Taburculuk, Evde Bakım ve İzlem

PROF.DR.BETÜL ACUNAŞTRAKYA Ü TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE

HASTALIKLARI AD YENİDOĞAN BD

AKIŞ PLANI

Düşük riskli, sağlıklı yenidoğanların taburculuğu, evde bakımı ve izlemi

Yüksek riskli, sağlıklı yenidoğanların taburculuğu, evde bakımı ve izlemi

Sonuç

Düşük riskli, sağlıklı yenidoğanlarıntaburculuğu, evde bakımı ve izlemi

*Minimum Taburculuk Kriterleri AAP/COFN 2004

Antepartum, intrapartum, postpartum anne ve bebek

seyri komplikasyonsuz

Vajinal, term, tekiz, AGA

Vital bulgular 12 saattir stabil

İdrar, gaita +

Minimum Taburculuk Kriterleri-2

En az 2 başarılı beslenme

Fizik muayene normal

Sarılık klinik olarak değerlendirilmiş ve uygun takip

planı düzenlenmiş

Anne şu konularda eğitim, beceri ve özgüvenini

kazanmış olmalı:

Beslenme,

Göbek, cilt ve genital organların bakımı,banyosu

Bebeklerin idrar yapma ve dışkılama sıklığı

Hastalık bulgularını tanıyabilme (özellikle sarılık)

Bebeklerin ve ev ortamının güvenliği (yatış

pozisyonu, araba koltuğu...)

Minimum Taburculuk Kriterleri-3

Aile, çevre ve sosyal risk faktörü yok

Taburculuk sonrası destek mevcut (emzirme, sarılık,

dehidratasyon)

Metabolik tarama yapılmış

Hepatit B aşısı oldu veya randevusu var

İşitme taraması yapılmış

Minimum Taburculuk Kriterleri-4

Doktor tarafından yönlendirilen bir izlem

programında taburculuk sonrası 48 saat içinde

randevusu

Takibi engelleyecek sorunlar (ulaşım, dil sorunu gibi) çözümlenmiş olmalı

Minimum Taburculuk Kriterleri-5

9

Ev ortamı nasıl olmalı?

Bebeğin bulunduğu odada çok fazla eşya olmamalı

Oda ısısı zamanında doğan bebekler için 22-24 oC olmalı

Oda güneş görmeli ve sık havalandırılmalı

Evde küçük çocuk varsa bebeğe zarar verebilir, bebekleyalnız bırakılmamalı

10

Evde hatta balkonda bile kesinlikle sigara içilmemeli

Sigara dumanı, bebekteki uyanma yanıtlarını bozar.

Sigarayla ne kadar çok karşılaşırsa, SIDS riski o kadar artar.

Hasta kişiler kesinlikle bebeğin yanına alınmamalı

Bebek öptürülmemelidir

Ev ortamı

11

Bebek Yatağı

Annenin yattığı odada olması (başarılı emzirme için)

Çok yumuşak olmamalı

Pamuklu kumaşlar kullanılmalı

Yastık kullanılmamalı, gerekirse yatağın baş kısmıyükseltilmeli

Yatakta yumuşak oyuncaklar bırakılmamalı

Bebek uyurken sırtüstü veya yan yatırılmalı

12

Bebek Giysileri

Yumuşak, pamuklu, tüy, toz çıkarmayan kumaşlardanhazırlanmalı

Kolay giydirilip çıkarılabilecek biçimli olmalı

Üzerine çengelli iğne, nazar boncuğu gibi zararverebilecek cisimler takılmamalı

Giydirilmeden önce sabun veya sabun tozu ile yıkanıp, ütülenmeli

Bebek mevsime uygun, üşümeyecek ve terlemeyecekkalınlıktaki giysilerle, kollarını ve bacaklarınırahat hareket ettirebilecek şekilde giydirilmeli

Erken taburcu (<48 saat) edilen bebekler,

48 saat içinde

kontrole çağrılmalıdır.

Erken izlem muayenesinde-1

Bebeğin genel sağlık, hidrasyon,

sarılık durumu, tartısı, göbek bakımı

Emzirmenin yeterliliği

değerlendirilmeli

Takipte dikkat edilecek noktalar

Tartı kaybı: 2-4.günde durmalı

14.günde doğum tartısını

yakalamış olmalı

İlk iki ayda günde 30 gram almalı

Patolojik kilo kaybı:

Günlük %3’ün üzerinde kayıp

Patolojik kilo kaybı varsa,

serum sodyum değerine bakılmalı

bebek yakından izlenmeli,

anne sütü miktarı,

beslenmesi gözlenmelidir.

Beslenmenin değerlendirilmesinde idrar sayısı

1. gün 1 kez

2. gün 2 kez

3. gün 3 kez

4. gün 4 kez

5. gün 6-8 kez idrar yapar.

Bebeğin 3. gününden sonraki idrar sayısı aldığıanne sütüne bağlıdır.

4. günden sonra 5’in altında idrar yapması annesütünün az olduğunun belirtisidir.

Süt nasıl artırılır?

Daha çok yemeli fazladan…… kaloriDaha çok su içmeli fazladan…….litreDaha çok süt içmeli fazladan……..litre Bitki çayları içme Memede uzun süre tutma Bol tatlı yeme Her ağladıkça emdirme

Bebeğini her istedikçe emziren annenin fiziksel bir

sorunu yoksa sütü yeter, yedikleri süt üretimini etkilemez.

SB. BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ

1. İzlem: Doğumda,

2. İzlem: İlk 48 st içinde,

3. İzlem: 15.Günde,

4. İzlem: 41.Günde,

5. İzlem: 2.Ayda,

6. İzlem: 3.Ayda,

7. İzlem: 4.Ayda,

8. İzlem: 6.Ayda,

9. İzlem: 9.Ayda

30 yaşında annenin ilk gebeliği, bebek skora göre 36 3/7 hafta

Düzenli takipli gebelik (özel bir hastane), 2-3lü taramalar N

Özel hastanede isteğe bağlı sezeryan ile doğurtulmuş.

APGAR skorları bilinmiyor.

Doğum tartısı 2810 gr

Doğum sırasında ve sonrasında herhangi bir sorun yaşanmamış.

2. gün taburcu edilmiş

Postnatal 6. günde götürüldüğü sağlık ocağında giysileri ile 2250gr (-560gr) (%20 kayıp)

Normal denmiş. Ek herhangi bir öneride bulunulmamış.

Giderek emmesi azalan, salıklaşan bebeği

8. gün komşu çocuk doktoru evde görüyor

İleri derecede dehidrate olduğu ve konvülziyon geçirdiği gözleniyor

Hızla Çocuk Acile getiriliyor

OLGU

Hemogram: Biyokimya:

Hb : 14,3 gr/dl

KK : 4,2 milyon/mm3

BK :15000/mm3

PLT :179000/mm3

Hct :46,4 %

MCV :107,9 fl

Periferik yayma:%64 parçalı

%26 lenfosit

%10 monosit

Kan şekeri :254 mg/dl

Üre : 520 mg/dl

Kreatinin : 7,08 mg/dl

Ürik asit :31 mg/dl

Na :182 meq/lt

K :7.7 meq/lt

Cl :146 meq/lt

ALT : 193 U/L

AST :116 U/L

T.Prot : 8,6 gr/dl

Alb : 4,9 gr/dl

Ca :9,9 mg/dl

P :9,6 mg/dl

Mg :3,5 mg/dl

CRP :0.15

TİT pH:6dansite:1030mik:özellik yok

AKG:Kompanse asidoz

Yetersiz emzirme uzun sürer ise:

Erken taburculuk + Yetersiz (kötü) postnatal takip

Hipernatremik dehidratasyon

Uzun Dönem Nörolojik İzlem

Kognitif ve motor defisit

Spastisite

Epilepsi

Nistagmus

Başka hiçbir sorunu olmayan tamamen sağlıklı bu bebeklerin

Fark edilebilir ve önlenebilir bir nedenden dolayı kaybedilmesine veya özürlü kalmasına izin vermeyelim…!!!!!!!!!!

23

BEBEĞİN BANYOSU

Göbeği düşene kadar vücudu silme şeklinde banyo

yapılmalı, sonra küvette banyoya başlanır

Bebeklere yazları günaşırı, kışları üç günde bir yeterlidir.

Sabun kullanılacaksa yumuşak, alkali olmayan tercih edilir

Bol su ile iyi durulanmalı

Sıcak, hava akımı olmayan, güvenli bir odada yaptırılır

Temizliğe yüzden başlanır, temiz, ılık su ile ıslatılmış bir

yumuşak bezle gözler yavaşca silinir.

19/10/2012 24

BEBEĞİN BANYOSU

25

Küvet Banyosu

Küçük plastik küvetin dibine havlu yerleştirilir

Küvete ~ 5-7 cm ılık su konur

Bebek yerleştirilmeden önce yüz-saçı yıkanır

Isısı önceden kontrol edilmiş suya önce bebeğin vücudunun

alt kısmı, sonra tüm vücudu sokulur.

Bebeği emniyetli bir şekilde tutarken yumuşak, sakin bir ses

tonuyla konuşulmalıdır.

Her banyodan sonra krem veya yağ sürülmesine gerek yok

19/10/2012 26

Alt Bakımı

Pişik oluşmaması için sık bez değiştirilmeli

Beslenme öncesi bebeğin altı kirli ve huzursuz

ise bez değiştirilmeli

Emzirme sırasında barsak hareketleri artacağı için

beslenme sonrası bebeğin altı kontrol edilmeli

Temizlik için ılık su ve pamuk ile silme/ yıkama yapılmalı

Bebekler için uygun, alkolsüz, parfümsüz, yumuşak dokuluıslak mendiller kullanılabilir

Temizlik sonrası nemlendirici bir krem kullanılabilir

Pudra kullanılmamalı ( bakteri ve mantarlarıngelişmesine zemin hazırlar)

19/10/2012 27

Göbek Bakımı

Göbek kordonu genellikle 3-7 günde, en fazla 15 günde düşer

Bezin dışında ve kuru tutulmalı, göbek bağı kullanılmamalı

Alkol, kolonya, iyot vb ile silmeye gerek yok

Düştükten sonraki ilk gün hafif bir kanama olabilir

Göbek düşmeden önce

çevresinde kızarıklık, kanama, kötü kokulu akıntı olması,

15 günlükten sonra halen düşmediyse,

düştükten sonra kanama/akıntı oluyorsa

doktor kontrolü gerektiği anlatılmalıdır.

28

Ağız Bakımı

Sağlıklı bebekte ağız

bakımına gerek yok

Emzirme öncesi meme ucu

kaynamış ılık suyla

temizlenmeli

Pamukçuk yaygın değilse

emme güçlüğü yaratmaz

29

Cilt Bakımı

Cildin uygun şekilde

nemlendirilmesi

gereklidir.

Badem yağı, zeytinyağı,

vs.

Neonatal Tarama Yapılan Hastalıklar

Fenilketonüri *

Hipotiroidi*

Biotinidaz eksikliği*

MSUD (Maple Syrup Urine Disease)

Homosistinüri

Galaktozemi

Kongenital adrenal hiperplazi

Kistik fibrozis…

Neonatal Tarama Programında Kan Alınma Zamanı

Yenidoğan taraması için kan örneği ideal olarak, doğumdan sonraki 3 -5. günlerde alınmalı

Bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması gerekir.

Ancak mümkün olduğunca çok sayıda bebeğe ulaşabilmek için sağlık kurumlarında doğan bebeklerin sağlık kurumunu terk ettiği son anda örneği

alınmaya çalışılmalıdır.

Bebeğe kan değişimi yapılacaksa değişim yapılmadan önce ve yapıldıktan sonra, 48 -72 saat beslenmeyi takiben kan alınmalı

Bu durum guthrie kağıdı ile birlikte olan bilgi formunda belirtilmeli

Bebeğe antibiyotik veriliyorsa,

Bebek prematüre ise kan alma kağıdına ekli bilgi formunda belirtilmeli

Topuk Kanı Taramaları

Hipotiroidi

Micro Plate ELISA yöntemi ile tarama yapılır.

Eger TSH 20 - 50 mIU/L ise “Uygunsuz Örnek” olarak adlandırılıp, topuk kanı tekrarı istenir..

Fenilketonüri

Gutrie – Bakteriyel İnhibisyon Testi ile taranır.

Test pozitif veya şüpheli ise tekrarı yapılmaz.

Tandem Kütle Spektrometrisi ile doğrulama bakılır.

Bebeğe fenilalanin kısıtlı diyet verilmesi için kan fenilalanin düzeyinin 20 mg/dl üzerinde olmalı

Bu sebeple, anne sütünü kesmek hemen önerilmez.

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ (GKD)

Yenidoğan, fizik muayene bulguları normal olsa dahi, her ziyarette GKD açısından değerlendirilmeli (AAP 2000)

GKD intrauterin gelişebildiği gibi postnatal zamanda da oluşabilir

GKD

Yeni doğan döneminde; Ortolani ve Barlow testi pozitif olanlar (muayene sırasında ‘klunk’ sesinin duyulması) ortopediste danışılmalı

Eğer testlerin pozitifliği şüpheliyse, bebek iki haftalık olduğunda testler tekrarlanır.

Kalça çevresindeki kasların güçlenmesi nedeni ile 8-12 haftadan sonra Ortolani ve Barlow testlerinin

geçerliliği kalmamakta

en güvenilir test; abduksiyon kısıtlılığı

Yeni doğan döneminden sonra bulgu saptananlara: < 4 ay: kalça ultrasonografisi

> 6 ay: radyolojik değerlendirme önerilmekte

GKD

Subjektif İşitme Taraması

0 – 28 Gün (YD):Auropalpebral refleks ( seslere göz kırparak yanıt

verme)Moro refleksi (seslere irkilerek yanıt verme)

1 Ay:Moro refleksi,Besleniyorsa durma

3 – 4 Ay:Ses kaynağına doğru basını çevirme

4 – 7 Ay:Ses kaynağına tam olarak döner

7 -13 Ay:Ses kaynağının yönünü ve yerini bulma

21- 24 Ay:Sözlü uyarana kısa cümle ile yanıt

Objektif İşitme Taraması

Tüm yenidoğanlara ilk 48 saat içinde otoakustik emisyon (OAE) testi uygulanmalı.

İç kulak pasif bir organ değil ve kendisi de ses üretir. Bu sesin dış kulak yolundan kaydedilmesi tekniğine Otoakustik Emisyon denir

OAE başarısız ise 2 ay sonra tekrar Yine başarısız sonuç alınırsa

Beyinsapı Cevaplı Odiometri (BERA ya da ABR) yapılır.

Bu test sesli uyarana karsı iç kulak ve beyin sapının verdiği yanıtları değerlendirir.

Amaç; isitme kaybının,

üç aydan önce tanınması,

altı aydan önce tedavi edilmesi

Araba koltuğu

Üç-noktadan bağlantı sistemli sadece yenidoğanlaraözgü güvenli araba koltukları veya beş-noktadan bağlantı sistemli değiştirilebilir güvenli araba koltukları kullanılmalı

Bebeğin her iki yanına battaniye ruloları konarak ve yuvarlanan alt bezi ya da battaniyeyi kayışların altına yerleştirerek bebeğin sürtünmesi, yaralanması önlenebilir.

Taburculuk öncesinde ebeveynler araba koltuğunu getirmeli ve bebeğin nasıl oturtulacağı, uygun pozisyon ve destekleyici konusunda eğitilmeli

Yüksek riskli yenidoğanlarıntaburculuğu, evde bakımı ve izlemi

Yüksek Riskli Bebekler Kimler?

Doğum ağırlığı <1500 gram

Gebelik yaşı < 34 hafta

Anormal USG veya nörolojik bozukluk

NEK, BPD, SGA,perinatal asfiksi, çoğul gebelikler, kompleks anomaliler, metabolik hastalık

Kan değişimi yapılan hiperbilirübinemiler

Çoğul gebelikler

Ventilatörde izlenmiş bebekler (>7gün)

İkizden ikize transfüzyon

Sepsis tedavisi alanlar

Özel beslenenler: TPN

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN

TABURCULUK KRİTERLERİ

Sıklıkla 36 - 37 hf ya da 2000 gram Akut yaşamsal sorunların kaybolması Kronik fakat stabil sorunların takibinin organizasyonu Stabil termoregülasyon Apne olmaması Oral beslenmede kilo alımı olması İlaç düzeylerinin normal olması Annenin bakımı üstlenebilecek güvene ve bilgiye ulaşması

YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN İZLEMİ

EPİKRİZ NELERİ İÇERMELİ ?

Doğum tarihi

Doğum ağırlığı, gebelik haftası

Apgar skorları

Prenatal, natal öykü (özelliği olan bulgular )

Hastane bakımının özeti :Tanıların tam listesi

RDS’ nin ağırlığı

Ventilatör tedavisi tipi, süresi

Anlamlı nörolojik sorunCerrahi müdahale

Tarama testlerinin sonuçları

Verilen aşılar ve tarihleri

Taburcuda verilen ilaçlar ve dozları

Sosyal öykü

Tedavi ve müdahale gereksinimleri ( FT, OT, konuşma, beslenme,

eğitim servisleri )

Evde özel bakım gereksinimleri

İzlemde klinik değerlendirme

Ebeveynler:

Diğer uzmanlık (oftalmoloji, KBB, pediatrik cerrahi veya beyin cerrahisi gibi) randevuları ve önemleri

Çok yüksek riskli yenidoğanlar için yenidoğan izlem kliniğinden alınacak randevularla büyüme ve gelişmenin, diyetisyen, fizyoterapist ve gelişimsel nöroloğun katılımı ile izlenmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmeli

Birinci basamak hekimine taburculuk özeti gönderilerek bebeğin klinik durumunu kontrol altında tutmak, ve tartı alımını garantilemek hedeflenmeli

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCU OLAN BEBEKLERİ KİM İZLEMELİ?

Üniversite hastaneleri Multidisipliner izlem klinikleri Çocuk hekimleri, Pratisyenler, Aile hekimleri Özel çalışan doktorlar

Ülkemizde; Yılda 1.3 milyon bebek doğuyor %15 inde yenidoğan yoğun bakım hizmeti gerekir Giderek poliklinik ve izlem ünitelerindeki payları artacaktır Bu bebekler için harcanan emek ve para gözönüne alınmalı

ve bu taburculuk sonrası izlem standardize edilip önemsenmeli

KİM İZLEMELİ?

Aileler, YYBÜ deki ekiple yakınlaşır, özdeşleşir, onlara bağlanır.

Taburculuk sonrası izlemde de onları görmek ister, yepyeni bir ekibe güvenemez.

İdeali, yenidoğan izlem polikliniklerinin ana üyelerinin yoğun bakım çalışanları olmasıdır

KONTROL SIKLIĞI

Taburculuk sonrası en erken kontrol ilk hafta içinde olmalıdır, 10 günü aşmamalı

Ailenin bebeğe, bebeğin eve uyumunu denetlemek için ideal zamanlamadır.

Çok sorunlu, küçük pretermler için bebek stabilleşip, yeterli büyüyene kadar izlem sıklığı haftalık, 15 günlük aralıklarla olabilir.

İZLEM BAŞLIKLARI AİLE DESTEĞİ

Erken doğum ve YYBÜ de yatış stresini anlaAile içi dinamiklerin farkında olEvde yalnız kalma korkusunu gerilimini anla

İLETİŞİMYYBÜ de izleyenlerden bilgi alEpikrizi inceleTaburculuk sonrası ilk hafta kontrol

BÜYÜME İZLEMİHer kontrolde VA, boy ve BÇ ölçümüBüyüme eğrisine işaretle

AŞILARAşı kartını kontrol etGrip aşısı, RSV proflaksisi?

BESLENME24 saatlik alım miktarı ve kalori hesabı Beslenme becerisini değerlendirBiyokimyasal testler (BUN, prealbumin, Ca, P, ALP)

İZLEM BAŞLIKLARI MUAYENE VE TETKİKLER

Vital bulgularOksijen alıyorsa veya sorun varsa pulse oksimetreSolunum durumuGER bulgularını sor ve gözleLab testleri: TKS, ferritin, biyokimya

GÖRME VE İŞİTMEYYBÜ deki sonuçları ve izlemi kontrol etGöz kontrolü ve işitme merkezi kontrolüAilenin endişelerini dikkate alGörme-işitmeyi muayene-değerlendirme

GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRMEStandard aralıklarEn az 2 yaşa kadar izlem

KONSULTASYON ÖZEL EĞİTİM-DESTEK

Taburculuk sonrası büyüme

Büyüme yetersizliği → uzun dönemde nöro-

gelişimsel sekel

Hızlı büyüme → erişkin çağı hastalıklarına

predispozisyon

BÜYÜME İZLEMİ

Boy, vücut ağırlığı ve baş çevresi ölçümleri uygun grafiklere (prematüriteye göre düzeltilmiş özel büyüme eğrileri) işlenmeli

Düzeltilmiş yaş tanımı ailelere de öğretilmeli

Birçok ülke kendi popülasyon-

spesifik büyüme eğrilerini

kullanmakta

Sorun: önerilen standartları değil

mevcut büyüme paternini temsil

etmekte → “referans” eğrileri

“WHO Child Growth Standards,

2006” 5 yaş altında fizyolojik

büyümeyi tanımlamakta olup

postkonsepsiyonel 40.haftaya

ulaştıktan sonra pretermlerin

büyümesinin izleminde de

kullanılabilir.

Türk çocukları için büyüme eğrileri*

*Gokcay G, Furman A, Neyzi O. Updated growth curves for Turkish children aged 15 days to 60 months. Child Care Health Dev 2008 Apr (Epub ahead of print)

Gebelik yaşı (tamamlanmış hf): Son adetin birinci gününden doğuma kadar geçen süre (Yardımcı üreme ile doğmuşsa konsepsiyonel yaşa 2 hf eklenmelidir)

Takvim yaşı (hf-ay-yıl): Doğumdan bugüne kadar geçen süre Postmenstrüel yaş (hf): Gebelik yaşı + takvim yaşı

Düzeltilmiş yaş (hf-ay): TY –(40hf-GH)

Servisde yatarken postmenstrüel yaş, Taburculuktan sonra ise düzeltilmiş yaş ifadesi tercih edilmeli

ÖRNEK

Bebek Meriç, 28 haftalık doğdu

Yani 40-28=12 hf = 3 ay önce doğdu.

Bugün 6 aylıksa (yani takvim yaşı=6 ay)

Düzeltilmiş yaş= 6 ay-3 ay =3ay

Gebelik yaşı=GY: 28hf

Takvim yaşı=TY: 6ay

Düzeltilmiş yaşı=DY: 3 ay

NEDEN DÜZELTİLMİŞ YAŞ?

Pretermlerin

Büyüme

Beslenme

Gelişimsel izleminde önemli

Pretermler “catch up/büyümeyi yakalama” yapana kadar veya 2-3 yaşa kadar düzeltilmiş yaşla değerlendirilmeli

BÜYÜMEYİ YAKALAMA

Preterm bebek AGA ise yakalama için 3 yıl gerekebilir.

Bazen <1000gr bebekler için yakalama 8 yaşa kadar gecikebilir.

SGA prematüreler yakalayamayabilirler.

BÜYÜMEYİ YAKALAMA

En erken yakalayan ölçüm Baş çevresi

BÇ ölçümü beyin büyümesi ve ilişkili olarak bilişsel fonksiyonlar için iyi bir gösterge

Tehlike işaretleri !

BÇ’de 8.aya kadar “yakalama” olmaması

Boy ve kiloda 2.yaşta “yakalama” olmaz ise

Büyüme hızı veya persantil düşüşü

Aşırı veya az tartı alımı

Erken taburculuk sonrası dönemde uyarı işaretleri

Parametre Tehlikeli değerler

Büyüme

Tartı alımı < 20 g/gün

Boy artışı < 0.5 cm/hf

BÇ artışı < 0.5 cm/hf

Biyokimyasal göstergeler

Fosfor < 4.5 mg/dl

Alkalen fosfataz > 450 IU/L

BUN < 5 mg/dL

Sodyum < 133 mmol/LHall RA 2001, Schanler RJ 2003

Taburculuk sonrası beslenme

Sadece anne sütü alan pretermlere ne yapalım?

AS zenginleştiricisine ne süre devam etmeli?

<33-34hf ise zenginleştir

Preterm mamasına ne süre devam etmeli?

ESPGHAN önerileri

Taburcu edilirken postkonsepsiyonel yaşa göre uygun tartılı olanlar anne sütü ile besleniyorlarsa:

Anne sütü ile beslenmeye devam

Mama ile besleniyorsa LCPUFA’lı mama ile devam

Taburcu edilirken postkonsepsiyonel yaşa göre ağırlıkları düşük olanların beslenmesi:

Anne sütü ile ise zenginleştiricileri ile destekle (PM 52 hafta)

Mama ile besleniyorlarsa “taburculuk sonrası mama” ile

Aggett PP. JPGN 42:596-603, 2006.

Ek besinler pretermlerde düzeltilmiş yaş 6 aylık olunca

FİZİK MUAYENE

Fizik inceleme bulguları YYBÜ den çıkan bebeklerde bazen prematürite ile ilgili veya uzun yatış süresine bağlı olabilir.

Nabız ve solunum değerlerine gebelik yaşı ve düzeltilmiş yaş gözününe alınarak değerlendirilmeli

Kan basıncı ölçümü BPD ve göbek arter kateteritakılanlarda özellikle önemli

Fizik Muayenede dikkat edilecekler

YYBÜ deki yatış pozisyonuna bağlı başta temporal bölgede düzleşme görülebilir. Bu durum 3-4 yaşa kadar düzelir.

Ön fontanel düzeltilmiş yaş 6-19 ay arasında kapanır.

Dişler de düzeltilmiş yaşa göre çıkar (Genellikle 3-10ay)

Prematürelerin dişlerinde diş minesi hipoplazisi (maksillerkesicilerde), hiperbilirubinemi ve tedavilere bağlı renklenmeler ve artmış çürük riski vardır.

Gerekli durumlarda periodontiste gönderilmeli

Bazen entübasyonun neden olduğu yüksek damak oluğu ve ağız kapanma bozuklukları da erkenden periodontistedanışılmalı

Fizik Muayenede dikkat edilecekler

Poliklinik kontrolünde prematüreler inguinal herniyönünden dikkatli değerlendirilmeli.

Çocuk Cerrahisi konsültasyonu gerekebilir.Ayrıca inmemiş testis yönünden bir yaşa kadar

konsülte edilmeli

Geçici nöromuskuler anomaliler (18 aya kadar düzelir): ayak bileği klonusu, gövdede hipotoni, omuz çevresi hipertoni

18. aydan önce el tercihinin belirmesi hemiparezibulgusu olabilir, yakın izlem gerekir

Kapiller hemanjiomlar prematürelerde sık görülür ve muayene notuna kaydedilmeli

Aileye ilk yılda büyüyüp derinleşebileceği, sonraki birkaç yılda kaybolacağı anlatılmalı.

YYBÜ de uzun yatan prematürelerde damar yolu ve girişim yerlerinde küçük kalsiyum depozitleri görülebilir.

Bir sorun çıkarmaz, ama yıllarca kalabilir

Fizik Muayenede dikkat edilecekler

<1500 gr bebeklerde işitme kaybı riski yüksek

Riskin daha da arttığı durumlar

Sepsis için verilen ototoksik ilaç kullanımı

Diüretik kullanımı

Ailede işitme kaybı öyküsü

>2 gün mekanik ventilasyon uygulanması

Fizik Muayenede dikkat edilecekler

Hangi yöntem?

Automated AuditoryBrainstem Response (AABR )

Otoakustik Emisyon (OAE)

Kulak yapısı OAE ABR/AABR

Dış kulak Evet Evet

Orta kulak Evet Evet

İç kulak Evet Evet

İşitme sınırı Hayır Evet

İşitsel beyinsapı Hayır EvetPediatrics 2007;120:898-921

İŞİTME

YYBÜ lerinde işitme taraması evrensel taramadan farklı olarak taburculuk öncesi ABR ile yapılmalı

Testten geçemeyen bebeğe beklemeden işitme merkezi tarafından ileri testler yapılmalı

Testten geçse de aralıklı olarak izlenmeli

Gelişimsel muayenelerde şüphe olursa işitme testi istenmeli

Ailenin şüphesi varsa da test istenir

Eğer yenidoğanın ABRsi normal ve hiçbir riski yoksa, izlem 6.ayda

Eğer yenidoğan ABR’de başarısız olursa 2 hafta içinde yeniden taranır.

Eğer yenidoğan geçer ancak yüksek riskli (bir risk faktörü) ise 3 ay içinde ABR/OAE ile yeniden değerlendirin.

Göz kontrolu

Tartısı <1500gr veya gebelik yaşı ≤32 hafta olan yenidoğanlar

Tartısı >1500gr veya gebelik yaşı >32 hafta olup stabil olmayan klinik seyir gösteren seçilmiş olgular için

Prematüre retinopatisini (ROP) değerlendirmek üzere

Postnatal 4. haftada veya 31.gebelik haftasında (hangisi geç ise) göz muayenesi yapılması önerilmekte (AAP)

ROP açısından taburcu öncesi randevular belirlenmeli

ROP varsa taburculuktan sonra en geç 2 hf sonra görülmeli

Her muayenede göz hareketlerine,ışık refleksine bakılmalı

Her preterm 1 yaşına kadar bir kez pediatrik oftalmalog tarafından görülmeli

HANGİ YAŞLAR RİSKLİ?

<32 hf şaşılık, ambliyopi ve kırma kusurları daha sık

Şaşılık, tedavi görenlerde sık, nörolojik hasar ile birlikte

Şaşılık genellikle ilk yaşın sonunda ve 5 yaşta gelişir.

Ambliyopi ise 2-3 yaşlarda saptanmakta

Kırma kusurları 1, 2 ve beşinci yaşlarda saptanabilir.

Tam oftalmolojik değerlendirme için taranmaları önerisi:

Birinci yaşta

Üçüncü yaşta (tercihan 30.ayda),

Okul öncesi

GELİŞİMSEL İZLEM

Gelişimsel izlem de düzeltilmiş yaşa göre yapılır

Gelişimsel süreçte motor, görme ve dil becerileri değişken olabilir

Genellikle dil gelişiminde geri kalma olabilir

Bunu farketmek aileye yol göstermek ve zamanında uygun destekle bebeğe yardım mümkün Taburcu sonrasında ilk 3 aydaki pek çok anormallikler geçici,

prognostik anlam sınırlı ! Aileye vurgulama !

İlk anormal tanıdan sonra pek çok bebek iyiye gider

Dürüst davran ! İyimser ol ! Gerektiğinde ulaşılabilir ol!

Yüksek riskli bebeklerin çoğunluğu normal gelişir

KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI

Taburculuk sonrası ilk yılda, en sık tekrar hastaneye yatış nedeni

Pretermde herhangi bir ÜSYE , ASYE ye dönüşebilir. Reaktif hava yolları vardır

Evde oksijen kullanmak gerekebilir

Evde oksijen alıyorsa pulse oksimetre ile 1-2 hfda bir kontrol edilmeli.Kabul edilen sınırlar %95

Diüretikle eve gitmeleri gerekebilirBronkodilatörler nebülizerler verilmesi gerekebilirBüyüme yönünden yakın izlenmeli

AŞILAMA

Prematüre ve DDA bebekler doğum ağırlıklarına ve gebelik yaşlarına bakılmaksızın zamanında doğmuş diğer bebeklerle aynı zamanda ve aynı programa göre aşılanmalı

Prematüreler dahil bütün yenidoğanlara aşı tam doz verilir,

doz azaltılması aşı dozlarının bölünerek verilmesi önerilmez.

Canlı virüs aşıları hastanede yattığı dönemde kesinlikle kullanılmamalı (rota virüs asışı hariç)

Doğum ağırlığı 1000 gramdan veya gebelik yaşı 32 haftadan küçük olan prematüreler apne ve bradikardi atakları yönünden 72 saat yatırılarak gözlenmelidirler

Tdap a)Temasta olan ev bireyleri, bakıcılar,ebeveyn b)Postpartum dönemde annelere taburculuk

öncesi öner

Influenza a)Kronolojik olarak 6.ayda aşılanabilirb)Bu nedenle temasta olan ev bireyleri,

bakıcılar,ebeveynleri aşıla

Rotavirüs a) Tüm YD’lar kronolojik yaşa göre 6-12 hafta arasında ise aşılanmalı

b) Teorik olarak fekal yayılma riski var

Anemi

Prematüre anemisi riski: 2.ayda en yüksek

Takipte: hemogram, retikülosit, ferritin

Takip sıklığı: pretermlerde taburculukta, 2. ve 6.ayda

Ferrosanol damla:

1.ayda (15.gün) 2-4 mg/kg/gün

Süre: en az 1yıl

Tarama testi Ca, P, AF, Mg (?), Zn(?)

Alkalen fosfataz aktivitesi >800 IU/L, P <4.5 mg/dL

Kemik grafisi, DXA

Osteopeni:Mineral eksikliği

ÇDDT %30-50

Risk: 2-4.ayda en yüksek

Osteopeni: Ca ve P↓, vitamin D: normal

Önerilen miktar

Kalsiyum (mg/kg/gün) 100-160

Fosfor (mg/kg/gün) 60-90

Vitamin D (iu/gün) 800-1000

yaş PC Düzeltilmiş yaş (ay) yıl40 hf

1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 4 5

Büyüme/gelişmeNörolojik değ.Kranial USGMRI

xX

Beslenme-Vit D -Demir-Folik asit

xX

Görme:-Subjektif(S)Objektif(O)

S S S S S S S O S S O S O S

İşitme:S veya O testOAE/ ABR

S S S

O

S S S S S S S S S O S

Lab:-TKS ret,ferritin-İdrar-BUN, albumin, -

Na, K, Mg,Ca/P/ALP*

x

X

x

x

X

x

x

X

x

x

X

x

XX

X

TansiyonBPD, ua

X x x x x x X X x x x x x

SONUÇ

Düşük riskli yenidoğanların taburculuğu, evde bakımı ve izleminin genelde kolay ve sorunsuz olacağı düşünülse de

Bu konuda yapılacak hatalar, atlamaların sağlıklı olan bu bebeklerin kaybedilmesi veya özürlü kalması gibi dramatik sonuçları olabilir.

Yüksek riskli bebekler ise özel ilgi, multidisipliner bilinçli yaklaşım gerektirirler.

Her iki grup bebeğin optimal izleminde 3.basamak ile 1 ve 2. basamak hekimlerinin işbirliği ile yetkinlikleri, bilgi düzeyleri son derece önemlidir.