Trastorno Bipolar

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Introducción

Las variaciones del temperamento son fundamentales para lasobrevivencia de la especie.

AKISKAL

El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica e intermitenteque si bien se caracteriza por variaciones en el estado de ánimoque conforman síndromes depresivos, maniacos o hipomaniacos,en la evolución clínica son más frecuentes y prolongados losepisodios depresivos y los estados mixtos.

Es la entidad psiquiátrica con mayor índice de recurrencia y sino se trata en forma adecuada, el 15% de los pacientes sucumbeante el suicidio, razón por la cual constituye la tercera causa demortalidad en el grupo de población comprendida entre los 15-24años de edad.

Los estudios iniciados por BAILLARGER, FALRET, RITTI y KRAEPELIN en lasegunda mitad del siglo XIX y continuados por otros clínicos enEuropa y América permitieron identificar los aspectos relacionadoscon la clínica y la evolución del TB y su tendencia a aparecer enforma precoz. Sin embargo, en la actualidad no se comprende lapatofisiología del trastorno y permanecen sin esclarecer variosaspectos clínicos, como el ciclado rápido y el déficit cognoscitivoque se aprecia en los pacientes con TB, aún en los períodos deeutimia.

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KRAEPELIN incorporó los cuadros descritos como intermitentes,circulares, periódicos, alternos o de doble forma, en una solaentidad, que denominó locura maniacodepresiva, psicosis cuyaetiología consideró de carácter endógeno o constitucional. Lostrabajos posteriores del clínico alemán estuvieron encaminados adiferenciar la locura maniacodepresiva de la llamada por él,demencia precoz, teniendo en cuenta la clasificación de KAHLBAUM

que está basada en el análisis de los síntomas clínicos, el curso yla evolución de cada entidad.

Para KRAEPELIN, los maniacodepresivos se diferenciaban de lospacientes con demencia precoz por el curso intermitente de laenfermedad, por la recuperación total en los intervalos y por notender al deterioro mental. Además, suponía que los pacientesque padecían únicamente episodios depresivos, compartían lamisma etiología endógena y la misma categoría nosográfica delos pacientes que padecían episodios de manía y depresión,denominados hoy en día, como enfermos bipolares.

El concepto unitario de KRAEPELIN ha sido cuestionado desdeentonces. La variabilidad clínica de los episodios depresivos nopermite que sean diagnosticados en forma adecuada si se tomanen cuenta los criterios diagnósticos y categoriales de lasclasificaciones actuales.

De otra parte, los estados mixtos constituyen la forma másfrecuente del trastorno bipolar y, como lo señala JUDD, los bipolarespermanecen sintomáticos más de la mitad de su vida,específicamente viven dentro de las sombras de la depresión.

La noción de espectro bipolar desarrollada por AKISKAL y PINTO

(1999) ha estado sujeta a controversias, pero ha permitido que elclínico tenga en mente otras posibles manifestaciones de laenfermedad bipolar, tales como, los estados mixtos, los episodiosde ciclado rápido, el viraje a manía producido por los antidepresivosy el temperamento ciclotímico.

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Si bien el concepto de espectro bipolar aumentó las cifras deprevalencia del trastorno bipolar, de otro lado, identificó posiblesfactores de riesgo o de vulnerabilidad, que deben ser indagadospor el clínico en el momento de realizar su diagnóstico. Para AKISKAL,el inicio precoz del episodio depresivo, un episodio depresivo coninhibición psicomotriz e hipersomnia, la historia familiar detrastorno bipolar, el antecedente de depresión posparto (confrecuencia son episodios maniacos y el antecedente de hipomaníadesencadenada por los antidepresivos son factores que predicenla existencia de bipolaridad.

Como corolario de las anteriores observaciones, se puedeconcluir en primer lugar, que la bipolaridad se inicia antes queaparezca el cuadro de manía o de hipomanía y en segundo lugar,que es necesario indagar por estos síntomas en todo cuadrodepresivo.

Es necesario cambiar el enfoque de corte transversal con elcual realizamos la mayoría de los diagnósticos clínicos, por unenfoque longitudinal que nos permita integrar los síntomas actualescon la evolución clínica del trastorno y los factores constituyentesde la personalidad, el temperamento y el carácter del enfermo.

Este hecho representa el resurgir de la psicopatología, entendidano solamente como la vivencia del enfermo frente a la enfermedad,sino como las características de su personalidad, sus antecedenteshistóricos, sus recursos para adaptarse que interactúan con lascaracterísticas propias del trastorno bipolar.

En nuestro concepto, la psicopatología nos permitirá cerrarla brecha que existe entre los nuevos conocimientos aportadospor las neurociencias y los “nuevos” (antiguos pero ignoradosdurante mucho tiempo) componentes clínicos del trastorno.Representa romper paradigmas y adoptar una visión transversaly simultánea de la historia del paciente y de la evolución de sucuadro clínico.

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Este renacer de la psicopatología no ha pasado desapercibidopara los psiquiatras latinoamericanos y, en particular, para lapsiquiatría colombiana. En los últimos diez años, se ha conformadoun grupo latinoamericano de expertos en el tema (bipolarólogos,si se nos permite el término) que además de ser acuciosos en elestudio del fenómeno bipolar, han comenzado a indagar en larealidad de los enfermos latinoamericanos y a publicar con frenesílos resultados de sus investigaciones y de las revisiones clínicas.

Para nosotros, constituye un orgullo y un honor, poder contaren este texto, con la colaboración de EDUARDO CORREA, ALBERTO

FERNÁNDEZ, MANUEL ORTEGA, PASTOR OROPEZA, SERGIO STREJILEVICH, ALVARO

D´OTTONE, FLAVIO KAPCZINSKI, cuyas trayectorias son reconocidas porla comunidad psiquiátrica.

Investigar, educar y estimular, son tres verbos que pocas vecesse conjugan en una misma persona. EDUARD VIETA, es una de ellas.Los psiquiatras de Iberoamérica, y en especial, los colombianos,hemos contado con el apoyo incondicional de EDUARD, que se traduce,no solamente en el prólogo que ha escrito para este texto, sino enla oportunidad que nos ha brindado de conocer su trabajo enBarcelona y de compartir con FRANCESC COLOM, un investigadoracucioso que mezcla en forma afortunada el conocimientocientífico y el humor, si se quiere sarcástico, que es pionero en laaplicación de estrategias reales de psicoeducación en eltratamiento de la enfermedad bipolar, y quien, con su amabilidadde siempre, ha querido compartir sus experiencias en este texto.FERNANDO MOSQUERA, tan latinoamericano como nosotros, arraigadoen el país vasco, también ha querido comunicarnos susexperiencias clínicas. A ellos, nuestros sinceros agradecimientos.

Tenemos una deuda de gratitud con los colegas colombianos,que han abierto un espacio en su apretada agenda, para revisar lostemas que les propusimos: NANCY COLIMÓN, IRIS LUNA, SILVIA GAVIRIA, JULIANA

GÓMEZ, JORGE FORERO, CÉSAR ARANGO, JORGE LÓPEZ, JORGE HOLGUÍN, GERMÁN

RUEDA, JORGE OSPINA, ROSAURA CORTÉS, OSVALDO CASTILLA, CARLOS LÓPEZ, EDWIN

HERAZO, ADALBERTO CAMPO, JUAN FRANCISCO GALVEZ, RAFAEL ALARCÓN.

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Este texto que busca integrar la clínica, la terapéutica y lasestrategias de neuroprotección, constituye un nuevo proyecto deeducación continua desarrollado por la Asociación Colombiana dePsiquiatría Biológica, cuyas realizaciones en esta materia han sidoreconocidas por la World Federation of Societies of BiologicalPsychiatry que le otorgó el Premio al Mejor Programa de EducaciónContinua en Psiquiatría, en abril de este año.

La nueva psicopatología requiere del esfuerzo mancomunadode quienes trabajamos en salud mental.

Este libro es una muestra de ello. Está sujeto a evaluación y aenriquecimiento mediante el aporte de sus lectores.

Contamos con su granito de arena.

JORGE TÉLLEZ-VARGAS

HUMBERTO MOLINELLO BLANQUISET

Bogotá, agosto de 2007