SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต ( System Procedure ) วนประกาศใช : เรอง : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care)

หนา : 1 / 13

รหส : SP - PCT - ฉบบท :

เรอง แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน

ผจดท า : ทมพฒนาคณภาพดานคลนกบรการ (PCT)

ผอนมต :

( นายจกรน สมบรณจนทร ) ผอ านวยการโรงพยาบาลวงทอง

วน เดอน ป วน เดอน ป ส าเนาฉบบท : เอกสารฉบบ ควบคม ไมควบคม

SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต ( System Procedure ) วนประกาศใช : เรอง : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care)

หนา : 2 / 13

รหส : SP - PCT - ฉบบท :

สารบญ ล าดบ หวขอ หนาท 1. นโยบาย 3 2. วตถประสงค 3 3. เครองชวด 3 4. ขอบขาย 3 5. ค านยามศพท 4 6. ความรบผดชอบ 4 7. วธปฏบต 4-12 8. เอกสารอางอง 13 9. ภาคผนวก 13

บนทกการประกาศใช

ฉบบท รายละเอยด แกไขโดย อนมตใชโดย วน / เดอน / ป

1 ประกาศใช ผอก.รพ.วงทอง

SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 3 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) 1. นโยบาย เพอใหทกหนวยงานทใหบรการผปวย มการจดระบบบรการดแลสขภาพอยางตอเนอง (Continuing care) ใหแกผปวยและครอบครวทมปญหาทางดานสขภาพ แบบบรณาการโดยทมสขภาพ เพอใหบรการรกษาเบองตน การพยาบาลทบาน การสรางเสรมสขภาพทงรางกายและจตใจ การเฝาระวงตดตามภาวะแทรกซอน/ความพการ การฟนฟสภาพ การดแลภาวะเจบปวยระยะสดทาย การตดตามการใชยา การจดสงแวดลอมทเหมาะสม การชวยเหลอสนบสนนใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการวางแผนการดแลสขภาพ (Patient-Family Participation) ตามความตองการจนสามารถดแลตนเอง (Self care) ไดตามศกยภาพ 2. วตถประสงค 2.1 เพอใชเปนแนวทางปฏบตในการสงตอผปวยเพอการดแลตอเนองทบาน (Home Health Care) ของแตละหนวยงานทใหบรการผปวย 2.2 เพอการใหบรการดแลอยางตอเนองในกลมเปาหมายตามขอบเขตทก าหนดโดยเจาหนาทผรบผดชอบและทมสหสาขาวชาชพ 2.3 เพอสรางเครอขายการดแลสขภาพทบานแบบมสวนรวม 2.4 เพอใหผปวยและครอบครวมทกษะในการดแลตนเองเบองตนไดอยางถกตอง เหมาะสม 3. เครองชวด

3.1 อตราการกลบมารกษาซ าภายใน 28วน ดวยโรคเดมโดยไมไดนดหมาย<3% 3.2 รอยละของผปวยและญาตทไดรบการดแลสงตอทบานไดรบบรการเยยมบาน≥ 80% 3.3 อตราความพงพอใจของผปวยและญาตทไดรบการดแลสงตอเนองทบานทไดรบการเยยมบาน≥ 80% 3.4 รอยละผปวยในกลมโรคทเฝาระวงไดรบบรการฟนฟตามเปาหมายและมคณภาพชวตทด ขน>60 %

4. ขอบขาย ระเบยบปฏบตนครอบคลมถงทกหนวยงานทใหบรการผปวยในโรงพยาบาลและสถานบรการเครอขายสาธารณสขอ าเภอวงทอง

SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 4 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) 5. นยามศพท กลมเปาหมายตามขอบเขตทก าหนด หมายถง

กลมผปวยโรคเรอรง ไดแก ผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคถงลมโปงพอง โรคหอบหด โรคหลอดเลอดสมอง

กลมผปวยทตองพงพาอปกรณทางการแพทย เชน สายสวนปสสาวะ สายใหอาหาร ออกซเจน ทอเจาะคอ ลางไตทางชองทอง

กลมผปวยระยะสดทาย หมายถง ผปวยโรคเรอรงทมการด าเนนของโรคจนกระทงไมสามารถรกษาไดและเขาสระยะสดทาย

กลมผปวยโรคมะเรง ทเปนปญหาจนไมสามารถชวยเหลอตวเองได กลมผสงอาย (ตดเตยง) กลมผพการทชวยเหลอตวเองไมได กลมผปวยทมปญหาซบซอน และ รพ.สต. มความตองการความชวยเหลอจากทมสหสาขา

วชาชพ ของโรงพยาบาล กลมผปวยวณโรค กลมผปวยจตเวชไดแก ผปวยทมปญหาสขภาพจตขาดยา/ ขาดการรกษา กลมแมและเดก ไดแก หญงหลงคลอดและบตร กลมผปวยหลงผาตด กลมผปวยทไดรบเอกสารสงตอ ใหตดตามเยยมบานจากโรงพยาบาลอนๆ กลมผปวยทมปญหาทางดานการใชยา

6. ความรบผดชอบ บคลากรสาธารณสข ไดแก แพทย เภสชกร พยาบาลวชาชพ นกกายภาพบ าบด นกโภชนาการ นกจตวทยา และ เจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 5 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) 7. วธปฏบต ก าหนดใหหนวยงานทใหบรการผปวยตามกลมเปาหมาย มการวางแผนและเตรยมความพรอมการสงตอเพอใหผปวยสามารถดแลตนเองไดทบานตามความเหมาะสมโดยมครอบครวเปนสวนรวม โดย มรายละเอยดการคดเลอกเพอการสงตอ ดงน กลมผปวยโรคเรอรง

ผปวยโรคเบาหวาน - ควบคมระดบน าตาลในเลอดไมได มระดบน าตาลในเลอดมากกวาหรอเทากบ

350mg.% ตดตอกน 2 ครงทมารบบรการหรอ/และมการRe-admit ดวยภาวะHypo-hyperglycemia มากกวา เดอนละ 1 ครง

- มภาวะแทรกซอนเฉยบพลน ไดแก Hypoglycemia , Hyperglycemia , Hyperosmolar nonketotic coma , Diabetic ketoacidosis

- มภาวะแทรกซอนเรอรงรายใหม ไดแก Nephropathy , Retinopathy , Diabetic foot

ผปวยโรคความดนโลหตสง - ควบคมระดบความดนโลหตไมได มระดบความดนโลหตสงรนแรง (Severe

hypertension) คอ ≥ 180/110 mmHg ตดตอกน 3 ครงทมารบบรการ หรอ/และมการRe-admit ดวยเรอง Hypertension ergensy มากกวาเดอนละ 1ครง

- มภาวะแทรกซอนรายใหม ไดแก Stroke , CKD , Heart disease - รบไวรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนของโรคความดนโลหตสง

ผปวยโรคหวใจ (Coronary Artery Disease)

- MIรายใหมทกราย (แพทยวนจฉย ) - รบไวรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนของโรคหวใจ( CHF ) ทมการ Re-

admit ภายใน 28 วน

SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 6 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care)

ผปวยโรคถงลมโปงและโรคหอบหด

- รายใหมทกราย (แพทยวนจฉย ) - รบไวรกษาในโรงพยาบาลดวยอาการก าเรบของโรค (Acute Exacerbativon)

หรอมการRe-admitมากกวาเดอนละ 1 ครง หรอจ าเปนตองใช oxygen home

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - รายใหมทกราย(แพทยวนจฉย ) - รบไวรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดสมองหรอ/

และมการ Re-admit ดวย Recerent stroke ภายใน 28 วน -

กลมผปวยทตองพงพาอปกรณทางการแพทย เชน ผปวยทคาสายสวนปสสาวะ ผปวยทจ าเปนตองใสสายใหอาหาร ผปวยจ าเปนตองใชออกซเจน ( oxygen home ) ผปวยทไดรบการใสทอเจาะคอ ผปวยทจ าเปนตองลางไตทางชองทองทบาน ฯลฯ

กลมผปวยระยะสดทาย

- ผปวยโรคเรอรงทมการด าเนนของโรคจนกระทงไมสามารถรกษาไดและเขาสระยะสดทาย ตามความเหนแพทย

กลมผสงอาย (ตดเตยง) กลมผพการทชวยเหลอตวเองไมได กลมผปวยทมปญหาซบซอน และ รพ.สต. มความตองการความชวยเหลอจากทมสหสาขาวชาชพ ของโรงพยาบาล

SP1

โรงพยาบาลวงทอง

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 7 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) การมอบหมายความรบผดชอบ

1. กลมงานคลนกโรคเรอรง รบผดชอบเปนศนย HHC. ของโรงพยาบาล 2. เจาหนาท รพ.สต. เครอขาย เยยมบานตามเขตรบผดชอบ 3. บคลากรสาธารณสข ไดแก แพทย เภสชกร พยาบาลวชาชพ นกกายภาพบ าบด พยาบาลจตเวช

แพทยแผนไทย อยางใดอยางหนง หรอเปนสหสาขาวชาชพ ใหบรการตามความเหมาะสมกบสภาพปญหาของผปวย โดยมพยาบาลวชาชพประจ าศนย HHC. เปน case manager และผประสานงาน ขนตอนการด าเนนงาน

1. หนวยงานทใหบรการผปวย ไดแก งานผปวยนอก ,งานผปวยใน,งานอบตเหตและฉกเฉน, งานหองคลอด , งานหองผาตด , งานคลนกจตเวช และงานคลนกโรคเรอรง คดกรองผปวยตามเกณฑทก าหนด และ บนทกขอมลผปวยในแบบฟอรมเยยมบาน เพอสงขอมลการเยยมบานให ศนย HHC.

2. ศนย HHC. ขนทะเบยนการสงตอผปวยเพอการดแลตอเนองทบาน 3. ศนย HHC. ประสานงาน กบทมสหวชาชพและประสานงานกบรพ.สต.ในการตดตามเยยมผปวย

ตอเนองทบาน 4. ศนย HHC. ประสานงานส านกงานสาธารณสขอ าเภอ เพอสงตอขอมลผปวยและแบบฟอรมเยยม

บาน ให รพ.สต. ลงเยยมบาน พรอมบนทกขอมลการเยยม และจดสงแบบฟอรมเยยมบาน กลบมาท ศนย HHC. ภายใน 1 เดอน (ในกรณทสหวชชาชพของโรงพยาบาลไมไดออกเยยม)และสงตอเนองตอรพ.สต.ททางสหวชาชพตองการเยยมตอเนองยาวนาน

5.ศนย HHC. รวบรวมขอมลการตอบกลบ ลงทะเบยน และสงแบบฟอรมเยยมบานคนหนวยงาน

SP1

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 8 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) สรปเกณฑ/แนวทางการเยยมบานกลมเปาหมาย

กลมทตองดแลพเศษ เกณฑ/แนวทางการเยยมบาน กลมผปวยระยะสดทาย

ดแลตอเนองตงแตระยะแรก ๆ จนกระทงหลงผปวยเสยชวตตามความเหมาะสม สหวชาชพเยยมอยางนอยปละ 1 ครง อสม./ เจาหนาทรพ.สต.ลงเยยมอยางนอยปละ 3 ครง/ หรอตามความเหมาะสม

ผปวยมะเรง อสม/เจาหนาทรพ.สต./ สหวชาชพ ลงเยยมอยางนอยปละ 3 ครง (กรณอาการไมรนแรง) กรณทมอาการรนแรงใหประเมนสภาพผปวยและความจ าเปนดานการรกษาพยาบาลและวางแผนการเยยมตามความเหมาะสม

กลมทตองพงพาอปกรณทางการแพทย

เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต. อยางนอยปละ 4 ครง กรณทมอาการของโรคซบซอน สหวชาชพเยยมตามความเหมาะสม

กลมผปวยจตเวช ผปวย ระดบ 1 : ชวยเหลอตวเองไมไดและรบกวนผอน ระดบ 2 : อยตามล าพงและชวยเหลอตวเองไมได สหวชาชพเยยมตดตามอยางนอย 1 ครง/ป เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต. อยางนอยปละ 3 ครงหรอ ตามความเหมาะสมและตามบรบท/ความรนแรงของโรค

กลมผปวยวณโรค ระยะเขมขน (๘ สปดาหแรก)อสม./ เจาหนาทรพ.สต. เยยมอยางนอยสปดาหละ ๑ ครง/ เยยมโดยสหวชาชพตามความเหมาะสม ระยะตอเนอง อสม./ เจาหนาทรพ.สต. เยยมอยางนอยเดอนละ ๑ ครง จนกวาจะรกษาหาย/ครบ

ผพการทชวยเหลอตนเองไมได

กลมท ๑ ชวยเหลอตวเอง/ผอน/ชมชน/สงคมได เยยมโดย อสม. ปละ ๑ ครง กลมท ๒ ชวยเหลอตวเองไดบาง(กลมตดบาน) เยยมโดย จนท./อสม. ปละ 3 ครง กลมท ๓ ชวยเหลอตวเองไมได(กลมตดเตยง) เยยมโดยสหวชาชพ อยางนอย ปละ 3 ครง

กลมผสงอาย( ตดเตยง )

กลมทมปญหาทางดานการใชยา

เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต.อยางนอยปละ 3 ครง สหวชาชพลงเยยมตามความเหมาะสม

SP1

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 9 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care)

สรปเกณฑ/แนวทางการเยยมบานกลมเปาหมาย

กลมทตองดแลพเศษ เกณฑ/แนวทางการเยยมบาน กลมผปวยทไดรบเอกสารสงตอใหตดตามเยยมบานจากโรงพยาบาลอน

เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต.อยางนอยปละ 1ครง สหวชาชพลงเยยมตามความเหมาะสม

กลมทมปญหาซบซอนและรพ.สต. มความตองการความชวยเหลอจากทมสหวชาชพของโรงพยาบาล

เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต.อยางนอยอยางนอยปละ 1ครง สหวชาชพลงเยยมตามความเหมาะสม

กลมผปวยโรคเรอรง ผปวยทอาการไมรนแรง เยยมอยางนอยปละ 1 ครง/ป ผปวยทพบปญหา เชน แผลเรอรง มภาวะแทรกซอนของเบาหวาน/ความดนโลหตสง ) ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา เชน แผลทเทา ภาวะเทาชา เทาผดรป ควบคมน าตาลไดไมดตดตอกน ๒ เดอน ควบคมความดนโลหตไดไมดตดตอกน ๓ เดอน ขาดนด ๓ เดอนขนไป หลงผาตด เปนตน เยยมอยางนอยปละ 3ครง ครงหรอตามความเหมาะสมและสภาพปญหา

กลมผปวยหลงผาตด เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต.อยางนอยปละ 3ครง สหวชาชพลงเยยมตามความเหมาะสม

กลมแมและเดก เยยมโดยอสม./เจาหนาทรพ.สต.อยางนอยปละ 3ครง สหวชาชพลงเยยมตามความเหมาะสม

SP1

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 10 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) ระบบการสงตอเยยมบานงานผปวยใน

