, câncer ou outras doenças debilitantes
Adultos TST+ (≥14 mm), sem relação de parentesco com componentes do grupo casos e sem história prévia ou sintomas atuais de TBP ou outra doença infecciosa / Radiologia e função pulmonar normal / Todos os controles foram acompanhados por perído mínimo de 6 meses para confirmação do não desenvolvimento da doença
PCR-SSP Sim** 3 2 3
(Continua)
31
Tabela 2 - Estudos incluídos na metanálise: origem, caracterização de casos e controles, qualidade e análise genética
Primeiro autor (ano)
País (P) Etnia (Et)
Amostra Idade (anos) Confirmação diagnóstica dos casos de TBP
Casos: HIV / outras situações
Informações sobre o grupo controle Método de tipagem do polimorfismo
Financi-amento
NOS escore# S C E
Ravikumar (1999)
P: Índia Et: Asiática
Ca:126 Co: 87
Ca: 34.3±1.03 Co: 40.6±0.98
Presença de M. tuberculosis no escarro positiva para M. tuberculosis e
investigação radiológica sugestiva de TBP
HIV-negativos / ND Randomicamente selecionados entre funcionários da universidade onde o estudo foi desenvolvido e entre doadores voluntários de sangue / Moradores da mesma região endêmica
PCR-SSP PCR-SSO
Sim** 3 1 3
Terán-Escadón (1999)
P: México Et: Caucasiana
Ca: 50 Co: 95
Ca: 39.1±13.0 Co: 35.4±10.1
Microscopia e cultura de escarro positiva
HIV-negativos e HIV-positivos (HIV+ não considerado na presente metanálise) / Ausência de abuso de álcool ou de comorbidades como diabetes, silicose, cirrose ou outras doenças sistêmicas
Pareado por condições étnicas e fatores socioeconômicos
PCR-SSP ND 4 1 3
Vejbaesya (2002)
P: Tailândia Et: Asiática
Ca: 82 Co: 160
ND Microscopia de escarro positiva e investigação radiológica sugestiva de TBP
HIV-negativo / ND Pareado por etnia e região geográfica PCR-SSO Sim* 3 1 3
Wu (2013) P: China Et: Asiática
Ca: 231 Co: 230
Ca: 18 a 72 Co: ND
Microscopia ou cultura de escarro positiva, ou sintomas clássicos de TBP, radigrafia condizente com doença ativa, e TST positive na ausência de positividade na microscopia ou cultura de escarro
HIV-negativos / ausência de doenças autoimunes, inflamatórias crônicas, ou outras condições de doença
Pareado por etnia / Sem relação de parentesco com componentes do grupo casos / Sem manifestações clínicas e radiológicas de TBP
PCR-SSP Sim * 3 1 3
Yuliwulandari (2010)
P: Indonésia Et: Asiática
Ca: 216 Co: 236
Ca: 37.6±14.2 Co: 35.7±10.9
Presença de microscopia de escarro positiva, sinais e sintomamas clínicos e exame radiológico
HIV-negativoπ / ND Indivíduos saudáveis e sem relação de parentesco com componentes do grupo casos
PCR-SSOP ND 3 1 3
OR de cada alelo por estudo encontra-se disponível nos gráficos de floresta, Figuras 5-7 e Apêndices 4-6 Ca: Casos Co: Controles ND: não disponível TST: teste de sensibilidade à tuberculina *Agências governamentais **Departamentos específicos de hospitais ou universidades # Escala de Newcastle-Ottawa (em inglês, Newcastle-Ottawa Scale), S: seleção, C: comparabilidade, E: exposição, escore máximo de quarto, dois e três para cada, respectivamente
(Conclusão)
32
Tabela 3 - Estudos excluídos da revisão sistemática com metanálise Primeiro autor (ano) País do estudo Motivos de exclusão
Cai 2013
Dubaniewicz 2000*
Dubaniewicz 2003
Duarte 2011
Harfouch-Hammoud 2008
Mishra 2014
Shi 2011
Souza 2011
Wang 2001π
China
Polônia
Polônia
Portugal
Síria
Índia
China
Brasil
China
Apresentação de alelos na forma de famílias (grupos) e não como alelos específicos, o que impossibilita a
comparabilidade entre ambos. Cai, 2013 também apresenta de forma incompleta as análises, referindo dados
que não foram apresentados.
Goldfeld 2004 Camboja Artigo sobre pesquisas conduzidas em Camboja, mas não apresenta descrição detalhada da metodologia dos
estudos, dos grupos casos e controles e das análises estatísticas.
Mahmoudzadeh-Niknam
2003
Rojas-Alvarado 2008
Iraque México
Tipagem do HLA realizada por método sorológico, que não permite definição de alelos específicos.
Mehra 1991 Índia Polimorfismos de HLA verificados principalmente em haplótipos. Alelos foram abordados de uma forma limitada e inconsistente, gerando dúvida se foi apresentada análise parcial ou total dos mesmos. O número de alelos apresentados nas análises é diferente do número exibido inicialmente e não está claro se o número de controles foi mantido no decorrer do estudo.
Rajalingan 1996
Singh 2007
Índia
Índia
Os alelos específicos de HLA-DRB1*15 e *16 foram analisados somente em pacientes previamente positivos
para estas mesmas famílias, o que poderia representar viés de seleção.
Ruggiero 2004 Itália Os alelos específicos de HLA-DRB1*04 foram analisados somente em pacientes previamente positivos para
estas mesmas famílias, o que poderia representar viés de seleção.
Sanjeevi 1992
Singh 1983
Índia
Índia
Polimorfismos de HLA verificados somente em haplótipos.
Selvaraj 2001 Índia Polimorfismos de HLA verificados somente em haplótipos com o gene Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa).
Delgado 2006 Camboja Polimorfismos de HLA apresentados na forma de aminoácidos codificados na posição 57 do gene HLA-DQB,
mas muitos alelos, incluindo diferentes famílias sorológicas, podem codificar este aminoácido nesta posição.
