Sesión del 6 de junio de 1965

BRONQUITIS DEL LACTANTEY FIBROSIS QUISTICA DE PÁNCREAS

DR. T. M. CORRETGER-RAUET

Barcelona

I. La fibrosis qtástica de páncreas o mucoviscidosis, afección con-génita de la totalidad o casi totalidad de las glándulas exocrinas, tiene,en Estados Unidos de América, una incidencia que oscila alrededor deun caso entre 1.500 nacidos vivos, siendo heredada de ambos padressegún transmisión autosómica recesiva 4' 15 . En España las descripcio-nes continúan siendo escasas.

Clínicamente, el diagnóstico viene sugerido por la clásica asocia-ción de alteraciones digestivas crónicas por déficit pancreático (hecesfrecuentes, voluminosas, malolientes, esteatorreicas) 13 y afecciones pul-monares y bronquiales a repetición, unido todo a un evidente retrasoen el aumento ponderal -3.

Pero, en muchos casos, la sintomatología puede presentarse esfu-mada, incompleta, o de un modo no habitual, al predominar manifes-taciones normalmente secundarias dentro del cuadro clínico que nosocupa " ("Mucoviscidosis oculta", de Manson 4). Ello ocurre preferen-temente en los estadios iniciales de la enfermedad y es debido a los di-ferentes grados de alteración de los numerosos órganos afectos.

Con la presentación de tres observaciones recientemente estudia-das en la Cátedra de Pediatría de la Universidad de Barcelona (Prof.Dr. M. CRUZ HERNÁNDEZ), en colaboración COD IOS Dres. T. CUENCA yG. PEGUERO, quisiéramos llamar la atención sobre las formas de fibrosisquística de páncreas de sintomatología predominantemente pulmonaren el lactante y niño pequeño.

II. Observaciones clínicas.

" Sesión foránea celebrada en la Sala de 'Conferencias de la Caja de Pensiones parala Vejez y de Ahorros, de Figueras.

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CASO I. — Alberto C. M., de 11 meses de edad.Antecedentes familiares sin interés. Hermano de 8 años sano.Embarazo y parto normales. Peso: 3'650 kg. Periodo del reción nacido, nor-

mal. Lactancia mixta, correcta.Al mes de edad, cuadro respiratorio agudo, con tos y vómitos pos-ingesta.

La tos persistió, quintosa, de predominio diurno, productiva y en ocasiones eme-tizante. A los cinco meses, es diagnosticado de tos ferina. El tratamiento instituidono consigue mejorar el cuadro clínico, que persiste hasta el momento del ingreso.Las deposiciones fueron siempre normales.

A la entrada, se observa un niño distrae°, con palidez de piel y cianosisperibucal. Polipnea (108 respiraciones minuto) y retracción costal inspiratoria.Tórax enfisematoso, auscultándose estertores subcrepitantes en ambos hernitórax.Abdomen abombado.

Peso: 5'400 kg. (normal: 9 kg.). Talla: 65 cm. (normal: 73 cm).

Fre. 1

La radiografía de tórax muestra un acusado enfisema bilateral (fig. 1).La determinación de Cl en el sudor dio un resultado de 148 mEq./1.Durante los diez días que el niño permaneció en nuestro Servicio, su estado

general permaneció inalterado, sin aumento ponderal, a pesar de su buen apetitoy de la normalidad de las deposiciones. Pasado este tiempo, el enfermo regresóal Servicio hospitalario de donde nos fue remitido para la práctica del test delsudor.

CASO II. — Carmen P. D., de 20 meses de edad.Padres sanos. Tres hermanos de 8 y 6 arios y 6 meses de edad; los dos pri-

meros sufren catarros de repetición.Embarazo normal. Parto eutócico. Peso de la recién nacida : 2'300 kg. Lac-

tancia materna durante dos meses; después, alimentación progresiva, predomi-nando los hidratos de carbono.

Desde el nacimiento, procesos respiratorios frecuentísimos, con tos, fiebre ydisnea, siendo diagnosticada de bronquitis asmätica. A los 8 meses se sospechó

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una adenopatía paratraqueal fímica, descartada posteriormente. A pesar de nu-merosos tratamientos antibióticos y repetidos cambios de ambiente, no se consigueuna mejoría. Tres semanas antes de su admisión hospitalaria, bronconeumonía.Nunca han observado anormalidades en las heces.

Fic. 2

El ingreso fue motivado por un empeoramiento del cuadro respiratorio. Seobserva una niña en mal estado nutritivo (fig. 2), con sensorio ligeramente obnu-bilado y signos de marcada insuficiencia respiratoria (aleteo nasal, disnea espirato-ria, tiraje infra y supracostal). Por auscultación torácica, se aprecia disminucióndel murmullo vesicular y roncus y estertores de mediana burbuja diseminados.Dedos de las manos en palillo de tambor.

Peso: 7'900 kg. (normal: 11'100 kg.). Talla: 74 cm. (normal: 82'3 cm.).La radiografía de tórax muestra una fibrosis pulmonar difusa, con zonas enfi-

sematosas, bien visibles en base izquierda y región medial derecha. Arco de lapulmonar ligeramente prominente (fig. 3); este hallazgo se hizo más patente enradiografías practicadas posteriormente.

El electro-cardiograma presenta un tipo electro-cardiografico indeterminado, deposición vertical. La onda P predomina en D II, D III y aVF, siendo picuda enD II y aVF (sugestivo de P pulmonalis, por crecimiento de aurícula derecha).R/S inferior a la unidad en la serie V; rS en V,-V G . ST sin desniveles valorables.T isoeléctrica en monopolares de miembros, aplanada en la serie precordial. Enresumen, corazón sin hipertrofia de ventrículo derecho, dextrorrotado, en posiciónvertical, con probable crecimiento de aurícula derecha.

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FIG. 3

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Las heces presentan un aspecto sólido. pH 7. Glucosa negativa. Grasas enfrío, +. Grasas en caliente + +. Ausencia de almidón y fibras musculares. Ensíntesis: discreta esteatorrea.

El test del sudor, repetido en dos ocasiones sucesivas, mostró una cifra decloruros de 149 mEq./1.

Esta prueba se practicó asimismo en los dos hermanos mayores de la enfer-ma, afectos de catarros de repetición. Los resultados fueron algo superiores a losnormales, ya que se hallaron cifras de 66'45 mEq./1 en el de 6 arios y de 63mEq./1. en el de 8 arios. Ambos niños tenían un desarrollo pondo-estatural dentrode los límites de la normalidad.

Sometida la niña a tratamiento con antibióticos de amplio espectro, mucolí-ticos, enzimas pancreáticos, vitaminas y un aporte proteico adecuado, siguió uncurso sin mejorías, con tos quintosa continua, seudo tos ferinosa, y crisis disneicas.Las heces persistieron compactas, en número y cantidad normales, aunque mal-olientes. El electro-cardiograma persistió idénticamente al descrito.

Al mes de su ingreso sufrió una bronconeumopatía aguda disneizante, conhipertermia e insuficiencia cardíaca, congestiva, falleciendo a los cuatro días, apesar del tratamiento antibiótico, sedante y tónico-cardíaco instituido.

Hallazgos anatomopatológicos (Dr. A. CARNICER, Sr. Vila). — En la necropsialos hallazgos más significativos fueron los siguientes:

Pulmones: Pequeños focos diseminados en ambos pulmones, de color rojoobscuro, alternando con zonas pálidas y enfisematosas. Por los bronquios sale unexudado purulento espeso.

Corazón: Dilatación de la aurícula derecha con ventrículo normal; no seobservan otras alteraciones.

Páncreas: Aspecto y consistencia normales.Hígado: Hiperémico con focos aislados, mal limitados, de infiltración grasa.Antes de pasar a la descripción microscópica de las alteraciones patológicas,

recordaremos, esquemáticamente, la estructura histológica normal del páncreas.En la fig. 4 vemos el tejido glandular del páncreas, formado por lóbulos y lobulillos,

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constituidos por acinis pancreáticos y conductos excretores, entre los que discu-rren delicados septos conectivos; en la parte inferior izquierda de la figura seobserva un islote de Langerhans.

Fío. 4

El páncreas, del caso que nos ocupa, presenta las siguientes alteraciones:parénquima atr6fico y escaso (fig. 5), con abundantes conductos dilatados, contenien-do en su interior un material espeso y eosinófilo. En el centro y parte superior dela figura, se observan dos islotes de Langerhans, de aspecto normal. Hay tambiénun aumento del estroma, que forma amplias bandas de tejido fibroso, que enalgunos puntos presenta discretos infiltrados de células redondas (fig. 6 a la dere-cha de la microfotografía).

