Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose OA.Dr.Claudia Franta Landesklinikum – St.Pölten Neurologische Abteilung Symptomatische Therapie der Multiplen

Symptomatische Therapie der Symptomatische Therapie der Multiplen SkleroseMultiplen Sklerose

OA.Dr.Claudia FrantaOA.Dr.Claudia Franta

Landesklinikum – St.Pölten Landesklinikum – St.Pölten Neurologische AbteilungNeurologische Abteilung

Symptomatische Symptomatische Therapie der Therapie der Multiplen Multiplen SkleroseSklerose


Welche Symptome ?Welche Symptome ?

I: Störungen der Motorik und KoordinationI: Störungen der Motorik und Koordination 1.Spastik und Paresen1.Spastik und Paresen 2.Ataxie, Tremor2.Ataxie, Tremor

II. Schmerzen und SensibilitätsstörungenII. Schmerzen und Sensibilitätsstörungen

III: Vegetative FunktionsstörungenIII: Vegetative Funktionsstörungen

33.Blasenfunktionsstörungen.Blasenfunktionsstörungen 4.Darmentleerungsstörungen4.Darmentleerungsstörungen


IV: Neuropsychologische Störungen IV: Neuropsychologische Störungen 5.Fatigue – chron.Müdigkeit5.Fatigue – chron.Müdigkeit 6.Depressio6.Depressio 7.Kognitive Störungen7.Kognitive Störungen

V: Paroxysmale SymptomeV: Paroxysmale Symptome

VI: Epileptisch AnfälleVI: Epileptisch Anfälle


Ziel:Ziel:

Behandlung einzelner SymptomeBehandlung einzelner Symptome Verbesserung funktioneller FähigkeitenVerbesserung funktioneller Fähigkeiten Verhinderung sekundärer KomplikationenVerhinderung sekundärer Komplikationen


Wie:Wie: MedikamentösMedikamentös PhysiotherapiePhysiotherapie ErgotherapieErgotherapie LogotherapieLogotherapie Versorgung mit HilfsmittelVersorgung mit Hilfsmittel Selten operativSelten operativ

I/1.Spastik und ParesenI/1.Spastik und Paresen

Definition:Definition: Spastik ist die Geschwindigkeitsabhängige, Spastik ist die Geschwindigkeitsabhängige,

pathologische Zunahme der Muskelspannungpathologische Zunahme der Muskelspannung Mit verminderter Kraft- und Ausdauerleistung Mit verminderter Kraft- und Ausdauerleistung

des Muskels, des Muskels, Tonus kann permanent oder intermittierend Tonus kann permanent oder intermittierend

gesteigert sein.gesteigert sein. Führt zu Schmerzen und schmerzhaften Führt zu Schmerzen und schmerzhaften

BewegungseinschränkungenBewegungseinschränkungen Spinale AutomatismenSpinale Automatismen


CharakteristikCharakteristik::

Wechselnde Intensität , Situationsbedingt, oder Wechselnde Intensität , Situationsbedingt, oder dauernd vorhandendauernd vorhanden

Beine häufiger als die ArmeBeine häufiger als die Arme Häufig nächtliche BetonungHäufig nächtliche Betonung SchmerzenSchmerzen Funktionelle EinschränkungenFunktionelle Einschränkungen

Aber auch: Stützfunktion bei musk.ParesenAber auch: Stützfunktion bei musk.Paresen


Therapieziele:Therapieziele:

--Verbesserung der Mobilität durchVerbesserung der Mobilität durch

Reduktion der SpastikReduktion der Spastik

-erreichen optimaler Bewegungsmuster-erreichen optimaler Bewegungsmuster

-Schmerzreduktion-Schmerzreduktion

-Vermeidung von Komplikationen :-Vermeidung von Komplikationen :

(Kontrakturen, Decubitalulcera)(Kontrakturen, Decubitalulcera)

-Verbesserung der Lebensqualität-Verbesserung der Lebensqualität


Therapie:Therapie:- Nicht medikamentöse Therapie – Basis der Therapie- Nicht medikamentöse Therapie – Basis der Therapie - Physiotherapie-Heilgymnastik – z.B. nach- Physiotherapie-Heilgymnastik – z.B. nach Bobath , PNF und Vojta – multimodaleBobath , PNF und Vojta – multimodale RehabilitationRehabilitation - - LaufbandtherapieLaufbandtherapie - motorgetriebene Fahrräder- motorgetriebene Fahrräder - passives Bewegen: spez.Lagerung, langsame ton.- passives Bewegen: spez.Lagerung, langsame ton. Muskeldehnung, dyn.od.statische SchienenMuskeldehnung, dyn.od.statische Schienen - Aerobes Training- Aerobes Training - Kälteanwendungen- Kälteanwendungen


orale Antispastika orale Antispastika

-langsames Aufdosieren-langsames Aufdosieren

-individ.Dosierung-individ.Dosierung

-Anpassung an Tagesschwankungen-Anpassung an Tagesschwankungen

-Beachtung der Haltefunktion der-Beachtung der Haltefunktion der

SpastikSpastik


Baclofen,TizanidinBaclofen,Tizanidin BenzodiazepineBenzodiazepine Dantrolen( Dantamacrin)Dantrolen( Dantamacrin) Tolperison(Mydocalm)Tolperison(Mydocalm) Neueren Antiepileptika: Gabapentin, Neueren Antiepileptika: Gabapentin,

Levetirazetam,Levetirazetam, CannabinoideCannabinoide KombinationstherapienKombinationstherapien


BotulinumtoxinBotulinumtoxin Baclofenpumpe – intrathekales BaclofenBaclofenpumpe – intrathekales Baclofen

Alternative, komplementäre Therapien:Alternative, komplementäre Therapien:

- Fußreflexzonenmassage- Fußreflexzonenmassage

- Elektroakupunktur- Elektroakupunktur

- Nadelakupunktur- Nadelakupunktur

I/2.Ataxie und TremorI/2.Ataxie und Tremor

Bei 80% der MS-Patienten im Verlauf der Bei 80% der MS-Patienten im Verlauf der Erkrankung, kann willentlich nicht unterdrückt Erkrankung, kann willentlich nicht unterdrückt werden.werden.

- Gang- und Standataxie- Gang- und Standataxie - Intensionstremor- Intensionstremor - Haltetremor, Dysmetrie- Haltetremor, Dysmetrie

Abhängig von der individuellen Abhängig von der individuellen Tagesverfassung, Belastbarkeit und aktuellen Tagesverfassung, Belastbarkeit und aktuellen psychischen Situation des Pat.psychischen Situation des Pat.


Therapie:Therapie: - Physio- und Ergotherapie:- Physio- und Ergotherapie: Tonusregulation, Rumpfstabilisierung,Tonusregulation, Rumpfstabilisierung, Sensibilitätsschulung, ErarbeitenSensibilitätsschulung, Erarbeiten koordinierter Bewegungsabläufe, Arbeit mitkoordinierter Bewegungsabläufe, Arbeit mit größtmögl. Unterstützungsfläche, etc.größtmögl. Unterstützungsfläche, etc. - Autogenes Training, Progressive- Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach JacobsonMuskelentspannung nach Jacobson - Kurzfrist.Eisanwendung- Kurzfrist.Eisanwendung


Medikamentös:Medikamentös: - Antikonvulsiva: CRBAM,Primidon,- Antikonvulsiva: CRBAM,Primidon, Clonazepam( Rivotril) nur wennClonazepam( Rivotril) nur wenn der Tremor überwiegt, Zofran,der Tremor überwiegt, Zofran, CannabinoideCannabinoide - Betarezeptorenblocker- Betarezeptorenblocker

- Elektrostimulation des Thalamus: Indikation- Elektrostimulation des Thalamus: Indikation sehr zurückhaltend gestelltsehr zurückhaltend gestellt

II.Schmerz und II.Schmerz und SensibilitätsstörungenSensibilitätsstörungen

Häufigkeit zw. 29 – 86% bei MS-Pat.Häufigkeit zw. 29 – 86% bei MS-Pat. 4.Kategorien:4.Kategorien:

1. Schmerz als direkte Folge der MS1. Schmerz als direkte Folge der MS

2. indirekte Folge der MS2. indirekte Folge der MS

3. unter med.Therapie3. unter med.Therapie

4. MS-unabhängige Schmerzen4. MS-unabhängige Schmerzen


Meßmethode:Meßmethode:

- Schmerztagebuch- Schmerztagebuch

- visuelle Analogskala- visuelle Analogskala


Therapieziel:Therapieziel:

- Schmerzreduktion- Schmerzreduktion - Geringere Beeinträchtigung der - Geringere Beeinträchtigung der Mobilität,Leistungsvermögen und Mobilität,Leistungsvermögen und seelischer Belastungseelischer Belastung - Besserung der Lebensqualiät- Besserung der Lebensqualiät - Vermeidung der Chronifizierung- Vermeidung der Chronifizierung


