Szanowni Państwo! - Matopat de · PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA CZAS GOJENIA: » ostre – krócej niż 8 tygodni » przewlekłe – dłużej niż 8 tygo-dni PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU

0

5

25

75

95

100

okladka

9 kwietnia 2009 11:09:03

�0

�5

�2�5

�7�5

�9�5

�1�0�0

�0

�5

�2�5

�7�5

�9�5

�1�0�0

�0

�5

�2�5

�7�5

�9�5

�1�0�0

�0

�5

�2�5

�7�5

�9�5

�1�0�0

�o�k�l�a�d�k�a� �l�e�c�z�e�n�i�e� �r�a�n� � �2�0�1�2

�2�3� �l�i�p�c�a� �2�0�1�2� �1�9�:�1�5�:�0�3

�0

�5

�2�5

�7�5

�9�5

�1�0�0

�l�o�g�o� �b�o�k

�1� �m�a�r�c�a� �2�0�1�0� �2�2�:�0�2�:�2�0

Szanowni Państwo!Wydawca:

Stowarzyszenie na Rzecz Opieki Długoterminowej

i Pomocy Społecznej „Dom Pod Słońcem”

Rada Naukowa:prof. dr hab. med.

Anna Wilmowska-Pietruszyńskaprof. dr hab.

Zofia Kawczyńska-Butrym mgr Janina Mirończuk

mgr Lilia Kimber-Dziwiszmgr Grażyna Śmiarowska

dr n. med. Piotr Kowalczykdr n. med. Robert Ślusarz

Projekt graficzny i skład:APP - POLE ZNAKU

Agata Wajer-Gądeckapoleznaku.pl

Adres redakcji:ul. Żółkiewskiego 20/26

87-100 Toruńtel. 056 612-32-93

fax. 056 612-35-83

[email protected]

Informacje o prenumeracie i formularz zamówienia dostę- pne są na stronie internetowej www.dompodsloncem.org.pl

Redakcja zastrzega sobie prawo skracania i adiustacji

nadsyłanych tekstów. Przedruk, kopiowanie lub po-

wielanie w jakiejkolwiek formie wyłącznie za zgodą redakcji.

Toruń 2012

Oddajemy do Państwa rąk poszerzo-

ne wydanie specjalne kwartalnika

MEDI Forum Opieki Długotermino-

wej w całości poświęcone nowocze-

snym metodom leczenia ran prze-

wlekłych. Proces leczenia takich ran tradycyjnymi

metodami jest długotrwały, trudny i kosztowny. Nie-

które z trudności można wyeliminować lub znacząco

zredukować, stosując nowoczesne metody leczenia,

które prezentujemy Państwu na łamach MEDI.

W wydaniu specjalnym znajdą Państwo artykuły

poświęcone leczeniu odleżyn, stopy cukrzycowej,

owrzodzeń podudzi oraz owrzodzeń nowotworo-

wych. Znajdą w nim Państwo także analizy konkret-

nych przypadków ran leczonych nowoczesnymi opa-

trunkami.

Z pewnością zastosowanie nowoczesnych metod

leczenia ran przyczyni się do przyspieszenia proce-

su leczenia oraz do zwiększenia jego efektywności

i komfortu, zarówno dla Państwa, jak i dla Państwa

pacjentów.

Redakcja kwartalnika MEDI

spis treściELŻBIETA SZWAłKIEWIcZ

6 Współczesne podejście do problematyki leczenia ran przewlekłych

HANNA SZyMKIEWIcZ 8 Klasyfikacja i fazy gojenia ran

MARIA T. SZEWcZyK 10 Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłych

BEATA OSTRZycKA 13 Rola pielęgniarki środowiskowej w opiece nad pacjentem leczonym w warunkach domowych

ELŻBIETA SZWAłKIEWIcZ 15 Warunki determinujące skuteczne leczenie ran przewlekłych

KATARZyNA KALISZEWSKA 18 Właściwa pielęgnacja skóry

IZABELA KAPTAcZ 20 Wieloaspektowe podejście do leczenia odleżyn

MARIA T. SZEWcZyK 24 Opieka nad chorym z owrzodzeniem żylnym

TOMASZ STąPOR 30 Stopa cukrzycowa

MARTA KANIA-PUDłO 33 Zakażenia ran przewlekłych

DOROTA TyLUS MONIKA ORłOWSKA WOJcIEcH MARcHELAK

36 System opatrywania RAN

MARIA T. SZEWcZyKPAULINA MOŚcIcKA ELŻBIETA HANcKE

44 Oczyszczanie ran przewlekłych. Analiza przypadków

JOANNA SZWEDO 48 Leczenie przewlekłych owrzodzeń podudzi w warunkach domowych

MONIKA łęGOWIK 52 Leczenie odleżyn. Studium przypadku

cEZARy STRącZyńSKI 54 Leczenie odleżyn. Studium przypadku

spis treściELŻBIETA SZWAłKIEWIcZ

6 Współczesne podejście do problematyki leczenia ran przewlekłych

HANNA SZyMKIEWIcZ 8 Klasyfikacja i fazy gojenia ran

MARIA T. SZEWcZyK 10 Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłych

BEATA OSTRZycKA 13 Rola pielęgniarki środowiskowej w opiece nad pacjentem leczonym w warunkach domowych

ELŻBIETA SZWAłKIEWIcZ 15 Warunki determinujące skuteczne leczenie ran przewlekłych

KATARZyNA KALISZEWSKA 18 Właściwa pielęgnacja skóry

IZABELA KAPTAcZ 20 Wieloaspektowe podejście do leczenia odleżyn

MARIA T. SZEWcZyK 24 Opieka nad chorym z owrzodzeniem żylnym

TOMASZ STąPOR 30 Stopa cukrzycowa

MARTA KANIA-PUDłO 33 Zakażenia ran przewlekłych

DOROTA TyLUS MONIKA ORłOWSKA WOJcIEcH MARcHELAK

36 System opatrywania RAN

MARIA T. SZEWcZyKPAULINA MOŚcIcKA ELŻBIETA HANcKE

44 Oczyszczanie ran przewlekłych. Analiza przypadków

JOANNA SZWEDO 48 Leczenie przewlekłych owrzodzeń podudzi w warunkach domowych

MONIKA łęGOWIK 52 Leczenie odleżyn. Studium przypadku

cEZARy STRącZyńSKI 54 Leczenie odleżyn. Studium przypadku

6 www.na-rany.pl

WYDANIE SPECJALNE WYDANIE SPECJALNE LECZENIE RANWYDANIE SPECJALNE WYDANIE SPECJALNE LECZENIE RAN

Skala zjawiska upoważ-nia do stwierdzenia, że w naszym kraju mamy do czynienia z po- wszechnymi i bardzo

poważnymi zaniedbaniami w pie- lęgnowaniu osób chorych oraz niepełnosprawnych, i to zarówno w stacjonarnych placówkach o- chrony zdrowia i pomocy spo-łecznej, jak i w warunkach domo-wych. Zaniedbania te są przyczyną ogromnych cierpień oraz generują poważne koszty leczenia i opieki.

Na temat odleżyn ukazało się wiele publikacji powołujących się na liczne badania medyczne i sta-tystyczne. Powtarzają się w nich te same informacje kluczowe:

» głównym czynnikiem etiolo-gicznym jest ucisk tkanek poło-żonych ponad wyniosłościami kostnymi, prowadzący do roz-woju martwicy, a następnie do owrzodzenia; » do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włoso-watych skóry (32 mmHg), czyn-nikiem sprzyjającym jest zabu-rzenie czucia; » powstawanie odleżyn przyspie-sza maceracja skóry, będąca następstwem zwiększonej wil-gotności w związku z nietrzy-maniem moczu i stolca lub po-ceniem się;

» najczęstsza lokalizacja to okolice kości krzyżowej, guzów kulszo-wych, krętarzy, kostek i pięt; » każdy unieruchomiony chory jest zagrożony powstaniem odleżyn; » należy stosować nowoczesne technologie służące do zmniej-szania ucisku na skórę, np. spe-cjalnie skonstruowane materace, poduszki, tkaniny i urządzenia do ślizgowego przemieszczania, nowoczesne opatrunki ochron-ne i lecznicze, środki pomocnicze chłonące mocz; » nie można koncentrować się wy-łącznie na miejscowym leczeniu odleżyny.

Podstawowe zasady profilaktyki odnoszą się do: 1) prawidłowego odżywiania – odpowiednia podaż białka, kalorii i płynów zapobiegnie wystąpie-niu ujemnego bilansu azotowego, osłabieniu oraz odwodnieniu;2) zmniejszenia lub wyelimino-wania ucisku i tarcia na skórę – efekt ten uzyska się poprzez sto-sowanie materacy i poduszek prze-ciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidło-wych zasad podnoszenia i prze-mieszczania pacjenta;

Współczesne podejście do problematyki leczeniaRAN PRZEWLEKŁYCH dr Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielę-gniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się, co jest przyczyną tak częstego występowania odle-żyn, także u osób będących pod stałym nadzorem pielęgniarskim.

WYDANIE SPECJALNE WYDANIE SPECJALNE LECZENIE RANWYDANIE SPECJALNE

7

WYDANIE SPECJALNE LECZENIE RAN

3) bezwzględnego przestrzega-nia podstawowych zasad pie-lęgnacji osób z problemem nie-trzymania moczu (także stolca), w tym: » codzienne mycie oraz mycie po każdym zanieczyszczeniu wyda-linami, » systematyczne sprawdzanie sta-nu skóry w miejscach narażonych na wilgoć, » stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyj-nych, » niedopuszczanie do stanów za-palnych skóry poprzez stosowa-nie specjalistycznych opatrunków ochronnych, » chronienie skóry przed przesu-szeniem i czynnikami drażnią-cymi (moczem oraz potem) po-przez stosowanie odpowiednich preparatów pielęgnacyjnych.

Nowoczesne podejście do lecze-nia odleżyn oraz innych ran prze-wlekłych preferuje leczenie ran w środowisku wilgotnym z użyciem różnorodnych specjalistycznych opatrunków, które stosuje się w za-leżności od rodzaju rany i miejsca usytuowania.

Badania naukowe, jak i do-świadczenia praktyczne wykazały, że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to z kolei pobudza wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej. Specjalistyczne opatrunki w po-równaniu z tradycyjnymi opatrun-kami gazowymi wpływają także na szybkość leczenia. Umożliwia-ją zapobieganie uszkodzeniom młodego naskórka podczas każ-dej zmiany opatrunku, a zawarte w nich substancje wpływają na oczyszczanie i gojenie się rany. Nie do przecenienia jest fakt skuteczne-go chronienia wnętrza rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz możliwość dokonywania normal-nych zabiegów higienicznych bez konieczności wymiany opatrunku.

Postępowanie lecznicze (w tym dobór opatrunku) i jego koszt uza-leżnione są od rodzaju rany oraz fa-

zy jej gojenia. Niektóre z ran leczy się wiele miesięcy, niekiedy ponad rok. często występują zaburzenia w procesie gojenia, a najgroźniej-sze spośród nich powodują infek-cje. Niezabezpieczona rana może zostać zakażona bakteriami, wiru-sami lub grzybami. Mnożą się one żywiołowo i zatruwają tkanki swoją wydzieliną. Infekcja rany może się szybko rozszerzać aż do postaci po-socznicy, która zagraża życiu chore-go. Koszt leczenia zakażonych ran trudno gojących znacznie wzrasta, głównie z powodu konieczności zu-żywania większej ilości opatrunków specjalistycznych, a także stosowa-nia drogich antybiotyków.

Jako konsultant krajowy z niepo-kojem obserwuję, że liczba osób, które cierpią z powodu odleżyn, jak i innych ran przewlekłych mimo wieloletniej kampanii edukacyj-nej nie maleje. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy spada nie tylko na pielęgniarki, ale także na oso-by odpowiedzialne za tworzenie warunków do pielęgnacji chorych, niesamodzielnych osób oraz na NFZ jako płatnika finansującego koszty leczenia. Trudno zrozumieć fakt, że NFZ nie wymaga, by za-kłady opieki zdrowotnej składały sprawozdania z faktu wystąpienia u ich pacjenta odleżyny oraz prze-biegu jej leczenia. Wyodrębnienie

procedury leczenia odleżyn i obcią-żanie kosztami zakładu, w którym one powstały, wpłynęło by bardzo aktywizująco na tworzenie odpo-wiednich warunków umożliwiają-cych profilaktykę odleżyn. Należy tu oczywiście uwzględnić fakt, że niektóre z ran przewlekłych nie są wynikiem zaniedbań lecz wynikają ze stanu fizykalnego pacjenta; naj-częściej dotyczy to schyłkowej fazy długotrwałej, wyniszczającej biolo-gicznie, choroby nowotworowej.

W ramach własnej praktyki zawo-dowej miałam możliwość obserwo-wać niezwykłą wręcz skuteczność nowoczesnych, specjalistycznych opatrunków w leczeniu odleżyn. Oczywiście pielęgniarki powinny mieć wiedzę na temat wszystkich znanych metod leczenia ran prze-wlekłych, nie tylko odleżyn, ale tak-że owrzodzeń podudzi, owrzodzeń nowotworowych, stopy cukrzyco-wej oraz oparzeń. Najważniejsze jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli, że niedopuszczalne jest nieprze-strzeganie podstawowych zasad profilaktyki i narażanie pacjenta na powstanie odleżyn czy też innych ran przewlekłych. Zdrowotne i fi-nansowe konsekwencje fałszywego oszczędzania na środkach absorp-cyjnych i opatrunkach ochronnych są bardzo poważne, nie tylko dla pacjenta, ale także dla pielęgniarek i dla zakładu, w którym pracują.

fot. Archiw

um red

akcji

8 www.na-rany.pl


PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA CZYNNIK WYWOŁUJĄCY:PRZYCZYNY EGZOGENNE » mechaniczne (rany cięte, kłute, tłuczone, postrzałowe) » termiczne (oparzenia, odmroże-nia) » chemiczne (oparzenia chemicz-ne) » elektryczne (oparzenia)

PRZYCZYNY ENDOGENNE » owrzodzenia (owrzodzenia pod-udzi, odleżyny, stopa cukrzyco-wa) – np. upośledzenie krążenia

PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA CZAS GOJENIA: » ostre – krócej niż 8 tygodni » przewlekłe – dłużej niż 8 tygo-dni

PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA SPOSÓB GOJENIA: » rany ostre – rany cięte, chirur-giczne, które mają równe brzegi i w których nie ma znacznego ubytku tkanki. Rany takie zamy-ka się za pomocą szwów, klamer lub opatrunku, a gojenie odby-wa się przez rychłozrost i trwa około 6-7 dni. Jest to najkorzyst-niejszy sposób gojenia i określa się go jako gojenie pierwotne.

Klasyfikacja i fazy GOJENIA RANRana to przerwanie ciągłości skóry, które mo-że obejmować także głębsze tkanki i narządy. Przyczyną powstania rany mogą być czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne, związane z zabu-rzeniami fizjologicznymi. Rozległość i głębokość rany zależy od czynnika wywołującego, jego si-ły i miejsca, na które działał.

Hanna SzymkiewiczEuropejskie Centrum Opieki Długoterminowej

fot.

ww

w.in

mag

ine.

com


9


99

» rany przewlekłe – rany, w któ-rych występuje znaczny ubytek tkanki i/lub infekcja. W takim przypadku nie ma możliwości zbliżenia brzegów rany. Ten typ rany goi się przez ziarninowa-nie – po fazie zapalnej następuje faza proliferacji, w której ubytek tkanki uzupełniany zostaje ziar-niną. Proces ten nazywany jest gojeniem wtórnym.

WTÓRNE GOJENIE RANWtórne gojenie ran dotyczy

ran przewlekłych, m.in. odleżyn, owrzodzeń, oraz powikłanych ran wywołanych czynnikami egzogen-nymi, np. powikłanych ran chirur-gicznych. W procesie ich gojenia wyróżnia się trzy fazy:

I. faza zapalna (oczyszczania),II. poliferyzacja (ziarninowanie),III. dojrzewanie.

Faza zapalna charakteryzuje się reakcją zapalną i bólem. Organizm stara się zniszczyć bakterie, które dostały się do rany po przerwaniu ciągłości skóry. Pojawia się wysięk. Obumarłe tkanki są wydalane na zewnątrz lub wchłaniane przez organizm. Rana pokrywa się skrze-pem krwi, który chroni ją przed drobnoustrojami.

GOJENIA RAN

9

DELTOM Sp. z o. o. ul. Dekerta 19/887-100 TORUń Tel./fax: 56 660 11 88 e-mail: [email protected] www.deltom.com.pl

DELTOM – producent sprzętu do utrzy-mania higieny, pielęgnacji, rehabilitacji pacjentów obłożnie chorych i niepełno-sprawnych. Wanny podnoszone, wózki kąpielowe, wózkowanny, w tym „zinte-growane systemy do higieny osobistej, transportu i hydroterapii”. Firma działa na polskim rynku medycznym od 15 lat.

fot. Archiwum redakcji

W fazie poliferacyjnej zmniej-sza się wysięk, zwężają się na-czynia, następuje ziarninowanie – wypełnianie ubytku w tkankach i naskórkowanie – pokrywanie ra-ny nowym naskórkiem.

W fazie dojrzewania następuje proces przebudowy zagojonej już rany, aby uzyskać wytrzymałość jak najbardziej zbliżoną do nieusz-kodzonej skóry.

Przebieg procesu gojenia i czas jego trwania jest zależny od wie-lu zróżnicowanych czynników: ogólnego stanu pacjenta – jego wieku, stanu odżywienia i chorób współistniejących; od rodzaju ra-ny, jej umiejscowienia, sposobu jej zamknięcia, czystości oraz czasu, który upłynął od czasu zranienia do opatrzenia.

10 www.na-rany.pl


W praktyce wdro-żenie strategii TIME wymaga przeprowadzenia dokładnej dia-

gnostyki i oceny rany. Znacząca i ważna jest stała weryfikacja po-stępów gojenia, co pozwala mo-dyfikować działania i odpowiednio szybko reagować, gdy stan rany ulega zmianie. Ponadto, rutynowa ocena rany powinna być zasadniczą częścią rozpoznania, monitorowa-nia leczenia oraz prognozowania.

Strategia TIME obejmuje nie tyl-ko opracowanie rany i eliminację szkodliwych czynników, ale rów-nież inne działania wzmacniające wewnętrzny potencjał i możliwo-ści jak najbardziej naturalnego go-jenia. Obejmuje cztery elementy:

T – TISSUE DEBRIDEMENT – OPRACOWANIE TKANEK

Martwica, mało wartościowe tkanki w ranie, różne zanieczysz-czenia tworzą idealne podłoże dla wzrostu drobnoustrojów chorobotwórczych. Mogą być one źródłem groźnej infekcji opóźniającej proces gojenia, po-nieważ martwe tkanki stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii. Dodatkowym czynnikiem sprzy-jającym ich namnażaniu w ranie jest obniżona prężność tlenu i to-warzysząca mu niska aktywność fagocytarna leukocytów. celem oczyszczania rany jest stworzenie optymalnych warunków do jej gojenia poprzez usunięcie mar-twiczej tkanki, ropy i nadmiaru wysięku oraz wszelkich zanie-czyszczeń, ciał obcych, jak i mi-kroorganizmów. Rany mogą być oczyszczane chirurgicznie lub za-chowawczo. O sposobie usuwa-nia tkanek martwiczych decyduje

Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłychdr hab. med. Maria T. SzewczykZakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu Katedra I Klinka Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu

Składowe strategii TIME odnoszą się do najważ-niejszych elementów procesu gojenia ran prze-wlekłych, w skład których wchodzi m.in. opraco-wanie rany polegające na optymalizacji środowi-ska rany i pobudzeniu endogennych procesów leczniczych. Wprowadzenie strategii TIME po-zwala zmodyfikować środowisko biochemiczne rany i ułatwić jej przechodzenie przez kolejne etapy procesu naprawy: zapalenia, ziarninowa-nia i epitelizacji, a także pozwala zapoczątkować proces efektywnego gojenia się rany.