FIG. 5

El hígado presenta focos de infiltración grasa, de distribución irregular, cons-tituidos por vacuolas redondeadas con núcleos aplanados y periféricos (células enanillo).

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FIC. 6

La imagen del pulmón corresponde a una bronquitis y bronconeumonía ca-tarral purulenta.

CASO III. — Carlos M. D., de 6 meses de edad.Un hermano y dos hermanas, sanos. Una hermana murió a los 2 meses, diag-

nosticada de tos ferina. Otra falleció a los tres días, por obstrucción intestinal.Embarazo normal. Anoxia neonatorum prolongada. Peso del recién nacido,

2 kg. Lactancia mixta, correcta.Respiración dificultosa y tos desde el nacimiento. A los uno y medio y tres

y medio meses, es diagnosticado de tos ferina y de bronconeumonía, respectiva-mente. Persiste hasta el ingreso la tos quintosa y productiva. No se observaronanomalías en las deposiciones.

FIG. 7

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Niño en mal estado nutritivo (la fig. 7 muestra al niño al lado de otro de sumisma edad de estructura y peso normales). Palidez cutánea y cianosis peribucal.Polipnea, aleteo nasal y ti.raje supra e infracostal. Estertores subcrepitantes dise-minados por ambos hemitórax.

Peso: 4'250 kg. (normal: 7'800 kg.). Talla: 60 cm. (normal: 67'2 cm.).En la radiografía de tórax se observa una ocupación del seno cardio-diafrag-

mätico derecho por una posible pleuritis mediastino-diafragmática; los campos.pulmonares se hallan cruzados por una acusada trama broncovascular, con la quealternan zonas de consolidación y áreas enfisematosas. Hipertrofia de lóbulo timicoderecho. (fig. 8).

FIG. 8

Electro-cardiognificamente, se aprecia un tipo derecho y posición eléctrica'vertical. Onda P normal. R en V 1 , Rs en V.> y V, y RS en V5 -V6 . Espacios ST yonda T, normales. Existe, pues, un predominio derecho, coincidente con el quecorresponde a la edad del paciente.

Examen de heces: Consistencia sólida. Glucosa, negativa. pH 6. Grasas enfrío + +. Grasas en caliente + + + . Almidón y fibras colagenas: ausencia.

El test del sudor demostró una cifra de Cl de 151'5 mEq./1.Durante su estancia en nuestro Servicio, se realizó un tratamiento con anti-

bióticos de amplio espectro, enzimas pancreáticos, vitaminas y pequeñas transfu-siones de plasma humano, permaneciendo en tienda tipo "Croupette", en ambien-te de vaporización con Cl Na al 3 por ciento y dosis adecuadas de aleudrina,mucina y antibióticos (Estreptomicina y Cloramfenicol) (fig. 9). A pesar de ello,el estado general no sufrió mejoría duradera alguna, -persistiendo la insuficienciarespiratoria y el estacionamiento ponderal. Por el contrario, se apreció la progre-siva aparición de una hepatomegalia congestiva, acentuándose la taquicardia y lataquipnea, añadiéndose digoxina .a la medicación citada; el electro-cardiogramano se modificó significativamente a pesar de esta evolución. Las heces tuvieronsiempre una -consistencia normal, aunque malolientes y en cantidad total diariaalgo elevada.

Fig. 10

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9

El niño falleció a los cincuenta días i;le su ingreso, afecto de un cuadro bron-coneurnónico.

Informe anatornopatolágico (Dr. A. CAIINICER; Sr. J. Vila):Pulmones: Abundante exudado purulento que fluye por bronquios y bron-

quiolos. Al corte, se observan numerosos nódulos de color rojo-vinoso, de tamañovariable, junto con extensas zonas enfisematosas y pequeñas bronquiectasias.

Corazón: Forma y tamaño correspondientes a la edad, sin lesiones valvularesni miocárdicas aparentes.

Hígado: Congestivo, sin lesiones aparentes.Páncreas: Aspecto y consistencia, normales.

