Svimmelhet

Seksjonsoverlege Sara Mathisen

Nevrologisk avdeling

”Svimmelhet er som skogsopp”

Det finnes mange varianter, og

de kan være vanskelige a

skille fra hverandre. Man bør

kjenne til de vanligste typene,

men også kunne plukke ut de

farlige.

Frederik Goplen, –

Balanselaboratoriet ved HUS

Svimmelhet er vanlig

Svimmelhet rammer mellom • 23 og 30% av befolkningen i

løpet av livet og medfører1 nedsatt livskvalitet og

yrkesdeltakelse2.

Andelen nordmenn som sier de har hatt svimmelhet eller •

balanseproblemer siste 3 ma neder har holdt seg stabilt på

10 % i de senere ar.

1. Murdin L, Schilder AGM. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the community: a systematic review. Otol Neurotol 2015;36(3):387-392.

2. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract. 1998;48(January 1997):1131-1135.

Vertigo – en illusjon om at

en selv eller

omgivelsene er i

bevegelse.

Svimmelhet – alt fra at

rommet roterer til at en

føler seg ”ør”, ustø og

har en fornemmelse av

å kunne besvime.

Patofysiologi

Propriosepsjon, vestibularisorgan og øyne utgjør det perifere apparatet som gir kontinuerlige impulser om kroppens posisjon i forhold til omgivelsene til CNS, lokalisert vesentlig i hjernestammen og cerebellum.

Uvanlig stimulering av intakte systemer -fysiologisk vertigo (sjøsyke, karuseller etc).

Utfall av innkommende impulser, forstyrrelser av refleksbaner eller sentral funksjonsforstyrrelse gir perifer eller sentral årsak til patologisk vertigo.

Årsaker til vertigo

Vanligste perifere årsaker

BPPV (Benign Postural •

Posisjons Vertigo)

Vestibularisnevronitt •

(vestibulopati)

Morbus Meniére•

Vanligste sentrale årsaker

• Cerebrovaskulære hendelser i

bakre kretsløp

• Migrene

• Inflammasjon

• Tumor

Årsaker til svimmelhet/ørhet

• Presynkopal svimmelhet: ortostatisk hypotensjon, vasovagale

anfall, hjerterytmeforstyrrelser

• Psykosomatisk svimmelhet: hyperventilasjon, panikkanfall,

agorafobi, fobisk postural vertigo

• Metabolsk svimmelhet: hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser,

anemi

• Intoksikasjon: stoffmisbruk, overdosering av barbiturater,

benzodiazepiner, antiepileptika

• Medikamentbivirkning

Anamnese

Sykehistorien er det aller viktigste!!! i diagnostikken

• Be pasienten å beskrive symptomene uten å bruke ordet svimmel – start, bevegelsesutløst? varighet? stillingsavhengig? hva gjør det bedre/verre? ledsagende fenomener?

• Tidligere svimmelhetsanfall eller migrene?

• Cerebrovaskulære risikofaktorer?

• Infeksjon? Dehydrering? Medikamenter?

Manifestasjoner

• Persepsjonsmanifestasjoner: vertigo/svimmelhet,

desorientering

• Okulomotoriske: funn av nystagmus, okulær deviasjon

• Posturale: ataksi, fall

• Autonome: kvalme, oppkast, engstelse

• Kan ledsages av tinnitus, hørselssvekkelse

Okulær deviasjon

Klinisk undersøkelse

Legg særlig vekt på mental status, u.s. av øyebevegelser, •hjernenerver, Rombergs prøve, balansegang:

u.s. av langsomme følgebevegelser – - pas. fikserer på undersøkerens pekefinger som beveges i en bue ca. 60 cm foran pas. øyne både i horisontal og vertikal plan - rykkvise følgeb. er patologiske og tyder som regel på sentralbetinget svimmelhet.

u.s. av raske øyebevegelser – - sakkader - u.s. holder opp sine pekefingre ca. 60 cm fra pas. og ca. 1m fra hverandre, ber pas. om å fiksere hø. og ve. vekselvis og raskt - patologisk resultat tyder på CNS-process.

Hodeimpulstest (Vestibulookulær reflex) • - pas. ser på u.s. nese, hodet snues brått til en side mens blikket holdes, patologi i horisontal buegang (f.e. vestibularisnevritt) sees ved at øyet gjør en sakkadebevegelse før blikket fester seg

Dix• -Hallpikes manøver/Semonts/Epleys ved BPPV

Nystagmus

Nystagmus skyldes den vestibulo• -

okulære refleksen. Asymmetrisk

tonus i vestibulariskjernene gir

automatisk asymmetrisk tonus i

øyemuskelkjernene.

