Mục lục

Chương 1: Vai trò và nhiệm vụ của nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn......... - 4 -

I. Tầm quan trọng của mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn ........................................... - 4 -

II. Vai trò và nhiệm vụ của thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.................. - 4 -

Chương 2: Vệ sinh tay ...................................................................................................... - 6 -

I. Chỉ định rửa tay ......................................................................................................... - 6 -

II. Các phương pháp rửa tay ......................................................................................... - 6 -

III. Phương tiện rửa tay................................................................................................. - 9 -

Chương 3: Hướng dẫn thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong bệnh

viện.................................................................................................................................. - 11 -

I. Đặt vấn đề................................................................................................................ - 11 -

II. Sinh bệnh học......................................................................................................... - 12 -

III. Các biện pháp phòng ngừa chuẩn ......................................................................... - 15 -

VI. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền (Phòng ngừa bổ sung) ............................ - 25 -

Chương 4: Khử tiệt khuẩn dụng cụ......................................................................................31

Một số định nghĩa sử dụng trong lĩnh vực khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ .........................31

I. Nguyên tắc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn ............................................................34

II. Làm sạch ....................................................................................................................37

III. Khử khuẩn..................................................................................................................37

IV. Tiệt khuẩn..................................................................................................................39

V. Cấu trúc tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm .............................................................42

Chương 5: Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm soát nhiễm khuẩn ................................52

- 1 -

I. Đặt vấn đề:....................................................................................................................52

II. Phương pháp giám sát .................................................................................................52

III. Tổ chức thực hiện ......................................................................................................57

Chương 6: Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện.......................................................................64

I. Đại cương về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện............................................................64

II. Các phương pháp giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện....................................................65

Chương 7: Phòng ngừa phơi nhiễm với HIV, Viêm gan B, Viêm gan C do nghề nghiệp ..68

I. Sơ lược về dịch tễ phơi nhiễm......................................................................................68

II. Phòng ngừa phơi nhiễm ..............................................................................................68

III. Điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV và Viêm gan siêu vi......72

Chương 8: Quản lý chất thải tại các cơ sở y tế ....................................................................86

I. Đại cương .....................................................................................................................86

II. Nguy cơ của chất thải y tế ...........................................................................................88

III. Mô hình quản lý chất thải trong bệnh viện ................................................................90

Chương 9: Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện....................................................98

I. Đặt vấn đề.....................................................................................................................98

II. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ ................................................................................99

III. Các biện pháp phòng ngừa VPBV...........................................................................103

IV. Tóm tắt các biện pháp chính trong phòng ngừa VPBV và bảng kiểm ....................108

Chương 10: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ................................................111

I. Đặt vấn đề:..................................................................................................................111

1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ ...............................................................................112

- 2 -

III. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ..........................................................113

Chương 11: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn máu liên quan đến catheter tại các cơ sở

khám chữa bệnh .................................................................................................................122

I. Đặt vấn đề...................................................................................................................122

II. Sinh bệnh học............................................................................................................123

III. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................126

IV. Chiến lược kiểm soát và phòng ngừa nhiễm khuẩn máu trên những BN có đặt

catheter trong lòng mạch................................................................................................128

Chương 12: Hướng dẫn thực hành phòng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .....................137

I. Đặt vấn đề...................................................................................................................137

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện đường niệu......................................138

III. Sinh bệnh học...........................................................................................................140

IV. Các biện pháp thực hành phòng ngừa NKTNBV....................................................142

Chương 13: Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu......................147

I. Đặt vấn đề:..................................................................................................................147

II. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện tại đơn vị hồi sức cấp cứu ........................147

III. Các biện pháp phòng ngừa nhằm kiểm soát NKBV tại ICU ...................................149

- 3 -

Chương 1: Vai trò và nhiệm vụ của nhân viên mạng lưới

kiểm soát nhiễm khuẩn

Mục tiêu bài trình bày:

- Nêu được tầm quan trọng của nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn

- Nắm được vai trò và nhiệm vụ của nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn

I. Tầm quan trọng của mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn Nhằm quản lý tất cả các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn, xây dựng chính sách, triển khai

giám sát và báo cáo tại các cơ sở y tế, cần phải có một bộ khung về phòng ngừa kiểm soát

NKBV, đó là:

Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn

Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn

Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn

Trong điều kiện nhân sự cho khoa KSNK còn chưa được đầy đủ, mạng lưới kiểm soát

nhiễm khuẩn rất quan trọng hỗ trợ cho khoa KSNK thực hiện chương trình kiểm soát

nhiễm khuẩn được thành công. Ngoài ra, nhân viên mạng lưới là nhân viên tại khoa nên

việc kiểm tra, giám sát sẽ thực hiện đầy đủ hơn. Trong mạng luới, chú ý rằng đội ngũ kiểm

soát nhiễm khuẩn cần sự hỗ trợ của các bác sĩ và điều dưỡng lâm sàng và những nhà vi

sinh, ví dụ như sự hỗ trợ của các bác sĩ và điều dưỡng tại các khoa phòng tham gia vào

mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn. Những chuyên gia vi tính, bộ phận lưu trữ hồ sơ, hành

chánh cũng hỗ trợ nhiều trong quá trình tập hợp, phân tích số liệu.

II. Vai trò và nhiệm vụ của thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn

II. 1. Vai trò:

Hỗ trợ cùng khoa KSNK để giám sát các hoạt động KSNK

II. 2. Tổ chức nhân sự:

Gồm đại diện các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; mỗi khoa cử ít nhất một bác sĩ hoặc một

điều dưỡng, hộ sinh tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động dưới sự chỉ đạo

- 4 -

chuyên môn của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. Các thành viên thường xuyên được

huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.

Các thành viên mạng lưới KSNK phải được cập nhật kiến thức về KSNK thường xuyên và

đầy đủ

II. 3. Nhiệm vụ a) Tham gia, phối hợp tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn vị,

bao gồm:

- Tham gia thực hiện điều tra NKBV

- Tham gia vào các hoạt động tư vấn KSNK

- Tham gia đào tạo, huấn luyện cho nhân viên trong khoa, đơn vị của mình

b) Tham gia kiểm tra, giám sát, đôn đốc các thầy thuốc, nhân viên tại đơn vị thực

hiện các quy định, quy trình chuyên môn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Nhắc nhở nhân viên thực hiện quy trình KSNK

- Thực hiện tốt các nguy6en tắc KSNK để mọi người noi theo

- 5 -

Chương 2: Vệ sinh tay

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Nắm được chỉ định rửa tay

- Thực hành được các kỹ thuật rửa tay: rửa tay thường quy, rửa tay nhanh bằng cồn,

rửa tay phẫu thuật

- Biết được các phương tiện cần thiết trong thực hành rửa tay

Chấp hành đúng những kỹ thuật rửa tay trong chăm sóc bệnh nhân là yêu cầu then chốt

nhằm ngăn ngừa lây truyền vi sinh vật gây bệnh và làm giảm mắc bệnh cho bệnh nhân và

cho nhân viên.

I. Chỉ định rửa tay Theo quy định của BYT, cần rửa tay:

- Trước khi mang găng

- Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi người bệnh

- Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc

- Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn

- Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể nhiễm khuẩn sang vùng sạch trên

cùng một bệnh nhân

- Sau khi tiếp xúc với máu, dịch của người bệnh

- Sau khi tiếp xúc với đồ vật nhiễm bẩn

- Sau khi tháo găng

Trong chương trình phát động chiện dịch rừa tay toàn cầu, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã

đưa ra 5 thời điểm cần rửa tay ở mỗi lần chăm sóc bệnh nhân như sau

1. Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân

2. Trước những thao tác vô trùng

3. Sau thao tác có tiếp xúc với dịch tiết

4. Sau khi tiếp xúc với bệnh nhân

5. Sau khi tiếp xúc với những vật dụng xung quanh bệnh nhân

II. Các phương pháp rửa tay

II.1 Rửa tay thường quy Rửa tay thường quy được chỉ định thường quy khi không có chỉ định rửa tay phẫu thuật. Mục đích để loại bỏ

chất dơ và vi sinh vật vãng lai trên tay, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế, góp phần

làm giảm tỷ lệ NKBV. Thời gian rửa thường 1 phút. Dùng xà phòng thường (nước hoặc bánh) để rửa tay

thường quy. Xem sơ đồ 1 về kỹ thuật rửa tay thường quy.

- 6 -

Sơ đồ 1 Kỹ thuật rửa tay thường quy

� KHUNG 1: KYÕ THUAÄT RÖÛA TAY THÖÔØNG QUY

�

�

�

�

�

� .

� Ghi chú:

� - Thời gian

Làm khô tayKhông được dù

hàng ngày, hoặ

Có hộp đựng kh

Đặt tại bất cứ

phòng xét nghiệ

Nếu không có

Không dùng m

và vào không k

II.2Rửa tay không

kiện rửa tay bằ

dụng phương p

cầm nắm, đụng

được tiến hành

Böôùc 1: Thaùo nöõ trang, ñoàng hoà, boû vaøo tuùi . Làm ướt tay bằng nước. Lấy xà phòng và

chà hai lòng bàn tay vào nhau

Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay

Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia

Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa sạch tay dưới vòi

nước chảy đến cổ tay và làm khô tay

Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia và ngược lại

Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại

- Mỗi bước “chà” 5 lần

rửa tay tối thiểu 30 giây

ng khăn sử dụng nhiều lần. Dùng khăn sợi bông sử dụng một lần và giặt

c khăn giấy.

ăn sạch.

vị trí nào có tiếp xúc với bệnh nhân, ví dụ phòng thay đồ, phòng khám,

m và bệnh phòng.

khăn, để cho tay khô tự nhiên, không chùi vào áo quần hay đồng phục.

áy thổi khí để làm khô tay vì nó sẽ thổi vi sinh vật vào các bề mặt, vào tay

hí.

Rửa tay không dùng nước bằng dung dịch chứa cồn dùng nước bằng dung dịch chứa cồn nên được áp dụng khi không có điều

ng nước và xà phòng nhưng chỉ khi tay không thấy rõ vết dơ. Không áp

háp này trong trường hợp biết chắc hoặc nhìn thấy vết bẩn trên tay như:

chạm vào vật dụng bẩn, tay dính máu, dính chất tiết...Quy trình chà sát tay

theo đúng quy trình rửa tay thường quy bằng nước và xà phòng. (Sơ đồ 2)

- 7 -

Sơ đồ 2 Kỹ thuật rửa tay bằng dung dịch chứa cồn KHUNG 1: KYÕ THUAÄT RÖÛA TAY THÖÔØNG QUY

.

Ghi chú: - Mô

- Thờ

II.3Rửa tay phẫu th

tiếp xúc với niê

vãng lai và thư

găng. Môi trườ

nếu găng rách

phòng kháng k

phẫu thuật.

Böôùc 1: Thaùo nöõ trang, ñoàng hoà, boû vaøo tuùi . Làm ướt hai lòng bàn tay bằng dung dịch

chứa cồn. Chà hai lòng bàn tay vào nhau.

Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay

Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia

Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa sạch tay dưới vòi

nước chảy đến cổ tay và làm khô tay

Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia và ngược lại

Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại

ĩ bước chà 5 lần

i gian chà sát tay: 15 - 30 giây hoặc chà sát tay cho đến khi tay khô hoặc theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

Rửa tay phẫu thuật uật được tiến hành trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật xâm nhập mà có thể

m mạc, hoặc mô nằm dưới lớp da bảo vệ. Mục đích để loại bỏ vi sinh vật

ờng trú trên tay. Rửa tay phẫu thuật luôn luôn thực hiện trước khi mang

ng ẩm ấm bên trong găng có thể kích thích sự phát triển của vi sinh vật và

có thể truyền cho bệnh nhân. Thời gian rửa tay thường 3 phút. Dùng xà

huẩn (phụ lục 1) để rửa tay phẫu thuật. Xem sơ đồ 3 về kỹ thuật rửa tay

- 8 -

Sơ đồ 3 Kỹ thuật rửa tay phẫu thuật

III. Phương tiện rửa tay - Lavabo hoặc thùng đựng có nắp và vòi khoá

- Nước sạch

- Xà phòng bánh, nước hoặc xà phòng có chất diệt khuẩn

- Khăn lau tay hoặc giấy sạch dùng một lần

- Thùng đựng khăn, giấy bẩn có nắp đậy

Xà phòng và dung dịch rửa tay Xà phòng rửa tay có thể là dạng dung dịch nước hay xà phòng bánh. Tốt nhất nên dùng

bình xà phòng dạng dung dịch có vòi.

- 9 -

Xà phòng thường (trung tính, dạng bánh hoặc dung dịch): Xà phòng chứa acid béo đã ester

hóa và sodium hay potassium hydroxide. Lấy đi được những chủng VSV vãng lai bám

lỏng lẻo trên da. Có thể dùng trong rửa tay thường quy.

Xà phòng khử khuẩn (dạng bánh hay dạng dung dịch): Xà phòng chứa chất sát khuẩn. Para

–chloro –meta xytenol thướng được sử dụng như là hoạt chất chính của các loại xà phòng

sát khuẩn. Dùng trong rửa tay thường quy.

Dung dịch rửa tay sát khuẩn: chứa 2%-4% chlorhexidine; hoặc 5%-7% providone

iodine; hoặc 1% triclosan. Dùng trong rửa tay phẫu thuật. Các loại dung dịch sát khuẩn

đang sử dụng tại bệnh viện là Microshield 2% và 4% (dùng trong phòng mổ).

Dung dịch khử khuẩn không dùng nước: Có thể chứa một hoặc hai trong các hóa chất sau:

Alcohol, Chlorhexidine, Chlorine, Hexachlorophene, Iodine, Para chloro meta xylenol,

hợp chất ammonium bậc 4 và Triclosan va có kèm chất dưỡng da

Bình đựng dung dịch cần có nhãn ghi rõ loại dung dịch rửa tay đang sử dụng, gắn trên

tường hay xe tiêm, hay ở những vị trí thuận lợi cho người sử dụng. Bình đựng dung dịch

rửa tay có chứa cồn cần đặt ở vị trí thuận tiện, xa lavabo. Nếu dùng lại bình đựng dung

dịch, cần phải rửa sạch bình trước khi bỏ dung dịch mới vào, không bỏ dung dịch vào bình

đang sử dụng còn một phần, vì sẽ làm cho xà phòng bị nhiễm khuẩn. Nếu không có xà

phòng nước, bánh xà phòng phải được đặt trên hộp đựng xà phòng có lỗ để nước nhỏ

xuống sau khi sử dụng. Nên cắt xà phòng bánh thành từng miếng nhỏ để thay xà phòng

thường xuyên hơn, ngăn ngừa sự phát triển của vi sinh vật.

Nước rửa tay Nước rửa tay phải là nước chảy, nước máy hoặc nuớc sạch chứa trong thùng có nắp đậy

kín và có vòi.

Vòi nước nên có cần gạt, bồn rửa tay phải luôn giữ sạch, đặt ở vị trí tiện lợi.

Nước tù đọng chứa trong hồ là nơi nuôi dưỡng vi sinh vật gây bệnh không nên sử dụng.

- 10 -

Chương 3: Hướng dẫn thực hành phòng ngừa chuẩn và

phòng ngừa bổ sung trong bệnh viện

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Nắm được những nguyên tắc chung của cách ly phòng ngừa.

- Biết thực hành phòng ngừa chuẩn/phòng ngừa phổ cập

- Biết thực hành phòng ngừa dựa trên đường lây truyền

- Biết cách áp dụng phòng ngừa các bệnh nhiễm quan trọng như H5N1, SARS, Lao

phổi, nhiễm Gram âm đa kháng , nhiễm MRSA

I. Đặt vấn đề Năm 1970, trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đưa ra khái

niệm về cách ly phòng ngừa lần đầu tiên với 7 phương pháp cách ly theo mã màu khác

nhau bao gồm: phòng ngừa tuyệt đối, phòng ngừa bảo vệ, phòng ngừa lây truyền qua hô

hấp, đường ruột, vết thương, chất thải và máu. Vào 1985 do sự bùng phát của dịch

HIV/AIDS, CDC ban hành hướng dẫn phòng ngừa mới gọi là phòng ngừa phổ cập

(Universal Precautions). Theo hướng dẫn này, máu được xem như là nguồn lây truyền

quan trọng nhất và dự phòng những phơi nhiễm qua đường máu là cần thiết. Năm 1995,

khái niệm phòng ngừa phổ cập được chuyển thành phòng ngừa chuẩn (Standard

Precautions). Phòng ngừa chuẩn mở rộng khuyến cáo phòng ngừa không chỉ qua đường

máu mà qua cả các chất tiết từ cơ thể. Từ năm 2007, sau khi có dịch SARS và cúm

A/H5N1 A/H1N1 bùng phát, CDC và các tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn đã bổ sung

khuyến cáo cẩn trọng trong vệ sinh hô hấp (respiratory etiquette) vào phòng ngừa chuẩn để

phòng ngừa cho tất cả những người bệnh có các triệu chứng về đường hô hấp.

Phòng ngừa chuẩn được định nghĩa là tập hợp các biện pháp phòng ngừa áp dụng

cho tất cả những người bệnh trong bệnh viện không tùy thuộc vào chẩn đoán và tình

trạng nhiễm trùng của người bệnh. Mục tiêu của phòng ngừa chuẩn là nhằm phòng

ngừa và kiểm soát lây nhiễm chéo qua máu, dịch tiết cơ thể, chất tiết (trừ mồ hôi) cho dù

chúng được nhìn thấy có chứa máu hay không, và da không lành lặn và niêm mạc. Coi tất

cả máu, dịch sinh học, các chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây bệnh

truyền nhiễm. Đây là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất, nhằm hạn chế cả sự lây

truyền từ người sang người cũng như từ người sang môi trường.

- 11 -

Việc tuân thủ các quy định của Phòng ngừa chuẩn đóng góp quan trọng vào việc

làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở y tế, phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y

tế và tạo ra môi trường chăm sóc y tế an toàn cho cả người bệnh và nhân viên y tế.

II. Sinh bệnh học II.1 Cơ chế truyền bệnh:

Lây truyền những tác nhân nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám chữa bệnh đòi hỏi 3 yếu tố:

Nguồn bệnh (hoặc nguồn dự trữ) các bệnh nguyên nhiễm trùng, cá thể nhạy cảm, cổng vào

và đường lây truyền vi sinh vật. (sơ đồ 1) . Trong 3 yếu tố này, đường lây truyền là yếu tố

dễ kiểm soát nhất. Kiểm soát được đường lây truyền sẽ phòng ngừa được sự lây truyền

bệnh

Sơ đồ 1: Chuỗi lây truyền bệnh

I.2 Các đường lây truyền

xúc

ếp hoặc gián tiếp. Lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp

I

II.2.2. Lây truyền qua tiếp

Lây truyền qua tiếp xúc có thể trực ti

xảy ra do sự tiếp xúc trực tiếp giữa các bề mặt cơ thể và truyền vi sinh vật từ người bệnh

này qua người bệnh khác hay từ nhân viên y tế. Lây truyền qua tiếp xúc gián tiếp xảy ra

do sự tiếp xúc giữa chủ thể nhạy cảm với một vật thể trung gian bị nhiễm. Bệnh lây truyền

qua đường này thường do cộng sinh hay nhiễm trùng những vi sinh vật đa kháng, các

nhiễm trùng da và đường ruột như MRSA, Herpes Simplex, chốc, ghẻ, chấy rận, đậu mùa,

Soá löôngĐộc lực của Đường lây truyền Cá thể nhạy Cổng vào

VSV cảm

- 12 -

zona, nhiễm cúm (kể cả H5N1), SARS. Những trẻ em dưới 6 tuổi thường dễ bị lây truyền

virus đường ruột, viêm gan A qua đường này.

II.2.3 Lây truyền qua giọt bắn:

Lây truyền qua giọt bắn: xảy ra do những bệnh nguyên lây truyền qua những giọt phân tử

hô hấp lớn (>5µm) tạo ra trong trong quá trình ho, hắt hơi, nói chuyện hoặc trong một số

thủ thuật như hút rửa, nội soi. Sự lây truyền qua giọt bắn cần sự tiếp xúc gần giữa người

bệnh và người nhận bởi vì những giọt bắn chứa vi sinh vật xuất phát từ người mang vi sinh

vật thường chỉ di chuyển một khoảng ngắn trong không khí (< 1 mét) và đi vào kết mạc

mắt, niêm mạc mũi, miệng của người kế cận. Các bệnh nguyên thường gặp lây theo đường

này bao gồm viêm phổi, ho gà, bạch hầu, cúm (kể cả H5N1), SARS, quai bị và viêm màng

não.

II.2.3 Lây truyền qua không khí:

Lây truyền qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước bốc hơi trong không khí

chứa tác nhân nhiễm khuẩn có kích thước phân tử nhỏ hơn (<5µm) phát sinh ra khi bệnh

nhân ho, hay hắt hơi. Vi sinh vật lan truyền theo cách này có thể phân tán rộng trong dòng

không khí, có thể lơ lửng trong không khí lưu chuyển trong môt thời gian dài. Vì thế chúng

có thể bị hít vào hoặc tích tụ lại ở những vật chủ nhạy cảm trong cùng một căn phòng hoặc

có thể phân tán đi đến một khoảng cách xa hơn tùy thuộc vào các yếu tố môi trường.

Những vi sinh vật truyền bằng đường khí như lao phổi, rubeola, thủy đậu. H5N1 và SARS

cũng có thể lây qua đường này khi thực hiện các thủ thuật có tạo khí dung. Việc xử lý

không khí và thông khí là cần thiết để ngăn ngừa sự truyền bệnh.

II.2.4 Phơi nhiễm với các bệnh nguyên đường máu

Phơi nhiễm với các bệnh nguyên đường máu xảy ra do kim hoặc do các vật bén bị

vấy máu/dịch tiết người bệnh đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp

xúc với máu/dịch tiết của người bệnh. Ngòai ra, máu, chất tiết, và dịch tiết còn có thể từ

môi trường bị vấy máu, dịch tiết, chất tiết truyền qua niêm mạc, da không lành lặn vào

người bệnh .

Tuy nhiên, đa số các phơi nhiễm không dẫn đến mắc bệnh. Nguy cơ nhiễm nhiều hay ít

phụ thuộc các yếu tố :

• Tác nhân gây bệnh: Phơi nhiễm với HBV có nguy cơ nhiễm bệnh hơn HCV hoặc

HIV

• Loại phơi nhiễm: Phơi nhiễm với máu có nguy cơ hơn với nước bọt

- 13 -

• Số lượng máu gây phơi nhiễm: Kim rỗng lòng chứa nhiều máu hơn kim khâu hoặc

lancet

• Đường phơi nhiễm: phơi nhiễm qua da nguy cơ hơn quan niêm mạc hay da không

lành lặn

• Số lượng virus trong máu người bệnh vào thời điểm phơi nhiễm.

• Điều trị dự phòng sau tiếp xúc sẽ làm giảm nguy cơ

Theo môt nghiên cứu đa quốc gia, nguy cơ mắc bệnh khi bị kim đâm hay vết đứt từ nguồn

người bệnh có VGSV B có cã hai kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng nguyên e

(HBeAg) là 22-31%, từ nguồn máu chỉ có HBsAg đơn thuần là 1-6% (bảng 1), từ nguồn

VGSV C là 1.8% (khoảng: 0%-7%), từ nguồn nhiễm HIV là 0.3%.

Bảng 1: NGUY CƠ NHIỄM HBV CHO NVYT

Kim tiêm có

chứa

Viêm gan lâm

sàng

Nhiễm HBV về mặt huyết thanh học

HBsAg+

HBeAg +

1-6%

22-31%

23-37%

37-62%

II.2.5 Các chất của cơ thể có thể truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu :

Các chất của cơ thể có thể truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu bao gồm:

- Tất cả máu và sản phẩm của máu

- Tất cả các chất tiết nhìn thấy máu

- Dịch âm đạo

- Tinh dịch

- Dịch màng phổi

- Dịch màng tim

- Dịch não tuỷ

- Dịch màng bụng

- Dịch màng khớp

- Nước ối

Những lọai dịch tiết được xem hiếm khi là nguyên nhân lây truyền các bệnh nguyên đường

máu bao gồm:

- sữa người.

- nước mắt, nước bọt mà không thấy rõ máu trong nước bọt

- nước tiểu không có máu, hoặc phân.

- 14 -

III. Các biện pháp phòng ngừa chuẩn 1. Vệ sinh tay:

Vệ sinh tay là nội dung cơ bản của Phòng ngừa chuẩn và là biện pháp hiệu quả nhất trong

nỗ lực kiểm soát sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế. Cơ sở y tế phải đảm

bảo có nước sạch, có đủ các phương tiện rửa tay và có sẵn các dung dịch sát khuẩn tay

nhanh có chứa cồn ở những nơi thăm khám, chăm sóc người bệnh.

1.1 Trong chăm sóc người bệnh, tránh sờ vào bề mặt các vật dụng, trang thiết bị khi không

cần thiết để phòng lây nhiễm tay từ môi trường hoặc lây nhiễm cho môi trường do tay

bẩn

1.2. Thực hiện quy trình rửa tay thường quy theo đúng hướng dẫn rửa tay của Bộ Y Tế

- Thực hiện vệ sinh tay với nước và xà phòng theo đúng quy trình khi tay nhìn thấy vấy

bẩn bằng mắt thường hoặc sau khi tiếp xúc với máu và dịch tiết.

- Sát khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh có chứa cồn theo đúng quy trình, khi

tay không thấy bẩn bằng mắt thường.

1.3 Năm thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc người bệnh theo khuyến cáo của Tổ chức y tế

Thế giới (bảng 1)

- Trước khi tiếp xúc với người bệnh

- Trước khi thực hiện các thao tác vô khuẩn

- Sau khi tiếp xúc với người bệnh

- Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể, các chất bài tiết

- Sau khi tiếp xúc với môi trường xung quanh người bệnh

1.4 Khi chuyển chăm sóc từ nơi nhiễm sang nơi sạch trên cùng người bệnh cũng cần vệ

sinh tay

1.5. Sau khi tháo găng phải vệ sinh tay

1.6. Không được để móng tay dài, mang móng tay giả khi chăm sóc người bệnh

1.7 Phương tiện và dụng cụ cần trang bị cho mỗi vị trí rửa tay thường quy

- Phương tiện dùng cho rửa tay phải làm bằng vật liệu dễ cọ rửa

- Bồn rửa tay và vòi nước có cần gạt đạt tiêu chuẩn

- Nước sạch (tuỳ theo điều kiện của từng nơi, thông thường dùng nước máy và các

đường dẫn nước đặt nằm trong tường, không nên dùng nước nóng).

- Xà phòng (dung dịch, xà phòng bánh nhỏ)

- Giá đựng xà phòng

- Thùng hoặc hộp đựng khăn lau tay có nắp đậy, tốt nhất rút khăn từ bên dưới

- Khăn lau tay một lần

- Thùng (chậu) đựng khăn bẩn

- 15 -

1.8 Nơi cần trang bị dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Đầu giường người bệnh nặng, người bệnh cấp cứu

- Trên các xe tiêm, thay băng

- Bàn khám bệnh

- Tường cạnh cửa ra vào mỗi buồng bệnh

1.9 Tập huấn, kiểm tra, giám sát sự tuân thủ rửa tay phải được thực hiện định kỳ và có

thông tin phản hồi cho NVYT.

Sơ đồ 2: Các thời điểm rửa tay khi chăm sóc người bệnh (WHO.2005)

1. Trước khi tiếp xúc với người bệnh

2. Trước khi làm thủ thuật vô trùng

3. Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể

4. Sau khi chăm sóc người bệnh

5. Sau khi đụng chạm vào những vùng xung

quanh người bệnh

2. Mang phương tiện phòng hộ

Phương tiện phòng hộ bao gồm: găng tay, khẩu trang, áo choàng, tạp dề, mũ, mắt

kính/ mặt nạ và ủng hoặc bao giày. Mục đích sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân là để

bảo vệ NVYT, người bệnh, thân nhân và người thăm bệnh khỏi bị nguy cơ lây nhiễm và

hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài. Nguyên tắc sử dụng phương tiện

PHCN là phải tùy thuộc vào mục đích sử dụng. Mang phương tiện phòng hộ khi dự kiến sẽ

làm thao tác có bắn máu dịch tiết vào cơ thể.

Trình tự mang trang phục tùy thuộc vào mục đích sử dụng, tuy nhiên khi tháo ra

cần chú ý tháo phương tiện bẩn nhất ra trước (găng tay). Trong quá trình mang các phương

tiện PHCN không được sờ vào mặt ngoài và phải thay khi rách, ướt. Trước khi rời khỏi

phòng bệnh, cần tháo bỏ phương tiện phòng hộ cá nhân.

2.1 Mang găng

2.1.1 Sử dụng găng trong các trường hợp sau:

- Găng vô trùng được mang trong quá trình làm thủ thuật/phẫu thuật nhằm mục đích

ngăn ngừa lây truyền vi sinh vật cho người bệnh

- 16 -

- Mang găng sạch khi chăm sóc, làm các thủ thuật chuyên môn mà dự kiến tay của

NVYT có thể tiếp xúc với máu, dịch sinh học, các chất tiết, các màng niêm mạc và da

không nguyên vẹn của người bệnh hoặc khi da tay NVYT bị xây xước.

- Mang găng vệ sinh khi làm vệ sinh, thu gom chất thải, thu gom đồ vải, xử lý dụng cụ

y tế và các dụng cụ chăm sóc người bệnh

- Không mang một đôi găng để chăm sóc cho nhiều bệnh nhân

- Mang găng là biện pháp hỗ trợ, không thay thế được rửa tay.

- Găng dùng một lần không nên đem giặt hay dùng lại vì dịch có thể đi vào qua các lỗ

thủng không nhìn thấy trên găng.

- Không cần mang găng trong các chăm sóc thông thường nếu việc tiếp xúc chỉ giới

hạn ở vùng da lành lặn, như vận chuyển người bệnh, đo huyết áp, phát thuốc.

- Nên thay găng:

- Sau mỗi thủ thuật và thao tác trên bênh nhân.

- Sau khi tiếp xúc với vật dụng chứa mật độ vi sinh vật cao.

- Khi nghi ngờ găng thủng hay rách.

- Giữa các hoạt động chăm sóc trên cùng một người bệnh mà có tiếp xúc

các chất có thể chứa mật độ vi sinh vật cao (ví dụ sau khi đặt sonde tiểu và trước khi

hút đờm qua nội khí quản).

- Tháo găng trước khi tiếp xúc với các bề mặt sạch trong môi trường (ví dụ,

đèn, máy đo huyết áp).

- Không sát khuẩn bên ngoài găng để sử dụng tiếp.

- Rửa tay sau khi tháo bất kì loại găng nào (găng dùng một lần, găng phẫu thuật hay

găng vệ sinh)

- Trong trường hợp không đủ găng, có thể thay thế găng bằng khăn giấy trong trường

hợp nguy cơ tiếp xúc với dịch tiết thấp.

2.1.2 Quy trình mang găng (hình 1)

- Rửa tay

- Chọn găng tay thích hợp với kích cỡ tay

- Mở hộp (bao) đựng găng

- Dùng một tay chưa mang găng để vào mặt trong của nếp gấp găng ở cổ tay để

mang cho tay kia

- Dùng 4 ngón tay của tay mang găng đặt vào nếp gấp mặt ngoài cổ găng còn lại để

mang găng cho tay kia

- Sửa lại những ngón tay mang găng cho khít và ngay ngắn

- Chú ý: găng tay trùm ra ngoài cổ tay áo choàng khi chăm sóc người bệnh

- 17 -

2.1.3 Quy trình tháo găng: (hình 1)

- Tay đang mang găng nắm vào mặt ngoài của găng ở phần cổ tay của tay kia, kéo

găng lật mặt trong ra ngoài

- Tay còn mang găng cầm găng đã tháo ra

- Tay đã tháo găng nắm vào mặt trong của găng ở phần cổ tay găng của tay còn lại,

kéo găng lật mặt trong ra ngoài sao cho găng này trùm ngoài găng kia

- Cho găng bẩn vào túi chất thải lây nhiễm

- Rửa tay thường quy ngay sau khi tháo găng.

Hình 1: Cách mang và tháo găng

a. cách mang găng b. Cách tháo găng

2. 2. Mang khẩu trang

2.2.1 Mang khẩu trang y tế thông thường (gồm có khẩu trang thường: hai lớp; khẩu trang

phẫu thuật: 3 lớp). Mang khẩu trang y tế khi dự kiến sẽ bị bắn máu dịch tiết vào mặt mũi

trong chăm sóc người bệnh hoặc khi đang chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn đường hô

hấp cấp có nguy cơ lây nhiễm tiềm tàng, hoặc khi bản thân đang có bệnh đường hô hấp cần

hạn chế lây nhiễm cho người khác.

2.2.2 Khẩu trang chỉ nên sử dụng một lần, không bỏ túi để dùng lại hay đeo quanh cổ.

2.2.3 Trong trường hợp khẩu trang có thể sử dụng lại, nên tuân thủ hướng dẫn về sử dụng

lại do Bộ Y Tế ban hành. Nếu khẩu trang bị ẩm ướt, rách cần thay ngay khẩu trang mới.

2.2.4 Cách mang khẩu trang y tế thông thường: Đặt khẩu trang theo chiều như sau: Thanh

kim loại nằm trên và uốn ôm khít sống mũi, nếp gấp khẩu trang theo chiều xuống, mặt

thấm tiếp xúc với người đeo, mặt không thấm nằm bên ngoài. Đeo dây chun vào sau tai,

nếu là dây cột thì cột một dây trên tai và một dây ở cổ. Khẩu trang phải che phủ mặt và

duới cằm.

2.2.5 Cách tháo khẩu trang: Bề mặt trước khẩu trang có thể lây nhiễm-không nên sờ. Năm

dây trên và dây dượi khẩu trang và nhấc lên, bỏ vào thùng rác (hình 2)

- 18 -

Hình 2: Cách mang và tháo khẩu trang

a. Mang khẩu trang b. Tháo khẩu trang

2.3 Sử dụng các phương tiện che mặt và mắt: Kính bảo hộ, mạng che mặt khi làm các thủ

thuật có nguy cơ bắn toé máu và dịch vào mắt như: đỡ đẻ, phá thai, đặt nội khí quản, hút dịch,

nhổ răng ..

- Cách mang: Đặt kính hoặc mạng che mặt lên mặt và mặt và điều chỉnh sao cho vừa khít

- Cách tháo: Mặt ngoài của lính hoặc mạng bị lậy nhiễm. Không nên sờ. Dùng tay năm vào quai

kính hoặc mạng. Bỏ vào thùng rác hoặc vào thùng quy định để xử lý lại

Hình 3: Cách mang và tháo kính/ mạng che mặt

a. Cách mang kính/ mạng che mặt b. Cách tháo kính/mạng che mặt

2.4 Mặc áo choàng, tạp dề: khi làm các thủ thuật dự đoán có máu và dịch cơ thể của người

bệnh có thể bắn lên đồng phục nhân viên y tế, ví dụ:

- Khi cọ rửa dụng cụ y tế nhiễm khuẩn

- Khi thu gom đồ vải dính máu.

2.4.1 Cách mặc áo choàng: Mặc áo choàng phủ từ cổ đến chân, từ tay đến cổ tay và phủ ra

sau lưng. Cột dây ở cổ và eo.

- 19 -

2.4.2 Cách tháo áo choàng: Mặt trước và tay áo bị nhiễm. Không sờ vào phần này. Mở dây

cổ, dây eo, kéo áo choàng từ mỗi vai hướng về phía tay cùng bên, cho mặc nhoài vào trong,

đưa áo choàng xa cơ thể, cuộn lại và bỏ vào thùng rác hoặc thùng để xử lý lại (Hình 4)

Hình 4: Cách mặc và tháo áo choàng

a.Cách mặc áo choàng b. Cách tháo áo choàng

- 20 -

3. Thực hiện quy tắc vệ sinh hô hấp:

3.1 Cơ sở y tế cần xây dựng kế hoạch quản lý tất cả các người bệnh có các triệu chứng về

đường hô hấp trong giai đoạn có dịch.

3.2 Tại khu vực tiếp nhận bệnh cần có hướng dẫn để đưa người bệnh có các triệu chứng về

đường hô hấp vào khu vực riêng

3.3 Mọi người bệnh có các triệu chứng về đường hô hấp đều phải tuân thủ theo các quy tắc

về vệ sinh hô hấp. (hình 5)

- Che miệng mũi bằng khăn giấy và bỏ khăn giấy trong thùng rác hoặc dùng ống tay áo

để che nếu không có khăn giấy, không dùng bàn tay

- Mang khẩu trang y tế

- Rửa tay ngay sau khi tiếp xúc với chất tiết

- Đứng hay ngồi cách xa người khác khoảng 1 mét

Hình 5: Poster hướng dẫn vệ sinh hô hấp

4. Sắp xếp người bệnh thích hợp

4.1 Nên sắp xếp người bệnh không có khả năng kiểm soát dịch tiết, chất bài tiết, dịch dẫn

lưu vào phòng riêng (đặc biệt trẻ em có bệnh đường hô hấp, tiêu hóa)

4.2 Sắp xếp người bệnh dựa vào các nguyên tắc:

- Đường lây truyền của tác nhân gây bệnh

- Yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh

- Khả năng mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

5 Xử lý dụng cụ y tế để dùng lại cho người bệnh

5.1 Dụng cụ y tế tái sử dụng đều phải được xử lý trước khi sử dụng cho người bệnh khác

Dụng cụ sau khi sử dụng có dính máu và dịch tiết phải được khử nhiễm ngay hoặc bỏ

vào thùng kín khi vận chuyển về nơi khử khuẩn

Xử lý dụng cụ theo đúng quy trình (khử nhiễm, làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn và bảo

quản đúng cách)

Cần làm sạch mọi chất hữu cơ trên dụng cụ trước quy trình khử, tiệt khuẩn

Dụng cụ tiếp xúc với da lành lặn (còn gọi là dụng cụ không thiết yếu - non-critical) cần

khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình

Dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc (còn gọi là dụng cụ bán thiết yếu – semi-crirtical) cần

phải khử khuẩn mức độ cao

Dụng cụ tiếp xúc với mô vô trùng, mạch máu (còn gọi là dụng cụ thiết yếu -critical) cần

phải được tiệt khuẩn, không ngâm khử khuẩn

Dụng cụ tiệt khuẩn cần được giám sát chất lượng tiệt khuẩn thường quy, bao gồm các

test thử sinh học, hóa học và giám sát các thông số hoạt động của máy tiệt khuẩn như nhiệt

độ, áp suất và thời gian tiệt khuẩn.

Dụng cụ tiệt khuẩn phải được bảo quản trong môi trường đảm bảo vô khuẩn cho đến khi

sử dụng cho người bệnh. Dán nhãn các gói dụng cụ đã tiệt khuẩn bao gồm số lô, ngày giờ

tiệt khuẩn, hạn sử dụng, người đóng gói.

Dụng cụ phải được đóng gói nguyên vẹn khi sử dụng. Tất cả dụng cụ tiệt khuẩn đựng

trong các bao đóng gói đã bị hư hại, ẩm ướt, hoặc đã mở ra cần tiệt khuẩn lại.

Nhân viên khi tiếp xúc dụng cụ nhiễm khuẩn cần mang phương tiện phòng hộ cá nhân

thích hợp.

- 21 -

6. Tiêm an toàn và phòng ngừa phơi nhiễm do vật sắc nhọn

6.1 Đào tạo cập nhật các kiến thức, thực hành về tiêm an toàn cho NVYT

6.2 Cần cung cấp đầy đủ các phương tiện tiêm thích hợp (xe tiêm, bơm kim tiêm, kim

lấy thuốc, cồn sát khuẩn tay, hộp đựng vật sắc nhọn...).

6.3 Thực hành tiêm an toàn

- Thực hiện đúng các quy trình tiêm theo hướng dẫn

- Thực hiện các thao tác an toàn sau khi tiêm: không bẻ cong kim, không dùng hai tay

đậy lại nắp kim tiêm, không tháo kim tiêm bằng tay, không cầm bơm kim tiêm nhiễm

khuẩn đi lại ở nơi làm việc...

- Nếu cần phải đậy nắp kim (không có thùng đựng vật sắc nhọn tại thời điểm bỏ kim),

dùng kỹ thuật xúc một tay để phòng ngừa tổn thương (Trước tiên để nắp kim lên trên một

mặt phẳng sau đó dùng một tay đưa đầu kim vào miệng nắp kim và từ từ luồn sâu kim vào

nắp. Dùng tay kia siết chặt nắp kim).(Hình 5)

- Có thể sử dụng các dụng cụ tiêm có đặc tính bảo vệ trong trường hợp nguy cơ bị kim

đâm cao (ví dụ người bệnh kích thích, giãy dụa..)

- Giảm số lượng mũi tiêm không cần thiết. Sử dụng thuốc bằng đường uống khi có thể,

lấy bệnh phẩm tập trung để tránh lấy máu nhiều lần.

Hình 5: Kỹ thuật xúc một tay

6.4 Thực hành thủ thuật/phãu thuật an toàn

- Khi thực hiện các thủ thuật phải luôn luôn chú ý vào trường thủ thuật và các dụng cụ

sắc nhọn

- Nên mang hai găng trong phẫu thuật. Có thể áp dụng một số kỹ thuật thực hành an

toàn như dùng kỹ thuật mổ ít xâm lấn nhất và dùng phương pháp đốt điện để rạch da thay

cho dùng dao mổ, dùng kẹp để đóng vết mổ thay vì khâu da như kinh điển.

- 22 -

6.5 Quản lý vật sắc nhọn

- Tránh chuyền tay các vật sắc nhọn và nhắc đồng nghiệp thận trọng mỗi khi chuyển

vật sắc nhọn , đặt vật sắc nhọn vào khay để đưa cho đồng nghiệp

- Xắp xếp nơi làm việc sao cho tất cả các dụng cụ đều trong tầm với của cả hai tay và

phải có thùng thu gom vật sắc nhọn được để sát bên để giúp loại bỏ các vật sắc nhọn

nhanh và an toàn

6.5 Quản lý chất thải sắc nhọn

- Thùng thu gom vật sắc nhọn phải không bị xuyên thủng, đủ lớn để chứa các vật sắc

nhọn, có nắp và bố trí ở nơi thích hợp để tiện lợi khi loại bỏ vật sắc nhọn

- Không được để kim tiêm vương vãi ở ngoài môi trường. Nhân viên y tế khi thấy các

kim tiêm trên sàn nhà hoặc trên mặt đất trong bệnh viện cần phải dùng kẹp gắp và bỏ

vào thùng thu gom chất thải sắc nhọn.

- Khi thu gom và xử lý các thùng thu gom vật sắc nhọn, cần quan sát kỹ xem có quá

đầy và có các vật sắc nhọn chĩa ra ngoài hay không. Tránh để tay quá gần chỗ mở của

các thùng chứa các vật sắc nhọn, không nên thu gom các thùng đựng vật sắc nhọn bằng

tay không có găng bảo hộ

6.6 Tuân thủ quy trình báo cáo, theo dõi và điều trị sau phơi nhiễm

7. Xử lý đồ vải:

7.1 Xử lý đồ vải theo nguyên tắc giảm tối thiểu giũ đồ vải để tránh lây nhiễm vi sinh

vật từ đồ vải sang môi trường không khí, bề mặt và con người

7.2 Đồ vải phải được thu gom và chuyển xuống nhà giặt trong ngày

7.3 Đồ vải của người bệnh được thu gom thành hai loại và cho vào túi riêng biệt: đồ vải

bẩn và đồ vải lây nhiễm (đồ vải dính máu, dịch, chất thải cơ thể.) Đồ vải lây nhiễm

phải bỏ vào túi không thấm nước màu vàng. Buộc chặt miệng túi khi đồ vải đầy 3/4

túi.

7.4 Không đánh dấu đồ vải của người bệnh HIV/AIDS để phân loại và giặt riêng.

7.5 Không giũ tung đồ vải khi thay đồ vải hoặc khi đếm giao nhận đồ vải tại nhà giặt.

7.6 Không để đồ vải bẩn xuống sàn nhà hoặc để sang giường bên cạnh.

7.7 Không để đồ vải sạch lẫn với đồ vải bẩn trên cùng một xe khi vận chuyển.

7.8 Xe đựng đồ vải phải kín, bao phủ đồ vải phải giặt sạch sau mỗi lần chứa đồ vải bẩn

7.9 Người thu gom đồ vải phải mang găng vệ sinh, tạp dề, khẩu trang

7.10Đồ vải phải được giặt theo các chương trình khác nhau tùy theo mức độ lây nhiễm,

chất liệu.

7.11 Đồ vải sạch cần được bảo quản trong kho có đầy đủ giá, kệ hoặc trong tủ sạch.

- 23 -

8. Vệ sinh môi trường:

8.1 Làm vệ sinh môi trường khoa phòng sớm trước giờ khám chữa bệnh 30 phút. Không

làm vệ sinh trong buồng bệnh khi bác sĩ, điều dưỡng đang làm chuyên môn.

8.2 Hàng ngày làm sạch và khử khuẩn các bề mặt dễ bị nhiễm vi sinh vật như các vật dụng

xung quanh người bệnh như thanh giường, tủ đầu giường, và các vật dụng thường

xuyên sờ vào như tay nấm cửa, vật dụng trong nhà vệ sinh

8.3 DD trưởng khoa kiểm tra hóa chất và nồng độ hóa chất sử dụng trong vệ sinh làm sạch

8.4 Ở nơi có chăm sóc trẻ em, cần chú ý làm sạch và khử khuẩn đồ chơi của trẻ em

8.5 Tuân theo đúng nguyên tắc làm vệ sinh từ vùng có nguy cơ thấp đến vùng có nguy cơ

cao, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

- Thu gom rác trước khi lau bề mặt

- Làm sạch hàng ngày các bề mặt như sàn nhà, bàn ghế, lavabo rửa tay v,v. Khi bề

mặt có máu hoặc dịch cơ thể phải được xử lý ngay theo quy định.

- Áp dụng phương pháp lau ẩm, không được quét khô trong các khu vực chuyên môn

(trừ khu ngoại cảnh).

- Thường xuyên thay khăn lau, dung dịch khử khuẩn làm sạch và giặt, làm khô khăn

lau sau khi sử dụng.

8.6 Người làm vệ sinh phải mang phương tiện phòng hộ thích hợp.

9 Xử lý chất thải rắn y tế:

9.1 Cơ sở y tế cần phải xây dựng quy trình thu gom và quản lý chất thải theo Quy chế

Quản lý chất thải rắn QĐ 43/2008/QĐ-BYT phù hợp với tình hình thực tế của bệnh

viện để mọi NVYT y tế có thể áp dụng trong thực hành.

9.2 Chất thải y tế phải được thu gom, xử lý và tiêu hủy an toàn, đặc biệt quan tâm xử lý an

toàn chất thải sắc nhọn.

9.3 Phải phân loại chất thải ngay tại nguồn phát sinh chất thải: Chất thải rắn y tế phải phân

loại riêng theo từng nhóm và từng loại đúng quy định. Mỗi nhóm/loại chất thải rắn phải

được đựng trong các túi và thùng có mã mầu và biểu tượng theo quy định, không đựng

quá 3/4 túi, thùng.

9.4 Đặt thùng, hộp đựng chất thải phải gần nơi chất thải phát sinh. Thùng đựng vật sắc

nhọn phải để ở xe tiêm, nơi làm thủ thuật.

9.5 Vận chuyển rác thải từ các khoa phòng về nơi lưu giữ chất thải của cơ sở y tế ít nhất

một lần/ngày và khi cần.Thời gian lưu giữ chất thải trong các cơ sở y tế không quá 48

giờ. Lưu giữ chất thải trong nhà bảo quản lạnh hoặc thùng lạnh có thể đến 72 giờ.

- 24 -

9.6 Cơ sở y tế phải quy định đường vận chuyển và giờ vận chuyển chất thải. Tránh vận

chuyển chất thải qua các khu vực chăm sóc người bệnh và các khu vực sạch khác. Vận

chuyển rác bằng xe chuyên dụng; không được làm rơi, vãi chất thải, nước thải và phát

tán mùi hôi trong quá trình vận chuyển.

9.7 Có nơi lưu giữ riêng chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường. Nơi lưu giữ chất

thải cách xa nhà ăn, buồng bệnh, lối đi công cộng và khu vực tập trung đông người tối

thiểu 100 mét. Nhà lưu giữ chất thải phải có mái che, có hàng rào bảo vệ, có cửa và có

khoá, tốt hơn có bảo quản lạnh. Diện tích phù hợp với lượng chất thải phát sinh của cơ

sở y tế. Có phương tiện rửa tay, phương tiện bảo hộ cho nhân viên, có dụng cụ, hoá

chất làm vệ sinh. Có hệ thống cống thoát nước, tường và nền chống thấm, thông khí

tốt.

Tóm tắt các biện pháp phòng ngừa chuẩn

Những yêu cầu của phòng ngừa chuẩn bao gồm các ứng dụng như liệt kê trong bảng 2:

Bảng 2: Những nội dung chính của phòng ngừa chuẩn:

? Những nội dung chính của phòng ngừa chuẩn

? 1.Vệ sinh tay

? 2. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân khi xử lý máu, dịch tiết, chất tiết hay khi

dự kiến sẽ tiếp xúc với máu, dịch tiết, chất tiết

? 3. Tuân thủ quy tắc vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho

? 4. Làm sạch môi trường trong chăm sóc người bệnh

? 5. Khử, tiệt khuẩn đúng quy định các dụng cụ chăm sóc người bệnh

? 6. Xếp chỗ cho người bệnh thích hợp

? 7. Quản lý đồ vải phòng lây nhiễm

? 8. Thực hiện tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn

? 9. Xử lý chất thải đúng quy định

VI. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền (Phòng ngừa bổ sung) Phòng ngừa này áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây

bệnh quan trọng lây truyền qua tiếp xúc, qua không khí hoặc qua giọt bắn li ti. Ba phòng

ngừa này có thể kết hợp với nhau cho những bệnh có nhiều đường lây truyền. Khi sử dụng

đơn thuần hay phối hợp chúng phải được kết hợp với phòng ngừa chuẩn. (Bảng 1, 2)

- 25 -

VI.1 Cách ly phòng ngừa qua tiếp xúc (Contact Isolation/ Precautions)

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra do sự tiếp xúc giữa da và da và có sự truyền vi sinh vật từ

người bệnh này qua người bệnh khác hay từ nhân viên y tế qua tiếp xúc về mặt vật lý.

Bệnh lây truyền qua đường này thường do cộng sinh hay nhiễm trùng những vi sinh vật đa

kháng, các nhiễm trùng da và đường ruột như MRSA, Herpes Simplex, chốc, ghẻ, chấy

rận, đậu mùa, zona, nhiễm cúm (kể cả H5N1), SARS. Những trẻ em dưới 6 tuổi thường dễ

bị lây truyền virus đường ruột, viêm gan A qua đường này.

Phòng ngừa lây truyền qua tiếp xúc chú ý các điểm:

Cho bệnh nhân nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp bệnh nhân ở

cùng phòng với bệnh nhân nhiễm cùng tác nhân gây bệnh

Mang găng sạch, không vô trùng khi đi vào phòng. Trong quá trình chăm sóc bệnh

nhân cần thay găng sau khi tiếp xúc với vât dụng có khả năng chứa nồng độ vi

khuẩn cao (phân, dịch dẫn lưu).

Mang áo choàng và bao giày sạch không vô trùng khi vào phòng bệnh nhân và cởi

ra trước khi ra khỏi phòng. Sau khi đã cởi áo choàng và bao giầy, phải chú ý không

được để áo quần chạm vào bề mặt môi trường bệnh nhân hay những vật dụng khác

Tháo găng, áo choàng trước khi ra khỏi phòng và rửa tay ngay bằng dung dịch sát

khuẩn. Sau khi đã tháo găng và rửa tay, không được sờ vào bất cứ bề mặt môi

trường hay vật dụng nào trong phòng bệnh nhân;

Hạn chế tối đa việc vận chuyển bệnh nhân, nếu cần phải vận chuyển thì phải chú

ý phòng ngừa sự lây nhiễm do tiếp xúc;

Thiết bị chăm sóc bệnh nhân: Nên sử dụng một lần cho từng bệnh nhân riêng biệt.

Nếu không thể, cần chùi sạch và tiệt khuẩn trước khi sử dụng cho bệnh nhân khác

VI.2 Cách ly phòng ngừa qua giọt bắn (Droplet Isolation/ Precautions)

Lây truyền theo giọt bắn xảy ra do những bệnh nguyên lây truyền qua những giọt phân tử

hô hấp lớn (>5µm) tạo ra trong trong quá trình ho, hắt hơi, nói chuyện hoặc trong một số

thủ thuật như hút rửa, nội soi. Sự lây truyền qua giọt li ti cần sự tiếp xúc gần giữa người

bệnh và người nhận bởi vì những giọt li ti chứa vi sinh vật xuất phát từ người mang vi sinh

vật thường chỉ di chuyển một khoảng ngắn trong không khí (< 1 mét) và đi vào kết mạc

mắt, niêm mạc mũi, miệng của người kế cận. Các bệnh nguyên thường gặp lây theo đường

này bao gồm viêm phổi, ho gà, bạch hầu, cúm (kể cả H5N1), SARS, quai bị và viêm màng

não.

Phòng ngừa lây truyền qua giọt bắn cần chú ý các điểm sau:

- 26 -

Cho bệnh nhân nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp bệnh nhân ở

cùng phòng với bệnh nhân nhiễm cùng tác nhân gây bệnh. Có thể xếp chung với

bệnh nhân khác nhưng phải giữ khoảng cách xa thích hợp tối thiểu trên 1 mét ;

Mang khẩu trang, nhất là với những thao tác cần tiếp xúc gần với bệnh nhân;

Hạn chế tối đa vận chuyển bệnh nhân, nếu cần phải vận chuyển thì phải mang

khẩu trang cho bệnh nhân;

Vấn đề thông khí và xử lý không khí đặc biệt không cần đặt ra trong đường lây

truyền này.

VI.3 Cách ly qua đường khí (Airborne Isolation/ Precautions)

Lây truyền bằng đường không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước bốc hơi trong

không khí chứa tác nhân nhiễm khuẩn có kích thước phân tử nhỏ hơn (<5µm) phát sinh ra

khi bệnh nhân ho, hay hắt hơi. Vi sinh vật lan truyền theo cách này có thể phân tán rộng

trong dòng không khí, có thể lơ lửng trong không khí lưu chuyển trong môt thời gian dài.

Vì thế chúng có thể bị hít vào hoặc tích tụ lại ở những vật chủ nhạy cảm trong cùng một

căn phòng hoặc có thể phân tán đi đến một khoảng cách xa hơn tùy thuộc vào các yếu tố

môi trường. Những vi sinh vật truyền bằng đường khí như lao phổi, rubeola, thủy đậu.

H5N1 và SARS cũng có thể lây qua đường này khi thực hiện các thủ thuật có tạo khí dung.

Việc xử lý không khí và thông khí là cần thiết để ngăn ngừa sự truyền bệnh.

Những biện pháp phòng ngừa qua đường khí bao gồm:

Xếp bệnh nhân nằm phòng riêng cách ly áp lực âm mà luồng khí đi vào phải từ

các phòng khác trong bệnh viện và luồng khí ra khỏi phòng phải đi ra môi trường

ngoài bệnh viện qua cửa sổ. Cách đơn giản là đặt một quạt hút và hút khí ra ngoài

(hình 3-1); Quạt hút phải đặt ở dưới sàn, không đặt trên cao.

Giữ cửa đóng;

Bất kỳ người nào vào phòng phải mang khẩu trang hô hấp đặc biệt (vd khẩu trang

N95);

Hạn chế vận chuyển bệnh nhân. Chỉ vận chuyển trong những trường hợp hết sức

cần thiết. Mang khẩu trang cho bệnh nhân khi ra khỏi phòng

- 27 -

- 28 -

Phụ lục 1

TÓM TẮT CÁC PHÒNG NGỪA CÁCH LY VÀ ÁP DỤNG

( CDC 1996 VÀ 2007)

1 Phòng ngừa lây truyền bệnh qua đường máu: áp dụng Phòng ngừa chuẩn cho tất cả

bệnh nhân trong cơ sở y tế.

2 Phòng ngừa lây truyền qua đường không khí: áp dụng cùng với Phòng ngừa chuẩn

cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây bệnh quan trọng có thể

lây truyền theo đường không khí như: Sởi, Thủy đậu, Herpes zoster, Varicella

Zoster, Lao phổi và SARS, H5N1 trong những thủ thuật tạo khí dung.

3 Phòng ngừa lây truyền qua giọt bắn: áp dụng cùng với Phòng ngừa chuẩn cho những

bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những bệnh lây truyền qua giọt bắn như nhiễm

Haemophilus influenza type B, Neisseria meningitis, nhiễm não mô cầu, ho gà, bạch

hầu, viêm phổi do Mycoplasma, dịch hạch, viêm họng, viêm phổi do Streptococcus

hay bệnh tinh hồng nhiệt (scarlet) ở trẻ em; một số nhiễm siêu vi nặng như:

Adenovirus, cúm, quai bị và rubelle.

4 Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc: áp dụng Phòng ngừa chuẩn và Phòng

ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những

bệnh dễ lây truyền qua tiếp xúc như: Nhiễm khuẩn da, đường hô hấp, đường ruột do

bởi những vi khuẩn đa kháng; nhiễm Clostridium difficile, E coli, Shigella, viêm gan

A, Congenital rubelle, Rotavirus ở những bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ; nhiễm

khuẩn hô hấp ở trẻ em (respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, enterovirus);

Phụ lục 2: Sơ đồ cách ly Staphylococcus aureus kháng methiciline (MRSA)

- 29 -

Phụ lục 3: Sơ đồ cách ly vi khuẩn đường ruột kháng Vancomycin

(VRE)

- 30 -

Chương 4: Khử tiệt khuẩn dụng cụ

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Nắm được những nguyên tắc chung của khử tiệt khuẩn dụng cụ

- Biết thực hành khử tiệt khuẩn dụng cụ

- Biết các tổ chức và thiết kề Trung tâm tiệt khuẩn

Một số định nghĩa sử dụng trong lĩnh vực khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ Antisepsie (Sát khuẩn): Thao tác trên những mô sống, ở đó kết quả nhất thời cho phép một sự

loại bỏ hoặc giết chết những vi khuẩn và/hoặc bất hoạt vi rút, tùy thuộc vào sự kết gắn của hoá

chất với vi khuẩn. Kết quả của động tác này l àm giảm thiểu vi khuẩn hiện diện ở vùng thao

tác.

Antiseptic (Chất sát khuẩn): Là một chất sát khuẩn/một sản phẩm hoặc một quá trình được

sử dụng nhằm làm giảm lượng vi khuẩn trong những điều kiện đã được định rõ. Nếu sản phẩm

hoặc quá trình đã được chọn lựa, thì sản phẩm hay quy trình phải chính xác. Cũng như vậy,

một chất sát khuẩn cũng phải có tác động làm giảm sự phát triển của nấm, sự giảm này được

xác định bởi hoạt tính diệt nấm.

Chất sát khuẩn bao gồm những sản phẩm dùng trong rửa tay, chẩn bị vùng phẫu thuật, nó còn

được gọi cách khác là chất khử khuẩn (désinfectant)

Bactericidal: những sản phẩm hoặc quy trình có tính chất diệt được vi khuẩn trong điều kiện

đã được xác định.

Biofilm: Bao gồm những vi khuẩn và những chất tiết đại phân tử của vi khuẩn, những chất

này hiện diện trên bề mặt của dụng cụ, và giúp cho vi khuẩn kết dính vào dụng cụ cũng như chống

lại tác động miễn dịch của cơ thể.

Detergent (chất tẩy rửa): là một một dung dịch có nguồn gốc là chất tẩy rửa giúp cho có hiệu quả

cọ rửa làm sạch bề mặt chất bẩn và dịch cơ thể bám trên bề mặt dụng cụ.

Detergent-Disinfectant (Chất tẩy rửa có tính khử khuẩn): Sản phẩm này bao gồm hai tính

chất cho tẩy rửa và khử khuẩn

Cleaning (Làm sạch): Là một quá trình sử dụng tính chất cơ học để làm sạch những tác nhân

nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ, mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết

các tác nhân nhiễm khuẩn; việc làm giảm sự nhiễm vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm

hiệu quả của quá trình làm sạch và hàng rào sinh học ban đầu. Làm sạch là yêu cầu cần thiết ban

đầu nhằm đảm bảo cho hiệu quả của việc khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn.

Concentration: Là nồng độ thu được của một dung dịch, mà dung dịch này được sử dụng cho

việc cọ rửa hoặc khử khuẩn.

31

Contamination (sự nhiễm): Là sự hiện diện của những yếu tố ngoài ý muốn trong dung dịch,

trên bề mặt hoặc trong khoảng không gian được bảo vệ. Trong trường hợp nhiễm chất sinh học,

người ta sử dụng từ nhiễm sinh học (biocontamination). Là quá trình đưa đến sự hiện diện của vi

khuẩn gây bệnh hoặc tiềm ẩn có hại trên vật liệu hoặc con người.

Decontamination – Pre-disinfection (Khử nhiễm- Tiền khử khuẩn): là bước đầu tiên xử lý

hiệu quả trên những đồ vật và những dụng cụ bẩn bởi những chất hữu cơ , với mục đích làm giảm

cộng đồng vi khuẩn và dễ dàng cọ rửa về sau. Khử nhiễm cũng là nhằm mục đích bảo vệ nhân viên

khi làm thao tác xử lý dụng cụ, và nó cho phép tránh được nhiễm vào môi trường. Là một quá trình

làm sạch và tiêu diệt tác nhân nhiễm khuẩn hoặc những tác nhân nhiễm khác, mà những nhiễm này

có thể tăng lên về số lượng và gây nhiễm khuẩn tiên phát hoặc gây những tổn hại khác. Mức độ

khử nhiễm được sử dụng phụ thuộc vào loại dụng cụ và quy trình có liên quan.

Decontaminant (Chất khử nhiễm): Sản phẩm được sử dụng trước khi cọ rửa, trên những

dụng cụ nội- ngoại khoa bẩn, với mục đích hạn chế sự lây nhiễm cho người thực hiện bằng tay

những dụng cụ và hạn chế lây theo con đường này. Sản phẩm này phải dễ dàng cho thao tác cọ rửa.

Để chỉ sản phẩm này SFHH đề nghị dùng từ chất tẩy rửa có tính khử khuẩn (détergent-

désinfectant) cho việc chuẩn bị trước khi khử khuẩn.

Disinfectant (chất khử khuẩn): là sản phẩm hoặc quy trình nhằm khử khuẩn, trong điều kiện

đã được xác định. Nếu sản phẩm hoặc quy trình được chọn lựa, nó phải chính xác. Cũng như vậy,

chất khử khuẩn có tác dụng giới hạn sự phát triển của nấm khi đó nó được gọi là chất khử khuẩn có

hoạt tính diệt nấm.. Một chất khử khuẩn, là một sản phẩm có chứa trong đó ít nhất một tác dụng

chính là khả năng diệt khuẩn và do đó hoạt tính này đã được xác định bởi một hệ thống chuẩn đã

được biết đến. Sản phẩm này phải an toàn và thỏa đáng với tiêu chuẩn cơ bản là diệt được vi

khuẩn, và có thể diệt được những loại khác, như diệt nấm, vi rút, bào tử. Tùy theo đặc trưng hỗ

trợ của nó.

Disinfection ( Khử trùng): là quá trình làm giảm thiểu số lượng vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ

hoặc trên da tới mức không nguy hiểm tới sức khỏe, quá trình khử trùng không diệt bào tử vi trùng.

High level disinfectant (Khử khuẩn ở mức độ cao): Sử dụng tác nhân hóa học dạng dung dịch

có thể tiêu diệt số lượng lớn vi khuẩn, vi rút và một số bào tử vi khuẩn. Đối với bào tử vi khuẩn

phải có một số điều kiện nhất định.

Intermediate-level disinfection (Khử khuẩn mức độ trung bình): khử được M.tuberculosis, vi

khuẩn sinh dưỡng, virus và nấm, nhưng nó không nhất thiết tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.

Low-level disinfection (Khử khuẩn mức độ thấp): có thể tiêu diệt được các vi khuẩn thông

thường, một vài virut và nấm, nhưng nó không tiêu diệt được vi khuẩn đa kháng.

Sterilization (Tiệt khuẩn): tiêu diệt tất cả vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn và sử dụng

hấp hơi nước dưới áp suất và nhiệt độ cao, Ethylene oxide, Plasma gase, hoặc dùng một vài hoá

chất có tính chất tiệt khuẩn. Bất cứ khi thực hiện quy trình tiệt khuẩn, phải kiểm tra lại bằng các

test với vi sinh, chất chỉ thị hóa học để bảo đảm việc tiệt khuẩn hiệu quả và chất lượng.

32

Sterile (vô khuẩn): là tình trạng một sản phẩm không có vi khuẩn sống về lý thuyết sự tồn tại

của vi khuẩn sống sót hoặc virus phải bằng hoặc dưới 10-6. Không có vi khuẩn phải được chứng

minh bằng những phương pháp đã biết.để đạt được sự tiệt khuẩn dụng cụ phải được bảo quản bằng

một sự đóng gói thích hợp. Sự đóng gói này phải không được gây rò rỉ, được bảo vệ và chứa trong

những điều kiện không nguy hiểm cho tới khi mở ra sử dụng. Người ta chỉ nói chất lượng tiệt

khuẩn khi các dụng cụ được đóng gói tốt và tiệt khuẩn

Dispositif médical (dụng cụ y tế): Tất cả những dụng cụ, máy móc, vật liệu, sản phẩm, ngoại

trừ những sản phẩm có nguồn gốc từ con người hoặc từ những bộ phận giả hoặc kết hợp, được

hiểu nhằm đưa vào và sử dụng trên con người trong khi thăm khám, chăm sóc và điều trị.

Những dụng cụ y tế nhằm sử dụng cho:

- Chẩn đoán, ngăn ngừa , kiểm tra, điều trị hoặc làm giảm nhẹ cho bệnh nhân

- Chẩn đoán, kiểm tra, điều trị, giảm nhẹ hoặc băng bó cho một vết thương hoặc một tình

trạng tàn tật.

- Nghiên cứu, thay thế hoặc biến đổi giải phẫu hoặc quá trình sinh lý.

- Giám sát sự thụ thai

Abnormal prion protein

Là một dạng protein được cho là tác nhân lan truyền bệnh não bọt biển (còn gọi là bệnh bò điên –

CJD) protein này là một loại đặc biệt có khả năng kháng lại tất cả những phương thức khư, tiệt

khuẩn thông thường.

Bioburden ( hàng rào sinh học)

Là những sự nhiễm cộng đồng những tác nhân gây nhiễm khuẩn sống lên các dụng cụ dùng cho

người bệnh,

Infectious agents (Tác nhân nhiễm khuẩn)

Là từ dùng để chỉ những tác nhân gây bệnh hoặc tác nhân tryền nhiễm khác, trong đó bao gồm cả

những tác nhân gây bệnh bò điên.

Single-use device (Dụng cụ dùng một lần)

Là một dụng cụ y khoa chỉ được phép dùng trên một bệnh nhân trong suốt quá trình làm một thủ

thuật và sau đó bỏ đi. Không bao giờ được sử dụng cho bệnh nhân khác. Cần phải gián nhãn để ghi

chú đây là dụng cụ dùng một lần rồi bỏ và không được phép tái sử dụng lại lần nữa.

Sporicide (diệt bào tử)

Một tác nhân hóa học có khả năng tiêu diệt bào tử vi khuẩn.

Sterilant (hóa chất tiệt khuẩn)

Một hóa chất tiệt khuẩn có thể diệt được vi khuẩn, vi rút và bào tử vi khuẩn.

Sterile service department (CSSD): Trung tâm cung cấp dụng cụ tiệt khuẩn

Một trung tâm đã được thiết kế đặc biệt cho quy trình tái sử dụng những dụng cụ và máy móc và

nhằm để chuẩn bị dụng cụ tiền tiệt khuẩn, đóng gói cho nhà lâm sàng sử dụng.

33

I. Nguyên tắc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn Qúa trình này bao gồm nhiều bước khác nhau, từ bước khử nhiễm ban đầu (làm sạch), khử

khuẩn rồi đến tiệt khuẩn. Trong quá trình đó bước nào cũng quan trọng, không được coi

nhẹ bước nào. Bước làm sạch còn gọi là bước khử nhiễm ban đầu, thường được thực hiện

ngay tại nơi phát sinh ra các dụng cụ bẩn, thực hiện tốt bước này sẽ giúp làm sạch các chất

hữu cơ bán dính trên dụng cụ, những chất hữu cơ này có thể là máu, mô, cơ quan, dịch cơ

thể, nếu để lâu ngoài môi trường có thể bị động khô, khó khăn hơn khi làm sạch và càng

khó hơn khi khử khuẩn, bởi vì nó sẽ làm giảm khả năng diệt khuẩn của các hóa chất, cũng

như là khi tiệt khuẩn nguy cơ vi khuẩn, bào tử còn sót lại trong sau quy trình là có thể xảy

ra. Ở những quốc gia phát triển việc làm sạch thường được thực hiện bằng máy rửa dụng

cụ tại ngay các khoa phòng vì vậy rất thuận lợi cho quá trình khử và tiệt khuẩn sau này.

Tại Việt Nam số bệnh viện có máy rửa dụng cụ là rất ít, nếu có thì thường để tại đơn vị tiệt

khuẩn, do vậy việc làm sạch bằng tay là chủ yếu, vì vậy việc hướng dẫn một quy trình

chuẩn là hết sức cần thiết.

Mức độ khử khuẩn tuỳ thuộc vào nguy cơ gây ra nhiễm trùng khi dụng cụ được dùng

lại. Bảng phân loại Spaulding thường được sử dụng để phân loại mức độ cần làm sạch, khử

khuẩn và tiệt khuẩn cho dụng cụ đã sử dụng cho bệnh nhân. Theo Spaulding, thiết bị y tế

và dụng cụ phẫu thuật được phân loại theo mức độ tiếp xúc với mô cơ thể và nguy cơ gây

nhiễm trùng khi sử dụng chúng, bao gồm không thiết yếu, bán thiết yếu và thiết yếu (bảng

1). Mỗi loại vi sinh vật nhạy với các mức độ khử tiệt khuẩn khác nhau. Phân loại nhóm vi

sinh vật theo thứ tự từ nhạy cảm thấp đến cao đối với các mức độ khử khuẩn trình bày ở sơ

đồ 1.

34

Việc khử tiệt khuẩn hiện nay còn gặp nhiều khó khăn hơn khi có nhiều tác nhân nguy hiểm

đang trỗi dậy hiện nay tại cộng đồng và bệnh viện như Cryptosporidium parvum,

Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus,

multidrug-resistant M. tuberculosis, human papillomavirus, và các mycobacteria không

gây bệnh lao (e.g., Mycobacterium chelonae). Những loại vũ khí sinh học nguy hiểm như

Bacillus anthracis (gây bệnh Than anthrax), Yersinia pestis (plague), variola major (Đậu

mùa - smallpox), Francisella tularensis (tularemia), filoviruses (Ebola and Marburg

[hemorrhagic fever]), và arenaviruses (Lassa [Lassa fever] and Junin [Argentine

hemorrhagic fever]). Đối với những loại này bắt buộc phải được khử, tiệt khuẩn đúng theo

chuẩn quy định đối với những dụng cụ dùng cho bệnh nhân. Phân loại nhóm vi sinh vật

theo thứ tự từ nhạy cảm thấp đến cao đối với các mức độ khử khuẩn trình bày ở sơ đồ 2

Bảng 1 : Phân loại Spaulding

Loại dụng cụ Mức độ tiếp xúc Ví dụ Mức độ xử lý

Dụng cụ không thiết

yếu

Tiếp xúc với da lành

Ống nghe, máy đo

huyết áp, bề mặt máy

móc, băng ca, nạng

Làm sạch rồi khử

khuẩn mức độ thấp

đến trung bình.

Dụng cụ bán thiết yếu Tiếp xúc với màng niêm

mạc hay da không lành

lặn

Dụng cụ hô hấp, ống

nội soi mềm, ống nội

khí quản, bộ phận hô

hấp trong gây mê,

Khử khuẩn mức độ

cao

Dụng cụ thiết yếu Tiếp xúc với mô bình

thường vô trùng hay hệ

thống mạch máu hoặc

những cơ quan có dòng

máu đi qua.

Dụng cụ phẫu thuật,

kính nội soi ổ bụng

hay khớp, thiết bị chịu

nhiệt và đèn nội soi

cần tiệt khuẩn

Tiệt khuẩn

Một số nguyên tắc làm sạch, khử, tiệt khuẩn

Dụng cụ tái sử dụng phải được làm sạch hoàn toàn trước khi khử khuẩn hay tiệt

khuẩn.

Dụng cụ tái sử dụng được tráng và lau khô đúng cách trước khi khử khuẩn hay tiệt

khuẩn và để khô trước khi lưu trữ.

Dụng cụ vô trùng được tiếp nhận phải được giữ vô trùng cho đến khi sử dụng.

Nên tuân theo những khuyến cáo của nhà sản xuất về các dịch vụ chăm sóc và bảo

trì sản phẩm, bao gồm thông tin về a) khả năng tương thích của thiết bị với các hoá

chất sát trùng, b) liệu thiết bị có chịu được nước hay có thể ngâm trong nước để làm

sạch không? c) thiết bị nên được khử khuẩn như thế nào?

Dụng cụ điều trị hô hấp và gây mê cần ít nhất được khử khuẩn mức độ cao.

Qui trình tiệt khuẩn phải được giám sát bằng các chỉ thị cơ học và hoá học.

Qui trình tiệt khuẩn phải được giám sát định kỳ bằng chỉ thị sinh học.

Sau khi tái xử lý phải duy trì độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng.

Nếu dùng lại dụng cụ sử dụng một lần, phải theo dõi độ an toàn.

Tiệt khuẩn chớp nhoáng không được khuyến cáo và chỉ nên sử dụng ở cấp cứu và

không bao giờ dùng cho các thiết bị implant..

Lò vi sóng, máy tiệt khuẩn hạt thuỷ tinh và đun sôi tiệt khuẩn không nên sử dụng.

35

Phải có nhân viên được huấn luyện đặc biệt, thành thạo chịu trách nhiệm giám sát

việc khử khuẩn và tiệt khuẩn.

Sơ đồ 1: Phân loại vi sinh vật theo thứ tự nhạy cảm với các mức độ khử khuẩn

* Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm: hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen

peroxide 3%.

** Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm: Alcohols, Chlorines, Iodorphors.

*** Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm: Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid,

hydrogen peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế). Các hoá chất này có thể đạt khả

năng tiệt khuẩn khi ngâm thời gian kéo dài theo quy định

36

II. Làm sạch Làm sạch là giai đoạn đặc biệt quan trọng trong quá trình tái xử lý dụng cụ, và quyết định

hiệu quả của việc khử khuẩn và tiệt khuẩn sau đó. Làm sạch là một hình thức khử bẩn

nhằm loại bỏ các chất hữu cơ muối và các vết bẩn nhìn thấy được bằng nước, nhiệt, chất

kháng khuẩn và bàn chải. Một số thiết bị (vd, cây treo dịch truyền, xe lăn…) đôi khi

không cần khử khuẩn hay tiệt khuẩn thêm sau khi làm sạch.

Nếu dụng cụ không thể làm sạch ngay thì có thể dùng khử nhiễm bước đầu để làm

giảm nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh. Nên phân loại dụng cụ và sau đó ngâm

vào dung dịch khử khuẩn mức độ thấp đến trung bình (bảng 2).

Làm sạch có thể thực hiện bằng thuốc tẩy, chất làm sạch có enzym, hay nhiệt độ

cao, hay sử dụng thiết bị cơ học như máy rửa tiệt khuẩn, máy làm sạch bằng sóng

siêu âm, máy rửa dụng cụ hay máy rửa khử khuẩn. Dung dịch enzym giúp loại bỏ

những vết bẩn bám chặt khi nước và/hay thuốc tẩy không hiệu quả.

Dụng cụ sau khi làm sạch phải được tráng và làm khô đúng cách trước khi khử

khuẩn hay tiệt khuẩn. Cần tráng để loại bỏ các chất bẩn và chất làm sạch trên dụng

cụ để ngăn chất khử khuẩn không bị trung hoà. Cần lau khô dụng cụ vì nước có thể

làm giảm tác động của hoá chất khử khuẩn.

Nhân viên chịu trách nhiệm làm sạch dụng cụ bị nhiễm phải được mang dụng cụ

phòng hộ cá nhân thích hợp để tránh bị phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh tiềm

tàng, hoá chất và cũng nên chích ngừa viêm gan B.

III. Khử khuẩn Khử khuẩn là phương pháp dùng những qui trình hoá học để loại bỏ hầu hết các vi sinh vật

gây bệnh, các dạng vi khuẩn trên đồ vật được nhận biết, nhưng không loại bỏ hẳn tất cả

(không diệt được nội bào tử vi khuẩn). Có 3 phương pháp khử khuẩn chính: Hoá chất khử

khuẩn, phương pháp Pasteur và tia cực tím. Spaulding đề nghị 3 mức độ khử khuẩn dụng

cụ và bề mặt, gồm mức độ cao, trung bình và thấp. Khử khuẩn mức độ cao diệt tất cả vi

sinh vật, trừ một số bào tử vi khuẩn; khử khuẩn mức độ trung bình diệt mycobacteria, hầu

hết virus và vi khuẩn; và khử khuẩn mức độ thấp diệt một số virus và vi khuẩn (Bảng 2)

Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình khử khuẩn: � Sức đề kháng của vi sinh vật

� Nồng độ của vi sinh vật

� Loại vật liệu (vô cơ hay hữu cơ)

� Cường độ và thời gian xử lý: nồng độ của chất khử khuẩn (sử dụng lần đầu và lần sau), nhiệt độ,

thời gian tiếp xúc, pH dung dịch, độ cứng pha loãng và chất cặn lắng còn lại sau làm sạch.

37

Bảng 2. Các phương pháp khử tiệt khuẩn

Phương pháp xử lý Loại dụng cụ Mô tả dụng cụ

Tiệt khuẩn

(Máy hấp ướt

Máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp)

Thiết yếu Dụng cụ phẫu thuật

Forceps sinh thiết trong nội soi,

arthroscopes, larascopes, cyctoscopes

Khử khuẩn mức độ cao

Glutaraldehyde, Peracetic acid

Khử khuẩn Pasteur

Bán thiết yếu Endoscopes, ngáng miệng, ống mũi, mỏ

vịt, đầu dò âm đạo, ống dây máy thở

Khử khuẩn mức độ trung bình Không thiết yếu

Cồn 70 Cửa tiêm TM, miệng chai thuốc đa liều

Phenol Đầu dây nối ống thở, ngâm bình kìm

Chlorin (PRESEPT hoặc JAVEL

hoặc CHLORAMINB) 1: 100

Khử khuẩn máu hay dịch tiết đọng trên

bề mặt mội trường

Khử khuẩn mức độ thấp

Ammonium bậc 4

Chlorin 1:500

Làm vệ sinh sàn, trần, bàn làm việc, bề

mặt các thiệt bị

3.1 Khử khuẩn bằng hoá chất Vi sinh vật có độ nhạy cảm khác nhau với chất khử khuẩn. Vi khuẩn thực vật và virus có

vỏ bọc thường nhạy cảm nhất; bào tử vi khuẩn và sinh vật đơn bào đề kháng nhất. Phân

loại các mức độ khử khuẩn khác nhau cho từng loại vi sinh vật được trình bày ở bảng 2.

Tham khảo danh sách các hóa chất khử khuẩn có thể sử dụng trong bệnh viện ở Phụ lục 1.

Phải tuân thủ khuyến cáo của nhà sản xuất về thời gian tiếp xúc, hòa loãng và trộn lẫn hóa

chất. Nếu nồng độ của chất khử khuẩn quá thấp, hiệu quả sẽ giảm. Nếu nồng độ quá cao,

sẽ tăng nguy cơ hư hại dụng cụ và gây độc cho người sử dụng.

Nên sử dụng các que thử hoá học để xác định nồng độ của thành phần có hoạt tính đủ hiệu

quả hay không, dù có tái sử dụng hay pha loãng. Tuy nhiên, không nên sử dụng những que

thử hóa học này để gia hạn việc sử dụng hoá chất diệt khuẩn khi nó đã hết hạn sử dụng.

Rửa sạch cẩn thận bằng nước tiệt khuẩn hay nước lọc sau khi ngâm hóa chất. Nếu không

áp dụng được, có thể dùng nước máy hay nước lọc (lưới lọc dày 2 micron), rồi sau đó tráng

bằng alcohol và thổi khô.

Những qui trình chuyên biệt nên được thực hiện sau khi khử khuẩn hoá học, và để khô,

tránh tái nhiễm trong quá trình đóng gói cho dụng cụ.

3.2 Khử khuẩn theo phương pháp Pasteur

38

Khử khuẩn theo phương pháp Pasteur là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng được thực

hiện bằng việc sử dụng lò hấp Pasteur tự động hoá hay máy rửa khử khuẩn. Những dụng

cụ bán thiết yếu thích hợp với phương pháp khử khuẩn Pasteur, bao gồm dụng cụ hô hấp

và gây mê. Ngâm những dụng cụ này trong nước > 75oC trong 30 phút là biện pháp có thể

được chọn thay cho hoá chất khử khuẩn. Những dụng cụ được tiệt trùng theo phương pháp

Pasteur phải được làm sạch bằng chất tẩy và nước trước khi đem khử khuẩn. Dụng cụ phải

được ngâm hoàn toàn trong nước trong suốt quá trình xử lý.

Những thuận lợi của phương pháp này là không độc, chu kỳ khử khuẩn nhanh, và chi phí

máy móc và bảo dưỡng vừa phải. Những bất lợi chính của phương pháp này là (1) không

diệt được bào tử, (2) có thể gây bỏng, (3) thiếu sự tiêu chuẩn hoá về trang thiết bị, và (4)

khó đánh giá được hiệu quả của quy trình. Sau khi khử khuẩn theo phương pháp Pasteur,

dụng cụ phải được làm khô và ngăn tái nhiễm khuẩn trong suốt quá trình lưu trữ và vận

chuyển.

3.3 Chiếu đèn cực tím Những vi sinh vật bị bất hoạt bởi ánh sáng cực tím ở bước sóng từ 250-280nm. Hiệu quả

diệt khuẩn của đèn là nhờ vào bước sóng của đèn, do đó khả năng diệt khuẩn phụ thuộc

vào độ dài sóng, nhiệt độ, loại vi sinh vật và cường độ tia cực tím (bị ảnh hưởng bởi

khoảng cách và ống dẫn). Nếu không có máy đo bước sóng của đèn thì nên thay đèn mỗi 6

tháng cho dù đèn vẫn còn sáng.

Chiếu tia cực tím diệt khuẩn là phương pháp làm sạch không khí có thể dùng để hỗ trợ các

biện pháp kiểm soát lao hay một số vi sinh vật gây bệnh khác, nhưng không dùng để ngăn

ngừa nhiễm trùng trong phòng mổ.

Đèn cực tím có hiệu quả tốt hơn nếu được lắp đặt ở ống thông khí vì tạo ra sự phát tia cực

tím mạnh, và vì ánh sáng cực tím ở trong ống nên nguy cơ phơi nhiễm với tia cực tím được

giảm hay loại trừ. Gắn thêm đèn cực tím vào ống thông khí hay ở những khu vực nguy cơ

cao như phòng soi phế quản, phòng sinh thiết hay những khu vực nơi có thể gặp những

bệnh nhân lao.

Anh sáng cực tím có thể gây bỏng da và mắt, và trên lí thuyết có thể gây đục thuỷ tinh thể

và ung thư da.

IV. Tiệt khuẩn

4.1 Nguyên tắc tiệt khuẩn

39

Tất cả dụng cụ thiết yếu tiếp xúc với mạch máu, niêm mạc không nguyên vẹn hay những

nơi vô trùng trên cơ thể, phải được tiệt khuẩn. Tiệt khuẩn nghĩa là sử dụng một quy trình

vật lý hay hóa học để diệt tất cả các dạng vi khuẩn, bao gồm cả các nội bào tử vi khuẩn đề

kháng cao. Tiệt khuẩn đến tận cùng là khi dụng cụ đã được tiệt khuẩn đảm bảo vô khuẩn

đến tại thời điểm được sử dụng.

Tiệt khuẩn là một quy trình, và phải tuân theo các quy trình phù hợp để đạt được và duy trì

độ tiệt khuẩn. Ngoài ra, có nhiều loại chất khử khuẩn hoá học được dùng như chất tiệt

khuẩn khi ở nồng độ cao hơn và thời gian tiếp xúc dài hơn tuỳ theo hướng dẫn của nhà sản

xuất. Những chất khử khuẩn này được sử dụng để tái xử lý các dụng cụ dùng lại không

chịu nhiệt.

Để đảm bảo tiệt khuẩn đúng cách, nhân viên y tế phải tuân theo các khuyến cáo của nhà

sản xuất. Qui trình tiệt khuẩn hàng ngày phải được ghi vào sổ bởi chính nhân viên thực

hiện. Sổ này sẽ được xem lại từng qui trình và bất cứ trục trặc nào cũng phải được ghi nhận

lại.

4.2 Phương pháp tiệt khuẩn Những phương pháp tiệt khuẩn bằng máy thường được sử dụng trong bệnh viện:

� Hơi nóng ẩm bằng autoclave;

� Tiệt khuẩn bằng khí (sử dụng ethylene oxide hay formaldehyde);

� Tiệt khuẩn bằng Plasma

� Hơi nóng khô

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp tiệt khuẩn được mô tả ở bảng 3.

Bảng 3: ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN KHÁC NHAU

40

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm

Tiệt khuẩn bằng

hơi nước

� An toàn cho môi trường và nhân viên y tế

� Thời gian tiệt khuẩn ngắn

� Không độc, không tốn kém

� Không cần thông khí

� Hiệu quả tiệt khuẩn bị suy giảm do khí

đọng, dụng cụ ướt nhiều và chất lượng

thấp của hơi nước.

� Làm hư hại các bộ phận nhạy cảm với

nóng và ẩm.

Tiệt khuẩn bằng

hơi nóng khô

� Độ ăn mòn thấp

� Xuyên sâu vào chất liệu

� An toàn cho môi trường

� Không cần thông khí

� Cần thời gian tiệt khuẩn dài

� Các bộ phận nhạy cảm với nhiệt có thể bị

hư hại

100% ETO � Xuyên qua vật liệu đóng gói và nhiều loại

nhựa

� Thích hợp với hầu hết vật liệu y tế

� Giám sát và vận hành đơn giản

� Cần thời gian thông khí

� Phòng tiệt khuẩn nhỏ

� ETO là chất độc sinh ung thư và dễ cháy

� Bình chứa ETO cần cất giữ trong kho chứ

chất lỏng dễ cháy

Tiệt khuẩn bằng

Hydrogen

peroxide plasma

� Nhiệt độ thấp

� Thích hợp với dụng cụ nhạy cảm với nhiệt

� Không cần thông khí

� An toàn cho môi trường và nhân viên

� Không có chất cặn độc hại

� Vận hành, lắp đặt và giám sát đơn giản

� Không thể tiệt khuẩn Cellulose, đồ vải và

chất lỏng.

� Không tiệt khuẩn được dụng cụ ống có

một đầu bít hoặc quá dài

� Phòng tiệt khuẩn nhỏ

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm

Formaldehyde � Formaldehyde không dễ cháy hay dễ nổ

� Thích hợp với hầu hết vật liệu y tế

� Khả năng tồn dư formaldehyde trên bề mặt

� Formaldehyde độ và gây dị ứng

� Cần thời gian tiệt khuẩn dài

� Thời gian qui trình dài do phải loại bỏ

formaldehyde sau khi tiệt khuẩn

4.3 Hướng dẫn điều chỉnh nhiệt độ và thời gian tiệt khuẩn 4.3.1 Máy hấp ướt (autoclave)

121oC trong 30 phút cho dụng cụ có gói hay 20 phút cho dụng cụ không gói với áp suất

1036 Bar hoặc 34oC trong 4 phút với áp suất 2026 Bar

4.3.2 Máy hấp khô

170oC trong 2 giờ

180 oC trong 1 giờ

4.3.3 Máy Ethylene oxide

Nồng độ khí: 450-1200 mg/l

Nhiệt độ: 29-65 oC

Độ ẩm: 45-85%

Thời gian tiếp xúc: 2-5 giờ

4.3.2.1 Máy tiệt khuẩn bằng Plasma (Sterrad)

Nhiệt độ: 50-55 oC

Thời gian một chu kỳ: 55- 75 phút

4.4 Duy trì sự tiệt khuẩn 4.4.1 Đóng gói

Dụng cụ cần tiệt khuẩn nên được đóng gói đúng cách trước khi tiệt khuẩn. Việc đóng gói

dụng cụ có tác dụng như một hàng rào đối với vi sinh vật hay chất khác (ví dụ, bụi, động

vật kí sinh) sau khi quá trình khử khuẩn hoàn tất, có độ bền với nhiệt, đủ độ mềm để cho

phép gói kín, bọc lại và mở ra; không chứa thành phần gây độc hay thuốc nhuộm; đảm bảo

giữ được tình trạng vô trùng của các dụng cụ được khử khuẩn và duy trì được tình trạng

nguyên vẹn của gói đồ.

Thời hạn bảo quản dụng cụ phụ thuộc vào loại giấy gói sử dụng.

4.4.2 Lưu trữ

41

Dụng cụ tiệt khuẩn phải được lưu trữ ở khu vực được bảo vệ, nơi dụng cụ hầu như không

tiếp xúc với hơi ẩm, bụi, rác hay động vật ký sinh. Không nên dùng dụng cụ khi có nghi

ngờ dụng cụ không vô khuẩn, như gói dụng cụ bị thủng, rách, hay bị ướt. Dụng cụ vô trùng

mua nên được sử dụng trước khi hết hạn. Nên cấy vi trùng khi lâm sàng gợi ý nhiễm trùng

liên quan đến dụng cụ.

Việc lưu trữ và vận chuyển phải duy trì được độ tiệt khuẩn cho đến thời điểm sử dụng.

4.4.3 Giám sát quy trình tiệt khuẩn

Cần đánh giá cẩn thận tất cả các quá trình tiệt khuẩn với thời gian đều đặn. Nên kiểm tra hệ

thống lọc xem có dò rỉ hay không. Các bộ phận tiệt khuẩn bằng khí nên được kiểm tra các

yếu tố như nồng độ khí, nhiệt độ, và độ ẩm tương đối. Có ba phương pháp khác nhau để

giám sát quy trình tiệt khuẩn:

Cơ học: biểu đồ, đồ thị thời gian và nhiệt độ

Hóa học: dây thử, giấy thử hay viên thuốc thử nhạy cảm thời gian/nhiệt độ và/hay độ ẩm

Sinh học: giấy thử hay chai thử chứa bào tử.

Giám sát cơ học và hóa học chỉ cung cấp các chỉ thị để đạt sự tiệt khuẩn có thể nhìn thấy

được, như thời gian, nhiệt độ và áp suất. Chỉ có chỉ thị sinh học mới cho biết hiệu quả thật

sự của qui trình tiệt khuẩn, là nhằm diệt tất cả vi khuẩn, bao gồm cả các bào tử. Thời khóa

biểu kiểm tra sinh học qui trình tiệt khuẩn như sau: � Tiệt khuẩn hơi nước: ít nhất mỗi tuần, nhưng tốt nhất là mỗi ngày. Gói chứa dụng cụ implant nên

được giám sát và bất cứ khi nào có thể, dụng cụ implant phải được kiểm dịch cho đến khi kết quả

test chỉ thị sinh học có giá trị.

� Tiệt khuẩn bằng ethylene oxide: mỗi gói tiệt khuẩn.

� Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô: ít nhất mỗi tuần.

V. Cấu trúc tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm Làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn các dụng cụ chăm sóc bệnh nhân nên được thực hiện

tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (ĐVTKTT).

5.1 Thiết kế đơn vị tiệt khuẩn trung tâm Khu vực xử lí trung tâm được chia thành những khu khác nhau như: I) khu vực dơ/ ướt

dành cho việc tiếp nhận và rửa dụng cụ; II) khu vực sạch/khô dành cho việc đóng gói; III)

khu vực tiệt khuẩn và IV) khu vực lưu trữ và phân phát dụng cụ tiệt khuẩn. Đường đi của

qui trình nên một chiều: từ vùng dơ đến vùng sạch. Sơ đồ 5-1 minh họa cấu trúc của một

ĐVTKTT.

Nhiệt độ lí tưởng của tất cả khu vực nên được duy trì từ 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối

nên ở mức 35% đến 70% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng dơ.

42

Một số nguyên tắc:

� Đơn vị được thiết kế nhằm cho phép dụng cụ đi theo một chiều đúng với qui trình tiệt

khuẩn: tiếp nhận – kiểm tra – rửa/làm sạch/lau khô – đóng gói – tiệt khuẩn – lưu trữ – phân

phát;

� Nên có sự ngăn cách hoàn toàn giữa khu vực dơ/ướt và khu vực sạch/khô. Có thể ngăn

cách bằng sử dụng máy giặt khử khuẩn hai cửa, hay vách ngăn (tốt nhất là một phần kính

để cho phép nhân viên có trách nhiệm quan sát dễ dàng) với một cửa sập để nhân viên làm

ở khu vực ướt không thể đi trực tiếp vào khu vực đóng gói sạch;

� Đồ dơ và sạch cần có nơi tiếp nhận riêng: nơi tiếp nhận đồ sạch sẽ cung cấp cho kho hàng

các dụng cụ mới, và nơi tiếp nhận đồ dơ sẽ cung cấp cho khu vực dơ nơi tất cả các dụng cụ

được rửa, làm sạch và lau khô;

� Khu vực đóng gói chính nên tiếp giáp khu vực rửa/làm sạch/lau khô để cho phép chuyển

dụng cụ đã rửa và lau khô được dễ dàng;

� Khu vực tiệt khuẩn nên liền kề khu vực đóng gói: Nên có khoảng trống thích hợp ở lò hấp

để vận hành các xe đẩy trong quá trình bốc, dỡ dụng cụ. Cùng lúc đó, nó có thể giúp nhân

viên làm trong khu vực đóng gói không bị ảnh hưởng bởi hơi nước tạo ra từ lò hấp;

� Kho lưu trữ đồ tiệt khuẩn nên tách rời với khu đóng gói và khu tiệt khuẩn;

� Khu phân phát đồ tiệt khuẩn nên liền kề với kho lưu trữ đồ tiệt khuẩn;

� Tạo môi trường làm việc dễ chịu, tốt nhất là có ánh sáng tự nhiên;

� Tạo phương tiện dễ dàng cho nhân viên y tế làm việc (phòng thay đồ và phòng nghỉ/phòng

ăn) riêng biệt ở cả hai khu vực dơ và sạch.

5.2 Chức năng đơn vị tiệt khuẩn trung tâm ĐVTKTT cung cấp các dịch vụ tiệt khuẩn đã được kiểm soát cho toàn bệnh viện;

Mục đích của ĐVTKTT nhằm giới hạn các kĩ năng/ trách nhiệm của nhân viên y tế

trong việc cung ứng dụng cụ vô trùng (dụng cụ dùng một lần và dụng cụ tái xử lí) và để

làm giảm thiểu nguy cơ của các sai sót;

ĐVTKTT nhận dụng cụ mới và đồ vải sạch từ kho lưu trữ và nhà giặt, và dụng cụ tái

xử lí (ví dụ dụng cụ phẩu thuật) từ các khoa sử dụng. Việc tráng rửa ban đầu dụng cụ

đã sử dụng sẽ được thực hiện tại khoa sử dụng trước khi gửi đến ĐVTKTT.

ĐVTKTT có trách nhiệm kiểm tra, rửa/lau chùi và khử khuẩn, đóng gói, tiệt khuẩn và

lưu trữ tạm thời tất cả dụng cụ để dùng lại. Các dụng cụ mới cần tiệt khuẩn trước khi sử

dụng sẽ được để ở kho hàng trước khi đem đóng gói, hấp tiệt trùng và đưa vào kho lưu

giữ đồ tiệt khuẩn..

43

Sơ đồ 2: Sơ đồ và đường đi công việc của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

Tiếp nhận dụng cụ dơ từ các khoa sử dụng, vd phòng mổ, trại bệnh phòng

Tiếp nhận đồ sạch:

� Đồ vải sạch từ

nhà giặt

� Dụng cụ sạch

Vùng sạch/khô

Khu lưu trữ đồ tiệt khuẩn

Vùng dơ/ướt Khu tiệt khuẩn

5.2.1 Hướng đi của công việc 5.2.1.1 Hướng đi của dụng cụ

Đồ vải sạch (ví dụ drap và áo choàng phẫu thuật) từ kho đồ vải và các dụng cụ

mới và vật liệu như gạc, vải cotton hay giấy gói từ kho của bệnh viện sẽ tiếp

nhận tại điểm tiếp nhận riêng;

Các dụng cụ dơ từ khoa phòng hay từ phòng mổ được tiếp nhận và kiểm tra ở

nơi tiếp nhận của khu vực rửa để đảm bảo đủ bộ dụng cụ. Dụng cụ hỏng được

thay thế. Sau khi rửa, bộ dụng cụ đầy đủ sẽ được chuyển qua khu vực làm sạch,

nơi dụng cụ sẽ được phân loại, ngâm chất khử khuẩn, tráng và lau khô. Các ống,

catheter và kim sử dụng lại phải được xịt nước trong lòng kỹ lưỡng. Sau đó

chúng sẽ được chuyển qua khu đóng gói để đóng gói lại thành những khay hoàn

chỉnh;

Gạc, gòn viên được làm ở khu gòn gạc, sau đó được đóng gói lại.

5.2.1.2 Hướng đi của nhân viên

Nhân viên làm việc trong khu vực sạch cần thay đồ trong phòng thay đồ trước

khi vào khu làm việc;

Nhân viên làm việc trong khu vực làm sạch sử dụng phòng thay đồ riêng trước

khi vào khu vực làm việc.

[nhận, phân lọai

và rửa dụng cụ

đã sử dụng]

[lau khô, kiểm

tra, đóng gói

dụng cụ, bao

ồ ầ

ẩ

[lưu giữ và

phân phát dụng

cụ tiệt khuẩn

ế

Những

khu vực

chính của

ĐVTKTT

44

Dụng cụ tiệt khuẩn đến các khoa sử dụng

Phụ lục 1: Các bước xử lý dụng cụ tại khoa phòng

BƯỚC THỰC HIỆN MỤC DÍCH

KHỬ NHIỄM BAN ĐẦU Dễ dàng cọ rửa,

Ngâm chất tẩy rửa Giảm mức độ nhiễm, Hoặc Enzyme Bảo vệ nhân viên y tế

45

CỌ RỬA Rửa chất bẩn bám dính trên dụng cụ Xả nước

LÀM KHÔ Tránh Tái Nhiễm Tự nhiên, máy

Chuyển ĐVTK Xử lý tiếp Cho vào thùng kín Tránh vương vãi và làm ô nhiễm môi trường Khó bị rơi, hỏng DC

Phụ lục 2: Các bước xử lý dụng cụ tại Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

BƯỚC THỰC HIỆN MỤC DÍCH

KHỬ NHIỄM LẦN 2 Dễ dàng cọ rửa, Ngâm chất tẩy rửa Giảm mức độ nhiễm,

Bảo vệ nhân viên y tế CỌ RỬA Rửa chất bẩn bám dính trên dụng cụ Xả nước

LÀM KHÔ Tránh Tái Nhiễm Tự nhiên, máy Đóng gói Bảo vệ dụng cụ Giấy; Vải

Bao plastic; Thùng

TIỆT KHUẨN Tiêu diệt hết vi khuẩn, nấm, bào tử Hấp ướt 1210C/20 phút LƯU TRỮ _PHÂN PHỐI Bảo vệ dụng cụ Phòng lưu chứa, kệ Tránh tái nhiễm Nhiệt độ phòng 220C

Phụ lục 3: Quy trình xử lý dụng cụ hô hấp bn cúm

TẠI CÁC KHU VỰC BỆNH NHÂN CÁCH LY

DỤNG CỤ SAU SỬ DỤNG

46

Chú ý:

• Loại dụng cụ nhựa: tất cả các loại dụng cụ nhựa tái sử dụng cần chuyển đơn vị tiệt khuẩn trung

tâm xử lý tiếp ( dây máy thở, dây máy gây mê, dây 0xy, mask khí dung, bình làm ẩm, dây hút

đàm, dây máy hút)

47

KHỬ KHUẨN BAN ĐẦU

Chất tẩy rửa có khả năng khử khuẩn

CỌ RỬA VỚI NƯỚC SẠCH

ĐỂ KHÔ

CHUYỂN ĐƠN VỊ TIỆT KHUẪN

Phụ lục 4: Qui trình khử khuẩn mức độ cao cho dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng

n

Dụng cụ bẩ Khử nhiễm ban đầu Làm sạch

Lau khô

Ngâm dung dịch khử khuẩn mức độ cao

Xả sạch bằng nước vô khuẩn

i

Làm khô, đóng gó

48

Phụ lục 5: Qui trình xử lý dụng cụ tiệt khuẩn tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

49

Dụng cụ bẩn

Khử nhiễm ban đầu

Rửa bằng nước máy

Vận chuyển về đơn vị Tiếp liệu thanh trùng

Cấp phát về khoa

Xử lý theo quy trình khử tiệt khuẩn tại đơn vị Tiếp liệu thanh trùng

Phụ lục 6: Sơ đồ khử và tiệt khuẩn các bộ phận nội soi

50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Chợ Rẫy. Huớng dẫn phòng phơi nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B &C

do nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Nhà xuất bản Y học; 2004.

2. Bộ Y tế (1997). Quy chế bệnh viện; Nhà xuất bản Y học. 1997.

3. Bộ Y tế. Tài liệu hướng dẫn Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Tập I;

Nhà xuất bản Y học; 2003.

4. Bộ Y tế. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ sức khỏe sinh sản. 2003.

5. Bộ Y tế. Quyết định 06/2005/QĐ-BYT ngày 7/3/2005 về việc ban hành “Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”.

6. Bộ Y tế. Hướng dẫn theo dõi, giám sát và đánh giá dịch vụ CSSKSS. 2005.

7. Bộ Y tế. Quy chế Quản lý chất thải y tế; Ban hành theo Quyết định số 43

/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007.

8. Bộ Y tế. Tài liệu đào tạo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức

khoẻ sinh sản,.2007.

9. CDC (2003). Exposure to Blood-What Health Care Personnel Need to Know.

10. Dịch tễ lâm sàng, điều trị và phòng chống bệnh viêm đường hô hấp cấp (SARS);

Nhà xuất bản Y học; 2003.

11. Ling Moi Lin, Seto. Sổ tay kiểm soát nhiễm khuẩn dùng cho nhân viên y tế Khu

vực Châu Á. Nhà xuất bản Y học; 2005.

12. Trịnh Quân Huấn. Bệnh viêm gan do virus. Nhà xuất bản Y học, 2006

13. WHO (2007). Guideline for Isolation Precaution: Preventìng Transmission of

Infection Agent in Health care settings 2007.

14. WH0 (2003). Practical guides for Infection Control in Health Care Facilities.

8.2003

15. WHO. Avian Influenza: WHO Interim Infection Control Guidelines for health

care worker. World Health Organization. 10 May 2007

51

Chương 5: Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm soát

nhiễm khuẩn

Mục tiêu:

- Hiểu được khái niệm cơ bản của giám sát thực hành và nguồn lực

- Nắm được các phương pháp giám sát

I. Đặt vấn đề:

II. Phương pháp giám sát II. 1 Phạm vi giám sát

Giám sát thực hành có thể thực hiện trong:

- Toàn bệnh viện

- Theo từng khoa ưu tiên

- Theo từng bệnh lý hoặc các nhóm bệnh cần can thiệp

Việc giám sát bao gồm hai phần chủ yếu:

- Giám sát thực hành của nhân viên y tế

- Giám sát nguồn lực, cơ sở vật chất, các khía cạnh khác như hệ thống cấp khí,

cấp nước, quản lý chất thải, khử trùng tiệt trùng, dịch vụ giặt là và đồ vải, vệ

sinh thực phẩm

II. 2 Công cụ giám sát

II.2.1 Quan sát

Quan sát trực tiếp là phương pháp thường gặp nhất. Quan sát viên quan sát hành vi, môi

trường dựa theo một phiếu giám sát đã chuẩn bị sẵn

II. 2. 2 Đo lường

Giám sát cũng có thể thực hiện bằng cách đo lường số lượng dụng cụ, dung dịch đã sử

dụng. Ví dụ tính số lượng nước rửa tay, hóa chất

52

II.2.3 Giám sát môi trường

II.2.3.1 Quy trình giám sát môi trường nước

Chỉ định lấy mẫu

- Thường qui trong công tác chống nhiễm khuẩn.

- Đột xuất khi có dịch xảy ra.

- Đánh giá một hoạt động can thiệp trong công tác chống nhiễm khuẩn.

Tiêu chuẩn chất lượng nước Việc giám sát chất lượng vi sinh của nước nhằm đảm bảo thường xuyên tiêu

chuẩn chất lượng của nước ở mức độ 1 và 2

Mức độ 1: Nước “ sạch” dùng rửa tay phẫu thuật viên, rửa dụng cụ nội soi đại

tràng, dạ dày và cho tất cả những sử dụng nước của các khoa lâm sàng.

Mức độ 2: Nước “siêu sạch” dùng cho các khoa phòng được bảo vệ như: phỏng,

đơn vị ghép cơ quan, bộ phận giả, rửa dụng cụ soi phế quản.

Cách lấy mẫu

Dụng cụ

- Cồn 90 o

- Bông hút nước

- Tăm bông

- Quẹt ga

- Tube vô trùng 15 ml

- Pence

- Giá để tube

- Syringe vôtrùng 5, 10 ml...

- Môi trường phân lập VK

- ....

53

Tiến hành

Nguyên tắc lấy mẫu là phải tuyệt đối vô khuẩn, tránh tạp nhiễm, thủ thuật lấy

mẫu rất liên quan đến kết quả kiểm nghiệm sau này.

Trước khi lấy mẫu phải đốt vòi nướn bằng ngọn lửa đèn cồn trong vài phút, vặn

vòi cho nước chảy khoảng 4-5 phút; mở nút tube, tay phải cầm nút, tay trái cầm tube hơ

miệng qua lửa đèn cồn, hứng cho nước chảy vào lọ; chỉ nên lấy nước đến 9/10 tube; bỏ

trống 1/10 để lúc kiểm nghiệm dễ lắc đều. Lấy xong, đốt miệng lọ trên ngọn lửa đèn

cồn, đậy nút ngay lại và gởi ngay đi kiểm nghiệm thời gian chậm nhất trong vòng 2 giơ

và phải có người đi theo; Không gởi qua đường bưu điện; nếu chưa gởi ngay được cần

bảo quản mẫu ở nhiệt độ từ 4 đến 6 độ C; có thể dùng nước đá để bảo quản mẫu .

Đối với các dung dịch đang sử dụng cần kiểm nghiệm vi sinh thì dùng syringe

vô trùng thích hợp để lấy mẫu; cách lấy mẫu cũng phải vô trùng và gởi như hướng dẫn

ở trên .

Trên các mẫu nước cần ghi rõ loại nước, địa điểm lấy, ngày giờ lấy, tên, chức

vụ của người lấy mẫu... và các yêu cầu xét nghiệm.

Kiểm tra vi khuẩn gây bệnh

Muốn kiểm tra vi khuẩn gây bệnh phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Phải dùng một lượng nước khá lớn để tập trung vi khuẩn gây bệnh ( lắng phèn hoặc ly tâm).

- Dùng môi trường tăng sinh thuận lợi đối với các loại vi khuẩn gây bệnh.

- Phải tìm cách ngăn chặn bớt sự phát triển của phagiơ.

Tuy thế trừ các trường hợp có dịch, kiểm tra các vi khuẩn gây bệnh khá phức

tạp và ít khi đem đến kết qủa mong muốn.

+ Đọc kết quả:

Tùy theo yêu cầu của xét nghiệm của mẫu nước; về phương diện vi khuẩn học

của mẫu nước gồm có:

+ Tìm tổng số vi khuẩn ưa khí.

+ Tìm chỉ số E. coli.

54

+ Tìm Welchia perfringens.

+ Tìm phagiơ.

+ Tìm vi khuẩn gây bệnh.

Trong một mẫu nước nếu có vi khuẩn gây bệnh tuyệt đối không được dùng.

Chỉ số tạp khuẩn chỉ có giá trị tham khảo, không có giá trị quyết định.

II.2.3.2 Giám sát môi trường không khí trong bệnh viện

Chỉ định

Thường qui trong công tác chống nhiễm khuẩn

Đột xuất khi có dịch xảy ra.

Đánh giá một hoạt động can thiệp trong công tác chống nhiễm khuẩn.

Phương pháp lấy mẵu thường dùng

- Phương pháp lắng đọng dùng đĩa thạch định vị để lấy mẫu không khí vi sinh: Nên đặt

mẫu trong khi các hoạt động hàng ngày vẫn diễn ra bình thường mới đánh giá đúng

được chất lượng môi trường không khí của khoa muốn kiểm tra.

- Phương pháp đo thể tích: Thể tích mẫu tối thiểu phải là 1 000 lít ( 1 m3) không khí;

Mức giới hạn cho phép đánh giá không khí là15 CFU/m3 (tổng số khúm đếm được của

các tổ chức nấm).

Cách lấy mẫu

+ Có rất nhiều phương pháp như hút bụi, đập bụi, lắng bụi. Phương pháp đơn giản và

thông dụng hiện nay là phương pháp lắng bụi của Kock.

+ Chuẩn bị môi trường và kiểm tra: Để lấy mẫu ta thường dùng 3 lọai môi trường sau:

Thạch thường để kiểm tra tổng số vi khuẩn ưa khí

Thạch máu để kiểm tra các vi khuẩn tan máu.

Thạch Saburô hay thạch glucoza có pH 4 đến 5 để kiểm tra nấm mốc.

55

Đổ thạch ra hộp Pêtri ( mỗi hộp độ 12 – 15 ml thạch ) để tủ lạnh, mỗi lần kiểm tra

không khí dùng 3 đĩa thạch. Trước khi đặt, phải để thạch vào tủ ấm cho thạch ấm lại và

mặt thạch khô.

Đến nơi định kiểm tra không khí, mở các hộp thạch ra ( nắp Pêtri úp nghiêng

bên cạnh hộp thạch ) để trong 5-10 hay 15 phút, tùy tình hình dự kiến mức độ ô nhiễm

không khí của nơi kiểm tra.

Sau thời gian quy định, đậy nắp hộp mang ủ tủ ấm 38 độ C các hộp thạch máu

và thạch thường, còn các hộp thạch Saburô thì để vào tủ ấm 25 đến 28 độC.

Theo dõi sau 24-48 giờ đối với các loại vi khuẩn và 7 đến 10 ngày đối với các

lọai nấm mốc.

Muốn kiểm tra không khí trong bất kỳ cơ sở nào, nên đặt đĩa ở nhiều vị trí

khác nhau. Thường để 3 đĩa (thạch máu, thạch thường, thạch Saburô) ở giữa gian nhà

và 4 góc nhà, mỗi góc 3 đĩa thạch khác nhau.

Đối với các bệnh viện, nhà mổ, phòng thí nghiệm thì cần chú ý kiểm tra các vi

khuẩn tan máu.

+ Đọc kết quả:

Trước khi đếm số lượng các khuẩn lạc của vi khuẩn ưa khí, vi khuẩn tan máu,

nấm mốc, cần đọc các khuẩn lạc điển hình, nhuộm Gram, soi kính và ghi vào sổ kiểm

nghiệm: hình thái các loại khuẩn lạc, hình thái vi khuẩn trên phiến đồ, Gram(-), Gram

(+), cách sắp xếp …

Đọc kết quả như sau:

Theo quy định của V. Omealianski thì tổng số VK trên diện tích 100 cm2 thạch để

trong thời gian 5 phút bằng tổng số VK trong 10 lít không khí.

Chúng ta có thể quy ra trong 1 m3 không khí với công thức như sau:

X = A x 100 x 100

S x K

Trong đó : X= Tổng số VSV trong 1 m3 không khí

56

A= Tổng số VSV trong đĩa thạch S= Diện tích đĩa Pêtri ( tính ra cm2). K= Thời gian để đĩa Pêtri tính ra hệ số với: 5 phút = 1 10 phút = 2 15 phút = 3 100 : diện tích quy ước. 100: hệ số nhân để tính ra kết quả trong 1m3 không khí ( vì mỗi đĩa Pêtri = 10 lít không khí).

Thí dụ: Ta đếm trên đĩa thạch với diện tích 80 cm2 thấy có 32 khuẩn lạc VK và

ta để đĩa thạch mở ra ngoài không khí trong 10 phút. Vậy tổng số VSV trong 1m3

không khí sẽ là:

32 x 100 x 100 = 2000 VSV

80x 2

+ Tiêu chuẩn VSV trong không khí phòng nói chung

Preobrajenski cho rằng không khí sạch thì số VSV không quá 1000 trong 1m3

Ginoscova chuyên trách về VK học trong không khí , sau nhiều năm nghiên cứu

cho là:

- Không khí tốt : Trong một đĩa Pêtri để trong 10 phút có ≤ 5 khuẩn lạc VSV.

- Không khí vừa: Trong một đĩa Pêtri để trong 10 phút có từ 5 đến 25 khuẩn lạc

VSV.

- Không khí xấu: Trong một đĩa Pêtri để trong 10 phút có ≥ 25 khuẩn lạc VSV.

Thường thì không khí trong các nhà ăn công cộng, các nhà bếp, các cơ sở bán

thực phẩm hay gặp các loại B. subtilis, E. coli, Proteus, tụ cầu vàng không gây bệnh…

Ở bệnh viện, hay gặp các loại tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, trực khuẩn mủ xanh;

Ở các nơi gần đường, hay gặp các loại như : Welchia perfringens, Cl. Sporogenes…Ở

các kho, các nhà lạnh, chúng ta hay gặp các loại nấm như Penicillium, Aspergillus,

Sporotrichum…

III. Tổ chức thực hiện

III.1 Nhiệm vụ của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn:

57

Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Phòng điều dưỡng là hai đơn vị chủ yếu cùng

thực hiện công tác giám sát thực hành và giám sát việc chấp hành qui định

KSNK của các bác sĩ, điều dưỡng viên trong toàn bệnh viện.

- Tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện về ban hành qui định theo kết quả giám sát.

- Tổ chức đào tạo, đào tạo lại cho nhân viên y tế và học sinh về KSNK.

III. 2 Nhiệm vụ của các khoa phòng và nhân viên y tế

- Tổ chức thực hiện nghiêm túc các hướng dẫn về KSNK được ban hành.

- Nhân viên Y tế tự giác chấp hành các nguyên tắc, quy định, quy trình KSNK

Phụ lục 7: Nội dung kiểm tra công tác kiểm soát nhiễm khuẩn ở các viện, khoa,

phòng trong bệnh viện

NGÀY……………/…………/…………………

KHOA:………………………………………

THỜI ĐIỂM TIẾN HÀNH:……………………………………………………………

NGƯỜI KIỂM TRA :…………………………………………………………

Tất cả câu hỏi được trả lời: có (C), không (K), không thể thực hiện (X).

TT NỘI DUNG C K X

PHẦN I: MÔI TRƯỜNG KHOA PHÒNG

Môi trường khoa phòng cần được giữ vệ sinh sạch sẽ để tránh lây nhiễm chéo.

Buồng bệnh:

1 Sạch sẽ và không bụi (tường, trần, nền nhà).

2 Không chứa vật dụng dư thừa.

3 Các giường bệnh sạch đẹp, kê cách nhau tối thiểu 1m.

4 Bọc nệm sạch, không rách, nệm không ngấm nước.

5 Chọn ngẫu nhiên 01 giường: xem nệm có vết bẩn, có thấm nước (đặt giấy dưới bọc nệm ấn vào nệm trong 10 giây, đổ 50 ml vào vùng lõm đó, ấn thêm 30 giây nữa, lấy giấy ra xem có ướt không?)

6 Có tủ đầu giường cho mỗi bệnh nhân.

7 Vải giường, chăn màn, quần áo bệnh nhân sạch sẽ.

8 Có bồn rửa tay hoặc dung dịch rửa tay nhanh.

Buồng làm việc (buồng tiêm, buồng thủ thuật, buồng HSBA):

9 Khang trang, sạch sẽ, thoáng mát.

58

10 Có tủ đựng thuốc sạch, sắp xếp thuốc đúng quy cách.

11 Có tủ đựng dụng cụ tiệt khuẩn, đúng quy cách và đảm bảo dụng cụ còn hạn dùng.

12 Có tủ đựng đồ vải sạch, đúng quy cách.

Buồng tắm:

13 Sạch, không có mùi hôi, không có các vật dụng không cần thiết.

14 Không treo quần áo bẩn cũng như quần áo sạch trong buồng tắm.

15 Các dụng cụ chứa nước phải sạch, có nắp đậy.

Nhà vệ sinh:

16 Nhà vệ sinh phải sạch, không hôi; khu vực xung quanh không chứa các đồ vật thừa.

17 Có dụng cụ, phương tiện lau rửa nhà vệ sinh.

18 Có nước và xà phòng để rửa tay sau khi đi vệ sinh.

Nơi cọ rửa vàlưu giữ dụng cụ vệ sinh:

19 Sạch và không vương vãi chất tiết, đất cát, rác rưởi.

20 Sắp xếp gọn gàng, không để các dụng cụ bẩn sạch lẫn lộn.

21 Có quy trình vệ sinh khử khuẩn bô, vịt dán tại nơi xử lý.

22 Bô, bình chứa nước tiểu, các bình chứa khác được đặt úp hoặc treo trên giá.

23 Chổi, giẻ lau, thùng xô được cất giữ đúng vị trí, được vệ sinh đúng theo quy định

24 Dung dịch khử khuẩn được bảo quản và sử dụng đúng theo hướng dẫn.

Vệ sinh ngoại cảnh

25 Khu vực xung quanh khoa phòng sạch sẽ

26 Không phơi quần áo và để các vật dụng dư thừa khác ở hành lang và khu vực xung quanh khoa phòng

PHẦN II: XỬ LÝ CHẤT THẢI BỆNH VIỆN

Chất thải phải được xử lý an toàn nếu không sẽ có nguy cơ gây nhiễm bẩn hoặc lây lan cho người khác, cho cộng đồng.

27 Có bảng quy trình về xử lý chất thải.

28 Có thu gom và phân loại chất thải đúng theo quy định

29 Bao chứa chất thải đúng màu quy định, được đặt vào thùng thu gom chất thải đúng quy cách

30 Có thùng thu gom chất thải đạp chân, phù hợp với màu của túi đựng chất thải.

31 Chất thải được tích trữ an toàn, cách xa bệnh nhân, được thu gom tập trung về một nơi quy định của khoa phòng

32 Nơi trữ chất thải tập trung của bệnh viện có cửa khóa và chỉ có nhân viên vệ sinh mới được phép ra vào

33 Nơi tập trung chất thải được trang bị bồn và xà phòng để rửa tay

34 Nơi trữ chất thải được cọ rửa thường xuyên bằng dung dịch khử khuẩn.

PHẦN III: THU GOM ĐỒ VẢI

Đồ vải phải được xử lý đúng để tránh lây nhiễm chéo.

35 Đồ vải bẩn được phân loại và đặt trong các bao dành riêng cho thu gom đồ vải bẩn

36 Có thùng đựng đồ vải bẩn tại khoa

37 Có tủ, buồng dành riêng cho chứa đồ vải sạch

38 Thùng đựng đồ vải bẩn phải khô ráo, sạch sẽ và được cọ rửa sau mỗi lần sử dụng.

39 Túi đựng đồ vải bẩn được giặt lại trước khi đem sử dụng lại.

40 Đồ vải sạch được bảo quản ở nơi sạch.

41 Có lịch hướng dẫn thay đồ vải cho bệnh nhân và nhân viên

42 Đóng gói đồ vải bẩn đúng qui cách

PHẦN IV: THU GOM VÀ XỬ LÝ CHẤT THẢI SẮC NHỌN

Vật sắc nhọn phải được xử lý an toàn để tránh nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn do tai nạn nghề nghiệp

59

43 Thùng chứa vật sắc nhọn đúng tiêu chuẩn hiện hành (cứng, khó thủng, một chiều).

44 Thùng chứa chỉ chứa dưới 2/3 thể tích.

45 Vận chuyển vật sắc nhọn trong thùng, hộp cứng.

46 Thùng chứa đồ sắc nhọn có sẵn trên xe tiêm truyền hoặc được đặt ở nơi thuận tiện.

47 Có mẫu thông báo vết thương do vật sắc nhọn gây ra dán ở buồng tiêm hoặc buồng đựng hồ sơ

PHẦN V: XỬ LÝ KHỬ KHUẨN DỤNG CỤ Y TẾ

Dụng cụ được làm sạch, khử khuẩn, cất giữ đúng quy định để tránh lây nhiễm chéo.

48 Có buồng dành riêng cho khử khuẩn và cất giữ dụng cũ

49 Có tủ đựng các dụng cụ đã khử khuẩn

50 Các dụng cụ đã khử khuẩn được để trong hộp hoặc túi kín

51 Có quy trình rửa khử khuẩn dán ở buồng khử khuẩn

52 Dung dịch khử khuẩn được chứa trong bồn đúng quy cách

53 Có kiểm tra hiệu lực khử khuẩn của dung dịch khử khuẩn trước mỗi khi sử dụng (đối với dung dịch Cidex)

54 Có sổ theo dõi quá trình khử khuẩn

55 Có sử dụng chất khử khuẩn thích hợp và có bảng hướng dẫn cách pha

56 Khử khuẩn bằng hóa chất chỉ dùng cho các dụng cụ không chịu nhiệt.

57 Có bảng chỉ rõ đặc tính các chất khử khuẩn đang được sử dụng.

58 Dụng cụ được ngâm ngập vào trong dung dịch khử khuẩn và có nắp đậy bồn chứa

59 Nhân viên y tế được tập huấn định kỳ về công tác khử khuẩn

PHẦN VI: RỬA TAY

Rửa tay với xà phòng hoặc dung dịch rửa tay nhằm làm giảm thiểu nguy cơ lây chéo trong thực hành bệnh viện

60 Có xà phòng và bồn rửa tay đúng quy định

61 Có khăn sạch cho lau tay sau khi rửa

62 Có bàn chải rửa tay dùng một lần

63 Nơi gắn bồn thuận lợi cho việc rửa tay

64 Có dụng cụ bẩn ở xung quanh bồn rửa tay

65 Có dung dịch sát khuẩn nhanh (hỗn hợp Clorhexidin + cồn) được bố trí ít nhất là một nơi trong khoa phòng

66 Nhân viên rửa tay đúng quy trình (quan sát)

67 Có bảng hướng dẫn quy trình rửa tay treo ở trước bồn rửa tay

68 Có cởi đồng hồ và nữ trang khi rửa tay

69 Nhân viên y tế thường xuyên được tập huấn, kiểm tra về rửa tay

PHẦN VII: THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Thao tác lâm sàng phải tuân thủ những hướng dẫn kiểm soát NKBV để làm giảm nguy cơ NK chéo tới người bệnh đồng thời cũng bảo vệ NVYT

Các phương tiện dưới đây có sẵn cho NVYT

70 Găng sạch và găng tiệt khuẩn

71 Tạp dề nhựa dùng một lần

72 Đồ bảo vệ mắt

Chăm sóc bệnh nhân đặt catheter mạch máu

73 Có đảm bảo thao tác vô khuẩn trong khi đặt catheter mạch máu không?

74 Có gạc vô khuẩn che nơi tiêm tĩnh mạch (chọn 01 người bệnh tình cờ và quan sát)

75 Có ghi ngày, tên người đặt trên băng keo dán nơi chích

76 Thời gian thay catheter có đúng theo hướng dẫn không (hỏi 01 nhân viên tình cờ)

Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa

60

77 Nuôi ăn được thực hiện đúng theo y lệnh

78 Đảm bảo kỹ thuật, vô khuẩn trong các thao tác nuôi ăn

79 Thức ăn được đảm bảo vệ sinh

80 Dụng cụ nuôi ăn được vệ sinh, khử khuẩn thích hợp

Chăm sóc catheter đường tiểu

81 Dùng găng sạch khi tháo nước tiểu ra khỏi túi chứa.

82 Sử dụng đồ chứa dùng một lần hoặc chai khử khuẩn, để hứng nước tiểu.

83 Cố định túi chứa nước tiểu ở vị trí cao hơn nền nhà

84 Sử dụng hệ thống dẫn lưu kín

Chăm sóc bệnh nhân thở máy

85 Dụng cụ dùng cho thở máy được tiệt khuẩn theo đúng hướng dẫn

86 Dụng cụ sau khi sử lý được bảo quản đúng quy định

87 Có hướng dẫn xử lý dụng cụ dùng trong thông khí hỗ trợ (thời gian thay nước, thay dây máy thở).

88 Bình làm ẩm oxy, khí dung có ở trong tình trạng khô ráo trước khi sử dụng

89 Có sử dụng nước tiệt khuẩn cho hệ thống bình làm ẩm khí dung.

Phương tiện cách ly

90 Có biện pháp cách ly đối với các người bệnh truyền nhiễm và biện pháp đó phù hợp với quy định của bệnh viện

91 Nhân viên y tế biết cách phòng ngừa khi tiếp xúc với dịch cơ thể của người bệnh nhiễm khuẩn

92 Nhân viên biết cách chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn như viêm gan B, HIV.

93 Có mang găng khi tiếp xúc với dịch cơ thể.

94 Có phổ biến các quy định về kiểm soát NKBV tại khoa phòng.

95 Các chính sách , biện pháp trong sách kiểm soát NKBV được cập nhật thường xuyên.

PHẦN VIII: NHÀ ĂN

Nhà ăn phải có những điều kiện thuận lợi để tránh lây nhiễm chéo

96 Nhân viên nhà ăn được huấn luyện về phòng chống NKBV

97 Dụng cụ vệ sinh nhà bếp được để riêng với các dụng cụ vệ sinh khác

98 Có màu sắc riêng cho dụng cụ lau rửa và dụng cụ chế biến.

99 Thực phẩm đã mở ( sữa, bột ngũ cốc…) được bảo quản trong các tủ chống côn trùng

100 Thực phẩm của người bệnh được dán nhãn với tên, ngày theo qui định

101 Thức ăn để trong tủ lạnh còn hạn dùng

102 Sữa có được cất giữ trong điều kiện lạnh Tủ lạnh chỉ dùng riêng cho chứa thực phẩm (không dùng cho chứa thuốc hoặc mẫu thử)

103 Nhân viên nhà ăn có được kiểm tra sức khoẻ định kỳ

104 Tủ lạnh đạt nhiệt độ từ 0 – 50 C ( đo bằng máy đo điện tử )

105 Tất cả các đồ dùng trong bếp thích hợp cho từng khu vực

106 Nhàbếp được đảm bảo an toàn chống nguy cơ xâm nhập của côn trùng

107 Nhà bếp được thiết kế một chiều

108 Nhà bếp được chia thành các khu vực làm việc riêng (Đồ sống chưa chế biến và đồ chín)

109 Nhân viên ăn mặc gọn gàng (y phục, móng tay, tóc)

110 Có bồn rửa tay, xà phòng, khăn sạch lau tay

111 Có khăn sạch dùng một lần để lau các dụng cụ sạch

PHẦN IX: PHÒNG MỔ

112 Có nơi thay đồ sạch và có tủ khóa thích hợp.

113 Có dép sạch riêng cho khách

114 Dép được khử khuẩn thường xuyên.

61

115 Khoa phòng sạch và không bụi.

116 Khăn bàn sạch và không bụi.

117 Có lịch làm vệ sinh phòng mổ.

118 Giẻ lau, thùng xô lau nhà được cất giữ đúng nơi quy định.

119 Có dụng cụ lau rửa riêng được cung cấp cho mỗi phòng.

120 Nơi cọ rửa sạch và không vương vãi chất bẩn.

121 Hệ thống thông khí được xem xét tu sửa thường kỳ và được ghi chú đều đặn.

122 Phòng được kiểm tra về vi sinh đều đặn (tối thiểu 6 tháng 01 lần)

123 Khách vào mổ thay áo, dép, đeo mũ, khẩu trang và ủng vải đã được tiệt khuẩn

124 Giường bệnh được lau sạch và giường chuyển người bệnh được sử dụng riêng cho phòng mổ

125 Tường phòng mổ được lát gạch men tới trần

126 Hệ thống rửa tay trong phòng mổ thích hợp

127 Có dung dịch rửa tay phẫu thuật (Clorhexidin 4%)

128 Có dung dịch khử khuẩn Clorhexidin trong Alcol cho khử khuẩn tay sau khi rửa tay thủ thuật

129 Có hệ thống làm khô tay hoặc khăn vô khuẩn cho phẫu thuật viên sau khi rửa tay

130 Có dung dịch sát khuẩn da trước và sau khi phẫu thuật theo đúng quy định

131 Có tắm cho người bệnh trước phẫu thuật

132 Phẫu thuật viên có tắm trước và sau khi mổ

133 Có buồng để dụng cụ vô khuẩn riêng cho phòng mổ

PHẦN X: NHÀ GIẶT

134 Thiết kế một chiều

135 Có phân chia nhân viên làm vùng sạch, vùng bẩn riêng biệt

136 Hệ thống thu gom và cấp phát đồ vải thích hợp

137 Hệ thống phân loại đồ vải thích hợp

138 Nơi để đồ bẩn riêng biệt, xa hẳn với đồ sạch

139 Nơi cất chứa đồ sạch riêng, sạch và được lau bằng dung dịch khử khuẩn thích hợp.

140 Có máy giặt đồ vải cho nhân viên và người bệnh riêng biệt.

141 Có nơi giặt đồ vải sạch và nhiễm riêng biệt.

142 Khử khuẩn đồ vải bằng nước nóng ở nhiệt độ > 70oC.

143 Khử khuẩn đồ vải bằng Clorin.

144 Vệ sinh nhà xưởng hàng ngày (sàn nhà, máy giặt, bồn ngâm…) bằng dung dịch khử khuẩn thích hợp.

145 Nhân viên mang đủ trang bị bảo hộ trong khi giặt

146 Có nơi rửa tay cho nhân viên

PHẦN XI: PHA CHẾ DƯỢC

147 Thiết kế đảm bảo cho chống nhiễm khuẩn

148 Dụng cụ pha chế được khử khuẩn theo đúng hướng dẫn

149 Phòng pha chế được làm vệ sinh hàng ngày

150 Có nơi rửa tay thuận tiện cho thao tác pha chế

151 Các dung dịch sau khi pha chế được bảo quản thích hợp: tủ có khóa, kệ gạch men, làm vệ sinh mỗi ngày.

152 Có bảng hướng dẫn pha dung dịch khử khuẩn

153 Có được kiểm tra vi sinh định kỳ hàng quý

PHẦN XII: ĐƠN VỊ TIỆT KHUẨN TRUNG TÂM

154 Thiết kế một chiều.

155 Phân chia vùng làm việc bẩn, sạch, vô khuẩn theo quy định

156 Các vùng bẩn sạch được tách biệt nhau bằng một bức tường

62

157 Có đủ bồn rửa tay và được thiết kế thích hợp cho thao tác

158 Có đủ dung dịch khử khuẩn

159 Có quy trình hướng dẫn xử lý dụng cụ bẩn dán tại nơi làm việc

160 Các dụng cụ bẩn được ngâm ngập vào dung dịch sát khuẩn theo đúng hướng dẫn

161 Đóng gói, dán nhãn và ghi ngày tháng đúng quy định

162 Băng chỉ thị màu được sử dụng cho các dụng cụ hấp tiệt khuẩn

163 Kiểm tra một nhân viên đang làm việc tại khoa về quy trình xử lý dụng cụ bẩn tại khoa.

164 Dụng cụ tiệt khuẩn được bảo quản đúng quy định

165 Có dụng cụ hết hạn sử dụng trong kho

166 Phòng lưu trữ dụng cụ tiệt khuẩn sạch và được vệ sinh hàng ngày

167 Phòng lưu trữ dụng cụ tiệt khuẩn có gắn máy lạnh

168 Bao hấp được vệ sinh mỗi ngày

169 Có bảng theo dõi nhiệt độ và thời gian hấp của mỗi lò

170 Có sổ ghi chép theo dõi quá trình tiệt khuẩn

171 Có đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động cho nhân viên sử dụng

172 Nhân viên thường xuyên được cập nhật kiến thức về công tác chống nhiễm khuẩn cũng như công tác chuyên môn

173 Kiểm tra môi trường không khí định kỳ

174 Định kỳ kiểm tra vi sinh các dụng cụ đã tiệt khuẩn

63

Chương 6: Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Hiểu được các khái niệm cơ bản về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

- Nắm được sơ lược cách thực hành giám sát thường dùng

I. Đại cương về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Giám sát là hoạt động chủ yếu của chương trình kiểm soát NKBV và khoa KSNK.

Giám sát NKBV được định nghĩa là “việc thu thập có hệ thống, liên tục; việc xử lý và

phân tích những dữ kiện sức khỏe cần thiết nhằm triển khai, lập kế hoạch, và phổ biến

kịp thời những dữ kiện này đến những người cần được biết”.

Giám sát NKBV là một trong những yếu tố quan trọng để cải thiện tình hình NKBV.

Nhân viên kiểm soát NKBV thường phải dành hơn một nửa thời gian để tiến hành giám

sát. Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn phải xây dựng được một kế hoạch giám sát

theo yêu cầu của bệnh viện mình. Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ cung cấp những

dữ kiện có ích để đánh giá tình hình NKBV: nhận biết những bệnh nhân NKBV, xác

định vị trí nhiễm khuẩn, những yếu tố góp phần vào nhiễm khuẩn. Từ đó giúp bệnh

viện có kế hoạch can thiệp và đánh giá được hiệu quả của những can thiệp này. Giám

sát NKBV còn là tiền đề cho việc thực hiện các nghiên cứu về Kiểm soát Nhiễm

Khuẩn.

Phương pháp sử dụng để xác định tỉ lệ NKBV cần dựa vào khả năng sẵn có của bệnh

viện và của nguồn nhân lực của kiểm soát nhiễm khuẩn. Giám sát có thể hiệu quả hơn

khi giám sát những khoa có nguy cơ có NKBV cao, những bệnh nhân có những yếu tố

nguy cơ đặc biệt, hay những nhiễm khuẩn có nguy cơ tử vong cao và tốn nhiều kinh

phí. Giám sát sẽ cung cấp những thông tin cần thiết về sự xuất hiện và phân bố của

NKBV trong dân số được giám sát và những điều kiện hay sự kiện làm tăng hay giảm

nhiễm khuẩn. Dữ liệu thu thập được phải tập hợp, phân tích và thông báo cho những

người cần biết để có biện pháp thích hợp.

Chương trình giám sát cũng cần bao gồm chương trình kiểm soát kháng sinh. Cần đưa

ra được những quy định chính sách sử dụng kháng sinh. Cần hạn chế những hoạt động

tiếp thị của các hãng thuốc trong bệnh viện, đặc biệt tại các bệnh viện có đào tạo.

64

Mục đích giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

Làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:

Biết được tỉ lệ bệnh đang lưu hành

Nhận biết những trường hợp có dịch

Thuyết phục nhân viên y tế:

Đánh giá những biện pháp thực hiện trong chống nhiễm khuẩn:

So sánh được tỉ lệ nhiễm khuẩn giữa các bệnh viện:

Thay đổi những thực hành sai

II. Các phương pháp giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện

1. Phạm vi tiến hành

• Trong toàn bộ bệnh viện

• Tại một số khoa trọng điểm

• Trên một số nhóm bệnh có nguy cơ

2. Phạm vi chẩn đoán Ba câu hỏi liên quan đến việc nhận diện ca bệnh cần đặt ra trước khi giám sát:

1. Xác định NKBV thụ động hoặc chủ động?

2. Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán bệnh nhân hoặc xét nghiệm?

3. Chẩn đoán tiền cứu hoặc hồi cứu?

Yêu cầu của một giám sát tốt phải là: giám sát chủ động, chẩn đoán bệnh dựa trên bệnh

nhân và là giám sát tiền cứu. Dữ kiện cần thu thập liệt kê ơ bảng 1

Bảng 1: Dữ kiện cần thu thập trong hệ thống giám sát

Dựa vào bệnh nhân

Khám bệnh

Đi buồng

Thảo luận với đồng nghiệp

Xem hồ sơ bệnh án

Xem Kardex

thay băng

dịch truyền

sonde tiểu

phẫu thuật

cách ly

kháng sinh

65

bảng nhiệt độ

kết quả X quang

Dựa vào xét nghiệm

Kết quả vi sinh (vi khuẩn, vi rut)

Kết quả ký sinh

Kết quả huyết thanh

Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng đánh giá độ nhạy cảm của kháng sinh

Dựa vào các khoa khác

Phòng nhận bệnh

Phòng mỗ

Khoa cấp cứu

Phòng khám

Những nhân viên chăm sóc tại nhà

Hệ thống giám sát đa trung tâm

Phòng khám bệnh địa phương

Nguồn: Basic of surveillance- an overview

1. Các phương pháp giám sát a) Tỉ lệ bệnh mắc (prevalence)

Điều tra những NKBV trong bệnh viện (bao gồm cả những trường hợp bệnh cũ và mới)

trong một ngày (point prevalence) hay trong một giai đoạn (period prevalence), mỗi

giường bệnh được khảo sát một lần.

b) Tỉ lệ bệnh mới mắc (incidence):

Điều tra theo dõi toàn bộ bệnh nhân từ lúc nhập viện đến khi ra viện, do đó theo dõi

được những NKBV từ lúc mới bắt đầu xuất hiện.

c) Giám sát có trọng điểm

Giám sát có thể thực hiện theo vị trí mắc bệnh hoặc giám sát tại một khoa hay một đơn

vị, giám sát từng loại NKBV tại một đơn vị có nguy cơ cao nào đó. Ví dụ như tìm

những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện hay giám sát tình hình

viêm phổi bệnh viện tại ICU. Các phương pháp giám sát như đã đề cập ở trên, có thể

đánh giá tỉ lệ bệnh (prevalence) hay tỉ lệ mới mắc (incidence) hay đánh giá hiệu quả can

thiệp (thử nghiệm lâm sàng)

d) Giám sát nhờ vào mạng thông tin bệnh viện

Khoa chống nhiễm khuẩn sẽ cập nhật những thông tin về NKBV hàng ngày nhờ vào

mạng thông tin nối với khoa vi sinh, hoặc nối với tất cả các khoa từ một phần mềm

giám sát NKBV viết sẵn. Từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

66

e) Mô hình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của CDC

Những dữ kiện về nhiễm khuẩn bệnh viện được thu thập theo một protocol chuẩn, gồm

4 hệ thống giám sát:

Giám sát toàn bệnh viện

Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện về tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh

viện trong toàn bệnh viện theo một protocol chuẩn. Tỉ lệ nhiễm khuẩn tính theo từng

khoa, tử số là số bệnh NKBV, mẫu số là số bệnh nhân xuất viện, hoặc bệnh nhân-ngày

Giám sát tại ICU người lớn và trẻ em

Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện về nhiễm khuẩn bệnh viện ở những

bệnh nhân nằm ở ICU. Tính tỉ lệ nhiễm khuẩn trên số bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc

số bệnh nhân-ngày (ngày đặt sonde, ngày đặt CVP, ngày thở máy)

Giám sát tại khoa hồi sức tăng cường sơ sinh

Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện về nhiễm khuẩn bệnh viện ở tất cả

bệnh nhi tại khoa hồi sức tăng cường sơ sinh

Giám sát những bệnh nhân phẫu thuật

Nhân viên chống nhiễm khuẩn thu thập các dữ kiện theo danh sách những thủ thuật.

67

Chương 7: Phòng ngừa phơi nhiễm với HIV, Viêm gan

B, Viêm gan C do nghề nghiệp

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Nắm được các định nghĩa, yếu tố dịch tễ của các phơi nhiễm qua đường máu

- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa phơi nhiễm với HIV, Viêm gan

B, Viêm gan C do nghề nghiệp

I. Sơ lược về dịch tễ phơi nhiễm Nhân viên y tế (NVYT) có nguy cơ bị phơi nhiễm do nghề nghiệp và bị lây truyền HIV,

viêm gan siêu vi B, và C. Những phơi nhiễm này chủ yếu liên quan đến những tổn

thương do kim hay vật bén nhọn bị vấy máu hay dịch tiết đâm xuyên da (phơi nhiễm

qua da) và những tiếp xúc với máu hay dịch tiết qua niêm mạc hay da không lành lặn

(phơi nhiễm qua đường niêm mạc). Theo thống kê của CDC 2000, có 384.000 thương

tổn qua da xảy ra ở NVYT trong bệnh viện hàng năm. Những cơ chế gây tổn thương

được liệt kê trong bảng 1.

Bảng 1: Cơ chế gây tổn thương qua da thường gặp

Trong khi thao tác trên bệnh nhân hay thao tác trên

kim/vật sắc nhọn

Bệnh nhân cử động và dụng cụ không phù hợp

Trong thao tác, trong khi tiêm truyền, hay rút

kim khỏi đường truyền tĩnh mạch

Đưa hay chuyền dụng cụ trong khi sử dụng

Thao tác với các dụng cụ hay bệnh phẩm

Thao tác với các vật dụng trên giá hoặc khay

Bỏ bệnh phẩm vào thùng chứa

Đóng nắp kim

Tháo dụng cụ

Chùi rửa

Trong khi vận chuyển rác

Va chạm với người hay vật bén nhọn khác

Liên quan đến việc xử lý rác

Bỏ kim vào thùng rác đựng vật sắc nhọn

Tổn thương do kim đâm ra khỏi thùng rác

đựng kim

Thùng rác đựng vật sắc nhọn quá đầy hay

bị thủng

Vật sắc nhọn ở những vị trí không an toàn

Ở trong bao rác, trong quần áo giặt

Để trên bàn/khay

Để rơi vãi trên nệm giường

Bỏ trong túi/quần áo

II. Phòng ngừa phơi nhiễm Ứng dụng phòng ngừa chuẩn (như đã hướng dẫn ở chương cách ly phòng ngừa) là quan

trọng nhất trong phòng ngừa phơi nhiễm. Ngoài việc ứng dụng phòng ngừa chuẩn

68

(standard precautions) cần chú ý những biện pháp phòng ngừa bị vật sắc nhọn đâm qua

da như:

II.1 Cải tiến thủ thuật và đào tạo cho NVYT biết thực hành an toàn

trong khi làm việc.

(1). Đảm bảo xử lý kim an toàn trong khi chăm sóc bệnh nhân, đặc

biệt trong những hoạt động có nguy cơ cao:

Không nên chuyền vật sắc nhọn từ người này sang người khác bằng tay không

mà phải đặt vật sắc nhọn trong khay và di chuyển khay này.

Khi tiêm chích, nhân viên y tế có thể bị đâm hay bắn máu nếu bệnh nhân vùng

vẫy khi đang tiêm chích. Để làm giảm nguy cơ:

o Luôn luôn báo bệnh nhân trước khi tiêm chích. Đối với trẻ em, cần yêu

cầu cha mẹ chúng hay nhân viên khác giữ chúng nằm yên.

o Luôn luôn dùng kim và xylanh mới hay đã được xử lí đúng cách cho mỗi

lần chích.

Đầu kim hay vật sắc nhọn phải đặt xa cơ thể

Tránh đưa các dụng cụ sắc nhọn bằng tay.

Không đóng nắp kim trước khi bỏ. Trong trường hợp cần đóng nắp kim, dùng kỹ

thuật “xúc ” một tay (Hình XI-1))

Thải bỏ kim tiêm ngay sau khi sử dụng

(2). Giảm thiểu việc sử dụng kim không cần thiết.

Ví dụ, lấy máu bằng phương pháp không dùng kim để chuyển bệnh phẩm từ syringe tới

ống đựng bệnh phẩm (ví dụ hệ thống Vacutainer®, Becton-Dickinson).

(3). Sử dụng kim với những đặc điểm an toàn trong những chương

trình tăng cường phòng ngừa phơi nhiễm, khi có nguồn tài chính dồi dào.

(4). Chú ý những thao tác đặc biệt trong phòng mổ để ngừa tổn

thương.

i. Khi khâu, tránh chỉ dùng đơn thuần tay để khâu mô. Sử dụng cặp kim khi có

thể. Tránh thử cảm giác mũi kim trước bằng ngón tay có găng khi thực hiện

xuyên kim. Sử dụng kim đầu tù khi có thể.

ii. Cân nhắc “mang hai găng” Găng trong thì ít bị thủng hơn găng ngoài từ 55

đến 84% và có thể ngừa tay bị lây nhiễm với máu.

(5). Bỏ kim hay vật sắc nhọn ngay vào thùng rác chứa vật sắc nhọn

sau sử dụng

69

Hình 1: Kỹ thuật đậy nắp kim bằng phương pháp "xúc một tay"

II. 2 Quản lý, sử dụng và vứt bỏ an toàn vật sắc nhọn

“Vật sắc nhọn” chỉ bất kì dụng cụ trong môi trường bệnh viện có khả năng đâm thủng

da bệnh nhân, nhân viên y tế và thân nhân. Nó bao gồm kim, dao mổ, kéo và kim khâu.

“Sử dụng an toàn vật sắc nhọn” chỉ các biện pháp đặc biệt cần thiết trong khi sử dụng

vật sắc nhọn, khi làm sạch các vật sắc nhọn dùng lại và xử lí vật sắc nhọn đã qua sử

dụng.

Khả năng lây bệnh qua đường máu cao nhất qua các dụng cụ sắc nhọn đã được sử dụng

cho bệnh nhân. Nó có thể xuyên thủng da bệnh nhân, nhân viên y tế và thân nhân và

làm di chuyển máu hay dịch tiết của họ. Trong chăm sóc y tế, vết thương do kim hay

các vật sắc nhọn khác là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm các tác nhân qua đường máu

ở nhân viên y tế. Tất cả các vật sắc nhọn cần được xem là đặc biệt nguy hiểm, cần sử

dụng và vứt bỏ đúng cách.

Bệnh viện có trách nhiệm đảm bảo đủ phương tiện thích hợp cho việc xử lí vật sắc

nhọn. Mỗi nhân viện y tế cũng có trách nhiệm trong việc quản lí và xử lí vật sắc nhọn

đã sử dụng.

Việc vứt bỏ không đúng cách vật sắc nhọn bị nhiễm có thể làm lây nhiễm cho cộng

đồng. Để tránh bị thương khi vứt bỏ vật sắc nhọn cần:

Tránh đóng nắp kim

Không uốn cong, cắt hay bẻ gãy kim

Bỏ vật sắc nhọn vào thùng đựng vật sắc nhọn không thủng, như hộp kim loại,

hộp cac tông cứng hay thùng nhựa rỗng.

Mang găng khi vứt bỏ thùng đựng vật sắc nhọn.

70

Thùng đựng vật sắc nhọn phải thỏa mãn được các tiêu chuẩn thực hành tối ưu.

Về chức năng - bền, có nắp, chống thấm, chống rỉ, chống được thủng. Miệng

thùng đủ rộng để có thể bỏ vật sắc nhọn vào dễ dàng bằng một tay.

Về khả năng tiếp cận – đặt ở những nơi tiện lợi để sử dụng.

Dễ nhìn - Thùng đựng vật sắc nhọn phải được đặt ở bất kì nơi nào có dùng vật

sắc nhọn (phòng tiêm truyền, phòng điều trị, phòng mổ, phòng sanh, và phòng

xét nghiệm), ở những vị trí nổi bật, có sử dụng nhãn báo và màu biểu hiện nguy

hại sinh học.

Tiện lợi để trữ, lắp đặt, sử dụng. Có số lượng và kích cỡ thích hợp theo yêu cầu

hàng ngày của NVYT.

Các thùng chứa này chỉ được sử dụng một lần không đổ các vật sắc nhọn ra để

sử dụng lại. Vận chuyển thùng đến lò đốt để hủy.

Thiêu huỷ vật sắc nhọn

Cần làm mất tác dụng lây nhiễm của vật sắc nhọn bằng cách thiêu huỷ trong lò đốt công

nghiệp. Nếu không thể đốt được, phải khử khuẩn vật sắc nhọn trước khi vứt bỏ.

II. 3 Ngăn ngừa phơi nhiễm máu qua niêm mạc Cần sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân để ngăn ngừa phơi nhiễm qua niêm

mạc. Các dụng cụ phòng hộ cá nhân thường được sử dụng bao gồm găng tay,

khẩu trang, áo choàng, nón, mắt kính và ủng hay bao giày. Xem chương IV về

chi tiết sử dụng dụng cụ phòng hộ.

Chùi rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn môi trường cũng cần thiết để ngăn ngừa phơi

nhiễm. Những virus đường máu dễ dàng bị tiêu diệt bởi những hoá chất khử

khuẩn (ví dụ hợp chất ammonium bậc 4, dung dịch sodium hypochlorite, ethyl

alcohol).

- Đối với những vết máu và dịch cơ thể bị đổ. Dùng khăn một lần để hút hết

máu đổ rồi bỏ. Chùi khử khuẩn thêm bằng các hóa chất khử khuẩn như đã nêu.

- Đối với dụng cụ chăm sóc bệnh nhân. Mức độ khử khuẩn dụng cụ tùy thuộc

vào khả năng gây bệnh của các dụng cụ sử dụng. Xem chương 6 về khử tiệt khuẩn dụng

cụ.

71

II. 4 Các biện pháp đào tạo và hỗ trợ Khoa KS nhiễm khuẩn chịu trách nhiệm điều phối những chính sách kiểm soát nhiễm

khuẩn và quản lý nhân viên bị phơi nhiễm. Tại những cơ sở y tế không phải là bệnh

viện, cần có hội đồng để đưa ra và áp dụng những kế hoạch quản lý nhân viên phơi

nhiễm và dự phòng phơi nhiễm.

Chương trình đào tạo và hướng dẫn cho nhân viên y tế cần bao gồm:

Cung cấp kiến thức về phòng ngừa chuẩn

Cung cấp kiến thức về phòng ngừa phơi nhiễm qua da và niêm mạc

Khuyến khích NVYT nhận dạng và báo cáo những thực hành có nguy cơ cao

nhằm đưa ra những biện pháp để giảm nguy cơ

Khuyến khích và tạo điều kiện chích ngừa viêm gan siêu vi là rất quan trọng.

Khuyến cáo chích ngừa 3 mũi cho NVYT chưa có miễn dịch. Thử nghiệm theo

dõi anti-HBs sau 1-2 tháng sau đối với những nhân viên có tiếp xúc thường

xuyên với bệnh nhân, máu hay dịch cơ thể để xác định đáp ứng của vaccin.

Những người không đáp ứng với vaccin cần được tiêm đợt thứ hai, mặc dù tỉ lệ

đáp ứng có thể chỉ 30-50%.

III. Điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV và Viêm

gan siêu vi Nhân viên y tế có nguy cơ bị phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh lây truyền qua

đường máu, bao gồm viêm gan siêu vi B (VGSV B), viêm gan siêu vi C (VGSV C) và

virus HIV. Phơi nhiễm xảy ra do kim hoặc do các vật bén bị vấy máu/dịch tiết người

bệnh đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/dịch tiết

của người bệnh.

Nguy cơ nhiễm HIV phụ thuộc các yếu tố :

Tác nhân gây bệnh

Loại phơi nhiễm (loại thủ thuật)

Số lượng máu gây phơi nhiễm

Số lượng virus trong máu người bệnh vào thời điểm phơi nhiễm.

1. Quy trình điều trị sau phơi nhiễm Ngay tức khắc sau khi xảy ra phơi nhiễm với máu

Để máu chảy tự nhiên cho đến khi tự cầm

72

Rửa ngay chỗ kim đâm và vết đứt bằng xà phòng và nước

Giội sạch các vết bắn vào mũi, miệng, mắt hoặc da với nước sạch, nước muối.

Không nên dùng thuốc có tính chất ăn da như thuốc tẩy.

Báo cáo ngay lên khoa có trách nhiệm xử trí các phơi nhiễm (khoa chống nhiễm

khuẩn), vì một số trường hợp cần được trị liệu sau phơi nhiễm và phải được thực hiện

càng sớm càng tốt. Xem sơ đồ 1

Sơ đồ 10: Quy trình quản lý sau phơi nhiễm với máu/dịch tiết

Ngay lập tức

Rửa vết thương, rửa các vết máu bắn dưới vòi nước Rửa mắt, xúc miệng bằng bằng nước sạch

Vết thương xuyên da Máu, dịch tiết văng, bắn vào niêm mạc

Báo cáo Y tế cơ quan hoặc Khoa/tổ KSNK

Điều trị sau sau phơi nhiễm nếu cần **

Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm, tư vấn*

Theo dõi kết quả điều trị dự phòng (điều trị, tư vấn, theo dõi)

Xét nghiệm theo dõi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

Hoàn chỉnh hồ sơ theo dõi nhân viên y tế phơi nhiễm, tổng kết, báo cáo Hội đồng/ban KSNK

*HIV bệnh nhân nguồn dương tính hoặc nghi ngờ hoặc không rõ: cần điều trị sau phơi nhiễm.

Trường hợp bệnh viện không XN được HIV, nhân viên cần được uống thuốc điều trị sau phơi

nhiễm các liều đầu tiên trong khi gửi XN HIV đến các trung tâm khác

** Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm: Phác đồ kháng virus cơ bản phối hợp 2 thuốc (ví dụ

Lamzidivir 2 viên/ ngày) hoặc mở rộng 3 thuốc

Tiêm ngừa Vaccin viêm Gan B va HBIg trong vòng 24 giờ sau tai nạn nếu nhân viên chưa có

kháng thể HBV

73

a. Viêm gan siêu vi B

Chủng ngừa VGSVB là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa VGSVB cho nhân viên

y tế. Tất cả nhân viên y tế có nguy cơ cao bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch tiết cần phải

được chủng ngừa VGSV B. Nếu chưa được chủng ngừa, nên chủng ngừa VGSV B sau

phơi nhiễm, bất kể tình trạng nhiễm VGSV B của người bệnh nguồn. Globulin miễn

dịch VGSV B (HBIG) có hiệu quả ngăn ngừa nhiễm VGSV B sau khi bị phơi nhiễm.

Trị liệu sau phơi nhiễm nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bị phơi nhiễm, tốt nhất là

trong vòng 24 giờ, và không trể hơn 7 ngày. Cách xử trí được tóm tắt qua bảng 2.

Bảng 2: Xử trí phơi nhiễm HBV sau khi tiếp xúc với nguồn máu có (hay có thể) HBsAg Người bị phơi nhiễm KHI NGUỒN MÁU

TIẾP XÚC CÓ

HBsAg+ HBsAg- Không rỏ hoặc không XN

Chưa tiêm chủng HBV

HBIG §, chủng ngừa liều

viêm gan B đầu tiên

chủng ngừa liều viêm

gan B đầu tiên

chủng ngừa liều viêm gan B

đầu tiên

Đã có chủng ngừa HBV

Biết có đáp ứng kháng thể

Anti HBs+ £

Biết không đáp ứng

kháng thể Anti HBs-

Hoặc

Không biết

Không cần điều trị

HBIG 2 liều hoặc HBIG 1

liều và tái chủng lại

Xét nghiệm tìm Anti HBs

người bị phơi nhiễm

Nếu nồng độ Anti HBs

không đủ: 1 liều HBIG§, và

tái chủng lại

Nếu nồng độ Anti HBs đủ:

không cần điều trị

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Không cần điều trị

Nếu biết nguồn nhiểm có nguy

cơ cao điều trị như HBsAg+

Xét nghiệm tìm Anti HBs

người bị phơi nhiễm£

Nếu nồng độ Anti HBs không

đủ: tái chủng lại

Nếu nồng độ Anti HBs đủ:

không cần điều trị

§, Liều HBIG 0,06 ml/Kg TB

£ Có đáp ứng kháng thể >100 IU/ml

Nguồn: ACIP: Advisory Committee on Immunization Practices

b. Viêm gan siêu vi C

Chưa có thuốc chủng đối với VGSV C. Immunoglobin IG và thuốc kháng virus không

được khuyến cáo cho phòng ngừa sau khi bị phơi nhiễm. Các nghiên cứu cho thấy trị

liệu sớm nhiễm HCV bằng interferon có liên quan với một tỉ lệ khỏi cao hơn. Tuy

nhiên, chưa có dữ kiện chứng minh trị liệu bắt đầu trong giai đoạn cấp của nhiễm trùng

là có hiệu quả hơn trị liệu sớm nhiễm HCV mạn tính.

74

c. HIV

Chưa có thuốc chủng đối với HIV. Việc quyết định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

(DTSPN) cần tính đến bản chất của phơi nhiễm (do bị kim đâm hoặc do tiếp xúc với

dịch cơ thể), và khả năng lây nhiễm của nguồn phơi nhiễm (số lượng máu và dịch gây

phơi nhiễm) (Bảng XI-3 và XI-4). Phơi nhiễm với máu và dịch cơ thể có chứa virus

HIV do rủi ro nghề nghiệp được xem như một vấn đề cấp cứu nội khoa và cần điều trị

phòng ngừa sau phơi nhiễm kịp thời. Nên bắt đầu phòng ngừa sau phơi nhiễm càng sớm

càng tốt, tốt nhất trong vòng hai giờ đầu. Thậm chí ngay cả khi không phòng ngừa được

nhiễm HIV, điều trị sớm nhiễm HIV có thể làm nhẹ các triệu chứng và làm chậm sự

xuất hiện của AIDS. Khoảng thời gian mà sau đó phòng ngừa sau phơi nhiễm không có

lợi ích nào ở người chưa xác định được. Do đó, nếu phơi nhiễm cần phải được xử lý,

vẫn bắt đầu phòng ngừa sau phơi nhiễm ngay cả khi thời gian sau phơi nhiễm đã vượt

quá 36 giờ. Bắt đầu trị liệu trễ sau khi phơi nhiễm (ví dụ một, hai tuần) có thể được xét

đến đối với các phơi nhiễm có nguy cơ cao.

Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm phải kéo dài trong 4 tuần. Phác đồ điều trị có thể là

phác đồ cơ bản hoặc phác đồ mở rộng (bổ sung một ức chế protease, indinavir hoặc

nelfinavir) đối với các phơi nhiễm HIV có nguy cơ cao hoặc khi nghi ngờ có đề kháng

đối với thuốc chống retrovirus.

Phác đồ DTSPN cơ bản 2 thuốc

Zidovudine 600mg/ngày (300mg, 2 lần/ngày, hoặc 200mg, 3 lần/ngày, hoặc 100mg mỗi

4 giờ) và lamivudine 150mg, 2 lần/ngày. COMBIVIR hoặc LAMZIDIVIR là dạng phối

hợp hai thuốc nói trên, liều dùng 2 viên/ngày

Phác đồ DTSPN mở rộng 3 thuốc:

Phác đồ cơ bản cộng indinavir 800mg mỗi 8 giờ hoặc nelfinavir 750mg, 3 lần/ngày.

75

Bảng -2 Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm (DTSPN) đối với tổn thương xuyên da * HIV dương tính nhóm 1: nhiễm HIV chưa có triệu chứng hoặc tải virus thấp (<1500 RNA/ ml)

* HIV dương tính nhóm 2: nhiễm HIV có triệu chứng, AIDS, chuyển huyết thanh cấp, tải virus cao hoặc

không rõ.

Tình trạng nhiễm trùng của nguồn

Loại phơi

nhiễm

HIV dương tính

Nhóm 1 *

HIV dương tính

Nhóm 2 *

HIV không xác định § Nguồn HIV không rõ ¥ HIV âm

tính

Ít trầm trọng¶

Trầm trọng

hơn £

Khuyến cáo

phác đồ 2 thuốc

Khuyến cáo

phác đồ mở rộng

3 thuốc

Khuyến cáo phác

đồ mở rộng 3

thuốc

Khuyến cáo phác

đồ mở rộng 3

thuốc

Nhìn chung không cần

DTSPN tuy nhiên có thể

xem xét khi nghi ngờ

nguồn có HIV

Nhìn chung không cần

DTSPN, tuy nhiên có thể

xem xét khi nghi ngờ

nguồn có HIV

Nhìn chung không cần

DTSPN tuy nhiên có thể

xem xét khi đơn vị có

nguồn bn nhiễm HIV

Nhìn chung không cần

DTSPN tuy nhiên có thể

xem xét khi đơn vị có

nguồn bn nhiễm HIV

Không cần

DTSPN

Không cần

DTSPN

§ HIV không xác định: ví dụ không thử được HIV cho nguồn

¥ Nguồn HIV không rõ: ví dụ kim ở thùng đựng vật sắc nhọn

¶ Ít trầm trọng: ví dụ kim đặc hoặc tổn thương nông

£Trầm trọng hơn: ví dụ kim rỗng, đâm sâu, dụng cụ váy máu rõ, kim chích động tĩnh mạch.

76

Bảng 3: Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm ở niêm mạc hay da không lành lặn ** Tình trạng nhiễm trùng của nguồn

Loại phơi

nhiễm

HIV dương

tính

Nhóm 1 *

HIV dương tính

Nhóm 2 *

HIV không xác định § Nguồn HIV không rõ ¥ HIV âm tính

Thể tích ít ¶

Thể tích nhiều

£

Xem xét phác

đồ 2 thuốc

Khuyến cáo

phác đồ 2

thuốc

Khuyến cáo phác

đồ 2 thuốc

Khuyến cáo phác

đồ mở rộng 3 thuốc

Nhìn chung không cần

DTSPN tuy nhiên có thể

xem xét khi nghi ngờ

nguồn có HIV

Nhìn chung không cần

DTSPN, tuy nhiên có

thể xem xét khi nghi

ngờ nguồn có HIV

Nhìn chung không cần

DTSPN tuy nhiên có thể

xem xét khi đơn vị có

nguồn bn nhiễm HIV

Nhìn chung không cần

DTSPN tuy nhiên có thể

xem xét khi đơn vị có

nguồn bn nhiễm HIV

Không cần

DTSPN

Không cần

DTSPN

** Đối với tiếp xúc qua da, theo dõi chỉ khi có bằng chứng da không lành lặn (viêm da, có vết thương)

* HIV dương tính nhóm 1: nhiễm HIV chưa có triệu chứng hoặc tải virus thấp (<1500 RNA/ ml)

* HIV dương tính nhóm 2: nhiễm HIV có triệu chứng, AIDS, chuyển huyết thanh cấp, tải virus cao hoặc

không rõ.

§ HIV không xác định: ví dụ không thử được HIV cho nguồn

¥ Nguồn HIV không rõ: ví dụ bắn máu đã thải không thích hợp

¶ Thể tích ít: ví dụ bắn một vài giọt máu

£Thể tích nhiều: ví dụ bắn cả mảng máu

3. Theo dõi sau phơi nhiễm a.Viêm gan siêu vi B

Trị liệu sau phơi nhiễm rất có hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm HBV nên không

khuyến cáo theo dõi thường qui. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ triệu chứng nào gợi ý viêm

gan nên báo lên khoa chống nhiễm khuẩn.

b.Viêm gan siêu vi C

Đối với nguồn bệnh, xét nghiệm ban đầu tìm anti HCV

Đối với người bị phơi nhiễm với nguồn bệnh có HCV dương tính

- Xét nghiệm anti HCV ban đầu và hoạt tính ALT; và

- Theo dõi xét nghiệm anti HCV (ví dụ, mỗi 4-6 tháng) và hoạt tính ALT

- Có thể làm xét nghiệm HCV RNA vào tuần thứ 4-6 để chẩn đoán sớm

- Xác định bằng xét nghiệm anti HCV bổ sung cho tất cả các kết quả anti HCV

dương tính bằng thử nghiệm miễn dịch men

77

c.HIV

Xét nghiệm người bị phơi nhiễm và bệnh nhân nguồn để biết tình trạng huyết thanh học

vào thời điểm phơi nhiễm đối với kháng thể kháng HIV. Nếu bệnh nhân nguồn âm tính

với HIV, không cần thiết xét nghiệm theo dõi tiếp theo.

Nếu bệnh nhân nguồn dương tính với HIV, cần tham vấn theo dõi, xét nghiệm sau phơi

nhiễm, và đánh giá bệnh dù có điều trị phòng ngừa sau phơi nhiễm hay không. Xét

nghiệm ELISA tìm kháng thể HIV nên được thực hiện vào lúc 6, 12 tuần và 6 tháng sau

phơi nhiễm. Việc dùng các xét nghiệm trực tiếp (kháng nguyên HIV p24 EIA hoặc

HIV PCR RNA) để phát hiện HIV nói chung không được khuyến cáo. Một số tình

huống cần theo dõi 12 tháng như: cần dùng các phác đồ chống retrovirus mở rộng hoặc

phơi nhiễm cùng lúc với HCV. Nên xét nghiệm HIV ngay nếu nhân viên y tế có hội

chứng retrovirus cấp, bất kể thời gian kể từ khi bị phơi nhiễm. Nếu dùng thuốc chống

virus để trị liệu phòng ngừa, cần phải được kiểm tra công thức máu và xét nghiệm chức

năng thận và gan ngay trước khi bắt đầu trị liệu và 2 tuần sau khi trị liệu.

Báo cáo bất kỳ một bệnh nào giống như cúm đột nhiên xuất hiện và nặng xảy ra sau đó,

đặc biệt khi có sốt phát ban, đau cơ, mệt mỏi, khó chịu, và sưng các hạch.

Trong giai đoạn theo dõi, đặc biệt trong 6-12 tuần đầu, cần tuân thủ các khuyến cáo

nhằm ngăn ngừa sự lây truyền của HIV. Không cho máu, tich dịch hoặc phủ tạng và

không được giao hợp. Phụ nữ nên tránh cho con bú trong giai đoạn này để ngăn ngừa

trẻ bị phơi nhiễm với HIV có trong sữa mẹ.

78

Chương 7: Quản lý đồ vải và vệ sinh khoa phòng

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể: - Biết cách quản lý đồ vải - Biết nguyên tác và thực hành đúng vệ sinh khoa phòng

A. QUẢN LÝ ĐỒ VẢI TRONG BỆNH VIỆN 1. MỤC ĐÍCH - YÊU CẦU:

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho người bệnh, nhân viên y tế, nhân viên nhà giặt.

- Đồ vải xử dụng cho người bệnh phải bảo đảm sạch, không gây nhiễm và kích

thích da, tạo sự thoải mái cho người bệnh.

- Đáp ứng nhu cầu xử dụng đồ vải sạch, trắng không có mùi hôi tanh cho các khoa

trong bệnh viện.

- Lưu giữ đồ vải hợp lý.

- Thu thập đồ vải bẩn theo cách giảm thiểu sự lan truyền vi khuẩn ra môi trường.

- Phân phát đồ vải theo cách giảm thiểu nhiễm vi khuẩn từ bề mặt bên ngoài và từ

trong không khí vào trong đồ vải sạch.

- Khi người bệnh vào viện: được nhận quần áo, ga, chăn màn, gối sạch

- Sắp xếp hợp lý, tổ chức tốt quá trình giặt theo dây chuyền một chiều từ khâu thu

nhận, phân loại giặt và vận chuyển tới nơi lưu giữ.

2. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ:

- Tại mỗi khoa phòng, bệnh viện có nơi dự trữ đồ vải để cấp phát cho người bệnh

trong khoa hay trong toàn bệnh viện.

- Kho phải đủ tiêu chuẩn vệ sinh, tường sàn nhà được ốp gạch men, trần mái

bằng, không có súc vật côn trùng, có đủ giá kệ tủ đựng các loại đồ vải khác

nhau, sắp xếp gọn gàng ngăn nắp.

- Mỗi khoa phòng tối thiểu có 2 xe ( 1xe cho đồ vải sạch và 1 xe cho đồ vải bẩn)

3. THU GOM ĐỒ VẢI BẨN:

Mang phương tiện bảo hộ (găng tay, áo choàng, khẩu trang… khi cần phải phân loại,

tiếp xúc với đồ vải thấm máu và dịch tiết)

- Khi tiến hành thay quần áo, ga… cho người bệnh cần đẩy cả 2 xe: xe đựng đồ

vải sạch và xe chứa đồ vải bẩn ra buồng bệnh.

79

- Thay từ người bệnh bẩn ít đến người bệnh bẩn nhiều, người bệnh nhiễm khuẩn

thay sau cùng.

- Phần bẩn nhất của đồ bẩn (dính máu, chất tiết…) phải xử dụng kỹ thuật gói và

cuộn để phần đồ vải bẩn ở bên trong

- Tất cả đồ vải bẩn phải được đựng ngay trong các túi, vải bạt đúng quy định.

- Đối với đồ vải bị thấm nhiều máu và dịch tiết:

+ Bỏ ngay vào bao nylon màu vàng, cột chặt trong khi chờ vận chuyển đến nhà

giặt.

+ Đồ vải thấm máu nhiều phải bỏ trong hai lớp bao

+ Không được để trên giường bệnh, băng ca hoặc nền nhà. Không để hở bao.

- Không nên phân loại hay giũ đồ vải bẩn tại khu vực chăm sóc người bệnh.

- Nên hạn chế tối đa việc đụng chạm và sắp xếp đồ vải bẩn.

- Nhân viên phải rửa tay đúng quy định sau mỗi lần tiếp xúc với đồ vải bẩn.

- Đồ vải bẩn phải được xử lý càng sớm càng tốt.

- Túi đựng đồ vải bẩn phải được giặt sau khi xử dụng.

Chú ý: Tất cả đồ vải bị thấm máu và dịch tiết đều phải được xử lý như nhau, bất

kể đó là của bệnh nhân có nhiễm HIV/AIDS hay không.

4. VẬN CHUYỂN ĐỒ VẢI BẨN:

Vận chuyển đồ vải bẩn bằng xe đẩy tay chuyên biệt. Xe phải được đậy kín, tránh lây

nhiễm trong quá trình vận chuyển xuống nhà giặt.

5. QUY TRÌNH XỬ LÝ ĐỒ VẢI BẨN TẠI NHÀ GIẶT:

Phương tiện: - Thùng đựng hoá chất khử khuẩn . - Máy giặt - Máy sấy khô - Hoá chất khử khuẩn : Javel 10 % hoặc Hydrogen Peroxide - Xà phòng

Quy trình giặt: 1. Phân loại đồ vải

Phân loại để giặt riêng: - Đồ vải công nhân viên - Áo quần người bệnh - Đồ vải nhiễm, thấm máu dịch tiết (đựng trong bao vàng) - Đồ vải phòng mổ - Phân loại theo chất liệu vải (nếu cần)

2. Cho đồ vải, hóa chất, xà phòng vào máy và giặt theo chương trình:

80

Chương trình giặt được chỉnh khác nhau theo mức độ nhiễm, chất liệu vải. Đối với máy giặt thông thường, có thể chỉnh chế độ giặt như sau: a. Đồ vải thường: Chỉnh chương trình có chế độ ngâm 15 phút, nhiệt độ 70oC b. Đồ vải có máu và dịch tiết - Chỉnh chương trình có chế độ ngâm 30 phút, nhiệt độ 70oC

3. Sau khi kết thúc chu trình giặt, cho vào máy sấy khô đồ vải 4. Ủi thẳng, gấp gọn, đóng gói 5. Cấp phát và sử dụng lại

6. LƯU GIỮ ĐỒ VẢI SẠCH:

- Xe đẩy đồ vải chuyên biệt phải được làm vệ sinh thường xuyên, có kiểm tra .

- Đồ vải sạch phải được đóng gói hay bọc kín trong khi vận chuyển.

- Phòng cất đồ vải sạch nên cách biệt với khu vực xử lý.

- Nên cất giữ đồ vải sạch trong kho cho tới khi chúng được phân phối tới từng

người bệnh, sắp xếp gọn gàng ngăn nắp.

7. XỬ DỤNG ĐỒ VẢI SẠCH CHO NGƯỞI BỆNH:

Quần áo người bệnh, vải trải giường, vải đắp, áo gối:

* Định kỳ thay mỗi ngày (nên xử dụng màu khác nhau cho các ngày chẵn và lẻ).

* Thay mỗi khi dơ.

* Không sử dụng đồ vải bị rách, quần áo bị đứt nút, tuột thun… cho người bệnh

8. HƯỚNG DẪN, LƯỢNG GIÁ VÀ KIỂM TRA:

- Đồ vải sạch phải được đóng gói hay bọc kín để không bị ô nhiễm trong khi vận

chuyển.

- Có phòng và tủ để đồ vải sạch, sắp xếp gọn gàng ngăn nắp tiện cho việc xử

dụng.

- Những đồ vải bị rách, quần áo bị đứt nút, tuột thun thì phải được khâu vá và

đơm nút lại.

B. VỆ SINH BỆNH VIỆN:

- Vệ sinh môi trường kém là yếu tố gây nhiễm khuẩn bệnh viện. - Vệ sinh môi trường kém là tình trạng phổ biến của Y tế Việt nam. - Nhân viên làm vệ sinh chưa được đào tạo kiến thức cơ bản về vệ sinh bệnh viện nên thực hiện không đúng các quy trình (dùng một giẻ lau cho nhiều khu vực khác nhau nên dễ phát tán vi sinh vật trong bệnh viện, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn chéo)

(Tiến sĩ Lý Ngọc Kính: Vụ trưởng Vụ Điều Trị Bộ Y Tế: mạng ngày 31/10/2007)

I. MỤC ĐÍCH VỆ SINH KHOA PHÒNG:

81

- Duy trì một tình trạng vệ sinh môi trường sạch sẽ, thẩm mỹ, không có mùi hôi cũng như đảm bảo khử nhiễm trùng trong bệnh viện. - Các bề mặt trong khoa phòng luôn trong tình trạng sạch sẽ cũng như khử khuẩn trong bệnh viện. - Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. - Phòng được bệnh tật cho nhân viên y tế (NVYT) và cộng đồng. - Được người bệnh, khách và nhân viên chấp nhận và hài lòng.

II. QUY ĐỊNH VỀ VỆ SINH KHOA PHÒNG: - Mỗi bệnh viện, khoa, phòng cần lên lịch làm vệ sinh, nội dung thực hiện, các

loại dung dịch khử khuẩn thích hợp cần xử dụng, tên nhân viên vệ sinh. - Lịch làm vệ sinh chung:

+ Lau sàn nhà 2 lần/ngày và khi cần + Đánh cọ bồn rửa 2 lần/ngày và khi cần + Đánh cọ nhà tắm và nhà vệ sinh 4 lần/ngày và khi cần + Quét mạng nhện, cọ chân tường 1 lần/tuần + Khử khuẩn giường bệnh giữa 2 người bệnh. +Vệ sinh bề mặt các thiết bị, phương tiện 1 lần/ngày và khi cần. III. PHÂN LOẠI KHU VỰC VỆ SINH: - Khu vực sạch: Những nơi không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc người bệnh, phòng không có người bệnh nằm (phòng hành chánh, phòng giao ban…) - Khu vực kém sạch: Những nơi liên quan trực tiếp đến các hoạt động chăm sóc người bệnh (phòng khám bệnh, thay băng, buồng bệnh…) - Khu vực nhiễm: Khu vực có nguy cơ nhiễm trùng cao (phòng vệ sinh, phòng thụt rửa, phòng để đồ bẩn…) IV. NGUYÊN TẮC LÀM VỆ SINH: - Làm sạch là qúa trình đào thải các vật lạ (đất, chất hữu cơ, vi sinh vật) khỏi một đồ vật, bề mặt - Khử khuẩn là quá trình làm giảm thiểu số lượng vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ, đồ vật, bề mặt …tới mức không nguy hiểm tới sức khoẻ, qúa trình khử khuẩn không diệt bào tử vi trùng. - NVYT khi thực hiện nhiệm vụ vệ sinh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân theo quy định. - Làm riêng lẻ từng khu vực: Bắt đầu từ khu vực sạch → kém sạch → nhiễm - Khi làm thì làm những phần từ trên cao → xuống thấp, làm trong góc lần ra ngoài để tránh bỏ sót. - Tránh sự di chuyển, lan tỏa vi sinh vật và bụi trong không khí (tránh làm tung bụi khi làm vệ sinh) - Dụng cụ, nước làm vệ sinh dùng cho khu vực nào để riêng khu vực đó - Rác từ khu vực này không được mang sang khu vực khác. - Chọn giờ thực hiện thích hợp để làm vệ sinh. - Chia từng vùng làm vệ sinh để không ảnh hưởng đến đi lại, chặn biển báo “nguy cơ trượt ngã” trước khi lau sàn. - Luôn lau khô sau khi đã lau ướt. - Không làm ồn ào hoặc ảnh hưởng đến người bệnh, những khoa khác khi thực hiện vệ sinh. - Tôn trọng sự ngăn nắp, thứ tự trong phòng bệnh. - Dùng hoá chất khử khuẩn đúng theo quy định. - Phương tiện, dụng cụ làm vệ sinh phải được xử lý đúng phương pháp.

82

- Rửa tay đúng quy trình kỹ thuật sau khi làm vệ sinh V. KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VỆ SINH: - Vệ sinh tức khắc: Thực hiện ngay sau khi chất bài tiết của bệnh nhân lan ra khỏi nơi quy định: nước tiểu, máu, phân đổ ra đất, giường… - Vệ sinh hàng ngày: Theo kế hoạch vệ sinh của khoa phòng như vệ sinh giường, tủ, băng ca, vùng phụ cận của bệnh nhân… - Tổng vệ sinh: Tổng vệ sinh hàng tuần hoặc hàng tháng VI. CÁC QUY TRÌNH VỆ SINH: 1. Vệ sinh sàn nhà: Chuẩn bị:

Nhân viên y tế: Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định.

Dụng cụ: Chuẩn bị dụng cụ, hoá chất đầy đủ theo quy định (Chổi, xẻng hốt rác,

mop lau chuyên biệt, bột cọ rửa, bàn chải...) 01 xe đẩy chuyên dụng có 2 xô đỏ và xanh.

Các bước tiến hành: - Đẩy xe ra buồng bệnh. - Chào người bệnh và thân nhân người bệnh đồng thời giải thích công việc mình

sắp làm để họ thông cảm và phối hợp (mời thân nhân người bệnh ra ngoài) - Thu dọn nơi định lau, thu gom rác trước khi lau. - Chia nơi định lau thành 2 hoặc nhiều khu vực, làm từng khu vực. - Lau trong diện tích 30-40 m2 hay thay mop ngay khi dơ, mop đã lau bỏ tập

trung vô bao để đem giặt tập trung và sử dụng lại sau. - Lau với dung dịch khử khuẩn (đưa mop theo một chiều lùi lại, không nhấc

mop lên để tránh sót) - Dùng bàn chải và bột cọ rửa đánh cọ sạch các góc nhà, chân tường... - Lau cho tới khi sạch. - Lau khô lại bằng mop sạch 2 lần. - Đổ nước bẩn vào nơi quy định. - Thu dọn dụng cụ, xử lý đúng và để vào nơi qui định.

Tổng vệ sinh: Làm sạch sàn bằng máy và hoá chất chuyên dụng. 2. Vệ sinh trần nhà, tường, cửa và các dụng cụ khác: Chuẩn bị:

Nhân viên y tế: Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định

Dụng cụ: Xà phòng, dung dịch khử khuẩn, nước , xô, chổi cán dài, thang leo, khăn

lau, bàn chải… Các bước tiến hành:

- Đem dụng cụ làm vệ sinh ra buồng bệnh. - Chào người bệnh và thân nhân người bệnh đồng thời giải thích họ hiểu công

việc mình sắp làm để họ thông cảm và phối hợp (mời thân nhân người bệnh ra ngoài) - Chuyển người bệnh ra khỏi phòng trước khi tiến hành (đã thông qua lãnh đạo

khoa phòng) - Vệ sinh trần nhà và tường từ trên xuống dưới để loại bỏ bụi và màng nhện. - Cọ sạch các vết bẩn trên tường đối với tường được sơn hoặc lót gạch men.

83

- Lau các dụng cụ như: đèn, quạt, cánh cửa ra vào, cửa sổ,.. bằng dung dịch sát khuẩn và lau khô, lau 1 lần/ 1 tuần và khi cần.

- Làm sạch kính bằng các thiết bị lau kính chuyên dùng. - Đổ nước bẩn vào nơi quy định. - Thu dọn dụng cụ, xử lý đúng, để vào nơi quy định.

3. Vệ sinh giường - bàn ghế: Chuẩn bị: Nhân viên y tế:

Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định

Dụng cụ: Chuẩn bị dụng cụ, hoá chất đầy đủ theo quy định (dung dịch khử khuẩn,

khăn lau, dụng cụ bảo hộ lao động...) trên xe đẩy chuyên dụng có 2 xô đỏ và xanh..

Các bước tiến hành: Chào người bệnh và thân nhân người bệnh đồng thời giải thích họ hiểu công việc mình sắp làm để họ thông cảm và phối hợp (mời thân nhân người bệnh ra ngoài)

- Lau sạch bụi bằng khăn ẩm có dung dịch khử khuẩn với nồng độ cao. - Lau đến khi sạch. - Dùng khăn sạch lau khô. - Có thể phơi nệm và ruột gối dưới nắng trong 1 giờ hoặc dùng tia cực tím sau khi bệnh nhân ra viện - Khử khuẩn ngay giường bệnh, tủ đầu giường, bàn ăn giữa 2 bệnh nhân.

4. Vệ sinh bồn rửa tay- phòng tắm- phòng vệ sinh:

- Chuẩn bị dụng cụ làm sạch, mang bảo hộ theo quy định. - Gom rác, làm vệ sinh thùng rác, thay bao rác. - Xả nước trong bồn cầu để làm ướt bề mặt. - Dùng bình hoá chất bồn cầu (crew, dung dịch Javel hoặc Vim...) xịt vào bên trong bồn cầu, bệ ngồi, bồn rửa tay, trang thiết bị vệ sinh bằng sành sứ, để vài phút sau đó dùng bàn chải chà rửa bên trong bồn cầu, bệ ngồi, xả nước sạch, dùng khăn vắt ráo trong xô nhỏ màu đỏ lau sạch bồn rửa tay, trang thiết bị vệ sinh (nếu quá bẩn thì nên dùng miếng xanh để chà) - Dùng khăn trong xô đỏ lau các vách trong nhà vệ sinh, cửa kiếng. Dùng bình hóa chất lau kính xịt vào vết bẩn của cửa kiếng trước khi lau. - Dùng cây lau (móp ướt) lau các bức tường cẩn gạch trong nhà vệ sinh, sau đó dùng móp khô lau lại cho bóng. - Giặt gỉe lau, bàn chải, xô đúng quy định sau khi xử dụng và phơi khô dưới nắng. - Phòng tắm, nhà vệ sinh làm sạch 4 lần trong ngày và khi cần (giữ luôn khô, sạch và không mùi hôi). - Xịt nước thơm (nếu cần).

5. Vệ sinh ngoại cảnh: Chuẩn bị: Nhân viên y tế:

Trang phục gọn gàng. Mang bảo hộ theo quy định

Dụng cụ: Chổi, xẻng hốt rác, dụng cụ gắp rác.

Túi ny lon đựng rác theo quy định. Thùng hoặc xô đựng rác.

84

Xe chở rác. Các bước tiến hành: - Tiến hành thu gom rác và làm vệ sinh theo định kỳ. - Không dùng tay trần để bốc hoặc nhặt rác. - Dùng bao rác đúng theo mẫu theo quy định. - Xử lý rác theo đúng quy định (tập trung vào nơi chứa rác để xử lý: đốt hoặc chôn) 6. Vệ sinh phòng mổ:

- Vệ sinh và khử khuẩn ngay sau mỗi ca phẫu thuật. - Có dụng cụ vệ sinh riêng cho phòng mổ. - Không dùng chổi quét trong phòng mổ. - Không cố định số lần lau nhà trong ngày: trung bình 4-5 lần hoặc lau khi bẩn bất kỳ. - Khi có dính máu và dịch tiết: dùng khăn giấy thấm lau vết máu đổ (mang găng tay), bỏ giấy dơ vào bao vàng sau đó lau lại bằng dung dịch khử khuẩn. - Hạn chế ra vào khu vực phòng mổ. Không mặc đồng phục + mang dồ phòng mổ ra khỏi khu vực phòng mổ. - Nhân viên ra vào phòng mổ cần thực hiện đúng nội quy phòng mổ. - Thường xuyên bảo trì và làm vệ sinh hệ thống máy lạnh của phòng mổ. - Dụng cụ và rác thải phải đi theo một chiều. - Cọ rửa lavabo, nhà tắm, bồn rửa tay ngày 2 lần hoặc khi cần. Vệ sinh sau ca mổ:

Bên trong phòng mổ: - Thu dọn ra khỏi phòng (để riêng từng túi): rác y tế, áo mổ, khăn trải. - Đổ rửa sạch các bình hút, thùng rác. - Lau bằng dung dịch sát khuẩn bàn mổ, xe để dụng cụ, đèn mổ, ghế, máy đốt, máy hút, máy gây mê. Lau với dung dịch khử khuẩn, sau đó lau khô lại bằng khăn sạch. - Lau nền nhà bằng dung dịch khử khuẩn. - Sắp xếp ngăn nắp dụng cụ đúng nơi qui định. - Tiếp tục ca mổ sau (nếu có) hay khóa cửa phòng mổ nếu không sử dụng.

Hành lang: - Quét trần nhà, lau đèn. - Hút bụi. - Cọ rửa hành lang từng vùng, lau khô ngay. - Lau tường men, cửa kính (mặt ngoài)

Nơi rửa tay phẫu thuật: - Cọ rửa lavabo sạch sẽ bằng hoá chất khử khuẩn. - Vệ sinh sàn nhà nơi rửa tay, lau khô ráo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh – tập II - Bộ Y Tế- năm 2004.

2. Hướng dẫn quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn – khoa Chống nhiễm khuẩn bệnh

viện Chợ Rẫy – năm 2006

3. Tài liệu Quản lý điều dưỡng – Bộ Y Tế – năm 2004

85

Chương 8: Quản lý chất thải tại các cơ sở y tế

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Hiểu về các phương pháp quản lý môi trường

- Biết các phương pháp xử lý chất thải

- Biết phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải

I. Đại cương Vấn đề quản lý môi trường đang ngày càng đưọc quan tâm trên toàn cầu. Tiêu chuẩn

Việt Nam cũng đã đưa ra những hướng dẫn về hệ thống quản lý môi trường theo TCVN

ISO 14001 năm 1998, biên soạn theo tiêu chuẩn quốc tế ISO 14001 năm 1996. Trong

phạm vi bài viết này, chỉ khu trú vào môi trường bệnh viện, những biện pháp cần thiết

để kiểm soát môi trường bệnh viện, đặc biệt trong vấn đề chống lây nhiễm.

Môi trường được định nghĩa như là: Môi trường là những thứ bao quanh nơi hoạt động

của một tổ chức bao gổm không khí, nước, đất, tài nguyên thiên nhiên, hệ thực vật, hệ

động vật, con người và các mối quan hệ qua lại của chúng.

Hệ thống quản lý môi trường nhìn chung theo sơ đồ sau:

Hình 1: Mô hình hệ thống quản lý môi trường

Lập kế hoạch

• Các khía cạnh môi trường • Các yêu cầu về pháp lý và khác • Mục tiêu và chỉ tiêu • Chương trình quản lý môi trường

Xem xét của lãnh đạo Thực hiện và tác nghiệp

Kiểm tra và hành động khắc phục

Cải tiến liên tục

86

Chất thải y tế là chất thải phát sinh trong các cơ sở y tế, cơ sở nghiên cứu, từ các hoạt

động khám chữa bệnh, chăm sóc, xét nghiệm, phòng bệnh, và văn phòng. Ngoài ra, nó

còn có thể bao gồm chất thải phát sinh từ các nguồn thứ yếu như những thứ tạo ra trong

khi chăm sóc sức khỏe tại gia đình (thẩm phân phúc mạc, tiêm insulin v.v). Khoảng

75% đến 90% chất thải y tế là không nguy hại, tương tự như chất thải hộ gia đình. Nó

xuất phát từ chức năng hành chính và vệ sinh nhà cửa trong các cơ sở y tế. Phần còn lại

10–25% chất thải y tế được xem là nguy hại, và có thể gây ra một số nguy cơ đối với

sức khỏe. Tham khảo quy chế Bộ Y tế về phân loại các chất thải rắn y tế.

- Chất thải có thể chia làm 3 loại: chât thải rắn, chất thải nuớc và chất thải khí. Theo

quy chế quản lý chất thải của Bộ y tế, chất thải rắn trong bệnh viện được phân thành 5

loại: Chất thải thông thường, chất thải lây nhiễm, chất thải phóng xa, chất thải hóa học

và các bình chứa khí có áp suất.

- Chất thải y tế có tác động lớn đến sức khỏe bệnh nhân, thân nhân, và nhân viên y tế

(nhiễm khuẩn, tác động của chất thải hóa học và phóng xạ, thuốc gây độc tế bào).

- Khối lượng chất thải y tế thay đổi theo từng khu vực địa lý, theo mùa và các yếu tố

khách quan như: Loại, quy mô bệnh viện, cơ cấu bệnh, lượng bệnh nhân, thân nhân

điều kiện kinh tế xã hội của khu vực, phương pháp khám, điều trị và chăm sóc (Bảng 1,

2, 3)

Bảng 1. Lượng chất thải rắn thay đổi theo thu nhập từng nước

Thu nhập từng nước Chất thải bệnh viện nói

chung (kg/đầu người)

Chất thải y tế nguy hại

(kg/đầu người)

Nước có thu nhập cao 1,2 -12 0,4 - 5,5

Nước có thu nhập trung

bình

0,8 - 6 0,3 - 0,4

Nước có thu nhập thấp 0,5 - 3 0,05 - 0,2

(WHO 1995)

Bảng 2. Lượng chất thải rắn theo từng loại bệnh viện

Loại bệnh viện Lượng chất thải (kg/ giường

bệnh/ngày)

Bệnh viện đại học và y dược 4,1 - 8,7

Bệnh viện đa khoa 2,1 - 4,2

Bệnh viện huyện 0,5 - 1,8

Trung tâm y tế 0,05 - 0,2

(WHO 1995)

87

Bảng 3. Lượng chất thải rắn theo từng khoa phòng

Khoa phòng Lượng chất thải (kg/ giường

bệnh/ngày)

Khoa điều trị 1,5 - 3

Khoa hồi sức cấp cứu 3 - 5

Khoa cận lâm sàng 0,2

II. Nguy cơ của chất thải y tế Mối nguy hại về sức khỏe liên quan tới tất cả các giai đoạn thu gom, lưu trữ, vận

chuyển và xử lý chất thải.

2.1 Nguy cơ từ chất thải nhiễm trùng

Chất thải nhiễm khuẩn có thể chứa đựng vô số vi khuẩn gây bệnh ảnh hưởng đến sức

khỏe con người thông qua các con đường sau:

- Nhiễm trùng do vết rách hay cắt trên da;

- Nhiễm trùng qua niêm mạc;

- Qua đường hô hấp và tiêu hóa

2.2 Nguy cơ từ vật sắc nhọn

Vật sắc nhọn không chỉ gây ra vết cắt, châm mà còn gây nhiễm trùng vết thương do các

tác nhân gây nhiễm vật dụng trước đó. Do nguy cơ tổn thương và lây bệnh như vậy nên

vật sắc nhọn được xem là chất thải nguy cơ cao.

2.3 Nguy cơ từ chất thải hóa học và dược phẩm

Nhiều hóa chất và dược phẩm dùng trong bệnh viện có đặc tính độc hại, ăn mòn, dễ

cháy nổ. Chất thải này có thể gây độc hại do tiếp xúc thường xuyên, có thể tạo các vết

thương hoặc bỏng. Nhiễm độc có thể do bị nhiễm hóa chất/dược phẩm qua da, niêm

mạc, hô hấp hay tiêu hóa. Người bệnh có thể bị thương do tiếp xúc với hóa chất dễ cháy

nổ, ăn mòn hay phóng xạ qua da, mắt hay niêm mạc của phổi (chẳng hạn như

formaldehyde và hóa chất hoạt tính khác). Các vết thưng phổ biến là vết bỏng.

Thủy ngân là một mối nguy hiểm khác trong bệnh viện vì thủy ngân được sử dụng rộng

rải trong hàng trăm thiết bị y tế, tập trung nhất là thiết bị chẩn đoán gồm nhiệt kế, máy

đo huyết áp, ống nong Miller Abbott/Cantor. Ngoài ra, thủy ngân còn có thể thấy ở các

bóng đèn huỳnh quang và ắc qui.

Các chất khử trùng tạo thành một nhóm đặc biệt quan trọng vì chúng được sử dụng với

số lượng lớn và thường dễ ăn mòn. Chúng ta cũng cần lưu ý rằng hóa chất phóng xạ có

thể hình thành hợp chất độc hại cao thứ cấp.

88

Hoá chất thừa đổ vào hệ thống cống có thể có hại cho hoạt động của hệ thống xử lý

nước thải sinh học hay hệ sinh thái tự nhiên.

Duợc phẩm thừa có thể có hại tương tự như vậy, bao gồm kháng sinh, các loại thuốc

khác, kim loại nặng như thủy ngân, phe non, chất phái sinh, chất tẩy trùng và khử trùng

khác.

2.4 Nguy cơ từ chất thải gây độc tế bào

Kh năng nhiễm chất độc hại trong y tế có thể xy ra trong quá trình chuẩn bị điều trị

bệnh nhân. Các con đường lây nhiễm chính là hít bụi hay xăng dầu, nhiễm trùng da và

tiêu hóa thực phẩm vô tình dính độc (thuốc chống ung thư), hóa chất, chất thi hay do

tiếp xúc với chất thi của bệnh nhân điều trị hóa chất.

2.5 Nguy cơ từ chất thải phóng xạ

Chất thải phóng xạ phụ thuộc vào thành phần độc tố và mutagen. Chất phóng xạ thâm

nhập vào da và các cơ quan, tác động đến tế bào của cơ thể. Trong hầu hết các trường

hợp, bệnh viện sử dụng chất phóng xạ thấp, những chất tỏa ra và phản ứng trong một

vài ngày hay tuần. Chất phóng xạ phải được đội ngũ nhân viên lành nghề xử lý cẩn

thận.

2.6 Nguy cơ môi trường

Chất thải y tế nguy hại có nguy cơ gây hại đến hầu hết khía cạnh của môi trường đặc

biệt là đất, nước, không khí. Sự ô nhiễm nguồn nước, không khí có thể gây hậu quả

nghiệm trọng đối với sức khỏe cộng đồng. Nguồn nước có thể bị nhiễm chất độc hại có

trong chất thải y tế nguy hại. Các chất này có thể chứa kim loại nặng, chủ yếu là thủy

ngân có trong nhiệt kế và bạc trong quá trình tráng phim X-quang. Các kim loại này đều

độc hại, đặc biệt là thủy ngân. Dược phẩm nếu bỏ đi không qua xử lý cũng có thể gây ra

các tác nhân độc hại ngấm vào nguồn nước. Ngoài ra, độ ngấm tạo ra do chất thải y tế

có nguy cơ gây ô nhiễm nguồn nước bởi nồng độ BOD cao.

Nguy cơ ô nhiễm không khí xảy ra diện rộng xuất phát từ thực tế hầu hết các chất thải

lây nhiễm được xử lý bằng phưng pháp đốt nhằm giảm thiểu nhiễm khuẩn. Trong khi

đốt rác, nếu như phương tiện, thiết bị sử dụng hiện đại, phù hợp theo đúng tiêu chuẩn

thì mức độ ô nhiễm không khí không đáng kể. Tuy nhiên, nhiều lò đốt rác của các bệnh

viện hiện nay có nguy cơ gây ô nhiễm theo những cách thức sau đây:

- Khói bụi:

- Điều kiện cháy không đủ, chẳng hạn như nhiệt độ quá thấp hay chất thi được chất

thành khối lớn sẽ gây ra khói đen độc hại.

- Khí a xít:

89

Trường hợp có khối lượng đáng kể nhựa PVC trong chất thi cùng với bất kỳ dược phẩm

nào đó có thể tạo ra khí a xít, điển hình như a xít HCl và khí SO2.

- Chất Dioxin:

Trong quá trình đốt cháy với nhiệt độ thấp, thành phần halogen (như F, Cl, Br, I) trong

chất thi có thể chuyển thành hydrochloride (HCl). Chất này tạo ra nguy cơ hình thành

chất đi ô xít, một chất cực kỳ độc hại thậm chí chỉ với một lượng xâm nhập nhỏ.

Các kim loại nặng: Các kim loại nặng dễ bay hơi như thủy ngân có thể thoát ra từ lò đốt

rác của bệnh viện.

III. Mô hình quản lý chất thải trong bệnh viện Cần phân biệt hai giải pháp quản lý chất thải và tiến hành đồng thời hai giải pháp này

- Giải pháp quản lý hành chính: Còn gọi là chính sách về quản lý chất thải.

- Giải pháp quản lý kỹ thuật: Còn gọi là công nghệ xử lý chất thải

2.1. Giải pháp quản lý hành chính:

Bệnh viện cần có chính sách quản lý tốt để việc ứng dụng công nghệ đạt kết quả cao

như ngăn ngừa việc phát sinh chất thải, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế chất thải rắn, đề

ra các chính sách thu gom, vận chuyển và xử lý chất thải để hạn chế những ảnh hưởng

bất lợi của chúng đến môi trường. Hệ thống quản lý hành chính trong công tác quản lý

chất thải đòi hỏi nhiều bộ phận trong bệnh viện cùng phối hợp nhịp nhàng với nhau

giúp cho công tác quản lý tốt. Theo yêu cầu của Bô y tế, mỗi bệnh viện phải có ban

quản lý chất thải rắn, bao gồm các thành viên trong ban lãnh đạo bệnh viện, khoa

Chống nhiễm khuẩn, phòng Quản trị. Việc thực hiện tốt xử lý chất thải, đặc biệt đối với

chất thải rắn đòi hỏi sự tham gia của tất cả mọi người trong bệnh viện, cả nhân viên y

tế, bệnh nhân và thân nhân.

Việc quản lý chất thải về mặt hành chính thông qua các kế hoạch quản lý chất thải y tế,

kể cả xây dựng dự án đầu tư cơ sở hạ tầng cho xử lý chất thải y tế. Các kế hoạch quản

lý chất thải cần chú trọng vào hai vấn đề chính sau:

2.1.1 Đaò tạo và giám sát nhân viên thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật về quản lý

chất thải và về ý thức trách nhiệm bảo vệ môi trường bệnh viện.

Vấn đề này có thể thực hiện qua các biện pháp sau:

a. Tổ chức triển khai chương trình giáo dục, đào tạo liên tục cho cán bộ phụ trách quản

lý chất thải, công nhân viên và những người trực tiếp tham gia vào xử lý chất thải về

công tác quản lý, quy chế quản lý chất thải y tế cũng như quy trình xử lý chất thải y tế.

b. Tổ chức kiểm tra đánh giá định kỳ hay đột xuất và đề xuất khen thưởng hoặc kỷ luật.

90

c. Tăng cường những chương trình giáo dục tuyên truyền cơ bản, phổ biến các quy

trình, quy chế xử lý chất thải cho cả nhân viên bệnh viện, bệnh nhân và thân nhân bệnh

nhân qua tờ bướm, các loại băng video, hình ảnh. Tổ chức định kỳ các lớp tập huấn, hội

nghị chuyên đề về quản lý chất thải rắn bệnh viện và bảo vệ môi trường bệnh viện.

2.1.2 Đảm bảo công tác an toàn trong quản lý chất thải cho nhân viên.

Sự nguy hại đối với sức khỏe của nhân viên y tế trong việc xử lý chất thải là sự ảnh

hưởng do độc tính của các chất liên quan tới sự tiếp xúc, điều đó có thể xảy ra trong quá

trình vận chuyển hoặc tiêu hủy chất thải. Việc sử dụng các trang thiết bị bảo hộ cá nhân

giúp người làm việc phòng tránh các nguy cơ đối với các chất lây nhiễm. Do đó để bảo

đảm tính an toàn cho các nhân viên y tế trong công tác quản lý chất thải, bệnh viện cần

cung cấp đủ găng tay phòng hộ, có đủ ủng và giầy phòng hộ cho nhân viên vệ sinh. Tất

cả nhân viên vệ sinh khi thi hành nhiệm vụ đều yêu cầu phải mang phòng hộ. Có hồ sơ

quản lý sức khỏe nhân viên và quản lý nhân viên khi xảy ra tai nạn trong khi làm việc.

2.2 Kỹ thuật xử lý chất thải bệnh viện:

Xem thêm quy chế quản lý chất thải- Bộ Y tế

Các kỹ thuật về xử lý chất thải có thể do nhân viên của bệnh viện thực hiện hoặc được

chuyên nghiệp hóa bằng các đội ngũ chuyên nghiệp.

2.2.1 Kỹ thuật xử lý chất thải rắn bệnh viện:

là các hoạt động kiểm soát chất thải trong suốt quá trình từ khi chất thải phát sinh đến

khi tiêu hủy bao gồm: 5 khâu chức năng theo sơ đồ 2

Hình 2. Các khâu trong xử lý chất thải rắn

Nguồn phát sinh

Tồn trữ và phân loại tại nguồn

91

Trung chuyển và vận chuyển Phân loại và xử lý

Thải bỏ

Thu gom

Chất thải từ các cơ sở y tế phải được phân loại tại nguồn. Chỉ với phân loại tại nguồn,

rác thải mới có thể được tách riêng để tái chế với chi phí hiệu quả và xử lý/tiêu huỷ hài

hoà với môi trường. Việc phân loại phải được thực hiện bởi tất cả những người tạo ra

chất thải.

Bệnh viện phân loại chất thải y tế nguy hại và chất thải sinh hoạt ngay tại nguồn phát

sinh chất thải trong các thùng, túi theo mã màu khác nhau. Xem quy chế của Bộ Y tế về

phân loại chất thải. Các hướng dẫn phân loại và xác định nên được đặt tại mỗi điểm thu

gom để đảm bảo quy trình xử lý hợp lý.Các màu quy định

- Màu xanh đựng chất thải thông thường.

- Màu trắng đựng chất thải tái chế .

- Màu vàng đựng chất thải lây nhiễm

- Màu đen đựng chất thải hóa học, chất phóng xạ, thuốc gây độc tế bào.

Yêu cầu thùng rác: Có màu theo quy định, có nắp đậy, có chân đạp và dễ cọ rửa, có lót

túi nylon đúng màu quy định Trên túi có vạch ghi rõ "không đựng quá vạch này" ở

mức 3/4 túi. Có dây buộc đi theo túi.

Bơm tiêm và vật sắc nhọn phân loại riêng và cho vào thùng đựng vật sắc nhọn theo

đúng quy định.

Xe rác cũng chia thành 2 loại riêng: xe rác sinh hoạt và xe rác y tế.

Đối với các chất thải y tế nguy hiểm có nguy cơ lây nhiễm cao cần thực hiện xử lý ban

đầu bằng hóa chất trước khi thu gom đến nơi tập trung chất thải.

Rác được giữ lại tại nhà chứa rác. Nhà chứa rác có đảm bảo một số quy chế như: cách

xa nơi chuẩn bị đồ ăn, lối đi, có phân chia chất thải y tế riêng biệt với chất thải sinh

hoạt, có tường xây xung quanh.

Các chất thải phóng xạ dạng rắn như bơm tiêm, lọ, găng tay có phóng xạ được phân làm

2 nhóm theo thời gian bán rã, được để riêng bảo quản trong kho đợi qua từ 8 -10 chu

kỳ bán rã của loại đồng vị đó và sau đó được hủy như chất thải lâm sàng.

Hai loại chất thải y tế nguy hại và chất thải sinh hoạt được xử lý khác nhau. Tại thành

phố HCM, chất thải y tế được vận chuyển đến lò đốt rác Bình Hưng Hòa, còn chất thải

sinh hoạt được mang đến bãi rác.

Có hồ sơ vận chuyển chất thải: có hệ thống sổ sách theo dõi lượng chất thải phát sinh và

phiếu theo dõi lượng chất thải được chuyển tiêu hủy hàng ngày. Phiếu vận chuyển bao

gồm các mục: khối lượng chất thải phát sinh, khối lượng chất thải được vận chuyển tiêu

hủy, tên và chữ ký người giao - người nhận - người tiêu hủy chất thải.

92

Các công nghệ

Thiêu đốt từng là lựa chọn công nghệ cho hầu hết các loại chất thi y tế và vẫn còn được

sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, những phương pháp xử lý khác gần đây ngày càng phổ

biến.

1.1 Thiêu đốt.

Các loại lò đốt có thể thay đổi từ các nhà máy vận hành ở nhiệt độ cao vô cùng phức tạp

cho đến các đơn vị đốt cơ bản ở nhiệt độ thấp. Tất cả các loại lò đốt, nếu vận hành

đúng, có thể tiêu diệt hết các nhân gây bệnh trong chất thải và giảm thể tích chất thải

thành tro. Tuy nhiên, một số loại chất thải y tế nhất định như chất thải dược phẩm hoặc

hóa chất, đòi hỏi nhiệt độ cao hơn mới phá hủy hoàn toàn. Nhiệt độ vận hành cao hơn

và làm sạch khí thải ra hạn chế được sự ô nhiễm không khí và mùi tạo ra bởi quá trình

thiêu đốt.

Ba loại công nghệ lò đốt cơ bản để xử lý chất thải y tế:

-Lò nhiệt phân hai buồng: được thiết kế đặc biệt để thiêu đốt chất thải y tế nhiễm trùng;

-Lò một buồng chỉ nên sử dụng khi không có lò nhiệt phân;

-Lò quay vận hành ở nhiệt độ cao, có thể phá hủy chất gây độc gen và hóa chất chịu

nhiệt.

1.2 Chôn lấp

Có hai kiểu chôn lấp chất thải điển hình – chôn mở và hố rác vệ sinh. Nếu không có hố

rác vệ sinh, một hố chôn nhỏ đặc biệt có thể được dùng để chôn chất thải y tế. Hố chôn

sâu 2 mét và được lấp đi khi đầy 1–1.5m. Sau mỗi lần đổ rác, rác lại được phủ một lớp

đất dầy khoảng 10–15cm. Nếu không thể lấp đất, có thể đổ vôi xuống hố chôn.

1.3 Khử trùng hóa chất

Hóa chất được đưa vào chất thải để tiêu diệt hoặc bất hoạt các tác nhân gây bệnh trong

chất thải; phương pháp xử lý này thường là khử trùng hơn là tiệt trùng. Khử trùng hóa

học phù hợp nhất trong xử lý chất thải lỏng như máu, nước tiểu, phân, và chất thải bệnh

viện. Tuy nhiên, chất thải rắn – và kể cả chất thải nguy hại, bao gồm dụng cụ nuôi cấy

vi sinh vật, cũng có thể khử trùng hóa học.

1.4 Xử lý nhiệt ướt

Xử lý nhiệt ướt hay xử lý hơi nước dựa trên sự tiếp xúc của chất thải nhiễm trùng với

dòng hơi nước nhiệt độ cao và áp suất cao, và tương tự như quá trình hấp tiệt trùng. Nó

bất hoạt hầu hết các loại vi sinh vật nếu có đủ nhiệt độ và thời gian tiếp xúc; đối với vi

93

khuẩn sinh bào nang, nhiệt độ tối thiểu là 121�C. Khử trùng nhiệt ẩm bất hoạt khoảng

99.99% vi sinh vật so với 99.9999% của phương pháp hấp tiệt trùng. Quá trình xử lý

nhiệt ướt đòi hỏi chất thải phải được cắt nhỏ trước khi xử lý; đối với vật sắc nhọn thì

nên được nghiền nhỏ để tăng hiệu suất khử trùng. Công nghệ này không phù hợp để xử

lý chất thải giải phẫu và xác động vật, và sẽ không xử lý hiệu quả chất thải dược phẩm

và chất thải hóa học. Chi phí đầu tư và vận hành thấp cùng với ít tác động môi trường là

những ưu điểm nổi bật của xử lý nhiệt ẩm.

1.5 Bức xạ vi sóng

Hầu hết các vi sinh vật bị phá hủy bởi tác động của vi sóng ở tần số 2450 MHz và bước

sóng 12.24cm. Thành phần giữ nước trong chất thải sẽ bị làm nóng nhanh chóng bởi vi

sóng và các thành phần nhiễm trùng bị phá hủy bởi nhiệt.

1.6 Trơ hóa

Quá trình “trơ hóa” là trộn chất thải với ximăng và các chất khác trước khi tiêu hủy để

giảm thiểu nguy cơ chất độc chứa trong chất thải di chuyển vào nước bề mặt và nước

ngầm. Phương pháp này đặc biệt phù hợp với chất thải dược phẩm và tro đốt chứa

nhiều kim loại nặng. (trong trường hợp đó, phương pháp còn được gọi là “cố định

hóa”).

Những ưu điểm và nhược điểm chính của các phương pháp xử lý chất thải rắn

Bảng 1. Tóm tắt các ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp xử lý chất thải rắn

Phương pháp xử lý Ưu điểm Nhược điểm

Lò quay Phù hợp với tất cả chất thải

nhiễm trùng, hầu hết chất

thải hóa học và dược phẩm

Chi phí đầu tư và vận hành

rất cao

Lò nhiệt phân Hiệu suất khử trùng rất cao

Phù hợp với tất cả chất thải

nhiễm trùng hầu hết chất thải

hóa học và dược phẩm

Không phá hủy hoàn toàn

chất thải gây độc tế bào

Chi phí đầu tư và vận hành

tương đối cao

Lò đốt một buồng Hiệu suất khử trùng tốt

Giảm được khối lượng, thể

tích chất thải

Chất thừa có thể đổ ra hố rác

Không cần tập huấn nhân

viên vận hành

Khí thải gây ô nhiễm môi

trường

Cần định kỳ lấy xỉ và muội

ra

Không hiệu quả khi xử lý

hóa chất và dược phẩm

94

Chi phí đầu tư và vận hành

thấp

chịu được nhiệt như thuốc

gây độc tế bào

Lò gạch hay thùng Giảm thể tích, khối lượng

chất thải

Chi phí đầu tư và vận hành

thấp

Chỉ phá hủy 99% vi sinh

vật

Không phá hủy được nhiều

hóa chất và dược phẩm

Thải ra nhiều khói đen, tro

bay, khí độc và mùi khó

chịu

Khử trùng hóa học Hiệu suất khử trùng cao nếu

vận hành đúng

Một số hóa chất khử trùng

không đắt

Giảm được khối lượng chất

thải

Cần nhân viên vận hành có

kỹ thuật cao

Sử dụng các chất nguy hại

đòi hỏi các biện pháp an

toàn tổng thể

Không phù hợp để xử lý

chất thải hóa học, dược

phẩm và một số chất thải

nhiễm trùng

Xử lý nhiệt ướt Thân thiện với môi trường

Giảm thể tích chất thải

Chi phí đầu tư và vận hành

tương đối thấp

Dao cắt hay bị hỏng

Cần nhân viên có trình độ

Không phù hợp với chất

thải giải phẫu, chất thải hóa

học và dược phẩm và các

chất thải không hấp được

Bức xạ vi sóng Hiệu suất khử trùng cao nếu

vận hành đúng

Giảm thể tích chất thải

Thân thiện với môi trường

Chi phí đầu tư và vận hành

cao

Có nhiều vấn đề vận hành

và bảo dưỡng

Chôn an toàn Chi phí thấp

Tương đối an toàn nếu hạn

chế tiếp cận và không cho

thấm ra ngoài

Chỉ an toàn khi sự tiếp cận

bị hạn chế và các biện pháp

dự phòng được thực hiện

Trơ hóa Không đắt Không phù hợp với chất

thải nhiễm trùng

2.2.2 Kỹ thuật xử lý chất thải lỏng

95

Môi trường nước thải bệnh viện chịu ảnh hưởng chủ yếu từ nước thải y tế và nước thải

sinh hoạt. Nước thải y tế phát sinh do quá trình khám chữa bệnh có đặc tính là khi chưa

phân huỷ có màu đỏ nâu, chứa nhiều căn lơ lửng, hoá chất, thuốc men, vi khuẩn, mầm

bệnh và các phế thải khác, có mùi tanh khó chịu. Nước thi sinh hoạt phát sinh do quá

trình hoạt động đời sống của con người trong thời gian bệnh viện hoạt động như ăn

uống, vệ sinh... có đặc tính là khi chưa phân huỷ có màu nâu đen, chứa nhiều cặn lơ

lửng, các mảnh vụn của thức ăn, dầu mỡ, vụn gỗ, nhựa và các phế thi khác.

1. Nguy cơ của nước thải bệnh viện

Nước thải từ cơ sở y tế có chất lượng tương tự như nước thải đô thị, nhưng có thể chứa

những thành phần nguy hại tiềm tàng được bàn đến sau đây.

1.1 Các vi sinh vật gây bệnh

Vấn đề lo ngại nhất của nước thải là có nhiều vi sinh vật gây bệnh đường ruột, bao gồm

vi khuẩn, vi rút, và giun sán dễ lan truyền qua nước. Nước thải nhiễm bẩn được tạo ra

từ các bệnh phòng điều trị bệnh nhân đường ruột và là một vấn đề đặc biệt trong những

vụ dịch tiêu chảy.

1.2 Hóa chất và dược phẩm nguy hại

Một lượng nhỏ hóa chất và dược phẩm từ hoạt động làm sạch và khử trùng thường

được đổ xuống cống thải.

1.3 Đồng vị phóng xạ

Một lượng nhỏ đồng vị phóng xạ sẽ thải vào cống thải từ khoa ung thư nhưng sẽ không

tạo ra nguy cơ gì tới sức khỏe nếu các khuyến cáo về quản lý tốt chất phóng xạ được

tuân thủ.

2. Xử lý tại chỗ nước thải

Các thông số quan trọng cần đánh giá trong xử lý chât thải: pH, BOD5,COD, SS, vi

sinh vật gây bệnh

Các công nghệ có thể sử dụng:

- Hóa chất

- Vi sinh

- Kết hợp hóa chất và vi sinh

3 Phương án dành cho bệnh viện có nguồn lực hạn chế

3.1 Bể chứa

Khi cơ sở y tế không thể xây dựng được hệ thống xử lý nước thải, môt hệ thống bể chứa

là yêu cầu tối thiểu để xử lý nước thải. Hệ thống nên gồm hai bể liên tiếp để có thể làm

sạch tới mức có thể chấp nhận được. Sau hai bể chứa, dòng chảy ra được lọc qua đất,

lợi dụng khả năng lọc của đất. Không có giải pháp an toàn để tiêu hủy nước thải của

96

một bệnh viện không đủ tiền để làm hệ thống xử lý nước thải và không có không gian

để xây hệ thống bể chứa.

3.2 Các yêu cầu an toàn tối thiểu

Đối với các cơ sở y tế hạn chế nguồn lực và không thể chi trả cho hệ thống xử lý nước

thải, các biện pháp sau đây cần được triển khai để giảm thiểu nguy cơ sức khỏe:

Bệnh nhân có bệnh đường ruột nên được cách ly trong phòng nơi chất thải của họ có

thể được thu gom trong bô để khử trùng hóa học; điều này là vô cùng quan trọng trong

trường hợp có dịch tả, và khi đó cần đến chất khử trùng mạnh.

Không đổ hóa chất và dược phẩm xuống cống thải.

Bùn từ hầm chứa phân nên được phơi khô và khử trùng hóa học (ví dụ bằng natri

hypochlorite, khí chlorine, hoặc tốt hơn là chlorine dioxide).

Nước thải từ cơ sở y tế không bao giờ sử dụng vào mục đích nông nghiệp hoặc nuôi

trồng thủy sản..

Nước thải bệnh viện không nên thải ra nguồn nước tự nhiên đang được sử dụng cho

tưới tiêu mùa màng, sản xuất nước uống hoặc mục đích tái sản xuất.

Các cơ sở y tế nông thôn quy mô nhỏ ứng dụng chương trình quản lý chất thải y tế tối

thiểu có thể thải nước thải vào môi trường.

Một giải pháp có thể chấp nhận được là nước thải được lọc tự nhiên qua đất xốp,

nhưng phải đặt ở ngoài xa vùng dẫn nước của tầng ngậm nước được khai thác để

sản xuất nước uống hoặc cấp nước cho cơ sở y tế

97

Chương 9: Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể

- Chẩn đoán được viêm phổi bệnh viện - Nắm được các vấn đề cần thực hiện trong chăm sóc bệnh nhân để phòng ngừa

viêm phổi bệnh viện - Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa viêm phổi bệnh viện

Giải thích từ ngữ:

Viêm phổi bệnh viện: Viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ, không có ủ bệnh

hay mắc bệnh vào thời điểm nhập viện. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) chi

tiết xem phụ lục 1

Viêm phổi liên quan đến thở máy: Viêm phổi xuất hiện sau khi thở máy hơn 48 giờ

Nhiễm khuẩn bệnh viện: Nhiễm khuẩn bệnh viện hay nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở

y tế là nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong quá trình nằm viện, sau khi nhập viện

48 giờ. Nhiễm khuẩn đó không phải là lý do nhập viện, không có biểu hiện triệu chứng

hay đang ở giai đoạn ủ bệnh lúc người bệnh nhập viện. Chẩn đoán từng loại nhiễm

khuẩn bệnh viện (NKBV) dựa theo tiêu chuẩn của CDC (Phụ lục )

Nhân viên y tế: Mọi nhân viên làm việc tại cơ sở y tế, bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ

thuật viên, kỹ sư, chuyên viên y tế khác, hộ lý và nhân viên làm sạch

I. Đặt vấn đề Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đấn chăm sóc y tế

thường gặp tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) và là nguyên nhân gây tử vong hàng

đầu trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (30 – 70 %). Đây là một vấn đề rất khó

khăn mà các khoa đặc biệt khoa HSCC đang phải đương đầu: khó chẩn đoán, khó điều

trị, khó phòng ngừa. Các dấu hiệu để chẩn đoán như thâm nhiễm phổi mới hoặc thâm

nhiễm tiến triển kèm sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ không đặc hiệu. Cấy dịch khí quản có

thể mọc vi khuẩn do sự phát triển của khuẩn lạc (colonization) ở phần đầu của đường

thở làm khó phân biệt giữa khuẩn lạc và tác nhân gây bệnh thật sự, dẫn đến việc điều trị

dựa trên kết quả dương tính giả. Cấy định lượng sau khi lấy đàm bằng phương pháp

chải đàm có bảo vệ (BSP) hoặc phương pháp rửa phế nang (BAL) có tính nhạy cảm và

đặc hiệu cao hiện chưa được ứng dụng rộng rãi do khó khăn về kinh tế.

Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15 % trong tổng số

các NKBV, 27% trong các NKBV ở ICU (CDC 2003). Trong số các VPBV, VPBV liên

quan đến thở máy (VAP) chiếm tỉ lệ 90%. VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện

98

khoảng 6.1 ngày (American Thoracic Society 2005), làm tốn thêm khoảng 10,000 đến

40,000 USD cho một trường hợp.

Có khá nhiều nghiên cứu về VPBV, đặc biệt VPBV tại khoa HSCC được thực

hiện tại nước ta. Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện toàn quốc cho

thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55.4% trong tổng số các

NKBV. (BYT, 2005). Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ

VPBV dao động từ 21-75% trong tổng số các NKBV. Tỉ lệ VAP đặc biệt cao trong

nhóm bệnh nhân nằm tại khoa HSCC (43-63.5/1000MT-ngày). Nghiên cứu tại BV

Chợ Rẫy và BV Bạch Mai cho thấy VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

trong số các loại NKBV (30-70 %), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và

tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp

Các nghiên cứu đã chứng minh việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa VPBV

trọn gói (bundle) đã mang lại nhiều thành công. Một số bệnh viện đã giảm được tỉ lệ

VPBV xuống còn 1/1000-máy thở ngày qua các biện pháp can thiệp trọn gói như cải

tiến các biện pháp phòng ngừa VPBV tại HSCC hàng ngày, tuyên truyền bằng tranh,

bài viết phản hồi cho NVYT, nhắc nhở mọi người cùng thực hiện hàng ngày (Bame

Jewish hospital 2003). Tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tác động của

phương pháp phòng ngừa VPBV. Thực hiện các biện pháp dự phòng VPBV như làm

giảm hít sặc của bệnh nhân, ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ tay nhân viên y tế, khử

khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, sử dụng vaccin dự phòng trong một

số nhiễm khuẩn đặc biệt, và giáo dục cho nhân viên y tế và bệnh nhân chưa được thực

sự thực hiện đầy đủ tại các bệnh viện trong nước. Điều này góp phần làm gia tăng tỉ lệ

VPBV. Một nghiên cứu cải tiến về hút đàm tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ VPBV

ở nhóm dùng ống hút một lần giảm 48% so với nhóm dùng ống hút sử dụng lại, khác

biệt có ý nghĩa thống kê.

II. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ 1. Tác nhân gây bệnh:

Tác nhân gây VPBV khác nhau giữa các bệnh viện do nguồn bệnh và phương pháp

chẩn đoán khác nhau. Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện do nhiều loại vi khuẩn, thường

là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83% theo số liệu của Estes RJ, Meduri GU. Intensive

care Med 1995). Tuy nhiên, vi khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus và

Streptococcus pneumonia cũng chiếm tỉ lệ khá cao (27% , 14% theo thứ tự). (Bảng 1)

99

Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị. Ở khoa HSCC

bệnh viện Chợ Rẫy, hầu hết VPBV do trực khuẩn Gram âm hiếu khí bao gồm

Pseudomonas aeruginosa 32.9%, Acinetobacter spp 15.8%, Klebsiella spp 11.8%,

Enterobacter spp 9.2%, E coli 7.9%, Procadencia spp 7.9%, Klebsiella pneumonia

2.6%, vi khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus chiếm 9.2% (số liệu năm 2007).

Báng 1: Các loại vi khuẩn thường gặp gây VPBV

Tác nhân gây VAP xuất hiện sớm <4 ngày thường do VSV ít kháng nhưng nếu xuất

hiện muộn thường do VSV đa kháng thuốc. Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau các

khoa khác nhau (Bảng 2)

Bảng 2: Tác nhân gây VPBV

Tác nhân Trại bệnh ICU

Trực khuẩn Gram âm hiếu khí Pseudomonas sp. Acinetobacter sp. E. coli Klebsiella sp. Proteus sp. Tác nhân khác Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Hemophilus influenza Vi khuẩn yếm khí Nấm

46 % 9 -

14 14 11 3 31 26 17 35 -

83 % 30 19 8 6 11 4 14 27 9 2 4

• Gram âm hiếu khí – Pseudomonas aeruginosa – Proteus spp – Acinetobacter spp

• Gram dương – Staphlococcus aureus – Streptococcus pneumonia

100

2. Đường lây truyền

Các đường vào của vi khuẩn thường từ:

1- Hít chất tiết từ vùng hầu họng

2- Vi khuẩn trực tiếp đi vào đường hô hấp dưới qua các dụng cụ hỗ trợ hô hấp bị nhiễm

khuẩn, hoặc bàn tay nhân viên y tế.

3- Đường máu

4- Vi khuẩn từ lòng ruột qua niêm mạc ruột vào hạch bạch huyết mạc treo tràng sau đó

đi vào phổi

Các dụng cụ y tế như máy phun khí dung, máy nội soi phế quản, phế dung ký,

dụng cụ gây mê là các ổ chứa vi khuẩn, lây truyền có thể từ dụng cụ đến bệnh nhân, từ

bệnh nhân này đến bệnh nhân khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của

cùng một bệnh nhân qua bàn tay hoặc dụng cụ.

Bóng ambu là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi bệnh nhân qua mỗi lần bóp bóng vì

bóng rất khó rửa sạch và làm khô giữa các lần dùng, ngoài ra bóng còn bị nhiễm khuẩn

thông qua bàn tay của nhân viên y tế. Cần làm giảm nguy cơ lây nhiễm từ các dụng cụ

y tế sử dụng lại bằng cách rửa sạch, khử và tiệt khuẩn đúng cách.

Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc dãn phế quản, corticoid

cũng là nguồn gây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của nhân viên y tế, bộ

phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khữ khuẩn sạch giữa các lần dùng.

Dây thở dùng với bộ làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân

thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và và tụ lại ở bộ phận bẫy nước (water trap) làm

cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng

miệng và hầu. Vì thế cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh gây viêm phổi do

nước bị nhiễm khuẩn trong đường ống chảy vào phổi bệnh nhân.

3. Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ VPBV thường được phân thành những nhóm sau:

- Các yếu tố thuộc về cơ địa như tuổi già, bệnh lý cơ bản quá nặng, miễn dịch cơ

thể bị suy yếu. Hầu hết bệnh nhân VPBV là trẻ em, người già hơn 65 tuổi, bênh nhân có

bệnh lí nặng đi kèm, suy giảm miễn dịch, mất cảm giác, và/hay bệnh tim phổi.

- Các yếu tố làm gia tăng khuẩn lạc (colonization) vùng hầu họng hoặc dạ dày,

như sử dụng kháng sinh, đang điều trị tại ICU, có bệnh phổi mãn tính hoặc hôn mê. Ở

người khoẻ mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn

101

chận sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường

hợp bệnh nặng, cho phép vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng. Do

đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và

streptococci α-hemolytic, ngược lại vùng hầu họng của các bệnh nhân nhập viện

thường bị các vi khuẩn gram âm hiếu khí đường ruột cư trú, điều này giải thích tỉ lệ vi

khuẩn gram âm trội hơn dương trong các trường hợp VPBV.

- Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi hít như

đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu cho thấy lòng ống

nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi

khuẩn /cm2. Sự phát triển của khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ

chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí quản.

- Các bệnh lý cần thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng cụ bị

nhiễm khuẩn, bàn tay của các nhân viên y tế bị dơ. Bệnh nhân thở máy bị mất các cơ

chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơ chế bảo vệ bình thường của cơ

thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển, ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ

đọng phía trên bóng của ống nội khí quản đi vào khí quản. Lòng ống nội khí quản cũng

nhanh chóng bị phủ bởi một lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi

trùng/cm2. Bệnh nhân thở máy có nguy cơ viêm phổi gấp từ 6 – 21 lần bệnh nhân

không thở máy, nghiên cứu của Fagon cho thấy nguy cơ viêm phổi gia tăng 1% mỗi

ngày, và trung bình khoảng 25% bệnh nhân ICU thở máy bị VPBV.

- Các yếu tố cản trở quá trình khạc đàm như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực,

bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh.

- Bệnh nhân được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu

hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn bệnh nhân dự phòng bằng sucralfate. pH acid

dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước bọt, duy trì

môi trường vô khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do

dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H+ hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi

khuẩn nuốt vào sinh sôi trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có

tình trạng trào ngược.

- Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn gram âm và Staphyloccus

thường qua bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút

đàm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế nhân viên y tế phải tuyệt đối

chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt tại các đơn vị

hồi sức cấp cứu.

- Viêm phổi hít thường xảy ra ở các bệnh nhân sau:

102

Hôn mê.

Khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản

Được đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng khuẩn lạc ở vùng mũi, hầu,

gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô

hấp trên.

Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua qúa trình

chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào

ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực.

Các bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm các bệnh nhân già tuổi > 70, béo phì,

bệnh nhân phẫu thuật bụng, ngực, đầu và cổ, bệnh nhân có rối loạn chức năng

phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn, bất thường lồng ngực, xét nghiệm chức năng

phổi bất thường. Đặc biệt giảm lưu lượng thở ra tối đa, trước phẫu thuật đã có

đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, giảm protein máu. Phương pháp phòng ngừa

là giảm bớt các yếu tố nguy cơ bao gồm tập thở sâu, sử dụng phế dung kế khích

lệ, thở máy không xâm lấn, giảm đau tốt để bệnh nhân có thể thở sâu và ho.

III. Các biện pháp phòng ngừa VPBV 1. Huấn luyện, đào tạo

1.1 Mọi nhân viên y tế (NVYT) , người bệnh, khách thăm bệnh cần được hướng dẫn về

các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát VPBV.

2. Giám sát

2.1 Giám sát ít nhất một lần/năm hoặc khi có dịch những trường hợp VPBV trên các

bệnh nhân có nguy cơ cao bị VPBV cao tại các đơn vị săn sóc đặc biệt, hồi sức cấp cứu

(ICU) (bệnh nhân thở máy, các bệnh nhân hậu phẫu mổ chương trình) để xác định các

yếu tố như vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm đối với kháng sinh, công bố các số liệu

về tỉ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU hoặc bệnh nhân thở máy. Dữ liệu tính theo số bn

nhiễm trùng /100 ICU-ngày hoặc 1000 máy thở-ngày. Báo cáo kết quả cho hội đồng

KSNK và cho NVYT tại khoa nơi thực hiện giám sát.

2.2 Giám sát hàng tháng độ tuân thủ của NVYT đối với hướng dẫn phòng ngừa VPBV

dựa theo bảng kiểm đã xây dựng sẵn. (Phụ lục)

2.3 Không cần thực hiện giám sát thường qui nuôi cấy các bệnh phẩm, các dụng cụ,

thiết bị dùng cho điều trị hô hấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê.

3. Khử - tiệt khuẩn dụng cụ chăm sóc hô hấp

103

3.1 Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cu, thiết bị tiếp xúc

trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới. Tuân thủ đúng quy trình

khử tiệt khuẩn theo đúng hướng dẫn Xem sơ đồ 1 về quy trình xử lý dây máy thở

sau khi kết thúc thở máy

3.2 Dùng nước vô khuẩn để rửa các dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián

tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới sau khi ngâm trong dung dịch khử khuẩn.

Không được dùng nước máy từ vòi thay cho nước vô khuẩn để rửa các dụng cụ nói

trên. Nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 700. Làm khô kỹ lưỡng

bằng khí nén hay tủ làm khô .

3.3 Tuân thủ theo đúng hướng dẫn về xử lý dụng cụ khi xử lý lại dụng cụ sản xuất

để dùng một lần, chú ý theo dõi cấu trúc và chức năng của dụng cụ và thiết bị.

3.4 Lau chùi thường quy bên ngoài máy thở bằng dung dịch khử khuẩn mức độ

trung bình. Bảo trì, khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

3.5 Thay tòan bộ dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫn oxy khi dùng cho bệnh nhân khác.

Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy

3.6 Bóng Ambu sau khi sử dụng xong nên khử khuẩn ở mức độ cao.

3.7 Nên dùng ống hút đàm vô khuẩn dùng một lần hoặc ống hút đàm kín nếu có

điều kiện. Dùng nước cất vô khuẩn để làm sạch chất tiết của ống hút đàm trong quá

trình hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày hoặc khi dùng cho bệnh

nhân khác. Thay bình hút khi dùng cho bệnh nhân khác trừ khi dùng chỉ trong thời

gian ngắn (ví dụ bệnh nhân hậu phẫu). Xem lại đầu ống hút

3.8 Không khuyến cáo đặt bộ lọc hoặc bộ phận chứa nước đọng ở đầu cuối của

đoạn thở ra của dây thở. Không đặt bộ lọc vi khuẩn giữa bộ làm ẩm và đoạn hít vào

của dây thở.

3.9 Phần lắp vào cành hít vào của dây thở sẽ nhanh chóng bị nhiễm khuẩn từ nước

trong dây máy thở và phun khí dung có chứa vi khuẩn vào phổi bệnh nhân vì thế

cần rửa sạch trước mỗi lần phun khí dung.

3.10 Giữa các lần phun thuốc trên cùng một bệnh nhân, các dụng cụ dùng trong khí

dung phải khử khuẩn, rửa bằng nước vô khuẩn, để khô. Khi dùng cho bệnh nhân

khác thay máy phun khí dung đã được vô khuẩn hoặc khử khuẩn ở mức độ cao. Chỉ

dùng dịch vô khuẩn để phun khí dung, khi rót dịch vào máy phun cũng theo nguyên

tắc vô khuẩn. Nếu lọ thuốc dùng nhiều lần: thao tác, rót dịch, lưu trữ phải theo

hướng dẫn của nhà sản xuất.

3.11 Không dùng bộ làm ẩm khí phòng có thể tích lớn để tạo khí dung trừ khi được

khử khuẩn ở mức độ cao hoặc vô khuẩn mỗi ngày và chỉ sử dụng nước vô khuẩn.

104

3.12 Máy phun khí dung thể tích lớn vô khuẩn dùng cho các bệnh nhân mở khí

quản cần phải khử khuẩn mức độ cao mỗi 24 giờ hoặc giữa các bệnh nhân.

3.13 Sử dụng máy phun khí dung và bộ phận dự trữ của lều phun sương đã qua vô

khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao, thay khi sử dụng cho bệnh nhân khác.

3.14 Không khử khuẩn hoặc vô khuẩn thường qui các bộ phận bên trong của máy

đo chức năng phổi, pulse oximetry, phế dung ký. Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức

độ cao bộ phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối khi dùng cho bệnh nhân khác

hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

3.15 Không vô khuẩn thường qui các bộ phận bên trong của máy gây mê. Xem

hướng dẫn của nhà sản xuất về bảo trì, làm sạch, vô khuẩn hoặc khử khuẩn các

thành phần khác của máy gây mê.

3.16 Khử khuẩn hệ thống thở của máy gây mê bao gồm dây thở, buồng và chất hấp

thu CO2, bellow và đường ống, bộ phận làm ẩm, van hạn chế áp lực và các bộ phận

phụ khác: Rửa sạch rồi vô khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao dây thở, mặt nạ, bóng

dự trữ, bộ phận làm ẩm sau khi dùng cho bệnh nhân, hoặc theo hướng dẫn của nhà

sản xuất.

3.17 Không khuyến cáo đặt bộ lọc vô khuẩn giữa máy gây mê và dây thở

4. Ngăn ngừa sự lây truyền chéo do nhân viên y tế

4.1 Rửa tay

Rửa tay sau khi tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hô hấp hoặc những vật dụng

bị dính chất tiết đường hô hấp dù có mang găng hoặc không. Rửa tay trước và sau

khi tiếp xúc với bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, rửa tay trước và

sau khi tiếp xúc với bất kỳ dụng cụ hô hấp nào được dùng cho bệnh nhân dù có

mang găng hoặc không.

4.2 Mang găng

Mang găng khi tiếp xúc bằng tay với chất tiết đường hô hấp, hoặc những dụng cụ có

dính chất tiết đường hô hấp.

Thay găng và rửa tay giữa các lần tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc với chất

tiết đường hô hấp hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp, sau khi dẫn

lưu, đổ nước trong dây máy thở, bẫy nước

4.3 Các trang phục phòng hộ khác

105

Mặc áo choàng khi dự đoán có thể bị dính chất tiết đường hô hấp của bệnh nhân,

thay áo choàng sau khi tiếp xúc và trước khi chăm sóc cho bệnh nhân khác.

5. Chăm sóc bệnh nhân hôn mê, phòng ngừa viêm phổi hít

5.1 Cần đặt bệnh nhân này ở tư thế bán nghiêng (semirecumbent) với đầu được nâng

cao 30 đến 45 độ nếu không có chống chỉ định, và ngưng cho ăn khi dạ dày đã căng

hoặc không nghe âm ruột.

5.2 Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn. Nếu sử dụng bàn chải, vệ sinh ngày

2 lần; nếu chỉ dùng gòn gạc, vệ sinh mỗi 4 giờ.

5.3 Thường qui kiểm tra ống thông nuôi ăn có nằm đúng vị trí không. Thường qui đánh

giá nhu động ruột bằng cách nghe, đo thể tích ứ đọng của dạ dày, vòng bụng để điều

chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn tránh hiện tượng trào ngược.

6. Chăm sóc bệnh nhân có thủ thuật xâm lấn (đặt nội khí quản, mở khí quản,

thông khí hỗ trợ)

• Bệnh nhân có đặt nội khí quản

6.1 Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi xả bóng chèn của ống nội khí

quản.

6.2 Sử dụng ống hút đàm vô khuẩn dùng một lần. Dùng nước cất vô khuẩn để làm sạch

chất tiết của ống hút đàm trong quá trình hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút

hàng ngày hoặc khi dùng cho bệnh nhân khác. Thay bình hút khi dùng cho bệnh

nhân khác trừ khi dùng chỉ trong thời gian ngắn (ví dụ bệnh nhân hậu phẫu).

6.3 Ngưng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, canule mở khí quản, ống thông dạ

dày, ống thông hổng tràng khi những chỉ định đã hết.

6.4 Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có dây hút

ở phần lưng để hút chất tiết ở vùng dưới thanh thiệt.

6.5 Không cần thay dây thở và bộ làm ẩm trên một bệnh nhân trước 48 giờ. Thay khi

thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho

bệnh nhân và khử hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho bệnh nhân khác.

• Bệnh nhân mở khí quản:

6.6 Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn.

6.7 Khi thay canule mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằng canule khác đã

tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao. Thay băng và cố định canul mở khí quản

đúng kỹ thuật.

6.8 Đậy canul mở khí quản bằng gạc ẩm vô khuẩn hoặc dụng cụ đậy chuyên dùng

106

6.9 Sử dụng ống hút đàm vô khuẩn dùng một lần. Dùng nước cất vô khuẩn để làm sạch

chất tiết của ống hút đàm trong quá trình hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút

khi dùng cho bệnh nhân khác. Thay bình hút khi dùng cho bệnh nhân khác trừ khi

dùng chỉ trong thời gian ngắn (ví dụ bệnh nhân hậu phