SZAKDOLGOZAT

Csizmadia Zsófia 2021.

MISKOLCI EGYETEM EGÉSZSÉGÜGYI KAR ORVOSI DIAGNOSZTIKAI ANALITIKUS ALAPSZAK RADIOGRÁFIA SPECIALIZÁCIÓ

AZ ISCHAEMIAS STROKE KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA

Konzulens: Dr. Martos János

intézeti tanszékvezető, főiskolai tanár

Készítette: Csizmadia Zsófia

2021.

Tartalomjegyzék I. Bevezetés __________________________________________________________ 5

1. A téma indoklása _________________________________________________ 5

2. Kérdések ________________________________________________________ 5

3. Hipotéziseim _____________________________________________________ 6

II. Szakirodalmi áttekintés ______________________________________________ 7

1 Bevezetés ________________________________________________________ 7

2. Az agy anatómiája ________________________________________________ 7

3. Az agy vérellátása ________________________________________________ 8

4 A perfúzió _______________________________________________________ 9

4.1. Fogalmak _____________________________________________________ 10

4.2. Paraméterek __________________________________________________ 10

4.3. Módszerek a perfúzió mérésére __________________________________ 10

4.4. A perfúzió mérése ______________________________________________ 11

5.Perfúziós vizsgálatok _____________________________________________ 11

5.1. Perfúziós CT __________________________________________________ 11

5.1.2. Értékek _____________________________________________________ 12

5.1.3. A perfúziós CT protokollja _____________________________________ 12

5.2. Perfúziós MR__________________________________________________ 13

5.2.1. A perfúziós DSC MR mérési paraméterei ________________________ 13

5.3. Spin jelölésű perfúziós MR ______________________________________ 14

5.3.1. A spin jelölésű MR paraméterei: ________________________________ 15

5.4. A perfúzió és diffúzió “mismatch” ________________________________ 15

5.5. SPECT _______________________________________________________ 16

5.6. Pozitron Emissziós Tomográfia___________________________________ 17

6. Képalkotó modalitások ___________________________________________ 17

6.1. Natív CT vizsgálat _____________________________________________ 17

6.2. CT angiográfiás vizsgálat ________________________________________ 18

6.3. Mágneses Rezonancia ___________________________________________ 19

6.3.1. Funkcionális MR _____________________________________________ 19

6.3.2. MR angiográfia ______________________________________________ 20

6.3.1. Protokollok stroke esetén ______________________________________ 21

6.4. Digitális Substractios Angiográfia ________________________________ 21

7.Stroke diagnosztika ______________________________________________ 22

7.1. stroke ________________________________________________________ 22

7.2. Ischaemias stroke ______________________________________________ 22

7.3. A stroke létrejöttéért felelős tényezők _____________________________ 23

III. Anyag és módszertan ______________________________________________ 25

1 A kutatás beteganyaga ____________________________________________ 25

2.A kutatás módszere ______________________________________________ 25

IV. Eredmények _____________________________________________________ 26

1. Kor szerinti eloszlás ____________________________________________ 26

2. Nemek szerinti eloszlás __________________________________________ 27

3. A stroke túlélési aránya _________________________________________ 27

4. A felépülés mértékének megoszlása _______________________________ 28

5. CT vizsgálatok megoszlása _______________________________________ 29

6. MR vizsgálatok megoszlása ______________________________________ 30

7. Beavatkozások megoszlása _______________________________________ 30

8. Esettanulmány _________________________________________________ 31

V. Következtetések, eredmények ________________________________________ 32

VI. Összefoglalás ____________________________________________________ 34

VII. Köszönetnyilvánítás ______________________________________________ 35

VIII. Mellékletek ____________________________________________________ 37

5

I. Bevezetés

1. A téma indoklása

Testünk megfelelő és összehangolt működéséért valamint agyunk zavartalan

működéséért és keringéséért agyunk fiziológiás keringése felel. Ha működésében

mégis zavar lépne fel a megfelelő időablakon belül kórházba kell juttatni az adott

pácienst és mihamarabb megvizsgálni, valamint elvégezni a megfelelő beavatkozást

amennyiben szükséges.

Figyelmem célpontjában a stroke szerepel, mivel hazánkban 40-50 ezer ember kap

évente stroke-ot, 10 percenként kerül egy beteg kórházba stroke miatt.

Magyarországon minden fél órában meghal egy ember a stroke következménye

képpen. Továbbá napjainkban nem csak az idősebb korosztályt érinti, hiszen egyre

gyakoribb a fiatalabbak körében is.

Napjainkban a legtöbbször használatos képalkotó modalitási módszer stroke

felmerülése esetén a CT. A CT gyorsasága mellett, amely nélkülözhetetlen az adott

időablak túllépése ellen szép és értékelhető képet ad, melyet a szeletszámok

növekedésének köszönhet. Az elmúlt években hatalmas ugrásszerű növekedések indult

a CT-k szeletszámának növekedése és a felbontás javulása, melyek nélkül az agyi

perfűziós eltérések feltárása sokkal hosszadalmasabb folyamat lenne.

2. Kérdések

-Szakdolgozatomban az alábbi kérdésekre szeretnék választ kapni:

-Milyen volt a stroke-on átesett betegek nemi és életkori eloszlása?

-Milyen terápián estek át az érintettek betegek az ischaemias stroke bekövetkezése

után?

-Milyen képalkotó vizsgálatokat végeztek az egyes esetekben?

-Volt-e már más állandó betegségük?

6

3. Hipotéziseim

-Minden betegnél natív CT vizsgálat elvégzésre került.

-Az ischaemias stroke-al beküldött betegnél alkalmaztak thrombolysist vagy

thrombectomiat.

-A betegek állapota a kezelés után javult.

7

II. Szakirodalmi áttekintés

1. Bevezetés

„A közeljövő veszélyeit ezzel az agyvelővel kell átvészelnünk. Minden látszat ellenére

ez azért nem olyan rossz műszer. Biológiai adottságai korlátozottak, benne van állati

múltunk számos öröksége, de ugyanakkor a társadalmi-tudati fejlődés óriási és

áttekinthetetlen lehetőségei is benne rejlenek. Rajtunk ál, hogy élünk-e velük.”

Szentágothai János

2. Az agy anatómiája

Az idegrendszer (sytema nervosum) irányító központja. Az agyvelő (cerebrum) és a

gerincvelő (medulla spinalis) a központi idegrendszer két alkotórésze. Az agyvelő a

koponyaüregben helyezkedik el amely, egy csontos zárt tér. Kívülről az agyat egy

kemény csontos hártya (dura mater) és a lágy agyhártya két rétege (arachnoidea és pia

mater) borítja. A lágy agyhártya két rétege közötti tér (cavum subarachnoidale),

melyben található a gerincvelői folyadék (liquor cerebrospinalis). Az agyféltekék (

hemispherium) az agyvelő legnagyobb részét kitevő részek. A féltekék felszínét az

agykéreg (cortex cerebri), melyen gyűrődések találhatók. Ezeket a gyűrődéseket

hívjuk agytekervényeknek (gyrus cerebri) a köztük lévő mélyedéseket pedig

agybarázdáknak (sulcus cerebri). Az agyféltekékben a szürkeállomány magokat képez,

melyek sejtcsoportokba rendeződnek ezeket törzsdúcoknak nevezzük. Az

agyféltekéket páros lebenyekre osztjuk, amelyek magukban foglalják a homloklebenyt

(lobus frontalis), fali lebenyt (lobus parietalis), halántéklebenyt (lobus temporalis) és a

nyakszirtlebenyt (lobus occipitalis). Az agy felépítésében részt vesznek az agykamrák

(ventriculus cerebri), melyek magukban foglalják a két oldalkamrát, a III. agykamrát, a

IV. agykamrát és a sylvius féle csatornát (aqueductus cerebri). Az agykamrákban az

agygerincvelői folyadék vagy agyvíz (liquor cerebrospinalis) található. Az agyvíz

innen a szubarachnoidális térbe (cavum subarachnoidale) és a ciszternákba kerül. Az

agyvíz fő feladatai a védelem és a táplálás. A kisagy (cerebellum) a nyakszirtlebenyek

8

alatt a hátsó koponyagödörben található. Az agytörzs (truncus cerebri) a gerincvelő

folytatása, mely három részből áll: a nyúltvelőből (medulla oblongata), a híd (pons) és

a középagy (diencephalon). (Dr. Tarsoly, 2007.)

1. kép Az agy részei

Forrás:https://slideplayer.hu/slide/2168795/

3. Az agy vérellátása

Az agy megfelelő vérellátása elengedhetetlen a megfelelő működésének érdekében. Az

agyvelő megfelelő vérkeringését két pár artéria biztosítja. A két arteria vertebralis,

melyek a froamen magnumon belépnek a koponyába, majd a híd alsó részénél

egyesülnek artéria basillarissá. Innen az arteria basillaris a sulcus basillarisban halad a

fossa interpeducularisig. Ágakat ad le a hídhoz, a kisagyhoz és a belső fülhöz és ott

oszlik el a két arteria cerebri posteriorra. A két carotis interna: az os temporale

sziklacsonti részén a canalis caroticuson keresztül jut be a koponyába és a sella turcica

két oldalán lévő sinus cavernosusba. A sinus cavernosusból felfelé kilépve az

9

agyalapon két-két ágra oszlanak: az arteria cerebri mediára és az arteria cerebri

anteriorra. A két arteria cerebri posteriort az azonos oldali arteria carotis internával

egy-egy kis ág köti össze, ami nem más, mint az arteria communicans posterior. A két

arteria cerebri anteriort pedig az ateria communicans anterior köti össze, amely szintén

egy kis vékony érnek felel meg. Ezáltal az agyalapon a hypophysisnél egy verőeres

gyűrű alakul ki, amely a circulus arteriosus (Willisi kör). (Szentágothai, 2012.)

2. Kép Az agy érellátása

Forrás: http://verabolyogini.blogspot.com/2013/09/az-agyi-verkeringes-javitasa-

jogaval.html

4 A perfúzió

Fogalma: A vér átáramlása egy biológiai szövet kapilláris ágyán.

3.Kép A perfúzió

10

Forrás:Martos János főiskolai jegyzet

4.1. Fogalmak

Overperfusion-underperfusion: a perfúzió nagyobb vagy kisebb, mint a test

szöveteinek átlag perfúziója.

Hypoperfusion-hyperperfusion: az adott szövet szükségleténél kisebb vagy nagyobb

perfúzió.

4.2. Paraméterek

TTP-Time to peak

MTT-Mean transit time (az átlagos átáramlási idő, a kontrasztanyag bolus átlagos

áthaladási ideje, az idődiagram félérték szélessége)

CBV-Cerebral blood volume (az adott agytérfogaton időegység alatt átáramló vér

mennyisége)

CBF-Cerebral blood flow (az adopt agytérfogat szöveti vérátáramlásának mértéke)

TA-Time of arrival (a kontrasztanyag érkezési ideje a beadástól számítva)

rCBF- relatív agyi vérátáramlás-a kontrasztanyag átáramlási sebessége (ml/100g/min)

rCBV-relatív agyi volumen-a kontrasztanyag eloszlása az első passzázs alatt (% vagy

ml/100g)

4.3. Módszerek a perfúzió mérésére

CT: -Perfusion CT (PCT) First-pass dynamic CTP

-Dynamic Contrast Enchancement (DCE)

-Xenon Enchanced CT (diffusibilis jelölőanyag)

MR:-Dynamic Susceptibility Contrast (DSC) (Bolus tracking PWI)

-Dynamic Contrast Enchancement (DCE)

-Arterial Spin Labeling (ASL)

-pulsed(PASL)

-continuous (CASL) kklkllkkllk

-pseudocontinuous (PCASL)

11

-veocity -selective ASL (VS-ASL)

SPECT:-Tc99-HMPAO

PET: O15-víz (8-12 mérés)

4.4. A perfúzió mérése

Artériás jelölőanyag (tracer) megjelenésének mérése a szövetekben (izotóp, J, Xe, Gd)

A jelölőanyag bevitele lehet intravénás, intraarteriális, inhalációs

A jelölőanyag koncentrációja és a jel erőssége között lineáris az összefüggés

Képalkotó mérés kb. 1 mp-es időfelbontással.

A mért adatok matematikai feldolgozása pixelről-pixelre, paraméterképek:

deconvoluciós módszerek

Meg kell adni egy látható artéria és egy véna területét ROI-val. (Dr. Martos, A CT és

MR perfúzió alapjai és gyakorlati alkalmazása), (Pozsár, Pintér K., & Berentei, 2014.)

5.Perfúziós vizsgálatok

5.1. Perfúziós CT

A CT érték arányos a szövetekben lévő kontrasztos vér mennyiségével. A perfúziós

paraméterek kiszámításának módja: a pixelenként felvett átáramlási görbe alatti terület

a CBV, vagyis a szövet vértartalma. A görbe félérték szélessége az MTT, az átlagos

áthaladási idő, a kettő hányadosa a CBF, vagyis a véráramlás sebessége. (Pozsár,

Pintér K., & Berentei, 2014.)

12

4.Kép Perfúziós értékek

Forrás:Martos János főiskolai jegyzet

5.1.2. Értékek

Perfúziós (CBF) adatok:

-normál agy: 50-100 ml/perc/100g

-hypoperfúzió: 54-20 ml/perc/100g

-szimptómás hypoperfúzió: 20-10 ml/perc/100g

-infarktus-apoptózis: kisebb,mint 10ml/perc/100g

CBV:

-normál agy:4-5 ml/100g

-infarktus: kisebb, mint 2 ml/100g

-penumbra: nagyobb, mint 2 ml/100g

MTT (sec):

-infarktus nagyobb, mint 6

5.1.3. A perfúziós CT protokollja

-Többszeletes CT + kontrasztanyag injektor

-Kontrasztanyag: 40-50 ml (300mg J/ml) (izoozmotikus kontrasztanyag)

-Kontrasztanyag sebesség: 5ml/sec

13

-Késleltetés: 5 sec

-Mérési idő: 40-45 sec

-Scan sebesség: hullám 1 kép/sec

5.2. Perfúziós MR

A leggyakrabban alkalmazott technika a dinamikus érzékenységi kontraszt (DSC),

mely kihasználja a regionális jelvesztést, amelyet a paramágneses kontrasztanyagok

váltanak ki (A leggyakrabban használatos kontrasztanyag a gadolínium tartalmú).

Ezen jelvesztést a T2 súlyozott képeken észleljük. Ezen technikát min a Spin echo

technikán (T2) és a Gradiens-echo (T2*) szekvenciákkal is végre lehet hajtani. A T2*

technikát szoktuk gyakrabban alkalmazni, mivel sokkal több kontrasztanyagot

használunk fel hozzá. A kontrasztanyagot intravénásan adjuk be és az adott szövet

gyors leképezését végezzük. Ennek megfelelően kapunk egy képsorozatot, ahol a

voxelekben a jel a szövet T2/T2* reprezentációja. Ezen képsorozatnak a birtokában az

adott régiónak a jelét a perfúziós szekvencia időtartama alatt kérdezzük le. Így

készíthető el a jel intenzitás görbe, amelyekből megtudhatunk perfúziós paramétereket,

mint például rCBF,rCBV,MTT. Ezekből az értékekből pedig elkészíthető a regionális

perfúziós színes térkép. (Pozsár, Pintér K., & Berentei, 2014.), (Dr. Martos & Dr.

Zaránd, www.kfki.hu/cheminfo/osztaly/kemia/zarand)

5.2.1. A perfúziós DSC MR mérési paraméterei

T2* súlyozott dinamikus GRE-EPI

Pixel méret: 1,5-2,8 mm2

10-12 szeletet készítünk, amely 40-50 dinamikus kép/szelet 80 sec alatt.

Gadolínium tartalmú kontrasztanyag adása a bolusban: 15-30 ml, amelyet 5 ml/s

sebességgel injektálunk.

Fiziológiás sóoldatból 10 ml-t adunk összesen 5 ml/s sebességgel, majd 5 ml és 2ml/s.

Arterial input function (AIF), leírja az adott szövetben lévő kontrasztanyag bevitelét,

melyhez szükséges a ROI általi megjelölés az adott artérián. Az AIF fontossága abban

rejlik, hogy a belőle kinyert adatok kiszámításával nyerhető a CBF,CBV és az MTT a

14

dekonvolúció után. A TTP-t pedig a dekonvolúció előtt határozzuk meg. Ezt úgy

nevezzük, hogy a passzázs görbék dekonvolúciója. Ez azt foglalja magában, hogy

magukat a perfúziós időket annak tudatában tudjuk kiszámolni, hogy a kiválasztott

artériát tápláló erekben megjelenő kontrasztanyag mikor jelenik meg. (Dr. Matthew &

Frank, 2020.)

5.Kép DSC MR vizsgálati képek

Forrás: Martos János főiskolai jegyzet

5.3. Spin jelölésű perfúziós MR

Artériás spin jelölés (ASL). Ebben az esetben egy olyan perfúziós technikáról

beszélünk, amikor a vizsgálat során nem szükséges kontrasztanyag beadása. Ennek

helyettesítése pedig úgy történik, hogy a beáramló vért jelöljük meg a képlemez alatt

mágnese pulzussal, amely egy 180 fokos RF pulzus. Így elmondható, hogy ez egy non

invazív eljárás. További előnye, hogy vizsgálható vele a kollaterális keringés, és ha a

jelölő szeletet megfelelően helyezzük el letudjuk képezni csak az adott vertebro-

basillaris és a jobb vagy a bal carotis perfúzióját is. 3 Teslás MR-t használunk hozzá,

mivel nagy térerőt igényel. (Dr. Martos, A CT és MR perfúzió alapjai és gyakorlati

alkalmazása),(Dr. Martos & Dr. Zaránd, www.kfki.hu/cheminfo/osztaly/kemia/zarand)

