Dr.Carles Fontanals

Cardiologia

Societat Catalana pel Control i Tractament del Tabaquisme - SCATT

Barcelona, 9 de març de 2015

TABAQUISME

IMPACTE DEL TABAC

Per què parlar de Tabaquisme?

És una malaltia addictiva i crònica… i recurrent

El tabac és la primera causa evitable de

mort prematura al món

…i en la seva manipulació…

Nicotiana tabacum L. …

…afecta tot l’organisme…

• 4.722 substàncies identificades

• 400 tòxiques

• 60 cancerígenes

• 12 gasos mortals

... el fum del tabac

Components del fum del tabac

Quitrans

Nicotina

Irritants

Monòxid de carboni

• Residus bituminosos resultants de cremar el tabac

• Poden haver fins a 56 tipus diferents

• Poden produir malalties tumorals

• Els més altament cancerígens:

Hidrocarburs aromàtics: Benzo-A-Pirè

Quitrans

Un fumador de 20 cig/dia inhala ≈ 840 cm³ de quitrans cada any

Combinat amb l’hemoglobina forma CARBOXIHEMOGLOBINA…

provoca hipòxia tissular… formació de plaques d’ateroma en l’endoteli arterial… acció inotròpica negativa sobre el miocardi…

Monòxid de carboni

Nivells COHb ≥ 5% incidència ateroesclerosi 21 vegades més alta que < 3%

• Són Oxidants que ocasionen MPOC, neoplàsies, aterosclerosi

• En cada inhalació de fum ingressen en l’organisme 1.105 Radicals Lliures

• Alteren proteïnes i greixos, ruptures de cadenes en l’ADN,

produint apoptosi i necrosis cel·lular

Components Irritants

Nicotina

Principal responsable de la DEPENDÈNCIA del tabac

En 10-15 segons actua a nivell cerebral

Es troba a la saliva, sang, llet materna i orina

La unió de la Nicotina, al receptor nicotínic α₄β₂, en l’àrea ventral tegmental, provoca

l’alliberament de dopamina en el nucli accumbens

No-Fumadores Fumadores

Perry DC, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1999; 289: 1545-52

Los fumadores crónicos presentan un incremento del 300% de la densidad de receptores

Densitat de receptors nicotínics en el còrtex prefrontal

Receptors colinèrgics nicotínics

NICOTINA

PULMONS

CIRCULACIÓ SANGUÍNIA

CERVELL

NUCLI ACCUMBENS LOCUS CERULEUS

DOPAMINA NORADRENALINA

PLAER – RECOMPENSA Cicle neuronal de gratificació

Intervé en el Sdr.d’abstinència, sobre funcions de vigilància, cognitives i

d’estrés

ADDICCIÓ CONTENCIÓ

Via Dopaminèrgica: Adicció cerebral

Via Noradrenèrgica: Símptomes d’abstinència

Components del tabac

• Nicotina i Quitrà: única informació que donen les Tabaqueres

• El 90% de cada cigarreta és tabac, addictiu i cancerigen

• El 10% són additius, compostos químics dels que sabem molt poc...

En els anys setanta Philip Morris va començar a utilitzar els additius... les vendes de Marlboro es van disparar i la competència els va anar imitant...

Cal “atrapar” el fumador….

ALTADIS (Fortuna, Ducados, Nobel, Gauloises…):

386,8 milions d’euros en vendes… …durant els primers 9 mesos de 2007

Quants additius?

ALTADIS va reconèixer com a additius

289 substàncies químiques

(moltes d’elles tòxiques)

7.950 milions de cigarretes 157,54 milions d’euros

Vendes a Espanya de BAT (2009):

Quants additius?

A EEUU la indústria admet 599 additius dels que més de 100 tenen activitat farmacològica

FINALITAT:

• AUGMENTAR L’ADDICCIÓ A LA NICOTINA

• DISMINUIR ELS EFECTES MOLESTOS DEL TABAC

Manuel Oñorbe Director general de Salud Pública Ministerio de Sanidad:

“El tabaco es el único producto de consumo que no tiene que declarar su composición”

El País, 21 d’ octubre de 2007

Manuel Oñorbe Director general de Salud Pública Ministerio de Sanidad:

“No hacemos análisis de los aditivos (del tabaco) y

tenemos que creer lo que declaran las tabacaleras.