Zhao 2001 China Texto completo disponível apenas em Chinês.
(Continua)
33
Primeiro autor (ano) País do estudo Motivos de exclusão
Dubaniewicz 2006
Park 2003
Polônia
Coreia
Não conseguido acesso a texto completo, nem por contato com autores, nem por compra dos artigos em nível
nacional (Brasil).
Sriram 2001 China Informações não disponíveis sobre sorologia para HIV dos participantes do estudo e não conseguido contato
com os autores para esclarecimento.
Kettaneh 2006
Li 2015
Su 2014
Tong 2015
NA
NA
NA
NA
Metanálises. Artigos provenientes destas metanálises e que atendiam aos critérios de elegibilidade para inclusão
na presente pesquisa foram considerados.
*os mesmos participantes com PTB deste estudo foram apresentados em pesquisa mais recente (DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005) e incluída na presente metanálise πTambém disponível apenas em Chinês NA: não se aplica. Por serem metanálises, incluem estudos de vários países
(Conclusão)
34
4.2. Característica dos estudos incluídos
Entre os 12 estudos elegidos, todos do tipo caso controle, 11 (1.040 casos e
1.371 controles) apresentaram analises de alelos do gene HLA-DRB1 (AMIRZARGAR
et al., 2004; DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005; GOLDFELD
et al., 1998; VEJBAESYA et al., 2002; YULIWULANDARI et al., 2010), outros 11
artigos (1.051 casos e 1.364 controles) avaliaram alelos do gene HLA-DQB1
(AMIRZARGAR et al., 2004; DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA,
2005; GOLDFELD et al., 1998; KURANOV et al., 2014; VEJBAESYA et al., 2002; WU
et al., 2013a) e cinco estudos (325 casos e 561 controles) analisaram alelos de HLA-
DQA1 (AMIRZARGAR et al., 2004; GOLDFELD et al., 1998; KURANOV et al., 2014;
TERAN-ESCANDON et al., 1999; VEJBAESYA et al., 2002). O número de casos e
controles variou de acordo com o alelo analisado, já que nem todos os estudos
avaliaram todos os alelos, como pode ser visto nos gráficos de floresta (Figuras 5-7 e
Apêndices 4-6). A idade média dos participantes dos estudos variou de 31 a 47 anos
e as etnias identificadas foram asiática, caucasiana e Africana, mas com apenas um
estudo sobre a última e nem todos os alelos representados por todas etnias.
Somente um estudo (MAGIRA et al., 2012) garantiu contato prévio do grupo
controle com o bacilo da TB, através de teste de sensibilidade à tuberculina (TST),
afirmando que não houve TBP ativa antes ou depois da pesquisa, já que estes
participantes foram acompanhados por período de seis anos. Nenhum estudo realizou
testes para confirmação de alteração de funcionalidade imunológica mediante a
verificação dos polimorfismos genéticos. A avaliação de qualidade dos estudos,
através da escala de Newcastle-Ottawa (WELLS et al.) mostrou pontuação> 7 para
todos (Tabela 2 e Apêndice 3).
Os 12 artigos originais, antes da submissão à metanálise, apresentaram 12
alelos de proteção contra TBP [HLA-DRB1*01:01 (KIM et al., 2005); HLA-DQB1*02:01
(DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005), *03:01 (VEJBAESYA
et al., 2002), *03:02 (RAVIKUMAR et al., 1999), *03:03 (WU et al., 2013a), *04:02
(TERAN-ESCANDON et al., 1999), *05:01 (RAVIKUMAR et al., 1999); HLA-
DQA1*02:01 (KURANOV et al., 2014),*03:01 (AMIRZARGAR et al., 2004; TERAN-
ESCANDON et al., 1999), *04:01 (TERAN-ESCANDON et al., 1999), *05:01
(AMIRZARGAR et al., 2004), *06:01 (VEJBAESYA et al., 2002)], 17 alelos de risco
para TBP [HLA-DRB1*01:01 (AMIRZARGAR et al., 2004), *01:03 (KURANOV et al.,
35
2014), *08:01 (KURANOV et al., 2014), *08:03 (KIM et al., 2005; KURANOV et al.,
2014), *12:01 (TERAN-ESCANDON et al., 1999), *13:02 (LOMBARD et al., 2006),
*15:01 (RAVIKUMAR et al., 1999; TERAN-ESCANDON et al., 1999), *16:01
(DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005); HLA-DQB1*02:01 (WU
et al., 2013a), *02:02 (DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005),
*05:01 (TERAN-ESCANDON et al., 1999), *05:02 (DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA;
SZCZERKOWSKA, 2005; VEJBAESYA et al., 2002), *05:03 (DUBANIEWICZ;
MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005), *06:01 (KIM et al., 2005; KURANOV et
al., 2014; RAVIKUMAR et al., 1999), *06:09 (KIM et al., 2005); HLA-DQA1*01:01
(AMIRZARGAR et al., 2004; TERAN-ESCANDON et al., 1999), *02:01 (VEJBAESYA
et al., 2002)] com associações estatisticamente significativas e 37 alelos sem
associação. No entanto, a presente metanálise evidenciou cinco alelos relacionados
com proteção e quatro relacionados ao risco de contrair TBP (Tabela 4).
Tabela 4 - Associação dos alelos com susceptibilidade ou resistência para TBP antes e após a metanálise Gene Nº de
estudos Casos Controles Nº de
alelos Risco/Proteção/Sem associação
Antes da metanálise
Após a metanálise
HLA-DRB1 11 1.040 1.371 38 8/1/29 1/1/36
HLA-DQB1 11 1.051 1.364 18 7/6/5 2/2/14
HLA-DQA1 5 325 561 10 2/5/3 1/2/7
Os OR individuais de cada estudo, bem como o OR metanalítico, podem ser
verificados nos gráficos de floresta das Figuras 5-7 e Apêndices 4-6. As características
dos estudos selecionados estão sumarizadas na tabela 2.
4.3. Análise quantitativa dos dados – Metanálise
Um total de 66 alelos foram submetidos à metanálise: 38 alelos de HLA-DRB1,
18 alelos de HLA-DQB1 e 10 alelos de HLA-DQA1. Quatro dos nove alelos (HLA-
DRB1*08:03, HLA-DQB1*06:01, HLA-DQB1*06:09 e HLA-DA1*01:01) que foram
significativamente associados apresentaram-se mais frequentes entre os pacientes
com TBP do que entre os indivíduos controle, mostrando-se então, como risco para
aquisição de TBP. Os outros cinco alelos (HLA-DRB1*07:01, HLA-DQB1*03:01, HLA-
DQB1*04:02, HLA-DQA1*04:01 e HLA-DA1*05:01) significativamente associados
36
estiveram mais presentes entre os grupos controles do que entre os pacientes,
condizendo assim, com proteção contra TBP (Figura 5-7).
Figura 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1, por modelo de efeito fixo, que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP. (a) HLA-DRB1*07:01 (b) HLA-DRB1*08:03. Alelos sem associação significativa estão disponíveis no Apêndice 4
(a) HLA-DRB1*07:01
(b) HLA-DRB1*08:03
Risk
Protection
37
Figura 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1, por modelo de efeito fixo, que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP. (a) HLADQB1*03:01 (b) HLA-DQB1*04:02 (c) HLA-DQB1*06:01 (d) HLA-DQB1*06:09. Alelos sem associação significativa estão disponíveis no Apêndice 5
(a) HLA-DQB1*03:01
(b) HLA-DQB1*04:02
(c) HLA-DQB1*06:01
(d) HLA-DQB1*06:09
Protection
Protection
Risk
Risk
38
Figura 7 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP. (a) HLA-DQA1*01:01 por modelo de efeito aleatório (b) HLA-DQA1*04:01 por modelo de efeito fixo (c) HLA-DQA1*05:01 por modelo de efeito fixo. Alelos sem associação significativa estão disponíveis no Apêndice 6
Para o alelo HLA-DRB1*08:03, 696 casos e 848 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,74, I2= 0%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DRB1*08:03 e risco para aquisição de TBP (OR 1,95, 95% IC 1,29–2,96,
P= 0,002) (Figura 5b). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação
estatisticamente significativa entre HLA-DRB1*08:03 e risco para TBP tanto para
asiáticos (OR 1,79, 95% IC 1,14–2,81, P= 0,01) quanto para caucasianos (OR 3,23,
95% IC 1,08–9,66, P= 0,04) (Tabela 5).
(a) HLA-DQA1*01:01
(b) HLA-DQA1*04:01
(c) HLA-DQA1*05:01
Protection
Protection
Risk
39
Tabela 5 - Resumo da análise dos polimorfismos por subgrupo étnico#.
Gene Alelo Etnia#
Asiática Caucasiana
HLA-DRB1 *07:01 OR 0,76 IC 0,56-1,03; P= 0,07 OR 0.66 IC 0.36-1.24; P= 0.20 *08:03 OR 1.79 IC 1.14-2.81; P= 0.01 OR 3.23 IC 1.08-9.66; P= 0.04 HLA-DQB1 *03:01 OR 0.82 IC 0.60-1.12; P= 0.22 OR 0.70 IC 0.50-1.00; P= 0.05 *04:02 OR 0.79 IC 0.50-1.25; P= 0.32 OR 0.26 IC 0.12-0.56; P= 0.0007 *06:01 OR 1.70 IC 1.30–2.23; P= 0.0001 OR 2.21 IC 1.19–4.09; P= 0.01 *06:09 NC NC HLA-DQA1 *01:01 OR 1.17 IC 0.75-1.82; P= 0.50 OR 3.56 IC 2.00–6.35; P= 0.0001 *03:01 NC OR 0.38 IC 0.20–0.72; P= 0.003 *04:01 OR 1.30 IC 0.34-4.98; P= 0.70 OR 0.38 IC 0.18–0.82; P= 0.01 *05:01 OR 0.82 IC 0.50-1.36; P= 0.45 OR 0.56 IC 0.36–0.87; P= 0.01
Demais alelos não apresentados não demostraram associação significativamente significativa. #Etnia Africana não foi considerada na análise por subgrupos étnicos porque apenas um estudo primário se referia a esta etnia. NC: não considerado devido à existência de apenas um estudo na etnia referida.
Para o alelo HLA-DQB1*06:01, 963 casos e 1.144 controles foram investigados
entre asiáticos, caucasianos e africanos. O OR metanalítico total, calculado por
modelo de efeito fixo (P= 0,56, I2= 0%), demonstrou associação estatisticamente
significativa entre o alelo HLA-DQB1*06:01 e risco para aquisição de TBP (OR 1,78,
95% IC 1,39–2,28, P< 0,00001) (Figura 6c). Na análise por subgrupo étnico, foi
verificada associação estatisticamente significativa entre HLA-DQB1*06:01 e risco
para TBP em asiáticos (OR 1,70, 95% IC 1,30–2,23, P = 0,0001) e caucasianos (OR
2,21, 95% IC 1,19–4,09, P= 0,01) (Tabela 5). Africanos não foram considerados pois
apenas um estudo se referia a esta etnia.
Para o alelo HLA-DQB1*06:09, 296 casos e 341 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,66, I2= 0%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DQB1*06:09 e risco para aquisição de TBP (OR 2,27, 95% IC 1,04–4,96,
P= 0,04) (Figura 6d). Análise por subgrupo étnico não foi realizada devido ao pequeno
número de estudos incluídos para este alelo.