T _ Tissue debridement – opracowanie tkanek

I _ Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia

M _ Moisture balance – równowaga wilgotności rany

E _ Edges – brzegi rany – brak postępu gojenia lub podminowanie brzegu rany oraz Epidermization stimulation – stymulacja naskórkowania.


11


ich lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. chirurgicznie, tj. za pomocą skalpela i noży-czek, opracowuje się tylko głę-bokie rany obejmujące warstwy podskórne. Tkanki martwicze powierzchowne, sięgające skó-ry właściwej mogą być usuwa-ne chirurgicznie tylko w eks-tremalnych i uzasadnionych sytuacjach. Zwykle bowiem oczysz-cza się je, wykorzystując sze-rokie spektrum metod zacho-wawczych – oczyszczanie me-chaniczne, enzymatyczne, uwodnienie rany za pomocą opa-trunków aktywnych oraz samo-istne oczyszczanie autolityczne, najczęściej stosując do tego celu miejscowe środki bakteriobójcze. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie standardowe należy rozważyć konieczność opracowa-nia agresywnego i/lub opracowa-nia chirurgicznego.

I – INFECTION AND INFLAMMA-TION CONTROL – KONTROLA IN-FEKCJI I ZAPALENIA

Ocena rany wymaga oznacze-nia liczby i gatunku patogenów. W tym celu należy wykonać ba-danie mikrobiologiczne z wymazu lub bioptatu rany. Złotym standar-dem jest badanie bioptatu umoż-liwiającego zarówno identyfikację organizmów sprawczych zaka-żenia, jak i oznaczenie ich liczby. Wymaz z powierzchni rany jest mniej czułym badaniem – wyka-zuje obecność drobnoustrojów patogennych, ale może również wykazywać obecność bakterii sa-profitycznych. Niekiedy daje wy-niki fałszywe: fałszywie dodatnie, gdy wyhodowane bakterie nie są przyczyną zakażenia rany lub fał-szywie ujemne, gdy pomimo zaka-żenia czynnik sprawczy nie został właściwie rozpoznany. Stosun-kowo niewielkie koszty, prostota i krótki czas wykonania sprawiają, że w praktyce metodę wymazu wykorzystuje się znacznie częściej.

W obliczu pojawiających się su-gestii o przewadze reakcji syner-gistycznych nad precyzyjną liczbą bakterii, rutynowe pobieranie wy-mazu z zakażonych ran wydaje się również uzasadnione.

Postępowanie mające na celu redukcję ryzyka zakażenia obej-muje takie działania jak: » staranne opracowanie i elimi-nację z łożyska rany składników stanowiących pożywkę dla bak-terii » dezynfekcja powierzchni rany łagodnym preparatem o dzia-łaniu antyseptycznym i niskim wskaźniku toksyczności, prze-znaczonym do aplikacji bezpo-średnio na zdrowe tkanki (ry-zyko uszkodzenia ograniczone jest do minimum, jeśli preparat stosowany jest zgodnie z zalece-niami producenta) » włączenie antybiotykoterapii wyłącznie ogólnej, zgodnej z wy- nikami badań mikrobiologicz-nych » stosowanie interaktywnych opa-trunków: piankowych, z jonami srebra, z węglem lub alginianem wapnia, likwidujących nieprzy-jemny zapach i wydzielinę oraz posiadających właściwości se-kwestracyjne. Nie należy stosować na ranę ma-

ści z antybiotykiem oraz środków bakteriobójczych, takich jak woda utleniona, sol. rivanoli, spirytus czy gencjana, ze względu na ich działanie cytotoksyczne.

M – MOISTURE BALANCE – RÓW-NOWAGA WILGOTNOśCI

Owrzodzenia żylne charaktery-zuje intensywny wysięk o niepra-widłowych stężeniach i propor-cjach mediatorów biochemicznych – hamują one proliferację, jedno-cześnie uszkadzając własne tkanki. Nadmiar wydzieliny może również macerować otaczający ranę na-skórek. Równowagę wilgotności utrzymuje się, zapewniając odpo-wiedni opatrunek – właściwie do-brany wchłania nadmiar wysięku, utrzymując na powierzchni rany

optymalny poziom nawodnienia. Absorpcja nadmiaru wydzieliny, jako jeden z elementów strate-gii TIME, stanowi uzupełnienie i zarazem wzmocnienie efektów wcześniejszego opracowania tka-nek i redukcji bytujących w ranie mikroorganizmów. Z kolei wysu-szenie rany zmniejsza np. migrację komórek naskórka, a nadmiar wy-sięku prowadzi do maceracji brze-gów rany.

cechy opatrunku wspomaga-jącego naturalne procesy gojenia zastały określone przez Tunera i wsp.: » utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany, » posiada dużą chłonność, regulu-je nadmiar wydzieliny, » nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę, » chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwór-czych i zanieczyszczeniem z ze-wnątrz, » jest nietoksyczny i niealergizu-jący, » utrzymuje prawidłową tempera-turę rany zbliżoną do tempera-tury ciała, » wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany.Opatrunki nowej generacji,

spełniające wymienione kryte-ria produkowane są w zróżnico-wanych pod względem budowy i zastosowania grupach. Posiada-ją one zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regu-lacji poziomu wilgotności, na każ-dym z etapów gojenia opatrunek ma do spełnienia inne, ważne w stymulowaniu naturalnych pro- cesów zadanie.

Zalety wilgotnego środowiska rany: » zmniejszenie wysuszania i ob-umierania komórek, komórki nie mogą funkcjonować w śro-dowisku suchym, » angiogeneza jest prowadzona

12 www.na-rany.pl


przez komórki działające w wil-gotnym środowisku, okluzja po-woduje zmniejszenie prężności tlenu, a przez to dalsze pobu-dzenie angiogenezy, » poprawa opracowania autoli-tycznego – przez utrzymanie wilgotnego środowiska mogą przetrwać neutrofile, które wy-twarzają enzymy proteolityczne pozwalające na oczyszczenie ra-ny w sposób bezbolesny, » zwiększenie naskórkowania – w dużych, głębokich ranach ko-mórki naskórka muszą pełznąć od brzegów rany przez całą jej powierzchnię; muszą przy tym mieć dostarczane środki odżyw-cze i krew; suche rany pokryte strupami zaburzają ten proces i stanowią barierę dla naskórko-wania, » bariera dla bakterii i zmniejsze-nie częstości zakażeń – opa-trunki okluzyjne stanowią me-chaniczną barierę dla bakterii; wykazano, że bakterie mogą przeniknąć przez warstwy wil-gotnej gazy,

» zmniejszenie bólu – wilgotne środowisko w pewien sposób chroni zakończenia nerwowe w ranie, a przez to zmniejsza odczuwanie bólu, » zmniejszenie kosztów – chociaż opatrunki okluzyjne są jednost-kowo droższe niż zwykłe opa-trunki, to jednak długotermino-we koszty są zmniejszane przez mniejsze ich zużycie oraz szyb-szy powrót do zdrowia.

E – EDGES – BRZEGI RANY – BRAK POSTĘPU GOJENIA LUB PODMINOWANIE BRZEGU RA-NY ORAZ EPIDERMIZATION STI-MULATION – POBUDZENIE NA-SKÓRKOWANIA

Pobudzenie prawidłowej epi-telizacji wymaga opracowania brzegów rany i usunięcia starych, nieprawidłowo proliferujących komórek. celem jest przywróce-nie prawidłowego brzegu rany. czasami jednak celem postępo-wania wg strategii TIME, szcze-gólnie w przypadku owrzodzeń o dużej powierzchni, może być

jej przygotowanie do położenia przeszczepu.

Podczas każdorazowej zmiany opatrunku należy zwrócić szcze-gólną uwagę na oczyszczenie opracowanie i zaopatrzenie brze-gów rany. Po wypełnieniu łożyska rany przez ziarninę, ważne staje się pobudzenie naskórkowania. Zbyt częste zmiany opatrunku lub niewłaściwe zaopatrzenie brzegów rany może niszczyć na-skórek.

Brzegi rany należy badać w kie-runku tworzenia nadmiernego rogowacenia, maceracji, obrzęku i rumienia. Maceracja skóry od brzegu rany ma zazwyczaj cha-rakterystyczny, biało-łuszczący się wygląd. Oznacza zwykle nie-właściwie zakładany opatrunek, który nie wchłania wystarczają-cej ilości wysięku, brak kontroli obrzęków lub rozpoczynającą się infekcję. Obecność miejscowego rumienia w okolicy brzegu ra-ny jest oznaką zapalenia lub za-każenia. Dyskretny rumień pod opatrunkiem lub w okolicy brze-gu rany może oznaczać alergię kontaktową na stosowane środki lecznicze. Zawsze należy unikać powszechnych alergenów typu lanoliny, neomycyny i środków zapachowych. Mogą one powo-dować większy wysięk i powięk-szać ranę.

Dodatkowo, u osób np. ze współistniejącą cukrzycą należy zwrócić uwagę na stopę i wystę-pujące czasami twarde modzele hyperkeratotyczne tworzące się szczególnie na podeszwach stóp. Ważne jest także usuwanie tego rodzaju zmian, ponieważ mogą być one źródłem nowego zakaże-nia i rany.

Właściwą sekwencję czasową gojenia rany można przywrócić wówczas, jeżeli znamy etiologię rany, jeżeli wdrożono optymalne leczenie miejscowe, przyczynowe i leczone są wszystkie nieprawi-dłowości związane ze zdrowiem chorego.


13


W obecnym syste-mie ochrony zdrowia w Pol-sce pielęgniar-ki rodzinne to

pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej realizujące zadania z zakresu: promocji zdrowia, profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycz-nych, leczniczych, rehabilitacyj-nych. Ze względu na to, iż pielę-gniarka obejmuje opieką zarów-no osoby zdrowe, jak i chore, stało się konieczne przypisanie zadań pielęgniarce dla zdrowej, jak i dla chorej populacji. Pa-trząc na rozwój pielęgniarstwa rodzinnego w Polsce, począwszy od pielęgniarek środowiskowych, które opiekowały się rodzinami zaniedbanymi, wielodzietnymi, ubogimi, niezaradnymi i niosły pomoc instytucjonalną, to obecne pielęgniarstwo rodzinne ukierun-kowane jest na promocję zdrowia i profilaktykę chorób w pierwszym rzędzie, a także na diagnozowanie problemów i podejmowanie inter-wencji pielęgniarskich oraz reali-zację zabiegów leczniczych i tera-peutycznych. Niezależnie od tego, co jest teraz, pozostaje prognozo-

Rola pielęgniarKi środoWiSKoWej W opiece

nad pacjentem leczonym W WARuNKACH domoWYCH

Pielęgniarstwo rodzinne w Polsce przechodzi nieustanne transformacje. Ciągle trwająca re-forma ochrony zdrowia, a szczególnie powsta-nie instytucji lekarza rodzinnego i pielęgniarki rodzinnej – filaru systemu ochrony zdrowia jako podstawowej opieki zdrowotnej – spowodowa-ło usamodzielnienie się pielęgniarek rodzinnych. W konsekwencji powstały samodzielne podmio-ty gospodarcze jako świadczeniodawcy usług zdrowotnych.

Beata OstrzyckaKonsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Rodzinnego

fot. ww

w.inm

agin

e.com

14 www.na-rany.pl


wanie, co będzie jutro. A prognozy wskazują, że nieuchronnie wzrasta liczba pacjentów po 65. roku ży-cia, co związane jest z wydłuża-niem się długości życia. Zapotrze-bowanie na opiekę pielęgniarki rodzinnej stale rośnie, gdyż wraz z demograficznie starzejącym się społeczeństwem rosną proble-my wieku starszego. Pojawiają się choroby współistniejące, a wraz z nimi pojawia się niesamodziel-ność i pogłębia się deficyt samo-opieki.

częstym problemem w opiece nad populacją zadeklarowaną do pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej są rany. Pacjent po za-biegach operacyjnych jest wypisy-wany ze szpitala często w drugiej dobie po zabiegu, aby nie genero-wać kosztów w oddziale. Opieka i prowadzenie ran spada zatem na

pielęgniarkę rodzinną. We współ-pracy z lekarzem pierwszego kon-taktu, lekarzem specjalistą, pielę-gniarką opieki długoterminowej prowadzony jest pacjent wyma-gający pielęgnacji i leczenia ran, będących nie tylko konsekwencją zabiegów operacyjnych, ale i ran przewlekłych, jak np. odleżyny i żylakowate owrzodzenia pod-udzi. W trosce o bezpieczeństwo pacjenta, w przypadku którego leczenie ran odbywa się w domu świadczeniobiorcy usług zdrowot-nych, pielęgniarki nieustannie mu-szą aktualizować wiedzę, korzy-stać z nowych technologii medycz-nych, podnosić kwalifikację oraz znać produkty dostępne na rynku, by skutecznie pomagać chorym. Dzięki prowadzonym szkoleniom w formie kursów specjalistycznych, dokształcających, kwalifikacyjnych

czy wreszcie specjalizacji, możliwe jest stałe aktualizowanie wiedzy. Z tego przywileju powinny korzy-stać pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. W obecnych czasach łatwiej prowadzi się lecze-nie ran, mając do dyspozycji nowa-torskie rozwiązania i metody dają-ce satysfakcję nie tylko pacjentom, ale i pielęgniarkom, gdyż przy zastosowaniu nowoczesnych opa-trunków efekty leczenia są nama-calne. Należy również podkreślić komfort pacjenta, na który wpły-wa bezbolesna zmiana opatrunku – np. hydrokoloidowego – raz na kilka dni.

Postęp w dziedzinie leczenia ran jest ogromny. Jak już raz wy-próbujemy nowoczesne opatrunki w pracy z pacjentem i przekona-my rodzinę chorego o korzyściach z tego płynących, które i tak są przecież widoczne, to nie będzie-my oglądać się za siebie. Dobra pielęgniarka rodzinna to pielę-gniarka skuteczna w działaniach i pomocna w problemach, jakie niesie życie. Szeroka gama opa-trunków daje szerokie możliwości. Trzeba tylko umieć z nich korzy-stać. Zachęcam wszystkie pielę-gniarki rodzinne, by były profesjo-nalistkami w swojej pracy i czer-pały z dobrodziejstwa rozwoju i wiedzy medycznej w codziennych obowiązkach, by odwiedzały czę-sto strony internetowe i śledziły nowości.

Troska o zdrowie i dobre samo-poczucie to również troska o kom-fort życia z chorobą. Pieluchomajt-ki, podkłady, wkładki anatomiczne dają chorym poczucie bezpieczeń-stwa i komfort psychiczny, a wtedy łatwiej im żyć z chorobą. Młodym chorującym ludziom, np. z nie-trzymaniem moczu, dają poczucie intymności i skrywanej tajemnicy ciała. A przecież o to chodzi.

Pielęgniarki rodzinne mają też wielką misję w swojej pracy. To edukacja chorych. Bez wiedzy i edukacji niemożliwe jest osią-gnięcie celów.

fot.

ww

w.in

mag

ine.

com


15


Nawet najbardziej nowoczesny, do-brze dobrany do rodzaju rany opa-trunek nie będzie

skutecznie wpływał na proces gojenia się rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała. Są to: » właściwa higiena ciała, » zabezpieczenie skóry przed drażniącym działaniem moczu, » odpowiednie łóżko, materac, pościel oraz bielizna osobista, » wyeliminowanie ucisku na tę część ciała, gdzie znajduje się odleżyna, » bezpieczne przemieszczanie i u- kładanie ciała, » odpowiednie odżywienie i na-wodnienie.Współczesne rozwiązania tech-

niczne oraz technologie umożli-wiają bezpieczne wykonywanie zabiegów higienicznych nawet u osób z bardzo wrażliwą skó-rą oraz całkowicie unierucho-mionych, bez ponoszenia ry-zyka oraz wysiłku związanego z ich przemieszczaniem. Na rynku dostępny jest szeroki asortyment środków pielęgnacyjnych, sprzę-

tu wspomagającego utrzymanie higieny. Gdy mamy do czynienia ze skórą przesuszoną (częste my-cie mydłem), osłabioną, zmacero-waną, stale poddawaną działaniu czynników drażniących, koniecz-ne jest codzienne sprawdzanie stanu skóry pod kątem wystą-pienia reakcji alergicznych. Wła-ściwe preparaty do mycia i pie-lęgnacji skóry człowieka chorego to te, które mogą być stosowane do wrażliwej, podrażnionej skóry i mają właściwości nawilżające, natłuszczające oraz uelastycznia-jące. Powinny one łagodzić obja-wy stanu zapalnego, natłuszczać i chronić skórę przed czynnikami drażniącymi, np. moczem. Przy podrażnionej i swędzącej skórze nie powinno się stosować my-dła tylko łagodne środki myjące (mleczka, pianki). Wskazane jest stosowanie kosmetyków o jak

najmniejszych odczynach aler-gicznych. Powinno się stosować preparaty myjące i pielęgnujące produkowane w zestawach przez tę samą firmę, gdyż to zapo-biegnie stosowaniu produktów o różnych składnikach chemicz-nych wchodzących ze sobą w szkodliwe dla organizmu inte-rakcje. Myjemy tylko okolice rany i zawsze sprawdzamy stan opatrun-ku oraz zabezpieczenie rany przed zanieczyszczeniem czy zalaniem w trakcie zabiegów higienicznych.

Przykry dla chorego i jego oto-czenia zapach moczu można wy-eliminować poprzez właściwy dobór materiałów chłonących i odpowiednio częstą ich zmia-nę – średnio 4 razy na dobę. Przy zmianie należy pamiętać o oczyszczeniu skóry podbrzusza, genitaliów, krocza i pośladków.

Warunki determinujące SKUTECZNE LECZENIE

ran przewlekłych

Nawet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie wpływał na proces gojenia rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające rege-neracji ciała.

dr Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa

Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

16 www.na-rany.pl


Pacjent, który nie może zmie-nić pozycji leżącej na siedzącą może być myty tradycyjnie w łóż-ku, ale może też być wykąpany z wykorzystaniem wanny jezdnej. Wannę zawozi się na salę chore-go, opuszcza jej boczną ściankę i ustawia wzdłuż łóżka. Następ-nie za pomocą tkaniny lub płyty do ślizgowego przemieszczania przesuwa się chorego (uprzed-nio rozebranego i okrytego) do wanny. Jeżeli pacjent leży pod kroplówką, monitorem, respira-torem itp., to kąpiel wykonuje się na sali przy łóżku. Jest to możli-we, gdy do baterii przy umywalce (znajdującej się na sali) jest do-

kręcony wąż z końcówką prysz-nicową o odpowiedniej długości. Podobnie, odpowiedniej długo-ści musi być wąż odpływowy, by sięgnąć do specjalnego odpływu zamontowanego pod umywalką. W sytuacji, gdy chory może opu-ścić salę, na wannie zawozi się go do łazienki ze stanowiskiem prysznicowym. Wąż odpływowy wprowadza się do kratki ście-kowej. Kąpiel w pozycji leżącej może być również wykonana w wannie z regulowaną wysoko-ścią. Osobę, która nie może się poruszać, przemieszcza się (po rozebraniu i okryciu) metodą śli-zgową na specjalny podnośnik,

przypominający wózek-nosze. Po przewiezieniu pacjenta do ła-zienki, podnośnikiem najeżdża się na wannę, którą podnosi się (mechanizm elektryczny urucha-miany pilotem) do wysokości odpowiedniej dla opiekuna, tak by nie musiał się schylać. Następ-nie podnośnik razem z pacjen-tem opuszcza się na dno wanny. Większość wspomnianych wa-nien ma dodatkowo wmonto-wane urządzenie do hydromasa-żu. Z kolei podnośnik ma moż-liwość podniesienia zagłówka tak, żeby pacjent mógł być myty w pozycji półleżącej lub siedzącej. W zestawie z wanną są także do-stępne podnośniki krzesełkowe, które pomagają osobom z para-plegią lub niedołężnym wejście do wanny i opuszczenie jej. Te osoby mogą także samodzielnie myć się pod prysznicem korzy-stając z podnośnika lub z krzesła sanitarnego. Wszystkie zakłady, w których przebywają pacjenci z niepełnosprawnością narządu ruchu, powinny posiadać zinte-growane systemy do higieny oso-bistej, czyli sprzęt do przemiesz-czania zintegrowany ze sprzętem do mycia.

Osoby nie chodzące, np. z pa-raplegią, mogą korzystać z sede-su samodzielnie, ale muszą być stworzone warunki umożliwiają-ce przemieszczenie się z wózka inwalidzkiego na sedes. Wyso-kość sedesu i wózka inwalidzkie-go powinna być podobna. Bocz-ne ściany wózka i uchwyty zabez-pieczające przy sedesie powinny być uchylne. W zasięgu ręki osoby korzystającej z sedesu powinna znajdować się myjka prysznicowa do podmycia i papier toaletowy do osuszenia. Możliwość pod-mycia bieżącą wodą jest nie do przecenienia, gdyż bardzo trud-no jest oczyścić okolice odbytu i genitaliów papierem toaleto-wym. U ludzi w podeszłym wie-ku skóra jest pomarszczona i dla-tego dokładne oczyszczenie jej z resztek kału suchym papierem

fot.

ww

w.in

mag

ine.

com


17


toaletowym jest niemożliwe, a wielokrotne pocieranie delikat-nej i najczęściej przesuszonej skó-ry prowadzi do jej uszkodzenia. W toalecie powinno być wy-starczająco dużo miejsca, by osoba niepełnosprawna mogła wjechać na wózku inwalidz-kim, ustawić się wzdłuż sedesu i po podniesieniu bocznego opar-cia wózka oraz uchwytu przy se-desie, przesunąć się na sedes. Wszyscy ludzie, bez względu na stan zdrowia oraz sprawność, powinni mieć możliwość ko-rzystania z toalety. Należy pa-miętać, by przy podnoszeniu i przemieszczaniu unikać silne-go punktowego nacisku na ciało i stosować metodę ślizgową oraz obrót ciała z zastosowaniem podkładu. Potrzebę czystości i zabezpieczenia skóry w spo-sób szczególny odczuwają osoby niepełnosprawne borykające się z problemem nietrzymania mo-czu.

Należy pamiętać, że mocz w kontakcie ze skórą jest ze-wnętrznym czynnikiem drażnią-cym, powodującym stan zapalny. Skóra objęta stanem zapalnym jest czerwona, podrażniona i bo-lesna. często występuje jedno-cześnie obrzęk, świąd i łuszcze-nie naskórka. chorzy starają się zmniejszyć dokuczliwe swędzenie i drapią się, a w efekcie przerywa-ją ciągłość skóry, doprowadzając do powstania ran. Zadrapania te są miejscem infekcji bakteryjnej i rozwoju powikłanych, zakażo-nych odleżyn.

Pożądany efekt higieniczny można osiągnąć stosując jedno-razowe materiały chłonne, ze-stawy do zbiórki moczu, specja-listyczne środki higieniczne oraz kosmetyczne preparaty ochronne i pielęgnacyjne. Oferta na rynku jest bardzo bogata.

O wyborze pieluchomajtek, pieluchy anatomicznej lub wkład-ki urologicznej powinny decy-dować takie cechy produktu jak duża chłonność i zawartość

substancji wiążącej mocz, rodzaj zabezpieczenia przed jego wycie-kaniem z pieluchy, możliwość re-dukcji nieprzyjemnego zapachu i możliwość ścisłego dopasowa-nia do ciała. Istotne jest także, by wkład chłonny był pokryty spe-cjalną włókniną, która dodatko-wo odgranicza wchłonięty mocz od skóry.

Nietrzymanie moczu prowadzi do stałego zawilgocenia i mace-racji skóry, co sprzyja zapaleniom skóry, jej uszkodzeniu, a w efek-cie powstaniu odleżyn. Dlatego konieczne jest systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miej-scach narażonych na wilgoć oraz stanu opatrunków i maksymalne skracanie czasu kontaktu skóry z moczem.

Tak więc wybór produktu chło-nącego powinien być determi-nowany stopniem nietrzymania moczu, poziomem świadomości pacjenta, porą dnia oraz pozio-mem aktywności. Osoby z od-leżynami lub bardzo wrażliwą przesuszoną skórą ze skłonnością do podrażnień, powinny używać tzw. pieluchomajtek oddychają-cych. Różnią się one od innych pieluchomajtek tym, że zamiast folii ochronnej mają zastosowany specjalny laminat przepuszczają-cy powietrze.

W pielęgnowaniu osoby obłoż-nie chorej z NTM niezbędne dla utrzymania czystości bielizny po-ścielowej czy do zabezpieczenia fotela są podkłady higieniczne. Nie wolno stosować podkładów gumowych lecz podkłady wyko-nane z celulozy z jednej strony pokrytej specjalną folią zabez-pieczającą łóżko lub fotel przed zamoczeniem. Także tu powinno się stosować tzw. „oddychające” materiały absorpcyjne.

Osoby z ranami odleżynowymi powinny unikać przegrzewania się w zbyt ciepłych ubraniach oraz dusznych lub nadmiernie ogrzanych pomieszczeniach, a przede wszystkim powinny unikać długotrwałego ucisku na

uszkodzoną skórę i tarcia skóry o podłoże. Efekt ten uzyska się poprzez stosowanie tkanin i sprzętu do ślizgowego prze-mieszczania, materacy i poduszek przeciwodleżynowych, czę-stą zmianę pozycji ciała, stoso-wanie prawidłowych zasad pod-noszenia i przemieszczania pa-cjenta.

Znaczne zmniejszenie lub wy-eliminowanie ucisku na skórę można osiągnąć wyposażając łóżko w materac przeciwodleży-nowy: » zmiennociśnieniowy (tzw. dy-namiczny) materac przeciwo-dleżynowy, w którym silniczek pompuje powietrze do po-szczególnych komór materaca, wypełniając je segmentami, pozwala na czasowe odciążenie kolejnych partii ciała. Używanie materaca nie zwalnia jednak z obowiązku odpowiednio czę-stej zmiany pozycji ciała. » stałociśnieniowy materac prze-ciwodleżynowy, pompowany ręczną pompką, co umożliwia osiągnięcie odpowiedniego ciś- nienia, umożliwiającego zmniej-szenie nacisku na powierzchnię ciała. Istotny jest także fakt, że jest wykonany z materiału z unikalną antybakteryjną for-mułą hamującą rozwój bakterii wraz z inhibitorem zapachów. Używanie tego materaca ma oddziaływanie profilaktyczne, a także przyspiesza gojenie już istniejących ran. Materac ten jest szczególnie przydatny u chorych, których drażni od-głos pracy silniczka pompujące-go materac dynamiczny.

czas gojenia rany odleżynowej lub innej rany przewlekłej zależy od ogólnego stanu zdrowia oraz od prawidłowego odżywiania z odpowiednią podażą białka, ka-lorii i płynów.

18 www.na-rany.pl

WYDANIE SPECJALNE

Bez względu na wiek danej osoby i typ jej skóry, należy pamiętać o tym, że ciało wyma-ga codziennych zabie-

gów higienicznych. W opiece nad dzieckiem, starszą osobą lub cho-rym trzeba pamiętać, że skóra tych osób potrzebuje szczególnej opieki. Różne partie ciała wymagają róż-nych procedur. Należy także wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby skóry, przy czym prawidłowa pie-lęgnacja powinna zawsze obejmo-wać 3 podstawowe kroki:1. Delikatne oczyszczanie skóry

z zanieczyszczeń, potu, złuszczo-nego naskórka itp.

2. Wspomaganie regeneracji na-skórka oraz aktywizacja skóry poprzez odpowiednie nawilżanie i masowanie.

3. Zabezpieczanie skóry preparata-mi o działaniu ochronnym i na-tłuszczającym.

KROK 1 – Delikatne oczyszczaniecodzienna pielęgnacja ma za za-

danie utrzymanie skóry w czystości. Preparaty do oczyszczania powinny być łagodne, a przy tym bezwzględ-ne dla zanieczyszczeń. Warstwa ochronna skóry (płaszcz hydrolipi-dowy) ma pH lekko kwaśne, około 5. Aby zapobiegać zmywaniu płasz-cza hydrolipidowego, warto sto-sować preparaty o przyjaznym dla skóry pH, możliwie bez zawartości mydła (mydło ma zasadowe pH ok. 8).

Do oczyszczania skóry doskonale sprawdzają się preparaty o różnej konsystencji, zarówno lotiony, pian-ki, jak i kremy myjące.

KROK 2 – Regeneracja i aktywizacjaSkóra w każdym wieku narażo-

na jest na uszkodzenia, dlatego po oczyszczeniu wymaga dodatko-wych zabiegów, które wspomogą regenerację naskórka, pobudzą mikrocyrkulację krwi w skórze oraz zapobiegną przesuszeniu skóry i przyniosą jej ulgę. Optymalnie należy stosować preparaty rege-neracyjne w krótkim czasie po oczyszczeniu skóry, kiedy skóra jest najbardziej podatna na wchłanianie korzystnych dla niej składników.

Balsamy, żele i kremy należy roz-prowadzać na skórze, delikatnie je wmasowując.

KROK 3 – Skuteczna ochronaOchrona skóry polega na wzmac-

nianiu jej naturalnych barier ochron-nych. U osób o ograniczonej mobil-ności, obłożnie chorych, zwłaszcza pieluchowanych podrażnienia skóry powinny być pod szczególną obser-wacją, ponieważ mogą prowadzić do niebezpiecznych zmian – odpa-rzeń i odleżyn.

Wzmacnianie i ochrona skóry tych osób wymaga więc szczególnych preparatów, zawierających składniki ważne w profilaktyce przeciwodle-żynowej, np. tlenek cynku, argininę.

Właściwa pielęgnacja SKóRYKatarzyna KaliszewskaEuropejskie Centrum Opieki Długoterminowej

Skóra to największy organ człowieka, który speł-nia bardzo wiele funkcji. Aby prawidłowo funkcjo-nować, potrzebuje odpowiedniej pielęgnacji. Nie-zwykle istotnym elementem pielęgnacji skóry jest wzmocnienie jej warstwy ochronnej, dzięki czemu staje się bardziej odporna na podrażnienia.

20 www.na-rany.pl


WieloaSpeKtoWe podejście do leczenia odLEŻYN

Mimo, że terminu odleżyna po raz pierwszy użyto już sześćset lat temu, nadal sta-

nowi ona problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Ubytki skóry, tkanki podskórnej, a na-wet kości – powstałe wskutek długotrwałego ucisku – wystę-pują najczęściej w miejscach, gdzie ciało osoby leżącej styka się z powierzchnią, na której leży (najczęściej w okolicy kości krzy-żowej, pośladków, bioder czy pięt). Jednak odleżyny nie wy-

stępują samoistnie. Są efektem dwóch procesów: zamknięcia światła naczyń krwionośnych przez ciśnienie działające z ze-wnątrz oraz śródbłonkowego uszkodzenia w mikrokrążeniu przez siły ścinające (np. ułożenia w pozycji półleżącej i w czasie zsuwania się pacjenta w łóżku). Do tego dołącza się tarcie, które może bezpośrednio uszkadzać skórę. Istotne znaczenie w pa-togenezie odleżyn ma wielkość i czas trwania ciśnienia działają-cego na skórę oraz wrażliwość niżej położonych tkanek. Zna-

czenie ma zarówno długotrwałe działanie niskiego ciśnienia, jak i krótkotrwałe działanie wysokie-go ciśnienia. często przy niewiel-kich zmianach powierzchownych występują już liczne zaburzenia w głębiej leżących tkankach. Nie bez znaczenia jest też działanie czynników endo- i egzogennych, które sprzyjają powstawaniu od-leżyn. Są to zarówno unierucho-mienie, ale również współistnie-nie innych chorób, obniżenie sił obronnych organizmu, nietrzy-manie moczu i stolca, niewłaści-wy poziom opieki i wiele innych.

Odleżyny stanowią nadal po-ważne powikłanie, powodując unieruchomienie pacjenta w łóż- ku, a co za tym idzie – szereg konsekwencji zdrowotnych i spo-łecznych. prowadzonej na szero-ką skalę profilaktyki i stosowania w wielu ośrodkach standardów zapobiegania i leczenia odleżyn u wielu chorych wciąż dochodzi do ich powstawania.

Świadomość ryzyka powstania odleżyn to priorytet w poszuki-waniu nowych możliwości zapo-biegania i leczenia. W realizacji świadczeń zdrowotnych ponosi-my pełną odpowiedzialność za

Izabela KaptaczPielęgniarka, pedagogStowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi CzęstochowskiejZespół Opieki Paliatywnej „Palium” w Częstochowie

Konsekwencją rozwoju medycyny oraz propa-gowania zdrowego stylu życia jest znaczące wy-dłużenie życia ludzkiego. Czy jednak jesteśmy przygotowani na potrzeby starzejącego się spo-łeczeństwa? Stale rosnąca liczba osób niepełno-sprawnych, schorowanych i wymagających opie-ki powoduje ryzyko powstawania polipatologii. Jednym z wielu problemów u przewlekle chorych i długotrwale unieruchomionych chorych jest ry-zyko powstania odleżyny.


21


powstawanie odleżyn oraz za rzetelne i poprawne ich leczenie.

Profilaktyka to ciąg działań pro-wadzonych zarówno u pacjenta z grupy ryzyka, jak również kon-tynuacja tych działań w momen-cie powstania odleżyny.

PROFILAKTYKA TO GŁÓWNIE: » identyfikacja chorych z grupy ry-zyka, » rozpoznanie i eliminacja czynni-ków ryzyka, » ochrona przed skutkami sił ze-wnętrznych: ucisku, tarcia, zgi-nania, » zachęcanie chorego do ruchu (aktywna i bierna terapia rucho-wa), » dobra kontrola objawów (bólu, duszności, wymiotów, biegunki), » codzienna dbałość o higienę i nawilżenie całego ciała oraz kontrola stanu skóry, » regularna i indywidualnie dosto-sowana zmiana pozycji, » stosowanie odpowiedniej bieli-zny, podkładów, pieluchomajtek, » stosowanie materacy prze- ciwodleżynowych, udogodnień i sprzętu pomocniczego, » bezpieczne przemieszczanie pa-cjenta, » utrzymywanie odpowiednio na-wilżonego powietrza, » dbałość o prawidłowe odżywie-nie i nawodnienie pacjenta, » obserwacja stanu psychospo-łecznego pacjenta, » edukacja chorego i jego rodziny, » indywidualne podejście do każ-dego chorego.

Przez wiele lat w leczeniu ran obowiązywała zasada „na su-cho”. Resztki gazy wrastały w ra- nę podczas zmiany opatrunku, utrudniając proces gojenia. Tym-czasem zadaniem opatrunku jest ochrona łożyska rany, zapewnie-nie warunków zbliżonych do na-turalnych i sprzyjających gojeniu. Opatrunki tradycyjne nie spełnia-ją tych warunków.

Nową koncepcję leczenia i pie-lęgnowania ran przewlekłych

przedstawił po raz pierwszy w 1962 roku G. Winter, wyka-zując, że wilgotne środowisko w ranie dwukrotnie przyspiesza proces gojenia rany w porówna-niu z opatrunkiem tradycyjnym. Teorię rozwinął. Turner, definiu-jąc cechy idealnego opatrunku.

OCZEKIWANIA STAWIANE DZI-SIAJ OPATRUNKOM TO PRZEDE WSZYSTKIM: » zapewnienie ochrony przed czynnikami mechanicznymi, » utrzymanie wysokiej wilgotności na powierzchni rany, » utrzymanie odpowiedniej stałej temperatury, » wytworzenie lekko kwaśnego odczynu pod opatrunkiem, » stymulacja aktywności enzy-mów litycznych rozpuszczają-cych martwicę, » pobudzanie angiogenezy i ziar-ninowania, » tolerancja w ranie – nieprzylega-nie do rany, łatwość założenia i usunięcia, » brak działania toksycznego i a- lergizującego, » usuwanie nadmiaru wysięku

i czynników toksycznych, » zapewnienie prawidłowej wy-miany gazowej pomiędzy raną a otoczeniem, » zabezpieczenie przed uszkodze-niem, wodą, bakteriami i innymi mikroorganizmami, » dostępność w różnych rozmia-rach i kształtach, » możliwość długiego utrzymywa-nia na ranie, nawet do kilku dni.

Współcześnie stosuje się spe-cjalistyczne opatrunki wykonane z biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów, które spełniają stawiane kryteria i wy-magania, znacznie skracając czas gojenia.

Aby prawidłowo zastosować od-powiedni opatrunek do potrzeb i rodzaju klinicznego rany, należy posiadać wiedzę na temat budo-wy oraz właściwości opatrunku. Specjalistyczne opatrunki mają ści-śle zdefiniowany skład chemiczny, są sterylne oraz mogą mieć różny kształt i postać – od płaskich, ela-stycznych płytek do formy żelu.

Dostępne opatrunki można podzielić na kilka podstawo-

fot. Archiwum redakcji

22 www.na-rany.pl


wych grup: alginiany, opatrun-ki hydrożelowe, poliuretanowe, hydrokoloidowe, błony półprze-puszczalne oraz złożone i mie-szane opatrunki aktywne. Każda grupa opatrunków posiada od-mienne właściwości, które mogą mieć zastosowanie w konkretnej fazie gojenia rany odleżynowej. Wielokrotnie w leczeniu stosuje-my połączenie kilku z nich w celu całościowego zabezpieczenia ło-żyska rany.

Aby podjąć decyzję dotyczącą doboru opatrunku, należy oce-nić rozmiar rany, ilość wysięku i zaawansowanie procesu goje-nia. W zależności od zmieniają-cych się warunków i fazy gojenia rany zawsze pojawia się koniecz-ność podjęcia decyzji odnośnie zmiany opatrunku. Aby to uła-twić, w praktyce stosowany jest najczęściej model leczenia odle-żyn oparty na ocenie etapu goje-nia rany – tzw. system kolorowy.

Odleżyny pokryte suchą martwi-cą nazwano „ranami czarnymi”, pokryte martwicą rozpływną „ranami żółtymi”, rany ziarninu-jące „ranami czerwonymi”, a na-skórkujące „ranami różowymi”.

RANY CZARNEOdleżyny o charakterystycz-

nym czarnym, a czasami brą-zowym kolorze martwicy. Mar-twica najczęściej jest sucha i twarda, rzadziej miękka. Zwykle są to głębokie odleżyny – IV, V stopnia. Martwica może zajmo-wać część lub całą powierzch-nię rany. W ranach głębokich martwica może być zalewana wysiękiem z rozpadającymi się masami martwiczymi z kieszeni i zachyłków rany.

Leczenie polega przede wszyst-kim na oczyszczeniu odleżyny przez rozpuszczenie lub/i usu-nięcie martwicy. Oczyszczenie chirurgiczne czy enzymatyczne może powodować uszkodzenie zdrowych tkanek i jest bardzo traumatyzujące dla pacjenta. Natomiast oczyszczanie autoli-tyczne daje możliwość uwodnie-nia tkanki martwiczej, co daje dobre właściwości oczyszczające dla rany. Zastosowanie mają tu hydrożele stymulujące proces autolizy i utrzymujące wilgotne środowisko w ranie.

RANY ŻÓŁTEŻółty kolor rany, czasem prze-

chodzący w biel, świadczy o na-gromadzeniu w wysięku masy komórek, głównie tkanki pod-skórnej. Nie wolno pozwolić na wyschnięcie tej warstwy, lecz przez utrzymanie wilgotnego środowiska należy spowodować jej łatwe i bezbolesne oddzie-lenie. Konieczna jest kontrola poziomu wysięku, który jest na-turalną odpowiedzią organizmu na powstanie rany i wspomaga jej gojenie. W leczeniu stosuje się opatrunki mające zdolność do pochłaniania wysięku, bloko-wania szkodliwych składników

ALGINIANY

Opatrunki z naturalnych polimerów otrzymywanych z glonów morskich, które w kontakcie z wysiękiem tworzą wilgotną żelową powłokę chroniącą przed urazem i umożliwiającą wy-mianę gazową. Mają bardzo duże właściwości chłonne oraz hemostatyczne. Mają zasto-sowane do czystych i sączących ran. Ze względu na nieokluzyjność wymagają opatrunku wtórnego – okluzyjnego. Mogą być stosowane w ranach zakażonych.

HYDROŻELE

Hydrożele składają się z trójwymiarowej sieci łańcuchów polimerowych i wody, która wy-pełnia przestrzeń pomiędzy mikrocząsteczkami. Utrzymują wysoką wilgotność rany i po-wodują uwodnienie tkanki martwiczej oraz ułatwiają proces naturalnej autolizy (oczysz-czenia). Stosowane są na rany w stanie zapalnym, z martwicą i z zachyłkami.

OPATRUNKI POLIURETANOWE

Zbudowane z miękkiej, elastycznej pianki poliuretanowej o dużych właściwościach absorbu-jących wysięk. Zbudowane są najczęściej z kilku warstw: wewnętrznej – chłonącej i utrzymu-jącej wilgotne środowisko zapobiegające powstawaniu strupa oraz zewnętrznej – wodood-pornej, stanowiącej barierę antybakteryjną.

HYDROKOLOIDY

Aktywne, zbudowane z hydrokoloidu opatrunki, które w kontakcie z wydzieliną tworzą żel zapewniający wilgotne środowisko w ranie. Przyspieszają proces oczyszczania i ziar-ninowania oraz chronią przed otarciem i urazami. Tworzą środowisko nieprzepuszczalne dla wody, umożliwiają migracje tlenu i pary wodnej. Obniżając pH rany, hamują rozwój bakterii. Stosowane na rany II, III stopnia z małym i średnim wysiękiem

BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE

cienkie, foliowe, elastyczne błony z poliuretanu dobrze przylegające do rany. Nie mają wła-ściwości pochłaniających. Zapewniają wilgotne środowisko i zabezpieczają przed tarciem. Umożliwiają przenikanie tlenu, jednocześnie zabezpieczając przed wodą i drobnoustrojami z zewnątrz. Ponadto, są paroprzepuszczalne – odprowadzają parę wodną z wnętrza ran. Istnieje możliwość obserwacji rany pod opatrunkiem, ponieważ są przezroczyste. Mogą być stosowane w profilaktyce przeciwodleżynowej, na rany niesączące i jako opatrunek wtórny

OPATRUNKI ZŁOŻONE I MIESZANE

Opatrunki złożone zbudowane są z kilku warstwowo ułożonych opatrunków podsta-wowych o szerokim spektrum działania, które oddziałują wielostronnie na łożysko rany, pobudzając gojenie. Opatrunki mieszane mogą zawierać także inne substancje i prepa-raty przeznaczone do leczenia szczególnych rodzajów ran np. węgiel aktywny lub sre-bro. Właściwości srebra sprawiają, że opatrunek, chłonąc wydzielinę, uwalnia jony srebra i tworzy optymalne mikrośrodowisko sprzyjające gojeniu rany, działa bakteriostatycznie i ma potencjał bakteriobójczy. Opatrunki ze srebrem są szczególnie polecane przy ranach zainfekowanych oraz w profilaktyce infekcji


23


(m.in. bakterii) i zatrzymywania ich w obrębie opatrunku. Zasto-sowanie mają opatrunki o wła-ściwościach chłonnych – głównie alginiany, opatrunki ze srebrem oraz o mniejszych zdolnościach chłonnych – opatrunki poliureta-nowe i hydrokoloidowe.

RANY CZERWONEPo oczyszczeniu odleżyny na-

stępuje etap naprawy – wzrostu komórkowego. Jest to ziarnino-wanie, w trakcie którego z ist-niejących naczyń włosowatych rozrastają się nowe naczynia oparte na kolagenie wytwarza-nym przez fibroblasty. Powstała ziarnina jest dobrze unaczyniona – żywoczerwona, bardzo deli-katna i przy urazie łatwo krwa-wiąca. Stosowane opatrunki ma-ją tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie – opa-trunki hydrokoloidowe, opatrun-ki poliuretanowe, alginiany.

RANY RÓŻOWEOstatni etap gojenia to naskór-

kowanie. Rana jest już wypełnio-na ziarniną. Komórki naskórka wędrują z brzegów rany, głębo-ko położonych mieszków wło-sowych, gruczołów potowych i nachodząc na ziarninę, tworzą warstwę naskórka. Najważniej-sze w tej fazie jest pobudzenie i ochrona migrującego naskór-ka. W leczeniu ran naskórkują-cych mają zastosowanie przede wszystkim błony poliuretanowe, które mogą być wymieniane maksymalnie co 7 dni.

Stosując kolorowy model le-czenia odleżyn, należy również pamiętać o kilku zasadach: » zakładając płaski opatrunek, należy pozostawić margines wokół rany na ok. 2 – 3 cm, » zmieniając opatrunek, ranę na-leży przemywać sterylnym roz-tworem 0,9% Nacl, » częstość zmian opatrunku za-leży od właściwości pochłania-jących i ilości wysięku z rany,

» konieczna jest wnikliwa obser-wacja rany oraz ilości wysięku, » opatrunek należy zmienić, za-nim wysięk dostanie się do jego krawędzi, gdyż rozszczel-nienie opatrunku grozi skaże-niem rany, » każda rana odleżynowa wyma-ga indywidualnego podejścia.

Należy pamiętać, że zastoso-wanie specjalistycznych opa-trunków nie rozwiązuje w ca-łości problemu, ponieważ nie usuwa jego przyczyny. Stanowi jedynie jeden z elementów kom-pleksowego leczenia ran. Wielo-aspektowe podejście do leczenia odleżyn to analiza wszystkich elementów mających wpływ na ich gojenie: czynników wpływa-jących na powstanie odleżyny, faz gojenia, sposobów gojenia oraz możliwości leczenia, zarów-no miejscowego, jak i ogólne-go oraz spojrzenia na problem przez pryzmat obaw i niepokoju samego pacjenta.

Przedłużające się unierucho-mienie i uzależnienie od osób trzecich spowodowane odleżyną wyzwala dodatkowe cierpienie u chorego. Dlatego w postę-powaniu z pacjentem należy zwrócić uwagę na jego psychi-kę. chory może mieć poczucie obniżonej wartości, wykazywać postawę wycofania, a nawet depresję. Ponadto, świadomość chorego, że rana trudno się goi czy też pojawił się wysięk o nie-przyjemnym zapachu, wyzwa-la negatywne emocje – często izolację, zamknięcie się w sobie i niechęć do współpracy. Umie-jętność empatycznego podejścia i podmiotowe traktowanie daje szansę na nawiązanie dialogu i postęp w leczeniu.

W postępowaniu leczniczym należy również zwrócić uwagę na pojawiający się ból u pacjen-ta. Ból jest stanem subiektyw-nym – nieprzyjemnym doświad-czeniem czuciowym i emocjo-nalnym związanym z działaniem

bodźca uszkadzającego lub mo-gącego uszkadzać tkanki. Ból przewlekły, trwający powyżej 3 miesięcy, zatraca pierwotny, biologiczny sens swego wystę-powania i wymaga zdecydowa-nego reagowania. Należy pamię-tać o możliwościach łagodzenia bólu przewlekłego związanego z pojawieniem się odleżyny, zmianą pozycji, wykonywaniem toalety u pacjenta.

W leczeniu odleżyn, jeżeli ist-nieje takie wskazanie, wpro-wadza się dodatkowo leczenie wspomagające, m.in. stymula-cję elektryczną, ultradźwięki, biostymulację laserową, foto-terapię, komory hiperbaryczne, czynniki wzrostu. Należy rów-nież pamiętać o prawidłowym odżywianiu pacjenta z zastoso-waniem diety wysokobiałkowej. Obserwując ranę, należy zwra-cać uwagę na ewentualne powi-kłania, m.in. zakażenie rany.

Opieka nad pacjentem z odle-żyną wymaga niezwykłego za-angażowania i troski. Znajomość nowoczesnych opatrunków i pra- widłowe ich stosowanie nie da-ją nam pełnej gwarancji wyle-czenia. Jest to tylko element całego procesu leczenia. Ważne jest pełne zaangażowanie, zna-jomość etapów gojenia się ran i czynników, które determinują ich powstanie oraz mają wpływ na przebieg leczenia. Wraz ze zmianą odpowiednio dobrane-go opatrunku muszą iść w parze wszystkie elementy szeroko ro-zumianej profilaktyki, poprawa ogólnego stanu zdrowia oraz ochrona pacjenta przed uraza-mi. Dokumentowanie podjętych działań w procesie leczenia daje możliwość pełnego monitoro-wania i efektywnego wygojenia odleżyny.

24 www.na-rany.pl


opieKa nad chorym z OWRZODZENIEM ŻYLNYm

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOśĆ ŻYLNA I OWRZODZENIE ŻYLNE

W około 80 % przypadków przyczyną owrzodzeń goleni jest przewlekła niewydolność żylna. Owrzodzenia żylne są jej końcowym i najcięższym powi-kłaniem. W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanej postaci, wymagana jest wielo-kierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodze-nia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces ich gojenia jest trudny i długotrwały, wy-maga nakładu wielu środków. Rozległe i trwające latami rany często prowadzą do ogranicze-nia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy i trwałego inwalidztwa (Fot. 1,2,3,4).

Pierwszym etapem postępo-wania jest diagnostyka i wykona-nie badania USG naczyń żylnych, a następnie leczenie przyczyno-we i miejscowe. Etiopatogeneza, w której zasadniczą rolę odgry-wa nadciśnienie żylne, wymaga w pierwszej kolejności zniesie-nia bądź ograniczenia czyn- ników przyczynowych. Przyczyną owrzodzeń są bowiem zaburze-nia krążenia prowadzące do nad-ciśnienia żylnego w obrębie koń-czyn dolnych. Dotyczą one pato-logicznych zmian anatomicznych i fizjologicznych przebiegających w kilku następujących po sobie etapach. Rozpoczyna je przecią-żenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego w postaci żylaków. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany na-czyń krwionośnych, niedomy-kalność zastawek, refleks krwi żylnej i (lub) niedrożność naczyń układu głębokiego (wskutek np. zakrzepicy żył głębokich). Długo utrzymujące się wysokie ciśnie-nie hydrostatyczne powoduje z czasem wzrost przepusz-czalności naczyń i przecho-

dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

„W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawan-sowanej postaci, wymagana jest wielokierun-kowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran prze-wlekłych, proces ich gojenia jest trudny i długo-trwały, wymaga nakładu wielu środków.” (...)

fot. 1

fot. 2


25


dzenie – najpierw płynu wy-siękowego, a następnie tak-że elementów morfotycznych poza naczynie. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni go-leni) zachodzą zmiany troficz-ne, początkowo tylko pod po-stacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścienczenia tkanki skórnej. Na podłożu tych zmian może rozwi-jać się owrzodzenie. Bezpośred-nią przyczyną powstawania rany może być np. samoistne pęknię-cie żylaka czy nawet niewielki uraz mechaniczny.

Tzw. złoty standard zacho-wawczej terapii owrzodzeń żyl-nych stanowi kompresjoterapia. W następnej kolejności stosuje się miejscowe leczenie rany, wy-korzystując do tego celu aktyw-ne opatrunki wilgotne i/lub bio-logiczne.

KOMPRESJOTERAPIAW leczeniu zachowawczym

zasadniczą rolę odgrywa kom-presjoterapia, polegająca na te-rapii indywidualnie dobraną siłą za pomocą opatrunków ucisko-wych. Mogą to być odpowiednio dobrane pod względem stop-nia ucisku bandaże (opaski), jak i gotowe wyroby w formie pod-kolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Terapia kompresyjna z zastosowaniem bandaży zależy m.in. od mate-riału, z jakiego są one wykonane oraz od sposobu bandażowania kończyny. Zastosowanie kom-presji w dużym stopniu zmniej-sza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efe- ktywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywra-ca właściwe warunki hydrosta-tyczne dla odpływu krwi z na-czyń. Kompresjoterapia będzie skuteczna wówczas, jeżeli sto-pień ucisku będzie aplikowany w zależności od zaawansowa-nia przewlekłej niewydolności

żylnej, tzn. zależeć będzie od niewydolności w układzie żył powierzchownych, przeszywają-cych i głębokich. Do określenia ciśnienia międzypowierzchnio-wego kompresji służy aparat Kikuhime. Przy pomocy tego aparatu zapewniamy wymagane ciśnienie. (Fot. 5)

Podobne efekty może przy-nieść masaż – zarówno sekwen-cyjny masaż pneumatyczny (Fot. 6), jak i ręczny, zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku doserco-wym.

Przed zastosowaniem kompre-sjoterapii należy bezwzglednie sprawdzić stan krążenia obwo-dowego. Zastosowanie kompre-sjoterapii u chorego z upośle-dzonym przepływem tętniczym może doprowadzić do nasilenia niedokrwienia, martwicy skó-ry, a nawet amputacji kończy-ny. Stąd przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest wykonanie badania dopplerow-skiego i oznaczenie wskaźnika Kostka/Ramię (Fot. 7).

POSTĘPOWANIE MIEJSCOWEPostępowanie miejscowe rów-

nolegle z kompresjoterapią obej-muje m.in.: usuwanie martwicy i oczyszczanie rany, wilgotne leczenie rany, pielęgnację skóry wokół rany.

Zanieczyszczenia, martwica powierzchowna, sięgająca skó-ry właściwej może być usunię-ta zarówno zachowawczo, np.: mechanicznie, enzymatycznie, autolitycznie, jak i chirurgicznie. Tkanki martwicze obejmujące warstwy podskórne wymagają natomiast interwencji chirur-gicznej polegającej na usuwaniu chorobowo zmienionych tkanek za pomocą skalpela i nożyczek. Można również włączyć system oczyszczania VAc. O sposobie usuwania martwicy decydu-je lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan

fot. 3

fot. 4

Fot. 1. Owrzodzenie żylne okrężne (archiwum własne

autorki)

Fot 2. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego

(archiwum własne autorki)

Fot 3. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego

(archiwum własne autorki)

Fot 4. Owrzodzenie żylne w końcowej fazie gojenia (ar-

chiwum własne autorki)

ogólny chorego. Duże znaczenie w doborze metody oczyszczania ma rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Mechanicz-ne oczyszczanie rany, podobnie jak chirurgiczne opracowanie brzegów rany, daje natychmia-stowy efekt usunięcia elemen-tów martwiczych. Oczyszczanie autolityczne jest procesem na-turalnym, zachodzącym samo-istnie w prawidłowo gojącej się ranie. Stanowi efekt aktyw-ności enzymów proteolitycz-nych i fagocytów, która może być zarówno inicjowana, jak i wspomagana przez utrzymanie

26 www.na-rany.pl


wilgotnego środowiska w dnie rany. Niewielkie nasilenie tych procesów w fazie oczyszczania może wymagać wprowadzenia do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowania

oczyszczania enzymatycznego. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzy-ko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. celem tej terapii jest przygotowanie rany do dalszych procesów proliferacyjnych, a na- stępnie stymulacja tych proce-sów i utrzymanie optymalnych warunków sprzyjających goje-niu. Należy pamiętać, że owrzo-

Fot 5. Pomiar ciśnienia pod kompresją (archiwum

własne autorki)

Fot. 6. Sekwencyjny masaż pneumatyczny (archiwum

własne autorki)

fot. 5

fot. 6

dzenia żylne są w dużym stopniu narażone na ryzyko zakażenia. Może być ono wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etio-logicznym są bakterie, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseu-domonas i Escherichia coli. Na-mnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączku-jące naczynia oraz ograniczając postęp procesów gojenia. Nie-kontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb ra-ny, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy.

Ryzyko infekcji i rozwoju za-każenia dodatkowo zmniejsza płukanie dna rany roztworem preparatu antyseptycznego. Je-go stężenie powinno nie tylko powodować efekt bakteriobój-czy lub bakteriostatyczny, ale również powinno być bezpiecz-ne dla zdrowych tkanek i nie po-wodować efektów cytotoksycz-nych czy hamujących gojenie. Tylko środek spełniający powyż-sze kryteria może być bezpiecz-nie stosowany bezpośrednio na powierzchnię rany (np. Octeni-sept zawierający mieszaninę di-chlorowodorku octenidyny i al- koholu fenoeksytylowego w stę- żeniu bezpiecznym dla skóry i błon śluzowych). W uzasad-nionych przypadkach stosuje się antybiotyki ogólnie, nie należy jednak stosować ich miejscowo. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy opatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kry-teria wilgotnego leczenia ran.

WILGOTNE LECZENIE RANYcechy „idealnego” opatrun-

ku opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców spełniają opatrunki tzw. nowej generacji. Utrzymują one w łożysku rany odpowied-


27


nią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysycha-niu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się dwukrot-nie szybciej i w bardziej upo-rządkowany sposób, ponieważ wilgotne środowisko stymuluje zarówno proliferację, jak i mi-grację powstających komórek, zapewniając ich optymalne róż-nicowanie i neowaskularyzację.

cechy opatrunku wspomaga-jącego naturalne procesy goje-nia zastały określone w 1991 ro-ku przez Tunera i wsp.: » utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany, » posiada dużą chłonność, po-chłania nadmiar wydzieliny, » nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę, » chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwór-czych i zanieczyszczeniem z ze-wnątrz, » jest nietoksyczny i niealergizu-jący, » utrzymuje prawidłową tempe-raturę rany zbliżoną do tempe-ratury ciała, » wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany.

Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryte-ria, produkowane są w kilkuna-stu grupach, zróżnicowanych pod względem budowy i zasto-sowania. Są przeznaczone do różnych rodzajów ran w zależ-ności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia.

Opatrunki posiadają zróżnico-wane właściwości zatrzymywa-nia wysięku, którego wydziela-nie zmienia się podczas poszcze-gólnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia owrzodzenia żylnego opatrunek ma do speł-nienia inne, ważne zadanie.

Fot. 7. Pomiar wskaźnika Kostka/Ramię (archiwum wła-

sne autorki)

Fot 8. Wyleczone owrzodzenie żylne, na skórę stoso-

wano emolienty (archiwum własne autorki)

PIELĘGNACJA SKÓRYPostępowanie w przewlekłej

niewydolności żylnej w stanach z osłabieniem funkcji ochronnej skóra wymaga szczególnie tro-skliwej pielęgnacji oraz koncen-tracji działań polegających na

fot. 7

fot. 8

28 www.na-rany.pl

WYDANIE SPECJALNE

kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej na-skórka. Jednym z ważniejszych działań pielęgnacyjnych po-dejmowanych w trosce o inte-gralność skóry jest utrzymanie czystości ciała, w tym kończyn. Stosowane podczas czynno-ści higienicznych środki myjące powinny być odpowiednio do-brane i prawidłowo stosowane, zwłaszcza gdy chodzi o tę gru-pę chorych. Detergenty mają za zadanie usunąć znajdujące się na powierzchni ciała zanieczysz-czenia i zredukować liczbę bytu-jących na nim drobnoustrojów, o ile to możliwe - bez naruszania bariery ochronnej skóry. Ponie-waż płaszcz lipidowy ma wła-ściwości „wiążące” zanieczysz-czenia, a sama woda nie jest w stanie ich wyeliminować, wy-magane jest, by środek myjący za-wierał substancje powierzchnio- wo czynne, tzw. surfaktanty. Za-lecane są środki łagodne, mające pH w granicach 5,5 lub prepara-

ty płynne zawierające domiesz-kę substancji modyfikujących kwasowość produktu (np. kwas fosforanowy, cytrynowy, wodo-rotlenek sodu, trietanolamina) i wzbogaconych o fizjologiczne lipidy, ceramidy, oraz czynniki nawilżające, które przynajmniej częściowo pozwalają skompen-sować utratę lipidów spowodo-waną działaniem detergentu.

Po dokładnym umyciu skóry zaleca się aplikację prepara- tów wspomagających rege-nerację i zwiększających po-ziom nawilżenia naskórka. celom tym służą biologicznie obojętne substancje wspoma-gające leczenie i pielęgnację skóry, tzw. emolienty. Dzięki właściwościom nawilżającym, zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej i popra-wiają właściwości biofizyczne naskórka (Fot. 8). Emolienty dostępne są w postaci kremów, lotionów, maści i emulsji różnią-cych się konsystencją, służących

jednak temu samemu celowi – nawilżeniu i/lub natłuszczeniu wysuszonej skóry. Kremy i maści zazwyczaj nakłada się grubszą warstwą. Preparaty o lżejszej konsystencji, jak np. lotiony, da-ją możliwość aplikacji cienkiej powłoki. Stosowane na wrażli-wą skórę nie powinny zawierać alkoholi, metali, środków zapa-chowych i talku. W szczególnych sytuacjach powinny zawierać wyłącznie składniki hydrofilo-we, produkowane na bazie wo-dy. Rozprowadzone na skórze szybko się wchłaniają, a po my-ciu nie pozostawiają zbędnych resztek.

fot.

ww

w.in

mag

ine.

com

Odwiedź stronę:

www.na-rany.pl

Poszukujesz kompleksowych informacji dotyczących

LECZENIA RANTRUDNOGOJĄCYCH SIĘ?

30 www.na-rany.pl


Stopa CUKRZYCOWA

W obecnych cza-sach diagno-styka i leczenie stopy cukrzy-cowej wymaga

podejścia kompleksowego oraz interdyscyplinarnego. Wykazano iż u ok. 10% pacjentów chorych na cukrzycę w czasie jej trwania występują owrzodzenia, które wymagają długotrwałego i kosz-townego leczenia. często takie leczenie jest zakończone niską lub wysoką amputacją w zakresie kończyny dolnej.

Zespól stopy cukrzycowej wy-stępuje w obydwu typach cu-krzycy, zazwyczaj po wielu latach trwania choroby. Jest to z regu-

ły schorzenie tkanek głębokich kończyny dolnej poniżej kostek i występuje w wyniku zaburzeń neurologicznych oraz uszkodzeń naczyń obwodowych o różnym stopniu zaawansowania. Owrzo-dzenie na stopie jest wynikiem tak zwanej mikro- i makroan-giopatii w obrębie naczyń stopy. czynniki ryzyka w stopie cukrzy-cowej możemy podzielić na tzw. zewnętrzne i wewnętrzne.

Do czynników wewnętrznych zwiększających ryzyko występo-wania owrzodzeń należą: » neuropatia obwodowa, » długi czas trwania choroby, » źle wyrównana metabolicznie cukrzyca,

» przebyte owrzodzenia, » inne choroby naczyń obwodo-wych, » nadwaga i otyłość, » deformacje w zakresie stopy, obecność modzeli, » zaawansowany wiek chorego.

Do czynników zewnętrznych będących bezpośrednio przyczy-ną owrzodzenia zalicza się: » uszkodzenia termiczne, che-miczne i mechaniczne stóp, » mikrourazy w zakresie stóp, » niedostateczną edukację pa-cjenta chorego na cukrzycę, » nieprawidłową pielęgnację stóp.

W dużym stopniu na ryzyko wy-stąpienia objawów stopy cukrzy-cowej wpływają: palenie tytoniu, czynniki społeczne i ekonomicz-ne. Obserwowane nieprawidło-wości w zakresie statyki i dyna-miki kończyny dolnej prowadzą do zaburzeń chodu i obszarów o zwiększonym nacisku w obrę-bie podeszwy stopy, co prowadzi do hiperkeratozy i tworzenia się modzeli, a następnie do owrzo-dzeń.

lek. med. Tomasz StąporSpecjalista chirurgii ogólnej

Termin „stopa cukrzycowa” obejmuje zmiany patologiczne i stany chorobowe o różnej pato-genezie w obrębie stopy „cukrzyka”, będące po-wikłaniami późnej cukrzycy. Jest to zespół ob-jawów o bardzo złożonej etiologii. Ze względu na wzrastającą zachorowalność na cukrzycę pro-blem ten jest coraz częściej obecny w praktyce klinicznej specjalistów wielu dziedzin medycyny.


31


Uszkodzenie układu autono-micznego skutkuje zanikiem po-tliwości stóp, zanikiem czucia głębokiego oraz czucia wibra-cji. Występuje patomechanizm otwierania połączeń tętniczo-żyl-nych, co prowadzi do nadmierne-go ocieplenia i zaczerwienienia stóp. czasem w zakresie układu kostnego dochodzi do występo-wania ognisk osteopenii, osteoli-zy, a nawet osteoporozy. Dodat-kowym czynnikiem pogarszają-cym funkcjonowanie stopy jest czynnik naczyniowy prowadzący do zaburzeń ukrwienia dystal-nych części stopy. W znacznym stopniu pogarsza to przepływ za-równo w dużych, jak i w małych naczyniach tętniczych. Występo-wanie zmian o podłożu miażdży-cowym u chorych na cukrzycę znacznie zwiększa ryzyko ampu-tacji w zakresie stopy. Deforma-cje w zakresie stóp, niekorzystne zmiany właściwości skóry, więza-deł i stawów oraz zła pielęgna-cja stopy powodują zwiększenie ryzyka wystąpienia owrzodzenia, szczególnie na tle zranienia. Bar-dzo ważnym czynnikiem w wy-stępowaniu powikłań są infekcje uszkodzonej skóry.

Ze względu na niejednorodny obraz kliniczny oraz złożoną etio-patogenezę wyodrębniono trzy rodzaje owrzodzeń na tle cukrzy-cy: » STOPA CUKRZYCOWA NEURO-PATYCZNA – występuje u ludzi z wieloletnim wywiadem cu-krzycowym, stopa jest zazwy-czaj sucha, dobrze ocieplona i zaczerwieniona, na tętnicach w okolicy kostek wyczuwalne jest tętno. Owrzodzenia zaś lo-kalizowane są na podeszwie, a także w miejscach wcze-śniejszej hiperkeratozy. często w tym typie mamy do czynienia z owrzodzeniami oraz zajęciem układu kostnego. » STOPA CUKRZYCOWA NIEDO-KRWIENNA – występuje u ludzi cierpiących na schorzenia kar-diologiczne, często po przeby-

tym zawale mięśnia sercowego, chorobie wieńcowej oraz prze-bytym udarze mózgu. Pacjenci mają objawy dyslipidemii. Stopa jest zimna i sina bądź blada, bez wyczuwalnego tętna na obwo-dzie, owrzodzenie zaś będzie się lokalizować na grzbiecie stopy lub na palcach i towarzyszył mu będzie silny ból. » STOPA CUKRZYCOWA MIESZA-NA – jest syntezą dwóch po-przednich.Musimy pamiętać, że odpo-

wiednio szybka diagnostyka jest szansą do wybrania odpowiedniej metody terapeutycznej i właści-wego leczenia prowadzącego do wyleczenia stopy. Konieczne jest zebranie właściwego wywiadu dotyczącego samej cukrzycy, jak i chorób współistniejących oraz okoliczności powstawania zmian troficznych na stopach. Koniecz-na jest prawidłowa ocena owrzo-dzenia, jego umiejscowienia, głębokości, kształtu i charakteru. często konieczne jest poszerze-nie diagnostyki o szereg innych badań specjalistycznych w gabi-netach dermatologicznych oraz chirurgicznych (pedobariografia, badanie temperatury, stopnia po-

tliwości, a także przewodnictwa nerwowego w zakresie stopy, czu-cie dotyku i wibracji). Pomocne są często badania angiologiczne, np. wskaźnik kostka-ramię. USG – doppler układu żylnego i tętnicze-go kończyn dolnych. W Pracowni Radiologicznej oceniamy układ kostny stóp pod kątem osteoli-zy. W Pracowni Bakteriologicz-nej wykonujemy często posiewy z owrzodzeń.

Według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabe-tologicznego na rok 2008 zale-cana klinicznie klasyfikacja stopy cukrzycowej to klasyfikacja Wa-gnera, w której zmiany na stopie podzielono na sześć stopni (patrz tabela na stronie 34).

Najczęściej zmiany owrzodze-niowe lokalizują się na stopie w zakresie palców i przodostopia, zarówno po stronie bocznej, jak i przyśrodkowej, często pod głów-kami kości śródstopia. W dal-szej kolejności na grzbiecie oraz w okolicy kostek.

Leczeniem zespołu stopy cu-krzycowej powinno zajmować się multidyscyplinarne konsylium le-karz różnych specjalności, zarów-no klinicznych, jak i zabiegowych

fot. ww

w.inm

agin

e.com

32 www.na-rany.pl


(diabetolog, chirurg, pediatra, or-topeda, rehabilitant oraz szewc). W zespole nie powinno zabraknąć również lekarzy POZ, a także wy-kwalifikowanych pielęgniarek za-biegowych, które swoim doświad-czeniem oraz prawdziwą pracą przy ranie chorego w znacznym stopniu hamują postęp owrzodze-nia. U każdego chorego z owrzo-dzeniem i infekcją należy dążyć do optymalizacji poziomu cukrzycy – co dla wielu pacjentów oznacza insulinoterapię – oraz do opano-wania i wyeliminowania źródła infekcji.

Do określenia rokowania bardzo ważna jest umiejętność oceny ce-chy stanu zapalnego przy skąpych objawach. W wielu przypadkach bardzo łatwo przeoczyć początek choroby. Trzeba być wyczulonym na zmiany koloru skóry, woń wy-dzieliny z rany, trzeszczenie pod palcami skóry wokół owrzodze-nia świadczące o obecności gazy w tkankach podskórnych i infekcji beztlenowcowej. Zignorowanie tych objawów znacznie częściej przyczynia się do amputacji z po-wodu powikłań w leczeniu, jak

również innych groźnych powikłań typu sepsa oraz niewydolność wie-lonarządowa. Owrzodzenie za- infekowane wymaga antybiotyko-terapii. Nie powinno prowadzić się antybiotykoterapii profilaktycznej, lecz jedynie celowaną, po wcze-śniejszym wykonaniu posiewów z rany bądź posiewów krwi w trak-cie trwania gorączki. Nie należy zwlekać z rozpoczęciem leczenia antybiotykiem. Najlepiej jest za-cząć terapię od leku o szerokim spektrum i prowadzić przez okres nie krótszy niż 10-14 dni, a nawet do czterech tygodni.

Według wytycznych PTD leka-mi z wyboru są cefalosporyny I generacja, Leki b-laktamowe, Fluorochinolony, Klindamycyna, Metronidazol, a także Karbape-nemy. Poza antybiotykoterapią leczenie stopy cukrzycowej polega na drobnych zabiegach chirurgicz-nych (usuwaniu martwiczych tka-nek, drenażu ropni oraz ewakuacji ropowicy na stopie, nacięciach, przeciwnacięciach i sączkowaniu). Stosowane jest również odcią-żenie stopy, wkładki antyucisko-we, miejscowe czynniki wzrostu, a także opatrunki miejscowe, błony poliuretanowe, hydroże-le, hydrokoloidy, alginiany i opa-trunki absorpcyjne. Stosowane są również przeszczepy ludzkiej skóry oraz komory hiperbarycz-ne. Bardzo istotne jest dobrze dobrane, wygodne obuwie oraz leki ogólnoustrojowe poprawiają-ce ukrwienie. Stopa cukrzycowa zainfekowana z zajęciem układu kostnego stanowi najpoważniej-szy etap leczenia i jak do tej pory nie wypracowano jednolitego sta-nowiska w stosunku do tej kwestii.

często chory jest leczony chirur-gicznie i ma wycinane zmienione tkanki jako tzw. amputacja czę-ściowa – odcinkowa. Bardzo rzad-ko dochodzi do amputacji całej kończyny dolnej. Ma to miejsce je-dynie przy rozległych ropowicach sięgających wysoko i połączonych z dużą komponentą niedokrwien-ną. Wówczas są to zabiegi ratują-

ce życie, a nie zdrowie pacjenta. Wskazaniami do amputacji są tak-że sytuacje, kiedy kończyna traci swą funkcję podporową lub gdy występują długotrwałe, zainfeko-wane, nie gojące się owrzodzenia upośledzające sprawność stopy, powodującewyniszczenie chorego oraz silny ból uniemożliwiający eg-zystencję. Zaleca się wykonywanie możliwie oszczędnych amputa-cji. chorzy ze stopą cukrzycową z przewagą czynnika niedokrwien-nego powinni być kierowani do Specjalistycznych Ośrodków chi-rurgii Naczyniowej celem lecze-nia rewaskularyzacyjnego. często dobrze leczone stopy cukrzycowe wymagają pomocy lekarzy orto-pedów, którzy zajmują się zabie-gami korekcyjnymi w zakresie sto-py. Konieczność hospitalizacji ma miejsce w przypadku powikłań w gojeniu ran, próbie wykonania rewaskularyzacji na stopie oraz konieczności amputacji.

Prewencja zespołu stopy cukrzy-cowej obejmuje z jednej strony dobre wyrównanie metabolicz-ne pacjenta z cukrzycą, z drugiej strony � jego edukację. chory na cukrzycę powinien regularnie oglądać swoje stopy pod kątem mikrourazów, wrastających pa-znokci, zmian przebarwieniowych skóry. chory powinien dokładnie myć i wycierać stopy, pielęgnować skórę, używać miękkich baweł-nianych skarpetek. Niewskazane jest palenie tytoniu, chodzenie na boso, używanie obuwia z paskami między palcami, miejscowe ogrze-wanie stóp (kominek, termofor), samodzielne usuwanie modzeli na stopach i obcinanie paznokci.

Zagadnienia profilaktyki i le-czenia stopy cukrzycowej są już dobrze poznane, ale i tak niejed-nokrotnie udaje się nam przyjmo-wać do Oddziałów chirurgicznych pacjentów z owrzodzeniem stóp, u których w trakcie badań wstęp-nych i podstawowych rozpoznaje-my nie leczoną, zaawansowaną cukrzycę.

0 tzw. stopa wysokiego ryzyka – za-niki mięśniowe, modzele, ogniska hyperkeatozy, palce młoteczkowa-te, np. staw charcota

1 stopa z powierzchownymi owrzo-dzeniami

2 owrzodzenia z widocznym stanem zapalnym tkanki podskórnej i skóry

3 owrzodzenia ze stanem zapalnym penetrującym do tkanek głębokich – do kości z objawami ropowicy

4 stopa z obszarami martwicy suchej miejscowej lub zgorzeli wilgotnej miejscowej

5 rozległe zmiany martwicze i zgo-rzelinowe – stopa do amputacji.

Tab. 1. Klasyfikacja stopy cukrzycowej to klasyfikacja

Wagnera, w której zmiany na stopie podzielo-

no na sześć stopni


33


ZAKAŻENiA ran przewlekłych

Marta Kania-PudłoWojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Rany przewlekłe stanowią obecnie istotny problem medyczny, społeczny, a także ekonomiczny. Sta-rzenie się społeczeństwa, wzrost zachorowań na choroby przewlekłe powiązane z zaburzeniami od-porności, takie jak nowotwory czy cukrzyca oraz stosowanie coraz bardziej inwazyjnych metod le-czenia wiąże się z powiększaniem grupy chorych dotkniętych problemem rany przewlekłej.

Obecność otwartych tkanek predysponuje do kolonizacji drob-noustrojami i ich zakażenia. Zakaże-

nie zaburza naturalne procesy za-chodzące w ognisku uszkodzenia prowadzące do naprawy tkanek, spowalniając proces gojenia lub niwecząc dotychczasowe wysiłki leczenia, ale także może dopro-wadzić do uogólnienia się infekcji i wystąpienia sepsy zagrażającej życiu chorego.

KOLONIZACJA I ZAKAŻENIE RA-NY PRZEWLEKŁEJ

W zależności od ilości komó-rek drobnoustroju, ich zjadliwości oraz objawów klinicznych, obec-ność bakterii w ranie przewlekłej opisywana jest jako skażenie rany, kolonizacja rany i zakażenie rany. Skażenie rany to jej ekspozycja na bakterie własne chorego lub pochodzące ze środowiska, np. z wody, sprzętu lub rąk osób opa-trujących ranę. Kolonizacja nato-miast wiąże się z namnażaniem drobnoustrojów w ranie, ale to namnażanie nie powoduje jeszcze wystąpienia objawów klinicznych zakażenia.

Do kolonizacji, a tym samym do zakażenia rany przewlekłej, może doprowadzić wiele różnych drob-noustrojów. Zdolność przylegania bakterii do uszkodzonych tkanek nazywana adhezją, jest ważnym elementem umożliwiającym kolo-nizację i rozwinięcie się kolejnych etapów zakażenia. Przyleganie ko-mórek bakterii do uszkodzonych tkanek jest możliwe dzięki różnym strukturom lub cząsteczkom ścia-ny komórkowej oraz białkom po-wierzchniowym bakterii, łączącym się z odsłoniętymi w ranie przewle-kłej składnikami tkanek takimi jak fibronektyna, fibrynogen czy kola-gen. Białkowe czynniki kolonizacji, łączące się z różnymi typami białek

surowicy i substancji międzyko-mórkowej człowieka, przyczyniają się do inwazji tkanek i początkowo do miejscowego niszczenia skóry, tkanki podskórnej, a następnie in-nych głębiej położonych tkanek, z późniejszym uogólnieniem się zakażenia. Dodatkowo, komórki bakterii mogą być wyposażone w toksyny współodpowiedzialne za rozprzestrzenianie się zakaże-nia.

Miejscowa redukcja przepływu krwi w naczyniach żylnych, tęt-niczych lub w mikrokrążeniu, bę-dąca czynnikiem sprawczym spo-wolnionego gojenia, przyczynia się dodatkowo do upośledzenia mechanizmów immunologicznych

34 www.na-rany.pl


i braku eliminacji drobnoustrojów z rany przewlekłej. część bakterii posiada także zdolności unika-nia układu odpornościowego, na przykład poprzez produkcję specy-ficznych otoczek zapobiegających fagocytozie bakterii. Martwe tkan-ki oraz wydzielina z rany stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii, przyczyniając się do przewagi drobnoustrojów nad układem im-munologicznym człowieka. Przy przełamaniu sił obronnych czło-wieka pojawiają się objawy klinicz-ne zakażenia.

OBJAWY STANU ZAPALNEGORanę przewlekłą zazwyczaj cha-

rakteryzuje przewlekły stan za-palny z klasycznymi objawami za-palenia: obrzękiem, uciepleniem, zaczerwienieniem i bólem. Ten przewlekły stan zapalny maskuje objawy ostrej infekcji, utrudniając jej szybkie i trafne rozpoznanie. Istotnymi w rozpoznaniu za-każenia są: ocena dna rany, jej wygląd i zabarwienie, charakter i intensywność wysięku z rany, nasilenie przykrego zapachu, tkliwość okolicznych tkanek oraz spowolnienie lub zatrzymanie procesu gojenia. Bezobjawowa kolonizacja rany jest zjawiskiem

naturalnym i akceptowanym w leczeniu ran przewlekłych; nie wymaga stosowania dodatkowych działań terapeutycznych. W opiece nad pacjentem konieczna jest na-tomiast okresowa kontrola stanu rany w kierunku zakażenia, wcze-sne wykrycie infekcji i jej leczenie.

BADANIA MIKROBIOLOGICZNEZakażenie rany przewlekłej wy-

maga diagnostyki mikrobiolo-gicznej. Pobranie wymazu z rany i określenie gatunku drobno-ustroju oraz jego lekowrażliwo-ści odgrywa bardzo ważną rolę w doborze antybiotyku w leczeniu celowanym zakażenia, a także po-maga w określeniu, jaki lek wybrać w leczeniu empirycznym w przy-padku kolejnej infekcji. Z uwagi na coraz częściej wykrywane bakterie i grzyby oporne na leczenie stan-dardowe, antybiotykoterapia pod kontrolą mikrobiologiczną jest za-sadą tzw. dobrej praktyki medycz-nej. Dodatkowo, należy pamiętać o tym, że rany przewlekłe stanowią często rezerwuar drobnoustrojów opornych na leki, na przykład me-tycylinoopornych gronkowców złocistych lub wieloopornych pałe-czek Gram–ujemnych.

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKA-ŻEń RAN PRZEWLEKŁYCH

Pierwszeństwo wśród czynni-ków etiologicznych zakażeń ran przewlekłych wiedzie gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). To najważniejsza – ze względu na częstość występowania nosiciel-stwa wśród ludzi, jak i ze względu na liczbę czynników zjadliwości samego drobnoustroju – bakteria wywołująca zakażenia ran odle-żynowych, owrzodzeń żylnych, nowotworowych oraz stóp cukrzy-cowych, a także innych ran. Do za-każenia może dojść poprzez trans-lokację drobnoustroju z miejsca kolonizacji, najczęściej przedsion-ka nosa chorego, na ranę lub jako konsekwencja nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przez osoby zmieniające opatrunek na ranie. Szczególna sytuacja wią-że się z wystąpieniem zakażenia gronkowcem złocistym odpornym na meticylinę (MRSA – methicil-lin resistant, Staphylococcus au-reus), kiedy to oporność szczepu zawęża dobór antybiotykotyku: oporność na meticylinę eliminu-je z terapii wszystkie leki z grupy ß-laktamów, jak również leki z innych grup terapeutycznych od-porne na szczepy MRSA. Leczenie zakażenia wymaga zastosowania antybiotyku zgodnie z antybiogra-mem z uwzględnieniem penetracji leku do zakażonej tkanki.

Wśród paciorkowców najwięk-sze kliniczne znaczenie ma Strep-tococcus pyogenes, choć czyn-nikiem etiologicznym zakażenia rany przewlekłej może być rów-nież paciorkowiec z innych grup. Streptococcus pyogenes posiada liczne czynniki zjadliwości, w tym produkcję toksyn umożliwiających wywołanie wstrząsu toksycznego i zgon chorego. Dlatego też wy-krycie w ranie tego drobnoustroju obliguje do pilnego rozpoczęcia leczenia zakażenia.

Wśród enterokoków najczęst-szymi są Enterococcus faecalis oraz Enterococcus faecium. Ska-żenie rany enterokokami wiąże

fot.

ww

w.in

mag

ine.

com


35


się z ekspozycją rany na materiał zakaźny pochodzący z przewodu pokarmowego, np. w przypadku niedostatecznego zabezpieczenia odleżyny przed zanieczyszczeniem stolcem. Ponadto, enterokoki ko-lonizują skórę okolicy okołoodbyt-niczej, mogą znajdować się też na skórze rąk chorych leżących. Nie jest od nich wolna również woda wodociągowa. Z tych miejsc łatwo mogą zostać przeniesione na ranę i wywołać zakażenie.

Podobnie jak enterokoki, źró-dłem bakterii z grupy pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Entero-bacteriaceae może być stolec cho-rego. Do grupy tej należą drobno-ustroje tak powszechne, jak Esche-richia coli, a także Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp. i inne. Są to nie-zwykle ważne czynniki etiologicz-ne zakażeń, ponieważ posiadają zdolności do szybkiego uogólnie-nia się zakażenia i zgonu.

Do bakterii zdolnych do wy-wołania zakażeń miejscowych uogólnionych zaliczany jest Pseu-domonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej), należący razem z Acienetobacter baumannii i Ste-notrophomonas maltophilia do grupy pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących. Zakażenie pa-łeczką ropy błękitnej obliguje do pilnego rozpoczęcia leczenia ze względu na posiadanie przez nią licznych czynników zjadliwości nie-korzystnych dla chorego. Dodatko-wo, ze względu na naturalną opor-ność Pseudomonas aeruginosa na liczne antybiotyki, leczenie zakaże-nia wiąże się z ograniczonym do-borem antybiotyków.

Z zakażeniem o etiologii bakte-rii beztlenowych, takich jak Pep-tostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, należy liczyć się w przy-padku zakażeń ran głębokich. Ponadto, lubią one towarzystwo drobnoustrojów tlenowych, wy-stępując jako zakażenia o etiologii mieszanej.

W szczególnych przypadkach zakażeniom bakteryjnym może

towarzyszyć zakażenie grzybicze. Najczęściej są to grzyby z rodzaju Candida.

Zakażenia ran przewlekłych znacznie częściej charakteryzu-ją się etiologią wieloczynnikową (kilka gatunków bakterii i grzyby). Pojawienie się szczepów opornych na antybiotyki wymaga obecnie leczenia zakażenia pod kontrolą badań mikrobiologicznych.

LECZENIE MIEJSCOWE I OGÓLNE ZAKAŻENIA

Leczenie i eliminacja drobno-ustrojów obecnych w ranie może polegać na oczyszczeniu i płuka-niu rany, miejscowym stosowa-niu antyseptyków i opatrunków z dodatkiem substancji ograni-czających liczbę bakterii oraz po-dawaniu antybiotyków ogólnie. Oczyszczanie i płukanie rany, jako czynności podstawowe w leczeniu zakażeń ran, mają na celu usunię-cie tkanek martwiczych stanowią-cych pożywkę dla rozwijających się drobnoustrojów, jak również ich celem jest zniszczenie biofil-mu bakteryjnego lub grzybiczego, rozwijającego się w ranie. Nie jest właściwe stosowanie antybioty-ków miejscowo na rany, ponieważ

wiąże się to z możliwością rozwoju reakcji alergicznych oraz ryzykiem nabycia oporności bakterii na anty-biotyk. Leki przeciwdrobnoustro-jowe należy stosować ogólnie, po pobraniu wymazu z dna rany lub pobraniu bioptatu zakażonej tkan-ki na badanie mikrobiologiczne. Po otrzymaniu wyniku badania trzeba dokonać korekty antybiotykotera-pii, jeśli dobór empiryczny był nie-właściwy lub spektrum działania antybiotyku za szerokie.

ZASADY ASEPTYKI I ANTYSEPTY-KI

Niezależnie od tego, czy rana przewlekła manifestuje objawy kliniczne zakażenia, czy wydaje się być niezakażona, należy w jej pielęgnacji każdorazowo stosować zasady aseptyki i antyseptyki. Ra-na przewlekła zazwyczaj zawiera drobnoustroje, które mogą zostać przeniesione na rękach i sprzęcie na osoby wykonujące opatrunki oraz na kolejnych chorych. Rów-nież zastosowanie nowoczesnych opatrunków nie zwalnia z obo-wiązku wykonania opatrunku w sposób zabezpieczający przed kolejnym zakażeniem.

fot. ww

w.inm

agin

e.com

36 www.na-rany.pl


Kontynuując badania Georg’a Wintera prowa-dzone od 1962 r., Wiliam Tuner zebrał i podsu-mował ich wyniki, które zaprezentował w 1979 roku definiując cechy idealnego opatrunku.

SyStem opatryWania RAN

Zdaniem W. Turner’aopatrunek, który zgodnie z nowoczesnym (wilgotnym) modelem leczenia ran będzie

wspomagał gojenie rany, powi-nien: » utrzymywać optymalną wil-gotność w ranie, » usuwać nadmiar wysięku i tok-sycznych komponentów, » izolować ranę termicznie, » pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem, » być nieprzepuszczalny dla bak-terii i innych mikroorganizmów, » być wolny od toksycznych czą-stek i substancji, » stanowić ochronę nowo po-wstałych tkanek, » łatwo się usuwać z powierzch-ni rany, nie powodując urazu.Opatrunki spełniające powyż-

sze kryteria tworzą wilgotne środowisko, co sprzyja ważnym procesom zachodzącym w ra-nie, dzięki czemu proces gojenia przebiega około 50% szybciej, przy zmniejszonym odczuwaniu bólu i redukcji ryzyka zakażenia.

Dlaczego, mimo obecności ca-łej gamy nowoczesnych opatrun-

Rana dyktuje warunki, MEDISORB je spełnia Dorota Tylus Monika OrłowskaWojciech Marchelak Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej


37


RANA CZARNATKANKA MARTWICZA

CEL LECZENIA: » usunięcie tkanki martwiczej

CHARAKTERYSTYKA RANY: » ma postać odwodnionej, mar-twej tkanki » tkanka martwicza pokrywa całą ranę lub występuje miejscowo w postaci płatów » poziom wysięku � niewielki (aż do momentu, gdy martwica za-mieni się w płynną wydzielinę i oddzieli od zdrowej tkanki) » tkanka martwicza hamuje pro-ces gojenia � jest źródłem infek-cji dla zdrowej tkanki, stanowi barierę dla powstającej nowej tkanki

POSTĘPOWANIE: » konieczne jest usunięcie martwi-czego strupa przez chirurga lub w procesie autolizy przez utrzy-manie wilgotnego środowiska

ZALECANE OPATRUNKI: » Medisorb G

SyStem opatryWania RAN Rana dyktuje warunki, MEDISORB je spełnia

ków specjalistycznych, dobór opatrunku jest rzeczą trudną?

Dobre rozpoznanie proce-sów zachodzących w przebiegu procesu gojenia rany zaowoco-wało wyspecjalizowaniem się opatrunków, a to z kolei poja-wieniem się wielu ich rodzajów o bardzo zróżnicowanych ce-chach. Paradoksalnie, duża róż-norodność opatrunków rodzi dylematy związane z trafnym doborem w specyficznej sy-tuacji. Pamiętajmy, że decyzja o zastosowaniu danego opatrunku determinuje skuteczność jego działania bądź też jego brak.

Wydaje się, że w doborze opatrunku musimy spełnić dwa podstawowe kryteria – musimy pamiętać, że w rozumieniu nowo-czesnego podejścia do leczenia ran nie ma uniwersalnego opa-trunku, który sprostałby wyma-ganiom każdej rany oraz że wybór musi być świadomy, oparty na po-prawnym rozpoznaniu procesów

przebiegających w ranie i przy-stających do tych procesów cech odpowiedniego opatrunku.

Aby ułatwić poprawny dobór opatrunku, możemy posłużyć się klasyfikacją ran opartą na zjawi-skach, które mają miejsce w po-szczególnych fazach gojenia ran i opisaną na tych zjawiskach „ko-lorową” skalą oceny rany.

W skład skali wchodzą cztery kolory odpowiednio przypisane do poszczególnych stadiów pro-cesu gojenia rany.

Dobór opatrunku, po zakwalifi-kowaniu rany do odpowiedniego typu w systemie kolorowym, staje się prostszy, ponieważ rany o tym samym typie (kolorze) stawiają przed nami podobne wyzwania, w związku z czym wymagają po-dobnego postępowania.

RANY Z SUCHĄ, CZARNĄ MARTWICĄ

RANY Z ŻÓŁTĄ, ROZPŁYWNĄ MARTWICĄ

RANY ZIARNINUJĄCE RANY NASKÓRKUJĄCE

Więcej informacji na temat opatrunków specjalistycznych znajdą Państwo na stronie in-ternetowej www.na-rany.pl

38 www.na-rany.pl


RANA „ŻÓŁTA”TKANKA MARTWICZA ROZPŁYWNA

CEL LECZENIA: » usunięcie martwicy i przygotowa-nie łożyska rany pod ziarninę

CHARAKTERYSTYKA RANY: » rana w kolorze kremowo-żółtym, włóknista » poziom wysięku: wysoki, średni, rzadziej niski

POSTĘPOWANIE: » utrzymanie wilgotnego środowi-ska rany » kontrola poziomu wysięku

ZALECANE OPATRUNKI: » Medisorb SILVER i SILVER PAD – rany zakażone z wysokim po-ziomem wysięku » Medisorb A – rany głębokie z wysokim lub średnim pozio-mem wysięku » Medisorb P Plus, Medisorb P – rany płytsze ze średnim pozio-mem wysięku » Medisorb H – rany z niskim i średnim poziomem wysięku » Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobno-ustrojami, które ją kolonizują)

RANA „CZERWONA”TKANKA ZIARNINUJĄCA

CEL LECZENIA: » utrzymanie wilgotnego środo-wiska sprzyjającego ziarnino-waniu » kontrola poziomu wysięku

CHARAKTERYSTYKA RANY: » rana w kolorze jasnoczerwo-nym, wilgotna » powierzchnia rany nierówna » tkanka delikatna, wrażliwa na ból, podatna na zakażenia

ZALECANE OPATRUNKI: » Medisorb A lub Medisorb P Plus, Medisorb P – rany z wy-sokim lub średnim poziomem wysięku » Medisorb H – rany ze średnim i niskim poziomem wysięku » Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobno-ustrojami, które ją kolonizują) » W przypadku ran zakażonych z wysokim poziomem wysięku stosuje się Medisorb A

RANA „RÓŻOWA”TKANKA NABŁONKUJĄCA

CEL LECZENIA: » ochrona nowej tkanki » stymulacja procesu naskórko-wania

CHARAKTERYSTYKA RANY: » na powierzchni rany widoczna różowa lub biała tkanka » komórki nabłonka migrują z brze- gów rany do łożyska

POSTĘPOWANIE: » pobudzanie lub utrzymanie procesu naskórkowania » utrzymanie wilgotnego środo-wiska rany » zabezpieczenie przed urazami mechanicznymi

ZALECANE OPATRUNKI: » Medisorb H – rany ze średnim poziomem wysięku » Medisorb F – rany z niskim po-ziomem wysięku


39


CHARAKTERYSTYKA OPATRUNKÓW SPECJALISTYCZNYCH DO LECZENIA RAN W śRODOWISKU WILGOTNYM

SELEKTYWNE OCZYSZCZANIE RANY Z CZARNEJ TKANKI MARTWICZEJMedisorb G – opatrunek hydrożelowy

» Ma postać przezroczystego żelu. » Uwadnia tkankę martwiczą – opatrunek oddaje do rany 40% wody, z której jest zbudowany. Nawodnienie i rozluźnienie tkanki martwiczej inicjuje proces autolizy, czyli naturalnego rozpuszczenia tkanek martwiczych. Usunięcie martwej tkanki jest zasadniczym etapem rozpoczynającym proces gojenia rany. » Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. » Selektywny – proces oczyszczania dotyczy tylko tkanek martwiczych. Żel jest obojęt-ny dla zdrowych tkanek, nie powoduje maceracji skóry wokół rany. » Zawsze na miejscu – receptura opatrunku sprawia, że jest on zwarty i pozostaje na miejscu w trakcie całego procesu leczenia. Konsystencja ułatwia skuteczną aplikację żelu przy różnych pozycjach pacjenta, jak również jego sprawne usunięcie. » Łatwy w stosowaniu – tubka zapewnia precyzyjną aplikację żelu do ran głębokich lub trudno dostępnych. » Bezbolesny przy zmianie – żel nie przywiera do powierzchni rany i jest usuwany poprzez przepłukanie rany solą fizjologiczną. » Polecany w leczeniu ran z martwicą oraz w przypadku ran wymagających nawilżenia (odleżyny, owrzodzenia podudzi, oparzenia I i II stopnia). » Umożliwia wizualną kontrolę rany – opatrunek jest przejrzysty, co w trakcie lecze-nia ułatwia ocenę wielkości i stanu rany. » Wielkość opakowania: 15g.

KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOśĆ DLA RAN POWIERZCHOWNYCH I GŁĘBOKICHMedisorb A – oparunek z alginianu wapnia

» Sterylny opatrunek do stosowania bezpośrednio na ranę » Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. » Wysokochłonny – dodatek karboksylom etylocelulozy zwiększa chłonność. Opatru-nek chłonie kilkakrotnie więcej niż sam waży, dzięki temu przeznaczony jest do za-bezpieczenia ran obficie lub średnio wydzielających. Opatrunek chłonie kilkakrotnie więcej wydzieliny niż sam waży, dzięki temu jest idealny dla ran obficie lub średnio wydzielających. » Szybki w działaniu – skład opatrunku zapewnia połączenie chłonności z szybkim tempem przetwarzania pochłanianej wydzieliny w żel. » Wytrzymały przy nakładaniu – specjalny proces igłowania w toku produkcji wzmac-nia strukturę opatrunku i sprawia, że na sucho jest bardziej zwarty, nie rwie się i dopasowuje się do kształtu rany. » Bezbolesny przy zmianie – żel nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko uszkodzenia świeżych tkanek. » Bezpieczny – proces pionowej chłonności zabezpiecza przed bocznym wyciekiem wydzieliny z opatrunku, a co za tym idzie – przed maceracją zdrowej skóry wokół rany. » Możliwy do aplikacji na ranach zainfekowanych – obficie lub średnio wydzielają-cych, zawsze pod warunkiem nadzoru medycznego i jednoczesnego właściwego le-czenia przeciwbakteryjnego. » Dostępne rozmiary: 10x10 cm.

40 www.na-rany.pl


KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOśĆ DLA RAN OBFICIE WYDZIALAJĄCYCH Medisorb P PLUS – chłonny opatrunek poliuretanowy, Medisorb P – opatrunek polimerowy

» Sterylny wielowarstwowy, półprzepuszczalny opatrunek typu pianka » Chłonny do 7 dni – właściwości chłonne opatrunku pozwalają na jego długie przeby-wanie na ranach z dużą lub średnią ilością wydzieliny. » Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. » Bezbolesny przy zmianie – nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko urazów świeżych tkanek. » Ochrona przed urazem mechanicznym – warstwa miękkiej i elastycznej pianki poli-uretanowej minimalizuje skutki przypadkowego urazu wtórnego. » Samoprzylepny – nie wymaga użycia opatrunku wtórnego, jednoelementowa postać pomaga w szybkiej aplikacji i późniejszym usunięciu opatrunku. » Jeden uniwersalny kształt – po odpowiednim nacięciu opatrunek pasuje również na miejsca trudno dostępne, takie jak pięty i łokcie. » Dwie wersje do wyboru – samoprzylepna Medisorb P oraz nieprzylepna, wysoko-chłonna Medisorb P PLUS. Medisorb P PLUS w ciągu 1 minuty jest w stanie pochłonąć około 16 razy więcej płynu niż sam waży. » Dostępne rozmiary: Medisorb P PLUS 10x10 cm, Medisorb P 10x10 cm, 15x15 cm, 20x20 cm.

KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOśC DLA RAN śREDNIO WYDZIELAJĄCYCH Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy

» Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. » Mała częstotliwość zmian – skład opatrunku zapewnia długotrwałą chłonność umoż-liwiającą utrzymanie go nawet do 7 dni na ranach średnio wydzielających. » Działanie bakteriostatyczne – cząstki naturalnego polisacharydu pochodzącego z łu-ski nasion rośliny Psyllium wiążą bakterie zapobiegając ich namnażaniu i rozwojowi infekcji. » Łatwy w zdejmowaniu – opatrunek przeobrażony w żel ma dużą spójność, dzięki cze-mu można go w całości usunąć z rany, nie pozostawiając resztek. » Bezbolesny przy zmianie – warstwa przylepna przykleja się tylko do zdrowej, suchej skóry, a nie do powierzchni rany. » Samoprzylepny – nie wymaga użycia opatrunku wtórnego, jednoelementowa postać usprawnia proces aplikacji i usunięcia. » Polecany do leczenia owrzodzeń podudzi » Dostępne rozmiary: 10x10 cm, 15x15 cm, 20x20 cm

OCHRONA DELIKATNYCH TKANEK Medisorb F – poliuretanowy opatrunek foliowy

» Wykonany z cienkiej błony poliuretanowej, która umożliwia przenikanie tlenu do rany i odprowadzanie pary wodnej na zewnątrz » Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. » Dyskretny – cienki i elastyczny, nie krępuje ruchów pacjenta i jest komfortowy w uży-ciu. » Umożliwia wizualną kontrolę rany – opatrunek jest przezroczysty, co w trakcie lecze-nia pozwala na ocenę wielkości i stanu rany. Ocena dokonywana jest bez konieczności odklejania opatrunku, co minimalizuje częstość jego zmian. » Chroni zdrową skórę przed maceracją – odparowuje nadmiar wilgoci, który może powodować uszkodzenia. Opatrunek może być stosowany profilaktycznie jako zabez-


41


pieczenie skóry pacjenta przed skutkami tarcia. » Łatwy w nakładaniu – posiada specjalne papierowe zakładki, które umożliwiają jego za-łożenie bez dotykania warstwy przylepnej opatrunku. » Wodoodporny i nieprzepuszczalny dla bakterii – pozwala na prowadzenie normalnych zabiegów higienicznych, minimalizując ryzyko zainfekowania rany. » Samoprzylepny – na ranach niezainfekowanych może służyć jako opatrunek wtórny, » Bezbolesny przy zmianie – warstwa przylepna przykleja się tylko do zdrowej, suchej skóry, a nie do powierzchni rany. » Dostępne rozmiary: 6x7 cm, 10x12 cm.

KONTROLA INFEKCJI Medisorb SILVER/Medisorb SILVER PAD – opatrunek chłonny ze srebrem

» Medisorb Silver � samoprzylepny opatrunek chłonny ze srebrem » Medisorb Silver Pad � nieprzylepny opatrunek ze srebrem. » Kontroluje środowisko rany – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki dla procesu leczenia, działa bakteriostatyczne i bakteriobójczo. » Bakteriostatyczny – wydzielina rany aktywuje srebro zawarte w opatrunku, a jego jony redukują proces namnażania bakterii. » Bakteriobójczy – srebro ma zdolność do zabijania pewnych szczepów bakterii koloni-zujących ranę. » Reguluje wydzielanie srebra – stężenie jonów srebra, które zostaną uwolnione z opa-trunku, zależy od ilości wydzieliny oraz poziomu zanieczyszczenia rany przez bakterie. » Chłonny – pochłania nadmiar wydzieliny. » Bezbolesny przy zmianie – opatrunek nie przywiera do powierzchni rany, co minima-lizuje ryzyko urazów przy zmianie opatrunku. » Dwie wersje opatrunku: nieprzylepna – Medisorb SILVER PAD oraz przylepna – Medi-sorb SILVER. » Dostępne rozmiary: 10x10 cm i 10x20 cm.

Tab. 1. Tabela doboru opatrunku

42 www.na-rany.pl


MEDISORB – GDZIE MOŻEMY ZAKUPIĆ OPATRUNKI?

Placówkami uprawnionymi do sprzedaży wyrobów medycznych, jakimi są opatrunki systemu Me-disorb, są apteki oraz sklepy me-dyczne. Wyroby te dostępne są również w internetowych apte-kach i sklepach medycznych.

Nie wszystkie apteki i sklepy medyczne prowadzą stałą sprze-daż opatrunków specjalistycz-nych, ale każda z tych placówek

może je sprowadzić na zamówie-nie pacjenta.

ODPŁATNOśĆ Leczenie ran trudno gojących się

jest trudne. W zależności od stanu rany trwa około jednego do kilku miesięcy, jest więc sporym wyzwa-niem dla rodzinnego budżetu. Aby leczenie było skuteczne i dobrze dobrane, wymagana jest od pa-cjenta systematyczna współpraca z personelem leczącym. Tylko le-

karz lub pielęgniarka, na podsta-wie poprawnego rozpoznania pro-cesów przebiegających w ranie, może dokonać odpowiedniego doboru opatrunku.

Odpowiedni opatrunek jest wa-runkiem skutecznego procesu le-czenia. Pacjent prowadzony przez lekarza i mający przez niego wypi-sywane recepty na opatrunki może się dowiedzieć, czy jego jednost-ka chorobowa kwalifikuje go do otrzymania recepty uprawniającej do zakupu opatrunków w ramach refundacji. Refundacja dotyczy dwóch stanów chorobowych: » Epidermolysis bullosa, czyli pęcherzowego oddzielania się naskórka, » przewlekłego owrzodzenia.

W pierwszym przypadku opatru-nek w ramach refundacji wyda-wany jest pacjentowi bezpłatnie tj. do wielkości limitu refundacyj-nego. Natomiast przy przewle-kłych owrzodzeniach refundacja obejmuje 70% ceny wyrobu. » Epidermolysis bullosa – opa-trunek wydawany bezpłatnie do wielkości limitu refundacyjnego » Przewlekłe owrzodzenie – opatrunek wydawany za 30% ceny wyrobu.

Spośród opatrunków Medisorb refundacją objęte są: » Medisorb A opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych i głę-bokich z dużym lub średnim po-ziomem wysięku

Tab. 2. Urzędowe ceny detaliczne oraz wysokości opłaty pacjenta dla refundowanych opa-trunków Medisorb w aptekach

Nazwa i rozmiar opatrunkuCena bez refun-dacji za zł/szt.

Cena refundacyjna za szt. Epidermiolisis buloza zł/szt.

Cena refundacyjna za szt. przewlekłe

owrzodzenia zł/szt.

Medisorb A 10x10 10,88 0,00 3,26

Medisorb H 10x10 7,91 0,65 2,83

Medisorb H 15x15 14,14 0,00 4,24

Medisorb P 10x10 7,95 1,01 3,09

Medisorb P 15x15 20,99 5,38 10,06

Medisorb P 20x20 27,8 0,05 8,38


43


» Medisorb P opatrunek służą-cy do kontroli wysięku poleca-ny do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku » Medisorb H – opatrunek służą-cy do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych ze średnim poziomem wysięku.

Na stronie obok przedstawiona jest tabela z odpłatnością, jaką poniesie pacjent w aptece przy zakupie opatrunku refundowa-nego dla jednostki chorobowej – przewlekłe owrzodzenia oraz Epidermolysis bullosa.

Poziom cen poszczególnych wyrobów objętych refundacją reguluje w drodze rozporządze-nia Minister Zdrowia - wykaz cen urzędowych, hurtowych i deta-

licznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

PODSTAWĄ UBIEGANIA SIĘ O REFUNDACJĘ JEST PRAWIDŁO-WO WYPEŁNIONA RECEPTA.

Na recepcie, oprócz podstawo-wych danych pacjenta, musi być podana pełna nazwa opatrunku, jego wymiar oraz ilość opatrun-ków wymaganych do przeprowa-dzenia terapii.

Recepta osób uprawnionych do skorzystania z refundacji w przy-padku przewlekłego owrzodze-nia musi jeszcze zawierać oznaczo-ny poziom odpłatności R – ryczałt 30%, 50% lub 100% odpłatności.

Ryc. 1. Wzór prawidłowo wypełnionej recepty

Więcej informacji o opatrunkach do leczenia ran przewlekłych Medisorb znajdą Państwo na stronie www.na-rany.pl

UWAGA » bez podania dokładnego spo-sobu dawkowania farmaceuta może wydać dwa najmniejsze opakowania opatrunku, czyli dwie sztuki » podając dokładny sposób daw-kowania, można wypisać opa-trunki na maksymalnie 3-mie-sięczną kurację

Recepta

Świadczeniodawa

Pacjent

Pesel

Oddział NFZ

Uprawnienia dodatkowe

Rp. odpłatność

Data wystawienia Dane i podpis lekarza

Dane podmiotu drukującego

Data realizajcji

Medisorb A 10 x 10 cm12 opatrunków

07Ja n No w a kWa r s z a w au l . Jana z Ko l n a 17c/17 550105000555

R, 30%

16.01.2012

16.02.2012

IP

44 www.na-rany.pl


Proces gojenia ran przewlekłych bardzo często jest długotrwały i wymaga od osób sprawujących nad nim opiekę wiedzy i doświadczenia, a ze stro-ny chorego - niezwykłej cierpliwości i współpracy.

Paulina MościckaElżbieta Hanckedr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Katedra I Klinka Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK

OCZYSZCZANIE RAN PRZEWLEKŁYCH analiza przypadków

Optymalne miej-scowe środowi-sko gojenia rany zapewniają opa-trunki lecznicze,

środki interaktywne, dostępne w postaci: plastrów, żelu, pu-drów, płytek.

Produkty te przyspieszają i ko-rzystnie wpływają na proces go-jenia ran. Do grupy opatrunków interaktywnych najczęściej zali-cza się: hydrokoliody, alginiany, dekstranomery, hydrożele, opa-trunki poliuretanowe, hydrow-łókna oraz różne rodzaje opa-trunków złożonych i mieszanych. Różnią się one rodzajem materia-łu, z którego są wykonane oraz wskazaniami do zastosowania w zależności od: » fazy gojenia, » głębokości uszkodzenia, » charakteru wysięku, » obecności zakażenia.

Opatrunki nowej generacji okre-ślane są jako „przyjazne ranie”, gdyż to rana dyktuje warunki, a opatrunki należy do nich przy-stosować.

DOśWIADCZENIA WŁASNEOpatrunki Medisorb zastoso-

wano u grupy trzech chorych; dwóch przebywało w Klinice chirurgii Ogólnej, a jeden był le-czony ambulatoryjnie w Porad-ni Leczenia Owrzodzeń Goleni. W trzech przypadkach rany wystę-powały na kończynach dolnych.

PACJENT 1 chory 69-letni, leczony am-

bulatoryjnie w Poradni Lecze-nia Owrzodzeń Żylnych Goleni z powodu owrzodzeń kończyny dolnej prawej. Owrzodzenia po-wstały przed rokiem na podło-żu przewlekłej niewydolności żylnej i zlokalizowane były po

wewnętrznej i zewnętrznej stro-nie kostki. W ostatnich 7 latach owrzodzenia otwierały się trzy-krotnie w okolicy kostki przy-środkowej i dwukrotnie po stro-nie zewnętrznej. Pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, niewy-dolność krążenia mózgowego. Przepływy tętnicze prawidłowe, wskaźnik kostka-ramię wynosił 1,1. W opisie skoncentrowano się na ranie usytuowanej po stronie zewnętrznej.

Ocena rany Rana rozległa o powierzchni

44 cm2. Dno rany pokryte żół-to-zielonym, rozpływnym włók-nikiem, mocno przywartym do łożyska. Brzegi rany wałowate, podminowane, wydęte na ze-wnątrz. Skóra otaczająca ranę zmacerowana, zmieniona zapal-nie z obrzękiem okolicznych tka-nek, bolesna.

Diagnoza pielęgniarska: » przerwanie skóry na całej jej grubości, » silne dolegliwości bólowe (8 pkt. w skali VAS), » miejscowe zakażenie rany.


45


OCZYSZCZANIE RAN PRZEWLEKŁYCH analiza przypadków

Fot.

Arc

hiw

um w

łasn

e

Cel opieki/postępowania pielę-gniarskiego: » oczyszczenie rany, » minimalizacja dolegliwości bó-lowych, » eliminacja zakażenia, » skrócenie czasu leczenia po-przez zastosowanie specjali-stycznych opatrunków.

Opieka pielęgniarskaW trakcie pierwszej wizyty po-

brano posiew z rany do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus aureus +++, Pseudomonas aeru-ginosa +++. U pacjenta zastoso-wano celową antybiotykoterapię.

W pierwszej kolejności zasto-sowano Medisorb G i Medisorb P w celu oczyszczenia łożyska ra-ny. Opatrunki zmieniano co dwa dni przez okres 4 tygodni. Ranę oczyszczano za pomocą ultradź-więków. Przy zmianie opatrun-

ków stosowano dekontaminację za pomocą Octenidyny.

Przebieg procesu gojeniaW trakcie czterech tygodni dno

rany uległo w znacznym stopniu oczyszczeniu, miejscami poja-wiły się wysepki ziarniny i no-wopowstałego naskórka. Brzeg rany mniej podminowany. Skóra wokół owrzodzenia nieznacznie zmacerowana w dolnym biegu-nie, nadal zaczerwieniona w gór-nym biegunie. (Ryc.1c) Zastoso-wano planimetrię w celu pomiaru pola powierzchni ran. Powierzch-nia rany uległa ograniczeniu.

Powierzchnia rany:1 pomiar – 44cm2 2 pomiar – 42,5cm2

3 pomiar – 41cm2

4 pomiar – 39,25cm2

Przez kolejne dwa tygodnie stosowano u chorego Medisorb H. chory zgłaszał mniejsze natę-żenie dolegliwości bólowych (3 pkt. w skali VAS), sama zmiana opatrunków odbywała się bezbo-leśnie. Nie zaobserwowano cech alergizacji związanych ze stoso-waniem opatrunków.

PACJENT 2 Mężczyzna, 51 lat, przyjęty do

Kliniki chirurgii Ogólnej z powo-du owrzodzenia podeszwy pra-wej w przebiegu cukrzycy 2 typu. Rana powstała 2 tygodnie przed przyjęciem, wcześniej wielokrot-ne owrzodzenia w okolicy goleni i stopy leczone przeszczepami. Pacjent dodatkowo choruje na

Fot.1a I Tydzień

Fot.1b II Tydzień

Fot.1c III Tydzień

Fot.1d IV Tydzień

fot. 1a fot. 1b

fot. 1c fot. 1d

46 www.na-rany.pl


chorobę niedokrwienną serca, kamicę pęcherzyka żółciowego. Ranę przed przyjęciem do szpita-la zaopatrywano opatrunkiem – Bactigras.

Ocena ranyRana zanieczyszczona, dno miej-

scami pokryte martwicą w postaci żółtego włóknika i strupów. Brzeg rany wyraźnie zaznaczony, wydęty i podminowany. Skóra otaczająca owrzodzenie wysuszona i obrzęk-nięta, pokryta złuszczającym się naskórkiem.

Diagnoza pielęgniarska: » przerwanie skóry na całej jej grubości, » rana zakażona, » brak tendencji do zagojenia, zmiany w mikrokrążeniu.

Cel opieki/postępowania pielę-gniarskiego: » eliminacja zakażenia, » oczyszczenie łożyska rany, » doprowadzenie do procesu ziar-ninowania,

» przygotowanie łożyska rany do przeszczepu.

Opieka pielęgniarskaPobrano posiew z rany w celu

wyizolowania drobnoustrojów – wyhodowano Staphylococcus au-reus +++ oraz Streptococcus beta – hemolizujący grupy C+++. Przez okres 2 tygodni zmieniano opatru-nek co drugi dzień. Na ranę apli-kowano Medisorb P, dodatkowo zabezpieczając brzegi owrzodze-nia. Przy każdorazowej zmianie opatrunku stosowano sonoterapię i dekontaminację Octenidyną. Skórę otaczającą ranę zabezpie-czano maścią z witaminą A.

Przebieg procesu gojeniaW ciągu dwóch tygodni dno

rany uległo oczyszczeniu. Brzegi rany mniej podminowane, z ła-godnym zarysem. Obrzęk, który wcześniej towarzyszył owrzodze-niu, ustąpił, a rana nieznacznie ograniczyła swoją powierzchnię. Skóra otaczająca owrzodzenie na-tłuszczona i mniej zrogowaciała. Nie zaobserwowano cech alergi-zacji związanych ze stosowaniem opatrunków.

Powierzchnia rany:1 pomiar – 10.05.2010-17 cm2

2 pomiar – 12.05.2010-14,75 cm2

3 pomiar – 14.05.2010- 14,50 cm2

4 pomiar – 17.05.2010-14,25 cm2

5 pomiar – 19.05.2010- 14 cm2

6 pomiar – 24.05.2010-14 cm2

Po dwutygodniowej terapii u chorego wykonano zabieg ope-racyjny polegający na położeniu wolnego przeszczepu skórnego. (Ryc.1e)

PACJENT 3chory, 63 lata, przyjęty do Kli-

niki chirurgii Ogólnej z powodu silnych dolegliwości bólowych kończyny dolnej lewej z obec-nością owrzodzenia w okolicy kostki przyśrodkowej. W badaniu Duplex scan układu tętniczego kończyny dolnej lewej wykazano zmiany miażdżycowe, szczególnie w tętnicy biodrowej. W tętnicach: biodrowej, udowych (wspólnej, powierzchownej), a także podko-lanowej i piszczelowej przepływ jednofazowy bez cech krytyczne-go zwężenia. Pacjent dodatkowo leczony z powodu RZS i nadciśnie-nia tętniczego. Rana powstała 5 dni przed przyjęciem chorego do Kliniki chirurgii. Początkowo po-wstał pęcherz wypełniony męt-nym płynem, który pękł i powsta-ło owrzodzenie wielkości 4cm2

x 6cm2. Przed przyjęciem do szpi-

Fot. 2a Proces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach

Fot. 2b Proces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach

Fot. 2c Proces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach

Fot. 2d Proces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach

Fot. 2e Po położeniu przeszczepu skórnego

fot. 2a fot. 2b

fot. 2dfot. 2c

fot. 2e


47


tala ranę zaopatrywano suchymi gazikami.

Ocena ranyRana w okolicy kostki przyśrod-

kowej. łożysko rany pokryte gru-bą warstwą mocno przywartego włóknika. Brzegi rany wydęte, mocno podminowane, częściowo pokryte suchą martwicą. Skóra wokół owrzodzenia obrzęknięta, zaczerwieniona z wyraźnym od-czynem zapalnym.

Diagnoza pielęgniarska » przerwanie skóry na całej jej grubości, » rana zakażona, » brak tendencji do gojenia – za-awansowane zmiany w układzie tętniczym, » silne dolegliwości bólowe (8 pkt. w skali VAS).

Cel opieki/postępowania pielę-gniarskiego: » eliminacja zakażenia, » oczyszczenie łożyska rany, » stymulowanie procesu gojenia, » minimalizacja dolegliwości bó-lowych.

Opieka pielęgniarskaZ owrzodzenia pobrano mate-

riał do badania mikrobiologiczne-go, z którego wyhodowano Sta-phylococcus aureus +++ MSSA. Zastosowano celowaną antybioty-koterapię. Na owrzodzenie zaapli-kowano Medisorb G. Przez 4 dni pobytu chorego w szpitalu wyko-nywano codzienną zmianę opa-trunku, dodatkowo oczyszczając ranę ultradźwiękami. Do dekon-taminacji używano Octeniseptu. Skórę wokół owrzodzenia zabez-pieczano maścią z witaminą A.

Przebieg procesu gojeniaW trakcie czterodniowego po-

bytu w szpitalu rana uległa znacz-nemu oczyszczeniu. łożysko rany w 80% stanowiła ziarnina. Brzeg rany mniej zaostrzony, „wtulo-ny” do wnętrza. Skóra otacza-jąca owrzodzenie bez odczynu zapalnego, bez cech obrzęku oko-licznych tkanek. chory zgłaszał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (4 pkt. w skali VAS). Powierzchnia rany nie uległa zmia-nie.

Pomiar ran Nie uzyskano zmniejszenia po-

wierzchni rany. Jednak jak pokazu-ją to kolejne zdjęcia zastosowane leczenie wpłynęło korzystnie na zmianę łożyska rany.

Fot. 3a - 3d Proces oczyszczania łożyska rany

fot. 3a

fot.3c

fot. 3b

fot. 3d

48 www.na-rany.pl


Mężczyzna, 85 lat, z przewlekłym owrzodzeniem obu podudzi na tle niewydolności żylno-chłon-nej, z nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością z niedoboru wit. B12, z przewlekłą niewydolno-ścią serca.

Joanna Szwedo PielęgniarkaHospicjum Domowe Centrum Caritas w Olsztynie

leczenie przeWleKłych oWRZodZEń PodudZi W WarunKach domoWych z zastosowaniem opatrunków specjalistycznych mediSorB

W czasie II Woj-ny Światowej uległ wypad-kowi, w wyni-ku którego u-

szkodzony został staw kolanowy, zmiażdżone naczynia krwionośne i chłonne prawej kończyny dolnej. Od tego czasu staw kolanowy jest zdeformowany, a jego zakres ru-chowy znacznie ograniczony. Wy-stępują masywne obrzęki prawe-go podudzia.

W ciągu ostatnich 8 lat chory był wielokrotnie hospitalizowany (w oddziałach: wewnętrznym, chi-rurgicznym, dermatologicznym) z powodu zapalenia skóry i tkanki podskórnej, zmienionej chorobo-wo kończyny oraz owrzodzeń tro-ficznych obu kończyn (z przewa-gą owrzodzeń kończyny prawej). Badaniem Dopplera dodatkowo

potwierdzono zakrzepowe zapa-lenie żył głębokich.

W marcu 2010 roku mężczyzna trafił kolejny raz do szpitala, do od-

działu wewnętrznego z powodu gorączki (do 40°c), złego samopo-czucia, zaczerwienienia, bolesnego obrzęku i ucieplenia podudzia oraz uda prawego. W badaniach labo-ratoryjnych: podwyższona leu- kocytoza (14,03 10*3/ul), podwyż-szone stężenie d-dimerow, cRP, hipokapnia, hipoksemia, przyspie-szone OB (po 1h 110mm ).

choremu zaproponowano am-putację kończyny, na którą się nie zgodził. Po powrocie do do-

fot. 1 fot. 2

fot. 3 fot. 4


49


mu zgłosił się do mnie z prośbą o pomoc. Po analizie dokumenta-cji medycznej i przeprowadzeniu wywiadu postanowiłam podjąć próbę miejscowego leczenia ran z zastosowaniem nowoczesnych opatrunków specjalistycznych. Leczenie farmakologiczne pozo-stało bez zmian.

Ocena ranyRana na prawym podudziu

wielkości ok. 20 cm. Dno rany pokryte żółtawym włóknikiem, średnia ilość wysięku. Wydzielina śliska, lekko zielonkawa, cuchną-ca. Kończyna obrzęknięta, z ob-jawami zapalenia, bolesna. Skóra napięta, miejscowo zmacerowa-na. Pod skórą liczne zgrubienia. (fot. 1-4)

Diagnoza pielęgniarska: » przerwanie ciągłości skóry, » infekcja w ranie, » cuchnący wysięk, » obrzęk, maceracja skóry przyle-gającej do rany, » zmiany w mikrokrążeniu, nie-dokrwistość, » trudna sytuacja materialna, » ograniczenie aktywności pa-cjenta, » obniżenie nastroju chorego, zniechęcenie.

Cel opieki/postępowania pielę-gniarskiego: » zmniejszenie wielkości rany, » eliminacja zakażenia, » kontrola i zmniejszenie ilości wysięku, » zniwelowanie przykrego zapa-chu, » zabezpieczenie skóry przed u- szkodzeniem, » przywrócenie optymalnej ak-tywności chorego, » poprawa nastroju, » zminimalizowanie kosztów le-czenia.

Opieka pielęgniarskaPodczas hospitalizacji pobrano

wymaz z rany i wykonano bada-nie bakteriologiczne. Wyhodowa-

no bakterię Entero-cloacae +++. Zalecono antybiotykoterapię ce-lowaną, z zaleceniem kontynuacji w warunkach domowych.

W leczeniu ambulatoryjnym stosowałam Medisorb Silver, Me-disorb Silver Pad, Medisorb H, Medisorb P.

Ze względu na objawy infekcji w ranie (cuchnący wysięk) na po-czątek zastosowałam Medisorb Silver oraz Silver Pad. Skórę wokół rany zabezpieczyłam Alantanem. Dodatkowo, okresowo kompre-soterapia (zalecenie poszpitalne). (fot. 5-6) Antybakteryjne działa-nie srebra połączone z warstwą chłonną opatrunku przyniosło bardzo dobry efekt w postaci zmniejszenia wysięku i zniwelo-wania przykrego zapachu. Sama powierzchnia owrzodzenia wy-dawała się być nieco większa, ale było to wynikiem oczyszczania rany. Widać było połyskującą ziar-ninę oraz zabliźnianie brzegów rany. (fot. 7-8)

Początkowo, kiedy wysięk z rany był znaczny, zmiany opatrunku od-bywały się co 3 doby. (Fot. 9-11)

Kolejne zmiany opatrunków przyniosły efekt w postaci oczysz-czania rany, obkurczania się i za-niku przykrego zapachu. chory zaczął odczuwać komfort. Zniwe-lowanie przykrego zapachu oraz zabezpieczenie rany przed prze-siąkaniem to już dużo. (Fot. 12)

Zmniejszenie ilości oraz charak-teru wysięku pozwoliło na wydłu-żanie czasu pomiędzy zmianami kolejnych opatrunków do 5 dni. (Fot. 13-18)

Każda zmiana opatrunku po-przedzona była przemyciem rany Octenisptem lub 0,9% Nacl. (fot. 19-20) Zmiany opatrunków odby-wały się bezboleśnie. Nie obser-wowałam objawów alergizacji. Medisorb Silver całkowicie zabez-pieczył ranę, zaś jego właściwo-ści absorbcyjne wystarczyły, aby zmniejszyć ilość wysięku poprzez wchłonięcie rozpadających się tkanek wraz z wysiękiem w opa-

fot. 6

fot. 7

fot. 5

fot. 8

50 www.na-rany.pl


trunek. Bardzo ważna była obser-wacja opatrunku podczas zmiany, ponieważ często stanowi ona wskazówkę do dalszego leczenia. (Fot. 21)

Na usuniętym z rany opatrun-ku Medisorb Silver obserwujemy ilość i rodzaj wysięku.

Duża ilość wysięku ukierunkuje nas na zastosowanie opatrunku bardzo chłonnego, np. Medisorb P, a gdy wysięk jest nieco mniej-szy, możemy zastosować Medi-sorb H. (Fot. 22)

Obserwacja opatrunku daje nam odpowiedź na pytanie: jak

często należy zmieniać opatru-nek. Na zdjęciu poniżej widać, że opatrunek Medisorb P należało zmienić dzień wcześniej. Mimo swej dużej chłonności możliwości opatrunku zostały przekroczone. Widzimy, że skóra w okolicy rany jest rozmoczona, zmacerowana. To sygnał do częstszej zmiany. (Fot. 23) Rozległa rana może mieć różne potrzeby. Tak więc poru-szając się w obszarze opatrunków specjalistycznych stosowanych w terapii wilgotnej, możemy zasto-sować na ranę kilka różnych opa-trunków. Jeśli w jednym miejscu jest głębsza rana, większy lub mniejszy wysięk lub w sytuacji, kiedy nie dysponujemy wystar-czającą ilością opatrunków jednej grupy. (Fot. 24)

W sytuacji zwiększenia wysię-ku, zaostrzania objawów infekcji warto zastosować opatrunki ze srebrem. Medisorb Silver, dzięki dodatkowej warstwie chłonnej,

fot. 9 fot. 10 fot. 11

fot. 12

fot. 16

fot. 13 fot. 15

fot. 17

fot. 14

fot. 18


51


wiąże wysięk w swojej strukturze, powodując obkurczanie i oczysz-czanie łożyska rany. (Fot. 25-28) Opatrunek Medisorb Silver nie wymaga dodatkowego zabezpie-czenia, więc można go w bardzo wygodny dla chorego sposób za-stosować na rany o niewielkiej po-wierzchni.(fot. 29)

Ze względu na złożoność pro-blemu owrzodzenia u pacjenta le-czenie przebiegało ok. 5 miesięcy. Dno rany wypełniło się ziarniną, rana pokryła naskórkiem, skóra wokół rany była mniej obrzęknię-ta, bez objawów zapalnych. Mi-mo, że owrzodzenie jest na dzień dzisiejszy wyleczone, to przecież problem istnieje. Nowopowstały naskórek jest delikatny. Narasta-jący okresowo obrzęk kończyny powoduje przesączanie płynu su-rowiczego, co stanowi zagrożenie infekcją i ponownym otwarciem rany. (Fot 30)

fot. 30

fot. 28 fot. 29

fot. 25

fot. 22

fot. 19

fot. 26

fot. 23

fot. 20 fot. 21

fot. 24

fot. 27

52 www.na-rany.pl


Pacjentka, pani Beata, lat 44. Od 27 lat choru-jąca na stwardnienie rozsiane. Od 5 lat unieru-chomiona w łóżku z powodu progresji choroby. Chora w opiece domowej, bez wsparcia ze stro-ny rodziny.

Monika Łęgowik Starsza pielęgniarka, specjalistka z zakresu pielęgniarstwa opieki długoterminowejZespół Opieki Paliatywnej „Palium” w Częstochowie,Niepubliczny Zakład Pomocy i Opieki Pielęgniarskiej

LECZENiE odLEŻYNstudium przypadku

Opiekę sprawują pie-lęgniarki i opiekun-ki. chora nie zga-dza się na objęcie stacjonarna opieką

długoterminową. W ciągu dnia chora jest przemieszczana na fotel

(na fotelu poduszka przeciwodle-żynowa), gdzie spędza większość dnia. W nocy przebywa w pozy-cji na plecach z lekko uniesionym wezgłowiem (materac przeciwo-dleżynowy lateksowy). Z powodu problemu inkontynencji chora ko-

rzysta z pieluchomajtek. Pani Be-ata wypija 1 litr płynów dziennie. Prowadzi dietę niskowęglowoda-nową, wysokobiałkową, bogato-resztkową.

Ocena ranyU pacjentki powstała odleżyna

II stopnia według skali Torran-ce’a w okolicy kości ogonowej o rozmiarach 5 x 3 cm. W środ-ku rany widoczne dwie zmiany o rozmiarach 1 x 1cm z ubytkiem naskórka oraz towarzyszącym wysiękiem surowiczym. Pacjent-ka skarży się na ból w okolicy od-

fot. 1 fot. 2


53


leżyny, zwłaszcza przebywając w pozycji na plecach.

Diagnoza pielęgniarska: » przerwanie ciągłości skóry, » dolegliwości bólowe w okolicy rany (6 w skali VAS), » infekcja rany.

Cel postępowania pielęgniar-skiego: » leczenie i zapobieganie infek-cji, » eliminacja dolegliwości bólo-wych, » skrócenie czasu leczenia po-przez zastosowanie opatrun-ków specjalistycznych.

Opieka pielęgniarskaU pacjentki zastosowano le-

czenie miejscowe odleżyny z zastosowaniem opatrunków ak-tywnych Medisorb. W trakcie leczenia zastosowano opatrunek Medisorb H, który utrzymywał się na ranie przez okres 3 dni. Po 9 dniach leczenia opatrunkiem Medisorb H zmieniono leczenie i zastosowano opatrunek Medi-sorb F. Zmiany opatrunku odby-wały się co 7 dni. czas leczenia tym opatrunkiem trwał 21 dni. W trakcie zmiany opatrunków wykonywano płukanie rany roz-tworem 0,9 % Nacl. W rezultacie proces leczenia odleżyny zakoń-czono po 30 dniach, zmieniając opatrunek jedynie sześć razy.

Przebieg procesu gojeniaZastosowanie opatrunków Me-

disorb niemal natychmiast przy-niosło pacjentce efekt przeciw-bólowy, jednocześnie stanowiąc barierę przed przenikaniem mo-czu i kału do rany. Zmiany opa-trunków były dla pacjentki bez-bolesne, a opatrunki nie stanowi-ły przeszkody do przemieszcza-nia pacjentki oraz wykonywania czynności higieniczno–pielęgna-cyjnych jak również korzystania z pieluchomajtek. Rana odle-żynowa bardzo szybko ulegała gojeniu poprzez ziarninowanie,

a następnie doszło do naskórko-wania. Leczenie odleżyny trwało 30 dni. Opatrunki dobrze przy-legały do rany, dając poczucie pewności i komfortu dla perso-nelu leczącego i samej pacjentki. Rana uległa całkowitemu wyle-czeniu bez powikłań.

Fot 1. Rana w momencie rozpoczęcia leczenia 15.09.2010

Fot 2. Stosowanie opatrunku Medisorb H.

Fot 3. Rana w drugim tygodniu leczenia 24.09.2010

Fot 4. Stosowanie opatrunku Medisorb F.

Fot 5. Rana odleżynowa po 30 dniach leczenia.

fot. 3 fot. 4

fot. 5

54 www.na-rany.pl


Pacjentka, lat 60, unieruchomiona w łóżku od 10 lat z powodu niedowładu czterokończynowe-go z przykurczami kończyn dolnych i górnych. Pacjentka skierowana ze względu na istniejące odleżyny i owrzodzenie troficzne podudzi przez lekarza rodzinnego POZ do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową.

Cezary Strączyński Starszy pielęgniarz, specjalista pielęgniarstwa opieki długoterminowejNiepubliczny Zakład Pomocy i Opieki Pielęgniarskiej w Częstochowie

LECZENiE odLEŻYNstudium przypadku

W ciągu ostatnich trzech lat odle-żyna na kości krzyżowej i po-śladkach two-

rzyła się dwukrotnie. Pacjentkę ob-jęto całościową opieką pielęgniar-ską. W studium skoncentrowano się na przedstawieniu przebiegu miejscowego leczenia odleżyny w okolicy kości krzyżowej. Ponadto, pacjentka zgłaszała ból występują-cy podczas zmiany opatrunku.

Ocena ranyRozległa odleżyna obejmująca

okolicę kości krzyżowej – o po-wierzchni 20 x 15cm III i IV stopień wg 5-stopniowej skali Torrance’a. Rana z żywoczerwoną ziarniną

pokryta nalotem z cechami infek-cji. Wysięk z rany o charakterze surowiczo-ropnym. Brzegi rany wyraźnie zaznaczone wydęte na zewnątrz. Skóra w okolicy rany bardzo delikatna – różowa, zma-cerowana, z cechami zapalnymi.

Diagnoza pielęgniarska » wtórne powstanie odleżyny z przerwaniem ciągłości skóry na całej jej grubości III i IV stop-nia w skali Torrence’a, » miejscowe zakażenie rany, » ból podczas zmiany opatrunku (5 wg. NRS).

Cel opiekiOczyszczenie rany i wpłynięcie

na szybsze i prawidłowe gojenie. Eliminacja infekcji rany. Zmniej-szenie dolegliwości bólowych podczas wykonywania czynno-ści pielęgniarskich. Prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej. Poprawa jakości życia pacjentki: » oczyszczenie rany, » eliminacja miejscowej infekcji, » obserwacja rany i zastosowa-nie odpowiedniego leczenia (w tym prawidłowy dobór opa-trunków), » minimalizacja dolegliwości bó-

fot. 1


55


lowych, » regularna ocena skuteczności leczenia.

Przebieg procesu gojenia i o- pieka pielęgniarska

Podczas wizyty pielęgniarskiej oceniono stan ogólny pacjentki, stan łożyska rany oraz skóry wo-kół. Rozpoczęto leczenie od za-stosowania opatrunku Medisorb G celem oczyszczenia i uwod-nienia rany oraz wtórny opatru-nek nieokluzyjny. Opatrunki zmie-niano, co trzy dni przez okres dwóch tygodni. Podczas zmiany opatrunków ranę przepłukiwano 0,9% Nacl oraz stosowano na-świetlanie promieniami światła spolaryzowanego.

Po 10 dniach stosowania ak-tywnych opatrunków Medisorb zaobserwowano, że w dnie rany tkanki chorobowo zmienione zo-stały wyizolowane, zmniejszyło się zanieczyszczenie bakteryjne.

Następnie przez okres 1-go miesiąca ranę zabezpieczano nie-okluzyjnym opatrunkiem wtór-nym Medisorb A+. W następnych tygodniach proces gojenia prze-biegał prawidłowo. Rana stała

się żywo-czerwona z widoczną ziarniną.

W trakcie kolejnych trzech ty-godni nie obserwowano cech in-fekcji, dno rany utrzymywało się w czystości i obserwowano no-wopowstały naskórek. Powierzch-nia odleżyny uległa zmniejszeniu o ok 35%, podobnie ilość wysięku. celem ochrony nowo tworzącej się ziarniny zastosowano opatrunek hydrokolidowy Medisorb H.

Pacjentka zgłaszała coraz mniej-sze dolegliwości bólowe, zmiana opatrunków odbywała się bezbo-leśnie. Pacjenta tolerowała stoso-wane opatrunki.

Podczas ostatnich 4 tygodni do momentu zamknięcie się rany się rany stosowano Medisorb F w celu zabezpieczenia nowo powstałego naskórka i zapobiegnięciu prze-rwania ciągłości tkanki.

Podczas 3 - miesięcznego le-czenia wykonywano pomiary powierzchni rany:1 pomiar - 5.07.2010 - 20x15 cm2 pomiar - 20.07.2010 - 18x15 cm3 pomiar - 2.08.2010 - 15x13 cm4 pomiar - 18.08.2010 - 10x10 cm5 pomiar - 1.09.2010 - 4x6 cm6 pomiar - 20.09.2010 - 2x3 cm

PODSUMOWANIE Najważniejsza w codziennym

postępowaniu pielęgniarskim by- ła stale prowadzona ocena ra-ny, utrzymanie czystości rany i środowiska wokół rany. Odpo-wiedni dobór leczenia (stosowa-nie aktywnych opatrunków) nie zwalniał z profilaktyki przeciw-odleżynowej. Nie mniej ważna była edukacja rodziny z zakresu utrzymania higieny, zapobiegania powstawaniu wtórnych od-leżyn i odparzeń oraz zastoso-wanie środków pomocniczych (materaca i poduszki przeciwodle-żynowej).

Fot. 1 Rana w pierwszym tygodniu leczenia.

Fot. 2 Rana po upływie trzech tygodni leczenia.

Fot. 3 Rana po upływie pięciu tygodni leczenia.

Fot. 4 Rana po upływie ośmiu tygodni leczenia.

Fot. 5 Rana po upływie dziesięciu tygodni leczenia.

Fot. 6 Rana po upływie dwunastu tygodni leczenia

fot. 2 fot. 3

fot. 4 fot. 5

fot. 6

Documents

Szanowni Państwo! - Matopat de · PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA CZAS GOJENIA: » ostre – krócej niż 8 tygodni » przewlekłe – dłużej niż 8 tygo-dni PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU