FORMULIR PENDAFTARANPESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2014

1.Nama:L / P *)

2.NUPTK:

3.Tempat/Tgl.Lahir:

4.Status PNS:PNS / Non PNS *)

a. Pangkat/Gol.:(PNS)

b. Gaji Pokok:(PNS)

5.TMT Guru/Pendidik:

6.Mata Pelajaran:

7.Tugas Tambahan:

8.Beban Kerja: JTM

9.Pendidikan Terakhir:S1 / D-IV *)

a. Program Studi:

b. Nama Universitas:

c. Tahun Lulus:

10.Instansi/Madrasah:MI / MTs / MA *)

a. Nama Madrasah:

b. NPSN:

c. Alamat:

11.Bidang Studi Setifikasi:

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui,Pengawas

_______________________________NIP

Karanganyar, Mei 2014Peserta

______________________________NIP

Catatan :Berkas pendukung yang harus dilampirkan :1. Asli surat keterangan aktif mengajar dari Kepala RA/Madrasah (bermaterai)2. Fotocopy SK pertama dan terakhir (PNS)3. Fotocopy SK Pengangkatan pertama s/d terakhir berturut-turut tidak boleh terputus (Non PNS)4. Fotocopy Ijazah terakhir5. Fotocopy SK pembagian tugas dan Jadwal mengajar semester II Tahun pelajaran 2013/2014Semua berkas disyahkan/dilegalisir oleh pihak yang berwengang

CONTOHSurat Keterangan Aktif MengajarKOP MADRASAH

SURAT KETERANGANNOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama: ..........................................................................................

NIP: ..........................................................................................

Jabatan: Kepala ......... ...................................................................

Nama Madrasah: ..........................................................................................

Alamat Madrasah: ..........................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa;1. Guru atas Nama ............... lahir di ..............pada tanggal .......,............,....., masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru Mapel ......./ guru kelas ...... di ........

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 diatas pada semester genap tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ...............( dengan huruf ) jam tatap muka ( JTM ), yang terdiri dari :a. Tugas Utama sebagai Guru Mapel............../Guru Kelas ................ : ................JTM dan;b. Tugas tambahan lainnya sebagai................................................... : ................JTM.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, Mei 2014MengetahuiPengawas Kepala Madrasah

Meterai 6000

________________________________________________NIP.NIP.