Para o alelo HLA-DQA1*01:01, 325 casos e 561 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
aleatório (P= 0,007, I2= 72%), demonstrou associação estatisticamente significativa
entre o alelo HLA-DQA1*01:01 e risco para aquisição de TBP (OR 2,12, 95% IC 1,11–
4,03, P= 0,02) (Figura 7a). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação
estatisticamente significativa entre HLA-DQA1*01:01 e risco para TBP em
caucasianos (OR 3,56, 95% IC 2,00–6,35, P< 0,0001), mas não entre asiáticos
(Tabela 5).
40
Para o alelo HLA-DRB1*07:01, 696 casos e 848 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,56, I2= 0%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DRB1*07:01 e proteção contra TBP (OR 0,74, 95% IC 0,56–0,97, P= 0,03)
(Figura 5a). Na análise por subgrupo étnico, não foi verificada associação entre HLA-
DRB1*07:01 e susceptibilidade/resistência para TB (Tabela 5).
Para o alelo HLA-DQB1*03:01, 687 casos e 892 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,37, I2= 8%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DQB1*03:01 e proteção contra TBP (OR 0,77, 95% IC 0,61–0,97, P= 0,03)
(Figura 6a). Na análise por subgrupo étnico, não foi verificada associação entre HLA-
DQB1*03:01 e susceptibilidade/resistência para TB (Tabela 5).
Para o alelo HLA-DQB1*04:02, 801 casos e 973 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,16, I2= 35%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DQB1*04:02 e proteção contra TBP (OR 0,57, 95% IC 0,39–0,83, P= 0,004)
(Figura 6b). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação estatisticamente
significativa entre HLA-DQB1*04:02 e proteção contra TBP entre caucasianos (OR
0,26, 95% IC 0,12–0,56, P= 0,0007), mas não entre asiáticos (Tabela 5).
Para o alelo HLA-DQA1*04:01, 325 casos e 561 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,25, I2= 26%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DQA1*04:01 e proteção contra TBP (OR 0,50, 95% IC 0,26–0,95, P= 0,04)
(Figura 7b). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação estatisticamente
significativa entre HLA-DQA1*04:01 e proteção contra TBP entre caucasianos (OR
0,38, 95% IC 0,18–0,82, P= 0,01), mas não entre asiáticos (Tabela 5).
Para o alelo HLA-DQA1*05:01, 325 casos e 561 controles foram investigados
entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito
fixo (P= 0,19, I2= 35%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o
alelo HLA-DQA1*05:01 e proteção contra TBP (OR 0,66, 95% IC 0,48–0,92, P= 0,02)
(Figura 7c). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação estatisticamente
significativa entre HLA-DQA1*05:01 e proteção contra TBP entre caucasianos (OR
0,56, 95% IC 0,36–0,87, P= 0,01), mas não entre asiáticos (Tabela 5).
41
Apesar de OR metanalítico total sem significância estatística, o alelo HLA-
DQA1*03:01 demonstrou, na análise por etnia, associação significativa para proteção
contra TBP entre caucasianos (OR 0,38, 95% IC 0,20–0,72, P= 0,003) (Tabela 5).
Todos os 66 alelos incluídos na metanálise encontram-se sumarizados na tabela 6.
Os gráficos de floresta dos alelos que não se apresentaram estatisticamente
relacionados com susceptibilidade/resistência para TBP podem ser acessados nos
apêndices 4-6.
Tabela 6 - Alelos incluídos na metanálise
Gene Alelo Nº de estudos incluídos na metanálise
Total da amostra Casos/controles
OR IC P valor
HLA-DRB1 *01:01 6 661/899 0,88 0,57-1,35 0,55 *01:02 2 162/203 1,93 0,29-13,09 0,50
*03:01 8 832/1065 1,01 0,73-1,40 0,95 *03:02 3 257/320 0,91 0,38-2,18 0,84 *04:01 4 404/563 2,05 0,97-4,35 0,06 *04:02 3 378/439 1,46 0,49-4,35 0,50 *04:03 6 696/848 1,09 0,63-1,86 0,76 *04:04 5 480/612 1,48 0,69-3,06 0,31 *04:05 5 620/691 0,86 0,58-1,27 0,44 *04:06 3 318/409 0,97 0,56-1,68 0,91 *04:07 2 246/246 0,20 0,03-1,26 0,09 *07:01 6 696/848 0,74 0,56-0,97 0,03 *08:01 2 162/203 1,36 0,03-65,71 0,88 *08:02 3 312/406 0,48 0,19-1,20 0,12 *08:03 6 696/848 1,95 1,29-2,96 0,002 *08:04 2 162/203 0,38 0,05-2,80 0,34 *09:01 7 791/965 0,94 0,66-1,33 0,72 *10:01 8 832/1065 0,90 0,55-1,50 0,70 *11:01 7 746/943 1,29 0,88-1,88 0,19 *11:02 3 212/298 1,60 0,47-5,50 0,45 *11:03 3 212/298 0,51 0,15-1,76 0,28 *11:04 4 294/458 0,81 0,46-1,42 0,46 *11:06 2 152/206 0,71 0,05-9,62 0,80 *12:01 6 530/707 1,27 0,76-2,12 0,37 *12:02 6 660/897 0,80 0,61-1,05 0,11 *13:01 8 666/924 0,91 0,60-1,39 0,66 *13:02 9 882/1160 1,41 0,98-2,03 0,06 *13:03 4 285/463 1,04 0,51-2,13 0,91 *13:05 3 186/312 0,35 0,04-2,97 0,34 *14:01 6 521/712 1,05 0,68-1,63 0,82 *14:03 2 236/357 0,33 0,08-1,32 0,12 *14:04 5 536/648 1,32 0,70-2,48 0,39 *14:05 4 394/566 0,92 0,49-1,73 0,80 *14:07 3 322/295 0,94 0,23-3,84 0,93 *15:01 8 866/1029 1,44 0,81-2,57 0,22 *15:02 8 866/1029 1,02 0,79-1,31 0,89 *16:01 4 250/423 1,62 0,53-4,97 0,40
(Continua)
42