No sabemos lo que llevan”

El País, 21 de octubre de 2007

NOMÉS ELS QUÍMICS DE LES TABACALERES SABEN ELS ADDITIUS QUE PORTA EL TABAC

Tabac i

característiques de la combustió

• La producció de la planta del tabac es limita a zones subtropicals, amb climes càlids i humits

• La varietat de tabac, les condicions genètiques, les condicions de producció i manipulació de la planta influiran en la seva composició química

• La nicotina es troba a les fulles, en un 1-2% habitualment

• El nivell de nicotina baixa en la floració i en les fulles dessecades i fermentades, no està present en les llavors

Producció industrial de tabac

Varietats de tabac

• Categoria I: varietat fluecured o Virginia, de fulla clara curat amb calor en atmosfera artificial (tabac ros, embolcalls per

puros, pipa)

Nivell alt de sucre i m ig/ alt de nicot ina

• Categoria II: varietat light air-cured o Burley de fulla clara (tabac ros fi)

• Categoria III: varietat dark air-cured (Burley F., Havana, Round

Scafat i i Santa Fe), de fulla fosca per puros i cigarretes negres

• Categoria II + Categoria III: tenen baix contingut en sucres i mig/baix de nicotina, amb alt poder absorbent pels additius

aplicats

• Categoria I + Categoria II: s’utilitzen mesclats en diferents proporcions per fer les cigarretes de tabac ros americà

• Categoria IV: varietat fire-cured o Kentucky (sabor fum at), per elaborar tabac de mastegar i picadura per pipa

Nivell baix de sucre i alt de nicot ina

• Categoria V: varietat sun-cured, tabacs aromàtics de fulla petita (Grècia i I tàlia)

Nivell baix de sucre i alt de nicot ina

• Categories VI,VII i VIII: varietats sun-cured de Grècia i

Macedònia, de fulla petita, aromàtiques

Nivell alt de sucre i m olt baix de nicot ina

Varietats de tabac

Additius / Addictius I

• 4,2% de sucres, aparentment innocus. En cremar-se produeixen acetaldehid:

– Augmenta l’efecte de la nicotina – Mutagènic i tòxic per a l’embrió – Produeixen tumors en el tracte respiratori – “En rates addictes a la nicotina, aquestes sempre

escollien la mescla amb acetaldehid abans que la nicotina sola“

Michael Rabinoff, University of California

Efectes farmacològics i químics dels additius de les cigarretes (American Public Health Association)

Additius / Addictius II

• 7 derivats de la lactona: inhibeix l’enzima encarregada de metabolitzar

la nicotina

– La nicotina resta més temps a la sang

– Augmenta l’addicció

• Cacau 1,1%: dóna sabor dolç a les cigarretes

– Atrau els joves

– Actua com a broncodilatador, facilitant que la nicotina arribi als alvèols i s’absorbeixi més

• Regalèssia 1,3%, amb efectes similars al cacau

• Xocolata: elimina l’aspror del sabor

• Precursors de l’Àcid Salicílic: actua com a analgèsic, percebent menys

la irritació de las vies respiratòries

Additius / Addictius III

• Mentol:

– Minimitza la tos

– El fumador té menys percepció de risc

• Cumarínics: potents agents aromàtics, són anticoagulants, hepatotòxics

• Amoníac: augmenta l’efecte de la nicotina

• Àcid levulínic: elimina l’acritud del sabor del tabac, intensifica la unió a receptors nicotínics > 30%

Additius / Addictius IV

• per reduir l'acidesa: • Compostos per reduir l'acidesa:

– Acceleren el pas de la nicotina de forma sòlida a gasosa

– Faciliten la seva inhalació – Emmascaren la quantitat de nicotina que porta el

tabac

• Centenars de compostos “aromàtics” – Fum menys irritant – Cigarreta més “tolerable”

• Antioxidants: intenten reduir el risc de càncer:

– Únic fracàs – Escassíssim èxit

Si recicléssim una cigarreta...”…

Producció actual: 1.100 cigarretes per cada 450 gr de tabac Fa 40 anys: 438 cigarretes

• Tabac expandit amb diòxid de carboni, nitrogen, residus de tabac, tiges i pols de fulles

• Es col·loca en solucions d’amoníac i s’hi afegeixen additius

No hi ha diferències químiques entre el tabac ros i el negre

Indústria del tabac

• Fibres d'acetat de cel·lulosa que retenen una major o menor part de quitrà i nicotina

• La grandària i el nombre de perforacions permeten controlar la intensitat de la ventilació

• No són biodegradables, romanen uns 10

anys en el medi ambient

• Els forats de ventilació no són 100%

eficaços; només atrapen algunes de les partícules del fum per no reduir el sabor de la cigarreta

Els filtres

• Les perforacions impedeixen que les màquines de mesura detectin la composició real de cada cigarreta

• Els forats faciliten les calades més intenses • Prohibir els forats en els filtres, amb uns límits més baixos de

quitrà, nicotina i CO, contribuirien a fer unes cigarretes menys desitjables i facilitarien el cessament del consum al subministrar menys nicotina

Ranures de dilució d’aire

Tap del filtre

Forats d’entrada d’aire (Ventilació)

El paper

• Pasta de cel·lulosa procedent de fibres vegetals (lli, fusta, etc.) • Més o menys porós, afavorint o obstaculitzant el pas de l’aire i

la combustió del tabac

• Cada cigarreta està embolicada en 16 cm2 de paper. És molt

difícil calcular la quantitat d'arbres que es cremen...