Histológicamente, se aprecian las siguientes características:Páncreas: Presenta una imagen similar a la del caso anterior; extensas zonas

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Fig. 11de fibrosis con intensa atrofia acinosa, abundantes conductos excretores dilatadosconteniendo en su interior material espeso y finalmente signos de mínima inflama-ción en el estroma fibroso. A gran aumento vemos (fig. 10) un conducto excretorrevestido de epitelio cúbico conteniendo una masa amorfa (con restos celularesdescarnados) y acidófila. A la izquierda de la figura, se ven nucleos fusiformescorrespondientes a fibrocitos del tejido conectivo. A la derecha se observan nucleosclaros y grandes y otros más obscuros correspondientes a restos de acinis glandu-lares, alternando con fibroblastos y linfocitos.

Fig. 12

Pulmón: Presenta una imagen de bronconeumonía, con bronquiectasias (fig. 11)repletas de exudados purulentos.

Hígado: Lo que más llama la atención es la infiltración de los espacios portapor células redondas; además los conductillos biliares (fig. 12) presentan en suinterior una substancia espesa de iguales características que la substancia de losconductos pancreáticos y que como ella se tifie con el PAS.

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III. La observación de los presentes casos nos ha inducido a des-tacar la importancia de las manifestaciones respiratorias en la fibrosisquística de páncreas, durante las primeras edades de la vida. Por ello,conscientemente, hemos esquematizado las historias clínicas de nues-tros enfermos, sirviéndonos únicamente de los datos obtenidos que apo-yan esta intención, dejando de lado los restantes hallazgos explorato-dios (hemograma, proteinograma, exploraciones radiológicas comple-mentarias, electro-encefalograma, etc.), cuyos resultados no difieren delos aportados en numerosas publicaciones.

Efectivamente, la sintomatologia respiratoria, que incluso puedeser la única manifestación de la enfermedad 2 , adquiere una importan-cia trascendental durante los primeros meses de la vida, hasta el puntode ser considerada presente en el 90 por ciento de los lactantes afectosde mucoviscidosis 14 . Y por otra parte, las alteraciones pulmonares sonlas que agravan de forma más destacada el pronóstico, siendo respon-sables del 80 por ciento de las muertes ocasionadas por la infecciónEllo contrasta fuertemente con la frecuente normalidad aparente de lasdeposiciones en estas edades, en las cuales la insuficiencia pancreáticase manifiesta sólo de una manera solapada, por su particular fetidezy consistencia de "mastic" 1 °, aunque el examen coprológico demuestreuna evidente esteatorrea, tal como comprobamos en nuestros casos.

La bronconeumopatía suele ser severa y progresiva, con períodosde aparente mejoría, siguiendo generalmente a una infección respira-toria precoz que indica el proceso pulmonar. De este modo se establecela "bronquitis' de estos niños, inacabable, agotadora

' productiva, con

expectoración difícil, con las características de una lHonconeumopatíadisneizante unas veces y otras con las de una tos ferina; la facies revelaJa ansiedad de aire (figs. 7 y 8). Aparece una cianosis peribucal, pue-den existir unos dedos en palillo de tambor y finalmente una insufi-ciencia cardíaca derecha y cor pulmonale. El examen físico puedeser muy variable, apreciándose toda suerte de estertores pulmonares ysignos reveladores de posibles enfisemas o zonas atelectásicas. Una in-fección respiratoria sobreaguda o el fallo cardíaco provocan, con lamáxima frecuencia, la muerte de estos enfermos.

Los hallazgos radiológicos, sin tener ninguna especificidad ni unarelación estrecha con la clínica, son sumamente importantes y sugestivos:

a) El enfisema generalizado, producto de la obstrucción bronquio-lar por el abundante y viscoso moco segregado, suele ser de apariciónprecoz y el primer signo radiológico de la enfermedad (fig. 1); su apa-rición y persistencia obliga siempre a descartar la mucoviscidosis comocausa'' 9.

b) En una segunda fase, el engrosamiento de las paredes bron-quiales por inflamación crónica, hace que los bronquios sean visibles

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radiológicamente, dibujándose a través de los campos pulmonares ydestacándose sobre zonas enfisematosas. Si la infección se extiende alas áreas pulmonares adyacentes, aparceerán focos de condensación 15

(fig. 8).c) La oclusión bronquial completa originará una atelectasia, que

suele localizarse preferentemente en el lado derecho; puede decirseque su existencia en las primeras semanas de la vida, es sumamentesugestiva de enfermedad fibroquística 12 • La aparición, relativamentefácil, de una infección sobreañadida en esta zona colapsada, provocarála destrucción de las paredes bronquiales y la génesis consiguiente debronquiectasias (fig. 11).

d) En los casos de larga duración, la fibrosis peribronquial serála que determine el aspecto de la imagen radiológica (fig. 3).

e) Finalmehte, la infección pulmonar progresiva provocará laelevación de la resistencia vascular pulmonar y los consiguientes hiper-tensión y cor pulmonale. El tamaño cardíaco sufrirá variaciones y el arcode la pulmonar se abomba.

