Testosteronbrist i primrvrden

Synpunkter p utredning och behandling av testosteronbristi primrvrden Catarina CanivetDL, St Lars VC, Lund

Arver 2009

Primr hypogonadismFelet sitter i testikelnHga halter FSH / LHVanligast = Kleinefelters syndrom XXY1 / 700 pojkar fds med dettaUpp till 70% odiagnostiserade

Sekundr hypogonadismHypofystumrHIVAvancerad njursvikt M flNormala eller lga LH-niver

Sekundr hypogonadismHypofystumrHIVAvancerad njursvikt M flNormala eller lga LH-niverLate onset hypogonadism

Sekundr hypogonadismHypofystumrHIVAvancerad njursvikt M flNormala eller lga LH-niverLate onset hypogonadism

LOH = AndropausTestosteronbrist-syndrom Androgen deficiency in the ageing male (ADAM)Manlig menopaus

Tv uppmrksammade artiklar i svensk dagspress hsten 2011 skrivs av allmnlkare

Nu: Inga Lets talk balls kvar p ntet15

Patientbroschyr frn Bayer

Faktagranskning: Stefan Arver

Forts.18

20

Patientbroschyr frn Svensk Andrologisk Frening

21

SFAM: Staffan Svensson och Jan Hkansson

22Svensk Andrologisk Frening, 2010

23

Svensk Andrologisk Frening24

Svensk Andrologisk Frening27

Svensk Andrologisk Frening28

Svensk Andrologisk Frening

Hemokromatos?

Svensk Andrologisk Frening

Svensk Andrologisk Frening

Positiva behandlingseffekter!

kad muskelstyrka, mindre fett kad bendensitet Bttre erektionBttre humr kad insulinknslighet vid metaboliskt syndromLakshman 2009; Sing 2011

Shores 201234

Positiva behandlingseffekter!

kad muskelstyrka, mindre fett kad bendensitet Bttre erektionBttre humr kad insulinknslighet vid metaboliskt syndromkad verlevnad i observationsstudie

Lakshman 2009; Sing 2011; Shores 2012

KontraindikationerProstatacancer (brstca, leverca)Hgt EVF?Smnapnsyndrom?Obehandlad hjrtsvikt

Behandling och kostnadNebido inj. Tv inj. med 6 veckors intervall; drefter ca var 12:e vecka Ges lngsamt im1100 kr/dosTestogel 1-2 doskuddar/dag = 450 900 kr/mnTostrex dospump startdos 3 g/dag = ca 600 kr/mn

UppfljningEfter 3 6 mn: Effekt p symptomen?Var 3:e mnad frsta ret, sedan rligen:TestosteronPSAHb och EVFrligen: ProstatapalpEnl vissa: Lipidprofil efter 6-12 mn, sen rligen; leverfunktion med jmna mellanrum.

Problem fr ansvarsfull primrvrdslkareVad r normal testosteronniv hos en ldre man?Hnan och gget vad ska behandlas?kad risk fr hjrthndelser vid behandling?Brist p lngtidsstudierKoppling till lkemedelsindustrin objektiv utvrdering saknasKostnader / prioriteringar i vrden

1. Vad r normal testosteronniv hos en ldre man?

Araujo, 2011Testosteron under ldrandet; smala streck r enskilda individers utveckling Design: A prospective cohort study of health and endocrine functioning in randomly selected men with a baseline visit (T1, 19871989) and two follow-up visits (T2, 19951997; T3, 20022004) was conducted. Participants included 1667 men aged 40 to 70 at baseline; follow-up was conducted on 947 (57%) and 584 (35%) at T2 and T3, respectively.41

Araujo, 2011Testosteron under ldrandet; 8 12 = grzonenCa 8Ca 12Design: A prospective cohort study of health and endocrine functioning in randomly selected men with a baseline visit (T1, 19871989) and two follow-up visits (T2, 19951997; T3, 20022004) was conducted. Participants included 1667 men aged 40 to 70 at baseline; follow-up was conducted on 947 (57%) and 584 (35%) at T2 and T3, respectively.42

N=1532

Testosteronniverna sjunker gradvis med ldern, ca 1 2% / rMed ldern minskande knslighet fr testosteron i mlorganen Felkllor / oskra faktorer Ssongsvariabilitet: Hgst p hsten, lgst p sommarenFdointag fre provtagningStress eller fysisk aktivitet fre provtagn: Falskt fr lgtSex aktivitet eller rkning fre provtagn: Falskt fr hgtHur mycket r biologiskt aktivt? Beror bl.a. p SHBG-haltenAraujo 2011; Travison 2007; Arianayagam 2010 m flVad r normal testosteronniv hos en ldre man?

Arver 2009SHBG= Sexual-hormon bindande globulin:45

strogen frmedlar testosteronets effekt p fettupplagring och en del av dess effekt p sexuell funktion hos mnMan mste vara dmjuk mot labvrden av testosteronkan betyda olika saker hos olika individer.

