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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia
PROPUESTA DE UN INSTRUMENTO DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA EN ENFERMERÍA
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE
MAESTRA EN ENFERMERÍA (EDUCACIÓN EN ENFERMERÍA)
P R E S E N T A
MA. GUADALUPE NAVA GALÁN
DIRECTORA DE TESIS: M.C EN E. ARACELI JIMÉNEZ MENDOZA
MÉXICO, D.F. Abril, 2011
1
AGRADECIMIENTO Con admiración y cariño a la Dra. Bertha Elvia Taracena Ruíz por enseñarme a amar la investigación, sin importar la metodología elegida y por los lazos de amistad que se fortalecieron en el proceso de enseñanza. De manera especial al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía por la distinción que me brindo al otorgarme beca de tiempo completo y poder llevar a cabo mi anhelado sueño. A las autoridades de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la UNAM por las facilidades brindas, por contribuir en la formación académica y profesionalismo que recibí de sus excelentes profesores con que cuenta. A la Maestra. Araceli Jiménez por su apoyo para ayudarme a concluir la elaboración y culminación de la presente tesis. Al Jurado que me examino por su contribución, al cierre de este ciclo. A todos mis profesores de Maestría por qué fortalecieron mi formación con su sabiduría y porque son un ejemplo a seguir. Fue un placer compartir dos años con mis compañeras/os de la 4ª generación, gracias por su apoyo y unidad que contribuyo para fortalecer lazos de amistad a todos y cada uno de ellos gracias por su amistad.
2
DEDICATORIA A DIOS Y a la vida, por dejarme cumplir mi anhelado sueño A MI ESPOSO Fer, gracias por tu amor incondicional, por creer en mí sobre todo por el impulso que me brindaste en todo este proceso, y por ser como eres, al demostrarme tú amor y confianza incondicional. A MIS HIJOS Fernando Javier y Tania Itzel por el amor y confianza, este fue el motor que me ayudo a continuar, sobre todo por comprenderme cuando no podía estar con ellos, pero ellos siempre estaban motivándome e impulsando para continuar mi sueño, ellos saben que los amo. A MIS PADRES Javier y Juanita, sin ellos no hubiera podido llegar a donde estoy ahora, por su amor y apoyo incondicional, porqué siempre han creído en mi. Sobre todo porque son mi ejemplo a seguir. A MIS HERMANOS Francisco Javier, Víctor Manuel, Gaby, Paty, Juan Carlos y Oscar Por su respeto, amor y apoyo que siempre me han demostrado. A TODOS MIS SOBRINOS. Ellos saben muy bien cuanto los quiero
3
RESUMEN Introducción. La valoración neurológica de enfermería, es parte de un proceso
planificado, sistemático, continuo y deliberado de recolección e interpretación de
información, permite determinar la situación de salud que está viviendo la persona
con daño neurológico (Alfaro-Lefevre ), propicia pensamiento crítico en las
acciones implementadas para prevenir, evitar deterioro y tomar decisiones
oportunas que eviten complicaciones en la persona para brindar cuidados; la
valoración neurológica debe ser registrada de forma continua y oportuna para
evidenciar datos de daño neurológicos a través de los parámetros vitales, físicos y
estructurales; los instrumentos existentes de valoración neurológica, deben ser
acordes a la especialidad y específicos de enfermería Objetivo. Diseñar y
construir un Instrumento de valoración neurológica de enfermería, tomando en
cuenta las necesidades y experiencia del personal que lo van a utilizar,
complementando la exploración neurológica, que sea didáctico, práctico y útil.
Metodología. Cualitativa, se utilizó el método Hermenéutico - Dialéctico,
Martínez, 2001, Valdés, 2005, Gadamer, 2000, Ricouer, 2005, se realizaron 7
entrevistas semiestructuradas, se transcribieron, se llevó a cabo lectura para
categorizar y conformar estas con los testimonios obtenidos. Resultados. De los
testimonios recabados destacan: “que para construir un instrumento propio de
enfermería, hay propuestas como: que sea “fácil”, ”práctico”, “útil” ;Lo que debe de
contener: “que mejore la actual hoja, que la exploración neurológica sea completa
y sistematicé información, aplicando la experiencia, que sea didáctico Análisis, es
de contenido de acuerdo a Coffey, desde que se inician las entrevistas y
categorización Discusión, de acuerdo a Alfaro Lefevre la valoración neurológica
debe ser ordenada, sistemática con información que muestre continuidad para
establecer pensamiento crítico, juicio clínico buscando evidencias de los problemas
reales de salud. Conclusiones. Se construyó y diseñó un instrumento que propone
una guía práctica para su uso a través de los hallazgos encontrados en las
categorías.
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CONTENIDO
Índice Páginas
Agradecimiento 1
Dedicatoria 2
Resumen 3
Introducción 4
Capítulo I 10
Planteamiento del Problema 10
Pregunta de Investigación 11
Justificación 11 Propósito 13
Objetivos 14
Objetivo General 14
Objetivo Específico 14
Capitulo II 14
Estado del Arte 14
Estudios Internacionales 14
Estudios Nacionales 18
Capítulo III 23
Marco Teórico 23
Definición de Valoración 23
Fuentes y Clasificación 24
5
Valoración Enfermera 25
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998-9 25
Capítulo IV 27
El Proceso Enfermero 27
Etapas del Proceso Enfermero 28
Aspectos del Proceso Enfermero 30
Capitulo V 32
Pensamiento Crítico 32
Habilidades Técnicas 32
Habilidades Interpersonales 32
Características de los Pensadores Críticos 34
Los Pensadores Críticos usan la Lógica 36
Pensamiento Crítico en Enfermería 36
Capítulo VI 37
El Cuidado 37
El Cuidado Profesional 38
El Método Clínico 39
Capítulo VII 42
Exploración Neurológica 42
Valoración del Estado Menta 43
Valoración de los estados de Conciencia 43
Valoración de las Pupilas 43
6
Valoración de los Signos Vitales 43
Valoración de los Pares Craneales 43
Valoración de Reflejos 43
Valoración de la Sensibilidad 44
Valoración de la Coordinación 44
Valoración de la Marcha 44
Valoración de la Motricidad 46
Capítulo VIII 47
Aspectos Metodológicos 47
Tipo de Estudio 47
Método 47
Universo 47
Población 47
Muestra 47
Supuesto o Hipótesis 48
Áreas de Estudio 48
Método Hermenéutico Dialéctico 49
Etapas del Método Hermenéutico Dialéctico 49
Técnicas Utilizadas 52
Entrevista Semiestructurada 52
Entrevista a Profundidad 53
Diario de Campo 54
7
Observación 54
Capítulo IX 54
Metodología. Fundamentos Teóricos 54
Integración Epistemológica 57
Estrategias de Proceso Hermenéutico Dialéctico 58
Criterios 58
Procedimiento 60
Capítulo X. 62
Hallazgos y Discusión 62
Testimonios. Necesidades 63
Testimonios. Experiencias 77
Descripción Textual de Fenómeno 90
Capitulo XI. 91
Conclusiones 91
Capitulo XII. 94
Limitaciones del Estudio 94
Posibles alternativas de Solución 94
Propuesta 94
Capitulo XIII 95
Aspectos Éticos y Legales 95
Referencias Bibliográficas 98
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INTRODUCCIÓN
La Valoración, “es un proceso planificado, sistemático, continuo y
deliberado de recolección e interpretación de información que permite determinar la
situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a esta; cuando
alguien ingresa por primera vez en un centro de cuidados se obtiene la información
requerida, sobre todos los aspectos de salud, se hace la referencia específica y
concerniente en el áreas neurológica”, lo menciona así LeFevre y refiere también
que.
La valoración neurológica, es un componente clave en el cuidado del
paciente neurológico, puede ayudar a detectar la presencia de enfermedades
neurológicas o lesiones, si esta se lleva a cabo puede ser un excelente
seguimiento de la evolución para determinar el tipo de cuidado que se debe
proporcionar, y medir la respuesta del paciente y sus intervenciones.
La valoración inicial debe ser un examen global que abarque varias áreas
críticas: el nivel de conciencia y la vida mental, pares craneales, el movimiento, la
sensibilidad, la función del cerebelo, y los reflejos. Este examen inicial es para
establecer datos de referencia y para comparar resultados de la evaluación
posterior.
Una valoración oportuna contribuye en la calidad de vida de los enfermos,
esta debe ser registrada como evidencia del cuidado que se proporciona en las
diferentes áreas clínicas, integrando a los enfermos a la vida familiar y social,
sobre todo disminuyendo riesgos.
Esta investigación explora y describe la forma en que los profesionales de
enfermería experimentan el fenómeno, describe y explora las circunstancias que
influyen para que se lleve a cabo en cada enfermo, una adecuada valoración
neurológica, se concibe como un elemento indispensable para dar solución a los
problema de salud de los enfermos neurológicos, en las diferentes áreas clínicas
del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, y las implicaciones que
9
conlleva, si está no se realiza y registra en forma adecuada en las personas
afectadas, que en ocasiones las conducen a tener secuelas graves incluso hasta
llegar a la muerte.
Se consideraron estudios a nivel nacional como internacional, en los que
concluyen que una adecuada valoración neurológica de enfermería contempla la
exploración neurológica completa, interpretando ( hermenéutica- dialéctica) desde
que ingresa el enfermo: estados de conciencia, pupilas, signos vitales, motricidad,
sensibilidad así como los reflejos todo esto juega un papel importantísimo en la
valoración neurológica de enfermería que no se debe de omitir y se debe de
contar con personal con experiencia y capacitado para que se lleve a cabo.
Se llevó a cabo la investigación desde una perspectiva cualitativa tomado
en cuenta la Hermenéutica- Dialéctica, en aproximación a lo planteado por
Martínez Migueles, las técnicas utilizadas fueron: la entrevista, la observación y el
diario de campo.
Participaron siete informantes con experiencia clínica en la valoración
neurológica. Quienes narran sus necesidades en la práctica clínica para la
construcción del instrumento, tomando en cuenta su experiencia, con base a las
narraciones se le dio seguimiento a la investigación describiendo tal cual lo
relataron los siete participantes. A partir de ahí se organizaron las categorías
(unidades temáticas) que englobaron la información encontrada; posteriormente
se describieron los hallazgos, con lo encontrado en la literatura y los artículos
para discutir los resultados y por último las conclusiones.
La tesis consta de ocho capítulos.
CAPÍTULO I. Se describe: el planteamiento del problema, las preguntas de
investigación, la justificación, el propósito y los objetivos del estudio. Esta
investigación explora y detalla como los profesionales de enfermería realizan la
valoración neurológica en la práctica clínica aportando su experiencia y con base
a sus necesidades para el diseño y construcción del instrumento.
10
CAPÍTULO II. Estado del arte. Aquí se describen investigaciones realizadas a
nivel internacional como nacional, en las que concluyen que al valorar a un
enfermo neurológico adecuadamente, se pueden llevar a cabo diagnósticos y
planes de cuidado de acuerdo a las necesidades de cada persona a la que se
les realizó exploración neurológica de forma minuciosa. Esto es fundamental
para proporcionar cuidados especializados y evitar secuelas o complicaciones
neurológicas en los enfermos.
CAPÍTULO III. Marco Teórico, reconoce los conceptos, de valoración aporta la
operacionalización así como las fuentes y clasificación, hace referencia del
concepto de valoración enfermera así como la importancia de que todos esto sea
registrado sin omitir ningún dato resaltando la NOM 168; en ella se establecen los
criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, de su uso y archivo del expediente clínico.
Se intenta por medio de la norma correspondiente en la propuesta del
instrumento de valoración neurológica de enfermería, no omitir ningún requisito
para establecer los criterios que en ella se contemplen, la hoja de signos vitales es
un documento que forma parte del expediente clínico, sirve como base legal para
comprobar que la asistencia de enfermería se ha realizado según la norma 168
aceptada para la práctica profesional, en la que el registro de la exploración
neurológica así como de los signos y síntomas de alarma neurológica, y las
observaciones subjetivas son elementos importantes de ser registrados y valorados
de acuerdo a lo que indica la literatura.
CAPÍTULO IV. Hace referencia al proceso enfermero, y la importancia que tiene
llevar a cabo un método sistemático en cinco etapas los profesionales de
enfermería lo aplican, para intervenir en funciones propias de la disciplina para
esto necesitan; ordenar y estructurar las actividades, que hacen posible la
solución de las situaciones en las que interviene. Se mencionan las etapas y los
aspectos que debe de considerarse en aspectos principales, por consiguiente se
11
debe tomar en cuenta que la exactitud de todos estos pasos, va a depender de la
información, sobre todo que esta sea real, relevante y completa, el método de
solución de problemas, inicia al encontrar un problema mientras que el proceso es
más proactivo destaca la valoración continua y los factores de riesgo que tiene
la persona ante determinada situación, se aplica pensamiento crítico y juicio
clínico.
CAPÍTULO V. El Pensamiento Crítico. "es un pensamiento cuidadoso, deliberado,
centrado en un objetivo” tiene un propósito específico: la habilidad para pensar
críticamente debe dominarse en cada contexto o situación para que se lleve a
cabo se requiere de habilidades estas se dividen en: Habilidades Técnicas y
Habilidades Interpersonales las cuales se describen en este capítulo, menciona
también las características de los pensadores críticos y como usan la lógica. De
esta manera se muestra como se aplica el pensamiento crítico del profesional de
enfermería.
CAPÍTULO VI. El Cuidado, “es por tanto mantener la vida asegurando la
satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables, pero que son diversas
en su manifestación”. La persona debe ser valorada adecuadamente para
favorecer bienestar y calidad de vida. Es por esto que se deben proporcionar
cuidados y llevarse a cabo en el momento oportuno, en forma eficaz y asertiva
para disminuir o minimizar riesgos, el objetivo de los profesionales de
enfermería es que los cuidados sean de la más alta especialidad sobre todo de
la más alta calidad esto se logra, identificándose con el objeto de estudio de la
disciplina para que el cuidado sea visto desde diferentes enfoques.
CAPÍTULO VII. La Exploración neurológica, para que se lleve a cabo
adecuadamente, se requiere de la utilizaciòn del mètodo clìnico para valorar los
principales elementos que lo conforman como son: valoraciòn del estado mental,
estados de conciencia, pupilas ,así como de signos vitales, pares craneales,
12
valoraciòn y exploración de reflejos, de la actividad motora y sensibilidad, así
como de la coordinación y la marcha entre otros.
CAPÌTULO VIII. Metodología. La investigación se llevó a cabo desde una
perspectiva cualitativa hermenéutica - Dialéctica, de a cuerdo a lo planteado por
Martínez Migueles, las técnicas utilizadas fueron: la entrevista a profundidad, la
observación (interpretación) y el diario de campo. El universo; el Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía, la población; los profesionales de enfermería que
brindan cuidados neurológicos, enfermeras expertas en neurología con curso post
técnico en neurología, licenciadas, especialistas y maestras. La muestra; es a
conveniencia, se consideraron 7 entrevistas a profundidad.
CAPÍTULO IX. Fundamento Teórico de la Metodología. Este capítulo hace
referencia de fundamentos teóricos del método: hermenéutico- dialéctico,
menciona antecedentes históricos así como el origen de la teoría; integración
epistemológica; estrategias del proceso hermenéutico; etapas, criterios, camones,
y dimensiones; la técnica utilizada que es la entrevista a profundidad, se menciona
el supuesto o hipótesis y el procedimiento que se llevo a cabo. Se mencionan los
testimonios.
CAPITULO X. Hallazgos y Discusión; Se mencionan las aportaciones de los
informantes las más significativas, coinciden de acuerdo a las necesidades para
la construcción del instrumento así como la influencia de la experiencia laboral de
cada profesional entrevistado.
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CAPITULO XI. Conclusiones.De acuerdo a la literatura y las experiencias
expresadas pueden confrontar los elementos importantes para que se construya
el instrumento manifestando la importancia que tiene la exploración neurológica en
forma minuciosa, didáctica y completa; esto evita secuelas y complicaciones
neurológicas y considerar las necesidades de quienes lo utilizan. Los resultados
manifiestan la construcción del instrumento. Concluyendo, que debe de ser
práctico, oportuno pero que involucra los conocimientos de cada profesional de
enfermería en la especialidad y como estos se aplican en la práctica clínica,
manifestando en el instrumento orientar teóricamente la comprensión céfalo
caudal para la valoración neurológica de la persona.
CAPITULO XII. Limitaciones del estudio, fue la dificultad para encontrar
instrumentos diseñados por profesionales de enfermería validados. Posibles
alternativas de solución, estudiar el fenómeno desde cualquier perspectiva, amplia
el panorama, mostrando que independientemente de la profesión ya sea de médico
o de enfermería se puede llevar a cabo una adecuada valoración neurológica.
Propuesta, sel diseño y construyo un instrumento de valoración neurológica con
una amplia guía para llevar a cabo valoración neurológica en enfermería y para
facilitar su utilización.
CAPÍTULO XIII. Aspectos éticos y legales, se considera lo establecido en la Ley
General de Salud.
14
CAPÌTULO I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las personas con problemas neurológicos, presentan cambios y deterioro
en forma súbita e inesperada, el profesional de enfermería, es quien está más
tiempo y en contacto con ellos, por esto los puede apreciar a través de la
observación y medición continua de signos y síntomas de alarma neurológica,
conocida como exploración neurológica cuando es valorado y registrados
adecuadamente los hallazgos neurológicos, se diagnóstica y actúa a tiempo
evitando complicaciones y secuelas que prolonguen la estancia hospitalaria.
La valoración de la persona con alteraciones neurológicas, la lleva a cabo el
médico y el profesional de enfermería como parte del ingreso del paciente, en las
unidades de hospitalización, donde se brindan cuidados; desde hace algunos
años el profesional de enfermería, ha ido incorporando esta práctica clínica a partir
del cuidado especializado y de la demanda que requiere mejorar la calidad en la
atención.
Se ha visto que es necesario registrar los hallazgos y observaciones en un
documento de la especialidad, que aporte los elementos concretos de neurología;
en las hojas de signos vitales, estos se han ido adaptando algunos aspectos
neurológicos importantes, sin embargo se debe contemplar la exploración
neurológica de forma completa en las hojas de registro, a través del cuidados
especializados, se han adaptado algunos datos sin embargo es necesario que
exista una propuesta de instrumento que contemple la exploración neurológica
de forma práctica, sistemática y que favorezca en forma didáctica el pensamiento
crítico y desarrolle juicio clínico en los profesionales de enfermería.
En este sentido los profesionales de enfermería de la institución, han hecho
propuestas con el fin de estructurar instrumentos que contengan en forma integral
la exploración neurológica, con los elementos pertinentes que integren la
valoración neurológica de enfermería en el INNN, organizando y sistematizando
15
los hallazgos neurológicos junto con los datos clínicos en los que se basa el
médico, para favorecer al enfermo, que es atendido por profesionales médicos y
de enfermería. Por lo tanto surgen las siguientes preguntas de Investigación.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo diseñar y construir una propuesta de un instrumento de valoración
neurológica de enfermería con base a las necesidades y experiencias del
profesional que lo va a utilizar a través de las entrevistas para beneficiar al
enfermo en el INNN?
¿El diseño y construcción de un instrumento de valoración neurológica influye en
el profesional de enfermería para registrar datos de forma ordenada y sistemática?
¿Si es útil y práctico el diseño del instrumento, la experiencia en la exploración
neurológica va a influir para generar pensamiento crítico y juicio clínico en las
intervenciones de enfermería, evitando complicaciones o secuelas neurológicas?
JUSTIFICACIÓN.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana
de la Salud(OPS), la Organización Panamericana de Asistencia Sanitario (OPAS)
y el Centro Latino Americano y del Caribe (CLAC), en su última reunión acuerdan
que la mayoría de las enfermedades y lesiones del sistema nervioso provocan
cambios funcionales característicos, estos deben ser valorados y registrados
oportunamente así lo establece la NOM 007,017,040 y 168.
La importancia de llevar a cabo la valoración neurológica, depende en gran
medida de contar con un documento que registre la exploración neurológica desde
el nacimiento hasta la etapa adulta, o cuando la persona presenta datos de daño
neurológico y poder obtener información que evite complicaciones o secuelas
irreversibles al ser valorados adecuadamente, para esto se consideraron diversos
artículos publicados en Europa en países como: España, Argentina, en países de
América Latina como son: Uruguay, Colombia, Cuba y México, estos hacen
16
referencia que la exploración neurológica de forma eficaz y oportuna evita
complicaciones1.
Se consideraron e indagaron las necesidades y la experiencia de los
profesionales en enfermería, para el diseño esto va a facilitar la utilización para
que se lleve a cabo de manera práctica complementando la valoración y la
exploración neurológica minuciosa y completa que detecte oportunamente signos y
síntomas de alarma neurológico jerarquizando las necesidades de atención, que
faciliten diagnósticos de enfermería obteniendo información convincente para
planear intervenciones, ejecutarlas y evaluarlas de una manera veraz sobre todo
con pensamiento crítico y juicio clínico 1,2
El objetivo de esta investigación es hacer una propuesta y diseñar un
instrumento de valoración neurológica de enfermería3, 4, 5, que se adecúe a los
requerimientos específicos de la disciplina, que sea práctico, útil, que ahorre
tiempo en su llenado beneficiando al enfermo.
A través de los cursos potécnicos de enfermería y de la especialidad, surge
la necesidad de estructurar un instrumento de registro que contenga la exploración
neurológica en forma esquematizada y didáctica, para determinar hallazgos y que
estos sean oportunos para evitar complicaciones y secuelas en el enfermo.
La finalidad del instrumento, es prevenir complicaciones y evitar daño en la
toma de decisiones, ya que al obtener datos tanto objetivos como subjetivos de la
1 Gil – Hermoso, MR., García ME., Ibarra AJ., Valoración Neurológica. (2007) ISSN. 1885 – 7124 España 2007 Disponible:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm Consultado el : 22 de diciembre de 2008.
2 Venegas, BC. La Valoración Neurológica: Un soporte fundamental para el cuidado de Enfermería. Aquichan, ISSN 1657-5997, Nº. 2, .Bogotá, Colombia 2002.p: 1 - 6
3 Panizza R. Lezama E. (1991) Valoración Clínica Neurológica del paciente adulto con injuria encefálica aguda. Revista Médica Uruguay 1991; 7: No. 1:51 -57
4 Forero CI. Valoración Neurológica del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.Revista de Enfermería, Vol. 5 (1) Santa Fe de Bogotá Colombia. 2002. p: 17-20.
5 Martín, E Deterioro Neurológico Agudo. Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias. Arizona, 2009, p: 32-35
17
persona, estos van a ser un indicador de mejoría o complicación; un registro
continuo y oportuno va indicar daño neurológicos a través de los parámetros
vitales, físicos y estructurales, es por esto importante actualizar los instrumentos,
que sean acordes a la especialidad y específicos de enfermería, favoreciendo
una mejor recuperación y garantizando bienestar en el enfermo, al proporcionar
cuidado especializado desde que ingresa el enfermo hasta que es dado de alta6.
PROPÓSITO
El propósito, es diseñar y construir un instrumento de valoración
neurológica, acorde al enfoque disciplinar, que se adecue a los requerimientos
específicos de la especialidad, que integre la experiencia y las necesidades del
profesional, que sea: práctico, útil, que ahorre tiempo en su llenado para registrar
signos de alarma neurológica.
Se integra una guía que facilite el uso del instrumento, de una forma
complementaria para que facilite la exploración neurológica básica en el ámbito
clínico, sistematizando la obtención de los hallazgos como son: la valoración del
estado de conciencia, pupilas, signos vitales, actividad motora y sensitiva, pares
craneales así como los reflejos patológicos.
6 Noah, P, MSN. Director de la unidad de cuidados intensivos. Evaluación Neurológica. Hospital General de Allegheny, en Pittsburgh 1 de Septiembre 2004. p: 10 -12
18
OBJETIVOS
General
Diseñar y construir un Instrumento de Valoración Neurológica de Enfermería,
tomando en cuenta, y en colaboración de los mismos, las necesidades del
profesional de enfermería que lo va a utilizar, para que se realice la exploración
neurológica de una forma didáctica y práctica.
Específicos
Tomar en cuenta, en la exploración neurológica la valoración neurológica de
enfermería para generar pensamiento crítico y juicio clínico.
Incorporar elementos de la hoja de signos vitales para el diseño y construcción del
instrumento de valoración neurológica de enfermería.
CAPÌTULO II.
Estado del Arte.
Estudios Internacionales.
Son diversas las investigaciones referentes a la valoración neurológica,
llevadas a cabo por profesionales de enfermería, en ellas plantea que hay que
recurrir a la valoración neurológica para plantear sus propios diagnósticos,
planear, ejecutar y evaluar planes e intervenciones para el cuidado , otras
investigaciones que se considerarón se llevarón a cabo por el equipo médico se
mencionan en orden de importancia las siguientes:
Venegas Bustos Blanca Cecilia profesional de enfermería de la Universidad
de la Sabana en Bogotá Colombia publicó en el 2002, en su artículo que “La
valoración neurológica: es un soporte fundamental para el cuidado de enfermería”.
19
A travès de ella muestra, que con la aplicación de un modelo conceptual, la
enfermera emplea herramientas en la valoración neurológica del individuo, para
identificar, analizar e interpretar, por medio de los mecanismos de enfrentamiento,
cognitivo y regulador; como están basados los procesos de la función neurológica,
ya que todas aquellas respuestas efectivas e inefectivas desde el punto de vista
biopsicosocial y fisiológico, deben ser tomadas en cuenta llevando a cabo la
exploración neurológica oportunamente y completa.
De esta forma se van identificar los problemas de adaptación, generar
diagnósticos de enfermería, para poder proporcionar un cuidado oportuno y eficaz,
que permita al individuo lograr su adaptación, y a la enfermera evaluar, de manera
objetiva y pertinente, el cuidado que está proporcionando.
Para el profesional de enfermería la planeación del cuidado, se fundamenta
en lo encontrado en la valoración, lo que debe redundar en beneficio del individuo,
su familia y las personas que lo rodean. Igualmente la valoración neurológica va a
facilitar la planeación para ejecutar y evaluar si el plan de cuidados se llevo a
cabo es el correcto evaluando su efectividad.
La investigación que se realizo en España en 2007 por, Remedios Gil
titulada “Valoración Neurológica” Las observaciones, iníciales y continuas,
esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de
niños críticamente enfermos e inestables, en ellas hace ver que son el único
medio para detectar cambios potencialmente graves, antes de que se presenten
problemas irreversibles. La valoración neurológica en este sentido tiene especial
relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas que se,
pueden generar sí el profesional de enfermería no lleva a cabo una adecuada
valoración demeritando la calidad de vida.
Refiere también que el profesional de enfermería desde que recibe al
enfermo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. (UCIP), se dedica en su
jornada laboral a brindar cuidados y a la observación del mismo, está en las
20
mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico
sobre los problemas potenciales.
Es importante resaltar que en esta investigación se contempla al profesional
de enfermería observando y valorando los diferentes estados de conciencia, así
como las causas y consecuencias que pueden alterar al encéfalo como son los
factores que ocasionan deterioro del estado de conciencia ya sea por traumatismo
o hipoxia, se aprecia a su vez la exploración neurológica para determinar cómo
influye en la oportuna valoración para saber cómo está funcionando el cerebro.
Hace referencia también a la importancia de llevar a cabo un examen
neurológico completo considerando: nivel de conciencia, respuesta motora,
sensitiva, respiración y exploración de las pupilas, otro aspecto a mencionar, es
la escala de Glasgow está la establece Lanceta, en 1977.
Lo relevante aquí es, qué a partir de una adecuada valoración neurológica
de enfermería se proporcionan cuidados especializados, tanto en el niño como en
el adulto en estado de coma al llevar a cabo un adecuado plan de cuidados, se
requiere primero de una ordenada valoración por parte del profesional en medicina
y en el profesional de enfermería, de esta manera ambos podrán diseñar un plan
de cuidados dirigidos principalmente al: control de vías aéreas, control
hemodinámico, ambiente térmico, y asegurar la vía de perfusión, colocación de
sondas, de aquí parten los cuidados generales y específicos entre ellos: el aporte
hídrico, calórico, respiratorio, de la piel así como de los cuidados de ojos, nariz,
boca y oídos, de los cuales se deben llevar a cabo: registros de enfermería claros,
completos y precisos, que contemplen también su intervención cuando el médico
decide invadir a la persona por ejemplo: al valorar monitoreo y cuidados de la
presión intracraneal.
Para Clara Inés Forero Carrero de Santa Fe de Bogotá, Colombia en su
artículo “La valoración neurológica del paciente en la unidad de cuidados
21
intensivos”, hace ver que la mayoría de las enfermedades y lesiones del sistema
nervioso provocan cambios funcionales característicos. En algunos casos, los que
se encuentra durante un control neurológico, estos puede ser el primer síntoma de
la presencia de alguna alteración en el sistema nervioso del paciente.
Menciona también que al adquirir habilidad para llevar a cabo una valoración
adecuada contribuye en prevenir complicaciones indeseables. Esto es necesario
para mejorar las condiciones del enfermo en unidades de cuidados intensivos
(UCI). Forero recomienda que la observación y la experiencia sean elementales
en las áreas críticas, para facilitar la realización de una extensa valoración, en la
que se debe contemplar nivel de conciencia, actividad pupilar, función motora,
función sensitiva y signos vitales.
Los pacientes que requieren valoración neurológica no son sólo aquellos que
han sufrido trauma directo o enfermedad del sistema nervioso, también se incluyen
aquellos con compromiso de la función neurológica por desequilibrio en el
metabolismo, entre otros. Es aquí como el profesional de enfermería de la UCI,
debe planificar el cuidado que requieren estos enfermos, teniendo en cuenta: una
valoración adecuada del estado neurológico, cuidados apropiados antes y después
de los procedimientos para favorecer diagnósticos y tratamientos en que
favorezcan la oxigenación y ventilación adecuada, valoración de la función
cardiovascular y de la circulación cerebral que esta sea adecuada (valores de la
perfusión cerebral), todo esto es para mantener un equilibrio de líquidos y
electrolitos (diuresis, balance de líquidos), una función intestinal normal, control de
la temperatura con el fin de mantenerla normal, control de la piel y deformaciones
por posiciones incorrectas.
Un estado libre de infecciones (cuidados de heridas, drenajes, secreciones,
etc.), menciona además que se debe seguir un orden en la valoración del
paciente y para esto se requiere conocer algunos conceptos importantes como
son: que las vías de reflejo de la pupila a la luz son relativamente resistentes a las
22
injurias metabólicas, no así a las estructurales, las lesiones metabólicas producen
hiperventilación y disfunción simétrica de los pares craneales, de la movilidad y de
los reflejos; las lesiones estructurales dan asimetría, las convulsiones dan un valor
localizador de lesiones: focales, corticales, contra laterales, lesiones clónicas, lesión
metabólica (uremia, anoxia, falla hepática,)entre otras.
En Uruguay, el Dr. Panizza, implementó un instrumento para poder llevar a
cabo una adecuada valoración clínica neurológica y para que esta, se utilice en
forma periódica en los enfermos que cursan con afección encefálica: aguda,
estructural o metabólica; primaria o secundaria. Panizza hace referencia en todos
los avances tecnológicos que existen en el mundo para llevar a cabo la valoración
neurológica, pero también hace ver que muchos de estos avances no los tienen en
todos los hospitales, sin embargo cabe resaltar que estos no sustituyen la
valoración clínica sobre todo la neurológica aplicándose principalmente al momento
de estar explorando a cada enfermo.
Estudios Nacionales.
En México, de acuerdo a un grupo de enfermeras/os del INNN. Nava, Trejo,
Trejo - Casañas, Zamora, Ibarra, a partir de 1987 al 2010, refieren que el cuidado
de enfermería al paciente con problemas neurológicos, comprende una amplia
variedad de trastornos, en los cuales los cuidados de enfermería que se
proporcionan a los personas que cursan con un padecimiento de este tipo, deben
de llevar a cabo una valoración minuciosa, a través de una adecuada exploración
neurológica llevándola a cabo de cabeza a pies; tomando en cuenta signos y
síntomas de alarma neurológica, aplicando los conocimientos teóricos a la práctica
clínica para que así, cuando se lleve a cabo la valoración neurológica, el
profesional de enfermería aplique y desarrolle juicio clínico y pensamiento crítico
para establecer un diagnóstico, al proporcionar un plan de cuidados
especializados que va a contribuir en el tratamiento.
23
El objetivo del cuidado neurológico es restablecer el funcionamiento del
sistema nervioso mediante la utilización de intervenciones oportunas apoyándose
en muchas ocasiones de técnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos
invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen
cuidados de enfermería comunes para muchos de los enfermos que pueden ser
aplicadas desde las unidades de hospitalización para evitar secuelas neurológicas
que prolonguen la estancia hospitalaria.
La enfermera/o debe desarrollar conocimientos y habilidades a través de la
experiencia clínica, que le permitan actuar con eficiencia y rapidez ante una
emergencia considerando en sus planes de cuidado: la valoración, planeación e
implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el
riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.
La valoración neurológica de enfermería, debe ser oportuna para
proporcionar cuidados e intervenciones de alta especialidad, basándose en los
objetivos que se han planteado en el momento de iniciar el cuidado mismo de esta
manera los logros alcanzados favorecerán a cada enfermo. En realidad es un
proceso que se debe llevar a cabo con una valoración y evaluación continua,
con la posibilidad de modificar y evitar complicaciones y secuelas.