La fibrosis quística de páncreas es la causa más frecuente de cora-zón pulmonar en el niño pequeño, siendo consecuencia de las lesionesparenquimatosas pulmonares (cor pulmonale anóxico) " Por otra partela insuficiencia y agrandamiento cardíacos pueden ser debidos a unafibrosis miocárdica 1 . En nuestros casos II y III, apareció una evidenteinsuficiencia cardíaca congestiva; pero sólo en el primero de ellos exis-tían escasos signos radiológicos (abombamiento del arco de la pulmo-nar), electro-cardiográficos (P pulmonalis en D II y D III) y anatomo-patológicos que permitieran afirmar la existencia de un verdadero corpulmonale. En todo caso, dada la posibilidad de su aparición en breveespacio de tiempo y en coincidencia con una exacerbación o complica-ción respiratoria de la enfermedad, podría admitirse la posibilidad desu existencia en su primer grado evolutivo 11.

El diagnóstico clínico viene sugerido, en estos enfermos, por lacoexistencia de afecciones broncopulmonares repetidas y un marcadoretraso pondo-estatural; los hallazgos radiográficos torácicos apoyan cla-ramente esta sospecha y en el caso III, los antecedentes familiares sonmuy demostrativos.

El test del sudor (practicado en nuestro Servicio por los Dres. G.UNANUE y E. ATAURI 12) representa el principal medio , de confirmacióndiagnóstica, con un margen de error muy inferior al de los restantesprocedimientos exploratorios; éstos, pues, tienen una importancia menory, aparte del examen de heces, pueden considerarse relegados a un se-gundo término en la evidenciaCión de la gran mayoría de los casos defibrosis quística de páncreas.

De todo lo dicho se desprende la importancia de lograr un diagnós-tico precoz de la enfermedad, puesto que sólo así se podrá aminorar la

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gravedad de las progresivas alteraciones pulmonares y lograr una me-joría en su pronóstico. Una conducta terapéutica adecuada, orientadano sólo a mejorar el problema respiratorio sino, en lo posible, todas las.deficiencias que la enfermedad comporta, sera el medio que nos permi-tirá lograr un aumento de la supervivencia de estos pacientes e incluso.una estabilización relativamente favorable y duradera de su afección.

Tal conducta terapéutica debe intentar primordialmente el mante-ner libres las vías respiratorias del enfermo, mediante la combinaciónde medios fisioterápicos (ejercicios respiratorios, curas posturales parafacilitar el drenaje, mantenimiento de una actividad física general), an-tibióticos (en las exacerbaciones de la enfermedad —elegidos segúntest de sensibilidad— y profilácticamente) y quimioterapicos (aerosolescon substancias fluidificantes, expectorantes y broncodilatadores,administrados en tiendas tipo "Croupette" en los períodos de enferme-dad pulmonar activa). Este esquema terapéutico quedará completadocon la administración de una dieta de alto valor calórico, rica en pro-teínas y restringida en grasas, complementada con extractos pancreáti-cos y vitaminas en forma de preparados hidrosolubles; una adecuadaingesta de sal prevendrá la posibilidad de una excesiva pérdida de Cly Na por el sudor, sobre todo en tiempo caluroso, o en los episodios.febriles. Finalmente, el empleo de un preparado digitálico será necesa-rio ante la aparición de una insuficiencia cardíaca congestiva 1, 6, 8, 14, 15.

Nuestro intento de destacar los casos de enfermedad fibroquísti-ca con predominio de la sintomatología respiratoria sobre la digestiva,.no nos debe inducir a considerarlo una forma especial de la afección.Estamos completamente de acuerdo con el concepto de ROMANO y co-laboradores i " sobre el carácter eminentemente dinámico de la nauco-viscidosis, dentro de la cual no pueden distinguirse formas clínicas,sino sólo fases o variantes evolutivas, traductoras de la diversidad deexpresión clínica, la cual se completará en múltiples ocasiones con eltiempo, totalizándose el clásico cuadro sindrómico conocido y demos-trándose la substancial unidad de tal entidad clínica.

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