Tabac de cargolar

S’ha posat de moda, basant-se en quatre arguments:

• més barat

• dura més

• es fuma menys

• menys nociu

Les primeres tres idees són certes...

No és menys nociu: porta més additius tòxics i s’acostuma a fumar amb filtres poc eficaços o directament sense ells

Canvis en les cigarretes

1950: cada cigarreta: 38 mg quitrà + 2,7 mg Nicotina

• Una pipada per minut

• 35 ml per pipada

• >2 segons de durada

Actualment: cigarretes de baix contingut amb filtre:

13,5 mg quitrà + 1,0 mg Nicotina

• Unes 5 pipades per minut

• 50 ml per pipada

• 2 segons de durada

El punt d’addicció…

Una cigarreta té 0,9-1 / 2 mg de Nicotina…

→ 4 – 6 mg de Nicotina per dia,

durant unes 3-4 setmanes

… amb

→ 5-6 cig/dia ja s’assoleix !!

Prevalencia jóvenes

Característiques químiques del fum

• Varietat de la fulla de tabac utilitzada

• Assecat de la fulla

• Intensitat del sistema de combustió: ventilació produïda en relació al diàmetre i longitud de la cigarreta, tipus i perforacions del filtre i porositat del paper

• Manera individual de fumar

Difusió del fum del Tabac

El fum del Tabac

Corrent Secundària o Lateral: Fum de la Combustió

Corrent Primària o Principal: Fum inhalat i espirat

Corrent Primària o Principal (CP) Es produeix durant les pipades del fumador En pipa són espaiades i el fum no s’empassa En cigarretes s’inhala el fum, penetrant fins als alvèols

Rodríguez, Calvo y López, 2003; Haustein, 2003

Corrent Secundària o Lateral (CL) Formada pel fum entre pipades En cigarretes és molt més important que la CP: 20-30” de pipades actives sobre un total de 10’ Contamina l’ambient amb major contingut de tòxics que CP:

combustió més incompleta i menor temperatura Afecte a fumadors i no fumadors exposats Fum Ambiental del Tabac (FAT): format per CL (>85%) i per CP

Rodríguez, Calvo y López, 2003; Haustein, 2003

Components del Fum del Tabac

Produït per la corrent lateral (CL) i la principal (CP)

Fase de Gas Total x cigarreta Relació CL/CP

CO2 10-80 mg 8,1

CO 0,5-26 mg 2,5

Formaldehid 20-90 µg 51

Acroleïna 10-140 µg 12

Dimetil-N-amina 0,1-28 µg 4-25

Fase d’Aerosol: condensa partícules

Total x cigarreta Relació CL/CP

Nicotina 0,6-2,3 mg 2,6-3,3

Quitrà 14-30 mg 1,1-15,7

Toluè 108 µg 5,6

Benzo-a-pirè 8-40 µg 2,7-3,4

N-N-amina 0,12-0,44 µg 1-8

Fum Ambiental del Tabac (FAT)

Barreja de fum, exhalat pels fumadors i del procedent de la combustió, de les cigarretes, cigars o pipes, diluïda en l’ambient

Implica inhalació de carcinògens i tòxics presents en el fum

Presenta una fase de gas i una fase de partícules. La seva dilució i distribució a l'ambient canvia amb el temps

La composició varia quantitativament depenent:

• manera de fumar

• composició de les cigarretes

• disseny de les cigarretes

• altres productes del tabac

Corrent Secundària o Lateral (CL): Nivells de nicotina i quitrà 3 vegades superiors als de la CP Major concentració de:

• CO: > 5 vegades

• Cadmi: 6 vegades • Acroleïnes: 10 vegades

• Mercuri: 100 vegades

Marcadors d’exposició al fum de tabac

Marcadors ambientals:

- Fase de gas: Nicotina, CO, Solanesol, 3-etenilpiridina, Benzè, Hidrocarburs policíclics aromàtics (PAH)

- Fase de partícules: MP10, MP2,5, MP1, MPUV, MPF, Nicotina, PAH

Biomarcadors: es mesuren a orina, sang, saliva i cabell de no

fumadors exposats al FAT

- Carcinogènics: PAH, Amines aromàtiques, N-nitrosamines, Benzè

- No carcinogènics, específics del tabac:

- Nicotina: concentració en cabell, avaluació d’exposició a FAT de llarga durada

- Cotinina: metabolit de la Nicotina, avaluació d’exposició a FAT de curta durada. Es mesura a saliva i orina

- Acetonitril (nitril alifàtic)…

Quantificació de Cotinina en orina en la població

Població estudiada Cotinina (ng/ml)

Adults Fumadors No fumadors, no exposats al FAT No fumadors, esposats al FAT No fumadors, treballadors hosteleria

1.200 8,5

25,8 56,0

Nens (8 mesos – 12 anys) No exposats Fuma la mare o altres persones Fuma la mare i altres persones

5,6 13,1 55,8

Hernández Hernández JR, Terciado Valls J. Rev Clin Esp 1994; 194, 6: 52-57

Cotinina en infants segons consum de tabac dels pares

Enquesta de salut d’Anglaterra, 1966: Infants de 0-15 anys

Concentració de partícules: Comparació Fum de Tabac vs emissions Motor Diesel

Com ens afecta el fum del tabac?

Fum de primera mà

És el que aspiren els fumadors

25

malalties

diferents

Fum de segona màx

És el que respiren els fumadors passius o involuntaris

Persona no implicada activament en fumar, que inhala l’aire contaminat pel FAT Es considera que el 72% de la població general està exposada al FAT al llarg del dia L’impacte del FAT provoca una mortalitat 2 vegades superior a la produïda per tots els contaminants ambientals reconeguts com a tòxics

Fumador passiu

"El nivell de toxicitat del fum de la cigarreta és astronòmic si es compara amb d’altres toxines del medi ambient, com les partícules

en el tub d’escapament de l’automòbil“

Jonathan Winickoff, MD, MPH, assistant director of the MGHfC Center for Child and Adolescent Health

Policy

Els fumadors han estat "desterrats" a espais exteriors per reduir el fum de segona mà

Els residus del tabac

s’adhereixen a la pell

i roba del fumador

Resten amb ell en entrar

als ambients interiors i es

difonen per tot arreu …

• És l’olor que percebem al cabell, a la roba, en una casa o local d’oci, si s’ha fumat hores o dies abans

• És la contaminació residual que queda després d’haver apagat la cigarreta …

Fum de tercera mà

“La combustió del tabac emet nicotina en forma d’un vapor

que s’adhereix a les superfícies internes, com parets, sòls,

catifes, cortines i mobles.

La nicotina pot restar en aquests materials

durant dies, setmanes, fins i tot mesos.”

Hugo Destaillats, Formation of carcinogens indoors by surface-mediated

reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards.

Lawrence Berkeley National Laboratory

“La nicotina reacciona amb productes químics atmosfèrics (àcid nitrós), dipositant-se en la superfície d’objectes

quotidians.

Aquests residus que perduren en totes les superfícies molt temps després que la cigarreta ha estat extingida, alliberen agents carcinogènics.”

Winickoff, J: Beliefs About the Health Effects of "Thirdhand" Smoke and Home Smoking Bans.

Pediatrics. 2009; Vol. 123 No. 1, pp. 74-79

NITROSAMINES •

Nicotina + HONO → TSNAs

(Nitrosamines Específiques del Tabac)

• 4 (Methylnitrosamino) - 1 (3-pyridyl) - 1-butanone (NNK) [C10H13N3O2 ]

• Nitrosonornicotine del N'- (NNN) [C9H11N3O]

• 4 (methylnitrosamino) - 1 (3-pyridyl) - 1-butanol (NNAL)

• N-Nitrosodimetilamina [C2H6N2O]

• N-Nitrosodietilamina [C4H10N2O]

• N-Nitrosoanabasina

• N-Nitrosoanatabina

En superfícies de cel·lulosa contaminades amb residus de nicotina (fum de tercera mà), els nivells de TSNAs són 10 vegades superiors després d’una exposició de 3 hores a Nitrogen

Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards Mohamad Sleiman, Lara A. Gundel, James F. Pankow, Peyton Jacob III, Brett C. Singer, and Hugo Destaillats. Lawrence Berkeley National Laboratory, Cyclotron Road, MS 70-108B

FUM DE TERCERA MÀ

Estudi BIBE

Avaluar:

- Exposició al tabaquisme passiu en lactants (nivells de nicotina en cabells) fills de pares i/o mares que fumen (hàbits).

- Comprovar quina intervenció es mostra efectiva per reduir aquesta exposició

-162 Equips de pediatria de 96 ABS de Catalunya

G. Ortega, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya

Estudi BIBE

Només un ambient 100% lliure de fum de tabac pot protegir els infants

Fumar en zones limitades 15%

Ventilar la casa desprès de fumar

18%

Fumar a casa quan el bebè no hi és

7%

Fumar a casa però no en presència del nadó (altra hab.)

0%

Fumar al balcó amb la porta oberta

19%

Conclusions: La majoria de mesures que prenen els progenitors es demostren no efectives per evitar l’exposició. Un 70% dels nadons fills d’algun progenitor que fuma, estan exposats al fum de tabac. Nadons amb pare i/o mare que fumen: grup especial de risc El nivell més elevat de nicotina es relaciona sobretot amb el consum de la mare

HÀBIT DE FUMAR DISM.NIVELLS NICOTINA

Quina és la solució?

No n’hi ha prou amb delimitar espais exteriors… per fumar…

“Paperera de fum” o

“Estació de fum”…

Els sistemes de ventilació “més avançats”

- només redueixen un 34% partícules aspres, de major tamany (PM10)

- no eliminen partícules fines (PM 2,5): nicotina, monòxid de carboni o TSNAs (tots ells en fase gasosa)

El nostre consell…

ABORDATGE

DEL

PACIENT CARDIOVASCULAR

La incidència de mortalitat per malaltia coronària és 1.7 (70%) pels fumadors en relació als no fumadors (200% en grans fumadors)

The health consequences of smoking: cardiovascular disease. A report of the Surgeon General. 1983

Significativa reducció de la mortalitat en pacients amb malaltia cardiovascular estable quan deixen de fumar

N Engl J Med 1988;319:1365-1369

Tabac i malaltia cardiovascular

Prevalença dels principals factors de risc a nivell mundial

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Occupational risk factors for injury

Unsafe health care injections

Vitamin A deficiency

Zinc deficiency

Urban air pollution

Iron deficiency

Indoor smoke from solid fuels

Unsafe water, sanitation, and hygiene

Alcohol

Physical inactivity

High Body Mass Index

Fruit and vegetable intake

Unsafe sex

Underweight

Cholesterol

Tobacco use

Blood pressure

World Health Report, 2002 Population

Fumar: implicació en la patogènesi cardiovascular

• Disfunció endotelial

• Increment de la trombogenicitat

• Augment de la resposta inflamatòria

• Modificació oxidativa

Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627

Malaltia ateroscleròtica

- SISTEMA NERVIÓS AUTÒNOM La nicotina activa el sistema nerviós simpàtic per mitjà de la medul·la adrenal, amb alliberament de catecolamines

freqüència cardíaca (10-20 bpm) pressió arterial sistòlica i diastòlica (5-10 mmHg) consum de O2 miocàrdic

Efectes més intensos en els primers 5’, persistint al menys 30’

Le Houezec J, Benowitz N. Basic and clinical psychopharmacology of nicotine. Clin in Chest Med 1991; 12 (4): 681-699

Efectes del fum del tabac en la malaltia CV

S’observen alteracions de la contractilitat ventricular i de la funció diastòlica Les artèries coronàries presenten: • vasoconstricció • to vascular • resistència coronària per estimulació dels receptors α • flux coronari

- FUNCIÓ ENDOTELIAL • Lesió endotelial amb canvis ultraestructurals a nivell cel·lular i

modificacions en la seva funció

• Disfunció endotelial per menor síntesi d’òxid nítric i de prostaciclina, incrementant la vasoconstricció generada per l’endotelina. És la primera manifestació de malaltia vascular

• Es desenvolupen plaques ateroescleròtiques per:

• alteració de la funció endotelial

• resposta vasoconstrictora

• dipòsit de LDL-C

American Heart Association. Scientific Position, Risk Factors and Coronary Heart Disease, 2005. Barnoya et al.

Circulation. 2005; 111:2684-2698

Fumar: descompensació de la funció endotelial vasodilatadora

Zeiher et al. Circulation. 1995;92:1094-1100

La dilatació dependent del flux és significativament menor en fumadors que en no fumadors, independentment de la presència de patologia ateromatosa prèvia

Zeiher et al. Circulation. 1995;92:1094-1100

Dila

tació

dependent

del flux (

%)

0

20

30

40

60

50

10

–10

P<,01

P<,001

P<,01

Fumadors habituals

P<,01

No fumadors

P<,01

Angiografia normal en fumadors

Angiografia normal en no fumadors

Angiografia irregular en no fumadors

Angiografia irregular en fumadors

Dilatació dependent del flux significativament menor en fumadors

- SISTEMA DE COAGULACIÓ • agregació plaquetària per augment de catecolamines i alteració de la funció de la membrana de les plaquetes

Murray JJ, Nowak J, Oates JA, FitzGerald GA. Platelet-vessel wall interactions in individuals who smoke cigarettes Adv Exp Med Biol. 1990; 273: 189-198

• trombina que indueix l’agregació plaquetària, especialment en punts d’estenosi vascular o ruptura de placa

Hung J, Lam J, Lacoste L y col. Cigarette smoking acutely increases platelet thrombus formation in patients with coronary artery disease taking aspirin. Circulation 1995; 92: 2432-2436

• fibrinogen, incrementant el risc de malaltia coronària

Yarnell J, Baker I, Sweetnam P y col. Fibrinogen, viscosity and white blood cell count are major risk factors for ischemic heart disease (The Caerphilly and Speedwell Collaborative Heart Disease Studies). Circulation 1991; 83: 836-844

En deixar el tabac es recupera progressivament el nivell normal de fibrinogen

- ALTERACIONS DEL METABOLISME LIPÍDIC • concentració plasmàtica d’àcids grassos lliures, triglicèrids i colesterol • nivells de HDL • concentració plasmàtica de VLDL i LDL S’afavoreix l’oxidació de LDL, que junt a l’adhesió i migració cel·lular (leucòcits i cèl·lules musculars llises) afavoreixen el desenvolupament i progressió de plaques d’ateroesclerosi

Blann AD, Davis A, Miller JP. Von Willebrand factor and soluble E selectin in hiperlipidaemia; relationship to lipids and vascular disease. Am J Haematol 1997; 55: 15-23.