Desde el punto de vista de Diego Melgarejo Ávila en Albacete España, (en
su artículo) publicado el 2002, donde refiere que los “Cuidados de enfermería en el
paciente poli traumatizado con lesiones en diversos órganos y sistemas, con
afección al estado general y las constantes vitales que pueden ocasionar a los
individuos un estado en el que peligren sus vidas deben ser valorados
neurológicamente. Melgarejo refiere, que la actuación de los profesionales de
enfermería en las salas de urgencias es esencial, con el paciente poli
traumatizado la rápida y correcta valoración de los signos vitales y otros
parámetros como las pupilas, piel, llenado capilar, son imprescindibles para la
valoración, tratamiento y cuidados específicos que necesita cada paciente.
24
La actuación del profesional de enfermería ante un enfermo poli traumatizado
es un factor pre determinante en la supervivencia y disminución de secuelas del
paciente, la valoración neurológica de enfermería es, imprescindible y
fundamental dentro de los equipos de emergencias pre hospitalario, así como para
poder llevar a cabo una adecuada actuación del cuidado integral del paciente.
Dentro de los equipos de emergencias la planeación, de los cuidados, está
dentro de las áreas clínicas en las que participan un equipo de salud, coordinado
por sus distintos integrantes; la participación del profesional en enfermería está
encaminada a llevar el proceso de atención de enfermería, es el esquema
fundamental para la actuación. De su valoración, diagnóstico, planeación, ejecución
y evaluación, depende de un equipo bien organizado de esto va a depender la
calidad de la actuación profesional de enfermería, así se puede proporcionar
calidad en la atención favoreciendo el bienestar, restablecimiento de la salud de
los enfermos.
Para tener evidencia del actuar profesional debe existir en cada área
clínica una hoja de registros, este es un instrumento en el cual se plasma la labor
que se lleva a cabo. Este es un formato que utiliza el profesional en enfermería
para anotar todos los datos del enfermo; observables y medibles, son un
documento oficial y parte complementaria del expediente clínico es útil ya que
contienen la información de los cuidados proporcionados, estos se ven reflejados
a través de las intervenciones para evaluar constantemente sus resultados, es
aquí donde se pueden optimizar y coordinar los esfuerzos, proporcionando una
mejor calidad de atención, contribuyendo en el cuidado de las necesidades de
cada enfermo; por ejemplo cuando se proporciona atención a un enfermo con
enfermedad vascular cerebral se valora las urgencias vitales asegurando la vía
aérea, con un adecuado control respiratorio y circulatorio esto va a depender de
cada caso que llegue en las diferentes áreas críticas, de acuerdo a Patty Noah,
RN, MSM, CNRN
25
Patty Noah es, el director de la unidad de cuidados intensivos en el Neuro
Hospital General de Allegheny, en Pittsburg en el año del 2004, refiere que así se
trate de una breve revisión del estado neurológico del enfermo o bien un examen
completo al llevar a cabo la valoración neurológica puede esta revelar datos de
disfunción del sistema nervioso central o periférico y evitar consecuencias que
pongan en riesgo la vida del enfermo.
La valoración neurológica, es un componente clave en el cuidado del
paciente neurológico, puede ayudar a detectar la presencia de enfermedades
neurológicas o lesiones, si esta se lleva a cabo puede ser un excelente
seguimiento de la evolución para determinar el tipo de cuidado que se debe
proporcionar, y medir la respuesta del paciente y sus intervenciones.
La valoración inicial, debe ser un examen global, que abarque varias áreas
críticas: el nivel de conciencia y la vida mental, pares craneales, el movimiento, la
sensibilidad, la función del cerebelo, y los reflejos. Este examen inicial es para
establecer datos de referencia para comparar resultados de la evaluación posterior.
Una vez que un examen a fondo se realiza sobre la admisión o al comienzo
de cada turno, las evaluaciones registradas posteriores, deberían de ir reduciendo
a cero los problemas valorados del sistema nervioso; disminuyendo la afectación
al intervenir oportunamente de acuerdo a las condiciones de cada enfermo.
La valoración contribuye en un adecuado diagnóstico de la persona y una
intervención oportuna, estas determinan la extensión y solución de los problemas,
centrando el cuidado en cada valoración, estas se van a llevar a cabo con la
frecuencia que sea necesaria de acuerdo a las condiciones de cada persona.
Los resultados expuestos en estas investigaciones, muestran lo relevante
de la valoración ya que esta debe realizarse desde que ingresa el enfermo a las
diferentes unidades clínicas, obteniendo datos desde que es observado el
enfermo.
26
Estos antecedentes muestran la importancia de llevar a cabo la exploración
neurológica completa de cabeza pies para diagnosticar alteraciones físicas y
estructurales, si estas son detectadas a tiempo van a evitar secuelas que
prolonguen la estancia hospitalaria. Hacen hincapié también de llevar a cabo
intervenciones individualizadas ya que contribuyen para disminuir la afectación
de cada enfermo o bien evitan que se compliquen con otros procesos, pudiendo
destacar: las infecciones intrahospitalarias, las secuelas que pueden ser causantes
de invalidación, el daño total o permanente así como evitar incluso la muerte.
Una valoración oportuna contribuye en la calidad de vida de los enfermos,
esta debe ser registrada como evidencia del cuidado que se proporciona en las
diferentes áreas clínicas, integrando a los enfermos a la vida familiar y social,
sobre todo disminuyendo riesgos.
Todos los autores coinciden en establecer una adecuada exploración
neurológica sobre todo que sea oportuna para favorecer la calidad de vida de los
enfermo, incorporándolos a la vida familiar y evitando gastos adicionales a la
familia por exponer al enfermo a una estancia prolongada o a infecciones
nosocomiales.
CAPÌTULO III.
MARCO TEÓRICO
La Valoración, “es un proceso planificado, sistemático, continuo y
deliberado de recolección e interpretación de información que permite determinar la
situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a esta, cuando
alguien ingresa por primera vez en un centro de cuidados, se obtiene la información
requerida sobre todos los aspectos de salud, se hace la referencia específica y
concerniente en el áreas neurológica” así lo menciona LeFevre.
Lefevre, en su libro, Aplicación al proceso enfermero, 2003 refiere que la
valoración. “Recoge y examina la información sobre el estado de salud, buscando
evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que pueden generar
27
problemas de salud”, del mismo modo puede buscar evidencia de los recursos con
que cuenta.
La valoración, es la primera fase del proceso de enfermería que consiste en
la recolección y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores, debe ofrecer
una base sólida, de manera que favorezca la prestación de una atención
individualizada y de calidad. Es necesaria una valoración exacta y completa, lo
que debe llevar al profesional de enfermería a reflexionar sobre los datos que
tiene a su alcance procedente de diversas fuentes7.
Para obtener una definición más completa se operacionalizo el concepto de
valoración de la siguiente manera:
Puede definirse como “el acto de revisar una situación con el propósito de
emitir un diagnóstico acerca de los problemas del paciente”.
Es un “proceso organizado, sistemático y deliberado de recolección de datos
procedentes de diversas fuentes, para analizar el estado de un paciente y poder
establecer conclusiones posteriormente”.
Supone el “establecimiento de prioridades entre los datos según las
necesidades de la persona, por lo que es de suma importancia hacer participar en
la recolección de datos, a los familiares y a otros profesionales que puedan
intervenir durante la actuación enfermera”.
Es “recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando
evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que pueden generar
problemas de salud”.
La fase de valoración debe “ofrecer una base sólida, de manera que
favorezca la prestación de una atención individualizada de calidad”.
7 Alfaro-Lefevre, R. (1996). El Pensamiento Crítico en Enfermería. Un enfoque práctico. Barcelona, España: Masson, pág.: 39
28
Es necesaria una “valoración exacta y completa, lo que debe hacer el
profesional de enfermería al reunir todos los datos que tenga a su alcance
precedentes de diversas fuentes”.
Estas fuentes se pueden clasificar:
Primarias.- El enfermo es la fuente primaria que se debe utilizar, para obtener los
datos subjetivos pertinentes, es él quien puede compartir con mayor precisión las
percepciones y sensaciones personales sobre su situación de bienestar, identificar
objetivos, problemas concretos y validar respuestas a modalidades diagnósticas o
de tratamiento.
Secundarias.- Son todas aquellas personas o documentos a los que se puede
tener acceso, que tengan una vinculación con el paciente. Estas sin duda son
particularmente relevantes para la confrontación de los datos obtenidos del
enfermo.
Valoración Enfermera. Dentro de los estándares de calidad de la atención
enfermera definidos por el American Nurses Association (ANA). Refiere que el
profesional de enfermería. “Reúne los datos de salud del cliente”.8 Sin embargo una
buena valoración de enfermería, completa puede identificar muchas respuestas
reales o potenciales de la persona que exigen una intervención enfermera.
La valoración de cada una de ellas puede ser poco realista o difícil de
manejar; por tanto es vital establecer un sistema o marco conceptual para
determinar qué datos deben reunirse en primer lugar, marco que a su vez
dependerá del trabajo de los profesionistas en enfermería, el documento que se
utiliza para registrar la valoración de la persona debe estar normado con forme
al documento escrito, completo y exacto que registra las necesidades, y
acontecimientos, de la asistencia a la persona, los resultados de las actuaciones del
8 Yura, W. El Método de Intervención en Enfermería: El Proceso de Enfermería. México, D.F 2007...: ENEO-UNAM.
29
profesional de enfermería, deben registrarse de acuerdo a la norma Mexicana9
NOM-168-SSA1-1998 – 9.
La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998-9. Representa el
instrumento para la regulación del expediente clínico, orienta el desarrollo de una
cultura de la calidad a través de esta; en ella se establecen los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, de uso y
archivo del expediente clínico.
Se intenta por medio de la norma correspondiente en la propuesta del
instrumento de valoración neurológica de enfermería, no omitir ningún requisito
para establecer los criterios que en ella se contemplen, sirve como base legal para
comprobar que la asistencia de enfermería se ha realizado según las normas
aceptadas para la práctica profesional.
A este documento se le nombra instrumento, ya que en él se evalúa, el
seguimiento estricto de la respuesta del enfermo al tratamiento instalado y la
atención de enfermería que nos ayudara a modificar o continuar con esté
planeamiento; el profesional de enfermería está obligado a registrar su proceder,
puesto que tiene el deber de dejar constancia escrita como garantía de calidad.
Por lo tanto, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma
de proceder para llevar a cabo el servicio que presta y se caracteriza por dar
respuesta a una serie de situaciones de salud que pueden ser problemáticas para
las personas.
Esta forma de proceder, encaminada a solucionar o disminuir los posibles
problemas, relacionados con la salud, no es otra cosa que una actuación ordenada
9 Alfaro- LeFevre, R .Aplicación del Proceso Enfermero. Editorial Masson. Barcelona España 2005. p.: 4 - 77
30
y sistemática en todas las acciones que se llevan a cabo, a esto se le conoce
como la aplicación del método de resolución de problemas, ante las posibles
situaciones que puedan presentarse.
El abordaje científico de los acontecimientos que se dan en las situaciones
de salud de las personas sobre todo de los problemas que precisen se cumplan en
ciertas condiciones de dificultad y/o complejidad, es una sistemática que hoy en día
no admite discusión para el profesional de enfermería el método sistemático
utilizado se conoce como proceso enfermero.
CAPITULO IV
EL PROCESO ENFERMERO
Lo llevan a cabo los profesionales de enfermería, para intervenir en funciones
propias de la disciplina para esto necesitan; ordenar y estructurar las actividades,
que hacen posible la solución de las situaciones en las que interviene.
Esta ordenación, y estructuración de actividades solo es posible llevarlas a cabo
mediante la aplicación del método científico, denominado Proceso de Atención de
Enfermería o Proceso Enfermero, constituye una herramienta para organizar el,
trabajo, establece una modo de proceder, propio de la disciplina; tiene sus
orígenes por primera vez, con Hall en 1955; Johnson, 1959; Orlando, 1961 y
Wiedenbach, 1963, consideraron un proceso de tres etapas: valoración, planeación
y ejecución; Yura y Walsh,1967; establecieron cuatro etapas: valoración,
planificación, realización y evaluación; Bloch, 1974, Roy,1975, Aspinall (1976) y
algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa
diagnóstica, esta comienza en la década de los cincuenta, desde entonces muchas
teóricas han tratado de definirlo de diferentes formas; que es como aparece en
31
1983 Marriner, con su primera edición de Modelos y Teorías de Enfermería10, es
en donde se establecen los puntos de vista en relación al proceso enfermero de
muchas Dras, en enfermería.
De igual manera lo reafirma en su última edición Marriner, 2007, quién establece
que, "El Proceso de Enfermería es la aplicación de la resolución científica de
problemas a los cuidado de enfermería”, ya que es un sistema de planificación en
la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, configura un
número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí, y con carácter
metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen,
mencionando el punto de vista de LeFevre.
Etapas del Proceso Enfermero de acuerdo a LeFevre
Valoración. Es la primera fase del proceso de enfermería que consiste en la
recolección y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Busca
evidencia de funcionamiento anormal o factores de riesgo que pueden generar
problemas de salud.
Diagnóstico de Enfermería. (Identificación de los problemas). Analiza los datos e
identifica los problemas reales y potenciales que constituyen la base del plan de
cuidados. También hay que identificar los recursos, que son necesarios para
desarrollar un plan de cuidados eficientes. Es el juicio o conclusión que se produce
como resultado de la valoración de Enfermería.
10 Campillo, J. (14 de septiembre de 1999). Diario Oficial de la Federación en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal
32
Planificación. En está etapa se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o
corregir los problemas, así como para promocionar la salud. Aquí hay que tomar en
cuenta cuatro aspectos clave: Determinar las prioridades inmediatas: ¿Qué
problemas requieren una atención inmediata?, ¿Cuáles pueden esperar?, ¿En
cuales debe centrarse el profesional de enfermería?, ¿Cuáles pueden relegar o
referir a otros?, ¿Cuáles requieren un enfoque multidisciplinar? Fijar los objetivos:
(resultados esperados). Exactamente ¿Cómo se beneficiará la persona de los
cuidados enfermeros? (¿qué podrá hacer y cuándo?).
Determina las intervenciones: ¿Qué intervenciones (acciones enfermeras)
prescribirá para prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos? Anotar o
individualizar el plan de cuidados: en esté se ¿Escribirá su propio plan o adaptará
un plan estándar o computarizado para responder a la situación específica de la
persona?
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados, en
la cuál no solo se actúa, se piensa y se reflexiona sobre lo que se está haciendo.
Esto quiere decir que se vuelve a valorar a la persona antes de ejecutar
cualquier intervención de cuidado: Valorar el estado actual de la persona antes de
actuar: ¿Hay algún problema nuevo?, ¿Ha ocurrido algo que requiera un cambio
inmediato en el plan? Llevar acabo las intervenciones y volver a valorar para
determinar la respuesta inicial. ¿Cuál es la respuesta?, ¿Hay que cambiar algo? No
esperar al periodo “formal” de evaluación para hacer los cambios si algo necesita
ser modificado de inmediato. Informar y registrar: ¿Hay algún signo del que deba
informar con prontitud?, ¿Qué va a registrar, y dónde y cómo va anotarlo?
Evaluación. Es cuando se comparan las repuestas de la persona, se determina si
se han conseguido los objetivos establecidos, considerando. ¿Cuál es el estado de
salud y la capacidad funcional de la persona en comparación con los resultados
esperezados?, ¿Es capaz de hacer lo que se esperaba? Si no es así ¿por qué?,
¿ha cambiado algo?, ¿se ha olvidado de algo?, ¿hay nuevas prioridades de
33
cuidados? .Si ha logrado los objetivos, ¿la persona está preparada para cuidar de sí
misma?, ¿Es preciso referirla a otro profesional para que la ayude o le proporcione
estos cuidados?, ¿qué hizo, que el plan fuera efectivo? ¿Qué podrá haberse hecho
para facilitar más las cosas?
Por lo tanto la exactitud de todos estos pasos va a depender de la
información de la cual se dispone, sobre todo que esta, sea real, relevante y
completa. En el método de solución de problemas se inicia: al encontrar un
problema, mientras que el proceso enfermero es más proactivo, en la cual se
destaca la valoración continua de los factores de riesgo de los problemas, y de la
estructura del P.E., como método de trabajo, es una herramienta que está
constituida, por una serie de pasos o etapas, de forma reflexiva y consciente, ya
que, estas etapas están íntimamente relacionadas, por un sistema de planificación
en la ejecución de los cuidados de enfermería, como todo método, sólo tiene un
carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen.
Sobre todo al ser evaluadas va a confirmar que: “La evaluación del proceso
se centra en las actividades de enfermería, estas actividades pueden juzgarse
observando el rendimiento, preguntado a los pacientes o revisando las notas de
enfermería en las hojas de evolución. Esta forma de evaluación que se concentra
en el hecho de que los procedimientos se realicen con propiedad, hace
interrogaciones como: ¿la enfermera identifica al paciente cuando valora estado de
conciencia?, ¿fue firmada la hoja de consentimiento antes de la cirugía o de algún
procedimiento invasivo?, ¿se explican los procedimientos al enfermo? Los cánones
para valorar la calidad del cuidado de enfermería han sido desarrollados pero
requieren un refinamiento ulterior.”
El proceso enfermero, es una forma dinámica y sistematizada de brindar
cuidados enfermeros, es considerado el eje de todos los abordajes enfermeros, es
un proceso que promueve cuidados humanísticos, centrados en objetivos
(resultados) y que estos sean eficaces. La importancia que tiene, es que impulsa a
los profesionales de enfermería a examinar continuamente lo que hacen y a llevar
34
a cabo valoraciones continuas así como plantearse como pueden y deben
mejorarlo, al iniciar la valoración como primera etapa , induce a los profesionales
de la disciplina a reflexionar cada decisión que van a ejercer ante la persona, es
por esto que se deben considerar en el proceso enfermero en varios aspectos:
Sistemático. Como el método de solución de problemas, consta de cinco
pasos en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para extremar
la eficacia y obtener resultados beneficiosos a largo plazo.
Dinámico. A medida que se adquiere más experiencia podrá moverse hacia
atrás o hacia adelante entre los distintos pasos del proceso, combinando incluso
distintas actividades y etapas para conseguir el mejor resultado.
Humanístico. Se basa en las creencias ya que a medida que planificamos y
brindamos los cuidados debemos considerar los intereses, valores y deseos
específicos de la persona (persona, familia o comunidad), se deben considerar la
mente, el cuerpo y el espíritu, esforzándonos por comprender los problemas de
salud de cada persona y el correspondiente impacto del mismo en la percepción de
bienestar personal y en su capacidad para las actividades de la vida diaria.
Centrado en los objetivos. Por qué centrar la atención en la persona que
demanda los cuidados de salud para así obtener los mejores resultados y de la
forma más eficiente. Los requerimientos específicos de documentación
proporcionan los datos clave que pueden estudiarse para optimizar los resultados
en otra persona en situación similar.
El motivo por el cual se debe conocer y aprender los pasos del PE, son la
base para poder elaborar los planes de cuidados, entre ellos están, los cuidados
estandarizados y computarizados en el cuál el profesional de enfermería debe
reflexionar su actuar y estar centrado en tareas, es por ello que se debe estar
actualizando para ser capaces de pensar críticamente sobre: como lograra los
objetivos finales y así: Prevenir la enfermedad, promover, mantener o restaurar la
35
salud (en cualquiera de las enfermedades, controlar la sintomatología, fomentar el
confort y el bienestar desde el nacimiento hasta la muerte).
Esto se logra a través de: Potenciar la sensación de bienestar y la capacidad
para actuar según los roles deseados; Proporcionar cuidados eficaces y eficientes
de acuerdo con los deseos y necesidades de la personar; Encontrar formas de
aumentar la satisfacción de la persona, al administrarle cuidados de salud.
Por consiguiente se debe tomar en cuenta. Que la exactitud de todos estos
pasos, va a depender de la información, sobre todo que esta sea real, relevante y
completa, se debe tomar en cuenta que el método de solución de problemas, inicia
al encontrar un problema mientras que el proceso es más proactivo, esto quiere
decir que destaca la valoración continua y los factores de riesgo que tiene la
persona ante determinada situación, es aquí donde se aplica pensamiento crítico y
juicio clínico.
CAPÍTULO V.
PENSAMIENTO CRÍTICO
El Pensamiento Crítico. "Es un pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado
en un objetivo” orientado al resultado, es contextual, esto quiere decir que se
presenta de acuerdo a las circunstancias y con un propósito específico donde la
habilidad para pensar críticamente debe dominarse en cada contexto o situación
para que se lleve a cabo se requiere de habilidades que va adquiriendo el
profesional de enfermería, estas se dividen en: Habilidades Técnicas y Habilidades
Interpersonales las cuales se describen de la siguiente manera.
Habilidades Técnicas. Los profesionales de enfermería, deben dominar la
técnicas y procedimientos, así como prácticas que implican equipo y coordinación,
este es un aspecto fundamental de las habilidades para pensar críticamente en el
área clínica, una vez familiarizado con los principios y habilidades manuales, se
tendrá la seguridad de dedicar plenamente su capacidad mental, sobre todo a
36
pensar en lo que se va hacer, o lo que se está haciendo con la persona y no con el
equipo, aquí se ve reflejada la práctica y el dominio para llevar a cabo el
procedimiento enfermero, antes de cuidar a la persona en situaciones críticas,
donde se va a evaluar lo significativo de la capacidad de razonamiento y juicio
clínico.
Habilidades Interpersonales. Para desarrollar las habilidades
interpersonales es de suma importancia, poder ampliar el pensamiento crítico,
donde se debe tener capacidad de establecer una relación positiva, aunque es
poco probable que se perciban los hechos reales ya que muchos creen que la
capacidad de comunicación es solo la mitad de lo que se requiere para construir
una sólida relación interpersonal. Aquí se evalúa que las relaciones, que se
establecen persona – persona, desde el inicio sean con respeto y armonía, de
esta manera se va a tener la seguridad de construir relaciones positivas.
Para Benner, el pensamiento crítico, es saber ser y actuar de modo
adecuado y ético en la práctica enfermera, para que se ejecute mejor el cuidado
experto, considerando que el aprendizaje clínico, es un dialogo entre los principios
teóricos y la práctica. De acuerdo a Benner, el modelo de los hermanos Dreyfus,
es el modelo del desarrollo y adquisición de habilidades, este “describe, ilustra y da
lenguaje a las áreas ineludibles de la práctica experta, del saber científico y de las
nociones del saber cualificado esto hace una buena práctica” Dreyfus & Dreyfus,
1986 ,para ellos lo sobresaliente, es la incorporación que el profesional de
enfermería lleva a cabo, a través de todos los elementos teóricos y prácticos para
proporcionar el cuidado enfermero.
Haciendo uso de estos elementos, en el momento adecuado, sobre todo al
llevar a cabo una adecuada valoración, ya que interviene el pensamiento, la
experiencia y progreso clínico, esto implica que, el cuidado de pacientes y familias;
problemas éticos y morales; actuación en el caso de averías y peligro tecnológico,
la comunicación y negociación entre los participantes; la enseñanza, formación y
comprensión de las relaciones entre los sistemas más grandes y el paciente en
37
forma individual, se lleven a cabo en beneficio de la persona, manifestando así
sentido de responsabilidad hacia la persona; demuestra en el profesional de
enfermería según Benner, “ una conducta razonable que responde a las demandas
de una situación específica”.
Tomando en cuenta que a medida que el profesional de enfermería gana
experiencia, el conocimiento clínico se convierte en una mezcla de conocimiento
prácticos y teóricos.
Otro aspecto importante a considerar para Benner es la teoría de Lazarus,
1985; Lazarus y Folkman, 1984 ellos elaboran la teoría del estrés y el
afrontamiento, en la que Benner, hace referencia al estrés en la práctica clínica,
como la interrupción de significados y el afrontamiento, es lo que el profesional de
enfermería hace para combatir esta interrupción de esta manera se delibera,
planifica y determina la situación ante la práctica clínica.
Por esto mismo hay que considerar que cada uno de los profesionales de
enfermería, deben organizar y sistematizar sus ideas y experiencias al llevar a cabo
la valoración, ya que esto va a facilitar el proceso de cuidado de los expertos
clínicos, proporcionando a su vez, una orientación dirigida en la práctica clínica y a
su vez proporcionando enseñanza, aquellos profesionales de enfermería que
comienzan a ejercer aprendiendo y avanzando en sus conocimientos Benner, 1999.
Características de los Pensadores Críticos
Conscientes de sus recursos y capacidades. Confían en su capacidad de
razonar para obtener respuestas y tomar decisiones acertadas.
Sensibles a sus propias limitaciones y predisposiciones. Conocen sus puntos
débiles sus valores e ideas, y reconocen cuando pueden afectar negativamente su
capacidad para valorar una situación o resolver un problema.
De mente abierta. Escuchan las nuevas ideas y puntos de vista, consideran la
situación desde diversas perspectivas.
38
Humildes. Han superado la tendencia a pensar que deberían tener todas las
respuestas
Creativos. Constantemente están buscando como hacer las cosas, se preguntan
continuamente, si es la mejor forma de conseguir objetivos y metas.
Pre activos. Aceptan la responsabilidad social y legal de las acciones. Estudian
la situación, anticipan los problemas y buscan formas de solucionarlos antes de que
se presenten.
Flexibles. Reconocen la importancia de cambiar las prioridades e intervenciones
cuando los enfoques planificados no parecen obtener buenos resultados.
Conscientes de que los errores, son escalones para acceder a nuevas ideas.
Convierte los errores en nuevas oportunidades de aprendizaje, reflexionando sobre
lo que fue mal e identificando formas de evitar el mismo error en el futuro.
Perseverantes. Saben que a veces las respuestas son sencillas y que deben
mantener largas batallas para hallar la mejor.
Conocedores del hecho que no vivimos en un mundo perfecto. Son
conscientes de que a veces la mejor respuesta no es la respuesta perfecta.
Introspectivos. Evalúan y recogen su nuevo pensamiento.
Mantienen una actitud inquisitiva. Formulan preguntas como ¿qué está
pasando?, ¿qué significa? Y ¿qué más podría significar y de que otra forma podría
interpretarse?
Piden una aclaración cuando no comprenden algo. Por ejemplo, dicen “no tengo
claro este punto, ¿podría decirme algo más sobre ello? “ o formulan preguntas
como ¿qué quiere decir, cuando dice mejor?, ¿mejor en qué sentido?
Aplican el conocimiento previo a las nuevas situaciones. Ven similitudes y
diferencian entre una experiencia y otra, entre un concepto y otro.
Ven la situación desde varias perspectivas. Valoran todos los puntos de vista y
procuran que sus juicios se basen en hechos, no en sentimientos, puntos de vista o
intereses personales.
39
Sopesan los riesgos y los beneficios (las ventajas y las desventajas) antes de
tomar una decisión. Evitan las decisiones arriesgadas y buscan maneras de reducir
las reacciones adversas antes de poner el plan en marcha.
Piden ayuda cuando la necesiten.
Ponen lo primero en lugar preferente. Se preguntan:” ¿qué es lo más importante
en esta situación?”
Los Pensadores Críticos usan la Lógica
Al validar las primeras impresiones para cerciorarse de que las cosas son
como parecen. Comprueban tanto la lógica de su pensamiento como la viabilidad
de sus soluciones; Distinguen los hechos de las falacias. Dedican el tiempo
necesario para verificar la información importante y cerciorarse de que es cierta;
Distingues los hechos de las inferencias (el significado que ellos creen que tiene los
hechos).
Quiere decir que reconocen, los hechos de que alguien por ejemplo: este
sentado inmóvil en un rincón puede no significar que esté cerrado en sí mismo;
significa que está sentado inmóvil en un rincón y sería conveniente averiguar por
qué; Apoyan sus opiniones con evidencia; Determinan qué es relevante y qué no lo
es. Reconocen lo que es importante para comprender una situación y lo que no lo
es, por ejemplo el hecho de que usted sea enfermera o estudiante de enfermería,
es relevante, pero que usted sea varón o mujer es irrelevante.
Aplican el concepto de “causa y efecto”. Buscan la causa del problema
para comprenderlo mejor. Anticipan las respuestas a sus acciones antes de
realizarlas; No emiten juicios hasta que conocen todos los hechos necesarios. Son
conscientes de los peligros que comporta llegar a conclusiones precipitadas,
generando pensamiento crítico.
40
Pensamiento crítico en enfermería.
De acuerdo a Alfaro- LeFevre. En su artículo de Critical Thinking in Nursing: A
Practical Approach. Philadephia: W.B Saunders, describe como los profesionales
de enfermería
Suponen un pensamiento deliberado, dirigido al logro de un objetivo.
Orientan al enfermo, familia y las necesidades de la comunidad.
Se basa en los principios del proceso enfermero y el método científico.
mejorar.
Contantemente esta reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por
mejorar
Se requiere de conocimientos, habilidades y experiencias.
Requiere estrategias para desarrollar al máximo el potencial humano
(usando los recursos individuales) y compensando al máximo los problemas
creados por la naturaleza humana (p.ej, la poderosa influencia de las percepciones,
los valores, las ideas personales).
Se guía por los estándares profesionales y los códigos éticos.
Por consiguiente, la importancia que tiene, establecer pensamiento crítico al utilizar,
el instrumento de valoración neurológica, va a contribuir en la forma de
complementar el ¿qué?, ¿por qué? Y ¿para qué?, de la valoración, diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación al momento de aplicar el proceso enfermero,
complementando así las habilidades, estas son fundamentales pero se debe
también tomar en cuenta las actitudes que el profesional de enfermería demuestra
al momento de intervenir en cada uno de los cuidados que se proporcionan.
41
CAPÍTULO VI.
EL CUIDADO
Considerando que el cuidado, es proporcionado, a enfermos con daño o
secuela neurológica, los profesionales de enfermería, establecen la valoración
como una forma organizada y sistemática para poder llevar a cabo planes de
cuidados desde que ingresa el enfermo hasta que es dado de alta, si esté no se
proporciona adecuadamente y a tiempo se corre el riesgo de que el enfermo
manifieste graves secuelas neurológicas.
La persona debe ser valorada adecuadamente para favorecer bienestar y
calidad de vida. Es por esto que se deben llevar a cabo los cuidados en el
momento oportuno, en forma eficaz y asertiva para disminuir o minimizar riesgos,
el objetivo de los profesionales de enfermería es, proporcionar cuidados de
especialidad sobre todo de la más alta calidad esto se logra, identificándose con
el objeto de estudio de la disciplina para que el cuidado sea visto desde diferentes
enfoques:
De acuerdo a Colliere Cuidar. “Es un acto de vida que tiene por objetivo, en
primer lugar y por encima de todo, permitir que la vida continué y se desarrolle y, de
ese modo luchar contra la muerte”, también refería que “Es por tanto mantener la
vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables para
la vida, pero que son diversas en su manifestación”.
Otro importante concepto que se debe tomar en cuenta es el de José Luis
Medina quien refiere que el cuidado “Es invisible y clausurado en la práctica
asistencial, ya que ocupa un lugar central y fundamental en el discurso de
enfermería” así lo refiere también Gaut, 1983; Leininger, 1978.
Sin embargo Medina hace ver que el cuidado, “Es el objeto de conocimiento
de enfermería y criterio fundamental para distinguirla de otras disciplinas del
42
campo de la salud”. Hace referencia Medina y Marriner, en 199911,12 a la distinción
entre los términos care y caring:
Care. Es la acción de cuidar.
Caring. Incorpora además un sentido y una intencionalidad humanitaria, se usa
para designar los cuidados profesionales de enfermería llevados a cabo de los
cuales suponen un compromiso humanista y un interés por los semejantes. Por
consiguiente el cuidado debe tener implícita una relación del cuidado profesional
con el método clínico.
El cuidado profesional y el método clínico
El Cuidado profesional, emplea la valoración a través del método clínico, utilizado
por: profesionales médicos y de enfermería; los primeros lo utilizan para
diagnosticar y brindar tratamiento, los segundos recurren a él para proporcionar
el cuidado.
El Método Clínico13,
Se apoya en la valoración clínica de las personas que requieren algún tipo
de atención, ya sea para dar seguimiento a la evolución o para elaborar el
diagnóstico, sin embargo este enfoque ha sido tradicionalmente médico.14
Los métodos de evaluación para proporcionar cuidados junto con los
instrumentos de recolección de los profesionales de enfermería, tienen el mismo
sustento, en la práctica clínica cotidiana y son utilizados en beneficio de la persona
para establecer diagnósticos, cuidados y tratamiento, para integrarlos en un
instrumento especifico de enfermería y estos datos en el expediente clínico, ambas
11 Marriner – Tomey A. Alligood, M. Teorías y Modelos. 6ª Edición, Editorial Elsevier. España. 2009
12 Kershaw, B. J. Modelos de Enfermería. Editorial Doyma. Barcelona, España: 1988
13 Fernández, F. C. Enfermería Fundamental. Editorial Masson. Barcelona, España, 1995.
14 Alfaro- LeFevre, R (2005). Aplicación del Proceso Enfermero. Editorial Masson Barcelona España, p. 4 - 77
43
actitudes tienen un objetivo, llevar a cabo y en forma adecuada la valoración, ya
que esta es indispensable para realizar planes e intervenciones de cuidados.15,16
En esto, no debe de haber diferencia, ya que el especialista en área
hospitalaria, también proporciona atención personal, preventiva y continua, pues
tiene la responsabilidad de los problemas relacionados con la persona a la cual le
proporciona cuidado, considerando así que se tiene el compromiso de profundizar
, adquirir y comprender la especialidad en la cual se desenvuelve cada quien,
es en ella donde se adquieren las habilidades y destrezas de la práctica clínica,
sobre todo de especialidad.
Mc Whinney, en 1975 destaca que el profesionista de enfermería al igual
que el profesionista en medicina pueden utilizan el método clínico, al hacerlo
correctamente, y este se va a ver reflejado en el estado de salud de la persona,
disminuyendo secuelas y complicaciones, a su vez influye en la toma de
decisiones, aplicando un adecuado pensamiento crítico y juicio clínico que se
evalúa continuamente y favorece la calidad de atención del profesional de
enfermería, y del profesional médico17,18 .
Es importante resaltar que la valoración neurológica, utilizada por médicos
y profesionales de enfermería, a traves el método clínico, establecen pensamiento
crítico, juicio clínico y toma de decisiones. Un aspecto importante de destacar, es
que la neurología y neurocirugía son de las especialidades más precisas y difíciles
de la medicina, por el grado de complejidad del sistema nervioso, requiere del
estudio de neuroanatomía, neurofisiología y neuropatología19,20, sin embargo para
15 Griffith, J. C., & Christensen, P. El Proceso Atención Enfermería. Aplicación de teorías y guías y Modelos. Editorial. El Manual Moderno Barcelona, España. 1988.
16 Op. Cit. Alfaro-LeFevre, 2005
17 Alfaro-Lefevre, R. El Pensamiento Crítico en Enfermería. Un enfoque práctico. Editorial. Masson. Barcelona, España. 2003
18 Benner P. Modelos de Cuidados Críticos Pediátricos. 2001
19 Op. Cit. Alfaro-Lefevre, R. 2003
44
comprenderla se tiene la responsabilidad de leer, hablar y escribir sobre esta
especialidad, sujetándose a los principios básicos de la medicina clínica, ya que
no se debe perder de vista estos conocimiento para poder aplicar correctamente el
método clínico.21,22,23
Para llevar a cabo la evaluación de un problema clínico, tanto profesionales
de enfermería como de medicina utilizan, la entrevista23 con el enfermo, o con los
familiares y/o amigos, quienes proporcionan información, para la construcción de
la historia clínica y establecer la exploración física, con apoyo del método
clínico24,25 , que consiste en una serie ordenada de etapas a considerar, se
registran varios aspectos, entre ellos:
Los síntomas y signos, se registran mediante historia clínica y exploración
física respectivamente, se consideran de gran importancia para el problema actual
ya que se interpretan en términos de fisiología y anatomía, e identifica los
trastornos de la función anatómica afectadas. A menudo se reconoce a este
complemento característico de síntomas y signos, considerando el término como
síndrome; a esta etapa se le denomina también diagnóstico sindrómico.
Con estas semejanzas se localiza el proceso patológico, al mencionar la
parte o las partes del sistema nervioso que se encuentran afectadas, a esta etapa
se le denomina diagnóstico anatómico o topográfico.
20 Colliere, MF. Promover la vida... Interamericana. Madrid, España 1997.
21 Medina, JL. (1999) La pedagogía del cuidado: Saberes y Prácticas en la Formación Universitaria en Enfermería. Barcelona, España. Editores Alertes.
23 Fracer, R. El Método Clínico. Editorial, Noriega México, D.F. 1990.
23 Barber, G. Medical Education and the general practitioner. USA, 1986: Practitioner
24 Adams, R. M. (. Principios de Neurología. Editorial. McGraw-Hill México,D.F. 1999
25 Op.Cit. Forero
45
Establecido el diagnóstico, a partir de la iniciación, evolución, curso de la
enfermedad, y selección de los sistemas orgánicos no neurológicos, antecedentes
personales y familiares de importancia y datos de laboratorio, se está en posición
de deducir el diagnóstico patológico y se pueden determinar los mecanismos, la
causalidad de la enfermedad y el diagnóstico etiológico.
Se debe también de valorar el grado de incapacidad y determinar si es
temporal o permanente. Este diagnóstico funcional, es de importancia para tratar la
enfermedad de la persona y juzgar el potencial de restablecimiento de la función.
El método clínico es un arte en la sutil dirección de la conversación con el
paciente (Arnold, 1988), en el cuál, se evalúa la historia clínica; en neurología es
básica más que en cualquier otra especialidad ya que el médico y el profesional de
enfermería, dependen de la colaboración del enfermo para efectuar una historia
clínica digna de confianza, sobre todo en la descripción de signos y síntomas
observables de la enfermedad. La primera etapa del encuentro clínico consiste en
obtener la confianza y la colaboración de la persona y percatarse de la importancia
del procedimiento de exploración.
Para llevar a cabo una adecuada historia clínica, se debe tomar en cuenta:
1. Evitar sugerir al paciente los síntomas que se buscan, se le sugiere al paciente
hacer una descripción cuidadosa del signo o síntoma, tan precisa como pueda.
2. Se recomienda efectuar notas, ya que el registro inmediato garantiza la confianza
máxima que se pueda tener de ella.
3. Modo de iniciación, evolución y curso de la enfermedad.
4. Valoración inicial del estado mental y las circunstancias bajo las cuales
ocurrieron los síntomas, valorar: atención, memoria, coherencia, la historia deberá
obtenerse de un familiar o amigo del paciente si este no puede colaborar.
46
Toda esta información se debe registrar y anexar en el expediente clínico en un
formato normado conforme a la ley , es importante mencionar que para llevar a
cabo el cuidado en el INNN, se debe basar en valoración neurológica y esta, en la
exploración neurologica.
CAPÍTULO VII.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.
Para que se lleve a cabo una adecuada exploración Neurológica26,27 se
requiere de utilizaciòn del mètodo clìnico para llevar a cabo las diferentes
valoraciones, se mencionan las siguientes:
Valoraciòn del Estado Mental; para ello existen pruebas que evaluan la atención
del enfermo estas consideran: la orientación, memoria, capacidad de
introspección, como es el juicio.
Valoración de Estados de Conciencia, Se considerán principalmente: alerta,
somnolencia, estupor y coma.
Valoraciòn Pupilar; consiste en valorar reacción y respuesta a la luz, así como
tamaño. El tamaño de la pupila28, se valora en milímetros y se debe comparar la
pupila derecha con la izquierda, lo normal 2+ a 4 mm +.
Valoración de Signos Vitales. Son un complemento esencial que va a indicar
datos medibles en relaciòn al metabolismo cerebral se consideran: frecuencia
cardiaca, respiratoria, tensiòn arterial asì como en la temperatura.
Valoraciòn de los Pares Craneales. Es fundamental para conocer las lesiones,
aportan gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión, sobre todo
26 Isselbacher, K. (1994). Principios de Medicina Interna. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana.
27 Op. Cit. Adams
28 Wainberg ,J., Ortega, C., Brant , A., Jucht R. Pupila Clínica , ISSN 1515 -7202. Buenos Aires, Argentina, p: 2
47
cuando se afectan varios nervios craneales, o cuando se asocian a síntomas y
signos centrales, por ejemplo en el caso de lesiones de tronco encefálico.
Se deben explorar minusiosamente los doce pares craneales siempre y
cuando el estado de salud del enfermo lo permita, no siempre se complementan
todos los dato, esto va a depender de las lesiones neurológicas de cada enfermo;
Valoraciòn de Reflejos, Se busca especialmente asimetrías y disminuciones de
los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algesicas, artrocinética, vibratoria o
parestesia).
Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser
muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del
explorador, sin embargo deben llevarse a cabo; Los reflejos osteotendinosos, son
importantes y exploran sistematicámente los segmentos medulares implicados en
sus arcos reflejos; La exploración motora, indaga sistematicamente los movimiento
principales de cada articulación, tomando en cuenta : tono, fuerza y la
coordinación.
Valoraciòn de la Sensibilidad, examina las vías de aferencia ya que proporciona
información sobre la percepción del dolor, la propiocepción consciente del cuerpo,
el tacto fino, de la presión y la sensación vibratoria, la termoalgésia.
Valoración de la Coordinación. Son pruebas que exploran principalmente la
función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son
patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de movimientos
alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una
extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia
apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además
de la dismetría y la disdiadococinesia, asocia otros signos cerebelosos como
hipotonía y temblor intencional sobre todo al final de la acción.
Para explorar la coordinación del tronco axial es útil, además de observar la
estabilidad y la marcha espontánea (en los trastornos cerebelosos es inestable, con
48
tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de
sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón
al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más
sutiles. En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales,
y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los
síndromes cerebelosos es el nistagmo;
Valoración de la Marcha, la simple exploración de la marcha puede proporcionar
pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente, estas
son:
Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el
paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar
un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.
Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la
base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.
Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo
coronal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente
camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad
empeora al cerrar los ojos.
Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antes pulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a
acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del
pie (lesión del nervio ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el
pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
49
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies
pegados al suelo (falla la orden pre motora de "comenzar a caminar". Se puede ver
en lesiones pre frontal.
Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha.
Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el
resto de los "falsos" signos de la exploración física.
La prueba de Romberg ojos abiertos-cerrados y pies juntos puede ser útil
para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular; en caso de
trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como
cerrados, y de ser el trastorno vestibular o coronal posterior, cuando se afecta la
sensibilidad propioceptiva, el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos signo de
Romberg.
Todos los datos que se recaben a través de la exploración neurológica, deben
estar en un formato de registro de enfermería para evaluar la evoluciòn y contribuir
en mejor diagnòstico y tratmiento, considerando esta informaciòn en forma
específica y detallada para que se anexe el expediente clínico, conforme transcurre
la estancia hospitalaría de la persona, a la cuál no debe omitirse por ningun motivo,
ningun dato personal de acuerdo a la NOM – 168-SSA1-1998 - 929
29 Op. Cit. Adams
50
CAPÌTULO VIII
ASPECTOS METODOLÓGICOS
El objetivo de diseñar y construir un Instrumento de Valoración Neurológica de
enfermería, es tomar en cuenta las necesidades del personal que lo va a utilizar
para complementar la exploración neurológica de una forma didáctica y práctica.
Tipo de estudio
Cualitativo.
Es, “referido como investigación naturalista fenomenológica, hermenéutica-
dialéctica, etnográfica; es una variedad de concepciones, visiones, técnicas y
estudios no cuantitativos” de acuerdo a Grinnell, 1997.
Descriptivo, interpretativo y explicativo. La meta de toda investigación consiste
en lograr una descripción que explique lo más precisa y claramente posible el
objeto estudiado; en este caso el medio de expresión más rico y complejo, es el
lenguaje verbal para transmitir el resultado de la investigación interpretándola y
explicándola para lograr la comprensión del fenómeno tal cual lo perciben las
personas afectadas.
Método
Hermenéutico – Dialéctico
Universo. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Población. Todos los profesionales de enfermería que brindan cuidados
neurológicos, enfermeras expertas en neurología con curso post técnico en
enfermería neurológica, licenciadas, especialistas y maestras.
Muestra. Es a conveniencia, se consideraron a enfermeras/os expertos en el
cuidado neurológico tomando en cuenta a Licenciadas en Enfermería, con curso
51
postécnico en neurología, enfermeras especialistas en neurología, jefes,
supervisoras, con curso postécnico en neurología, de esta manera se consideró
que la muestra está sujeta a la evolución del proceso Inductivo, ya que es
propositiva 30 , de cómo cada unidad de análisis (enfermeras) utilizan la valoración
neurológica (fenómeno de estudio), estratificada, ya que ilustra las características
de un grupo de interés y facilita así las comparación de expertos,31 por ello es
necesaria la opinión de individuos expertos en un tema. Estás muestras son
frecuentes en estudios cualitativos.32,33.
Supuesto. (Hipótesis)
El diseño y construcción de un instrumento de valoración neurológica de enfermería
se basa en las necesidades y experiencias de los profesionales que lo van a
utilizar a través de las entrevistas para beneficiar al enfermo en el INNN?
Áreas de estudio:
FTM. Lic. Enf., con curso pos técnico en neurología y con maestría en enfermería
EDU. Enf. Generales, con curso postecnico en enfermería neurológica
RTM. Lic.Enf. con curso pos técnico en neurología
LUG. Enf. General, con curso postécnico en Enf. Neurologa
TTH. Enf. General, con curso postécnico en Enf. Neurologa.
VBM. Lic. Enf, con curso postécnico en neurología, Maestría.
AIR. Lic.Enf ,con curso postécnico en neurología.
30 Creswell, J. Cinco Tradiciones de Investigación Cualitativa. Republica Bolivariana de Venezuela. 2005, p: 19 - 21
31 Patton, MQ. Qualitative research and evaluation methods 2001 p: 239 -252
32 O. Cit. Martínez.2001 p: 120
33 . R. Fernández C. Metodología de la Investigación.4ª Edición. Editorial Interamericana Mc Graw Hill, México, D.F. 2006, p:521
52
Presentación de las áreas de Información
Cuadro No. 1 Muestra los datos sociodemograficos de los participantes
Código Edad Escolaridad Estado Civil
Experiencia Laboral
Turno en el que laborado
Áreas Clínicas donde se ha desempeñado actualmente
FTM 47 a Lic. Enf., con curso pos técnico en neurología y con maestría en enfermería
Casado 22 años Matutino Nocturno Horario Especial
Neurocirugía Psiquiatría Terapia Intensiva Neuroinfecto Supervisor de: neurología,hospitalizacion privados y de terapía int.
EDU 37 a Enf. Generales, con curso postecnico en enfermería neurológica
Casado 16 años Matutino Neurológia Neurocirugía Infectotogía
TMR 35 a Lic.Enf. con curso pos técnico en neurología
Casado 13 años Matutino Neurcirugía Urgencias
LUG 50 a Enf. General, con curso postécnico en Enf. Neurologa
Casada 29 años Matutino Nocturno
Neurología, Neurocirugía Supervisora General del INNN
TTH 51 a Enf. General, con curso postécnico en Enf. Neurologa
Casada 30 años Matutino Nocturno
Neurología, Neurocirugía 2| piso de hospitalización Supervisora General del INNN
VBM 45 a Lic. Enf, con curso postécnico en neurología
Maestría
Casada 22 años Vespertino Mixto
Neurológia, Neuronfectología, Neurocirugía, Urgencias, y jefe de enseñanza
AIR 41 a Lic.Enf con curso postécnico en neurología
Soltera 19 años Matutino Neurología Neuroradiocirugía
53
Método Hermenéutico - Dialéctico
Etapas del mètodo hermenèutico – dialèctico
Primera etapa: la entrevista, es decir, durante el diàlogo habrá que tener muy
presente esta importante dimensiòn de la realidad, se pueded hacer patente de
muchas maneras:
a) Mediante el lenguaje no verbal
b) Mediante el diàlogo exploratorio con las personas entrevistadas
c) El estudio sistematico posterior de las grabaciones
Estas etapas seràn un radio de acciòn o conducta humana.
Segunda etapa : Estructura o sistema de relaciòn, consiste en lograr una
descripciòn que explique lo màs precisa y claramente posible el objeto de estudio,
es el punto de referencia para determinar el nivel de validez intersubjetiva.
Proceso de Estructuraciòn
Que hago con los datos, Los datos obtenidos llevan un orden que aflora; el pro-
ceso consiste en tratar de entender y representar la complejidad y riqueza de las
Ideas.
Obtenciòn de datos, es importante participar en la recolecciòn de los datos,
desde el momento que se inicia cada entrevista; se graban y transcriben es la
manera de hacer un analisis adecuado de los datos.
En cada entrevistas, al oirlas se encuentran novedades, se transcriben, se hacen
anotaciones sobre la impresiòn que causa la persona entrevistada.
Esto es importante ya que se contribuye a darle sentido a las cosas tomando en
cuenta el contexto en el que se dicen para ello requiere de varios pasos:
Primer paso
En el primer momento cuando se prepara y realiza la entrevista, todo parece inte-
resante y se pueden sortear las dificultades sin mayor problema.
54
Segundo paso
Cuando se tiene el material en las manos, se presenta una etapa de confución
en la cual dominan las interpretaciones y se tienen diferentes impresiones de
cada persona.
Tercer paso
Se trata entonces de dar una forma concreta a esas interpretaciones y se tiene
la sensación de que algo esta por emerger de los datos.
Estructura de los datos
El material que se obtuvo debe tener a una forma manejable, aquí se pueden
hacer perfiles de las personas y compararlos entre sí para elaborar categorías
tratando de compensarlo con una apresiación global de la persona, entonces se
pueden hacer perfiles de las personas y compararlos entre sí para iniciar el
análisis de contenido, posteriormente se pueden hacer diagramas,esquemas que
sirvan para el desarrollo conceptual para su mejor comprensión.
Calidad y Tipo de atención
Es cuando las categorias producen una sensación de alivio: donde el trabajo me-
recio la pena y ha logrado algo valios, lleva un orden el cual capto la esencia de
las cosas para que sea todo más solido y comprensible.
Validez y parcialidad
Es cuando la interpretación de los datos es personal viendola desde diferentes per
spectivas, donde se tiene una postura como investigador, teniendo contribuciones
55
coherentes para ser valoradas y validas.
La descripción es siempre selectiva. La convalidación de una estructura se realiza
relacionándola con el protocolo original para ver si hay aspectos que no han sido
tomados en cuenta en la estructura.
Sexto paso: integración de todas las estructuras particulares en una estructura
general
La finalidad es integrar en una sola descripción lo más exhaustiva posible,
y con riqueza de contenido las estructuras identificadas en el protocolo, esto
pretende la formulación de una descripción resumida, pero completa del
fenómeno investigado, enunciándolo en términos que identifiquen: forma y
estructura fundamental.
Al describir se afirma una conexión entre una cosa, o realidad y las
demás ideas expresadas o relacionadas por los términos en uso.
La descripción por vacío indica la unicidad o irreductibilidad de un fenómeno.
Técnicas Utilizadas
Entrevista Semiestructurada - Profundidad
Con ella se indaga la percepción e interpretación de los sujetos
participantes acerca de la valoración neurológica de enfermería “permite obtener
información u opiniones para preguntar dos o más veces sobre la esencia de una
misma pregunta, propiciar que el entrevistado se exprese con libertad, esto con
base en los propósitos en estudio. Va permitir adquirir información admitiendo
56
cuestiones de relevancia para la investigación, mismas que pueden ir surgiendo
con un dialogo íntimo y personal”. 34
Entrevista Semiestructurada. El interrogatorio se apoyó en una guía de
temas preparados por el entrevistador como base.
Al partir de una pregunta general, de esta se derivarán otras y así
sucesivamente hasta llegar al fondo de la pregunta inicial, profundizando, hasta
llegar al fondo de la pregunta base para proceder con las demás preguntas.
Se le otorgó a la persona entrevistada la libertad para responder, y la
libertad que tiene el entrevistador para ir haciendo cada una de las preguntas.
De cada respuesta del entrevistado, lo más interesante son las
particularidades, para que haya información precisa, por eso si en una respuesta
no percibe esa precisión continua preguntando cada vez con más detalle para ir al
punto deseado.
Como se puede observar, la tarea del entrevistador se centra en estimular
al entrevistado hasta alcanzar un grado aceptable y satisfactorio de introspección -
retrospección. El entrevistado es interrogado más de una ocasión para descubrir
el significado que éste le da al fenómeno estudiado.
Entrevista a Profundidad, es se obtienen , respuestas que van revelando
información con eficacia, hasta cumplir con el supuesto o hipótesis de la
investigación con que se emprendió para dar termino a la entrevista a
profundidad.
Autores como Taylor y Bogdan,35 describen la entrevista a profundidad
como un encuentro cara a cara entre los entrevistados y el entrevistador; en el
que se trata de entender la situación por la cual el entrevistado atraviesa.
Poniendo énfasis en el conocimiento de las experiencias, los sentimientos
y los significados que los fenómenos sociales representan para los entrevistados.
La selección de los entrevistados se estableció de manera voluntaria para
comentar las circunstancias que intervinieron y así llevar a cabo la valoración
34 Ortiz, U. LA ENTREVISTA de investigación en las Ciencias Sociales. Ed. LIMUSA. México, 2007.pp. 165 y166 35 Taylor y Bogdan, citados en Observar, escuchar y comprender. Tarres, L. Coordinadora. Ed.Porrúa. México 2001. p: 75
57
neurológica. Se llevaron a cabo siete entrevistas considerando a profesionales de
enfermería con 10 años de experiencia que accedieron a colaborar en la
investigación.
Al contactar al informante, se utilizó el procedimiento bola de nieve para
conseguir saturación de la información.
Para el análisis de las entrevistas se utilizó el enfoque inductivo, esto le dio
sentido al tema de investigación. No fue necesario aplicar teorías pre formuladas.
Diario de Campo
Consiste en escribir en un documento las situaciones que el observador percibe
con la persona entrevistada y en su entorno, narra lo sucedido en el momento,
relata las impresiones que le produce el fenómeno descrito, y describe las
reflexiones que de ello se derivan. Lo que allí se relata es confidencial, no se debe
compartir sin autorización. 36
Observación
Menciona Martínez,37 se realiza observando el fenómeno de estudio y se
registrar la realidad con una profunda concentración, el investigador debe estar
bien alerta y poner atención en el contexto.
CAPÌTULO IX.
Metodología: Fundamentos Teóricos
Método: Hermenéutico Dialéctico.
De acuerdo a Miguel Martínez Migueles él termino hermenéutica, proviene
del verbo griego hermeneuein, que quiere decir “interpretar”. Algunos autores
relacionan este verbo con el dios griego Hermes, según la mitología la hacía de
36 Castañeda, J. El diario de Campo. Área Didáctica y Organización Educativa. Universidad de Leon. 37 Idem Martínez. p: 42
58
mensajero entre los demás dioses y los hombres a quienes les explicaba el
significado y la intención del mensaje que llevaba.
En la investigación tradicional se ha utilizado la hermenéutica (arte de
interpretar), en el capítulo final, titulado “interpretación de los resultados” en el cual
la hermenéutica aparece de manera explícita, pero en forma implícita, estando
presente a lo largo de toda la investigación desde: la elección del enfoque,
metodología, tipo de preguntas para la recolección de datos así como en el
análisis de los mismos; estos pasos implican la interpretación.
En su forma explícita y directa la hermenéutica, comienza desde los griegos
con las diferentes interpretaciones de Homero y en la tradición judeocristiana ante
las versiones diferentes de texto bíblico. Aquí la hermenéutica se valía de todos
los recursos útiles como son: estudios lingüísticos, filológicos, sontextuales,
históricos, arqueológicos entre otros.
Es importante destacar que la hermenéutica pasó a las ciencias jurídicas y
a la jurisprudencia y, poco a poco a todas las demás ciencias humanas. El método
básico de toda ciencia es la observación de los datos o hechos y la interpretación
de su significado, estos son inseparables.
Fundamentación Teórica
Se consideró, para investigar el fenómeno de la valoración neurológica de
enfermería el enfoque cualitativo, utilizando el método Hermenéutico – Dialéctico 38,39,este método fue propuesto por varios expertos entre ellos: Friedrich
Schleiermache, 1834, refiere que toda expresión ya sea oral o escrita, tiene un
significado y todo comprender, es un interpretar para Wilhelm Dilthey, 1900 es la
base de las ciencias del espíritu; es decir de los conocimientos interpretándolos y
38 Martínez, M. Comportamiento Humano. Nuevos Métodos de Investigación. 2ª Edición. Editorial Trillas. México ,D.F. 2001,p: 39 - 117
39 Valdés, M J La Interpretación abierta. Introducción a la Hermenéutica Literaria Contemporánea. Teoría Literaria Texto y Teoría. Ámsterdam 2005. p: 31 – 75
59
haciéndolos propios sin embargo Martín Heidegger, 1970 refiere que todo
conocimiento es histórico y hermenéutico para Hans Georg Gadamer, 2000, el ser
encuentra su auténtica manifestación en el arte, la historia y la praxis sin embargo
para Paul Ricoeur, 2005.
La interpretación, “es la restauración del sentido de la fe, de la sospecha”,
otros autores como: Emilio Betty, Nietzsche, Max, Freud, Foucault, Kant, Otto
Apple y Gianni Vattimo, tomaron en cuenta la hermenéutica como herramienta de
trabajo; desde el punto de vista filosófico, se le consideró como “la intención de
comprender, organizar e intentar explicar una realidad, la misma, que requiere ser
deducida e interpretada40.
Al reflexionar; la hermenéutica como la interpretación, fue estudiada también
por Richard Rorty quien refería que interpretar es: decir, nombrar, traducir y
explicar, sin embargo para Mauricio Ferraris, refiere que es una expresión
lingüística de comprensión del fenómeno de estudio, como un fenómeno creativo,
dialógico e investigativo visto esto en la valoración e interpretando las
entrevistas para diseñar y construir el instrumento.
El diseño, del instrumento de valoración neurológica propio de enfermería,41
utilizó esta herramienta heurística, de gran eficacia42 ya que consiste en determinar
ciertas interacciones o coincidencias a partir de diferentes apreciaciones y fuentes
informativas o varios puntos de vista del mismo fenómeno43 para la construcción y
enriquecimiento de la investigación, en este caso se hará a partir de los datos
obtenidos de las entrevistas( técnica), y de la interpretación (Método Hermenéutico
–Dialéctico) mismas que proporcionaron información relevante para el diseño y
40 Abagnano, N. Martínez Roca. La evolución de la dialéctica. Barcelona, España, 1971. p:
41 Peña, J. Lo Cualitativo del Discurso pedagogico en la Dialéctica - Hermenéutica. Red de Revistas Científicas y de América Latina, 2006, p: 181 - 202.
42 Denzin NK, Lincoln Y. Hándbol of Qualitative Research.: Sage Publications. New York , 1994
43 Op. Cit Martínez, 2001,p: 118
60
así como aportaciones en investigaciones recientes tanto a nivel nacional,
internacional y de lo que establece la literatura en cuanto al fenómeno de estudio.
En la realización de diferentes investigaciones, se tomaron en cuenta, la
importancia, variedad y naturaleza de los documentos estos apoyan la descripción
e interpretación; para el análisis se consideraron varios autores como son Díaz y
Navarro en 1998, Duverger 1986, Hernández 1998, Berlingar , 1998, Sierra 1985;
quienes mencionan es importante estudiar los fenómenos sociales ya que estos,
son susceptibles de ser observados en el tiempo de su ocurrencia y por su dificultad
para su completa y correcta transmisión.
Integración Epistemológica
De lo que refieren los autores mencionados se puntualizan las ideas centrales:
a) División del proceso cognitivo, de acuerdo a Apel, Habermans, demuestran
en forma convincente que el proceso de conocer es hermenéutico dialéctico,
debido a que consideran la “ingeniería psicológica” ya que se tienen que
estar explicando la conducta.
b) División del objeto de estudio, refiere que toda verdadera ciencia se propone
examinar en detalle su objeto de estudio.
c) Interacción dialéctica comprensión explicación, según Dilthey, las ciencias
se basan en la explicación estableciendo nexos y combinación de elementos;
refiere que en la conducta humana hay muchas cosas que se explican, ya
que implican procesos “deterministas”
61
Estrategias del proceso hermenéutico dialéctico
Planificación de la Investigación:
1. Determinación del objeto que se persigue
2. Elección de la muestra.
3. Elección de los instrumentos y procedimientos de aplicación
Etapa hermenéutica: interpretación dialéctica de las dimensiones de la conducta
humana, esta etapa se apoya en la fundamentación teórica, destacando la idea
central
Criterios
1. Cánones generales de la técnica hermenéutica, según Radnitzky en esta,
está presente la analogía entre el texto escrito (como expresión de un tipo de
acción humana) y la acción en general. Tiene las siguientes reglas:
a) Utilizar el procedimiento dialéctico
b) Preguntar al hacer una interpretación
c) Autonomía del objeto, comprender y entender el objeto de estudio
d) Importancia de la tradición, de normas y costumbres
e) Empatía con el autor, implica familiaridad
f) Contrastar la interpretación con el significado global
g) Interpretar significa innovación y creatividad
2. Cánones de una “ciencia social interpretativa” según Kockelmans,
considera la hermenéutica moderna como un método interpretativo que sigue un
curso natural de la comprensión humana a través de la interpretación de un texto o
de la vida de la figura histórica. Enumera cinco cánones.
62
a) La autonomía del objeto, se deriva del fenómeno estudiado
b) Interpretación que debe hacer el fenómeno de forma razonable y humano, aquí
el investigador trata de entender el fenómeno
c) El intérprete adquiere la mayor familiaridad posible con el fenómeno
d) El intérprete, debe mostrar el significado del fenómeno para su propia situación.
e) El círculo hermenéutico, es el canon más importante
3. Dimensiones a explorar: modelo hermenéutico – dialéctico, de acuerdo a
Ernst Cassirer quien afirmo que “la verdad es por su naturaleza la criatura del
pensamiento dialéctico” refería que a través de la cooperación de los sujetos se
puede lograr una interpretación que se aproxime lo más posible a la “verdadera”
realidad. En esta investigación el uso de esta regla en la interpretación del
material acumulado (grabaciones del diálogo y de la imagen, trascripciones y
anotaciones entre otros).
Técnica utilizada. La entrevista
Para Cassirer, toda acción humana puede poseer varias “dimensiones” de aquí
surgen los procedimientos metodológicos más adecuados para su exploración
hermenéutica, donde el procedimiento metodológico básico y general es: oír (y ver)
repetidas veces, a determinados intervalos de tiempo, las grabaciones ( diálogos e
imagen ) con las anotaciones correspondientes, ubicando su contenido, de manera
alternativa; estas dimensiones emergen a medida que progresa la exploración y el
análisis del material recogido. las tres dimensiones básicas son:
a) Descubrimiento de la intención que anima al autor, consiste en saber cuáles son
las intenciones, buscando la meta o propósito que se persigue, siendo una clave
metodológica que ayuda a captar la estructura, la intención está ligada al conjunto
de valores y filosofía de las personas, esto aclara la correcta comprensión de la
acción.
63
En este caso cobran las entrevistas y los documentos escritos por su
capacidad de convertirse en registros históricos a los que se puede recurrir con
relativa facilidad ,para la investigación de determinados aspectos de la sociedad,
las publicaciones pueden ser de naturaleza variada como son los documentos
institucionales, en esta investigación los diferentes instrumentos encontrados en el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y los hallazgos de valoración
neurológica en el extranjero contribuyen para la construcción del instrumento y la
obtención de los datos obtenidos en las entrevistas; Considerando también que se
llevaron a cabo 7 entrevistas para poder diseñar y construir el instrumento.
b) Descubrimiento del significado que tiene la acción para su autor, esto se obtiene
a través del estado del arte, de las aportaciones de artículos, libros. De manera
similar se exploran y obtienen datos a través de las entrevistas, aportando las
necesidades reales ya que son una acción o conducta que se relaciona con el
comportamiento total de la persona a partir de su significado y la comprensión del
mismo. Según Weber, el objeto de investigación de las ciencias humanas es el
descubrimiento del significado que una acción tiene para su autor, esto puede dar
origen a crear una acción o significado.
La exploración e interpretación del significado se llevará a cabo básicamente
de manera paralela con los mismos actos y mediante el mismo proceso con que se
explora e interpreta la “intención”. Esto se lleva a cabo a través de la entrevista.
PROCEDIMIENTO
Para el procedimiento se requirió de los siguientes pasos: se utilizó el método
hermenéutico dialéctico (Vera-Vélez, 2009).
64
Métodos de Investigación.
Proceso del análisis y codificación de los datos
Este estudio se realizó desde una perspectiva Hermenéutica - Dialéctica
con una aproximación a lo planteado por Martínez Migueles44, se inició la
investigación en Enero del año 2007 y se culmina en Febrero de 2011.
Al tener una aproximación de tipo exploratoria y hacer contacto con el
fenómeno de interés, en este caso el acercamiento con los Profesionales de
enfermería que tienen experiencia en áreas clínicas de enseñanza e Investigación,
la finalidad fue comprender la apreciación que tienen los profesionales de
enfermería del INNN, respecto a la valoración neurológica de enfermería.
Se llevaron a cabo 7 entrevistas, la entrevista utilizada es semiestructurada,
para esta se diseñó una guía para indagar el fenómeno, 45sobre instrumentos de
valoración neurológica; al iniciarlas, se obtuvo información importante obteniendo
entrevistas a profundidad, desde este momento se consideró cada entrevista
como una herramienta de análisis,46,47con el fin específico de que un individuo,
pueda expresar lo esencial,48 esta técnica de investigación. Se llevó a cabo a
profesionales de enfermería expertos en el cuidado de la persona con alteraciones
neurológicas, el propósito, ayudar a concretar el fenómeno de estudio a través de
las entrevistas49, brindando libertad de expresión al informante.50
44 Idem.Martínez. p : 42 18 Bernard & Rían, Andrade, D. Séller R. Investigación Cualitativa en las Ciencias Sociales. Revista de Salud Pública y Nutrición. Edición Especial No. México. 2003 p: 204 - 207
47 Tarres, M. (2001). Observar, Escuchar y Comprender sobre la Tradición Cualitativa en la Investigación Social. México, D.F.: Facultad Latinoamericana de Ciencias.
48 Cannell, Ch.F. Kahn, R.L.La Reunión de datos mediante la entrevista. En: L. Festiger & Katz. Los métodos de investigación en las ciencias sociales,Editorial Paidos, Buenos Aires, p: - 310 - 352
49 Quivy, R. (1992). Manual de Investigación en Ciencias Sociales. Editorial. Limusa París, Francia:
50 Op. Cit. Tarrres
65
Las tres entrevistas de FTM, EDU, TMR se llevaron a cabo en su domicilio,
ya que por cuestiones de traslado de la escuela, se tomaba el seminario de
investigación cualitativa en Iztacala, se tuvo que localizar a compañeras vía
telefónica para ver si accedían a las entrevistas las cuales fueron concedidas; las
entrevistas de LUG Y TTH se llevaron a cabo en el turno nocturno con un horario
de de las 24:00 horas a 1:00 a.m, en la subdirección de enfermería, en el Instituto
Nacional de Neurología en el turno nocturno, la de VBM en el turno vespertino en el
área de enseñanza en un horario de 16:00 a 17:00 horas y la de AIR en el turno
matutino en un horario de 10:00 a 11:00 horas en el área de Resonancia
Magnética.
También se revisaron artículos que ayudaron a diseñar y construir el
instrumento; considerando también los documentos existentes en el INNN que se
utilizan de 1984 al 2007, ya que en las personas entrevistadas mencionan que en
las hojas de registro existentes son un buen recurso sin embargo comentan que
requiere que estos se complementen.
Se tomarón en cuenta en la investigación los principios éticos de
confiabilidad, respeto y responsabilidad en el manejo de la información, estos
principios incluyerón el concentimiento informado que se establecio en el mometo
de la información, es importante mencionar que las entrevistas fuerón etiquetadas
para su análisis y son anonimas.
Se considerarón las necesidades en las primeras entrevistas y la
experiencia en las ultimas entrevistas
CAPITULO X.
HALLAZGOS Y DISCUSIÓN
Se mencionan las aportaciones de los informantes, las más significativas
de acuerdo a las necesidades para la construcción del instrumento así como la
influencia de la experiencia laboral de cada profesional entrevistado.
66
TESTIMONIOS. NECESIDADES
Categoría 1
Intentos anteriores para construir un instrumento propio de enfermería
Los diseños de instrumentos han sido pocos, los que se han llevado a cabo,
aunque los intento que se han diseñado, no cumplen con las características
necesarias para ser utilizados en las diferentes áreas neurológicas, también es
importante considerar que todo instrumento requiere al ser aceptado de ciertas
características estas son; que estén validados, esto va indicar que sirven para la
evaluación de competencias prácticas, para la innovación y mejora de la calidad
en las prácticas clínicas y de docencia, por lo tanto, que son factibles para la
reevaluación del actual sistema de valoración d neurología en las prácticas clínicas
y en las áreas neurológicas, se debe considerar también que un instrumento es
una herramienta que se enseña en la maestría en enfermería y que se puede
implementar, con proyección clínica, procurando un mejor desarrollo de la
enseñanza clínicas y en los diferentes servicios asistenciales del instituto y en el
ámbito hospitalario, comunitario y de docencia para que se acceda a mejorar en
este caso, la valoración neurológica en la persona afectada
De acuerdo a esta categoría y en relación con lo establecido por las personas
entrevistadas, se puede apreciar en sus testimonios, que no existen instrumentos
específicos de valoración neurológica propios de enfermería, y que han habido
varios intentos de los cuales han quedado inconclusos, comentan también de la
necesidad de crear un instrumento como apoyo académico, así también, que no
se han utilizado hasta la fecha ninguno de los propuestos, lo cual requiere un
proceso de validación de los mismos. Es de resaltar que no solo en el instituto
existe el interés, hay profesionales de la salud que tienen la misma inquietud de
los cuales se mencionan algunos:
67
En Uruguay, el Dr. Panizza implementó una planilla o instrumento para
poder llevar a cabo una adecuada valoración clínica neurológica y para que está,
se utilice en forma periódica en aquellos enfermos que cursan con afección
encefálica: aguda, estructural o metabólica, primaria o secundaria, Panizza hace
referencia en todos los avances tecnológicos que existen en el mundo para llevar a
cabo la valoración neurológica, pero también hace ver que muchos de estos, no en
todos los hospitales los tienen sin embargo cabe resaltar que estos no sustituyen
la valoración clínica sobre todo la neurológica, esta hay que considerarla
indispensable pues no se puede prescindir de ella en ningún paciente.
Se debe de considerar, que esta es una forma rápida de orientar la
indicación de los medios diagnósticos existentes, es por ello importante que
contenga los elementos necesarios para llevar a cabo la exploración neurológica,
comenta también que de las escalas ya establecidas las han implementado como
lo es la escala de Glasgow, esta refiere Panizza, que fue implementada por
G.Teasdale, D. Jennett de la Universidad de Glasgow y la publicaron en The
Lancet el 13 de julio de 1974, compuesta por 3 elementos: apertura ocular,
respuesta verbal y motora; esta escala es uno de los ejemplos de los << scores>>
clínicos que se basan en el método subjetivo que para su desarrollo vale decir
confían en la opinión de expertos, para la elección de variables de significación y en
la decisión de cuáles de esas pueden ser cuantificadas; el método objetivo se basa
en las escalas clínicas que se extraen de las consultas por bancos de datos para
identificar que variables deben ser tomadas en cuenta y cuantificadas.
Es importante resaltar que la escala de Glasgow fue presentada sin
validación estadística y rápidamente logro la aceptación de amplias zonas de la
comunidad internacional y hoy es el punto de referencia clínico para expresar la
magnitud del agravio encefálico agudo y es uno de los predictores del estado
neurológico.
En Colombia. En la Universidad de la Sabana, intentan validar un
instrumento de valoración neurológico, en él se emplean herramientas específicas
68
de la valoración neurológica para identificar, analizar e interpretar por medio de los
mecanismos de enfrentamiento cognitivo y regulador todas aquellas respuestas
efectivas e inefectivas así como los estímulos que las desencadenan. Identificando
a través de un Modelo de Enfermería basado en Calixta Roy, “Modelo de
Adaptación” para identificar precisamente los problemas de adaptación y generar
diagnósticos de enfermería su objetivo brindar cuidados de enfermería oportunos y
eficaces que le permita a la persona con daño neurológico lograr su adaptación y
al profesional de enfermería evaluar de manera objetiva y permanente el cuidado
que está proporcionando
En México, en el INNN los instrumentos empleados se han ido adaptando
de acuerdo a las necesidades sin embargo no contemplan la exploración
neurológica en ellos solo una parte, hay áreas que utilizan instrumentos en los
cuales se lleva la Evaluación de Glasgow cuando esta fue diseñada solo para
personas con trauma craneoencefálico, lo ideal es contemplar en un instrumento,
con la exploración completa de una forma práctica, útil y confiable pero sobre
todo validado.
A continuación se mencionan el código asignado a la persona entrevistada, la categoría y el testimonio:
FTM
“No existe ninguno, no tenemos en el instituto instrumentos específicos de
enfermería, que yo conozca”
“En el Instituto no tenemos ningún instrumento propio de enfermería y el que,
tenemos lo propusieron los médicos fundadores y pioneros del INNN”
“A través de los años de brindar el cuidado a personas con daño neurológico en
el INNN, he aprendido que una parte fundamental para proporcionar un cuidado
seguro, es realizar una adecuada exploración neurológica, ya que evaluaría el
estado y función del sistema nervioso para poder planear intervenciones reales;
así mismo me daría cuenta de alteraciones donde una acción oportuna evite
69
complicaciones que puedan llevar a la persona a la muerte o lleven a padecer
graves secuelas neurológicas”.
“Por lo tanto se requiere de una valoración continua, sobre todo en enfermos con
cráneo hipertensivo donde cualquier cambio en el estado de conciencia, tamaño
y reacción de las pupilas, déficit motor o cambios en las constantes vitales por
mínimos que estos sean, indican deterioro neurológico que repercutiría en la
integridad de las funciones neurológicas que incluso hasta la muerte”.
“Es por esto importante la valoración neurológica de enfermería, pero sobre todo
hacerlo evidente en el instrumento de valoración neurológica, ya que funge como
registro del cuidado enfermero, pero a mi parecer el instrumento que actualmente
se maneja en el INNN carece de algunos elementos importantes para llevar a
cabo una valoración neurológica completa”.
“Aunque esto no quiere decir que el solo hecho de contar con instrumento
adecuado para valorar, de facto garantice un buen cuidado”.
“Es aquí donde interviene la experiencia del profesional de enfermería, que
plasme todo el conocimiento que ha adquirido a través de los años para realizar
intervenciones oportunas”.
EDU
“Pues de otra institución no, no he ido a ninguna otra institución, en el instituto se
había hecho una hoja que iba a implementarse pero actualmente todavía no la
hemos usado, este y eso eran dos hojas y hasta ahorita a las fecha no le hemos
dado seguimiento a esa hoja y no se ha podido llevar a cabo……???”
MLUG
“No, No, están todos en proyecto pero no tenemos ninguno ahorita, hace mucho
intentamos hacer uno relacionado a Virginia Henderson “
TTH
70
“Hace como 8 años, pero tuve muchos problemas, a la jefe anterior no le gusto que
intentáramos cambiar la hoja, en ese entonces, cuando se entera, me manda llamar
y nos puso a dar un curso porque queríamos agregar diagnósticos de
enfermería….”
“ella pone a Vero para que diseñe un instrumento en el que tuviera los
diagnósticos y ella se basó no sé si en Orem o en Henderson, no sé si la llegaste
a ver tenía como 7 a 12 hojas que hasta la fecha nunca funciono…”
“seguimos hasta ahora con la misma a final de cuentas la que diseña la Srita.
Blanca Escamilla en 1985….”
VBM
“aquí en el departamento, en la especialidad de enfermería neurológica se realizó y
diseño un instrumento el cuál contienen todos estos aspectos pero sobre todo tiene
una fundamentación que está basada, esta implementada bajo la guía de una
teórica que es Dorothea Orem, este instrumento tanto cumple con las necesidades
de una adecuada valoración neurológica como forma parte de un proceso
sistematizado, como lo es el proceso de enfermería y tiene una sustentación teórica
en base a Dorothea Orem…”.
Categoría 2
Propuesta de Mejora del Instrumento
Los intentos por mejorar el instrumento de valoración neurológica, han sido
para favorecer la exploración neurológica básica si se pretende el cambio es para
contribuir con la ya escrito por los neurólogos reconocidos en neurología y
complementar la exploración de la persona con problemas desde la revisión física
e integrar la neurológica para prevenir complicaciones, evitar secuelas
neurológicas así como brindar cuidado especializado, pudiendo llevar a cabo
diagnósticos de enfermería para contribuir en el tratamiento.
71
De acuerdo la OMS, OPAS y al Centro Latino Americano y del Caribe en
su última reunión acuerdan que la mayoría de las enfermedades y lesiones del
sistema nervioso provocan cambios funcionales característicos.
En algunos casos, lo que se encuentra durante un control neurológico puede
ser el primer síntoma de la presencia de alguna alteración en el sistema nervioso
del paciente.
Adquirir habilidad en esta área es valioso para hacer una valoración adecuada y
prevenir complicaciones indeseables.
Las condiciones del paciente en las unidades de cuidado intensivo no
facilitan la realización de una extensa valoración, porque los enfermos están con
sedantes o porque tienen deterioro neurológico lo tanto, la observación de las cinco
áreas críticas puede ser de ayuda: nivel de conciencia, actividad pupilar, función
motora, función sensitiva, signos vitales.
Los pacientes que requieren valoración neurológica no son solo aquellos que
han sufrido trauma directo o enfermedad del sistema nervioso, también se incluyen
aquellos con compromiso de la función neurológica por desequilibrio en el
metabolismo, así como padecimientos neurológicos que requieran vigilancia de
emergencia como son las neoplasias y las enfermedades neurodegenerativas,
entre otros.
A través de los testimonios, de las propuestas, y de las sugerencias
aportadas se construyó el instrumento, tratando de que éste sea oportuno para
valorar signos y síntomas para favorecer un mejor diagnóstico y tratamiento,
llevando a cabo una exploración física y neurológica, para que de esta manera se
prevengan complicaciones y secuelas neurológicas, y se brinde cuidado
especializado, para que esto sea más fácil a través de diagramas y esquemas.
72
A continuación se muestran los siguientes testimonios:
FTM
“Si, porqué teniendo un adecuado instrumento, yo podría explorar mejor a mi
paciente y de esta manera saber qué es lo que tiene, si se complica o si se mejora,
entonces me indicaría el estado real de mi paciente”
“Podríamos valorarlo íntegramente y evitar complicaciones…”
“si lo valoramos en su totalidad podemos darnos cuenta, si puede estar mejorando
o si puede estar deteriorando…”
“entonces si nosotros hacemos una adecuada valoración prevenimos deterioro,
prevenimos complicaciones esto va a favorecer tanto al paciente pero también va a
favorecer a la enfermera…al prevenir complicaciones”
“generalmente todos los procesos patológicos en neurología, requieren de una
adecuada valoración para evitar complicaciones muchas de estas no se pueden
evitar por el mismo proceso de la enfermedad, ya que la mayoría de los enfermos
en situaciones de emergencia producen cráneo hipertensivo,si sabemos explorar
neurológicamente al enfermo vamos a poder determinar si nuestro tiene
alteraciones por aumento de la hipertensión intracraneana….”
“me permitiría brindar una atención de mejor calidad….”
“tener un instrumento que nos llevara de la mano junto con la investigación, para a
su vez poder aplicar estos resultados de la investigación en la atención del
paciente y en el beneficio del paciente…”
TMR
“para el tratamiento específico del paciente, una buena valoración neurológica,
tanto médica como de enfermería pues ayuda tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento del paciente….”
73
“¿porqué, porqué la mayoría del personal de enfermería de hecho realizamos la
valoración neurológica desde que llegamos al servicio….”
“pues bueno igual, con la valoración neurológica, valoramos el estado de
conciencia, la actividad motora, la sensitiva….”
“para ir tomando base cada quien a partir de ese instrumento y aprender a valorar
bien al paciente….”
EDU
“nosotros porque nosotros podemos identificar cuáles son las necesidades del
enfermo y así es como le podemos dar la atención que necesite….”
“si es muy importante porque a donde trabajo tratamos con pacientes neurológicos
y pues basándonos en la valoración es cómo podemos dar atención a los
pacientes….”
“es que bueno basándonos en esa exploración podemos también entre nosotros
organizarnos y ver qué tipo de atención le podemos dar a cada paciente….”
“si sería muy útil e porque de acuerdo a la valoración que nosotros hagamos y a
diferentes pacientes con diferentes patologías podemos este ver como se
manifiesta en cada paciente, cada enfermedad….”
“como te digo se ve en el paciente como va evolucionando y de acuerdo a eso se
ven los cuidados que le vamos a dar al paciente…..”
MLUG
“no esa fue diseñada, bueno fue reestructurada de una hoja que nosotras
teníamos ahí por el año de 1985, y la reestructuro la señorita Blanca Escamilla, no
ves que desde Blanca Escamilla retomo algunas cosas que tenía la hoja anterior y
agrego a esta mm la actividad motora poniendo el muñequito desde entonces no se
ha hecho ningún cambio, ella fue la que hizo los estándares, para que se diera
una mejor atención de enfermería a los pacientes y así las enfermeras no tuvieran
74
tanta carga de trabajo desde entonces no se ha hecho nada, en cuanto, a
reestructurar la hoja retoma algunas cosas que contenía la hoja anterior y agrego a
esta mm la actividad motora poniendo el muñequito….”
“Para mi debe de tener lo que tiene ahorita y anexarle más”
TTH
“Hace como 8 años, pero tuve muchos problemas, a la jefe anterior no le
estábamos queriendo pasar por alto su jerarquía al imponer un instrumento sin su
autorización, cuando se entera, me manda llamar y nos puso a dar un curso
porque nosotras queríamos agregar diagnósticos de enfermería….”
“ella pone a Vero para que diseñe un instrumento en el que tuviera los
diagnósticos y ella se basó no sé si en Orem o en Henderson, no sé si la llegaste
a ver tenía como 7 a 12 hojas que hasta la fecha nunca funciono…”
“seguimos hasta ahora con la misma a final de cuentas la que diseña la Srita.
Blanca Escamilla en 1985….”
VBM
“aquí en el departamento, en la especialidad de enfermería neurológica realizo y
diseño un instrumento el cuál contienen todos estos aspectos pero sobre todo tiene
una fundamentación que está basada, esta implementada bajo la guía de una
teórica que es Dorothea Orem, este instrumento tanto cumple con las necesidades
de una adecuada valoración neurológica como forma parte de un proceso
sistematizado, como lo es el proceso de enfermería y tiene 12 hojas y una
sustentación teórica en base a Dorothea Orem…”.
75
Categoría 3
Lo que debe contener el nuevo Instrumento
Para la categoría Lo que debe contener el nuevo Instrumento: los testimonios
de las personas entrevistadas manifiestan que el instrumento sea funcional, fácil
en su llenado, el cual no requiera demasiado tiempo para su llenado, sobre todo
que sea específico de la especialidad y que este organizado para facilitar su uso
Porque ha elaborado instrumentos extensos que no se pueden utilizar ya que
requieren demasiado tiempo.
De acuerdo a Bradley, WG; Daroff RB; Fenichel GM; Jankovic J, en 2004
mencionan que en todas las ramas de la medicina las principales herramientas
para llegar al diagnóstico son: la anamnesis y la exploración física del enfermo, esto
es especialmente cierto en neurología, a través de una historia clínica completa y
posteriormente proceder a una exploración neurológica completa para establecer
un diagnóstico diferencial en el cual se establece la localización donde se
encuentra la lesión.
Para esto se deben tener conocimientos de anatomía, fisiología, bioquímica. La
exploración neurológica puede ser : de cribado o estándar se ha diseñado para
llevar a cabo una evaluación rápida del estado mental, los pares craneales, el
sistema motor, sensitivo, la coordinación, el equilibrio, la marcha, los reflejos, las
sensaciones implica una serie de pasos: para poder obtener un adecuado
diagnóstico , la más efectiva es la de cribado.
Rodríguez Gracia PL, Rodríguez Pupo. comentan que el examen físico neurológico
es el examen que comprende la realización de pruebas clínicas objetivas con el fin
de evaluar el estado anatómico y funcional de cada parte del sistema nervioso,
desde el cerebro hasta los nervios periféricos y los músculos, esto fue implantado
desde el siglo XIX por el neurólogo francés Jean Martín Charcot quien incentivo el
desarrollo de una estrategia investigadora basada en una correlación cuidadosa y
sistemática basada entre los signos clínicos y las lesiones neuropatológicas; ha
76
sido seguida por múltiples personalidades que han contribuido con su
descubrimiento y sus observaciones clínicas al desarrollo del examen neurológico
moderno, este debe contener : Exploración de las funciones mentales; funciones
motoras, reflejas y sensitivas de los brazos, el tronco y las piernas, análisis de la
postura y la marcha, examen de los nervios craneales este enfoque general es útil
para una aproximación posterior a los detalles específicos de los hallazgos
neurológicos.
FTM
“Para mi básicos son 6 elementos: uno seria el estado de alerta, otro seria las
pupilas, otro serían los signos vitales, la actividad motora y la función sensitiva,
estos serían los básicos, así lo establece la literatura pero podemos agregar otro
elemento por ejemplo: podemos explorar tallo cerebral y encéfalo, corteza cerebral,
que se encarga de todo lo que es el proceso del pensamiento, del raciocinio, yo
creo que por eso sería importante establecer de qué manera se puede valorar esto
en un instrumento de valoración neurológica propio de enfermería…”
TMR
“desde mi punto de vista, pues sería, las tres principales, estado de conciencia,
actividad motora y la valoración sensitiva del paciente…”
“con la valoración neurológica, valoramos el estado de conciencia, la actividad
motora, la sensitiva…”
“hacer diagnósticos de enfermería vería cambios porque eso no lo manejamos ya
debe de tener la hoja de enfermería de nosotros….”
77
EDU
“los signos vitales y aparte neurológicos pues este el estado de conciencia, la
actividad motora, la sensibilidad, bueno los pares craneales que serían yo creo que
los más importantes…”
“poner otro apartado para que se adapte a lo neurológico….”
“si más fácil sería con diagramas, por qué pues como que se nos facilitaría a todos
yo creo en general el maneo de la hoja con los diagramas”
“ah y agregaría un esquema para valorar pares craneales….”
MLUG
“Bueno pues considero primero que sus datos personales este m m m de alguna
manera bueno también el estado general, en el que llega el paciente, y lo más
importante en cuanto a neurología se refiere pues la exploración física y la
exploración neurológica….”
“Bueno aparte de la exploración neurológica, y un apartado para los diagnósticos
es que en la hoja no tenemos, que no está completa y nos faltaría completar, más
que nada esa exploración y ver si se manejaría no sé, si con preguntas directas o
con símbolos, como se maneja esta hoja verdad y pues yo creo que ya con esto
estaría más completa…”
“Para mi debe de tener lo que tiene ahorita y anexarle más….”
TTH
“Datos generales como es el nombre, edad, peso, talla y en este caso como
estamos en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía pues debe de
contener estado de conciencia, actividad motora y en algunas partes, pudieran ser
los pares craneales, para valorarlos….”
“lo único que se le agregaría es que en las observaciones de enfermería, que es
un recuadro muy chiquito para los tres turnos, y si un paciente se pone mal, pues ya
78
no hay espacio para especificar qué fue lo que realmente le paso al paciente por
que realmente se hace como una mención, así ya cuando pasa a otra área
como terapia intensiva o como cuidados intermedios sería realmente lo único,
porque lo básico realmente lo tiene, para el cuidado neurológico….”
“Pues como te digo los datos generales, la actividad motora, estado de conciencia,
el diámetro pupilar, pero también yo agregaría algunos pares craneales, como no
sé por ejemplo este el IX, X, que son tan importantes para nosotros para valorar la
deglución, como cuando manejamos pares bajos, a lo mejor en algún recuadro
chiquito pondríamos los pares craneales y señalar cuál es, que tiene afectado no,
para que de alguna manera a nosotros nos sirva como apoyo como enfermeras de
los siguientes turnos, verdad en los siguientes turnos y sepamos ya ¡ah¡ tiene pares
bajos, yo le vigilo esto no ,para que no bronco aspire…..”
AIR
“Inicialmente eh, la ficha de identificación, los signos vitales, lo que es la valoración
de las pupilas, el estado de conciencia , la actividad del paciente, la actividad
motora, en cuanto a sensibilidad y motricidad eh, si tuviese acaso o lo requiriera el
paciente monitorización o evaluación de la PIC, de la PVC y que se incluyeran
también este su dieta, diagnósticos de enfermería para llevar a cabo planes de
atención realmente individualizados, se habla de un cuidado holístico,
individualizado y por el momento pues no pareciera que es generalizado y pues yo
creo que ya es tiempo de incluirlos diagnóstico y que permitan al profesional
realmente implementar o hacer nuevos cambios en esas hojas”
VBM
“lo concerniente a constantes vitales, lo que concierne a estado de conciencia,
seguido de eso una valoración motriz y sensitiva y por y supuesto todo esto va
complementado y va rebuscado en la exploración de los nervios craneales….”
79
“mmm, primero que nada lo diseñaría en base a las necesidades, que son todas
estas que te acabo de mencionar, de la valoración neurológica y tendría que este
estar fundamentada en base a una teórica, con la cual nosotros pudiéramos diseñar
o establecer ciertos parámetros que dan la pauta a la formulación del
establecimientos de diagnósticos neurológicos y que de estos deriven todas las
intervenciones de enfermería y que nos lleven a caer en la cuenta de un plan de
cuidados para el cuidado de la persona …”
Categoría 4
Identificación de Signos y Síntomas de Alarma Neurológica
Por último se identificó la categoría: Identificación de Signos y Síntomas de Alarma
Neurológica, las personas entrevistadas manifiestan que el nuevo instrumento
contenga la exploración neurológica completa, esto quiere decir que los elementos
que la literatura dice, para valorar en forma integral neurológicamente a la
persona, pueden proporcionar información valiosa y complementaría para la
exploración neurológica.
De acuerdo a Vázquez y Portillo: Lo importante de llevar a cabo una adecuada
valoración neurológica va a contribuir a detectar a tiempo l signos y síntomas de
alarma neurológica que pueden poner en riesgo la vida del enfermo dentro de los
más comunes se encuentran: deterioro del estado de conciencia, la cefalea; es de
los síntomas más frecuentes ocurre en un 54% suele ser de tipo opresivo holo
craneal, náuseas y vómito aparecen en un 40% este signo se debe a un área del
reflejo del vómito localizada en el tronco cerebral cuando se eleva la Presión
Intracraneal (PIC); los signos neurológicos focales se presentan en un 68% se
mencionan : la hemiparesias, cambio de comportamiento, pérdida del control de
esfínteres entre otros; también se presentan las crisis convulsivas se presentan en
un 20% . Es por esto importante tener un instrumento adecuado a los enfermos
neurológicos que contenga de una forma estructurada y ordenada la exploración
80
neurológica para de esta manera localizar oportunamente datos de alarma en el
enfermo neurológico.
A continuación se mencionan el código asignado a la persona entrevistada, la
categoría y la subcategoría, así como el testimonio:
FTM
“Si por qué, porqué teniendo un adecuado instrumento, yo podría explorar mejor a
mi paciente y de esta manera saber qué es lo que tiene, si se complica o si se
mejora, entonces me indicaría el estado real de mi paciente….”
“si lo valoramos en su totalidad podemos darnos cuenta, si puede estar mejorando
o si puede estar deteriorando….”
“la mayoría de los procesos patológicos producen aumento de la presión
intracraneana, entonces si nosotros no sabemos, valorar adecuadamente el
aumento de esa presión….”
“tener un instrumento que nos llevara de la mano junto con la investigación, para a
su vez poder aplicar estos resultados de la investigación en la atención del
paciente y en el beneficio del paciente…”
“necesitamos un instrumento que no nos lleve tanto tiempo en realizarlo, en hacer
esa valoración, dado la premura de las complicaciones neurológicas.
“porque considero que si tenemos un instrumento a lo mejor muy bueno. Que nos
pueda dar elementos para poder hacer diagnósticos de enfermería y otras
situación, es que este muy largo, no sería practico, sería un instrumento compacto
que tenga lo necesario, que tenga lo importante para poder hacer una buena
valoración, no sea tan extenso”
81
TMR
“para el tratamiento específico del paciente, una buena valoración neurológica,
tanto médica como de enfermería pues ayuda tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento del paciente….”
MLUG
“podríamos detectar complicaciones de manera más fácil, podríamos ver que se
hizo y a lo mejor no nos está dando resultados y nosotros lo seguimos haciendo,
entonces se corregirían errores a tiempo….”
AIR
“Si este instrumento bien integrado, bien elaborado nos puede ayudar al personal
a identificar adecuadamente y oportunamente como se menciona signos y síntomas
de alarma, de deterioro neurológico, signos este, como el paciente no es
únicamente neurológico, también nos puede ayudar todas aquellas otras
complicaciones que tenga el paciente por ejemplo: sangrado gástrico, a lo mejor
hasta presencia de ulceras y si se están manejando diagnósticos que se refieren
también a alteraciones tisulares, todo esto e formar o integrar en forma completa
ver al paciente como un todo, nos lleva inicialmente a detectar signos de alarma en
pacientes con deterioro neurológico….
82
TESTIMOSNIO. EXPERIENCIAS
Se recopilaron las experiencias en una segunda etapa, entrevistando de
nuevo a los profesionales de enfermería que participaron en cada entrevista,
teniendo que categorizar los testimonios de sus experiencias
FTM.
“La experiencia que puedo referir acerca de la exploración neurológica, a través de
los 23 años que tengo desempeñando la profesión de enfermero, es que en este
tiempo he aprendido a valorar y aplicar correctamente la exploración neurológica
y esta forma parte de un elemento y una herramienta fundamental para brindar
cuidado especializado y de calidad”…….
“Porque la valoración como parte del proceso enfermero es fundamental, ya que
me permite tener un panorama, de cuál es el estado general y neurológico de la
persona que atiendo, de esta manera yo puedo planear las intervenciones a
realizar fundamentando las acciones de cuidado enfermero”…….
“Desde el inicio del ejercicio de mi profesión y gracias a mis colegas fui
entendiendo que la valoración neurológica, es importante, ya que con base en lo
que, detecto cuando exploro, puedo darme cuenta de la evolución o deterioro que
está teniendo el enfermo, y dado que a mi ingreso al instituto tuve una experiencia
muy desagradable que resulto en el fallecimiento de uno de los pacientes a mi
cuidado, porque unos momentos antes de que cayera en paro cardio-respiratorio
súbito, yo estaba platicando con él, situación que me impacto bastante, además
de que escuche a una de mis compañeras mencionar “se hernio”, y que indagando
e investigando, supe que con los datos que él me expreso momentos antes y con
los conocimientos sobre los signos de deterioro neurológico (si los hubiera
conocido en ese momento), tal vez se pudo prevenir este desenlace, pero para
mis escasas dos semanas de haber ingresado a laborar y la falta de experiencia
83
en el cuidado de enfermos neurológicos, no pude realizar el ejercicio de realizar
una exploración adecuada”……..
No obstante de esta experiencia y sin que suene a justificación mi inexperiencia,
me obligo a saber el porqué había sucedido, posteriormente supe que el enfermo
en cuestión tenía un glioblastoma multiforme (cáncer de cerebro), y que el
pronóstico era fatal a corto tiempo, pero gracias a este suceso tuve que realizar el
curso pos-técnico de enfermería neurológica, donde uno de los ejes principales del
curso trataba sobre la exploración neurológica básica de enfermería”.
“Este conocimiento acerca de la exploración neurológica, me ha brindado las
armas suficientes para desarrollarme en el ámbito de la enfermería, y convertirme
en un profesional comprometido con el bienestar de las personas a las que cuido,
y a partir de ello tengo la satisfacción de saber que he detectado en muchos
enfermos datos me han permitido ahora salvar vidas evitando complicaciones, he
sido un profesional que tiene la certeza de que gracias a la exploración”
“Mi experiencia y conocimientos se basan principalmente en enfrentar
complicaciones con el enfermo durante la práctica clínica, yo me vi en la
necesidad de ponerme a estudiar y profundizar mis conocimientos en neurología
para poder comprender la valoración neurológica correctamente y poder
entender que le pasaba al enfermo neurológico”
“pues tenía menos de un año de haber ingresado al instituto y vi como un
enfermo presento deterioro súbito hasta llegar a un paro cardio respiratorio, eso
me impacto, por qué no sabía que estaba sucediéndole al enfermo ya que tenia
minutos de haber estado platicando con él y de repente se complico ¿no sabía
que le estaba sucediendo?, esto me obligo a profundizar y estudiar anatomía y
fitopatología es a donde me empezó a inquietar y vi la necesidad de estudiar
neurología, y le vi sentido a la importancia de llevar a cabo la exploración
neurológica”.
84
“Me causo dudas y muchas inquietudes, y decidí tomar el curso pos técnico de
enfermería neurológica para comprender que le pasa al enfermo; aparte de que
tenia a cargo pacientes microquirúrgicos este tipo de enfermos se caracteriza por
presentar complicaciones como son cráneo hipertensivo así como muchos
diagnósticos tienen en común, entre ellos los tumores que ocasionan deterioro
súbito, esto contribuyo para estudiar por qué les sucede el cambio tan brusco y
tuve que ponerme a estudiar y profundizara para tener especial cuidado en la
valoración neurológica”
“Al llevar a cabo una correcta exploración neurológica, voy a obtener datos del
estado neurológico del enfermo, en el cuál debo poner especial atención al
valorar correctamente estados de conciencia, pupilas, signos vitales, así como la
motricidad y sensibilidad esto lo hacemos todos los días como un aspecto común
en la especialidad de neurología y neurocirugía en el hospital se lleva a cabo en
urgencias, terapia intensiva, terapia intermedia, segundo piso, neurología y
neuroinfectología menos en psiquiatría y se realiza cuando ingresa el enfermo, y
si esta estable el enfermo a las cuatro horas pero si el enfermo esta delicado se
efectúa cada 15 o 30 minutos yo necesitaba saber ¿por qué? en los enfermos
graves tenía que hacerlo cada 15 minutos”.
“Tomando en cuenta también que los signos vitales, son parte elemental de la
exploración ya que influyen en el metabolismo cerebral y estos nos indican
datos de complicación o de mejoría en cada persona , es a donde entendí la
valoración de la famosa triada de Cushing, estuve 3 años en neurocirugía,
cuando me ofrecieron cambio de servicio me mandaron a terapia intensiva ahí
tenía que valorar al enfermo más continuamente y se te vuelve una rutina estuve
6 años en terapia intensiva después pedí mi cambio a urgencias hay llevas a cabo
la valoración y la exploración en situaciones de emergencia pues si no lo haces
correctamente se te complica el enfermo”
“De por si la especialidad es difícil y compleja pero por lo mismo te obligas a
estudiar no hay de otra, tuve la mala fortuna de tener a mi mamá en urgencias y
85
después de su fallecimiento pedí mi cambio a neuroinfecto, es un servicio que te
enseña mucho sobre todo que una adecuada relación con enfermos contribuye en
el apego al tratamiento de los enfermos con sida, muchos profesionales de la
salud no los quieren atender”.
“En esa área aprendes a ser muy meticuloso en procedimientos de protección
para las enfermedades infecciosas, las valoraciones en el INNN se llevan a cabo
desde que llegábamos se deben llevar a cabo céfalo caudales; una correcta
valoración ayudaba a que el enfermo tenga cuidados de acuerdo a sus
necesidades por ejemplo si tenía fiebre hay que proporcionar cuidados por
medios físicos antes que ministrar químicos y no necesitas estar notificándole al
médico tú ya sabes que hacer pues si esta fiebre persiste se hemocultiva al
enfermo y a el médico se le avisa para que esté enterado y así junto con él se
planifique bien la valoración sobre todo que se confirme el diagnóstico y
tratamiento a seguir, e esta forma se planean los cuidados esto va a beneficiar al
enfermo y a evitar secuelas va a contribuir en el mejor tratamiento de hecho el Dr.
Confía mucho en nosotros”
“A través de los años de proporcionar cuidados a personas con daño
neurológico en el INNN, he aprendido que una parte fundamental para que un
cuidado sea de calidad y seguro, es realizar una adecuada exploración
neurológica, ya que evalúa el estado y función del sistema nervioso para poder
planear intervenciones reales; así tener la seguridad que se brinda un cuidado
especializado”
“La detección oportuna de alteraciones evitan riesgos innecesarios al enfermo;
esto permite a su vez estar tranquilo y actuar a tiempo sin riesgos el cuidado
continuo de la valoración durante el turno es necesario y este se debe registrar
todos y notificar inmediatamente si se valoran signos de alarma neurológicos
como son el deterioro del estado de conciencia de la sensibilidad de la motricidad
que a su vez altera los parámetros vitales del enfermo, he aprendido que la
observación en cada persona”.
86
“Es fundamental así como la buena comunicación al llevar una adecuada
exploración, esta debe ser de cabeza a pies desde que me dirijo a la persona me
doy cuenta si hay algún problema, también desde que estoy anotando los datos
personales del paciente y le pregunto su nombre me doy cuenta de su estado de
conciencia y al revisar las pupilas me indican datos de deterioro si las se
explorar me pueden indicar si el enfermo tiene alguna alteración” .
“Se requiere de una valoración continua, sobre todo en enfermos con tumores ya
que pueden presentar cráneo hipertensivo, manifestado por cambio en el estado
de conciencia, tamaño y reacción de las pupilas, déficit motor o cambios en las
constantes vitales; estos son datos que, indican deterioro neurológico o mejoría
que repercutirían en la integridad de las funciones neurológicas”.
“Otro aspecto importantes es que no se pueden pasar por alto al momento de
llevar a cabo la exploración neurológica; la valoración de reflejos ya que estos
indican también en ocasiones complicaciones como son infecciones del sistema
nervioso central, por ejemplo cuando el enfermo manifiesta rigidez de nuca aquí si
estos hallazgos se deben de ir notificando al médico oportunamente ya que los
profesionales de enfermería somos los que estamos más tiempo con el enfermo”.
“El médico se da cuenta quien sabe y en quien no sabe por esto importante la
valoración neurológica de enfermería se registre, notificando datos relevantes de
mejoría o de deterioro para planear los cuidados del enfermero, pero a mi
parecer el instrumento que actualmente se maneja en el INNN carece de algunos
elementos importantes para llevar a cabo una valoración neurológica completa”.
“Se debe contar con instrumento adecuado para registrar y valorar, los datos que
se obtienen de la exploración neurológica, basado en la experiencia del
profesional de enfermería, que se plasme el conocimiento que ha adquirido a
través de los años para realizar intervenciones oportunas y poder valorar
evoluciones satisfactorias de los enfermos”.
87
EDU.
“¿Cómo valoro a los enfermo?, de muchas maneras por ejemplo desde que
ingresan, al servicio los valoro desde su estado de conciencia, pupilas, actividad
motora y sensitiva pero también valoro los reflejos en algunos pacientes me doy
cuenta algunos pares craneales si están presentes los reporto al médico para
que él los valore y diagnostique”
“Muchas veces no tenemos el tiempo para hacer una exploración neurológica
minuciosa ya que hay ocasiones que tengo hasta 8 enfermos y tengo que hacer
las valoraciones rápidas……. Pero durante el transcurso del turno lo puedo ir
haciendo por ejemplo cuando voy a realizar el baño de regadera o de esponja he
encontrado datos o situaciones que no había notado desde que ingreso el
enfermo como son lesiones de la piel por el inicio de alguna escara o bien datos
de micosis en cavidades por ejemplo en axilas o pubis o cuando estoy haciendo
el aseo bucal me doy cuenta que hay perdida de piezas dentarias y que hay que
solicitarle al enfermo papillas para que pueda comer o cuando estos midiendo
los signos vitales que esto también es parte de la exploración neurológica, es
cuando me doy cuenta si son hipertensos o si son diabéticos, otra forma de
valorarlos es cuando platico con ellos”.
“Esto me ha dado la seguridad y la tranquilidad de notificar oportunamente los
datos de mejoría o de empeoramiento de un enfermo ya que a través de los
años….. he aprendido que si realizó una adecuada valoración neurológica no
voy a poner en riesgo la seguridad de mis enfermos y yo voy a estar tranquila ya
que yo estoy aplicando los conocimiento adquiridos a lo largo de los años así
mismo corroboro los hallazgos con la literatura”
“Hay muchas maneras de hallar situaciones que comprometan la salud y estas se
detectan llevando una adecuada exploración neurológica, de signos vitales, así
como la valoración de la sensibilidad y de la motricidad entre otras cosas”
88
“ A través de los años he aprendido que debo estar muy de cerca de los
enfermos que refieren situaciones o signos de alarma neurológica y de
reportarlos oportunamente ya que están en riesgo que por una mala valoración y
el enfermo puede tener secuelas que prolonguen la estancia hospitalaria y que a
mí me llamen la atención por no mostrar conocimientos” .
LUG. “Los años me han enseñado que debo de estar supervisando a mi
personal de nuevo ingreso ya que ellos no cuentan con la experiencia de hacer
una buena valoración neurológica pues muchos ingresan a trabajar inseguros y
con miedo y hay que estar vigilándolos sobre todo si les toca a un enfermo
delicado”………o con mal pronóstico es aquí donde debo de intervenir y enseñar
mis conocimiento de neurología ya que me ha tocado vivir situaciones que han
puesto en riesgo la vida de los enfermos por una mala supervisión, lo que hago es
dejar a los enfermeros de nuevo ingreso con alguien que tenga más tiempo en el
servicio para que me ayude a vigilar alguna situación de peligro…… por ejemplo
el área de neurocirugía cuenta con 42 camas hay cubículos separados tengo que
ser estratégica para asignar a un enfermero con experiencia la vigilancia del que
no la tiene e irle enseñando datos de alarma neurológica y sepa cómo debe
realizar la valoración neurológica de una manera sistematizada, ordenada y
completa”
“Pocos ingresan a trabajar con la experiencia y saben aplicar los conocimientos
hay pasantes que realizan el servicio social en el INNN, ellos tienen una gran
ventaja ya que ya han pasado por el proceso de enseñanza aprendizaje y
aprenden a llevar a cabo la exploración neurológica de una forma minuciosa se
les enseña a valorar: estados de conciencia, pupilas, signos vitales, pares
craneales actividad motora, sensitiva así como la valoración oportuna de los
signos vitales en algunos enfermos están presentes los reflejos patológicos esto
va a depender también del estado de alerta que manifieste el enfermo eso ayuda
muchísimo para encontrar hallazgos”
89
“ Por este motivo que debes estar al pendiente, si no estás al pendiente se te
puede bronco aspirar un enfermo como los enfermos con pares bajos…… son
enfermos que no pueden deglutir por presentar pares bajos con daño, quiere
decir que tienen lesión de nervio vago, glosofaríngeo e hipogloso y que por
algún tumor que esta comprimiendo estas estructuras el enfermo manifieste que
no puede deglutir pero que quiere saborear los alimentos y manifiestan también
que tienen mucha hambre, pero a estos enfermos se les debe colocar una
sonda naso gástrica o nasoyeyunal tanto para la ministración de medicamentos
como para contribuir en la nutrición lo importante el ellos es evitar que
presenten bronco aspiración”
“ Hay enfermos que insisten en comer por si solos, sin embargo si yo estoy
anotando y leyendo en la nueva hoja de registros que el enfermo no ha comido,
y si investigo las causas me doy cuenta que hay alguna lesión que lo está
ocasionando es muy importante explicarle a la enfermo que no le puedo dar de
comer ya que lo pongo en riesgo, que es por su seguridad el ayuno, le explico
que lo debo alimentar por la sonda para evitar que se ocasione una
complicación”. El interrogatorio es elemental con cada enfermo y leer las notas
de enfermería así como revisar físicamente durante la exploración neurológica,
cada hallazgo que este se haga de cabeza a pies sin pasar por alto ningún dato”
“Ya que la experiencia y la expertes para llevar a cabo la valoración neurológica, la
da los años de estar conviviendo con este tipo de enfermos así como también te
obliga a actualizarte y querer conocer que pasa; esto se realiza todos los días
y se lleva a cabo desde que ingresa el enfermo, tomando en cuenta: la
observación y la interrogación para valorar primero en cada persona; su estado
de conciencia, sus necesidades esto quiere decir que el enfermo puede
manifiesta: miedo, temores, angustias desde ese momento se establece empatía,
y se proporciona seguridad y tranquilidad, disminuyendo temores; establecer el
acercamiento con el enfermo ayuda a valorar también aspectos: físicos,
fisiológicos, psicológicos y estructurales en neurología es de suma importancia la
90
valoración de pupilas ya que estas indican el buen o mal funcionamiento del
cerebro,
Es importante estar valorando minuciosamente a cada enfermo para detectar a
través de la exploración neurológica datos de mejoría o complicación.
TTH.
“La observación es un elemento indispensable en la valoración neurológica ya
que contribuye en hallazgos importantes del estado especifico y general de la
persona, no solo de aspectos neurológicos, también se pueden valorar datos de
otros sistemas, complicaciones que no se habían detectado, cuando valoramos
al enfermo, por medio de la exploración neurológica se encuentran muchas
situaciones que pueden ocasionar que el enfermo permanezca por más tiempo
hospitalizo por ejemplo”……
Pero si se detectan situaciones de deterioro en el estado de salud de la persona
se puede continuar un tratamiento con intervenciones oportunas y llevar a cabo
tratamientos adecuados.
Hay otra situación que se debe tomar en cuenta desde que ingresa cada
paciente, son sus costumbres, su religión, si es alérgico a algún fármaco; en
general son muchas cosas que nos tardaríamos todo el día en platicar.
“Todo se debe registrar en la hoja de enfermería”.
TMR.
“La valoración práctico todos los días, con cada enfermo ya que desde que voy
a registrar signos vitales y exploración neurológica, es cuando me doy cuenta de
alguna alteración neurológica o de otros sistemas… es el momento en el cual
puedo encontrar situaciones de deterioro respiratorio o sistémico. Un aspecto
fundamental de la valoración neurológica es llevar a cabo la exploración de
cabeza a pies….
91
“Cuando estoy verificando el nombre del paciente me doy cuenta de su estado
de conciencia es a donde determino si esta: alerta, somnoliento, en estupor o
estado de coma; desde el momento que noto alguna alteración en el estado de
conciencia inmediatamente después valoro las pupilas estas me pueden dar
indicios de algún deterioro y comprender la causa por que el enfermo puede
estar teniendo un deterioro rostro caudal, quiere decir que tal vez puede estar
con datos de re sangrado o bien de edema o por un cráneo hipertensión…
“Con estos datos se alerta inmediatamente al médico y se le informa de los
hallazgos que está presentando el enfermo para que inmediatamente después
se confirme por medio de estudios de gabinete los hallazgos que el enfermo está
manifestando…… en este lapso de tiempo se debe de tener vigilancia estricta del
patrón respiratorio; valorar si no está alterado o bien tomar las medidas de
seguridad por que puede necesitar el enfermo tal vez algún ventilador o bien que
se le aspiren secreciones……la valoración neurológica es elemental para evitar
hasta un paro respiratorio o cardiaco”
“Enfermería es clave para evitar que el enfermo tenga mayores consecuencias o
secuelas, si se detectan a tiempo pueden estas revertirse o bien prevenirse”
“No se puede pasar por alto ningún aspecto de la exploración neurológica en los
enfermos que tenemos a cargo……” ya que desde los signos vitales que se
están valorando como parte de la exploración neurológica estamos recabando
información importante que puede ir relacionada con el metabolismo cerebral de
la persona, en la valoración neurológica, la sensibilidad y motricidad, son datos
que nos pueden indicar datos de mejoría o empeoramiento si lo registramos y
detectamos a tiempo ya que son datos de alarma neurológica”……”Es así como
planeo los cuidados que voy a tenerle al enfermo, aquí se aplica el proceso de
enfermería, este plan lo ejecuto y evaluó al valorar cada día a mi enfermo sobre
todo por la mejoría o al evitar secuelas o complicaciones a mis enfermos” …….
92
VBM.
“Para el departamento de enseñanza es elemental enseñar a los estudiante
como llevar a cabo la valoración neurológica, esto es un elemento básico de la
hoja de registros de signos vitales aunque no esta completa, es obligación de
cada enfermera llevar a cabo la exploración neurológica en los enfermos en las
diferentes áreas, pues es elemental en neurología, si la llevas a cabo desde que
recibes al enfermo y lo sabes hacer correctamente te da la seguridad de
implementar el proceso enfermero en todas sus etapas”…..
“Una parte fundamental de este departamento es enseñar a los alumnos como
llevar a cabo la valoración neurológica ,tenemos la obligación de que los
estudiantes y pasantes que tengo a cargo aprendan a realizar exploraciones
completas y oportunas para que al momento de llevar a cabo las valoraciones en
las diferentes áreas clínicas del instituto lo sepan hacer y muestren conocimientos
prácticos”……
“En el INNN es un elemento indispensable la valoración en la enseñanza-
aprendizaje de todo el personal, alumnos y pasantes que tengo a cargo”……
AIR
“En mi desenvolvimiento dentro del INNN, la experiencia profesional de los años
que llevo en diferentes áreas clínicas, es necesaria la valoración neurológica de
enfermería para poder detectar situaciones que pongan en riesgo al enfermo, las
valoraciones se deben de llevar a cabo en cada uno de los enfermos, todos los
días y las veces que sean necesarias”……”de acuerdo a la primer valoración va
a depender que estas se repitan las veces que sean necesarias ya que
aportan”…….”datos de los cuales se van proporcionar cuidados de enfermería,
estos dependen de cada enfermo, de su diagnóstico o bien para que a través de
las valoraciones minuciosas y completas que hacemos en cada uno
reafirmemos los conocimientos adquiridos desde la carrera o bien quienes
tenemos el curso de neurología llevemos a cabo los conocimiento que nos
93
enseñaron, para evitar complicaciones o detectar oportunamente amenazas que
pongan en riesgo al enfermo, esto lo hacemos todos los días”….” Es elemental
para los diagnósticos y planes de cuidados, si no llevamos a cabo una exploración
completa y minuciosa podemos poner en riesgo la integridad de las persona a las
cuales les damos cuidados, los cuidados deben estar basados en nuestro actuar
profesional ……”Es donde demostramos experiencia pues somos quienes
enseñamos a los estudiantes cuando vienen a las prácticas clínicas como deben
llevar a cabo cada paso de la exploración neurológica sabiendo valorar
correctamente a cada enfermo para evitar iatrogenías o daños innecesarios.”
“De acuerdo a la literatura y las experiencias expresadas pueden confrontar los
elementos importantes para que se construya el instrumento manifestando la
importancia que tiene la exploración neurológica en forma minuciosa, didáctica y
completa; esto evita secuelas y complicaciones neurológicas y considerar las
necesidades de quienes lo utilizan. Los resultados manifiestan la construcción del
instrumento”. “Concluyendo, debe de ser práctico, oportuno pero que involucre
los conocimientos de cada profesional de enfermería en la especialidad y como
estos se aplican en la práctica clínica, manifestando en el instrumento orientar
teóricamente la comprensión céfalo caudal para la valoración neurológica de la
persona”.
94
Descripción Textual del Fenómeno
Categorias Identificadas
Figura No. 1 en ella se señalan las categorias principales que se identifican en las entrevistas
Intentos anteriores para construir un instrumento propio de enfermería
Propuesta de un Instrumento de Valoración Neurológica de
Enfermería
Identificación de Signos ySíntomas de Alarma Neurológica
Lo que debe de contener elinstrumento
Propuesta de Mejora delInstrumento
95
CAPITULO XI.
CONCLUSIONES
Considerar una oportuna valoración neurológica evita complicaciones
desde que ingresa el enfermo a las unidades hospitalarias y va ayudar disminuir
los riesgos, secuelas y la estancia hospitalaría ya que el observar, datos de
alarma neurológico adecuadamente cotribuye a la creacion de un adecuado
plan de cuidados de enfermería, todo esto debe ser registrado en un documento
específico, sin omitir ningún dato
En relación a las entrevistas llevadas a cabo a los profesionales de
enfermería que tienen la experiencia y conocimiento de la especialidad en
neurología; refieren que el instrumento debe ser adecuado a la especialidad y
ser un auxiliar para el diagnóstico y tratamiento del enfermo.
Este instrumento debe ser utilizado desde que ingresa el enfermo y
contener los elementos esenciales de la exploración neurológica como es:
valoración del estado de conciencia, pupilas, actividad motora, sensitiva, signo
vitales, evaluación de pares craneales, se debe considerar sobre todo que la
valoración neurológica forma parte de un proceso sistematizado, ordenado y
continuo.
Refieren también, que teniendo un adecuado instrumento, se va a poder
explorar mejor al enfermo esto a su vez genera pensamiento y juicio clínico en el
profesional de enfermería, quien está se van a planear los cuidados,
ejecutarlos y evaluarlos, considerando que esto es continuo y cíclico de tal modo
que al estar reevaluando al enfermo continuamente, va a prevenir
complicaciones que pongan en riesgo la integridad física del enfermo y evitar
secuelas que prolonguen la estancia hospitalaria, a su vez esto beneficia en los
profesionales de enfermería pues aplican el método clínico.
Otro aspecto importante es que son muchos años los que ha pasado y la
hoja de registro de enfermería que es el instrumento actual en el que se basa el
96
profesional de enfermería, es utilizadó como un instrumento de trabajo, esta no
tiene cambios, estos son necesarios y deben de contemplar la experiencia del
profesional de enfermería, que se encuentra en instituciones de especialidad
para que se diseñe en una sola hoja, no contemple demasiadas, que sea
práctico para su llenado, que sea útil al complementar la valoración neurológica
que contenga la exploración de la persona física y neurológica, que contribuya en
la prevención de complicaciones, evitando secuelas neurológicas para así brindar
cuidado especializado y poder realizar diagnósticos de enfermería, en la persona
con daño neurológico, contribuir y favorecer un cuidado de la mejor calidad al
atender a cada uno de los enfermos neurológicos .
Con la experiencia de 23 años de ejercer en el INNN, se puede
comentar que para llevar a cabo una adecuada valoración neurológica, desde
que ingresa la persona, a las diferentes unidades de servicio tanto neurológicas,
como neuroquirurgica, de terapia intensiva, y de urgencias se requiere llevar a
cabo la exploración neurológica lo más completa posible ya que esto va a
contribuir a obtener mejores hallazgos desde que se inicia la valoración.
De esta manera va a contribuir su implementación para que el equipo
interdisciplinario la utilice, sobre todo para que el profesional de enfermería refleje
su experiencia, conocimientos y habilidades para llevarla cabo con sentido y
direccionalidad para realizar una adecuadas valoraciones y así favorecer los
planes de cuidados, que estos se vean reflejados en cada persona a la que se le
atiende ya que la profesión que está más tiempo con la persona con afección
neurológica y se da cuenta de signos y síntomas de alarma neurológica de las
aportaciones lo más significativo.
1. El profesional de enfermería, es quien está más tiempo, con las personas con
afecciones neurológicas y es quien lo recibe desde el primer momento de su
ingreso, por este motivo debe de contar con un instrumento completo útil y fácil de
usar que favorezca una adecuada valoración neurológica de enfermería para
tomar decisiones de urgencia, en el momento preciso, evitando secuelas que
97
prolonguen la estancia del enfermo sobre todo evitando complicaciones que
pongan en riesgo su vida por el daño o deterioro neurológico.
2. Los profesionales en enfermería manifestaron, que se requiere complementar el
instrumento que actualmente se utiliza en las diferentes áreas clínicas, que éste sea
práctico, útil y que sistematice la valoración neurológica, pero a su vez la complete
de forma ordenada.
3. Los diseños han sido pocos, de los cuales los que se intentaron implementar
no contaban con lo especifico de la especialidad, teniendo en sus contenidos
aspectos generales del enfermo desde el punto de vista de una exploración general
y no específica de neurología, lo que ocasiono que tuvieran demasiadas hojas ,
haciéndolos demasiado laboriosos en su llenado y perdiendo de vista aspectos
importantes de la valoración neurológica, además que se llevaban demasiado
tiempo para su llenado.
4. Otro aspecto importante que hay que resaltar, es que en otros países también
han observado la necesidad de implementar un instrumento que complemente la
exploración neurológica básica para llevar a cabo diagnósticos precisos y a su
vez poder elaborar planes de cuidados para ejecutarlos y evaluarlos en cualquier
momento considerando la valoración como un proceso cíclico que solo busca
evitar complicaciones, secuelas y daño permanente en el enfermo neurológico
5. Un aspecto que se debe considerara cuando se habla de valoración
neurológica, es llevar a cabo un pensamiento crítico en cada valoración y poder
establecer juicio clínico reevaluando cualquier situación que ponga en riesgo al
enfermo neurológico para favorecer la calidad en el cuidado especializado que se
proporciona en el INNN.
6. Para concluir es importante comentar que en otros países desde el enfoque
disciplinar, están llevando a cabo instrumentos basados en un Modelo de
enfermería y este modelo tiene bases en otras disciplinas como lo es la psicología,
lo único que buscan es un modelo o teoría como base para implementar una
98
herramienta de trabajo con sustento teórico ya establecido, lo que enfermería a
apenas empieza a tomar como herramienta.
CAPITULO XII
LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
De las limitaciones encontradas, fue la dificultad para encontrar instrumentos
diseñados por profesionales de enfermería validados, el que se encontró, fue
diseñado por Enfermería está actualmente en proceso de validación, y como no
existen, en este caso instrumentos de valoración específicos de enfermería se
sigue trabajando en la clínica con lo establecido por los médicos, fue muy
interesante por este motivo contemplar la metodología cualitativa para explorar el
fenómeno de estudio.
POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
Estudiar el fenómeno desde cualquier perspectiva, amplia el panorama, mostrando
que independientemente de la profesión ya sea de médico o de enfermería se
puede llevar a cabo una adecuada valoración neurológica, ambos tienen la
responsabilidad de hacerlo pero depende de cada uno aplicarlo con pensamiento
crítico y juicio clínico basándose en los conocimiento de cada quien. Esta
investigación permitió ver el cuidado con una visión holística de la persona para
que de esa manera, se proporcione “cuidado especializado de la más alta calidad”.
PROPUESTA
La propuesta es el diseño y construcción de un instrumento de valoración
neurológica (Anexo 1.) con una guía práctica de valoración neurológica en
enfermería para su mejor utilización ( Anexo 2. ).
99
CAPÍTULO XIII
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Ley General de Salud
Titulo Quinto: “Investigación para la Salud”
Artículo 96.- La investigación para la salud comprende el desarrollo de acciones que contribuyan:
I. Al conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos en los seres humanos;
II. Al conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la estructura social;
III. A la prevención y control de los problemas de salud que se consideren prioritarios para la población;
IV. Al conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud; V. Al estudio de las técnicas y métodos que se recomienden o empleen para la
prestación de servicios de salud, y VI. A la producción nacional de insumos para la salud
Artículo 97.- La Secretaría de Educación Pública, en coordinación con la Secretaría de Salud y con la participación que corresponda al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología orientará al desarrollo de la investigación científica y tecnológica destinada a la salud.
La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias, apoyarán y estimularán el funcionamiento de establecimientos públicos destinados a la investigación para la salud.
Artículo 98.- En las instituciones de salud, bajo la responsabilidad de los directores o titulares respectivos y de conformidad con las disposiciones aplicables, se constituirán: una comisión de investigación; una comisión de ética, en el caso de que se realicen investigaciones en seres humanos, y una comisión de bioseguridad, encargada de regular el uso de radiaciones ionizantes o de técnicas de ingeniería genética. El Consejo de Salubridad General emitirá las disposiciones complementarias sobre áreas o modalidades de la investigación en las que considere que es necesario.
Artículo 99.- La Secretaría de Salud, en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, y con la colaboración del Consejo Nacional de Ciencia y
100
Tecnología y de las instituciones de educación superior, realizará y mantendrá actualizando un inventario de la investigación en el área de salud del país.
Artículo 100.- La investigación en seres humanos se desarrollará conforme a las siguientes bases:
I. Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la investigación médica, especialmente en lo que se refiere a su posible contribución a la solución de problemas de salud y al desarrollo de nuevos campos de la ciencia médica;
II. Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no pueda obtenerse por otro método idóneo;
III. Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no expone a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación;
IV. Se deberá contar con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se realizará la investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad legal de aquél, una vez enterado de los objetivos de la experimentación y de las posibles consecuencias positivas o negativas para su salud;
V. Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones médicas que actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias competentes;
VI. El profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, invalidez o muerte del sujeto en quien se realice la investigación, y
VII. Las demás que establezca la correspondiente reglamentación.
Artículo 101.- Quien realice investigación en seres humanos en contravención a lo dispuesto en esta Ley y demás disposiciones aplicables, se hará acreedor de las sanciones correspondientes.
Artículo 102.- La Secretaría de Salud podrá autorizar con fines preventivos, terapéuticos, rehabilitatorios o de investigación, el empleo en seres humanos de medicamentos o materiales respecto de los cuales aún no se tenga evidencia científica suficiente de su eficacia terapéutica o se pretenda la modificación de as indicaciones terapéuticas de productos ya conocidos. Al efecto, los interesados deberán presentar la documentación siguiente:
I. Solicitud por escrito; II. Información básica farmacológica y preclínica del producto;
III. Estudios previos de investigación clínica, cuando los hubiere; IV. Protocolo de investigación, y V. Carta de aceptación de la institución donde se efectúe la
investigación y del responsable de la misma.
101
Artículo 103.- En el tratamiento de una persona enferma, el médico, podrá utilizar
nuevos recursos terapéuticos o de diagnóstico, cuando exista posibilidad fundada
de salvar la vida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del pariente,
siempre que cuente con el consentimiento por escrito de éste, de su representante
102
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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109
110
ANEXO 1.
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN NEUROLOGICA
111
ANEXO 2.
112
GUÍA DEL INSTRUMENTO DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE ENERMERÍA
ENFERMERÍA
113
Índice
I. Ficha de Identificación (datos socio demográficos),
II. Valoración del estado de conciencia,
III. Valoración pupilar,
IV. Valoración de Signos Vitales;
V. Actividad Motora,
VI. Actividad Sensitiva,
VII. Pares Craneales;
VIII. Reflejos.
IX. Observaciones.
X. Turno, nombre y firma
114
Guía del Instrumento de Valoración Neurológica de Enfermería
Introducción
Esta Guía tiene como propósito, orientar al profesional de enfermería para
utilizar adecuadamente y en forma ordenada el instrumento que se diseño para
llevar a cabo la valoración neurológica de enfermería, y así facilitar los hallazgos
neurológicos que presenten en la persona, en las diferentes unidades
neurológicas y neuroquirúrgicas.
Para realizar la valoración neurológica se requiere emplear la técnica de
observación, esta es permanente desde que ingresa el enfermo hasta que es
dado de alta, en las unidades clínicas de hospitalización, el examinador debe tener
una gran capacidad de observación, otra de las técnicas empleadas es la
palpación y auscultación ya que permiten obtener información sobre: forma,
tamaño, fuerza, sensibilidad, desplazamiento y vibraciones, así como de la
utilización de procedimientos de medición, con estos se obtienen datos de
cantidad, como son los signos vitales, la agudeza visual, la fuerza, el trofismo
muscular y la actividad refleja.
El Instrumento está construido por apartados o módulos, estos son: Ficha de
Identificación (datos sociodemográficos), Valoración del estado de conciencia,
Valoración pupilar, Valoración de Signos Vitales; Actividad Motora, Actividad
Sensitiva, Pares Craneales; Reflejos. Observaciones, Turno, nombre y firma.
115
Objetivos
General:
Realizar la valoración neurológica de enfermería de una forma práctica
con el uso del nuevo diseño, en el personal de enfermería, durante su desempeño
laboral para mejorar la calidad del cuidado y los servicios de salud prestados.
Específicos:
Facilitar en el profesional de enfermería la valoración neurológica de
enfermería para proporcionar cuidados específicos y fundamentados de acuerdo
a los problemas y/o necesidades reales.
Proporcionar la base metodológica para orientar la práctica de enfermería
en la especialidad de neurología
MATERIAL Y EQUIPO
Los elementos mínimos que se emplean son:
Estetoscopio, el
Baumanómetro,
Martillo de reflejos,
Aplicadores,
Esencias de diferentes olores,
116
Sustancias para la percepción de sabores,
Oclusores oculares,
Diapasón,
Carta de Snell, linterna,
Abatelenguas,
Elementos fríos, calientes, punzantes y suaves.
También se debe poseer habilidad en la técnica de la entrevista para
obtener los datos que el paciente o su familia pueden proporcionar.
I. La Ficha de Identificación
Contiene datos socio demográficos, contempla datos personales como son:
Nombre, (esté debe anotarse con letra de molde iniciando por nombre (s),
apellido paterno y materno)
Sexo, (registrar, H = hombre, F = mujer)
Edad, (registrar, solo en años cumplidos)
Peso, (registrar, en kilos y gramos)
Talla, (registrar, en metro y centímetros)
Servicio (en el que se encuentre hospitalizado)
Fecha de ingreso (registrar, la fecha en la que ingresa al servicio actual)
Fecha actual (registrar, la fecha actual)
Grupo sanguíneo (registrar, el grupo, ejemplo: “A”,”B”,”O”)
Factor Rh (registrar + ò -)
117
Estado Civil (aquí se debe marcar con una “X” el recuadro correspondiente por
ejemplo: S (soltero), C (casado), V (viudo), U (unión libre)
Nivel Educativo (del último ciclo escolar que haya cursado, ejemplo: Pos técnico,
Licenciatura, Especialidad, Maestría, Doctorado)
Días de Estancia (registrar el número de días que lleva hospitalizado)
Ocupación (registrar, el oficio o profesión que desempeña actualmente)
Religión (registrar, la religión que profesé actualmente, ejemplo: católica,
protestante, evangélica, cristiana entre otras)
Diagnóstico de Ingreso (registrar, el diagnóstico establecido por primera vez en:
Urgencias, Consulta externa o el de referencia de otra institución. Ejemplo:
Aneurisma de arteria comunicante anterior)
Diagnóstico de Egreso (es el diagnóstico que actualmente se ha modificando ya
sea por diagnóstico y/o tratamiento. Ejemplo: Clipaje de aneurisma)
Antecedentes de Salud (son los antecedentes de salud heredados o bien
agregados por enfermedades crónico degenerativas, aquí solamente se marca el
rubro correspondiente con una “X”. Ejemplo: Diabetes o si tiene más de una
enfermedad marcarlas con “X”,como Hipertensión Cardiopatías .En
Otros se anota el padecimiento que sea diferente a los establecidos. Ejemplo:
Lupus, Leucemia, HIV, Hipotiroidismo e hipertiroidismo, entre otros.
Dieta (en el caso de no tener ningún padecimiento crónico se anota: Normal, si
puede comer de todo; Blanda, si la consistencia de esta lo requiere, en ese
momento; Picada si hay problemas de dentición y deglución; Líquida si se esta
iniciando dieta después de un ayuno prolongado, o ya sea por cirugía, o por
estudio de gabinete o por tratamiento. En el caso de que se tenga alguna sonda
o tubo para su administración indicar si es: liquida por gastroclisis o por sonda
X
X X
118
naso gástrico o sonda nasoyeyunal. Es importante indicar si el enfermo esta
en: Ayuno por: cirugía o por estudio de gabinete como: Imagen de Resonancia
magnética con anestesia; Tomografía axial computarizada con medio de
contraste; Angiografía, Embolizaciòn, entre otros.
II. Valoración de Estado de conciencia
La conciencia es la capacidad que tiene la persona de recibir, interpretar y dar
una respuesta adecuada a los estímulos que provenienen del medio que lo rodea;
tener lenguaje y comportamientos adecuados, en los cuales es consciente y tiene
pleno conocimiento de sí mismo y del medio que o rodea.51.
Para valorar el estado de conciencia se encuentra conformado por turnos con 4
apartados para registrar si es necesario cambios por mejoría o deterioro
neurológico:
TM = Turno matutino __________ __________ ___________ ___________
TV = Turno vespertino __________ __________ ___________ ___________
TN = Turno nocturno __________ __________ ___________ ___________
Los estados de conciencia que se consideran son los siguientes:
Alerta. La persona se encuentra ubicada en sus tres esferas: biológica,
psicológica y social (tiempo, lugar y persona).
Somnolencia. La persona tiene tendencia a quedarse dormido, se alerta
fácilmente al estímulo verbal o al moverlo, responde en forma correcta a lo que se
le pregunta y fácilmente vuelve a dormir.
51 Plum F., Posner JB. Estupor y Coma 2ª Edición Editorial el Manual Moderno. México 2000 p: 3 - 40
119
Confusión mental. La persona está somnolienta o puede encontrarse en vigilia
pero comete marcados errores en cuanto a tiempo, lugar y persona, (la persona
tiene desorientación témporo –espacial).
Delirio. Es una alteración con reciprocidad al medio que lo rodea, predomina la
agitación, ideas de persecución, miedo hay alteraciones visuales y auditivas.
alternar con periodos de lucidez, con signos autonómicos como sudoración,
palidez, taquicardia etc. Puede ser grave debido al compromiso autonómico; un
ejemplo común son los tóxicos, el alcohol o su suspensión súbita; en general las
mismas entidades anotadas para el estado confusional.
Estupor. La persona no tiene contacto consigo mismo no con el medio que lo
rodea,; solo responde a estímulos intensos, la respuesta puede ser motora o
verbal, es capaz de localizar estímulos dolorosos, una vez sede el estímulo y
vuelve al sueño profundo.
Coma. La persona tiene una ausencia total de respuestas a estímulos verbales y
dolorosos.
Estado vegetativo persistente. Es el estado de “vigilia”, en el cual el enfermo
puede abrir los ojos en forma espontánea, bosteza, parpadea, tiene ciclos de
vigilia y sueño. Se presenta después de una lesión cerebral grave que lo ha
llevado al coma, a las 3 o 4 semanas retorna el enfermo a un estado de vigilia.
Enclaustramiento. La persona tiene ciclos de sueño y vigilia normales, se
encuentra perfectamente consciente cuando esta despierto, pero no puede hablar
ni realizar movimiento alguno, salvo movimientos de parpadeo o de movimientos
oculares en sentido vertical. Algunas veces es posible establecer contacto con el
paciente, quien puede contestar a preguntas mediante parpadeo. Por ejemplo se
le pregunta si tiene frío y se le pide que parpadee dos veces y el enfermo puede
responder.
120
Mutismo Aquinético. Se presenta en estados crónicos de alteración de la
conciencia, después de un estado de estupor o de coma el enfermo vuelve a
adquirir ciclos de sueño y de vigilia, permanece inmóvil y silencioso, no hay
actividad motora y no hay demostración de actividad mental.
III. Valoración Pupilar.
La pupila, es un orificio situado en la parte central del iris por el cuál, se da el paso
de la luz. Se trata de una abertura dilatable y contráctil de color negro con la
función de regular la iluminación que le llega a la retina, en la parte posterior del
ojo .
En ellas se examina el reflejo foto motor, con una linterna, participan los nervios
craneales II y III, consiste en: la constricción de la pupila como respuesta a la
iluminación, cuando penetra la luz en un ojo, las dos pupilas se constriñen (reflejo
consensual),esto se debe por que cada retina envía fibras a las cintillas ópticas de
ambos lados.
El primer signo de compresión del nervio oculomotor es un reflejo foto motor lento
ipso lateral.El tamaño pupilar representa un equilibrio entre la inervación simpática
y parasimpático, el nervio óculomotor o tercer par craneal parte del tronco
encefálico, debido a esto cualquier cambio pupilar puede implicar una posible
lesión de uno de estos.52
Pueden existir otros estados responsables de las anomalías pupilares, por ejemplo
trauma directo en el ojo o cuando el paciente está tomando algunos
medicamentos, generalmente, las pupilas de una persona tienen una apariencia
52 Blasco RM. Enfermería Médico quirúrgica 2ª Edición. Editorial MASSON. Barcelona, España. p: 50-53
121
simétrica, pero en ciertos casos el tamaño de las pupilas puede variar, en
ocasiones, un tamaño de pupila diferente es hereditario y si no existe ningún
trastorno subyacente. También se puede deber a infección, tumores, enfermedad
o trauma.
El tamaño de la pupila53, se valora en milímetros y se debe comparar la pupila
derecha con la izquierda, lo normal 2+ a 4 mm + es por ejemplo:
Manera de tomar el reflejo pupilar
Con una linterna, se alumbra con el haz de luz el ojo y se observa como la
pupila se contrae. Si no posee el elemento productor de luz, se abre
inesperadamente el párpado superior y se observa la misma reacción. Si no hay
contracción de una o de ninguna de las dos pupilas, se debe sospechar de daño
neurológico grave.
Tipos de pupilas54
Isocória. Igualdad del diámetro de las dos pupilas, se denominan pupilas
isocóricas, cuando ambas presentan el mismo tamaño. Igualmente cuando
reaccionan de igual manera a la luz, se dice que son pupilas normorreactivas o
normorefléxicas, el hecho de que las pupilas no presentes alguna de estas
características puede indicar alguna patología.
53 Wainberg ,J., Ortega, C., Brant , A., Jucht R. Pupila Clínica , ISSN 1515 -7202. Buenos Aires, Argentina, p: 2 54 Bradley, WG., Daroff RD., Fenichel GM., Jankovic, J.,Neurología Clínica Diagnóstico y Tratamiento 4ª Edición. Editorial ELSEVIER
122
Fuente: Fig. 1 Muestra la desigualdad pupilar conocida como anisocoria
Anisocoria. Es la desigualdad en el tamaño de ambas pupilas,
Miosis. Diámetro pupilar disminuido., es un término usado para la contracción de
la pupila generada por una variedad de condiciones, incluyendo ciertos fármacos o
sustancias químicas.
Tipos de Miosis
Miosis espasmódica: ésta es producida por irritación en el nervio motor ocular
común.
Miosis Espinal: Se produce por lesión en la médula espinal.
123
Fármacos que provocan Miosis55
Opioides. Como el tramadol, codeína, morfina, heroína y metadona; Anti
psicóticos. Incluyendo haloperidol, torazina y otros;
Agentes colinérgicos. Como el carbacol, metacolina y algunos medicamentos
que se usan para tratar la enfermedad de Alzheimer; drogas para quimioterapia.
Midriasis. Diámetro pupilar aumentado. La presencia o ausencia del reflejo cilio
espinal (dilatación pupilar ipsilateral a la estimulación del músculo trapecio), se
presenta, cuando hay: lesión en uno de los hemisferios, la pupila ipsilateral
puede permanecer dilatada y no reactiva a los cambios de la luz. Sin embargo,
finalmente ambos hemisferios se verán afectados por el aumento de la presión
intracraneal y ambas pupilas permanecerán fijas y dilatadas.
Fármacos que provocan Midriasis
Un agente midriático, induce la dilatación de la pupila, por ejemplo: la atropina, la
tropicamida, y el sulfato de duboisina. 56
Se puede provocar una Midriasis artificial por instilación de colirio ß2-mimético
en el ojo. Esto se utiliza sobre todo para ciertos exámenes oftalmológicos (como
observación del fondo del ojo).
Midriasis arreactiva simétrica (las dos pupilas se dilatan y no se contraen a la
luz), es un signo de daño cerebral importante, como se puede ver en una parada
cardio respiratoria, pero también en ciertos comas de origen diverso.
La observación de las pupilas y la prueba de los reflejos pupilares forman parte de
la evaluación del estado neurológico de un paciente.
55 Aucker, L., Farmacología en Enfermería. 2ª Edición. Editorial Harcourt Mosby. Madrid España . 2000, p: 800 - 805 56 Op. Cit. Aucker, L, p: 805 - 825
124
IV. Valoración de Signos Vitales (SV)
Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicador del estado
funcional de la persona, su registro debe ser el reflejo de la evaluación clínica
confiable del enfermo por parte del profesional de enfermería, y su interpretación
debe ser adecuada y oportuna, ayuda al profesional de enfermería y al
médico a decidir conductas de manejo, los SV57, tienen particular importancia en
los servicios de hospitalización, donde llegan personas, con gran variedad
de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos
vitales (cerebro, corazón, pulmones), y expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera
no podrían ser cualificados ni cuantificados.
El conocimiento de los signos vitales en una persona permite valorar el estado de
salud o enfermedad y ayudar a establecer un diagnóstico. Los cuatros principales
signos vitales son: Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en
latidos/minuto. Frecuencia respiratoria. Tensión (presión) arterial. Temperatura58.
Valoración de la Temperatura59.
Su centro termorregulador, es el hipotálamo. La temperatura corporal en estado
normal permanece constante por acción del equilibrio entre el calor producido o
termogénesis y el calor perdido o termólisis. Lo anterior permite conceptualizar a la
temperatura como: el grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre
termogénesis y termólisis60. Parámetros normales de 36 °C a 37°C
Fundamentación
57 Potter,PA., Perry,AG., Fundamentos de Enfermería. 5ª Edicición. Editorial ELSEVIER.Barcelona, España 2005, p: 682 - 734 58 Bulecheck, GM, Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. 5ª Edición. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona, España, p: 624 -625 59 Op. Cit. Potter PA, p: 685 -705 60 Muñoz – Martínez E.J. Fisiología 1ª Edición. Editorial. Fondo de Cultura Económica. 2008, p: 132 - 135
125
La actividad muscular, el tono muscular, la acción dinámica específica de
los alimentos y los cambios en el índice basal metabólico, son los
principales mecanismos que regulan la termogénesis.
La temperatura normal del cuerpo varía entre las personas, según la edad,
la actividad y el momento del día. La temperatura corporal normal promedio
es de 36 a 37º C (98,6° F).
Una temperatura por encima de 38° C (100.4°F) generalmente significa que
se tiene una infección o una enfermedad.
La temperatura corporal normalmente cambia a lo largo del día.
La actividad incrementa el índice metabólico de 4 a 10 veces sobre el nivel
de reposo.
El tono muscular aumenta principalmente con el frío y las emociones.
La pérdida de calor o termólisis se regula físicamente mediante la
conducción, radiación, Convección y evaporación de agua.
Material:
Termómetro, reloj y gasas, hoja de registro y bolígrafo
Explicar al enfermo sobre el procedimiento, limpiar la axila y corroborar
que el enfermo esté cómodo ( colocarle en decúbito o posición sedente).
Colocar el termómetro de 3 a 5 min. en la axila limpia
La temperatura axilar es 1 °C menos de la Normal.
Valoración de la Respiración.
126
La respiración es una función metabólica de los organismos en condiciones de
aerobiosis, donde cada célula del organismo necesita oxígeno y nutrientes para
mantener la vida y su función normal. La respiración, es un proceso mediante el
cual, se inspira y espira aire de los pulmones para introducir oxígeno y eliminar
bióxido de carbono, agua y otros productos de oxidación, a través de los
mismos61.
La valoración de la respiración, requiere del siguiente equipo: Reloj segundero,
hoja de registro y bolígrafos.
Colocar al enfermo en posición sedente o decúbito dorsal. (De ser posible
la respiración debe valorarse sin que éste se percate de ello).
Tomar un brazo del enfermo y colocarlo sobre el tórax, poner un dedo en la
muñeca de su mano como si se estuviera tomando el pulso.
El Centro respiratorio del cerebro, las fibras nerviosas del sistema nervioso
autónomo y la composición química de la sangre, son factores que ayudan a
regular la respiración. La composición química de la sangre regula la frecuencia y
profundidad de la respiración.62
Observar los movimientos respiratorios y examinar el tórax o el abdomen
cuando se eleva y se deprime.
Contar las respiraciones durante 1 min. y hacer la anotación en la hoja \de
registro.
Algunas de las alteraciones relacionadas con la respiración, son:
Apnea. Suspensión transitoria del acto respiratorio.
61 Op. Cit. Potter PA, p: 712 - 719 62 Hockberger – Walls, M.Medicina de Urgencias conceptos y práctica clínica 5ª Edición. Editorial ELSEVIER SCIENCE, Mosby, Barcelona, España 2003, p: 153 - 158
127
Bradipnea. Lentitud anormal de la respiración.
Disnea. Dificultad para respirar o respiración dolorosa.
Hiperpnea. Aumento anormal de profundidad y frecuencia de los movimientos
respiratorios.
Ortopnea. Disnea intensa que obliga al enfermo, a estar en posición pedeste o
sedente.
Polipnea. Frecuencia respiratoria aumentada.
Taquipnea. Movimientos respiratorios rápidos y superficiales.
Abdominal: efectuada por músculos abdominales y diafragma.
Anfórica: acompañada de un sonido semejante al producido al soplar por la boca
de un frasco vacío.
Costal: efectuada principalmente por los músculos intercostales.
Cheyne Stokes: caracterizada por variaciones de intensidad, ciclos sucesivos de
aumento gradual de la profundidad respiratoria mientras se alcanza la fase de
disnea, luego disminuye gradualmente la profundidad respiratoria hasta que la
respiración cesa durante un breve periodo.
Diafragmática: realizada fundamentalmente por diafragma.
Estertorosa: acompañada con sonidos anormales producidos por el paso del aire
a través de líquidos bronquiales.
Forzada: realizada con dificultad tanto con el tórax como con el abdomen.
Irregular: con variación en profundidad y ritmo de expansión.
128
Kussmaul: efectuada con dificultad por presencia de paroxismos. Con frecuencia
precede al coma diabético.
Superficial: efectuada en la parte superior de los pulmones
Valoración del Pulso63
Es la pulsación provocada por la expansión de las arterias como consecuencia de
la circulación de sangre bombeada por el corazón, este se obtiene en las arterias
que se encuentran más próximas a la piel, como en las muñecas o el cuello.
Este es palpable cuando las ondas de presión se mueven a lo largo de los vasos
sanguíneos, que son flexibles, pero no están provocadas por el movimiento de
avance de la sangre, cuando el corazón se contrae, la sangre es expulsada a la
aorta y ésta se expande.
En este punto es cuando la onda de distensión (onda de pulso) es más
pronunciada, pero se mueve relativamente lenta (3 a 6 m/s). A medida que viaja
hacia los vasos sanguíneos periféricos, disminuye gradualmente y se hace más
rápida. En las grandes ramas arteriales, su velocidad es de 7 a 10 m/s; en las
arterias pequeñas, de 15 a 35 m/s. El pulso de presión se transmite de 15 o más
veces y más rápidamente que el flujo sanguíneo.
El término «pulso» también se usa, aunque incorrectamente, para referirse al
latido del corazón, medido habitualmente en pulsos por minuto. En la mayoría de
la gente, el pulso es una medida correcta de la frecuencia cardíaca.
Bajo ciertas circunstancias, incluyendo las arritmias, algunos latidos del corazón
son inefectivos y la aorta no se expande lo suficiente como para crear una onda de
63 Chapleau W. Pons P. Tecnico en emergencias Sanitarias. 1ª Edición. Editorial ELSEVIER. Madrid España,p: 194-238
129
presión palpable, siendo el pulso irregular y pudiendo ser el ritmo cardíaco incluso
mucho más elevado que el pulso. En este caso, el ritmo cardíaco sería
determinado por auscultación del ápice cardíaco, en cuyo caso no es el pulso.
El déficit de pulso (diferencia entre los latidos del corazón y las pulsaciones en la
periferia) es determinado mediante palpación de la arteria radial y auscultación
simultánea del ápice cardíaco. Un pulso normal para un adulto sano en descanso
oscila entre 60 y 100 pulsaciones por minuto.
Durante el sueño puede caer hasta las 40 pulsaciones y durante el ejercicio
intenso puede subir hasta las 200 pulsaciones. Normalmente, el pulso es más
rápido en las personas más jóvenes. El pulso en reposo para un bebé es tan alto o
más como el de un adulto haciendo ejercicio intenso.
Aparte de su velocidad, el pulso tiene otras cualidades que reflejan el estado del
sistema cardiovascular, tales como su ritmo, amplitud y forma de la onda de pulso.
Ciertas enfermedades provocan cambios característicos en estas cualidades. La
ausencia de pulso en las sienes puede indicar arteritis de células gigantes, la
ausencia de pulso en los miembros o su decremento puede indicar enfermedad
oclusiva periférica.
El pulso se palpa manualmente con los dedos indice y cordial, no se puede tomar
con el dedo pulgar ya que este tiene pulso propio. Cuando se palpa la arterial
carótida, la femoral o la braquial puede usarse el pulgar.
Sin embargo, este dedo tiene su propio pulso, que puede interferir con la
detección del pulso del paciente en otros puntos del cuerpo, donde deben usarse
dos o tres dedos. Los dedos o el pulgar deben situarse cerca de una arteria y
presionarse suavemente contra una estructura interna firme, normalmente un
hueso, para poder sentir el pulso. Una forma alternativa de encontrar el pulso es
oír el latido del corazón. Esto suele hacerse con un estetoscopio, pero también
puede hacerse usando cualquier cosa que transmita el sonido a los oídos, o
130
presionando la oreja directamente sobre el pecho.El pulso es un indicador de la
función cardiaca64.
Equipo:
Reloj segundero, hoja de registro y bolígrafo
Técnica
Cerciorarse de que el brazo del enfermo descanse en una posición cómoda
Fundamentación
El pulso determina la frecuencia y tipo de latidos del corazón65
La fuerza y la frecuencia del latido cardiaco están determinadas por la presencia
de iones de calcio, sodio y potasio en la sangre.
Los sitios para tomar el pulso son los correspondientes a las arterias temporal,
facial, carótida, braquial, radial, cubital, femoral, poplítea y pedía
Procedimiento
Colocar las puntas de los dedos índices, medio y anular sobre la arteria elegida.
Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso.
Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1 min.
Las características del pulso son:
Fundamentación
Frecuencia: es el número de pulsaciones percibidas en una unidad de tiempo.
64 Op. Cit. Potter PA., P: 705 -712 65 Chapleau, W. Primer Interviniente en Urgencias Marcando la diferencia Emergency First Responder. Editorial ELSEVIER Mosby Jems, Madrid, España 2007, p: 163 -170
131
Ritmo: es la uniformidad del pulso y abarca la igualdad entre las ondas, su
regularidad y su frecuencia.
Amplitud: es la dilatación percibida en la arteria al paso de la onda sanguínea.
Volumen: está determinado por la amplitud de la onda del pulso que se percibe
con los dedos al tomarlo; también depende de la fuerza del latido cardiaco y del
estado de las paredes arteriales. Si el volumen es normal, el pulso será lleno o
amplio; si el volumen disminuye será débil, filiforme y vacilante.
Tensión: es la resistencia ofrecida por la pared arterial al paso de la onda
sanguínea, Los cambios de la tensión del pulso indican modificaciones en ésta.
Registrar el pulso en la hoja y sobre todo anotar las características encontradas.
Las alteraciones más frecuentes del pulso son:
Fundamentación
Arritmia: modificaciones en el ritmo, igualdad, regularidad y frecuencia.
Bigémino: caracterizado por dos latidos regulares seguidos por una pausa larga
de lo normal.
Bradisfigmia o bradicardia: disminución de la frecuencia a 60 pulsaciones o
menos/min.
Colapsante: el que golpea débilmente los dedos y desaparece en forma brusca.
Espasmódico, caracterizado por una expansión plena, seguida de colapso súbito.
Dicrótico: tiene dos expansiones notables en un latido arterial (duplicación en la
onda).
132
Filiforme: aumento en la frecuencia y disminución en la amplitud.
Taquiesfigmia o taquicardia: aumento de la frecuencia de 100 o más
pulsaciones/min.
Presión arterial66. La presión arterial (PA) o tensión arterial (TA) es la presión que
ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible
para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los
nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. La presión
arterial tiene dos componentes:
Presión sistólica: presión máxima ejercida por la sangre contra las paredes
arteriales a medida que se contrae el ventrículo izquierdo e impulsa la sangre
hacia la aorta67.
Presión diastólica: cuando el corazón se encuentra en fase de reposo,
inmediatamente antes de la contracción del ventrículo izquierdo,68
La presión diferencial del pulso: es la diferencia entre las presiones sistólica y
diastólica y representa el volumen que sale del ventrículo izquierdo. La presión del
pulso indica el tono de las paredes arteriales y es importante en diagnóstico y
tratamiento. La presión se debe medir, cuando el enfermo se encuentre en
reposo e indicarle que debe estar acostado o sentado. Ayudarle a colocar el
brazo apoyado en la cama o mesa en posición supina.
Fundamentación
En una persona tranquila, la lectura de la presión arterial es más precisa. La
presión arterial es afectada por emociones, ejercicio, dolor y posición.
66 Armijo R. Epidemiología. Básica en Atención Primaria de la Salud 1ª Edidiciòn. Editorial Díaz de Santos . Madrid España, p: 67 Heitkemper,L., Dirksen, O. Enfermería .Medicoquirúrgica. 6ª Edición. Editorial ELSEVIER. Mosby. Barcelona, España. 2004, p: 792 - 793 68 Op. Cit. Potter, PA., p:719 -734
133
Procedimiento
Colocar el esfigmomanómetro en un sitio cercano. El aparato debe colocarse de
manera que la escala sea visible por el profesional de enfermería. El valor de la
presión arterial es el referente circulatorio entre la sístole (etapas de la contracción
cardiaca: durante la sístole o máxima es mayor y correspondiente a la fuerza
procedente del miocardio ventricular, es decir, refleja la integridad del corazón,
arterias y arteriolas. En la diástole es menor, y representa la fuerza elástica de las
arterias y equivale a la mínima, en la diástole las cifras son variables en cada
persona, por la edad, sexo y condición física. Clínicamente interesan tres valores
de presión: sistólica, diastólica y diferencial, donde se representan de la siguiente
forma:
Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando
lentamente y mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el
sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. El último sonido es la
presión diastólica. Aquí se debe abrir completamente la válvula, dejando escapar
todo el aire del brazalete y retirarlo.
Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos o para aclarar dudas
Fundamentación. Son causas de error tomar la presión arterial en una posición
inapropiada del brazo, colocación incorrecta del brazalete, desinsuflar
inadecuadamente el brazalete de compresión, colocación indebida de la columna
de mercurio y aparatos defectuosos.
Valorar resultados obtenidos
Fundamentación. Los factores que producen variaciones de la presión arterial
son edad, sexo, constitución corporal, dolor, emociones, estados patológico, entre
otros, la presión arterial aumenta de acuerdo con el trabajo cardiaco, posición
(mayor al estar de pie que en la posición sedente y mayor en ésta que en la de
decúbito) y ejercicio. La presión arterial disminuye de acuerdo con el aumento de
134
la temperatura en estados de reposo, sueño y sexo (más baja en la mujer).Cuando
los valores de la presión arterial de una persona están dentro de los márgenes de
la normalidad, se dice que es normó tensa; cuando los valores son menores de 60
mm Hg, es hipotenso, y cuando son superiores a 140 mm Hg (sistólica) es
hipertenso.Se deben hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de
registro.
Presión venosa central (PVC)
Definición. Presión venosa central (PVC), describe la presión de la sangre en la
vena cava torácica, cerca de la aurícula derecha del corazón69. PVC refleja la
cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del corazón para
bombear la sangre hacia el sistema arterial. Es una buena aproximación de la
presión auricular derecha, esté es un determinante principal del volumen diastólico
final ventricular derecho.70
La medición consiste en que el enfermo debe tener colocado un catéter central
ya sea central o periférico para que se lleve a cabo de forma correcta la
medición, el catéter debe estar situado en la vena cava o en la aurícula derecha; la
escala es, en cm. de agua, para poder medirse la PVC, mediante una regla
graduada, en la que se introduce suero fisiológico, conectada al catéter mediante
un sistema, esto va permitir medir la presión que existe en la vena cava o en la
aurícula derecha.
69 Jamieson, EM., Whyte, LA., McCall, JM., 5ª Edición. Editorial. ELSEVIER CHurchil Livingstone. Barcelona España 2008 70 Pocock G.,Richards CH. Fisiología Humana. La base de la Medicina 2ªEdición. Editorial MASSON. México,D.F. 2005, p:313 -321
135
Objetivo
Determinar y valorar:
Volemia del paciente.
Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.
Indicaciones
Hipovolemia.
Hipervolemia.
Material
Catéter previamente colocado en aurícula derecha.
Pie de gotero.
Suero fisiológico y sistema de suero.
Sistema de presión venosa central.
Escala graduada.
Procedimiento
Informar al enfermo de la técnica.
Situarlo en decúbito supino, con la cama horizontal.
Si no fuese posible, siempre realizar la medición en el mismo plano.
Previamente ha de tener insertado un catéter cuyo extremo distal esté colocado en
la vena cava o en la aurícula derecha.
Técnica
136
Lavado de manos, preparar el equipo de presión venosa central, comprobar la
permeabilidad de la vía central, cerrar las vías de medicación.
Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar
cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas.
Localizar y marcar el punto 0 del enfermo a nivel de aurícula derecha, a nivel de la
línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho.
Girar la llave de tres pasos, de modo que se llene la columna graduada de suero
fisiológico hasta 15 - 20 cm
Girar la llave de tres pasos, de modo que la columna quede comunicada con el
catéter del enfermo, aislando el suero.
Esperar a que la columna de líquido en la escala graduada descienda hasta el
momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es el que
se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la
presión intratorácica es menor en este momento.
Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar al catéter
con el sistema de goteo.
Registrar la medición y resultados obtenidos en la gráfica.
Observaciones
Reanudar el ritmo de goteo, según prescripción.
Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación.
Si el suero descendiera con rapidez, sospechar de fugas en el sistema.
El enfermo no debe moverse, ya que se altera la medición en unos 2 - 3 cm.
Medidas normales:
Vena cava 6 -. 12 cm H2O
Aurícula Derecha 0 - 4 cm H2O
Complicaciones
137
� Desconexión del sistema.
� Infección por técnica poco aséptica.
PIC – PPC (Presión Intracraneal – Presión de Perfusiòn Cerebral)
La prensión intracraneal está basada en la doctrina de Monro-Kellie y en los
estudios de Lundberg, quién inició la aplicación clínica del monitoreo de la presión
Intracraneana71 (PIC). Este es el único recurso existente y seguro para confirmar
o excluir hipertensión intracraneal, para valorarla solo es posible con el monitoreo
continuo de PIC, que puede efectuarse mediante diversos métodos y en diferentes
compartimentos.72
Monitoreo y manejo de la PIC
La monitorización continua de la PIC73, constituye una guía terapéutica en los
procesos neurológicos agudos con riesgo de hipertensión endocraneana, los
enfermos neuro críticos que requieren de un control a través del monitoreo de la
presión intracraneal son por :traumatismo craneoencefálico grave (TEC con GCS
<8), en estos pacientes, la hipertensión endocraneana, es la principal causa de
muerte y discapacidad, la monitorización de la PIC es indispensable74, ya que el
tratamiento racional y complejo de la hipertensión endocraneana se basa en la
vigilancia continua de la PIC y la PPC. En particular, los padecimientos
relacionados con incrementos de la PIC que ponen en peligro la vida, son : una
masa intracraneana en expansión que presentan metástasis rápida, o una
71 Nogales, J., Donoso, A.,Verdugo, RJ. Tratado de Neurología Clínica 1ª Edición. Editorial Universitaria. Santiago de Chile 2005,p: 327 - 374 72 Barrientos , N. Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 56 - No. 6 Diciembre 2004, p: 523 - 527
73 Fletcher JJ, Nathan BR. Cerebrospinal fluid and intracranial pressure. In: Goetz, CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 26.
74 Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G., Ghajar J., Marion D., Narayan R., Newell D., Pitts L.H., Rosner M. and Willeberger J., Guidelines for the management of severe head injury, The Brain Trauma Foundation,2005. pp. 1-154,.
138
enfermedad en la cual es probable que el aumento de la presión sea progresivo,
en estos casos es indicativo el monitoreo continuo. Lo anterior, debe entenderse
para cualquier enfermo con injuria neurológica, sea o no traumática.
Objetivos del Monitoreo de la PIC
1. Ayuda a la detección de lesiones con efecto de masa intracraneal.
2. Puede limitar el indiscriminado uso de terapias para el control de la PIC, los que
a su vez pueden ser potencialmente adversos en el resultado final.
3. Puede reducir la PIC cuando se utiliza drenaje de LCR y con esto mejorar la
perfusión cerebral.
4. Ayuda a determinar pronóstico.
5. Tiene un bajo riesgo, alta eficacia y en algunos casos, costo moderado.
6. El monitoreo de la PIC de rutina no está indicado en los enfermos portadores de
TEC leves o moderados.
7. Es obligatorio en todo enfermos en GCS <8 y TAC anormal.
8. Requieren monitoreo, además, aquellos con GCS <8 y TAC normal, pero con
dos o más de los siguientes criterios: mayor de 40 años, Presión Arterial Sistólica
< 90 mm Hg., Signos motores uní o bilaterales o algún período de hipoxia75,76
Manejo de la presión intracraneana (PIC)
Para efectuar el monitoreo de la PIC es necesario un sistema cuantitativo. Esté
ésta indicado en los enfermos con TEC severo, en personas con lesiones con
efecto de masa.
Lo fundamental es el balance de los riesgos que existen de herniación, asociados
con los riesgos iatrogénicos, tanto del monitoreo, como de los tratamientos
75 Piper Ian. Intracranial pressure and elastance in Head Injury. Editor Peter Reilly and Ross Bullock. Chapman & Hall, London. 6:101-117,2000 76 Reilly P. Management of Intracranial Pressure and Cerebral Perfussion in Head Injury. Editor Peter Reilly and Ross Bullock. Chapman & Hall, London. 6:101-117,1999
139
instaurados77, como por el valor umbral que esta basado en rangos de 15 a 25
mm Hg.
Saul y Ducker78, refieren que la PIC puede encontrarse en el límite superior y
después disminuir de 25 a 15 mm Hg, esto contribuye a disminuir la taza de
mortalidad en los enfermos. En la práctica clínica el tratamiento adecuado de la
PIC, debe vigilarse continuamente como sea posible, llevando un adecuado
registro y control, de signos vitales, tan pronto ésta asciende, sobre 20 mm Hg por
más de 10 minutos sin variación y la interpretación y tratamiento de la PIC deben
estar basados en los registros continuos, corroborando a su vez la PPC., ya que
hay enfermos que pueden herniarse, con una PIC de menos de 20 mmHg.
Esto indica y explica porque la herniación depende de la localización de la lesión
de masa intracraneal79. Es importante e interesante, conocer el concepto de
gradientes de presión, las cuales pueden mostrar variaciones en la presión
ínter hemisférica, sobre todo en enfermos que han sufrido traumatismo
craneoencefálicos (TEC), por lesiones difusas.
Sin embargo, en enfermos con lesiones focales y desplazamientos de la línea
media, el monitoreo de la PIC debe realizarse sobre el lado de la lesión porque los
gradientes de presión fácilmente sobrepasarían los 30 mm Hg80.
Durante el manejo neurointensivo, se requiere mantener un adecuado control de
los distintos factores que pudieran distorsionar la interpretación de los valores de
PIC; luego de descartarlos, es necesario iniciar medidas que favorezcan su control
adecuado.
77 Mc Kinley B. A., Lee Parmley C., Tonneson A. Standardized Management of Intracranial Pressure: A Preliminary Clinical Trial. J.of Trauma 46 (2): 271-79. 2001 78 Saul T.G. Ducker T.B. Effects of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury . J neurosurg. 56: 498-503,1982. 12. Einserberg H.M. Frankowski R.F., Contant C.F., et al : High-dose barbiture control of elevated intracraneal pressure in patients with severe head injury.J.Neurosurg. 69: 15-23,1988. 79 Marshall L.F., Barba D., Toole B.M., et al: The oval pupil: clinical significance and relationship to intracranial hypertension. J.Neurosurg. 58:566-568,2003 80 Sahuquillo, J., Poca, M.A., Arribas M., Baguena, M., Garnacho A., Rubio, E.: Interhemispheric supratentorial intracraneal pressure gradients in head-injured patients: are the clinically important? J. Neurosurg. 90: 16-26,2000.
140
Las causas más frecuentes de elevación de la PIC, si no se tiene un adecuado
cuidado del manejo del sistema y si no esta calibrado el transductor, con una
posición óptima de 30 a 45°. Este es un cuidado específico que se debe cuidar
ya que pueden haber registros de PIC inadecuados o falsos, debidos a: mal
Control médico y de enfermería, aspiración de secreciones antes de los registros
de control, cambios de posición, fisioterapia, estimulación física y verbal,
hipertermia, hiperglucemias, distensión de vejiga o abdominal, dolor subclínico,
desadaptación con la ventilación mecánica, sedación insuficiente, PEEP,
convulsiones, uso de vasodilatadores como es el nitroprusiato, nitroglicerina. Los
cuidados son específicos, pues la inmovilización está obligada así como el evitar
cualquier alteración metabólica.
Complicaciones del Monitoreo de la PIC
Los cuidados que se deben tener al instalar un sistema de monitoreo de la PIC,
son variados ya que estos, se asocian a un riesgo de complicaciones por
hipertensión endocraneana, aquí el profesional de enfermería debe tener
especial cuidado al realizar la monitorización de la PIC, debe tener presentes los
distintos riesgos de esta técnica neuroquirúrgica81. De acuerdo con el tipo de
dispositivo que se requiera para el monitoreo, utilizado siempre una adecuada
técnica de asepsia si no es así se pueden establecer diferentes complicaciones
como son: colonización de los sensores de PIC, es muy frecuente si solo
existiera un sólo transductor clínico y este tuviera que estar esterilizando se
correría el riesgo de ventriculitis y/o meningitis. Actualmente los transductores
para el monitoreo de PIC ya son desechables se les conoce como kit de
monitoreo de presión intracraneana.
Es también importante mencionar que son varios los factores de riesgo ya
descritos que se asocian a una mayor colonización del sistema de monitoreo estas
81 Op. Cit. Bullock R ,2005. pp. 1-154,.
141
pueden deberse a:
• HIC con inundación ventricular
• PIC > 20 mm Hg.
• Duración del monitoreo: Luego del 5° día hay un incremento de las tasas de
infección alcanzando al 11° día un 42%.
• Operaciones “contaminadas”: TEC abiertos o penetrantes, fracturas deprimidas o
conminutas, fractura en base cráneo (piso anterior y medio)
• Irrigación del sistema o manipulación excesivas.
• Presencia de otros focos infecciosos al momento de la cirugía: Septicemia,
neumonía, entre otros. Números de recambios del equipo de derivación ventricular
Inserciones del catéter interventricular en unidades de terapia neurointensiva.
Drenaje de LCR.,uso de esteroides.
Principios terapéuticos que debe tener el profesional de enfermería de
terapia intensiva y terapia inter media, frente al manejo adecuado de la
presión intracraneana elevada.
Los datos registrados del monitoreo de la PIC, orientan al profesional de
enfermería en forma objetiva para llevar a cabo el manejo adecuado de un
enfermo que requiere monitoreo.
Es importante que se tomen en consideración las siguientes recomendaciones:
El profesional de enfermería debe vigilar la posición del enfermo, es un
aspecto importante del cuidado de enfermería, se debe valorar continuamente y
no se debe pasar por alto, ya que un enfermo con mala posición y con
hipertensión endocraneana es seguro, que se complique e incremente si no se
tiene la posición correcta, esta debe permanecer de 30° a 45°.
La elevación de la cabeza ayuda a disminuir la PIC al aumentar el
drenaje de LCR e incrementar al máximo la circulación venosa central, este último
aspecto es muy notorio, en casos quirúrgicos de fosas posterior, se favorece que
142
el LCR y el flujo sanguíneo cerebral, tenga un mejor desplazamiento cuando se
produce una hipertensión endocraneana.
En cuanto al cuidado que se proporciona a un enfermo con monitoreo de
PIC, considerando la posición, es estricta en semifowler (30° - 45°), el aseo por
medio del baño o aseo de cavidades, así como los procedimientos de curación,
ministración de medicamentos entre otros deben llevarse a cabo en la misma
posición.
Se deben evitar movimientos bruscos, es posible que el movimiento
giratorio del cuello, o un dispositivo restrictivo alrededor de este último (Collar
cervical estrecho), altere el drenaje venoso y, por este motivo, aumente la PIC. Es
necesario que la cabeza se conserve en la línea media82. Otro de los cuidados
importantes que se deben llevar a cabo es el adecuado control de la
temperatura, ya que un incremento de esta, aumenta el metabolismo energético
cerebral, aumentando con ello el FSC y por estas razones, hay una mayor
probabilidad de edema cerebral. Una actitud similar ha de tenerse frente a las
hiperglicemias o hiponatremias.
De los aspectos que el profesional de enfermería tiene que cuidar, es el de la
sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular, estos controles son utilizados
rutinariamente en el manejo del enfermo grave con monitoreo de PIC.
Estas intervenciones terapéuticas previenen que los enfermos se autolesionarse,
manteniéndolos tranquilos, al sedarlos son adaptados al ventilador ya que si el
apoyo ventilatorio es necesario, con los sedantes se deprime el sistema nervioso
central con manifestación de perdida del automatismo mecánico, disminuyendo
el incremento de la presión intratorácica lo cual reduce el flujo de drenaje venoso
82 Poca M.A. Medidas terapéuticas de “Primer Nivel”. Definición y protocolo de Implementación. VIII Simposium Internacional de la Monitorización de la Presión Intracraneana y de la Hemodinámica Cerebral -PIC 2001.Barcelona. 59-67, 2001.
143
desde la cavidad craneal; algo similar ocurre con la Presión Positiva de Final de
Espiración (PEEP) en los casos de pacientes con falla respiratoria asociada.
En la actualidad, se favorece un PEEP entre 6 y 8, lo cual incrementaría el aporte
de oxígeno al sistema y disminuye el riesgo de atelectasia. Sin embargo, PEEP
sobre los 12 ó 15, tiene el inconveniente de aumentar la PIC por una disminución
en el drenaje venoso cerebral.83
Cuando la sedación, analgesia y bloqueo estén indicadas y deban ser utilizadas
de preferencia, antes de cualquier otra medida de control de la PIC, el único
inconveniente es que el efecto de estos agentes hacen muy difícil, sino es que
imposible, la interpretación del examen clínico neurológico en el enfermo, para el
profesional de enfermería no capacitado.
La parálisis o bloqueo neuromuscular debe utilizarse, con sedación y analgesia
adecuadas, considerando que la sedación tiene acción importante: previene la
elevación de la presión arterial, la cual se asocia a situaciones de hiperadrenergia.
Es importante mencionar que la sedación /parálisis con la utilización del coma
barbitúrico para el control de la PIC. son efectivos para reducir la PIC en
combinación con el uso del Manitol al 20 %. En los enfermos que utilizaron este
método para controlar la PIC, se tendría un mejor pronóstico de egreso que en
aquellos que no lo utilizaron.84
Durante los últimos años se ha recurrido a la sedación con Propofol, en enfermos
con monitoreo de PIC, debido a los beneficiosos de los parámetros
farmacocinéticas y farmacodinámicos de este fármaco, como son su acción
ultracorta, amplio rango terapéutico, escasa interacción medicamentosa y
83 Op. Cit. Poca M.A., 2001,p: 59-67 84 Eisenberg H.M., Frankowski R.F.,Contant C.F. et al . High-dose barbiturate control of elevated intracraneal pressure in patients with severe head injury. J.Neurosurg. 69. 15-23, 1988.
144
probables efectos neuro protectores.85Teniendo acción sobre la PIC, inicialmente
como sedante en infusión continua y en casos muy esporádicos, en nuestro
medio, como parte del manejo en PIC refractaria, son motivos de actuales
investigaciones, resultados de estudios que avalan la posibilidad del manejo de
esta patología a dosis menores de 5 mg./Kg./hr, por el eventual riesgo de
problemas cardiovasculares86.
El profesional de enfermería debe estar muy al pendiente y tener el conocimiento
del manejo terapéutico no solo de sedantes sino de las medidas anti edema con
manitol, este tratamiento ayuda a la disminución del edema cerebral, pues la
respuesta de la PIC al manitol es impredecible para muchos enfermos, tanto en
magnitud como en duración. No debe durar más de 3 días, hay evidencia que
dosis acumulativas de manitol podrían exacerbar el edema cerebral, porque éste
traspasa al intersticio cerebral al existir una Barrera Hemato Encefálica (BHE)
alterada, causando el denominado efecto rebote. Sin embargo, sigue siendo
empíricamente utilizado en los pacientes con TEC grave con mediciones
periódicas de osmolalidad sérica como único criterio limitante de su uso.
El cuidado que el profesional de enfermería debe proporcionar con base al
tratamiento de la presión intracraneana, sobre el pensamiento crítico de la
presión de perfusión cerebral (PPC). Concepto de Rosner vs Terapia de Lund
La isquemia cerebral, es el evento secundario que más afecta como
consecuencia de una enfermedad cerebral por trombosis o por embolismo debida
a un TEC, a una hemorragia subaracnoidea entre otros. Aquí se debe tener
cuidado minucioso de la valoración continua de la Presión de Perfusión Cerebral
(PPC), a través de un adecuado monitoreo y valoración de la Presión Arterial
Media (PAM) a está medición se le resta (o menos) la Presión Intracraneal (PIC),
85 Kelly D.F., Gooddale D.B., Williams J., Herr D.L.et al Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: a randomized, prospective double-blinded pilot trial. J. Neurosurg. 90: 1042-1052,1999. 86 Farling PA, Johnston JR, Coppel DL. Propofol infusion for sedation of patients with head injury in intensive care. Anaesthesi; 44: 222-26. 1989
145
esta es la variable fisiológica que mejor define los gradientes de presiones de
entrada al sistema (PAM) y salida del sistema (PIC). PPC= PAM – PIC
Es indispensable en los enfermos con monitoreo de PIC estar corroborando la
PPC por sobre 60, esta es una opción descrita en las guías terapéuticas de
manejo del TEC, que está asociada con una reducción sustancial de la
morbimortalidad y calidad de sobrevida, porque se contribuye a mejorar la
perfusión de regiones cerebral
Se debe conservar la (PAS = 90 mm Hg.), mantener una buena hemodinámica, es
fundamental para lograr la normalización del volumen intravascular con el fin de
preservar el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) y evitar que una baja PPC pueda
comprometer regiones cerebrales con isquemia preexistente, por pérdida de la
autorregulación, la curva de autorregulación cerebral se encuentra desviada a la
derecha, las resistencias vasculares del cerebro son generalmente altas y la vaso
parálisis no sería un hecho generalizado, por lo que se requieren cifras elevadas
de PPC para vencer estos fenómenos y mantener valores adecuados de FSC.
Con los descensos de la PPC, se produce una vasodilatación cerebral secundaria,
que aumenta el volumen sanguíneo cerebral y la PIC. El incremento de la PIC
compromete, todavía más, la PPC, estableciendo así un círculo vicioso que
continúa hasta que el grado de vasodilatación es máximo. (cascada
vasodilatadora asociada a PPC menor de 50 mm. Hg).
Por otra parte, la llamada cascada vasoconstrictora de Rosner, expone un
incremento en la PPC y estimula la vasoconstricción cerebral, al disminuir el
volumen sanguíneo cerebral y la PIC y aumentar la PPC. El fenómeno tiene su
límite en la parte superior de la curva de autorregulación cerebral. Las
proposiciones de Rosner para el manejo de la PPC en los enfermos con TEC
severo implicarían un enfermo euvolémico, normocápnico, junto con una posición
plana de su cabeza.
146
También es de suma importancia que el profesional de enfermería sepa utilizar por
que se deben ministrar vasopresores en forma enérgica, para mantener valores
de PAM, iguales o superiores a los 90 mm Hg.
En caso que la PIC se mantenga en valores sobre 20 mm Hg. deberán realizarse
esfuerzos terapéuticos para que exista, positivo sobre 70 mm Hg de PPC; se
indica inducir hipertensión arterial farmacológicamente, con lo cual, los
profesionales de enfermería deben a través de medicamentos generar un alza en
la presión hidrostática capilar con los consiguientes riesgos iatrogénicos de
filtración transcapilar y, adicionalmente, un aumento de la PIC por edema
vasogénico.87.
Con el propósito de incrementar la PAM,se utilizan muy frecuentemente drogas
estimulantes ß2 (dobutamina y dopamina),las cuales pueden, a su vez,
incrementar la presión capilar hidrostática por su efecto vasodilatador venoso
cerebral, además, estas drogas ß2 también pueden deprimir autorregulación88.
Sin embargo, se debe tener conocimiento de las proposiciones de Rosner, al no
considerar en forma efectiva el componente de la barrera hematoencefálica (BHE).
Este es un concepto anatómico y funcional, de ahí que el medio interno del
cerebro sea completamente distinto al del resto del organismo.
Al explicar que a nivel del SNC, la BHE no se cumple íntegramente, ya que ésta
es impermeable al paso de las proteínas y electrolitos, y semipermeable al agua;
por lo que aparece el fenómeno de ósmosis, generando una presión osmótica.
87 Op. Cit. Eisenberg H.M., 1988 , p: 15-23
88 Flores J. Farmacología Humana. 4ª Edición. Editorial Masson. Barcelona España. 2002 p: 650 - 652
147
En los tejidos periféricos, el movimiento del agua a nivel capilar, es gobernado por
gradientes de presión hidrostática versus oncótica, pero en el cerebro el factor
determinante es el gradiente osmolar, en el plasma y el intersticio.
Esto es el fundamento de la fluidoterapia idónea para el enfermo con lesión del
SNC, de modo que hay que evitar las soluciones hidroelectrolíticas e
hipoosmolares (ringer lactato o dextrosa 5%) y optar por las ligeramente
hiperosmolares e incluso hipertónicas e hiperoncóticas (Nacl 7,5% con dextrano o
hidroxietilalmidón)89.
La lesión cerebral provoca alteración y/o abolición de la BHE (perdiéndose el
efecto “barrera”); de modo que se facilita el paso de agua, iones, proteínas y otros
elementos al intersticio cerebral y a las células, lo que ocasiona edema cerebral.
En contraposición con lo expuesto en los postulados de Rosner, el grupo de la
Universidad de Lund (Suecia) encabezado en los últimos años el Dr. C. H.
Nordström, ha sido el responsable del desarrollo de la llamada «Terapia de Lund»
para el tratamiento del enfermo neurocrítico y, en especial, del neurotraumático.
El concepto de Lund parte del planteamiento de que, en las personas con un
traumatismo craneoencefálico se presentan , de forma sistemática, una alteración
de la permeabilidad de la BHE. Según esta hipótesis, el tratamiento de estos
pacientes debe estar dirigido de una forma selectiva a reducir la presión
hidrostática capilar, disminuyendo la PPC a valores cercanos a los 50 mm Hg (40
mm Hg en los niños) y a facilitar la reabsorción del edema cerebral de tipo
vasogénico que se ha originado90.
89 Rodríguez – Muriño M. Traumatismo craneoencefálico. Editorial. McGraw Hill Interamericana. México D.F p: 53 -63
90 Net Á. Marruecos L.Traumatismo cráneo encefálico grave . Editorial Interamericana. Madrid España 2000 p: 272 - 276
148
Este polémico planteamiento terapéutico desafía los dogmas tradicionales que
sostienen que la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) debe mantenerse en
valores supranormales. El uso de los fármacos hipotensores (metroprolol y
clonidina) disminuirían la presión hidrostática capilar por una disminución de la
PAM y de esta forma se “drenará” el espacio intersticial del cerebro.
Por otra parte, con el uso de un vasoconstrictor del lecho vascular venoso
cerebral, como es la dihidroergotamina, disminuye el contenido hemático en forma
selectiva, consiguiéndose reducir parcialmente el VSC (por ende, la PIC), sin
producir alteraciones en la PPC, SvYO2, AVDO2 , ni en las mediciones directas
del FSC.
Como se ha mencionado, el uso de “terapia hipotensora” en los pacientes
neurotraumáticos, es un procedimiento altamente controversial, por el riesgo de
provocar hipoxia. Sin embargo, el riesgo de hipoxia puede ser una cuestión de no
aprovechar adecuadamente el aporte de oxígeno en aquellas áreas cerebrales
con edema cerebral como consecuencia de una mayor presión de entrada al
sistema o por efecto de una hipovolemia relativa.
or otra parte, estos enfermos al sufrir un severo compromiso de conciencia, tienen
un significativo grado de estrés con un aumento de su descarga adrenérgica,
representado por una alta concentración de catecolaminas plasmáticas. El uso de
clonidina y otros agentes sedantes (barbitúricos en bajas dosis, fentanyl, etc.)
logran disminuir la acción de catecolaminas a nivel sistémico, mejorando el flujo
sanguíneo hacia el cerebro y otros órganos de la economía.
El adecuado tratamiento de manutención de la normovolemia con transfusiones
de glóbulos rojos, así como de una adecuada presión coloideosmótica ayuda a
mantener permeabilidad de la microcirculación. Las prostaciclinas utilizadas en
todos los enfermos en bajas dosis (0.5 a 0.8 ng/kg/min) no producen efectos
vasodilatadores o cambios en la presión arterial sistémica, pero mantienen un
149
efecto notable sobre la agregación plaquetaria, evitando que ésta se produzca
especialmente en zonas de la microcirculación pericontusionales.
También se ha demostrado que la prostaciclinas reducirían la permeabilidad
capilar, restringiendo así el edema intersticial. Finalmente, el uso de
dihidroergotamina permite mejorar la microcirculación en torno a zonas
pericontusionales por efecto de una redistribución del FSC desde áreas mejor
prefundidas hacia áreas con compromiso de éste, el «concepto de Lund» es
todavía motivo de importantes controversias y no tiene el inconveniente de
limitarse por efecto de la edad.
El tratamiento del enfermo neurocrítico es muy controvertido; existe variabilidad en
su manejo terapéutico. Hay terapias enfocadas a controlar la PIC ( ICP-target),
otras orientadas a un FSC adecuado (CBF-target) o hacia una PPC óptima (CPP-
target o PPC-dirigida); e incluso se propone la regulación del volumen sanguíneo
cerebral (volumen-target) según el protocolo de Lund.
Como no existe un valor absoluto de la PIC que uniformemente puede ser
aplicado a cada enfermo, se debe tratar de mantener en niveles de 7 a 15 mmhg
algunos autores refieren que hasta 20 mm Hg., es el límite.
Las guías para el tratamiento de traumatismo craneoencefálico grave, que
recomiendan como opción o evidencia tipo III, tratan de evitar valores inferiores a
60 mm Hg de PPC. Sin embargo, este umbral es cuestionado cuando se examina
la pobre correlación entre diferentes umbrales de PPC y el grado de recuperación
neurológica funcional según la escala de resultados de Glasgow. Se sugiere que
hay un umbral de hipo perfusión cerebral por encima del cual la PPC debe ser
mantenida, pero con escaso beneficio adicional de PPC supranormales. Una PPC
normal o incluso alta, no garantiza que el FSC sea apropiado para aportar
suficiente oxígeno para mantener la respiración mitocondrial (disoxia
tisular).Tampoco la medición del FSC,como único dato, proporciona información
acerca délo adecuado o inadecuado que es para satisfacer las necesidades
150
metabólicas.91
IV. Actividad motora
Aquí el profesional de enfermería deberá anotar con un signo de + si está
presente la actividad motora o ausente para poder entender la exploración
motora repasar los siguientes conceptos92:
Motilidad, es la capacidad para desplazar en el espacio parte o todo el organismo
mediante la contracción de los músculos actuando sobre las placas óseas, puede
ser voluntaria o refleja. Los impulsos que rigen la movilidad nacen en la corteza y
para llegar a los músculos efectores tienen que atravesar la vía piramidal y la
terminal común.
La vía piramidal (primera moto neurona o neurona superior) esta integrada por
las neuronas de la corteza motora y sus cilindroejes.
La vía terminal común (segunda moto neurona o inferior) esta formada por las
moto neuronas que están en el asta anterior, los cilindroejes de estas neuronas
que forman parte, sucesivamente, de las raíces anteriores, de los plexos y de los
nervios periféricos y terminan en las fibras musculares, mediante las placas
motoras.
Se entiende por unidad motora el conjunto de una moto neurona y las miofibrillas
Inervadas por ella. Sobre ella existe un control suprasegmentario de centros
superiores propios de la médula espinal (p.ej. ínter neuronas de Rensaw), del
tronco encefálico (núcleos vestibulares, sustancia reticular) y de la corteza
cerebral (vía piramidal).
91 Rodríguez – Murillo M. Neurología. Monitoreo de la Presiòn Intracraneala. 6ª Edición. Editorial. Fondo Editorial CIB. Medellín, Colombia, 2005,p: 469 - 479 92 Netter. F. Neurologìa.. Editorial ELSEVIER MASSON. Madrid España p: 19 -21
151
Desde el punto de vista fisiopatológico podemos identificar:
1.- Síndrome Piramidal o Cortico espinal: alteración de la vía piramidal desde
su origen en la corteza hasta su terminación en las astas anteriores de la médula.
2.- Síndrome de Moto neurona inferior o Segunda Neurona: alteración de las
moto neuronas del asta anterior o del cilindro eje entre la médula y su terminación
en la placa motora de los músculos.
Síndrome Piramidal Síndrome de Segunda Neurona
Tono Aumentado (Espasticidad)
Tono Disminuido
Reflejos músculo tendinosos
Exaltados Disminuido o Abolidos
Reflejos superficiales Abolidos
Abolidos
Abolidos Presente Ausente
Clonus Presente Ausente
Reflejo patológicos Presente Ausente
152
Atrofia Discreta (por desuso) Intensa
Tabla 1. Muestra los patrones característicos de cada síndrome:
Característica de las parálisis en los Síndromes Piramidales y de Segunda
Neurona.
Examen Motor
La valoración del sistema motor incluye la exploración de la masa muscular, el
tono y la fuerza.
Masa muscular
El tamaño de los músculos varía mucho con la edad, el sexo, la constitución
corporal, la profesión, el estado nutricional y el entrenamiento. El examinador
evalúa el volumen del músculo mediante la inspección, palpación y la comparación
con otros músculos. En la exploración de la masa muscular podemos encontrar:
1) Atrofia muscular o pérdida de volumen
Se produce atrofia muscular especialmente en las enfermedades de la neurona
motora inferior o del propio músculo y se asocia a debilidad importante. En las
enfermedades osteoarticulares, en las personas ancianas, desnutridas o inactivas,
153
hay un cierto grado de atrofia pero la fuerza suele estar conservada (salvo casos
extremos). Su aparición asimétrica ocurre en lesiones de nervio y raíces. Los
patrones simétricos proximales suelen corresponder a miopatías y los dístales a
neuropatías (excepto Steinert).
2) Hipertrofia o un aumento del tamaño del músculo Se observa en individuos
que realizan entrenamiento atlético en casos raros de miotonía congénita o por
denervación.
Tono Muscular, es la resistencia a la movilización pasiva. El tono se mantiene
mediante el arco reflejo miotático medular y está influenciado por la vía piramidal,
extra piramidal y cerebelo. El tono de cualquier grupo muscular depende de su
localización, la posición del individuo y la capacidad de relajar los músculos de
manera voluntaria. La determinación del tono, es una cuestión de experiencia
personal y resulta difícil de evaluar cuantitativamente. Las variaciones respecto al
tono muscular normal dan lugar a:
Hipertonía o aumento del tono. Hay tres formas de hipertonía:
Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento, con
desplazamientos rápidos y pasivos, la resistencia del músculo aparece y se vence
de golpe “fenómeno de la navaja de muelle”. Si es muy intensa puede producir
contracturas permanentes. Predomina en los músculos antigravitatorios flexores
de miembros superiores (MMSS) y los extensores de miembros inferiores (MMII)
produce por lesiones de la vía piramidal
Rigidez: se produce por contractura mantenida de flexores y extensores y en ella
la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el
inicio hasta el final dando la impresión de que se esta “moldeando cera” o
“doblando un tubo de plomo”. Afecta por igual a todos los músculos. También se
observa el “fenómeno de rueda dentada” porque a la hipertonía se suma el
temblor de en la Enfermedad de Parkinson. Se produce en las lesiones de la vía
extra piramidal.
154
Paratonía, es el aumento de tono constante. Existe oposicionismo al movimiento
en cualquier dirección, se relaciona con lesiones del lóbulo frontal y es frecuente
verla en fases avanzadas de la demencia.
Hipotonía, es una pérdida del tono normal en la que los músculos están flácidos
y blandos, ofrecen una disminución de la resistencia al movimiento pasivo de la
extremidad. Se observa en las lesiones del arco reflejo miotático (n sensitivo,
raíces posteriores, asta anterior, raíces anteriores y nervios motores), en las
lesiones que afectan a las regiones con influencias facilitadoras como es el
cerebelo y en la falta de uso muscular.
Exploración en reposo:
Si hay espaticidad las extremidades adoptan una postura fija que puede ser
hiperextensión o con más frecuencia en aumento de la flexión. En la hipotonía la
extremidad adopta una posición que está dada por la gravedad.
Resistencia a la movilización pasiva:
1-Se pide al paciente que este relajado, que deje extremidades “flojas” y que
permita al examinador moverla libremente.
2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con
movimientos de rotación, flexión, extensión.
3-Si la rigidez es leve se puede incrementar con la realización de movimiento de
facilitación como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta siendo
explorada.
155
4-La hipotonía se identifica con mayor facilidad para la realización de los
movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las
partes dístales.
Tabla 2.Escala de fuerza muscular del MRC británico
Función Motora
No contracción 0
Contracción que no desplaza
articulación
1
Desplazamiento articular sobre plano 2
Movimiento contra resistencia 3
Desplazamiento articular contra
gravedad
4
156
Fuerza normal
Fuente: Escala de fuerza muscular propuesta por el Medical Research Council
(MRC) Britanico.
En el examen motor consideramos la:
Exploración de la fuerza segmentaria
1-En primer lugar se exploran grupos proximales y distales de las extremidades
comparándolos entre sí y con las extremidades contra laterales
a. Parte proximal de las extremidades superiores.
Aquí se Indica al enfermo que cierre sus ojos y extienda sus brazos con las
palmas hacia arriba, en forma normal deben quedar elevadas. En caso de
debilidad, el brazo afectado descenderá lentamente y adoptara la posición prona.
b. Parte distal de las extremidades superiores. Aquí se le pide al enfermo que
oprima el dedo índice del examinador tan fuerte como sea posible. El examinador
debe tener algo de dificultad para retirar el dedo.
c. Parte proximal de las extremidades inferiores. Aquí se le pide al enfermo que
se coloque de pie y al mismo tiempo doble ligeramente una pierna.
d. Parte distal de las extremidades inferiores. Para valorar flexión plantar pedir se
le pide al enfermo que camine de puntillas y para valorar flexión pedir al paciente
que camine de talones.
2- En segundo lugar se realiza una exploración más detallada, observando la
acción de cada músculo dependiendo de la debilidad que aqueja al enfermo.
157
Exploración de la sensibilidad superficial93
1-La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler y se valora en cada uno de los
dermatomas descritos con anterioridad, en cabeza, brazos, tórax y piernas.
2-En la exploración de la temperatura se emplean tubos de ensayo llenos con
agua caliente y fría.
3-La exploración de la sensibilidad táctil fina se emplea un algodón, y se indica
al paciente que diga sí o no, cuando perciba la sensación o deje de hacerlo
Exploración de la sensibilidad profunda o propioceptiva.
1- La sensibilidad vibratoria se valora mediante un diapasón de baja intensidad, de
preferencia el de 128 Hz.
2 -Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpeándolo contra el
canto de la mano y se hace presión, siempre sobre una prominencia ósea.
a. Preguntar al enfermo, si siente la vibración y cuando deja de sentirla. Si el
explorador puede percibir la vibración cuando el paciente ya no la siente, ello
indica pérdida sensitiva.
b. Para hacer mas objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasón de
forma prematura, para asegurarse de que el enfermo responda con precisión.
c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar
si hay asimetrías de derecha a izquierda. La pérdida sensitiva unilateral tiene
mayor significado (la perdida bilateral difusa también puede ser causada por poli
neuropatía periférica).
3 - Se debe iniciar en la articulación más distal y el orden para realizar la prueba
en la extremidad superior es: articulación interfalangica distal o
metacarpofalangica de los dedos, muñeca (apófisis estiloides del radio o del
93 Nogales, J. Tratado de Neurología Clínica.1ª Edición. Editorial Universitaria S.A. Santiago de Chile, p: 105 - 135
158
cúbito), codo, esternón. Mientras que el orden para exploración de esta sensación
en la extremidad inferior es: articulación interfalángica del dedo gordo del pie,
tobillo (en el maleolo), rodilla, cresta iliaca.
4 - La sensibilidad posicional puede ser explorada de diversas formas:
5- Colocando pasivamente los dedos en diversas posiciones y solicitando al
enfermo que las identifique con los ojos cerrados.
6 -Colocando una extremidad o segmento de ella en una posición determinada
para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posición
simétrica.
Prueba de discriminación sensitiva.
Con estos exámenes, se valora la capacidad de la corteza cerebral contra lateral
(sobre todo el lóbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones. Necesitan
funcionamiento sensitivo intacto, en particular en los cordones posteriores de la
medula (que transmiten la sensación de posición y vibración) y se explora de
forma específica:
1-Estereognosia
Capacidad de identificar objetos mediante el tacto. Se emplea como prueba de
selección para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las demás
pruebas. Consiste en que el enfermo mantiene sus ojos cerrados, mientras el
examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como son:
llave, moneda, sujetador de papeles o lápiz. En condiciones normales el enfermo
será capaz de identificarlo en forma correcta. Hay que hacerlo de forma simétrica.
Probar en cada lado.
2-Grafestesia
Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta prueba es
especialmente útil cuando no se puede efectuar la prueba para estereognosia por
159
la presencia de parálisis. Se usa el extremo romo de un lápiz o una pluma y se
dibuja algún numero del 0 al 9 en la palma aunque también se puede hacer en la
espalda y en la planta del pie. El enfermo será capaz de identificarlo en forma
correcta.
3-Discriminación táctil entre dos puntos.
Se emplea dos alfileres, un sujetador de papel desdoblado para formar una U, o
un compás sin filo. Se indicara al enfermo lo que es uno y dos puntos. Explorar
ambos lados, las extremidades superiores e inferiores. Iniciar siempre en sentido
distal. Luego observar la distancia mínima a la que el enfermo percibe en los dos
puntos.
1) Verificar que los dos puntos hagan contacto en la piel al mismo tiempo.
2) Iniciar en las yemas de los dedos.
3) Realizar la exploración en forma alterna al azar, con uno y dos puntos
4)Las distancias mínimas promedio en que se perciben los dos puntos son:
a) Lengua, 1 mm.
b) Yema de los dedos, 2 a 3 mm.
c) Dedos de los pies, 3 a 8 mm.
e) Palma, 1 cm.
f) Antebrazo o tórax, 4 cm
g) Espalda, 4 a 7 cm.
4-Localización táctil. Se pide al enfermo que cierre sus ojos, y se toca la piel con
un alfiler o una torunda. Se exploran ambos lados en cara, brazos y piernas. El
enfermo debe ser capaz de indicar casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm) la
localización del estímulo. Cuando hay disfunción del lóbulo parietal contralateral,
160
el enfermo describe el toque mucho más proximal de lo que fue.
5-Extinción.
Se realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera
simultánea en ambos lados. El enfermo debe ser capaz de sentir en ambos lados.
Cuando hay extinción, el enfermo solo percibe un lado.
Formas de lesión sensitiva
El análisis de los trastornos sensitivos fundamentales atendiendo a su distribución
con un alfiler la combinación de modalidades afectadas y conservadas
(disociación) permite localizar las lesiones. Se distinguen tres niveles
fundamentales:
Nervio periférico y raíz. Se produce la pérdida sensitiva de acuerdo a la
distribución cutánea correspondiente siendo de ayuda los mapas de sensibilidad
cutáneos. En principio se afectan todas las modalidades sensitivas.
En la médula espinal distinguimos varios patrones:
La sección medular completa, en la que se produce una abolición de todas las
modalidades sensoriales por debajo del nivel de lesión.
Síndrome de afectación centro medular o síndrome siringomiélico, en el que se
produce una anestesia disociada con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa
y conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo
largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo “área de
anestesia suspendida” o un nivel suspendido.
El síndrome tabético, cursa con abolición de la sensibilidad profunda manteniendo
intacta la sensibilidad superficial.
Cerebro y tronco encefálico: Patrones de pérdida hemicorporal. Casos
especiales son los síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel bulbo con
161
déficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contra lateral. Rara vez la
afectación de la corteza sensitiva primaria produce patrones que remedan
alteración de nervio periférico.
Exploración de la fuerza segmentaria
1-En primer lugar exploraremos grupos proximales y distales de las extremidades
comparándolos entre sí y con las extremidades contra laterales:
a. Parte proximal de las extremidades superiores.
Se le Indica al enfermo que cierre sus ojos y extienda sus brazos con las palmas
hacia arriba . En forma normal deben quedar elevadas. En caso de debilidad, el
brazo afectado descenderá lentamente y adoptara la posición prona.
b. Parte distal de las extremidades superiores. Se le pide al enfermo Pedir al que
oprima el dedo índice del examinador tan fuerte como sea posible. El examinador
debe tener algo de dificultad para retirar el dedo.
c. Parte proximal de las extremidades inferiores. Pedirle al enfermo que se
coloque de pie y al mismo tiempo doble ligeramente una pierna.
d. Parte distal de las extremidades inferiores. Para valorar flexión plantar pedir al
enfermo que camine de puntillas para valorar flexión pedirle al enfermo que
camine de talones.
2- En segundo lugar se realiza una exploración más detallada, observando la
acción de cada músculo dependiendo de la debilidad que aqueja al enfermo.
Reflejos94.
Los reflejos son respuestas involuntarias a estímulos y nos proporciona
información de la integridad del sistema nervioso. Los reflejos se agrupan por
cuestión práctica y didáctica en:
94 Pardo – Gutiérrez N. Lesiones de Semiología. Editorial Universidad de Caldas. Manizales Colombia 2005,p: 131- 145
162
1-Reflejos normales son reflejos segmentarios simples y están presentes en
individuos sanos y pueden ser:
a. Reflejos profundos.
b. Reflejo superficiales.
2-Reflejos patológicos son provocados también por estímulos de distensión
muscular o superficial pero se diferencian en que no pueden ser provocados en
personas normales y son más complejos que el reflejo segmentario simple.
Reflejos Normales
1-Reflejos profundos o de estiramiento muscular o miotáticos REM
a) Incorrectamente denominados osteotendinosos o ROT ya que se originan en el
estiramiento de huso neuromuscular y el hueso y tendón son meros trasmisores
de tensión.
b) Su arco reflejo es el mismo que el que mantiene el tono, tienen una aferencia
desde el huso neuromuscular por el nervio sensitivo hasta la médula y desde él
esta, a través de una sinapsis modulada, a la raíz motora y el nervio efector hasta
las unidades motoras. Este largo recorrido comprende una amplia zona del
sistema nervioso y el defecto del reflejo traduce varios posibles lugares
anatómicos. Además la modulación supra segmentaría es la responsable de la
abolición del reflejo asociada a la debilidad en la fase aguda de la lesión de moto
neurona superior que evoluciona con el tiempo a su exageración patológica, al
perderse la modulación inhibitoria del arco reflejo miotático que conduce las fibras
para piramidales de la vía corticorreticuloespinal.
c) Técnica para realizar la exploración de los REM:
-Se precisa la colaboración del enfermo esté,debe de estar relajado; en ocasiones
es necesario conversar con el para distraer su atención o pedirle que mire a otro
lado.
163
d) Conseguir un grado óptimo de tensión en el músculo mediante la manipulación
y colocación pasivas de la extremidad, así el enfermo debe de estar con los
antebrazos apoyados en los muslos y los pies apoyados en un alza.
e) Aplicar un estímulo de distensión suficiente para lo que se requiere un martillo
largo con peso suficiente en la cabeza del mismo.
f) En ocasiones se debe intentar reforzar los reflejos. Los reflejos de las piernas
se pueden reforzar mediante un esfuerzo intenso y sostenido de separar las
manos que se mantienen unidas con los dedos flexionados (maniobra de
Jendrassik). Los reflejos de las extremidades superiores puede reforzarse
apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puño con la
mano contra lateral. Los REM se gradúan según la intensidad de la respuesta
motora y como se recoge.
Intensidad de respuesta motora
No respuesta 0
Respuesta ligeramente disminuida 1/+
Normal 2 / ++
Respuesta más intensa de lo normal o
aumento del área reflexógeno
3 /+++
Exaltados; suele encontrarse clonus 4 /++++
Tabla 3 Escala de graduación de los REM
Aunque los reflejos de distensión muscular pueden obtenerse de casi todos los
músculos accesibles, rara vez tiene una utilidad importante la valoración de los
reflejos de músculos distintos de los que se indican a continuación:
164
Reflejo Nivel
Bicipital C5-C6
Estiloradial C6
Tricipital C7
Rotuliano L3 4
Adductor L2 3 4
Aquíleo S1
Tabla 4. Reflejos espinales y sus niveles
Clonus. Se valora si los reflejos de las extremidades inferiores están hiperactivos.
