Syarat Pq s13ll0003a

PENGUMUMAN PELELANGAN

No : S13LL0003A

PT. Pertamina EP UBEP Jambi, memberi kesempatan kepada Penyedia Barang / Jasa yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti pelelangan sebagai berikut :

I. PEKERJAAN YANG DILELANGKAN:

Judul Pekerjaan : KONSTRUKSI PIPA LINE INJEKSI DAN PRODUKSI LAPANGAN TEMPINO DAN

KENALI ASAM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SECARA CALL OF ORDER

DI PT. PERTAMINA EP UBEP JAMBI

Kode Pekerjaan : EP52-S13LL0003A-P32

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan : B.02.04 (PEKERJAAN MEKANIKAL)

Golongan Usaha / Kualifikasi : PERUSAHAAN / KOPERASI USAHA MENENGAH (M-EP)

II. PERSYARATAN PESERTA LELANG:

1. Perusahaan yang berbadan hukum berbentuk PT / Koperasi

2. Mempunyai pengalaman melaksanakan pekerjaan yang sejenis dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

3. Tingkat resiko pekerjaan Tinggi sehingga pada saat mendaftar sebagai peserta lelang harus : a. Menyerahkan / melampirkan Sertifkat CSMS yang diterbitkan oleh PT. Pertamina EP (Pusat, Region, UBEP) dengan

score minimal 56,00 yang diterbitkan minimal 01 Juli 2011 dan / atau

b. Mengisi formulir Pra-Kualifikasi Sistem Evaluasi Manajeman HSE Kontraktor beserta dokumen / bukti pendukungnya utk dilakukan Pra-Kualifikasi SMHSE (Sistem Manajeman HSE) bagi yang belum memiliki Sertifikat CSMS.

c. Peserta lelang dengan minimal score minimal 56,00 (baik hasil Pra-Kualifikasi) atau yang sudah memiliki sertifikat CSMS yang boleh mengikuti proses lelang

III. KETENTUAN PENDAFTARAN:

Penyedia Barang dan Jasa yang berminat dapat mendaftar sebagai calon peserta pengadaan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Tanggal pendaftaran : 23 s/d 28 Januari 2013 b. Waktu : Pukul 09.00 wib s/d 15.00 WIB c. Tempat pendaftaran : Secara online melalui website https://eproc.pertamina.com. d. Menyerahkan hard copy dokumen prakualifikasi yang telah diisi dengan lengkap dan benar kepada Panitia

Pengadaan Barang & Jasa paling lambat tanggal 29 Januari 2013 Pukul 15.00 WIB. e. Pelelangan ini mengacu kepada PTK BPMIGAS No.007-REVISI-II/PTK/I/2011. f. Proses awal pelelangan akan dilakukan melalui tahapan PRAKUALIFIKASI. g. Ketentuan lengkap mengenai pelelangan ini dapat dilihat pada sistem e-procurement.

Jakarta, 23 Januari 2013 Panitia Pengadaan Barang Dan Jasa PT. PERTAMINA EP UBEP JAMBI

PT PERTAMINA EP UNIT BISNIS EP JAMBI

Wisma 46, Kota BNI Lt. 30, Jl. Jend. Sudirman Kav.1 Jakarta 10220 Telepon : +62 21 2515211 Fax : +62 21 2515233 http://www.pertamina-ep.com

https://eproc.pertamina.com/

Page 1 of 16

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PT PERTAMINA EP UBEP JAMBI

Page 2 of 16

KETENTUAN PENGEMBALIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Dokumen prakualifikasi dikembalikan pada waktu yang telah ditentukan dan dijilid rapi dengan urutan sbb: I. Bagi yang memiliki SKT PERTAMINA

1. Halaman Judul (Lampiran A) 2. Surat pernyataan berminat mengikuti Prakualifikasi (Lampiran B) 3. Surat pernyataan perusahaan (Lampiran C) 4. Pernyataan mandatory (Lampiran D) 5. Formulir Isian Data Perusahaan yang telah diisi dengan lengkap (Lampiran E) 6. Formulir Isian Penilaian Kualitas yang telah diisi dengan lengkap (Lampiran F) 7. Surat Pernyataan kebenaran dokumen (Lampiran G) 8. SKT PERTAMINA yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang (bukan SKT di

e-procurment) yang masih berlaku dengan bidang, sub bidang pekerjaan dan

kualifikasi yang sesuai dengan yang dilelangkan yaitu golongan usaha Menengah

(M-EP). Jika masa berlaku SKT PERTAMINA sudah habis, maka harus melengkapi

dokumen yang dipersyaratkan pada butir II dibawah (Vendor yang belum memiliki

SKT Pertamina).

9. Tingkat resiko pekerjaan Tinggi sehingga pada saat mendaftar sebagai peserta

lelang harus :

a. Menyerahkan / melampirkan Sertifkat CSMS yang diterbitkan oleh PT. Pertamina EP (Pusat, Region, UBEP) dengan score minimal 56,00 yang diterbitkan minimal 01 Juli 2011 dan / atau

b. Melampirkan formulir Pra-Kualifikasi Sistem Evaluasi Manajeman HSE Kontraktor beserta dokumen / bukti pendukungnya utk dilakukan Pra-Kualifikasi SMHSE (Sistem Manajeman HSE) bagi yang belum memiliki Sertifikat CSMS.


10. Bukti telah membayar pajak tahun terakhir serta laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir (September, Oktober & Nopember 2012).

11. Copy PO / Kontrak yang sesuai dengan pekerjaan yang sejenis dalam kurun waktu 7

(tujuh) tahun terakhir

12. Copy neraca perusahaan tahun terakhir minimal akhir tahun 2011 yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta opininya kecuali perusahaan yang baru berdiri cukup melampirkan Neraca Perusahaan tahun terakhir disertai laporan keuangan perusahaan

II. Bagi yang belum memiliki SKT PERTAMINA 1. Halaman Judul (Lampiran A) 2. Surat pernyataan berminat mengikuti Prakualifikasi (Lampiran B) 3. Surat pernyataan perusahaan (Lampiran C) 4. Pernyataan mandatory (Lampiran D) 5. Formulir Isian Data Perusahaan yang telah diisi dengan lengkap (Lampiran E) 6. Formulir Isian Penilaian Kualitas yang telah diisi dengan lengkap (Lampiran F) 7. Surat pernyataan kebenaran dokumen (Lampiran G) 8. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (bila ada) serta pengesahan dari

instansi terkait (untuk perusahaan berbadan hukum, mis: PT, Koperasi) 9. SIUP dan SIUJK dengan bidang/sub bidang yang sesuai, SITU dan TDP yang masih

berlaku. 10. NPWK dan PKP 11. Tingkat resiko pekerjaan Tinggi sehingga pada saat mendaftar sebagai peserta

lelang harus :

Page 3 of 16

a. Menyerahkan / melampirkan Sertifkat CSMS yang diterbitkan oleh PT. Pertamina EP (Pusat, Region, UBEP) dengan score minimal 56,00 yang diterbitkan minimal 01 Juli 2011 dan / atau

b. Melampirkan formulir Pra-Kualifikasi Sistem Evaluasi Manajeman HSE Kontraktor beserta dokumen / bukti pendukungnya utk dilakukan Pra-Kualifikasi SMHSE (Sistem Manajeman HSE) bagi yang belum memiliki Sertifikat CSMS.


12. Bukti telah membayar pajak tahun terakhir serta laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir (September, Oktober & Nopember 2012).

13. Copy PO / Kontrak yang sesuai dengan pekerjaan yang sejenis dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir

14. Copy neraca perusahaan tahun terakhir minimal akhir tahun 2011 yang telah diaudit oleh Akuntan Publik beserta opininya kecuali perusahaan yang baru berdiri cukup melampirkan Neraca Perusahaan tahun terakhir disertai laporan keuangan perusahaan

Keterangan : 1. Untuk kerapian dan memudahkan pemeriksaan, dokumen prakualifikasi agar dijilid dan

antara tiap jenis dokumen diberi halaman pembatas dan judul.

Page 4 of 16

LAMPIRAN A

Dokumen Prakualifikasi

Pengumuman Lelang No.: EP52-S13LL0003A-P32

Tanggal 23 Januari 2013

Pekerjaan :

KONSTRUKSI PIPA LINE INJEKSI DAN PRODUKSI LAPANGAN TEMPINO DAN KENALI ASAM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SECARA CALL OF ORDER DI PT.

PERTAMINA EP UBEP JAMBI

PT/CV/KOPERASI ……………….

Page 5 of 16

Lampiran B

Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi

[Cop surat Perusahaan / Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

[tempat, tanggal]

No. [nomor surat]

Perihal : Prakualifikasi Pelelangan Pekerjaan

KONSTRUKSI PIPA LINE INJEKSI DAN PRODUKSI LAPANGAN TEMPINO DAN KENALI ASAM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SECARA CALL OF ORDER DI PT. PERTAMINA EP UBEP JAMBI (Collective Number : EP52-S13LL0003A-P32)

Kepada: Panitia Pengadaan Barang dan Jasa


Wisma 46 Kota BNI lt.30 Jl. Jend. Sudirman Kav.1 Jakarta 10220

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number EP52-S13LL0003A-P32, yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.

Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan KONSTRUKSI PIPA LINE INJEKSI DAN PRODUKSI LAPANGAN TEMPINO DAN KENALI ASAM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SECARA CALL OF ORDER DI PT. PERTAMINA EP UBEP JAMBI (Collective Number : EP52-S13LL0003A-P32)

Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli.

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi.

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(nama perusahaan)

meterai Rp. 6.000,-

(tanda tangan)

(nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

Page 6 of 16

Lampiran C

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

[tempat, tanggal]

No. [nomor surat]

Perihal : Surat Pernyataan

Kepada: Panitia Pengadaan Barang dan Jasa


Wisma 46 Kota BNI lt.30 Jl. Jend. Sudirman Kav.1 Jakarta 10220

Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan];

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT PERTAMINA EP UBEP Jambi, untuk pekerjaan KONSTRUKSI PIPA LINE INJEKSI DAN PRODUKSI LAPANGAN TEMPINO DAN KENALI ASAM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SECARA CALL OF ORDER DI PT. PERTAMINA EP UBEP JAMBI (Collective Number : EP52-S13LL0003A-P32) dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan;

2. Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut;

3. Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;

4. Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

5. Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan BPMIGAS, PERTAMINA dan afiliasinya;

6. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (tiga puluh lima persen).

7. Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya,

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

(nama perusahaan)

meterai Rp. 6.000,-

(tanda tengan)

(nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

Page 7 of 16

Lampiran D

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

PERNYATAAN MANDATORY

Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan/proyek ini.

Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan „Tidak‟, maka calon peserta dinyatakan „Gugur‟ dan apabila dijawab dengan „Ya‟ maka calon peserta harus menyampaikan penjelasan dan bukti pendukung yang dapat dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan dan bukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka calon peserta dinyatakan ‟Gugur‟.

calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukkan hal-hal yang diminta saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon peserta harus dapat menunjukkan aslinya jika diminta oleh Panitia Pengadaan.

Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan „Gugur‟.

Apakah Perusahaan saudara atau Pimpinan Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama pada pekerjaan/proyek :

sesuai dengan bidang/sub bidang B.02.04 (PEKERJAAN MEKANIKAL) dengan gabungan nilai satu paket kontrak tertinggi atau untuk gabungan kumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

YA TIDAK

Bila „YA‟ harap isi data sebagai berikut :

- No. Kontrak :

- Judul Kontrak : - Nilai Kontrak : - Masa Kontrak :

- Lingkup Kerja Pokok :

- Pemilik Proyek :

- Alamat : - Contact Person :

DST. -

Data-data di atas adalah yang dihitung sebagai Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk calon peserta pelelangan Non Konsorsium atau Konsorsium. Harap dilampirkan copy kontrak dan berita acara penyelesaian pekerjaan. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar

Page 8 of 16

tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

(nama perusahaan)

meterai Rp. 6.000,-

(tanda tengan)

Page 9 of 16

LAMPIRAN-E

FORMULIR ISIAN DATA PERUSAHAAN

Untuk pendaftaran pekerjaan : Coll No : ……………………………. Pekerjaan : …………………………….

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

2. Alamat : ……………………………………………………………………

3. No Telepon : ……………………………………………………………………

4. E-mail : .....................................................................................

5. No Faksimili : ……………………………………………………………………

6. NPWP : ……………………………………………………………………

7. Nama Pimpinan : ……………………………………………………………………

8. No SKT PERTAMINA : ……………………………………………………..… (bila ada)

9. Bidang Pekerjaan : ……………………………………………………………………

10. Sub Bidang Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… (tempat), (tanggal) (Nama) (Jabatan)

Page 10 of 16

LAMPIRAN-F

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Collective No : ...…………………………......... Pekerjaan : ...…………………………......... Proyek/Unit Kerja : UBEP-JAMBI Kontraktor KKS : PT PERTAMINA EP Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ……..……………………………............................................. Jabatan : ..…………………………………............................................. Bertindak untuk dan atas nama PT/CV/KOPERASI : ….....…………....................................................................... Alamat : ...…………………………………............................................ Telepon/Fax : ...……………………………................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ........................................................................................................................... (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya).

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/KOPERASI) :

2. Status (PT/CV/KOPERASI) : Pusat atau Cabang

3. Alamat (PT/CV/KOPERASI) :

No. Telpon :

No. Fax :

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang

No. Telpon : perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)

No. Fax :

2. Ijin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP : ...................................Tanggal .........................

Masa berlaku ijin usaha : ..........................................................................

Instansi pemberi ijin usaha : ...........................................................................

Page 11 of 16

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV/Koperasi

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

4. Pengurus:

a. Komisaris (untuk PT):

No Nama No. KTP Jabatan dalam

perusahaan

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam

perusahaan

B. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/ Susunan Persero (untuk CV)

No Nama No. KTP Alamat %-ase

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Page 12 of 16

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

terakhir Nomor/Tanggal :

3. Laporan bulanan PPH/PPN

tiga bulan terakhir Nomor/

Tanggal :

3. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ..........Bulan .........Tahun.......... **)

(hanya untuk jasa pemborongan) (dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I II III

- Aktiva Lancar

- Kas

- Bank

- Piutang *)

- Persediaan Barang

- Pekerjaan dalam Proses

Jumlah (a)

- Aktiva tetap

- Peralatan dan Mesin

- Inventaris

- Gedung-gedung

Jumlah (b)

- Aktiva lain (c)

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

IV V VI

- Utang jangka pendek

- Utang dagang

- Utang pajak

- Utang lainnya

Jumlah(d) Utang jangka panjang (e) Kekayaan bersih (a+b+c) – (d+e)

Rp Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

Jumlah Rp Jumlah Rp

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.................................... Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp....................................

Jumlah : Rp....................................

**) Neraca aktual atau triwulanan terakhir

Page 13 of 16

C. Data Personalia

Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan).

No Nama Tgl/bln/th lahir

Pendidikan Jabatan dalam

“proyek”

Pengalaman Kerja.

(tahun)

Profesi/ keahlian

Sertifikat/ Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8

D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini

Merk dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi baik/rusak

Lokasi sekarang

Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti

surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

Page 14 of 16

E. Data Pengalaman Perusahaan di bidang/ subbidang yang sesuai

No

Nama Paket

Pekerjaan

Bidang/ Sub

Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai

Menurut

Berita Acara Serah Terima

Nama

Alamat/ Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai

Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

No Bidang

Pekerjaan

Sub

Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Tanggal Prestasi Kerja(%)

Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 15 of 16

G. Modal Kerja (jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang)

Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor : Tanggal : Nama Bank : Nilai : Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..................,....................2013

PT/CV/Koperasi .................................... (Nama Jelas) Jabatan

Materai Rp6000;

Tanggal dan Cap

Perusahaan

Page 16 of 16

Lampiran- G

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

J a b a t a n :

A l a m a t :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT./ CV/ UD / PD…………………. Menyatakan bahwa semua dokumen dan informasi yang disampaikan dan dilampirkan sebagai kelengkapan persyaratan Penyedia Barang / Jasa dalam keiikutsertaan dalam proses Pengadaan pada :

Pekerjaan : KONSTRUKSI PIPA LINE INJEKSI DAN PRODUKSI LAPANGAN TEMPINO DAN KENALI ASAM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SECARA CALL OF ORDER DI PT. PERTAMINA EP UBEP JAMBI (Collective Number : EP52-S13LL0003A-P32)

Adalah benar dan apabila ditemukan ketidak sesuaian atas dokumen dan informasi yang

disampaikan, bersedia dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan SKT dan atau

sesuai Pedoman Tata Kerja No. : 007-REVISI-II/PTK/I/2011.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tempat, Tanggal Nama Perusahaan meterai Rp. 6.000,- Nama Terang Jabatan

Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor Check List Sistem Rating – Pra Kualifikasi

Nama Perusahaan

Nama Pekerjaan

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan

a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE?

b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ?

c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah HSE?

Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi

2.1. Kebijakan dan Dokumen HSE

a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE ? Ya Tidak Jika Ya, lampirkan.

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalam organisasi Anda ?

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSE yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja ?

2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan

a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda.

b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE ?

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi

a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan pemantauan ?

b) Apakah Anda punya organisasi HSE ? Ada Tidak. Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.

c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secara efektif ?

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE ?

3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSE

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE ?

Sudah Belum Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.

3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum

a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ?

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda ?

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratanpersyaratan perusahaan ?

d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan.

3.4. Pelatihan Khusus

a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan.

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi ?

3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE – Pelatihan Tambahan

Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar ? Ya Tidak Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda ? Jelaskan

3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain

a) Bagaimana Anda menilai : Kemampuan HSE

Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak ?

b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda ?

c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ? − Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja. − Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda. − Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar

perusahaan. − Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada ?

a) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.

3.7. Standar

a) Apakah Anda memiliki Standard HSE ?

b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan ?

c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang mungkin berlaku bagi aktivitas Anda ?

d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE ?

Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh

Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ?

4.2. Paparan terhadap Pekerja

Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ?

4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka ?

4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus ?

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda ? Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini.

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE ? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga ?

4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)

a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah ?

b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?

c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.

d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah ? Ya Tidak

e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ?

f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ?

Ya Tidak

g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ?

Ya Tidak

h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.

i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan pengalamannya ?

4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)

a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ? Ya Tidak

Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya ?

b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat kerja ? Jelaskan proses ini.

c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.

4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras

Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda ? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak ?

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Buku panduan HSE dan Operasi

Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan

oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ? Ya Tidak Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.

Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda ?

5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ?

5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan ?

Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE?

b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh

c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada : i) Manajemen pusat Anda ? ii) Karyawan lapangan ?

d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE?

Sudah Belum

6.2. Program Keselamatan

a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri ?

Ya Tidak Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.

b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman ? Ya Tidak

Kalau iya, berikan rincian

6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang bersifat Hukum

Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah

undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini ? Pernah Tidak Jika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.

6.4. Catatan Kinerja HSE

a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir ? Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini :

− Jumlah korban − Lost Time Injuries − Kasus kehilanganHari Kerja − Kasus Tindakan Medis − Restricted Work Day Cases − Fatal Accident Rate − Lost Time Injury Frequency − Total Recordable Incident Rate for each year

Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.

b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan ?

c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ?

d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau ? oleh siapa ?

6.5. Investigasi dan Pelaporan

a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja ?

Ya Tidak Kalau Ya lampirkan.

b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain, dikomunikasikan kepada karyawan Anda ?

c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan ?

Ya Tidak

d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.

Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG

a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE Ya Tidak

b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ?

c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ? Ya Tidak

Bidang auditing mana yang dicakup ?

d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit ?

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat ? Ya Tidak

Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat ? Ya Tidak Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat. Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.

Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHAN

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan.

b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalam tanggapan Anda terhadap kuesioner.

Documents

Syarat Pq s13ll0003a