Triple risc relatiu d’ACV, independent del número de cigarretes J Cardiovasc Risk 1999;6:207-11

Doble risc de claudicació a EEII i acceleració de la progressió Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:507-514

Increment del risc d’aneurisma d’aorta abdominal, en relació amb la quantitat de consum Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:507-514

Infart de miocardi fatal 4 vegades més freqüent

Fagerstrom K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:1-9

En fumadors…

Fumar: factor de risc multiplicador en la malaltia coronària

a Totes les taxes es van ajustar per edat i per grups de 10 anys a la població masculina blanca d’EE.UU. en 1980. Hipercolesterolèmia definida com colesterol 250 mg/dL. HTA definida com Pad 90 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.

Fumar associat a colesterol elevat

o a HTA

Colesterol elevat més HTA

Presència dels 3 factors de risc

Fumar, colesterol elevat o HTA no

complicada

Sense factors de risc

Taxa p

er

1000

a

23

54

10392

189

0

50

100

150

200

250

Fumar: mortalitat per malaltia arterial coronària (MAC) augmentada

a La probabilitat d’un episodi (de presentar una malaltia) en persones exposades, davant la probabilitat de presentar-ne en persones no exposades. Ajustat segons l’edat. Nurses’ Health Study. National Death Index. Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309

1.0

5.4

3.7

1.7

0

2

4

6

8

10

12

Ris

c r

ela

tiu (

95%

IC)a

MAC Fatal

1-14/dia No fumadors 15-24/dia 25/dia Cigarretes/dia

Fumadores habituals

119.404 infermeres Ctrl 6 anys

Augment del risc d’infart agut de miocardi no fatal

Fumar s’associa a una incidència tres vegades més alta de presentar un IAM no fatal, en comparació amb els no fumadors

aLa raó entre les posibilitats de desenvolupar la malaltia per les persones exposades i les possibilitats de desenvolupar-la per les persones no exposades. Teo. Lancet. 2006;368:647-658

Oport

unitat

de r

isc (

95%

IC)a

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 Edat <40 anys Edat 40-49 a Edat 50-59 a Edat 60-69 a Edat>70 a

20 No fumadors Exfumadors 1-19

INTERHEART 12.133 casos IAM

14.435 control

1.00

2.30

2.00

1.40

0

1

2

3

Tabac i augment de la progressió d’aterosclerosi aòrtica

a Probabilitat d’un episodi (de desenvolupar la malaltia) en les persones exposades, comparada amb la probabilitat de presentar aquest episodi en persones no exposades. Ajustada segons l’edat, la PAs, el colesterol sèric total, l’índex de Quetelet, la diabetis mellitus, la situació menopàusica, el consum d’alcohol, l’ús de estrògens substitutius i la duració del seguiment. Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162

Ris

c R

ela

tiu (

95%

IC)a

No fumadores 1 a 9 10 a 19 20

Cigarretes/ dia Fumadores habituals

758 dones

45-64 anys

Ctrl: 8,9 ± 0,8 anys

20

30

40

50

Fumar o estar exposat al fum del tabac s’associa a un augment de la progressió d’aterosclerosi carotídea

aAjustat segons característiques demogràfiques, factors de risc cardiovascular i variables de forma de vida (model de factors de risc i puntuació de Keys,

estudis, activitats d’oci, índex de massa corporal i consum d’alcohol). bFum de tabac ambiental. Howard et al. JAMA. 1998;279(2):119-124

Exfumadors i

exposatsb

Fumadors habituals

No fumadors i no

exposatsb

Pro

gre

ssió

del gru

ix d

e la c

apa

íntim

a-m

itja

, µm

/3 a

nys (

95%

) IC

)a

Exfumadors no exposatsb

No fumadors però

exposatsb

43.0

38.8

31.6 32.8

25.9

Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

10.914 participants

Fumar i augment de risc d’AVC hemorràgic

aLa probabilitat d’un episodi (desenvolupar una malaltia) en persones exposades comparada amb la probabilitat en persones no exposades.

Ajustat segons edat, exercici, consum d’alcohol, índex de massa corporal, antecedents de HTA i diabetis.