Gene Alelo Nº de estudos incluídos na metanálise
Total da amostra Casos/controles
OR IC P valor
*16:02 8 828/997 1,40 0,89-2,20 0,14 HLA-DQB1 *02:01 10 956/1247 0,90 0,60-1,35 0,60 *02:02 5 436/577 1,03 0,69-1,55 0,87 *03:01 8 687/892 0,77 0,67-0,97 0,03
*03:02 9 782/1009 0,83 0,62-1,12 0,22 *03:03 7 756/867 0,79 0,56-1,12 0,18 *03:04 3 357/482 0,95 0,57-1,57 0,84 *04:01 6 706/932 0,97 0,68-1,38 0,86 *04:02 7 801/973 0,57 0,39-0,83 0,004 *05:01 10 956/1247 1,07 0,69-1,66 0,76 *05:02 9 915/1147 1,17 0,76-1,81 0,47 *05:03 8 833/987 1,23 0,83-1,81 0,30 *05:04 4 443/528 0,75 0,41-1,40 0,37 *06:01 9 963/1144 1,78 1,39-2,28 <0,00001 *06:02 8 896/1090 0,87 0,66-1,15 0,33 *06:03 7 625/824 1,13 0,73-1,76 0,59 *06:04 6 719/813 1,17 0,80-1,71 0,40 *06:05 3 274/294 0,89 0,29-2,71 0,83 *06:09 3 296/341 2,27 1,04-4,96 0,04
HLA-DQA1 *01:01 5 325/561 2,12 1,11-4,03 0,02 *01:02 5 325/561 1,07 0,77-1,48 0,68 *01:03 4 275/466 1,18 0,75-1,85 0,47 *01:04 3 193/306 0,71 0,44-1,14 0,15 *02:01 5 325/561 0,87 0,33-2,31 0,78 *03:01 4 249/512 0,68 0,35-1,33 0,26 *04:01 5 325/561 0,50 0,26-0,95 0,04 *05:01 5 325/561 0,66 0,48-0,92 0,02 *05:02 2 126/252 0,27 0,03-2,23 0,23 *06:01 4 275/466 1,00 0,42-2,41 0,99
(Conclusão)
43
5. DISCUSSÃO
O interesse da ciência sobre a influência genética na TBP pode ser confirmado
pela diversidade de genes e polimorfismos já pesquisados no contexto da
susceptibilidade/resistência para TBP e pelo crescente número de metanálises
relacionadas, especialmente nos últimos anos (ALQUMBER et al., 2013; CHEN et al.,
2015; GONG et al., 2013; LIANG et al., 2014; LIU et al., 2014a, 2014b, 2015; TIAN et
al., 2011; WANG et al., 2013; WU et al., 2013b; YI et al., 2014; YUAN et al., 2014). Os
cinco genes mais estudados podem influenciar tanto a imunidade inata quanto na
adaptativa e são considerados importantes no que se refere a
susceptibilidade/resistência para TBP (“Home - Gene - NCBI”; LOMBARD et al., 2006;
QIDWAI; JAMAL; KHAN, 2012; TIAN et al., 2011; WU et al., 2013b). O gene VDR
codifica o receptor para a forma activa da vitamina D, chamado 1,25 (OH) 2D3, e,
quando em interação com esta substância, se torna capaz de ativar monócitos,
estimular a imunidade mediada por células e a proliferação de linfócitos
(UITTERLINDEN et al., 2004; WU et al., 2013b). O gene IFN-γ codifica uma citocina
solúvel que recebe o mesmo nome (IFN-γ), segregada principalmente por células T
ativadas e células natural killer (NK), resposta imune específica, e que apresenta
como um dos seus principais papeis a ativação de monócitos e células endoteliais, o
aumento da expressão de moléculas de classe I e II de MHC, e consequentemente a
produção de quimiocinas (BEHAR et al., 2014; “Home - Gene - NCBI”; QIDWAI;
JAMAL; KHAN, 2012). O gene do TNF codifica uma citocina pró-inflamatória
multifuncional, que também recebe o mesmo nome (TNF) e que é secretada
principalmente por macrófagos, podendo ativar diretamente os próprios macrófagos,
induzindo apoptose, se infectados. Também possuem ações imunorreguladoras,
incluindo promoção da integridade granuloma (BEHAR et al., 2014; “Home - Gene -
NCBI”).
Destacamos os genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1, que são
extremamente polimórficos e codificadores de moléculas que são expressadas na
superfície das APCs. Eles desempenham um papel essencial no sistema imunológico,
apresentando peptídeos derivados de proteínas extracelulares para as células T
CD4+ (BEHAR, 2013; “Home - Gene - NCBI”; LOMBARD et al., 2006; TERAN-
ESCANDON et al., 1999). Desde a sua descoberta, o HLA tem sido considerado um
importante gene candidato para susceptibilidade/resistência às doenças. Entre as
44
doenças infecciosas, associação significativa de polimorfismos dos genes HLA de
classe II pode ser vista com a susceptibilidade/resistência ao HIV, hepatite, malária,
leishmaniose, esquistossomose, hanseníase e tuberculose (BLACKWELL;
JAMIESON; BURGNER, 2009).
Muitos polimorfismos dos genes do HLA já foram analisados por estudos de
caso-controle de diferentes países, a maioria do continente asiático. Ocorre variação
na nomenclatura dos polimorfismos, nem sempre com utilização descritiva detalhada,
ou seja, com descrição dos alelos específicos. Acontece também o uso de diferentes
técnicas imunológicas em busca dos polimorfismos, fato este que impossibilita a
comparação entre alguns artigos. Os resultados apresentados pelas pesquisas
primárias são variados e, por vezes, inconsistentes ou inconclusivos para o risco e
proteção, dependendo da população pesquisada. Considerando que metanálises
tornam mais precisas as estimativas de efeito (HIGGINS JPT; GREEN S, 2011) e
diante dos resultados diversos, o presente estudo contribuiu para sumarizar estudos
casos-controle sobre genes de HLA de classe II.
As variações em susceptibilidade/resistência verificada nos artigos primários
podem estar associadas com diferentes distribuições dos alelos de HLA na população,
com variações nas cepas do M. tuberculosis (BENNETT et al., 2002a; DI
PIETRANTONIO; SCHURR, 2013; HARFOUCH-HAMMOUD; DAHER, 2008;
MAGIRA et al., 2012) e/ou com influência de fatores ambientais (FOX; MENZIES,
2013; MARTINSON; HOFFMANN; CHAISSON, 2011), fatos esses que podem ser
minimizados com a realização de metanálise.
Quatro metanálises prévias já foram publicadas (KETTANEH et al., 2006; LI et
al., 2015; SU; LI; SUN, 2014; TONG et al., 2015), mas todas dirigidas apenas a um
dos genes de HLA de classe II (HLA-DRB1). Nosso trabalho é o primeiro que incluiu
também HLA-DQB1 e HLA-DQA1. A primeira metanálise (KETTANEH et al., 2006)
incluiu apenas estudos que utilizaram técnicas sorológicas na metodologia. Os
métodos sorológicos descrevem apenas família de alelos de HLA e podem apresentar
discrepância de 20% com resultados obtidos por métodos moleculares baseados em
DNA (DUBANIEWICZ et al., 2000). Esta metanálise pioneira em HLA-DRB1 identificou
associação com TBP para os polimorfismos DR2 (OR 1,67, 95% IC 1,16–2,41, P=
0,006), DR3 (OR 0,72, 95% IC 0,59–0,89, P= 0,002), DR7 (OR 0,65, 95% IC 0,53–
0,80, P< 0.0001) e DR8 (OR 1,72, 95% IC 1,21–2,46, P= 0.003). Dado o grande
número de alelos específicos de HLA que compõem cada família de alelos, é
45
importante que apenas técnicas de biologia molecular sejam utilizadas, de forma a
possibilitarem a descrição específica dos mesmos (MARSH et al., 2010).
Outras duas metanálises (SU; LI; SUN, 2014; TONG et al., 2015), apesar de
utilizarem técnicas moleculares, relataram também apenas família de alelos. Estes
dois estudos não encontraram associação significativa em HLA-DRB1*07 ou *08 com
susceptibilidade/resistência para TBP. No entanto, a presente metanálise mostrou
associação significativa de dois dos componentes dessas famílias, *07:01 e *08:03,
com proteção e risco, respectivamente. Já outra das metanálises antecedentes (LI et
al., 2015), única que também avaliou alelos específicos de HLA-DRB1 (10 alelos a
menos que nós avaliamos) também verificou associação para o alelo *08:03 (OR 1,90,
95% IC 1,25-2,90 P= 0,003) e para o alelo *07:01 encontraram associação apenas em
asiáticos (OR 0,71, 95% IC 0,53–0,95, P= 0,020), na análise estratificada.
Além dos alelos HLA-DRB1*07:01 e *08:03, e diferente dos achados da
presente pesquisa, Li et al. (2015) também encontraram associação significativa com
TBP para os alelos *11:03 (OR 0,30, 95% IC 0,10–0,40, P= 0,028) e *13:02 (OR 0,62,
95% IC 0,39–0,98, P= 0,043). Su, Li e Sun (2014), metanalizaram estudos referente
apenas à população chinesa e verificaram associação para família *04 (OR 1,32, 95%
IC 1,09-1,60, P= 0,005), *15 (OR 1.40, 95% IC 1,01-1,93, P= 0,04) e *16 (OR 1,36,
95% IC 1,01-1,83, P= 0,04). Tong et al (2015) encontraram associação nos alelos
HLA-DRB1 *09 (OR 1,50, 95% IC 1,08–2,08, P= 0,016), *10 (OR 1,23, 95% IC 1,01–
1,49, P= 0,035), *11 (OR 0,72, 95% IC 0,53–0,99, P= 0,044), *15 (OR 1,40, 95% IC
1,14–1,73, P= 0,001) e *16 (OR 1,33, 95% IC 1,08–1,63, P= 0,007). Considerando
que diferentes associações, risco ou proteção podem ocorrer em diferentes alelos
pertencentes à mesma família, torna-se importante que os alelos sejam identificados
individualmente (alelos específicos).
Como pode ser visto nos resultados da presente metanálise, o gene HLA-DRB1
teve um alelo de proteção e um alelo de risco, HLA-DQB1 apresentou dois alelos de
proteção e dois alelos de risco e HLA-DQA1 dois alelos de proteção e um alelo de
risco, mostrando que o mesmo gene pode apresentar resultados diferentes em termos
de susceptibilidade/resistência para TBP. Os melhores resultados, considerando
tamanho de amostra, significância estatística, força de associação e intervalo de
confiança, foram verificados para o alelo HLA-DQB1*04:02 para proteção contra TBP
e HLA-DQB1*06:01 como risco para aquisição da doença.
46
O OR final da presente metanálise apresentou magnitude de 1,78-2,27 para
risco e 0,50-0,77 para proteção, em concordância com os achados de outros estudos
sobre associação genética (GONG et al., 2013; KIM et al., 2005; LI et al., 2015; LIU et
al., 2014b, 2015; MAGIRA et al., 2012; RAVIKUMAR et al., 1999; SU; LI; SUN, 2014;
TIAN et al., 2011; TONG et al., 2015; VEJBAESYA et al., 2002; WU et al., 2013b;
YUAN et al., 2014). Além da expressão polimórfica e codominante do HLA, que
possibilita a codificação de uma grande variabilidade de receptores nas APC´s, outros
fatores podem ter influenciado ou valor do OR como: controle multigênico do
hospedeiro sobre a infecção por M. tuberculosis (DI PIETRANTONIO; SCHURR,
2013); fatores ambientais (BELLAMY, 2003; BENNETT et al., 2002a, 2002b; DI
PIETRANTONIO; SCHURR, 2013; PNG et al., 2012; WU et al., 2013b); características
do M. tuberculosis, como cepas de diferentes regiões e o grande número de epitopos
existentes que podem ser apresentados pelas moléculas de HLA para células T CD4+
(AXELSSON-ROBERTSON et al., 2012; DI PIETRANTONIO; SCHURR, 2013;
LINDESTAM ARLEHAMN et al., 2014; VITA et al., 2009).