Konjugert drift av øynene •

(langsom fase) avbrutt av raske

bevegelser i motsatt retning

(hurtig fase). Den raske fasen gar

til den mest aktive siden.

Spontan nystagmus/

blikkretningsnystagmus

• Be først pasienten fiksere blikket rett fram på en fjern

gjenstand og så 20-30 grader til siden i 20-30 sek. (Bruk

gjerne Frenzels briller)

◦ Taler for perifer skade: Horisontal-rotatorisk nystagmus

som forsterkes ved blikk i samme retning som rask fase og

ikke skifter retning (rask fase mot friskt øre).

◦ Taler for sentral skade: Mindre intens nystagmus som

skifter retning med rask fase i blikkretning (patologisk hvis

varighet >10s), kan være horisontal, vertikal, torsional

eller pendulerende.

Hodeimpulstest / VOR

Skew deviation, cover-uncover test

Dix-Hallpike manøver

Test for horisontal buegangs BPPV (3-

12%) – Roll test

Modifisert Epleys (selvbeh.av BPPV)

Semont maneuver

Grillspyd reponering /Barbeque rollved horisontal BPPV

Nystagmus?Perifer? Sentral?

Retning horisontal/ rotasjon alle, ofte vertikal

Forandring

m/blikkretning

uendret retning retning kan endres

Binokulær alltid, sidelik monokulær eller

assymetrisk

Intensitet øker m/blikk i

nystagmusretn.

endres ikke

Blikkfiksering hemmer hemmer ikke

Perifer/sentral lesjon?

Perifer Sentral

Uttalt kvalme/svimmelhet Mindre uttalt kvalme/svimmelhet

Provoserbar vertigo Uavhengig av provokasjon

Trettbar Ikke trettbar

Mentalt upåfallende pas. Ofte mentalt påvirket

Klarer å stå/gå, falltendens mot syk

side ved øyelukking

Vanskelig å stå/gå

Nevr. utfall +++

HINTS – identifisere slag?

• HINTS test batteri består av 3 enkle og raske

øyemotilitets undersøkelser. Hvis ett av

følgende funn er tilstede ved akutt vestibulært

syndrom er det svært høy sannsynlighet for

sentral årsak/slag (sensitivitet 97% og

spesifisitet 99%)

• - Normal hodeimpuls test

• - Horisontal nystagmus som skifter retning

med blikkretning, eller andre typer central

nystagmus - Skew deviation (alternerende

cover test)

Supplerende undersøkelser akutt

• Blodprøver inkl. etanol

• CT cerebri

• MR er nødvendig senere i forløpet ved mistanke om

sentral årsak

• Spinalpunksjon ved mistanke om en betennelsesprosess

i CNS

• ØNH-vurdering

Hyppighet av vertigo-syndromer

blant 2010 pasienter ved nevrologisk

svimmelhetsenhet 1989-97

BPPV • 19,6%

Fobisk postural vertigo • 15,9%

Sentral vestibulær vertigo • 14,5%

Basilarismigrene • 7,9%

Mb Meniere • 7,5%

Vestibularisneuritt • 6,7%

Bilateral vestibulopati • 2,6%

Vestibulær paroxysmi • 2,0%

Ukjent årsak • 4,8%

BPPV

• Bestemte stillingsendringer provoserer anfall

• Symptomatiske perioder uker/måneder med spontane

remisjoner

• Spesifikk provokasjon ved posisjoneringstester

• Vertigo/nystagmus varer 5-30 sek, latensperiode opptil 10s

• Nystagmus (rask fase) mot syk side

• Behandlingsmanøvre kan føre til umiddelbar remisjon (ca 70

% av pas. med bakre buegangs BPPV ved Semont`s el.

Epley`s)

Akutt ensidig perifer vestibulopati

(vestibularisneuritt)

• Perifer spontan nystagmus (rask fase mot frisk side)

• Ustøhet (pas. kan vanligvis stå uten støtte med åpne

øyne), falltendens mot affisert side (dvs motsatt side ift

nystagmus), positiv Unterberger test

• Positiv hodeimpulstest

• Avvikende SVV (subjektiv visuell vertikal)

Vestibularismigrene

• episodisk rotatorisk eller (sjeldnere) nautisk svimmelhet varende

sekunder - timer (dager)

• hos 32% ikke assosiert m/hodepine

• hos 68% moderat (sjeldent intens) bilateral occipital hodepine,

global hodepine av tensjonstype eller sjeldnere ensidig temporal,

frontal hodepine

• Minst en av følgende under minst to vertigoattakker (hodepine,

foto-/fonofobi, aura)

• økt disposisjon for ”reisesyke” mellom attakker

• kan ha andre former av migreneanfall

Morbus Meniére

episodisk vertigo/nystagmus med kvalme i noen timer•

vag, vedvarende diffus svimmelhet i dager etterpå•

fluktuerende hørselstap (mest lave frekvenser)•

øresus•

dottfornemmelse/trykk i øre•

sjeldne vestibulære ”• drop attakker”

monosyptomatiske varianter forekommer•

starter på den ene siden, økende attakkfrekvens og •funksjonstap i de første årene, deretter attakksreduksjon, men økende affeksjon av det motsatte øret (30-60%)

Cerebellært infarkt

• Sentral spontan nystagmus

• Ustøhet (pas. kan vanligvis ikke stå eller sitte uten støtte

selv med åpne øynene)

• Negativ hodeimpulstest

• Oftest nevrologiske utfall i tillegg

• Ofte kvalme

Fobisk postural vertigo

• Svimmelhet og subjektive balanseproblemer i stående stilling/ved gange til tross for normale funn ved balansetester

• Fluktuerende ustøhet

• Persepsjonsstimuli/sosial situasjon – provoserende faktorer gir tendens til rask utvikling av unngåelsesadferd

• Ofte angst, ofte hos tvangsneurotiske personer og personer med labil affekt/mild depresjon

• Følger ofte organiske vestibulære lidelser, psykososial stress eller sykdom

• Forklaring av psykogene mekanismer og kortvarig adferdsterapi fører til bedring hos 70%

Symptomatisk behandling

• Kvalmestillende – antihistaminer (Phenergan 25mg,),

Marzine 50mg, Afipran 10mg.

• Kortvarig bruk- langvarig behandling forsinker

sentralnervøs kompensering.

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer (1)

Presynkopal svimmelhet•

a) ortostatisk hypotensjon

Assosierte symptomer: sløret syn, dempet hørsel, blekhet,

svakhet

Utløsende faktorer: forandring av stilling fra liggende el.

sittende til stående; bruk av BT-senkende medikamenter;

diurese, væsketap, blødning

Mekanisme: reduksjon av intravaskulær volum, BT-fall gir

generell cerebral iskemi

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer (2)

b) Vasovagale anfall

Utløsende faktorer: sterke emosjonelle reaksjoner, redsel,

smerter som oppstår brått

Mekanisme: parasympatisk hyperaktivitet i det limbiske

system og vasodepressor senter

c) Hjerterytmeforsstyrrelser

Assosierte symptomer: palpitasjoner, hjertebank, ”urolig

hjerte”

Utløsende faktorer: emosjonell el. fysisk stress

Mekanisme: fall av hjerte-output og BT med påfølgende

cerebral iskemi

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer (3)• Psykosomatisk svimmelhet

a) Hyperventilasjon

Assosierte symptomer: angst, tachykardi, parestesier i ekstr.

og rundt munnen, klump i halsen, tetthetsfølelse i

i brystet, spasmer i hender og føtter

Utløsende faktorer: stress

Mekanisme: CO2 senkning med spasmer i cerebrale kar

b) Panikkanfall (agorafobi)

Assosierte symptomer: angst for å dø, å miste kontrollen,

hjertebank, svetting, skjelving, kvalme

Utløsende faktorer: situasjonsbetinget

Mekanisme: angstneurose

c) FPV (Fobisk postural vertigo)

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptom (4)

• Metabolsk svimmelhet

Hypoglykemi

Assosierte symptomer: problemer med konsentrasjon,

rastløshet, sultfølelse, tremor, svetting, blekhet, hjertebank,

sløvhet

Utløsende faktorer: ikke adekvat mat eller insulininntak,

alkoholinntak

Sykdom – sukkersyke, insulinproduserende svulst

(insulinom)

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptom (5)

• Intoksikasjon

Medisiner

Assosierte symptomer: døsighet, konsentrasjonsvansker,

ustøhet, dysartri, blikkfremkalt nystagmus

Utløsende faktorer: stoffmisbruk, overdosering av

barbiturater, benzodiazepiner, antiepileptika

Antibiotika (aminoglykosider)

Vanlig bivirkning til de fleste medisiner…

Nasjonal kompetansetjeneste for

vestibulære sykdommerVed Haukeland, under ØNH-avdelingen.