Se puede desencadenar al mantener una tensión sobre el tendón de Aquiles, para
ello se realiza de forma rápida una dorsiflexión del pie y se ejerce una ligera
presión. En condiciones normales, el pie puede mostrar flexión plantar una o dos
veces. Más de dos sacudidas indican reflejos hiperactivos, aunque no siempre
esto es patológico.
2- Reflejos superficiales o cutáneos
El estímulo no actúa sobre el huso neuromuscular sino sobre la piel. El arco reflejo
es más complicado que el de los profundos y son multisegmentarios y
polisinápticos. La integridad de la vía piramidal es condición sine qua non.
1-Reflejos abdominales superficiales.
a. Inervación.
1)Porción superior del abdomen, T8-10.
2)Porción inferior del abdomen, T10-12.
b. Colocar al enfermo en posición supina.
165
c. Emplear un alfiler o un aplicador con punta de algodón.
1) Frotar la piel en los cuatro cuadrantes.
2) Hacer el movimiento de la periferia hacia el ombligo.
d. En condiciones normales el ombligo se desplazará ligeramente hacia el lado
estimulado. Esta respuesta puede estar disminuida en enfermos de edad
avanzada, obesos o en multíparas.
2-Reflejo cremastérico (L1,2)
Con el enfermo de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo,
cerca del escroto, con un alfiler. Realizar la maniobra se observar ligera elevación
del testículo ipsilateral.
3-Respuesta plantar.
Se requiere un objeto modernamente romo para el estímulo. Emplear una llave, un
depresor de lengua roto, una pluma con tapa, un palillo, etc. Sostener el tobillo del
enfermo y frotar la superficie plantar. Iniciar en el lado externo del talón y continuar
hacia arriba en dirección de la cara plantar de la cabeza de los metatarsianos.
Hacer una curva en dirección interna de la cara plantar del primer dedo. En
condiciones normales se observa una ligera y breve flexión de todos los dedos de
los pies.
Reflejos Patológicos.
Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales
y cuya presencia indica la existencia de una interferencia orgánica en la función
del sistema nervioso.
166
Signo de Babinski. La estimulación de la planta del pie extiende el dedo gordo,
generalmente asociado a un movimiento de abanico de los demás dedos
(abducción y ligera flexión). No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es
ambigua o indiferente. En su expresión más patológica se produce la triple
retirada: extensión del 1º dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera. Si no se
obtiene. una respuesta, intentar otras maniobras como son:
1) De “Chaddock”: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el
estímulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies.
2) De “Oppenheimer”: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos índice y
pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia.
3) De “Gordon”: oprimir firmemente los músculos de la pantorrilla.
4) De “Schaeffer”: oprimir firmemente el tendón de Aquiles.
Reflejos involutivos o de liberación frontal
Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la
maduración y pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa,
sobre todo de los lóbulos frontales. Se exploran cuando se encuentra demencia o
alteraciones neurológicas diseminadas.
Reflejo de parpadeo
a. Con un martillo de reflejos golpear en forma suave y repetida entre los ojos del
enfermo. Al principio el enfermo parpadeara pero pronto se habrá adaptado.
b Con "liberación frontal" (pérdida de la inhibición normal del lóbulo frontal), el
parpadeo persiste sin que ocurra adaptación.
Reflejo de hociqueo
167
a. Golpear con suavidad encima de los labios. Habitualmente la respuesta es
mínima o no la hay.
b. Con liberación frontal:
1) Los labios se fruncirán con cada golpe.
2) En caso extremo el paciente hará muecas.
Reflejo de succión
a. Con un depresor de lengua frotar con suavidad los labios. Normalmente no hay
respuesta.
b. Con liberación frontal, el enfermo presentara movimientos de succión, de
labios, lengua, y maxilar inferior. También puede seguir el depresor de lengua al
igual que lo haría un recién nacido.
Reflejo de prensión o grasping.
El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de los dedos y la prensión de
los dedos del explorador.
Reflejo Palmo mentoniano.
Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral.
Nervios Craneales95
Los pares craneales, son nervios que están en comunicación con el encéfalo y
atraviesan los orificios de la base del cráneo, con la finalidad de inervar diferentes
estructura, además de la cabeza y el cuello por ejemplo: si nos referimos al nervio
95 Pierre Barral J. Manipulación de los Nervios Craneales.1ª Edición Editorial ELSEVIER MASSON Barcelona España, p: 2 - 255
168
gástrico o vago, su área de enervación incluye vísceras situadas en el mediastino
y en la cavidad abdominal, de acuerdo a su punto de emergencia en la superficie
del encéfalo, se distinguen doce pares de nervios.
Desde el punto de visto fisiológico, los pares craneales pueden ser divididos
en tres grupos o categorías:
1. Nervios sensitivos o sensoriales (olfatório, óptico y auditivo).
2.Nervios motores ( motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal,
hipogloso mayor).
3.Nervios mixtos o sensitivos – motores (trigémino, facial, glosofaríngeo,
neumogástrico).
En cada par craneal podemos considerar un origen real y uno aparente:
Origen aparente: es el sitio de emergencia del nervio en la superficie de la masa
encefálica. Origen real o verdadero: es el sitio que da origen a las fibras nerviosas
que constituyen el nervio. En el caso de los nervios sensitivos o aferentes, su
origen real,corresponde a las células nerviosas periféricas, que pueden agruparse
formando ganglios anexos a los troncos nerviosos, o estar situados en los órganos
de los sensitivos, por ejemplo: las fosas nasales, ojos u oídos. Los nervios
motores o aferentes, se inician en grupos neuronales situados en el interior del
encéfalo, que constituyen su núcleo de origen. Los nervios mixtos poseen dos
raíces una motora y otra sensitiva, cada una de las cuales poseen su propio origen
real.
Algunos pares craneales poseen fibras vegetativas pertenecientes al S.
Parasimpático, este es el caso de los nervios: m. ocular común, facial,
glosofaríngeo y neumogástrico, estos nervios, además de su origen sensitivo
motor, poseen un núcleo central donde se originan sus fibras vegetativas.
I. Par craneal: nervio olfatorio
169
Es un nervio sensorial que da origen al sentido del olfato.
Origen real: las fibras del nervio olfatorio se originan en las células bipolares de la
mucosa olfatoria o mancha amarilla, ubicada en la porción superior de las fosas
nasales. Estas células poseen axones ascendentes que constituyen los filetes de
nervio olfatorio. Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la
lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la apófisis crista galli.
Recorridos: las fibras nerviosas proveniente de las células bipolares. Se
encuentran en varias direcciones y se reúnen luego en 12 a 20 ramos olfatorios,
que atraviesan la lámina cribosa del etmoides y alcanzan la cara inferior del bulbo
olfatorio. En íntimo contacto con los nervios olfatorios, se encuentran un pequeño
par de nervios denominados nervios terminales.
II. Par craneal: nervio óptico.
Es un nervio sensorial que emerge del globo ocular; es el nervio que nos permite
la visión. Origen real: se origina en la capa de células ganglionares de la retina, los
axones de esta células ganglionares, al reunirse y dirigirse hacia atrás, forman el
nervio óptico. Origen aparente: es el ángulo anterior del quiasma óptico.
Recorrido y relaciones: este nervio mide aproximadamente 4 cm. De longitud, y se
dirige hacia arriba, atrás y adentro, se describen en el cuarto segmento.
Primer segmento: intraocular. Los axones de las células ganglionares de la retina
convergen en la papila óptica: desde allí, el nervio perfora las capas superficiales
del ojo (esclerótica y coroides) en un sitio llamado zona cribosa.
Segundo segmento: intra orbitario. El nervio queda comprendido, en un cono
formado por los músculos rectos del ojo y se sumerge en la grasa retro ocular. En
el vértice de la órbita por el anillo fibroso que presta inserción a los músculos
rectos (anillo de Zinn).En este segmento, el nervio se relaciona por arriba con la
arteria oftálmica y por fuera con el ganglio oftálmico. Tercer segmento: intra
canicular. El nervio atraviesa, el agujero óptico acompañado por la artería
oftálmica, en este sitio, es frecuente la lesión del nervio por fractura que
comprometan la base del cráneo y vértice de la órbita. Cuarto segmento:
intracraneal. Mide 1 cm. esta comprendido entre el agujero óptico y el quiasma. En
170
este segmento, el nervio esta situado sobre la tienda del hipófisis y sobre el canal
óptico del esfenoide.
III. Par craneal: motor ocular común
Es un nervio motor que además posee fibras vegetativas destinadas a la
musculatura intrínseca del ojo. Inerva a todos los músculos extrínsecos del ojo,
exacto al oblicuo mayor y al recto externo; además, mediante su conexión con el
ganglio oftálmica, inerva el esfínter de la pupila y al músculo ciliar que son
músculos intraoculares o intrínsecos. Origen real. Las fibras de este par se
originan en dos núcleos: Núcleo somato motor: situado en los pedúnculos
cerebrales, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores y por delante del
acueducto de Silvio. Núcleo parasimpático motor: es el núcleo de Edinger-
Westphal o núcleo pupilar, esta situado por detrás y por dentro del presente. Este
es un núcleo foto motor y foto acomodador origen aparente
El nervio emerge, en el surco del motor ocular común. Situado en la cara antero
interna del pedúnculo cerebral que corresponde, su recorrido y relaciones
el motor ocular común luego de emerger del tronco del encéfalo, se dirige hacia
afuera arriba y adelante. Pasando por la arteria cerebral posterior y la arteria
cerebelosa superior luego penetra una pared externa del seno carnoso
ubicándose por encima del nervio patético y del oftálmico. Sale de la pared
externa en la porción anterior del seno cavernoso y penetra en la órbita pasando
por la hendidura esfenoidal, dividiéndose en dos rama terminales que atraviesan el
anillo de Zinn. Ramas terminales: a). Rama terminal superior: Inerva al músculo
recto superior del ojo y al elevador del párpado superior. b) Rama terminal
inferior: inerva al recto interno, al oblicuo menor y al recto inferior. Además da una
rama destinada al ganglio ciliar oftálmico, que aporta las fibras parasimpáticas que
regulan el esfínter pupilar a través de los nervios ciliares cortos.
IV. Par craneal: nervio patético o nervio troclear
Es un nervio exclusivamente motor que inerva únicamente al músculo oblicuo
mayor del ojo. Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares
171
craneales: a) Es el único nervio que emerge de la cara posterior del tronco del
encéfalo., b) Es el único par craneal que entre cruza sus fibras en el interior del
tronco encefálico. Origen real. En el núcleo situado en el pedúnculo cerebral por
debajo del núcleo somato motor del nervio motor ocular común. Las fibras que
provienen de este núcleo, antes de aparecer en la superficie se entrecruzan con
las del lado opuesto. Origen aparente, emerge en la cara posterior de los
pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de Vieussens.
Recorrido y relaciones, rodea las caras laterales de los pedúnculos cerebrales y se
dirige adelante, en dirección del seno cavernoso. Penetra en la pared externa de
dicho seno, y se ubica al principio por debajo del motor ocular común y por encima
del oftálmico. Luego de introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal y pasa
por fuera del anillo de Zinn. Su rama terminal, penetra en le músculo oblicuo
mayor del ojo, al que inerva.
V. Par craneal: nervio trigémino
Es un nervio mixto, recibe la sensibilidad de los tegumentos de dos tercios
anteriores del cráneo, de la totalidad de la cara, fosas nasales, orbital y cavidad
bucal en su contenido; a su vez, es nervio motor de los músculos masticadores y
de algunos otros, tiene un origen real y sensitivo: Las fibras sensitivas de este
nervio nacen en el ganglio de Gasser, ubicado en el vértice de la cara antero
superior del peñasco del temporal. Dicho ganglio presenta una cara superior, una
inferior, un borde antero externo, convexo, y un borde pos tero interno, cóncavo. El
borde antero externo del ganglio de Gasser da origen a fibras que constituyen los
nervios oftálmico, maxilar superior y parte sensitiva del nervio maxilar inferior.
Las fibras que parten del borde postero interno de dicho ganglio forman la raíz
sensitiva del trigémino, se dirige hacia atrás y adentro para introducirse en la
protuberancia y terminar en una larga columna de sustancia gris, llamada núcleo
sensitivo de terminación del trigémino. El núcleo de terminación del trigémino, se
extiende desde la parte superior del asta posterior de la medula cervical hasta el
pedúnculo cerebral correspondiente con un espesor máximo a nivel de la
172
protuberancia. Este núcleo posee tres niveles: superior, medio e inferior.
La parte inferior o bulbomedular, constituye el núcleo gelatinoso y las fibras que
hacen sinapsis en este núcleo están en relación predominante (aunque no en
forma exclusiva). Origen motor: Las fibras motoras del trigémino, nacen de dos
núcleos: a) Núcleo principal o masticador: Esta situado en la protuberancia anular,
b) Núcleo accesorio:
Esta situado por encima del precedente, en el mesencéfalo (pedúnculos
cerebrales), su origen aparente emerge de la cara antero inferior de la
protuberancia anular, a nivel de los pedúnculos cerebelosos medios, por dos
raíces: una raíz externa, gruesa, que es sensitiva., y otra raíz interna, más
delgada, esta raíz es motora. Su recorrido y relaciones de las dos raíces, se
dirigen desde la cara antero inferior de la protuberancia hacia adelante y afuera en
dirección al borde superior del peñasco.
La raíz motora, se ubica progresivamente por debajo de la raíz sensitiva.
Ambas raíces atraviesan el borde superior de peñasco por la escotadura de
Gruber, y luego la rama sensitiva se despliega en abanico formando el plexo
triangular que termina en el Ganglio de Gasser. La raíz motora se desliza por
debajo de la raíz sensitiva, pasa por debajo del ganglio de Glaeer y luego se
incorpora a la rama maxilar inferior. De este modo, el nervio trigémino da ramas
que son sensitivas y una tercera que es mixta, está compuesta por ramas
terminales, es el único par craneal que tiene sus ramas terminales dentro del
cráneo. 1.Nervio oftálmico de Willis:sensitivo,2.Nervio maxilar superior: sensitivo,
3. Nervio maxilar inferior: motor sensitivo.Cada una de estas ramas, presenta un
gánglio anexo: 1. Nervio oftálmico: presenta como gânglio anexo al gânglio ciliar u
oftálmico, ubicado dentro de la órbita. 2. Nervio maxilar superior: tiene anexo al
ganglio esfeno palatino, que está situado en la fosa peterigo maxilar. 3 .Nervio
maxilar inferior: tiene anexo al ganglio óptico, ubicado debajo del agujero oval.
VI. Par craneal: Motor ocular externo o nervio abductor
173
Es un nervio exclusivamente motor, destinado al músculo del recto interno del ojo.
Origen real: el nervio motor ocular externo tiene su origen real en un núcleo
protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y que hace
prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia tres,
Este núcleo esta rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raíz motora del
nervio facial. Origen aparente: el motor ocular externo emerge del surco bulbo
protuberancial, a ambos lados del agujero ciego.
Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E, se dirige hacia
adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso y lo recorre
desde atrás hacia adelante en compañía de la arteria carótida interna. Luego el
nervio penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, atravesando el anillo de
Zinn. El VI par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la rama
profunda en la cara del músculo recto externo del ojo.
VII. Par craneal: Nervio facial.
Es un nervio mixto: motor, sensitivo-sensorial y órgano vegetativo,
esta formado por dos raíces: una raíz sensitiva denominada nervio intermediario
de Wrisberg. El facial propiamente dicho posee fibras motoras destinadas a
inervar los músculos de la mímica, cutáneo del cuello, occipital, vientre posterior
del gástrico, estilo hioideo y músculos del estribo.
El nervio intermediario de Wrisberg o VII par bis, recoge la sensibilidad de la parte
posterior del conducto auditivo externo; este es el único territorio sensitivo del
facial y es llamado área de Ramsay- Hunt. Origen real: núcleo somato motor: esta
situado en la cala de la protuberancia, en él limite con el bulbo raquídeo. Las
fibras que nacen de este núcleo, antes de emerger del tronco cerebral, rodea al
núcleo del VI º par haciendo prominencia en el piso del cuarto ventrículo.
Núcleo sensitivo- sensorial: esta parte del nervio se origina en el ganglio
geniculado, ubicado en el interior del peñasco del hueso temporal.
Las fibras que parten del ganglio geniculador, penetran en el bulbo raquídeo para
174
terminar en la parte superior de un núcleo llamado fascículo solitario (núcleo de
terminación real de la parte sensitivo- sensorial del facial).
El núcleo vegetativo: son dos núcleos ubicados en la protuberancia, por detras del
núcleo motor: 1. Núcleo lacrimomuco nasal: sus fibras estimulan la secreción de
las glándulas lagrimales y de las glándulas de la mucosa nasal, 2.Núcleos salival
superior: da origen a las fibras que regulan la secreción de las glándulas
submaxilar y sublingual.
Origen aparente: el VII par craneal y el intermediario de Wrisberg emergen del
surco bulbo protuberancial en el ámbito de las fositas supra olivar, por fuera del VI
º par y por delante del nervio auditivo. Recorrido: desde el surco bulbo
protuberancial, las dos ramas del facial, se dirigen hacia arriba adelante y afuera
atravesando el ángulo ponto cerebeloso en compañía del VIII º par, con el que se
introduce en el conducto auditivo interno, acompañado por la arteria auditiva
interna.
En el fondo del conducto auditivo interno, el facial se ubica en el cuadrante antero
superior y penetra en el acueducto de falopio recorriéndolo en toda su extensión.
El nervio al igual que el acueducto presenta tres segmentos:
1. Primer segmento o laberíntico.
2. Segundo segmento o segmento timpánico.
3. Tercer segmento o segmento mastóideo.
El nervio facial sale del cráneo por el agujero estilo mastoideo, ubicado entre la
base de la apófisis mastoide y la apófisis estiloides. Luego se introduce en la celda
parotidea y en el espesor de la glándula parótida se divide en sus ramas
terminales: nervio cervico facial y nervio temporo facial.
Ramas colaterales: se distinguen ramas intra petrosas y ramas extra petrosas.
175
Ramas intrapetrosas.
a. Nervio petroso superficial mayor.
b. Nervio petroso superficial menor.
c. Nervio del musculo del estribo.
d. Cuerda del tímpano.
e. Ramo anastomico para el X º par.
f. Ramo sensitivo del conducto auditivo externo.
Ramas extrapetrosas.
a. Ramo anastomico para el X º par.
b. Nervio auricular posterior.
c. Nervio del digastrico.
d. Ramo lingual.
Ramas terminales.
1. Nervio temporofacial.
2. Nervio cervicofacial.
VIII. Par craneal: Nervio auditivo.
El nervio auditivo, también llamado nervio estato acústico o nervio vestibulo-
coclear, es un nervio sensitivo- sensorial que se relaciona con la audición y el
equilibrio.
Esta formado por dos ramas anatómicas y fisiológicamente diferentes:
1º Ramo vestibular o nervio del equilibrio.
2º Ramo coclear, en relación con la audición.
Origen real:a) rama vestibular: los cuerpos de las neuronas de origen se hallan en
el ganglio de Scarpa (origen real). Sus dentritas llevan los órganos receptores del
176
equilibrio que son el utriculo, el saculo y los conductores semicirculares(superior,
externo y posterior).
Desde el ganglio de Scarpa, parten los axones que forman la rama vestibular, y se
dirigen al tronco encefálico terminando en el complejo nuclear vestibular (núcleos
de terminación real), situados en el bulbo y protuberancia.
Núcleo dorsal interno o Schwalbe.
Núcleo dorsal externo o de Delters.
Núcleo central o de Betcherew.
b) rama coclear el origen real de esta rama es el ganglio de Corti o ganglio Espiral,
situado en el interior del caracol membranoso.
Núcleo coclear ventral.
Núcleo coclear dorsal.
Origen aparente: es el surco bulbo protuberancial, por fuera del nervio facial y del
intermediario de Wrisberg. Recorrido y relaciones: en el fondo del conducto
auditivo interno, ambas ramas se hallan en relación con el nervio facial, el
intermediario de Wrisberg y la arteria auditiva interna. Desde el conducto auditivo
interno, el nervio se dirige hacia la parte lateral del surco bulboprotuverancial,
pasando a través del ángulo ponto cerebeloso, lugar donde se relaciona
fundamentalmente con el nervio facial.
IX. Par craneal: Nervio glosofaringeo.
El glosofaríngeo, es un nervio mixto: sensitivo-sensorial, motor y vegetativo.
Función sensitivo-sensorial: conduce la sensibilidad general de la faringe y del
tercio posterior de la mucosa lingual, región amigdalina y parte del velo del
paladar. Como nervio sensorial recoge los estímulos gustativos del tercio posterior
de la lengua. Función motora: inerva los músculos de la faringe y velo del paladar.
Función vegetativa: contiene fibras parasimpáticas que inervan a la glándula
parótida y a la glándulas mucosas lingüo –labiales. Origen Real: a) Origen motor:
parte superior del núcleo ambiguo situado en el bulbo raquídeo, b) Los segmentos
177
medios e inferiores de este núcleo corresponden al origen motor del
neumogástrico y espinal respectivamente, c) Origen sensitivo-sensorial: se localiza
en dos ganglios.
1. Ganglio de Andersch
2. Ganglio de Ehrenritter
a. Origen vegetativo: el origen real de las fibras vegetativas está situado ell el
piso del cuarto ventrículo, corresponde al núcleo salival inferior. Origen
aparente. El nervio glosofaríngeo emerge del surco colateral posterior del
bulbo raquídeo, por encima del neumogástrico y del espinal. Recorridos y
relaciones, el nervio sale por el cráneo por el agujero rasgado posterior por
detrás del neumogástrico y del espinal, de los cuales está separado por el
ligamento yugular. Luego desciende por el comportamiento retroestileo del
espacio maxilo faríngeo hasta la base de la lengua donde termina.
Nervio de Jacobson da origen a seis ramas:
Rama para la ventana oval
Rama la ventana redonda
Rama tubaria
Rama caroticotimpático
Nervio petroso profundo mayor
Nervio petroso superficial menor
1. Nervio del estilo faríngeo
2. Nervio del estilo gloso y del gloso estafilino
178
3. Ramo tosilar o amigdalino
4. Ramo faríngeo
5. Ramo carotideo
6. Ramo anastomótico para el facial (forma el ansa de Hallerr)
Ramas terminales, al llegar a la base de la lengua el glosofaríngeo se divide en
numerosas ramas que se expanden en la mucosa, formando el plexo lingual.
X. Par craneal: nervio neumogástrico. Nervio mixto: motor, sensitivo y
vegetativo. Es el que posee un territorio de inervación más extenso, ya que
comprende vísceras del cuello. Tórax y abdomen. Origen real: a) Origen somato
mayor: corresponde a la parte media del núcleo ambiguo, por debajo del origen
motor del glosofaríngeo, b) Origen somato sensitivo: se halla en dos ganglios
situados en el trayecto del nervio.
1. Ganglio yugular: esta situado a nivel del agujero rasgado posterior.
2. Ganglio plexiforme: es mas voluminoso que el anterior y esta ubicado por
debajo de la base del cráneo. Las neuronas que forman estos ganglios,
poseen prolongaciones dentriticas que se disminuyen por el territorio de
enervación sensitiva de este nervio (mucosa respiratoria y digestiva) y una
prolongación central que penetra en el bulbo raquídeo y termina en el núcleo
del fascículo solitario, ubicado en el piso del cuarto ventrículo (núcleo de
terminación real de las fibras somato sensitivas). Origen vegetativo: las fibras
vegetativas se originas en dos núcleos situados bajo del piso del cuarto
ventrículo en el ala gris.
1. Núcleo viscero motor: es el núcleo dorsal del vago llamado también núcleo
cardio neumogástrico entérico.
2. Núcleo viscero sensitivo: está situado en la parte externa del núcleo dorsal
del vago.
179
Origen aparente, el neumogástrico emerge del surco colateral posterior del bulbo,
por debajo del glosofaríngeo y por encima del nervio espinal. Recorrido y
relaciones sale del cráneo por el agujero rasgado posterior, situándose por detrás
del glosofaríngeo y por delante del espinal. Luego desciende por el compartimento
retro estileo del espacio maxilo faríngeo. En el cuello, forma parte del paquete
vasculo nervioso alto, situándose en el ángulo diedro que forman hacia atrás la
arteria carótida interna y la vana yugular interna, por abajo, forma parte del
paquete vasculo nervioso bajo el cuello, junto con la carótida primitiva y la vena
yugular interna. En el tórax las relaciones son diferentes para el neumogástrico
derecho e izquierdo. El neumogastrico derecho pasa por delante de la arteria
subclavia derecha y por detrás del bronquio derecho. En tanto que el izquierdo
desciende por delante del cayado de la aorta y por detrás del bronquio izquierdo.
En la parte inferior del mediastino, ambos neumogástrico se relacionan con el
esófago; el derecho se ubica a la derecha y por detrás del mismo, en tanto que el
vago izquierdo desciende a la izquierda y delante del esófago. De este modo
ambos neumogastricos atravesaran el diafragma a través del hiato esofágico, en
intima relación con el esófago. En el abdomen, el neumogástrico izquierdo,
aplicado sobre la cara anterior del esófago se ramifica en la cara anterior del
estomago. El vago derecho, sigue la cara posterior del estómago y se divide en
dos ramas que terminan en el ganglio semilunar correspondiente.
Ramas colaterales
a. Ramas cervicales:
1. Ramos faríngeos
2. Nervio cardiacos cervicales o superiores
3. Nervio laríngeo superior
4. Ramos carotideos
a. Ramas torácicas
180
1. Nervios cardiacos inferiores
2. Ramas pulmonares
3. Ramas esofágicas
4. Nervio laríngeo inferior o recurrente
XI. Par craneal: nervio espinal o nervio accesorio
Es un nervio motor, formado por la unión de la raíz espinal y otra craneal.
Origen real: a) Núcleo bulbar: ubicado en las células de la porción inferior del
núcleo ambiguo, b) Núcleo medular: esta situado en la parte externa del asta
anterior de la porción superior de la medula cervical. Origen aparente
Las raíces bulbares emergen del surco colateral posterior del bulbo raquídeo por
debajo del neumogástrico, en tanto que las raíces medulares lo hacen del surco
colateral posterior de la medula. Su recorrido comprende las raíces inferiores
penetran en el cráneo a través del agujero occipital.
El XI º par craneal, una vez formado, sale del cráneo por el agujero rasgado
posterior, junto con el glosofaríngeo y el vago.
Una vez fuera de la cavidad craneal, se divide en dos ramas: a) Una rama interna,
que contiene las fibras de origen bulbar y que termina uniéndose al ganglio
plexiforme del vago, b) Una rama externa, que desciende atravesando el espacio
maxilo faríngeo y termina inervando a los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio. Ramas: 1. Ramo anastomótico para el X º par craneal. 2. Nervios del
esternocleidomastoideo: se origina de un asa formada por la anastomosis del XI º
par con la correspondiente rama del plexo cervical profundo. 3. Nervios del
musculo trapecio.
XII. Par craneal: nervio hipogloso mayor
Es un nervio motor destinado a inervar los músculos de la lengua, los músculos
infra hioideos y un musculo supra hioideo: el geni hioideo. Origen real
El origen real del hipogloso mayor es un núcleo somato motor ubicado en el bulbo
raquídeo y que corresponde al la blanca interna del piso del cuarto ventrículo.
181
Origen aparente. El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco pre olivar
del bulbo raquídeo. Recorrido y relaciones. El hipogloso sale del cráneo a través
del agujero condileo anterior y desciende por el compartimento retro estileo del
espacio maxilo faringeo, describiendo en su trayecto una cueva de concavidad
antero superior, hasta llegar al borde lateral de la lengua.
Ramas colaterales
Rama meníngea o recurrente
Ramas vasculares
Rama anastomótica para el ganglio plexiforme del neumogástrico
Nervio del tiro hioideo
Nervio del hiogloso y del esti logloso
Rama anastomótica para el nervio lingual
Nervio del geni hioideo
El ramo descendente, se una con la rama descendente interna del plexo cervical
profundo formando el asa del hipogloso, que inerva a todos los músculos
infrahioudeos a excepción del músculo tirohioideo. Ramas terminales
Se divide en numerosas ramas terminales destinadas a los musculos de la lengua.
IX. Observaciones.
Es el espacio para anotar las observaciones relevantes que se le haga a la
persona con daño neurológico
X. Turno, nombre y firma.
Es el espacio para anotar el turno, nombre y firma del profesional de enfermería que lleva a cabo
la valoración neurológica.
182
ANEXO 3.
183
Carta de Consentimiento Informado
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
El propósito de esta hoja de consentimiento es dar una clara explicación a los participantes en la investigación titulada: Propuesta de un Instrumento de Valoración Neurológica en Enfermería.
La presente investigación es conducida por la M.C.en E. Araceli Jiménez Mendoza, de la ENEO-UNAM,. El objetivo de este estudio, Diseñar y construir un Instrumento de Valoración Neurológica de Enfermería, tomando en las necesidades del personal que lo va a utilizar, complementando la exploración neurológica de una forma didáctica y práctica.
184
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas de la entrevista para el diseño de un instrumento de valoración..
Su participación en este estudio fue seleccionado aleatoriamente. La entrevista es completamente anónima, de modo que no es necesario que me diga su nombre ni que se identifique de ninguna otra manera. Si prefiere no responder alguna pregunta, tiene plena libertad de no contestar. Sin embargo, le pedimos encarecidamente responder a todas las preguntas que le sea posible (si tiene algún comentario o inquietud acerca de alguna pregunta, no dude en hacérsela saber al entrevistador).
Si tiene alguna duda respecto a su participación en el estudio, favor de comunicarse a la extensión: 5031 con la Lic. Enf. Ma. Guadalupe Nava Galán. De antemano agradecemos su colaboración para este proyecto de investigación
He leído y comprendido la información anterior.. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados con fines académicos y científicos.Por lo que otorgo mi consentimiento para la participación en el estudio.
__________________________ _________________
Nombre y Firma del participante Fecha
Testigo 1:
Nombre y firma:___________________________________ Fecha__________
Testigo 2:
Nombre y firma:___________________________________ Fecha__________
185
Universidad Nacional Autónoma de México
Vobo:
Nombre: __________________________ ________________________________ ________________________________
Firma: ___________________________ _________________________________ ________________________________
Turno: ____________________________ _________________________________ _________________________________
Instrumento de Valoración Neurológica de Enfermería I. Ficha de Identificación
Nombre Sexo Edad Peso Talla Servicio Fecha de Ingreso: Fecha Actual:
Nivel Educativo Días Estancia Grupo Rh Estado Civil Ocupación Religión
Diagnóstico de Ingreso: Diagnóstico de Egreso: Antecedentes personales
Diabetes Hipertensión Cardiopatías Otros Dieta
II. Valoración de Estado de Conciencia TM TV
Estado de Conciencia
TN III. Valoración Pupilar
Tamaño Pupilar: 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I
Tamaño
R
IV. Valoración de Signos Vitales
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 FC FR T°
PVC T/A T/AS
T/AD
T/AM
PIC PPC
V. Actividad Motora VI. Actividad Sensitiva
MTD + - MTI + - MTD + - MTI + -
MPD + - MPI + - MPD + - MPI + - Fig. 1 El cuerpo Humano
S C V U
VII. Pares Craneales
VIII.Reflejos Presente Ausente
Babinski
Kerning
Brudsinski
Trommner
Hoffman
Óculo Cefálicos
Hiperreflexia
Hiporreflexia
Normal
Número Evaluación Observaciones
I Olfatorio Se valora la percepción de los olores
Normal Anormal
II Óptico Se valora: agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo y discriminación de colores
III Mot. OC
IV Patetico
VI Mot. OE Denominados oculomotores Se valora con el movimiento de los ojos, cuando hace seguimiento de la Mirada, a través de los puntos cardinales o en forma de H. Se observa el tamaño de las pupilas, la respuesta a la luz, la acomodación, apertura y resistencia de los parpados
V Trigémino Motora: Se observa simetría y tono de los músculos de la cara. Sensitiva: Se observa sensibilidad superficial (con isopos o algodón) y profunda (con una aguja ) a nivel de cuero cabelludo, mejilla, y barbilla. Se examina el reflejo corneal.
VII Facial Motora: Se observa simetría en las expresiones faciales. Sensitiva: Se valora degustación de sabores ( dulce, salado, ácido, amargo)
VIII Auditivo Se valora la agudeza auditiva y la conducción del sonido a través de la respuesta de Rinee y Weber y la vestibular con la marcha, el equilibrio y la Prueba de Romberg.
IX Glosofaríngeo Sensitiva: Se valora el gusto Motora: Se valora el reflejo nauseoso
X Vago Se valoran los movimientos del paladar y la úvula, para observar simetría; así mismo, la facilidad o dificultad al tragar. Escuche sonidos guturales
XI Espínal Se observa forma, tamaño y fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo con flexión, rotación y extensión del cuello así como la resistencia que opone al elevar los hombros
XII Hipogloso Se inspecciona la lengua del paciente, los movimientos, la fuerza y, mientras habla, se observan dificultades en la pronunciación de algún sonido.
Turno Matutino Firma y Nombre
Turno Vespertino Firma y Nombre
Turno Nocturno Firma y Nombre
Fig. 2 Pares Craneales
Turno Matutino
Turno Vespertino
Turno Nocturno