Tal como mostrado pela presente metanálise, o número de alelos encontrados
sem associação é maior do que aqueles significativamente associados com
susceptibilidade/resistência para TBP, e isto também pode ser visto nos estudos
individuais. Assim sendo, o viés de publicação pela ausência de associação não
parece ter sido um problema. A criação de um protocolo detalhado, seguindo as
diretrizes PRISMA, com utilização da estratégia PICOS, seleção rigorosa dos estudos,
análise estatística cautelosa e avaliação detalhada da qualidade dos estudos
contribuíram para garantia da qualidade da presente pesquisa. Sendo assim, percebe-
se que, na maior parte das análises, não houve heterogeneidade significativa entre os
estudos, apesar desta não ser incomum nas metanálises de associação genética
(FUCHS; PAIM, 2010).
No entanto, a presente metanálise teve algumas limitações. Primeiro, foram
incluídos apenas estudos publicados em inglês, espanhol e português e só a partir de
duas bases de dados. Em segundo lugar, a rigorosa seleção de artigos,
principalmente no que diz respeito a descrição específica dos alelos e considerando
apenas estudos que incluíram participantes que possuíam sorologia negativa para
HIV, não permitiu a inclusão de alguns artigos que foram usados por outras
metanálises de HLA. Em terceiro lugar, a maioria dos estudos originais não mencionou
adequadamente a exposição dos controles ao M. tuberculosis, o que pode levar a sub
47
ou sobre-estimação dos resultados de influências genéticas. Garantia de exposição
pode ser confirmado pelo TST, que só foi realizado por um dos estudos (MAGIRA et
al., 2012). Em quarto lugar, nenhum estudo primário realizou testes de confirmação
de alterações de funcionalidade imunológica mediante a verificação dos
polimorfismos.
Outra consideração diz respeito à análise por subgrupos étnicos. Caucasianos
apresentaram mais alelos significantemente associados (4 alelos de proteção e 2
alelos de risco) do que asiáticos (2 alelos de risco). Embora usual em metanálises, a
estratificação por etnia é subjetiva, tornando-a por vezes imprecisa. Os grupos étnicos
são moldados pela migração humana e demografia e não apenas por país de
residência (HERSHBERG et al., 2008), mas nos artigos originais, os grupos étnicos
que compõem a amostra não são especificados ou não apresentaram a análise
estratificada por etnia, como aconteceu nos artigos incluídos neste trabalho. Como um
país pode ser composto por representantes de mais de uma etnia, essa informação
seria importante em determinadas áreas da literatura científica, especialmente no que
tange à genética relacionada às doenças.
Torna-se importante ressaltar que a maioria das limitações citadas diz respeito
a fatores que fogem à governança dos pesquisadores que desenvolvem metanálises,
por se tratarem de limitações provenientes dos estudos primários. Destacamos
também que apenas um artigo primário foi excluído por não estar disponível nos
idiomas pertencentes aos critérios de inclusão e que as duas bases de dados
utilizadas estão entre as principais bases de informações em saúde.
48
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muitos são os genes estudados visando a melhor compreensão dos fatores
genéticos de risco e proteção relacionados com a TBP. Os principais genes são
aqueles relacionados com a resposta imune inata e adquirida, com destaque para os
polimorfismos dos genes VDR, IFN-γ, TNF, HLA-DRB1 e HLA-DQB1.
Parece realmente haver influência genética dos polimorfismos dos genes HLA-
DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1, tanto para risco como para proteção. Entretanto, a
realização, em estudos primários, de provas específicas de alteração de
funcionalidade imunológica perante as alterações genéticas, seria um ganho
importante para aprofundamento sobre a influência dos polimorfismos na
susceptibilidade/resistência para PTB. Os alelos de HLA não são sempre descritos de
forma específica no delineamento dos artigos originais e isto dificulta a comparação
dos estudos. No que se refere à etnia, muito se precisa avançar, já que a informação
disponibilizada sobre os participantes das pesquisas individuais diz respeito apenas à
naturalidade dos mesmos. A garantia de exposição dos grupos controles ao M.
tuberculosis é infrequente e é fator importante a ser considerado para comparação
genética dos grupos casos e controles na influência para aquisição ou não de TBP. A
existência de poucos estudos no ocidente, com representação de diferentes etnias,
como a etnia africana, bem como em miscigenados, nos mostra um campo aberto de
pesquisas necessárias para compreensão da influência dos polimorfismos genéticos
na susceptibilidade/resistência para TBP em nível mundial.
Sendo assim, percebe-se que o HLA pode ser utilizado como um marcador para
o desenvolvimento de TBP. Recomendamos a realização de estudos multicêntricos,
com representação de diferentes regiões geográficas, com certeza da exposição dos
controles ao M. tuberculosis, com realização de provas de funcionalidade imunológica,
com estratificação de análises por grupos étnicos e com descrição de alelos
específicos dos polimorfismos humanos para melhor compreensão da
susceptibilidade/resistência para TBP.
49
7. PERSPECTIVAS
O grupo de pesquisa em Tuberculose e Doenças Infecciosas da UFSJ,
cadastrado no diretório dos grupos de pesquisa do CNPq, apresentará como proposta
de doutorado, uma pesquisa de campo para investigação do perfil genético e de
funcionalidade imunológica de contactantes de portadores de TBP bacilífera que
apresentaram taxas de ILTB e TBP inferiores ao esperado de acordo com a literatura
científica. A população de estudo será a referida pelo estudo de FROEDE, 2015 e que
justificou o interesse do grupo para a realização da presente metanálise. Trata-se de
projeto já aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
da Universidade Federal de São João Del-Re/Campus Centro Oeste, sob parecer
número 775.633.
50
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57
APÊNDICES
Apêndice 1 - Estratégia de busca detalhada – Primeira etapa
58
Apêndice 2 - Estratégia de busca detalhada direcionada para genes HLA – Segunda etapa
59
Apêndice 3 - Escala de Newcastle Ottawa – Avaliação de qualidade dos estudos incluídos na metanálise
Amirzargar 2004
Dubaniewicz 2005
Goldfeld 1998
Kim 2005
Kuranov 2014
Lombard 2006
Magira 2012
Ravikumar 1999
Terán-Escandón 1999
Vejbaesya 2002
Wu 2013
Yuliwulandari 2010
SELEÇÃO
1) A definição de caso é adequado? a) *Sim, com validação independente * * * * * * * * * * * * b) Sim, por registro vinculado a autorrelato ou baseado nele
c) Não há descrição 2) Representatividade dos casos a) *Casos consecutivos ou série de casos representativa * * * * * * b) Possibilidade de vieses de seleção ou não declarado 3) Seleção de controles a) *Controles da comunidade * * * * * * * * * *
b) Controles hospitalares
c) Não há descrição
4) Definição de Controles a) *Sem história de doença (endpoint) * * * * * * * * * * * *
b) Não há descrição de fonte COMPARABILIDADE 1) Comparabilidade dos casos e controles com base no desenho ou na análise a) *Controla estudo para chance de ter ocorrido exposição ao M. tuberculosis (Selecione o fator mais importante.) * b) *Controla estudo por qualquer fator adicional: HIV (Este critério poderia ser modificado para indicar o controle específico para um segundo fator importante.) * * * * * * * * * * * *
EXPOSIÇÃO 1) Verificação de exposição a) *Registro seguro (por exemplo, métodos de biologia molecular) * * * * * * * * * * * * b) *Entrevista estruturada na qual existe cegamento para a condição de caso ou de controle
c) Entrevista não cegada para a condição de caso ou de controle
(Continua)
60
Amirzargar 2004
Dubaniewicz 2005
Goldfeld 1998
Kim 2005
Kuranov 2014
Lombard 2006
Magira 2012
Ravikumar 1999
Terán-Escandón 1999
Vejbaesya 2002
Wu 2013
Yuliwulandari 2010
d) Auto relato ou registro médico
e) Nenhuma descrição 2) O mesmo método de apuração de casos e controles a) *Sim * * * * * * * * * * * *
b) Não 3) Taxa de não resposta a) *Mesma taxa para ambos os grupos * * * * * * * * * * * *
b) Não descrito
c) Taxa diferente e sem designação
Nota: Pode ser atribuído para cada estudo um máximo de uma estrela para cada item numerados dentro das categorias de seleção e de exposição. No item “comparabilidade” pode ser um
máximo de duas estrelas.
(Conclusão)
61
Apêndice 4 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP HLA-DRB1*01:01
HLA-DRB1*01:02
HLA-DRB1*03:01
HLA-DRB1*03:02
62
HLA-DRB1*04:01
HLA-DRB1*04:02
HLA-DRB1*04:03
HLA-DRB1*04:04
63
HLA-DRB1*04:05
HLA-DRB1*04:06
HLA-DRB1*04:07
HLA-DRB1*08:01
HLA-DRB1*08:02
64
HLA-DRB1*08:04
HLA-DRB1*09:01
HLA-DRB1*10:01
HLA-DRB1*11:01
65
HLA-DRB1*11:02
HLA-DRB1*11:03
HLA-DRB1*11:04
HLA-DRB1*11:06
HLA-DRB1*12:01
66
HLA-DRB1*12:02
HLA-DRB1*13:01
HLA-DRB1*13:02
HLA-DRB1*13:03
67
HLA-DRB1*13:05
HLA-DRB1*14:01
HLA-DRB1*14:03
HLA-DRB1*14:04
68
HLA-DRB1*14:05
HLA-DRB1*14:07
HLA-DRB1*15:01
HLA-DRB1*15:02
69
HLA-DRB1*16:01
HLA-DRB1*16:02
70
Apêndice 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP HLA-DQB1*02:01
HLA-DQB1*02:02
HLA-DQB1*03:02
71
HLA-DQB1*03:03
HLA-DQB1*03:04
HLA-DQB1*04:01
HLA-DQB1*05:01
72
HLA-DQB1*05:02
HLA-DQB1*05:03
HLA-DQB1*05:04
HLA-DQB1*06:02
73
HLA-DQB1*06:03
HLA-DQB1*06:04
HLA-DQB1*06:05
74
Apêndice 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP HLA-DQA1*01:02
HLA-DQA1*01:03
HLA-DQA1*01:04
HLA-DQA1*02:01
75
HLA-DQA1*03:01
HLA-DQA1*05:02
HLA-DQA1*06:01
76
ANEXO
Anexo 1 - Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale - Case control studies
Note: A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within the Selection and Exposure categories. A maximum of two stars can be given for comparability. Selection 1) Is the case definition adequate?
a) yes, with independent validation b) yes, eg record linkage or based on self reports c) no description
2) Representativeness of the cases a) consecutive or obviously representative series of cases b) potential for selection biases or not stated
3) Selection of Controls a) community controls b) hospital controls c) no description
4) Definition of Controls a) no history of disease (endpoint) b) no description of source
Comparability 1) Comparability of cases and controls on the basis of the design or analysis
a) study controls for _______________ (Select the most important factor.) b) study controls for any additional factor (This criteria could be modified to
indicate specific control for a second important factor.)
Exposure 1) Ascertainment of exposure
a) secure record (eg surgical records) b) structured interview where blind to case/control status c) interview not blinded to case/control status d) written self report or medical record only e) no description
2) Same method of ascertainment for cases and controls a) yes b) no
3) Non-Response rate a) same rate for both groups b) non respondents described c) rate different and no designation