FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RS RIDHOKA SALMA

Bulan :Ruangan :Surveyor :

Tgl JK

P w

Tindakan Rumah Sakit

Uc Ivl Cv l Ett OB OBT OK

Infeksi Rumah Sakit

Vap Hap Isk Iad Ilo fleb

Decubitus

Hasil kultur

Antibiotik Keterangan

12345678910111213141516171819202122232425262728293031Keterangan : UC : Urine cateter OB : Operasi Bersih IVL : Intra Vena Line OBT : Operasi Bersih Tercemar HAP : Hospital Aquired Pnemonia OK : Operasi Kotor VAP : Ventilator Associated Pnemonia ILO : Infeksi Luka Operasi CVL : Central Vena Line IAD :Infeksi Aliran Darah