46

2. Hnan och gget vad ska behandlas?Tillstnd med lga testosteron-niver:Diabetes typ 2 / metabola syndromet / fetmaKardiovaskulr sjukdom Osteoporos KOLDepressionAlkoholverkonsumtionKronisk sjukdomLkemedelmed flera

Botas med testosteron?47Vad kom frst, T-snkningen eller?Shi et al. , 20131600 medellders mn fljdes under 5 rT mttes liksom sjuklighet, fetma, rkning, sociala faktorerT sjnk hos mn som Hade depressionUtvecklade kronisk sjukdom T steg hos mn som Var gifta / sambo vid bda mtpunkterna

Shi et al. 2013Multivariat analysSlutsats:Fetma och vrig sjuklighet kommer fre lga T-niver

T-ndring

Wu et al. 2010 avgrnsa friskt frn sjukt?

3369 mn 40-79 r, frn tta eur. lnder undersktesT-mtningar jmfrdes med symptomskalor och vrig sjuklighet Frekomst av mnga klassiska hypogonadism-symptom, t ex nedstmdhet, var inte associerat med lga T-halter

Wu et al. 2010 avgrnsa friskt frn sjukt?

Hgre sannolikhet fr lga Testosteron-niver(< 11) om samtidigt minst tre sexuella spt:Lgt antal morgonerektionerErektil dysfunktionLg frekomst av sex tankar ETT symptom rckte inte51

the weak overall association between symptoms and testosterone levels Wu, 2010.

LOH -syndromet enl.Wu et al. 2010 Minst tre sexuella symptom och T < 11Prevalens: 2.1 % i hela populationen3.2% i ldersgruppen 60 69 r5.1% i gruppen 70 79 r

Slutsats Wu et al. 2010 avgrnsa friskt frn sjukt?

LOH r ett multifaktoriellt syndrom i vilket hg lder, fetma och allmnt hlsotillstnd bidrar till bde lga T-niver och symptomMinst 3 sex spt br krvas fre T-provtagning av ldre mnFrekomst av syndromet indikation fr behandling. RCT behver gras fr att faststlla vinster och risker med behandling3. kad risk fr hjrthndelser vid behandling?

Basaria 2010

209 mn, medellder 79 r, med rrelsehinder23 personer i T-gruppen fick kardiovaskulr hndelse, mot 5 i placebo-gruppen

59

Basaria 2010

209 mn, medellder 79 r, med rrelsehinder23 personer i T-gruppen fick kardiovaskulr hndelse, mot 5 i placebo-gruppen Kritik: De var ju s sjuka redanSvar: Ja, high prevalence of hypertension, diabetes, hyperlipidemia, and obesity among the participants

51 testeronbehandlingsstudier publicerade 2003 2008 Uppfljningstid 3 mn (vanligast) 3 rCurrent evidence about the safety is of low quality and hampered by the brief study follow-up. Fernandez-Balsells 20104. Koppling till lkemedelsindustrin objektiv utvrdering saknas

Jvsdeklaration

Hur stor blir risken (Odds ratio) fr CV-hndelse vid testosteronbehandling?Metastudie 2,994 mnOR fr att T-behandling CV-hndelse:Totalt: 1.54 (95 % konfidensintervall 1.09 2.18)Industri-oberoende studie: 2.06 (1.34 3.17)Finansierad av industrin: 0.89 (0.50 1.60)

5. Kostnader / prioriteringar i vrden

Klla: Staffan Svensson Slutsatser, enligt Staffan Svensson, Lkarstmman 2012Evidens saknas fr testosteronbehandling av ldre mn med "Late Onset Hypogonadism"Behandlingen r experimentell och skall endast anvndas under kontrollerade former, dvs i randomiserade studierMtning av testosteron vid ospecifika symptom... br undvikasPrimrvrden br vara uppmrksam p fall av klassisk hypogonadism (tex Klinefelters syndrom), dr testosteron r en verksam behandling

r vi verens med urologerna?Slutklm i referat frn stmman 2012Staffan Svensson avvisade bestmt behovet av vrdprogram fr testosteronbehandling.Dremot tycktes talarna vara verens om behovet av randomiserade kliniska prvningar fr att skerstlla lngtidseffekter och biverkningarDeltagarna var ocks eniga om att industrin inte skulle vara inblandade i framtida riktlinjearbeten.

Sammanfattning En kad uppmrksamhet i primrvrden avseende primr hypogonadism vore nskvrd

Sammanfattning En kad uppmrksamhet i primrvrden avseende primr hypogonadism vore nskvrd

Late onset hypogonadism:Oskra referensniver risk fr medikalisering av normalt ldrande? Disease mongeringMycket talar fr att sjuklighet/passiv livsstil/fetma oftast kommer FRE lga testosteronniver. Kan anses diskutabelt att behandla epifenomen.Korta uppfljningstider hittills och mjligen kad risk fr hjrthndelser: Inte patientskert att i nulget sprida p mnga behandlareIndustri-oberoende utvrdering saknas Kan bli stora kostnader fr bde utredning, behandling och uppfljning. Inga hlsoekonomiska analyser har gjorts i Sverige

Tack fr uppmrksamheten!