Therapie:Therapie: Medikamentös bei Schmerz als direkte Folge d. MS:Medikamentös bei Schmerz als direkte Folge d. MS: - akute Schmerzen : - akute Schmerzen : ON –CortisonON –Cortison Trigeminusneuralgie,sek.paroxys-Trigeminusneuralgie,sek.paroxysmale Dyskinesien, to. Hirnstammanfälle –male Dyskinesien, to. Hirnstammanfälle – CarbamezepinCarbamezepin - chron.Schmerzen:- chron.Schmerzen: meist unangenehm brennende Dysästhesien -meist unangenehm brennende Dysästhesien - Trizyclische AntidepressivaTrizyclische Antidepressiva Antikonvulsiva : CBZ, Gabapentin,OXCAntikonvulsiva : CBZ, Gabapentin,OXC


Nichtmedikamentöse Therapien bei Nichtmedikamentöse Therapien bei Schmerz als indirekte Folge d. MS:Schmerz als indirekte Folge d. MS:

- intensive Physio- Ergotherapie- intensive Physio- Ergotherapie

- Physikal. Therapie- Physikal. Therapie

- Psycholog.Schmerztherapie,va. Bei- Psycholog.Schmerztherapie,va. Bei

ChronifizierungChronifizierung

III/3.BlasenfunktionsstörungenIII/3.Blasenfunktionsstörungen

Bei bis zu 80% im Verlauf der Erkrankung,Bei bis zu 80% im Verlauf der Erkrankung, oft auch als Erstsymptom, ohne andere Sy.oft auch als Erstsymptom, ohne andere Sy. Symptome:Symptome: - Detrusorhyperreflexie mit imperativem- Detrusorhyperreflexie mit imperativem Harndrang 24 – 85%Harndrang 24 – 85% - häufige Miktion 17 – 82%- häufige Miktion 17 – 82% - Urge-Inkontinenz 19 – 72%- Urge-Inkontinenz 19 – 72% - verzögerte Miktion 25 – 49%- verzögerte Miktion 25 – 49% - Restharnbildung- Restharnbildung


Folge:Folge:

- rez.Harnwegsinfekte- rez.Harnwegsinfekte

- Durchschlafstörungen- Durchschlafstörungen

- Unterbauchschmerzen, Zunahme der - Unterbauchschmerzen, Zunahme der

SpastikSpastik

- Sozialer Rückzug- Sozialer Rückzug

- eingeschränkte Lebensqualität- eingeschränkte Lebensqualität


Basisdiagnostik:Basisdiagnostik:

- Miktionstagebuch- Miktionstagebuch

- Labor- Labor

- Restharnbestimmung- Restharnbestimmung

- Videourodynamik- Videourodynamik


Allgemeine Maßnahmen:Allgemeine Maßnahmen:

- Miktionskalender- Miktionskalender

- Blasentraining- Blasentraining

- Versorgung mit Hilfsmittel- Versorgung mit Hilfsmittel

- Biofeedback, Beckenbodentraining- Biofeedback, Beckenbodentraining

- Elektrostimulation - TENS- Elektrostimulation - TENS


Medikamentöse Therapie:Medikamentöse Therapie: - Bessere Füllung der Harnblase: - Bessere Füllung der Harnblase: Inkontan,Spasmolyt,Ditropan,DetrusitolInkontan,Spasmolyt,Ditropan,Detrusitol - Hemmung des Blasenschließmuskels:- Hemmung des Blasenschließmuskels: Alna, Xatral, DibenzyranAlna, Xatral, Dibenzyran - Antispastika : Baclofen- Antispastika : Baclofen - haüfiger nächtl.Harndrang: Minirin- haüfiger nächtl.Harndrang: Minirin - regelmäß.Harnwegsinfekte: - regelmäß.Harnwegsinfekte: Acimethin,PreiselsanAcimethin,Preiselsan


Invasive und operative Therapien:Invasive und operative Therapien:

nur als Ultimo rationur als Ultimo ratio

- intermitt.Einmalkathederisierung- intermitt.Einmalkathederisierung

- Intravesikale Therapie: Capsaicin, Botox- Intravesikale Therapie: Capsaicin, Botox

- suprapub.Katheder- suprapub.Katheder

- ganz selten chron.S3 Stimulation mit- ganz selten chron.S3 Stimulation mit

implant.Elektrodeimplant.Elektrode

III/4.DarmfunktionsstörungenIII/4.Darmfunktionsstörungen

Bis zu 70% der MS-Patienten , aber auch Bis zu 70% der MS-Patienten , aber auch bei gesunden Menschen sehr häufigbei gesunden Menschen sehr häufig

- Obstipation am Häufigsten- Obstipation am Häufigsten

- Stuhlinkontinenz sehr selten- Stuhlinkontinenz sehr selten


Allgemeine Maßnahmen:Allgemeine Maßnahmen: - Ballaststoffreiche Ernährung- Ballaststoffreiche Ernährung - ausreichend Flüssigkeitszufuhr- ausreichend Flüssigkeitszufuhr - regelmäß.Bewegung- regelmäß.Bewegung - Beckenbodengymnastik- Beckenbodengymnastik

Bei hartnäckigen Fällen:Bei hartnäckigen Fällen: - Laevolac, Movicol, Forlax- Laevolac, Movicol, Forlax


Bei Stuhlinkontinenz:Bei Stuhlinkontinenz:

- regelmäß-Abführen- regelmäß-Abführen

- Beckenbodentraining- Beckenbodentraining

- elektrische Stimulation des Schließ-- elektrische Stimulation des Schließ-

muskelsmuskels

- Tierkohle, Imodium- Tierkohle, Imodium

IV/5.FatigueIV/5.Fatigue

75% der Patienten75% der Patienten - Oft als Erstsymptom- Oft als Erstsymptom - 28% der Pat. Beschreibt es als- 28% der Pat. Beschreibt es als gravierendstes Symptomgravierendstes Symptom

Akute Fatigue: neu aufgetretene MüdigkeitAkute Fatigue: neu aufgetretene Müdigkeit Chron.Fatigue: >als 6 Wo, an 50% oder Chron.Fatigue: >als 6 Wo, an 50% oder

mehr der Tage bestehendmehr der Tage bestehend


= Stark behindernde körperliche und = Stark behindernde körperliche und kognitive Müdigkeitkognitive Müdigkeit

- zentrale Müdigkeit: Visus,Aufmerksamkeit- zentrale Müdigkeit: Visus,Aufmerksamkeit

kog.Leistung,Motivationkog.Leistung,Motivation

psych.Empfindenpsych.Empfinden

- periphere Müdigkeit: Gehfähigkeit,- periphere Müdigkeit: Gehfähigkeit,

motorische Ausdauermotorische Ausdauer


Definition:Definition: - subjektiver Mangel an physischer - subjektiver Mangel an physischer

und/oder mentaler Energie, störend für und/oder mentaler Energie, störend für alltgl.Aktivitätenalltgl.Aktivitäten

- Unkontrollierbare Apathie / - Unkontrollierbare Apathie / Teilnahmslosigkeit, Erschöpfung, Teilnahmslosigkeit, Erschöpfung, Ermüdung und Energiemangel , vor Ermüdung und Energiemangel , vor Ausbruch der Erkrankung nicht Ausbruch der Erkrankung nicht vorhanden.vorhanden.


DD:DD:

- Depressio- Depressio

- Schlafstörungen- Schlafstörungen

- Chronische Infekte- Chronische Infekte

- Stoffwechselerkrankungen:- Stoffwechselerkrankungen:

zB. HypothyreosezB. Hypothyreose

- NW von Medikamenten- NW von Medikamenten



- Minderung der subjektiven Behinderung- Minderung der subjektiven Behinderung

- Ermöglichung der Teilnahme am- Ermöglichung der Teilnahme am

AlltagslebenAlltagsleben

- Vermeidung sekundärer- Vermeidung sekundärer

PartizipationsstörungenPartizipationsstörungen

IV/5.FatigueIV/5.Fatigue Therapie:Therapie: - Basismaßnahmen:- Basismaßnahmen: Einteilung der LeistungsfähigkeitEinteilung der Leistungsfähigkeit regelmäß. Pausenregelmäß. Pausen regelmäß. körperliches aerobes Trainingregelmäß. körperliches aerobes Training Entspannungstherapien – Yoga, Auto-Entspannungstherapien – Yoga, Auto- genes Training, Feldenkraisgenes Training, Feldenkrais Kühlung des KörpersKühlung des Körpers Begleiterkrankungen behandelnBegleiterkrankungen behandeln Multimodale RehabilitationsmaßnahmenMultimodale Rehabilitationsmaßnahmen


- Medikamentöse Th:- Medikamentöse Th:

AmantadinAmantadin

ModafinilModafinil

SSRISSRI

4-Aminopyridine4-Aminopyridine

immunmod.Therapienimmunmod.Therapien


Alternative Methoden:Alternative Methoden:

- Yoga- Yoga

- Standfahrrad- Standfahrrad

Keine Wirksamkeit: Psychotherapie, Keine Wirksamkeit: Psychotherapie, Cannabis, Akupunktur, Cannabis, Akupunktur, Magnetfeldtherapie.Magnetfeldtherapie.

IV/6.DepressioIV/6.Depressio

Bei bis zu 50% aller MS-PatientenBei bis zu 50% aller MS-Patienten

- episodische depr.Verstimmung: V.a.- episodische depr.Verstimmung: V.a.

bei Erstdiagnose, Krankheitsbewältig-bei Erstdiagnose, Krankheitsbewältig-

ungung

- organische Depressionen- organische Depressionen

- bipolar affektive Psychosen, etwa- bipolar affektive Psychosen, etwa

doppelt so häufig, wie bei Gesundendoppelt so häufig, wie bei Gesunden


Therapie:Therapie:

- Psychotherapie: kognitive- Psychotherapie: kognitive

VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie

- medikamentös: SSRI, trizyklischen AD- medikamentös: SSRI, trizyklischen AD

ev.NLev.NL



- Verminderung subjektiven - Verminderung subjektiven

LeidensdrucksLeidensdrucks

- Vermeidung sekundärer Partizipations-- Vermeidung sekundärer Partizipations-

störungstörung

- Verhütung von Suiziden- Verhütung von Suiziden

IV/7.Kognitive StörungenIV/7.Kognitive Störungen

Ca. 40% und mehrCa. 40% und mehr

- Aufmerksamkeitsstör.- Aufmerksamkeitsstör.

- Gedächtnisfunktionen- Gedächtnisfunktionen

- exekutive Funktionen- exekutive Funktionen

- visuokonstruktive Fähigkeiten- visuokonstruktive Fähigkeiten

Neuropsychologische TestungNeuropsychologische Testung

IV/7.Kognitive StörungenIV/7.Kognitive Störungen Therapie:Therapie: - auf individuelle Störungsmuster- auf individuelle Störungsmuster zugeschnittene regelmäß. Therapie maß-zugeschnittene regelmäß. Therapie maß- nahmennahmen - Computergestütztes Training v. Gedächtnis- Computergestütztes Training v. Gedächtnis und Aufmerksamkeitund Aufmerksamkeit - Medikamentös:- Medikamentös: immunmodulierende Th. - sind stabilisierendimmunmodulierende Th. - sind stabilisierend Demenzmedikation - bisher nicht ausreichendDemenzmedikation - bisher nicht ausreichend untersuchtuntersucht

V.Paroxysmale StörungenV.Paroxysmale Störungen

10 – 20%10 – 20%

Kurze, Sekunden bis wenige Minuten Kurze, Sekunden bis wenige Minuten dauernde ,stereotype klin.Symptomedauernde ,stereotype klin.Symptome

Spontan, oder durch Reize getriggertSpontan, oder durch Reize getriggert


Trigeminus- , GlossopharyngeusneuralgieTrigeminus- , Glossopharyngeusneuralgie Parästhesien, Dysästhesien, Lhermitte-Zeichen, Parästhesien, Dysästhesien, Lhermitte-Zeichen,

PruritusPruritus Paroxysmale Ataxie und DysarthrieParoxysmale Ataxie und Dysarthrie DyskinesienDyskinesien Myoklonien, SingultusMyoklonien, Singultus Schwindel, Übelkeit, ErbrechenSchwindel, Übelkeit, Erbrechen DoppelbilderDoppelbilder Uhthoff-PhänomenUhthoff-Phänomen


Therapie:Therapie:

- CRBAM und Gabapentin- CRBAM und Gabapentin

auch LTG, Phenytoin oder Valproat.auch LTG, Phenytoin oder Valproat.

VI.Epileptische AnfälleVI.Epileptische Anfälle

0,9 – 7,5 %0,9 – 7,5 % GM-Anfälle am häufigstenGM-Anfälle am häufigsten Komplex-partielle AnfälleKomplex-partielle Anfälle

Relativ früh antiepileptischer Relativ früh antiepileptischer Therapiebeginn, da Gefahr rez.Anfälle Therapiebeginn, da Gefahr rez.Anfälle groß.groß.


Hilfreiche Ergänzung bei der MS-Hilfreiche Ergänzung bei der MS-BehandlungBehandlung

Beschwerden und Folgezustände Beschwerden und Folgezustände gebessert werdengebessert werden

Sollten aber die so wichtigen Sollten aber die so wichtigen Rehabilitationsmaßnahmen nicht Rehabilitationsmaßnahmen nicht ersetzen,sondern diese unterstützen.ersetzen,sondern diese unterstützen.

DANKEDANKE

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