Szisztémás autoimmun betegségek:a kezelés és gondozás elvei

Dr Szűcs GabriellaDEOECDEOEC

Reumatológiai Tanszék

Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis

• Szervi manifesztációk, stádium felmérése• Prognosztikai tényezők

• Terápiás terv• Terápiás terv

• Kezelés hatékonyságának lemérése• Rendszeres gondozás, kontroll

– Aktivitási markerek– Mellékhatások

• Társbetegségek kezelése

Szisztémás autoimmun betegségekGenetikai háttér + hormonális és környezeti tényezők

Nem differenciált collagenosis

Előfázis: immunológiai eltérés

klinikai tünet nincs

Nem differenciált collagenosis

(NDC): Immunserol. eltérés +

klinikai tünet

Differenciált autoimmun

betegség: Immunserol. eltérés

+ több jellegzetes klinikai tünet

AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL

NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG!

Teendő:

A beteg állapotát követni kell

Ismételt szerológia- autoantitestek – 6-12 havonta

Tünetek jelentkezésekor azonnal

NDC= 2 klinikai tünet + 1 nem szervspecifikus autoantitestszervspecifikus autoantitest

Kötőszöveti betegség fennállására utaló alaptünetek

• Polyarthritis• Raynaud jelenség• Gyulladásra utaló laborparaméterek – We, CRP• Sicca tünetcsoport• Bőrtünetek• Proteinuria, haematuria• Proteinuria, haematuria• Polyneuropathia• Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek• Ismétlődő serositisek• Leukopenia• Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis

hypertonia

1. Szisztémás autoimmun betegségekközös tünetek: polyarthralgia

myalgia, izomgyengeségRaynaud sy. sicca sy.

2. Haematológiai betegségek közös tünetek: hepato-splenomegalia

lymphadenomegalia

4. Tumorokközös tünetek:fogyás, subfebrilitasgyengeség,anaemiagyorsult We

Szisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnos ztikájaSzisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnos ztikája

lymphadenomegaliafogyás, lázanaemia, thrombocytopenia

3. Infectiókközös tünetek: láz, gyorsult We

subacut inf. endocarditis valvulopathiatuberculosissepsishepato-splenomegaliaspec. Infectiok lymphadenomegaliakiütések

gyorsult Werecidiváló thrombosis

5. Egyéb betegségekTTPAIHAITPAIDS

Problémák az autoimmun betegségeken belül

• A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem kizárólagos egy betegségre

• Adott betegséget jellemző tünetek nem feltétlenül egyidejűleg jelentkeznek egyidejűleg jelentkeznek

• Adott betegségben szenvedő betegek kb. 25%-ban előfordulnak tünetek, amik más autoimmun betegségre jellemzőek

SLE SSc

MCTD

Szisztémás autoimmun betegségek

-Gyulladásos aktivitás-thrombosis

- vascularis eltérések- fibrosis

PM/DMSSRAVasculitisek

Autoantitestek diagnosztikai értéke

Szenzitivitás Specificitás

• diagnosztikai érték• prognosztikai érték• pozitív és negatív prediktív érték• változása terápia hatására

RF (IgM) 60-80% 80-90%Anti-CCP 65-80% 95-99%

ANCA (IIF+ELISA) 73% (WG) 98%

67% (MPA)

ds-DNA 37-58%

Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis

• Szervi manifesztációk, stádium felmérése• Prognosztikai tényezők

• Terápiás terv• Terápiás terv

• Kezelés hatékonyságának lemérése• Rendszeres gondozás, kontroll

– Aktivitási markerek– Mellékhatások

• Társbetegségek kezelése

Prognosztikai tényez őkSLE

•Életkor•Proteinuria•creatinin clearance•Hypertonia•activ periódusok száma•therápiás válaszkészség•krónikus szervi elváltozások

RA

•női nem• rapid kezdet, eleinte is súlyos• tartós aktivitás >1 éve• magas titer ű RF, CRP, CCP• rheumatoid csomók• korai erosiók , több ízület• súlyos általános tünetek •krónikus szervi elváltozások

SSc

•diffúz forma•késői életkorban jelentkez ő betegség•súlyos cardiopulmonalis vagy vese érintettség (dcSS c)•pulmonalis hypertonia (lcSSc)

• súlyos általános tünetek• HLA-DR4 allélek („shared epitóp”)• extraarticularis jelek (neuropathia,

vasculitis, scleritis, pericarditis, stb.)

Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis

• Szervi manifesztációk, stádium felmérése• Prognosztikai tényezők

• Terápiás terv• Terápiás terv

• Kezelés hatékonyságának lemérése• Rendszeres gondozás, kontroll

– Aktivitási markerek– Mellékhatások

• Társbetegségek kezelése

TERÁPIA –aktivitás és stádium adaptált terápia

1. Általános eljárások -UV fény kerülése-fényvédõ használata-provokáló gyógyszerek mellõzése-hidegtől való védelem-műkönny

2. Gyógyszeres kezelés -NSAID-ok2. Gyógyszeres kezelés -NSAID-ok- tüneti -szteroidok- bázis -antimaláriás szerek

-immunszuppresszív szerek-antikoaguláns kezelés-biológiai terápia

3. Egyéb eljárások: -IVIG-plasmapheresis-szervtranszplantáció-autológ őssejt transzplantáció

Citokinek és receptoraik•TNF-család•IL-17 család:autoimmunitás•IL-12 család: T-sejt differenciálódás•IL-15•B-sejt növekedési faktorok•Lymphotoxin β

CÉLPONTOK

Sejt-recruitment•Chemokinek, chemokin receptorok•Adhéziós molekulák, vascularis növekedési faktorok

Sejt-célú terápiák•B-sejt depléció•T-sejt moduláció•Synoviocyta moduláció

Intracellularis folyamatok•Mitogén-aktivált protein kinázok (MAPK)•Tirozin kinázok•Lipid kinázok – posphatidilinositol 3 kinase

Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis

• Szervi manifesztációk, stádium felmérése• Prognosztikai tényezők

• Terápiás terv• Terápiás terv

• Kezelés hatékonyságának lemérése• Rendszeres gondozás, kontroll

– Aktivitási markerek– Mellékhatások

• Társbetegségek kezelése

Laboratóriumi vizsgálatok• Akut-fázis reakció: CRP, ferritin,

citokinek (IL -6, IL-1, TNFα)• We• Vérkép• Transaminasok• AP• AP• Húgysav• Se creatinin• Vizelet vizsgálat• Vírus és baktérium szerológia • autoantitestek

Normal v. enyhén emelkedett<10 mg/l

Kp. Emelkedett10-100 mg/l

Jelent ősen emelkedett>100 mg/l

Erős fizikai terhelésEnyhe megfázásTerhességGingivitisDepresszióAgyvérzésDiabetes mell.

AMIMalignus betegségPancreatitisMucosalis infectioKötőszöveti betegségRA

Akut bakterialis fertőzésMajor traumaSzisztémás vasculitisStill kór

CRP

Diabetes mell.Obesitas

RA

We

Befolyásolja:• Kor és nem• VVt morfológia• Anaemia, polycythemia• Anaemia, polycythemia• Plasma proteinek• Lassú válasz a gyulladásban• Friss mintavétel szükséges• Gyógyszerek

CRP, We

• RA– betegség aktivitás– prognosztikai marker – gyulladás, erosiok,

munkaképesség, cardiovascularis események• SLE

– Serositis - ↑↑– Lupus nephritis – normal v. ↑– Infectio - ↑↑↑ (>60 mg/l)– Infectio - ↑↑↑ (>60 mg/l)

• PMR, GCA– WE > 100 mm/h

• Felnőttkori Still– We, CRP + ferritin

• SPA– Átlag CRP: 16 mg/l – axialis érintettség– 25 mg/l - perifériás

• OA – CRP: 3-10 mg/l

Betegség követés

Klinikum + laboratóriumi vizsgálatok

• DM/PM– CK, LDH

• SLE • SLE – anti-dsDNA, C3, C4– Proteinuria mértéke– Fvs, Thr

• WG– PR3-ANCA – 90% specifikus aktív WG-ben– Aktivitás követés?

• Korai diagnózis• Korai kezelés – megfelelő bázisterápia • Új tünetek, manifesztációk mielőbbi felismerése• Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése

Szisztémás autoimmun betegség

• Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése• Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet • Gyógyszermellékhatások követése, felismerése• Társbetegségek kezelése

Köszönöm a figyelmet!