15

6.Kép Spin jelölésű MR mérésnek képe

Forrás:Martos János főiskolai jegyzet

5.3.1. A spin jelölésű MR paraméterei:

PASL: Pulsed ASL

CASL: Continuous ASL

PCASL: Pseudo-Continuous ASL

VD-ASL: Velocity-Selective ASL

5.4. A perfúzió és diffúzió “mismatch”

A perfúzió és diffúzió összehasonlítása nagyban elősegíti a stroke diagnosztikát

napjainkban. A perfúzióval általában az ischaemiás vagyis az alacsony vérellátású

területek kimutatását végzi, míg a diffúzió az infarktus következtében elhalt szöveteket

mutatja ki. Az ischaemiás stroke esetén a perfúziós CT célja a csökkent perfúziós

területek kimutatása. A tünetek súlyossága függ az érelzáródást követően az

alulperfundált terület nagyságától. Az alulperfundált területeken belül két területet

különböztetünk meg: ahol az önszabályozó folyamatokkal még megfelelő a keringés

és ahol már végleges a károsodás, az utóbbit ischaemias score-nak nevezzük. Jelenlegi

tapasztalataink szerint a legjelentősebb a penumbra, hogy megtudjuk az adott terápia

hatásos volt-e. A jelentősége kérdése pedig irányul a stratégiára irányul, amely

kidolgozása szükséges, ha a beteg már túllépte a lysis ablakot, amely általában 4,5 óra

16

vagy éppen egy nagy ér elzáródással érkezik. A perfúziós CT megfelelő

paraméterekkel rendelkezik ezen penumbra meghatározására, melyek a következők:

mean transit time (MTT), time to peak (TTP), cerebral blood volume (CBV), cerebral

blood flow (CBF). Az önaszabályozó folyamatok ismeretében az ischaemias core és a

penumbra jellemezhető, mégpedig a következő féle képpen, hogy a kollaterális

keringés és az értágulás következtében az MTT növekedni fog. A megnövekedett

MTT eltérést észlelhető szakaszain belül két részt különböztetünk meg. Az első rész az

önszabályozó folyamatokkal megtartottt CBV-t mutató penumbra és a véglegesen

károsodott terület, amely az ischaemias core, ahol a CBV alacsony jelet mutat. Így az

MR diffúziós-perfúziós mismatch analógiájaként CT perfúziós mismatch képezhető,

mely az MTT és CBV térképeken látható különbséfből adódik. Pozsár szakir. (Pozsár,

Pintér K., & Berentei, 2014.)

5.5. SPECT

Hasznos lehet a korai stroke felfedezésében, mikor egy átmeneti ischaemiás roham

után. A spect az akut stroke után nagyobb valószínűséggel mutatja ki magát a stroke

eseményét és a károsodott területeket, mint a CT vagy az MR. Működési elve azon

alapul, hogy egy forgó állványon gamma-kamera detektorok helyezkednek el, így

minél több irányból készíthetünk metszeti képeket. A kapott képekből készül a

rekonstrukció, ez transzaxiális képek számítógéppel történő megjelenítése. (Dr.

Martos, A CT és MR perfúzió alapjai és gyakorlati alkalmazása)

7.Kép Spektroszkópiás vizsgálati kép

17

Forrás: Martos János főiskolai jegyzet

5.6. Pozitron Emissziós Tomográfia

A PET CT vizsgálat lényege, hogy megadott különböző biológiai anyagotat mint

például a glükóz-t megjelölünk speciális izotópokkal, ezen izotópok a bomlásuk során

pozitronokat fognak kibocsájtani. Továbbá nagyon rövid a felezési idejük és így

nagyon csekély a sugárterhelés a páciensek számára. Kimutathatjuk vele a

megváltozott agyi véráramlást valamint a kóros glüköz és oxigén anyagcserét is. Ez

segít kimutatni a penumbrát és az ischaemiás core-t is. Képalkotó modalitások az

ischaemiás stroke diagnosztikában. (Dr. Martos, A CT és MR perfúzió alapjai és

gyakorlati alkalmazása)

6. Képalkotó modalitások

6.1. Natív CT vizsgálat

Napjainkban a stroke diagnosztika egyik alap pillére a CT vizsgálat, mivel

kimutathatóak vele a stroke korai tünetei és segít a diagnózis megállapításában, mivel

az ishaemiás core következtében cytotoxikus ödéma alakul ki, amely a szövetek víz

tartalmának 1%-os növekedését eredményezi. Ez a képen 2,5-2,6 HU (Hounsfield)

csökkenésként jelenik meg.A szenzitivitását széles határok közé 12-92 % tehetjük, de

ez az érzékenység függ a stroke tüneteinek kezdetétől és a vizsgálat közötti időtől,

magától a lokalizációtól és többek között a fennálló fehérállományieltérésektől is.

Egyidejűleg kizárhatók az egyéb intracraniális eltérések is (tumor). A szemikvantitatív

megítélés a terápiás szemléletet jelenti. Itt kell megemlíteni az ASPECTS-et (Alberta

Stroke Program Early CT Score). Két standard síkban: a basalis ganglionok síkjában

és a basalis ganglionok fölötti síkban szolgálja az iscahemiás lézió kvantitatív

megítélését az arteria cerebri media területén. Az ASPECTS az arteria cerebri media

területét tíz síkra osztja fel, ahol kimutatható az ischaemia ott egy pontal csökkeni fog

az ASPECT érték. Ugyebár a tíz pont a normál érték, szóval, ha az értékünk nulla,

amit kapunk, abban az esetben az egész ateria cerebri media területe érintett. Ha az

18

ASPECTS érték hét pont alatt van, akkor várhatóan súlyos neurológia károsodás megy

végbe. Viszont ha nyolc pontnál magasabb az ASPECTS érték, akkor nagy

valószínűséggel jó esély van a terápia hatékonyságára. (Pozsár, Pintér K., & Berentei,

2014.)

8.Kép Natív CT vizsgálat során kapott kép

Forrás: Martos János főiskolai jegyzet

6.2. CT angiográfiás vizsgálat

Ebben az esetben egy noninvazív angiográfiás eljárásról beszélünk, amelyet elvégzünk

az intervenciós beavatkozások előtt. Fontos vizsgálat, hiszen a katéteres beavatkozás

során ezzel a vizsgálattal tudjuk megtervezni az utat, amit a katéterrel meg kell tenni,

továbbá meghatározhatók az egyéb érfali eltérések/rendellenességek és megtudjuk vele

az elzáródás pontos lokalizációját. Az elzáródás lokalizációjának tudatában tudni

fogjuk a klinikai kimenetelt is, ha nagy ér elzáródással állunk szemben az rossz

kimenetlre utal. A vizsgálat során kapott nyerképek meghatározása (CTA source

images, CTA-SI) során megtudjuk az iscaemiás core nagyságát és a kollaterális

keringés működését. Ennek köszönhetően a stroke diagnosztikának a céljairól

(collateral, core, clot) megfelelő kép kapható. A stroke-nál az ischaemiás core

meghatározása viszonylag egyszerűnek mondható, hiszen ha tíz ml-nél kisebb az

19

ischaemiás core, akkor jó a prognózis. Ha hetven ml-nél nagyobb az ischaemiás core

az katéteres beavatkozásra utal, ha pedig száz ml-nél nagyobb akkor az rossz

prognózisra utal. Az ischaemiás core kimutatása a diffúzió súlyozott vizsgálat során

kapott diffúzió gátlást ábrázoló területekkel történő összehasonlító vizsgálatok

történnek. Annak tudatában, hogy a diffúzió gátlást mutató területek véglegesen

károsodtak. A CTA-SI vizsgálatok során kapott core volumen túlértékeli a diffúzió

súlyozott vizsgálatoknál kapott core volument. Hiszen ennél a vizsgálatnál a core

meghatározásának a hypoattenuatio kimutatásával történő kimutatása az alapkő, hiszen

az egy fázisú vizsgálat során viszont a lassúbb, de megtartott keringéssel rendelkező

szakaszok nem ítélhetők meg. Fontos tudni, hogy a nyolc illetve a tizenhat szeletes CT

gépek jobb összeköttetésben vannak a diffúziós eltérésekkel, mint a hatvannégy

szeletes CT gépek ennek pedig az oka a kontrasztbólus áthaldási ideje különböző.

Megnehezíti a vizsgálatot továbbá, hogy a megfelelő kollaterális keringés könnyen

kimutatható, viszont azok a kollaterálisok, amelyek lassabban telődnek, de megfelelő a

funkciójuk nehezen mutathatók ki a nyers képen. (Pozsár, Pintér K., & Berentei,

2014.)

6.3. Mágneses Rezonancia

Napjainkban az egyik leggyorsabb ütemben fejlődő vizsgálat az MR. Hatalmas előnye,

hogy minden irányból készíthetünk felvételt. Ezzel a képalkotó módszerrel már az akut

szakaszban az agyi történés után kimutatható az ischaemiás lézió és a cytotixicuk

ödéma is, ha elég nagy az ischaemiás lézió. (Vandulek, 2016.)

6.3.1. Funkcionális MR

Ennek a vizsgálatnak az alapja a szöveti perfúzió és az oxigénaktivitás kapcsolata az

idegi aktivitással. A fokozott agyi aktivitáshoz nagyobb anyagcsere és még több

oxigén szükséges. A különböző stimulusok miatt az agyi vér aktivitás fokozódik, az

adott területen áthaladó vér oxigén szintje megváltozik a neurális aktivitás

függvényében. Az oxigéntől mentes (deoxiHB) és az oxigént szállító hemoglobin

(oxiHB) aránya megváltozik. Általánosságban a vénás keringésben az oxigéntől

20

mentes hemoglobin található meg, de ha beadjuk az adott stimulust, akkor az adott

agyi területen megnövekszik a vért szállító hemoglobin mennyisége. A két

hemoglobinnak más a koncentráció összetétele, ezért más-más mágneses

tulajdonságokkal rendelkeznek, ezek bizonyos belső kontrasztanyagként (BOLD)

módosítják a vizsgált régióból érkező jeleket. A deoxiHB paramágneses

tulajdonságokkal rendelkezik ennek köszönhetően endogén paramágneses

kontrasztként viselkedik. A paramágneses tulajdonsága végett inhomogenitást okoz,

ennek hatására a T2* relaxációs idő csökken, melyből következtethetünk, hogy amikor

a deoxiHB arány magas a jel csökkeni fog. Az oxiHB diamágneses tulajdonságokkal

rendelkezik, ha megnövekszik a koncentrációja, abban az esetben csökkeni fog a

mágneses mező inhomogenitása, amely hosszú T2* relaxációs időt jelent. Ebből

következtethetünk, hogy meg fog növekedni a jel erőssége. (Vandulek, 2016.)

9.Kép Funkcionális MR kép

Forrás: Martos János főiskolai jegyzet

6.3.2. MR angiográfia

Alapja az áramlási jelenségek felhasználása. A TOF (Time of Flight) a legnépszerűbb

módszer, amelyet ennél a vizsgálatnál használnak. Bár a nagyobb és perifériás erek

vizsgálatához kontrasztanyag adása is ajánlott, ezt a vizsgálatot contrast enchanced

(CE) angiográfiának nevezzük. Alkalmas az erek állapotának, szűkületeknek és

tágulatoknak valamint a köztük lévő kollaterálisoknak a kimutatására is. (Dr. Martos,

A CT és MR perfúzió alapjai és gyakorlati alkalmazása)

21

10.Kép Angiográfiás CT kép

Forrás: Martos János főiskolai jegyzet

6.3.1. Protokollok stroke esetén

CT vizsgálatnál használatos protokollok

-Natív CT vizsálat

-CT-angiográfia

-CT perfúzió

MR vizsgálat esetén használatos protokollok

-T1-súlyozott sagittalis felvétel

-Axialis DWI, T2 súlyozott, T2 súlyozott GE, FLAIR

-Perfúziós MR+ post contrast

6.4. Digitális Substractios Angiográfia

A medicina leggyorsabban fejlődő ága. Ha az adott stroke-os beteg az időablakon

belül kórházba kerül és sikerül diagnosztizálni is abban az esetben thrombolysist

hajtunk végre a betegben. De csak akkor hajtható végre, ha a trombus mérete 8 mm

alatt van. Ugyanakkor, ha a trombus mérete megfelelő, akkor napjainkban a

visszahúzódó stenteket úgynevezett stentrievereket használunk, melyek 80% fölötti

recanalisatios arányt mutatnak. Ezek lényege, hogy belenyitjuk a thrombusba ezt

22

követően a stentet részben visszazárva eltávolítjuk a betegből. (Prof. Dr. Lombay,

2013.)

11.Kép Thrombus eltávolítása utáni kép

Forrás: (Prof. Dr. Lombay, 2013.)

7.Stroke diagnosztika

7.1. stroke

Hirtelen bekövetkező neurológiai defitcit. Különböző tünetekkel kezdődhet, amelyeket

gyakran a betegek észre sem vesznek, figyelmen kívül hagyják őket esetleg álmukban

történik. Sok esetben csak latótér kiesés vagy átmeneti zsibbadás történik, melyek

fájdalommal nem járnak. Ritka esetek közé sorolható, amikor az adott 4,5 órás

időablakon belül beér a beteg és megtörténik az oki kezelés. Két fajtáját

különböztetjük meg, lehet ischaemiás és vérzéses. Nagyon fontos acut stroke esetén

maga az időfaktor, ezért a képalkotó vizsgálatok protokoljának nem szabad

hosszabbnak lennie 10-15 percnél. (Prof. Dr. Lombay, 2013.), (OKITI, 2019.)

7.2. Ischaemias stroke

Ez a leggyakoribb stroke fajta másnéven infarctus cerebri. Embolizáció vagy

thrombózis okozhatja. Ha a végartériák elzáródnak az a penumbra infarctusát okozza,

de az anastomosisoknak köszönhetően lehetnek olyan agyterületek, amelyek hosszabb

23

túlélésűek ezeket hívjuk penumbrának. Maga a stroke kezelése a penumbra

megmentéséről szól és az elzáródott érszakasz. Elsősorban ki kell zárnunk a vérzést,

ezt általában CT vagy pedig MR vizsgálattal szoktuk végezni, a vizsgálatok után

feltudjuk állítani a diagnózist a neurológiai deficit alapján. A terápiás ablak

meghatározása után elkezdődhet a thrombolysis, ez lehet szelektív (katéteres, lokális)

vagy szisztémás (infúzióban). Időablakok:

-artreria cerbri media: 6 óra

-arteria carotis interna: 6 óra

-arteria basilaris: 6-12 óra

A CT képek nem mindig mutatják a hyperacut infarctust (12 órán belül), viszont az

elzáródott arteria lumenében lévő thrombus hyperdensitást okoz, amely látható a

képen. Nehezítő tényező, viszont ha meszes az érfal vagy esetleg nagyobb a vér

denzitása, ebből a szempontból fontos a másik oldallal történő összehasonlítás. A korai

jelek közé tartozik a fehérállomány, a szürkeállomány vagy a nucleus lentiformis

határainak elmosódottsága. Az acut fázisban a sulcusok beszűkülnek, a subacut fázis

eleján pedig a cortexnek megfelelően kontraszthalmozás is megjelenhet. A subacut

fázisban (1-z nap) a térszűkület fokozódik, nagyobb hypodensitás vehető észre, ezek

az elzáródott erek ellátási területei. Ugyanebben a fázisban lehetnek apró vérzések az

infarctus helyén, amelyek miatt a beteg állapota csak súlyosabb lesz. Majd a későbbi

krónikus fázisban a kontraszthalmozás és a térfoglalás is csökkenésnek indul. Az élénk

terület, amely sokszor inhomogén és a liquorhoz hasonlít, tehát hypodenz mutatja meg

a lágyulásnak a helyét. (Prof. Dr. Lombay, 2013.),

7.3. A stroke létrejöttéért felelős tényezők

Maga a stroke egy multifokáris betegség ezért vannak tényezők, amelyeket tudunk

befolyásolni, de akadnak, amelyeket nem tudunk. Rizikófaktorként megemlítendő az

túlsúly, bár nem bizonyított tény, hogy stroke halálozáshoz vezet, de velejáró tényezők

a hypertonia amely a legfontosabb rizikófaktorként említendő. Világviszonylatban a

lakosság 10-20%-a hipertóniában szenved, ez a stroke-os betegek 38-88%-a.

Hazánkban ez az arány 75%-ra emelkedik. Továbbá velejáró tényező a diabétesz és a

24

hiperkoleszerinémia. De rizikófaktor a dohányzás is, napi 10 szál cigaretta 50%-al

növeli a stroke kockázatát. (Pharmindex, 2017.)

25

III. Anyag és módszertan

1 A kutatás beteganyaga

A beteganyagom vizsgálata a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház Röntgen osztályán történt retrospektív elemzés módszerével,

Kutatásomat a Medworks rendszerrel végeztem.2015.01.01-2019.12.12 közötti

beteganyag feldolgozásával. Kutatásomat az ischaemiás stroke gyanújával beküldött

betegekre irányítottam és a róluk készült CT, MR, DSA illetve a CT angigráfiás

vizsgálatokra.

2.A kutatás módszere

Kutatásom alatt 70 beteg anyagát vizsgáltam meg és ezekben az esetekben

hiánytalanul találtak is ischaemiás történést. A betegeknél elemeztem a kor és nem

szerinti eloszlást, hogy milyen képalkotó modalitásokkal vizsgálták őket és milyen

terápiás módszereket alkalmaztak. Különös tekintettel a perfúziós vizsgálatokra.

26

IV. Eredmények

1. Kor szerinti eloszlás

1.diagram kor szerinti megoszlás

Kutatásomban a betegek kor szerinti eloszlását tekintve a hetven betegből 13 beteg

volt mindössze hatvan éves kor alatt, a többi beteg pedig már hatvan év felett volt. Ezt

szemléltetem az első diagramomon, amelyen jól látható a százalékos eloszlás is,

miszerint csupán 19% volt hatvan év alatti a betegek közül és 81% már betöltötte a

hatvan évet.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

19%

81%

Kor szerinti eloszlás

60 év alatti betegek

60 év feletti betegek

27

2. Nemek szerinti eloszlás

2.diagram nem szerinti eloszlás

A második diagramon jól látható a nemek szerinti eloszlás százalékos aránya.

Kutatásomban észrevételt tettem, hogy a férfiaknál gyakoribb a stroke kialakulása,

mint a nőknél. Bár nem tartozik a stroke-ot befolyásoló tényezők közé.

3. A stroke túlélési aránya

3.diagram túlélési arány eloszlása

39%

61%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Nő Férfi

Nem szerinti eloszlás

76%

24%

Túlélési arány

Túlélte Exitált

28

A stroke súlyosságát tekintve és az időablakot is figyelembe véve viszonylagosan

minden súlyosbító tényezőt kizárva a túlélési arány mégis pozitív irányba billen.

Mivel 53 beteg túlélte és az exitált betegek száma 17.

4. A felépülés mértékének megoszlása

4.diagram a felépülés mértékének eloszlása

A következő diagramon látható, hogy azon betegek száma, akik teljesen felépültek

kevesebb arányban vannak jelen, mint azon betegek, akiknek maradt valamilyen

maradandó tünetük, mint például beszédzavar esetleges maradandó bénulás.

63%37 db

47%33db

Marandandó tünetmaradt

Teljesen felépült

29

5. CT vizsgálatok megoszlása

5.diagram a CT vizsgálatok eloszlása

A fenti diagramon a CT vizsgálatokat vettem figyelembe, azon belül is az angiográfiás

és perfúziós vizsgálatokat. Az esetek 86%-ban végeztek a betegeknél angiográfiás

vizsgálatot, amely 60 beteget jelent és csupán 10 betegnél nem végeztek.

A perfúziós vizsgálatot is nagy arányban végezték el, de ez mindössze 52 beteget

jelent a70-ből.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CTangiográfiás

vizsgálattörtént

Nem történtCT

angiográfiásvizsgálat

Nem történtperfúziós CT

vizsgálat

Perfúziós CTvizsgálattörtént

86%

14% 26%

74%

30

6. MR vizsgálatok megoszlása

6.diagram MR vizsgálatok eloszlása

Az alábbi diagramon az MR vizsgálatok gyakoriságát szeretném szemléltetni.

Valószínűleg a vizsgálat hossza miatt nem végeztek sok MR vizsgálatot. Tehát 5

betegnél végezték el a vizsgálatot és a maradék 65 betegnél pedig kihagyták.

7. Beavatkozások megoszlása

7.diagram a beavatkozások eloszlása

93%

7% MR vizsgálatnem történtMR vizsgálattörtént

29%

53%

19%

Beavatkozások

Thrombolysis történt

Nem történtbeavatkozásThrombectomia történt

31

Az alábbi diagramon szemléltetem a beavatkozások gyakoriságát, illetve amikor nem

történt beavatkozás. Az esetek nagy részében 37 betegnél nem kellett beavatkozást

végezni, elég volt gyógyszeres kezelés a tünetek enyhítésére. 20 betegnél

thrombolysist és 13 betegnél pedig thrombectomiát végeztek el.

8. Esettanulmány

A következő 22 éves női beteget sürgősséggel vették fel.

Bal oldali végtagjait nem tudja mozgatni,a szája félrehúzott és a beszéde elkentté vált.

Jelen állapotában diffúz fejfájást érzékel. Rendszeresen nem szed gyógyszert.

Natív és koponya CT került elvégzésre, ahol megállapították, hogy a jobb oldalon

kiterjedt ACM területi hypodensitás érzékelhető. A jobb oldali kamraszarv

mérsékelten komprimált Vérzés nem látható. Jobb oldali M1 5 mm hosszú occlusioja

ábrázolódik.

Ezt követően MR vizsgálat került elvégzésre, amely alátámasztotta a CT vizsgálatot.

Készült diffusios,proton T2 axiális és FLAIR súlyozott axiális, valamint T2 sagittális

és T1 súlyozott coronális síkú MR felvétel is. Kimutatta a a jobb oldalon az ACM

ellátási területén kiterjedt ischaemiás core-ra utaló diffusio gátlás látható

.

12.kép Diffusios MR ADC kép, jobb oldali ACM területi infarktussal

Forrás:B-A-Z Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma

A betegnél thrombectomiát hajtottak végre a vizsgálatok után, majd rehabilitációs

központban kezelték.

32

V. Következtetések, eredmények

Kutatásom során tanulmányozott betegek anyagát szeretném ismertetni, amelyek a

Borsod-Abaúj-Zemplén megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórházba lettek beutalva

stroke nyanújával.

Kérdéseimre maradéktalanul választ is kaptam. Első kérdésem a nem és kor szerinti,

valamint a kor szerinti eloszlásra eloszlásra vonatkozott. A nemek eloszlása

rávilágított arra, hogy a férfiak esetében 61%-al gyakoribb az ischaemiás, stroke

kialakulása,mint a nőknél, amely szám szerint 43 férfi beteget jelent. Azonban

visszatekintve az első kérdésem második részére a kor szerinti eloszlásra,

megvizsgáltam a betegek arányát 60 év alatt és 60 év fölött. 60 év fölött a stroke

gyakorisága rohamos növekedésnek indult, hiszen 81%-al magasabb a kialakulási

aránya.

Következő célkitűzésem pedig arra irányult, hogy a stroke-on átesett betegek estek-e át

terápián, illetve ha igen akkor milyen terápián. A vizsgált betegek 53%-ánál nem

kellett terápiát végrehajtani, mivel a tünetek enyhék voltak vagy el is múltak

maradéktalanul. Az esetek csekély százalékában vérhígító alkalmazását állították be.

A maradék 47%-ot tekintve ketté tudjuk osztani, mivel a betegek 29%-nál

thrombolysist hajtottak végre, a maradék 19%-nál pedig thrombectomiát. Ezzel az a

második feltételezésem nem igazolódott be, hiszen a kutatásom biztos alapokat ad

ennek a megcáfolására. Ennek bizonyítéka a százalékos eloszlás az előbb említett

célkitűzésem adatainál.

Harmadik célkitűzésem arra irányult, hogy milyen képalkotó vizsgálatokat végeztek el

a stroke gyanújával érkező betegeknél. A feltételezésemet tekintve, hogy minden

esetben végeztek natív CT vizsgálatot. Ez a feltételezés teljesen helytálló volt, mivel

tényegesen 100%-ban elvégezték a vizsgálatot. A második leggyakrabban végzett

vizsgálat az angiográfiás CT vizsgálat volt. Ez a vizsgálatot 60 betegnél alkalmazták,

amely elég nagy aránya, 86%-a beérkezett betegeknek. A perfúziós CT-t nem minden

esetben alkalmazták, de ez is kimagasló arányban említendő, mivel a betegek 74%-nál

33

elkészítették. MR vizsgálat nagyon alacsony arányban került alkalmazásra

számszakilag a betegek 7%-nál, ez csupán 5 embert jelent.

Negyedik kérdésemben szerettem volna választ kapni arra, hogy a kutatásomban

szereplő betegeknél milyen gyakorisággal volt más állandó betegségük. Ezen

betegségek gyakorisága 66%-ot mutatott és a leggyakoribb betegség a hypertonia volt,

amely köztudottan nagy rizikófaktorként ismeretes az ischaemiás stroke

kialakulásában.

Az utolsó feltételezésemben arra számítottam, hogy a betegek állapota maradéktalanul

javulásnak indult. Ezen feltételezésem sajnos nem igazolódott be. Hiszen igaz, hogy a

betegekből 53 beteg sikeresen túlélte a stroke-ot és az utána történő terápiát, de a

betegek 24%-a exitált, amely 17 beteget jelent.

34

VI. Összefoglalás

Szakdolgozati munkám során a perfúziós vizsgálatokat tanulmányoztam és azon belül

is az ischaemiás stroke-al diagnosztizált betegeket. Valamint, hogy milyen képalkotó

modalitásokkal vizsgálták őket.

A beteganyagomat 70 beteg tette ki, akiknél diagnosztizálták is a stroke-ot. Ezen

betegeket vizsgáltam meg részletességgel. A nem és kor szerinti eloszlásukat,

képalkotó modalitások alkalmazása szerint. Valamint kitértem a meglévő betegséggel

érkező betegekre és az exitált betegek számára.

Megállapítottam, hogy minden beteg esetében elvégezték a natív CT vizsgálatot és

86%-ban CT angiográfiás vizsgálatot is a pontosabb meghatározás érdekében.

A stroke nagyon gyakori 40-50 ezer ember érint évente Magyarországon. De

prevenciós eljárásokkal nagy részben meglehet előzni helyes táplálkozással, mozgással

és megfelelő vizsgálatok elvégzésével.

35

VII. Irodalomjegyzék

x Dr. Martos, J. (dátum nélk.). A CT és MR perfúzió alapjai és gyakorlati alkalmazása.

x Dr. Martos, J., & Dr. Zaránd, P. (dátum nélk.). www.kfki.hu/cheminfo/osztaly/kemia/zarand. Forrás: www.kfki.hu: https://www.kfki.hu/~cheminfo/osztaly/kemia/zarand/zarand.html?fbclid=IwAR1CCKo7wWCynnxjabgZ2luGFnPUHNDvhVmz4LXdgCc9A-Lnz9eMo7Jc080

x Dr. Matthew, L., & Frank, G. (2020.). www.radiopedia.org. Forrás: www.radiopedia.org/dynamic-susceptibility-contrast-MR-perfusion: https://radiopaedia.org/articles/dynamic-susceptibility-contrast-dsc-mr-perfusion?lang=us

x Dr. Tarsoly, E. (2007.). Funkcionális anatómia. Budapest: Medicina könykiadó .

x OKITI. (2019.. 12. 04.). Képalkotó eljárások az idegsebészeti kórképek differenciáldiagnosztikájában. Budapest, Pest, Magyarország.

x Pharmindex, o. (2017.. 07. 19.). www.pharmindex-online.hu. Forrás: www.pharmindex-online.hu/A-stroke-kockázati-tényezői-és-kezelési-lehetőségei: https://www.pharmindex-online.hu/neurologia/hirek-cikkek/a-stroke-kockazati-tenyezoi-kezelesi-lehetosegei?fbclid=IwAR15GVLsZZxkZhcwxcLtzcnN1K6udiCGYW5Sn-3_68zJGOChkulwL2nR9A4

x Pozsár, K., Pintér K., N., & Berentei, Z. (2014.). A multifázisos CT angiográfia lehetséges szerepe endovaszkuláris stroke terápia előtt. Budapest, Pest, Magyarország.

x Prof. Dr. Lombay, B. (2013.). Radiopathológia. Miskolci Egyetem.

x Szentágothai, J. (2012.). Az ember anatómiájának atlasza. Budapest: Medicina könykiadó Zrt.

x Vandulek, C. (2016.). A modern funkcionális kerezstmetszeti képalkotás integrálása központi idegrendszeri tumorok 3D alapú sugárkezelési eljárásaiba. Pécs.

36

VIII. Köszönetnyilvánítás

Elsősorban szeretném megköszönni konzulensemnek Dr. Martos Jánosnak a sok

segítséget, amelyet a konzultációk során nyújtott nekem. Szakmai tudása és tanácsai

nélkül nem valósulhatott volna meg a szakdolgozatom.

Továbbá szeretném megköszönni a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház

és Egyetemi Oktatókórház munkatársainak, akik munkájukkal segítséget nyújtottak

nekem a kutatásomban.

37

IX. Mellékletek

38

39

40

41

42