คดเลอกผปวยตามเกณฑทก าหนด

กลมโรคเรอรง DM /HT/CAD/Stroke/

COPD/Asthma

กลมผปวยระยะสดทาย

กลมผปวยโรคมะเรงทมภาวะซบซอน

หรอผปวยท Re-admitดวยโรคหรอ

ภาวะแทรกซอนของโรคดงกลาว

สรปปญหาลงบนทก

ในแบบฟอรมการเยยมบาน

รพ.สต.สามารถดแลผปวย

ตอเนองทบานได

-ตดตามเยยมภายใน

1 สปดาหหลงไดรบ

แบบฟอรมการเยยมบาน

วางแผนการเยยมและลงเยยมบาน

พรอมเจาหนาท รพ.สต.

งานหอ

ผปวย

ประเมนปญหา / วางแผนการเยยม

รวมกบผปวยและญาต

มปญหาซบซอนหรอ

ปญหาเฉพาะดาน

ประสานงาน

ทมสหสาขาวชาชพ

เพอตดตามเยยมบาน

ศนย

HHC. ประเมน/ประสานงาน

ตอบกลบแบบฟอรมการเยยมบานภายใน 1 เดอน

SP1

ศนย HHC รวบรวมขอมลเกบสถตและสงขอมลสง สป.สช. ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 11 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care)

ศนย HHC รวบรวมขอมลเกบสถตและสงขอมลสง สป.สช.

คดเลอกผปวยตามเกณฑทก าหนด

สรปปญหาลงบนทก

ในแบบฟอรมการเยยมบาน

วางแผนการเยยมและลงเยยมบาน

พรอมเจาหนาท รพ.สต.

งานผปวยนอก ,งานอบตเหตและฉกเฉน, งานหองคลอด , งานหอง

ผาตด , งานคลนกจตเวช ,คลนกวณโรค และงานคลนกโรคเรอรง

ประเมนปญหา/วางแผนการเยยม

รวมกบผปวยและญาต

มปญหาซบซอนหรอ

ปญหาเฉพาะดาน

ประสานงาน

ทมสหสาขาวชาชพ

เพอตดตามเยยม

บาน

ศนย

HHC.

ประเมน/ประสานงาน

ตอบกลบแบบฟอรมการเยยมบานภายใน 1 เดอน

รพ.สต.สามารถดแลผปวย

ตอเนองทบานได

ตดตามเยยมภายใน

1 สปดาหหลงไดรบ

แบบฟอรมการเยยมบาน

SP1

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 12 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care)

คดเลอกผปวยตามเกณฑทก าหนด

สรปปญหาลงบนทก

ในแบบฟอรมการเยยมบาน

วางแผนการเยยมและลงเยยมบาน

พรอมเจาหนาท รพ.สต.

รพ.สต./เทศบาล/ PCU / สถานบรการสาธารณสข อนๆ

ประเมนปญหา/วางแผนการเยยม

รวมกบผปวยและญาต

มปญหาซบซอนหรอ

ปญหาเฉพาะดาน

ประสานงาน

ทมสหสาขาวชาชพ

เพอตดตามเยยม

บาน

ศนย

HHC.

SP1

ระเบยบปฏบต รหส : SP – PCT- หนา : 13 / 13 เรอง : : แนวทางการสงตอและการดแลสขภาพผปวยตอเนองทบาน ( Home Health Care) 8. เอกสารอางอง

1.อรอนงค ซอนกลน. บทบาทของพยาบาลครอบครว และ กระบวนการใหบรการดแลครอบครว. เอกสารประกอบการสอน. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม

2.ประพณ วฒนกจ. 2541. บรการสาธารณสขเชงรก

3.ส าเรง แหยงกระโทก , รจรา มงคละศร , บรรณาธการ. คมอการด าเนนการด าเนนงานโรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพ. นครราชสมา : โชคเจรญมารเกตตง , 2545 :49-53

9. ภาคผนวก

1. แบบฟอรมเยยมบาน 2. Flow การเยยมบาน