Kurth et al. Stroke. 2003;34:2792-2795

Infart hemorràgic

Ris

c R

ela

tiu (

95%

IC)a

Hemorràgia intracerebral

Hemorràgia subaracnoidal

No fumadores (n=20,339)

<15 Cigarretes/dia (n=1914)

15 Cigarretes/dia (n=3265)

2.06

3.43 2.39 2.89

1.74 4.04

0

2

4

6

8

10

12 Women Health Study 70 AVC hemorràgics

39.876 dones

Ctrl: 9 anys

El tabac redueix el benefici del control de la pressió arterial

Els fumadors hipertensos tenen major risc cardiovascular que els no fumadors, independentment del tractament Journath G, Nilsson PM, Petersson U, Paradis BA, Theobald H, Erhardt L. Hypertensive smokers have a

worse cardiovascular risk profile than non-smokers in spite of treatment--a national study in Sweden Blood Pressure 2005;14:144-150

El tabac redueix el benefici de les estatines

Risc superior del 61% d’esdeveniments en fumadors, comparat amb no fumadors, tractats amb estatines en prevenció secundària

Milionis HJ, Rizos E, Mikhailidis DP. Smoking diminishes the beneficial effect of statins:

observations from the landmark trials. Angiology 2001;52:575-587

57,4

47,6

36,7

24,1 %

PREVALENÇA DELS FACTORS DE RISC CARDIOVASCULAR (FRC) EN LA SÍNDROME CORONÀRIA AGUDA (SCA)

Eur Heart J. 2006; 27: 2285-93

%

TRACTAMENT A L’ALTA DESPRÉS D’UNA SCA

Eur Heart J. 2006; 27: 2285-93

90,5

62,5

80

71

80

Estudi sobre 43.810 pacients amb SCA en 94 hospitals de 14 països:

• IAM amb elevació del segment ST • IAM sense elevació del segment ST • Angina inestable

Criteris d’anàlisi:

• Mortalitat global • Combinació de mort i IAM no fatal durant l’ingrés o en els 6 mesos posteriors

Am Heart J 2007; 154: 213-20

En l’estudi s'incloïen dues preguntes: -Si era fumador, se li va recomanar deixar de fumar?

-Va ser remés a un programa de rehabilitació cardíaca?

Am Heart J 2007; 154: 213-20

Característica OR (95%CI) Valor P Característica OR (95%CI) Valor P

Relacionat amb el pacient Relacionat amb el pacient

Home 1.02 (0.86-1.21) 7960 Interv.conoràries anteriors

Edat (increments +/- 10-y)

0.69 (0.91-0.74) <0001 BACI 1.09 (0.72-1.65) 6758

ANTECEDENTS PREVIS: ICP 0.90 (0.56-1.46) 6782

Malaltia coronària 1.12 (0.91-1.39) 2906 Dx alta: SCAEST 1.01 (0.86-1.17) 9414

IM 0.94 (0.72-1.23) 6480 Metge que realitza l’ingrés

ICC 1.03 (0.54-1.93) 9386 Metge Família 1.00 (referència)

Cardiopaties 0.96 (0.68-1.34) 8040 Internista 0.72 (0.58-0.85) 0014

Mal. arterial perif. 1.03 (0.76-1.40) 8257 Cardiòleg 0.67 (0.52-0.85) 0013

Dislipèmia 1.14 (0.97-1.35) 1043 Altres 1.26 (1.01-1.58) 0437

Diabetis 0.77 (0.63-0.93) 0070 Hospital d’ingrés

HTA 0.98 (0.84-1.16) 8551 Hospital petit 1.00 (referència)

MPOC 1.16 (0.30-4.48) 8303 Hospital mitjà 1.14 (0.91-1.43) 2562

Asma 1.62 81.15-2.3) 0065 Hospital gran 1.74 (1.37-2.22) <0001

n= 9041 Hospital docent 0.97 (0.69-1.35) 8471

PREDICTORS INDEPENDENTS DE CONSELL PER PREVENIR EL TABAQUISME EN IAM

Am Heart J 2007; 154: 213-20

70,8

44

34,7

48,9

EUROASPIRE III. PREVALENÇA DE FRC 6 MESOS POST-SCA

%

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: 121-37

NOMÉS EL 14,3% D’EXFUMADORS VAN REBRE ALGUNA AJUDA O TRACTAMENT A L’ANY NOMÉS EL 50% SEGUIEN ABSTINENTS

Model de les morts evitades o endarrerides amb la reducció de factors de risc (1981-2000)

Unal B et al. BMJ. 2005; 331:1–6.

Deixar de fumar

Reduir el nivell de

colesterol

Disminuir la Pressió Arterial

Fumar: reducció de l’esperança de vida

31.496 metges

17% no havien fumat mai

El consum de tabac durant un període de temps llarg redueix l’esperança de vida uns 10 anys.

Deixar de fumar a l’edat de 60, 50, 40 ó 30 anys, incrementa l’esperança de vida 3, 6, 9 ó 10 anys, respectivament.

Doll et al. BMJ. 2004; 328:1519-1527.

100

80

60

40

20

0

40 50 60 70 80 90 100

Edat (anys)

Fumadors de cigarretes

No fumadors

88

65

26

2 5

71

32 Esp

era

nça

de

vid

a 6

0 (

%)

Deixar de fumar: efectes sobre la mortalitat

Athonisen et al. Ann Intern Med. 2005;142(4):233-239

4

2

1

0

Taxa d

e m

ort

alita

t per

1000

pers

ones/a

ny

Altres CI MCV Càncer

pulmó

Altres càncers

MPOC Desconegudes

Causes de mort

Exfumador

Fumador intermitent

Fumador

3

Beneficis cardiovasculars en deixar de fumar: reducció del risc d’infart agut de miocardi (IAM)

Raó entre possibilitats de desenvolupar la malaltia en persones exposades i en persones no exposades.

Adaptat d’en Teo. Lancet. 2006;368:647-658.

P<.0001

Fumador >1-3 >5-10 >10-15 20

Exfumador (anys sense fumar)

>3-5 >15-20

Od

ds r

ati

o (

IC 9

5%

)a

4

2

1

INTERHEART 12.461 casos IAM 14.637 control

El risc de malalties cardiovasculars (MCV) disminueix en deixar de fumar

Deixar de fumar es relaciona amb:

– Disminució del 36% de la mortalitat per qualsevol causa en pacients amb malalties cardiovasculars (MCV)1

– Disminució d’esdeveniments CV en malalts cardiòpates, inclús en aquells que han deixat de fumar recentment2

1.20

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00

Odds Ratio

1.00

0.71 0.64

0.44

1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97

2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108

Fumadors

Exfumadors recents*

Exfumadors No fumadors

Pooled Relative Risks of Mortality Reduction When Patients With CHD Stop Smoking:

Random-Effects Meta-analysis of All 20 Studies CHD indicates coronary heart disease; RR,

relative risk. χ2 for heterogeneity, P = .009.

Critchley, J. A. et al. JAMA 2003; 290: 86-97

RR mortalitat 36%

Pooled Relative Risks of Reduction in Nonfatal Myocardial Reinfarction When Patients With

CHD Stop Smoking: Random-Effects Meta-analysis of 8 Studies CHD indicates coronary heart

disease; RR, relative risk.

RR reinfart no fatal 32%

Critchley, J. A. et al. JAMA 2003; 290: 86-97

Mohiuddin SM et al. Chest 2007;131:446-452

All-cause mortality in intensive (ISI) vs usual care (UC) smoking cessation groups

Hospital readmission in intensive (ISI) vs Usual care (UC) smoking cessation groups

A comparison of the effect of an intensive in-hospital smoking cessation program for patients admitted with acute cardiovascular conditions. A dramatic reduction in readmission and all-cause mortality is observed over a 24-month follow-up period.

Tabac i esport: una mala combinació

• L’esport no elimina els efectes del tabac

• Disminueix el rendiment esportiu • Fumar provoca hipòxia. Fumar una cigarreta equival a una pujada sobtada a 1300 metres d’altitud • Fumar cigarretes immediatament després de fer esport implica risc d'espasme coronari...

Si vols fer esport...

Quin és el millor tractament de Tabaquisme

que hem d'oferir a pacients amb MCV ?

Fumadors amb MCV hospitalitzats mínima de cessació tabàquica a l’alta, presenten un índex d’abstinència que disminueix progressivament durant el seguiment Bolamn et al i Hajek et al mínima, durant una hospitalització, com a no efectiva per mantenir l'abstinència tabàquica als 12 mesos de l’alta La Cochrane conclou que els pacients ingressats per MCV són més receptius a la de

de major gravetat Cal un seguiment presencial específic de deshabituació tabàquica

Martínez L, Morchón S, Masuet C, Ramón JM. Breve n de n quica en enfermos cardiovasculares hospitalizados. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):447-50

Changes in Plasma Nicotine Over 24 Hours

Subject smoking 1 cigarette per hour

Transdermal patch. Blood levels will vary with

dosage and type of patch 21 mg, 24 hour

4 mg chewing pieces (peak at 12 ng)

drops to 0 at 6 am

Comfort zone for nicotine dependent

smoker

6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 AM Noon Midnight AM

Pla

sm

a n

icotine (

ng/m

l)

Slide Source: Dr. P. Selby (CAMH) and Dr. A. Pipe (Ottawa Heart Institute)

Cal aprofitar qualsevol situació per oferir ajuda i tractar els pacients fumadors

DEIXAR DE FUMAR NO ÉS TAN DIFÍCIL

Moltes gràcies

Societat Catalana pel Control i Tractament del

Tabaquisme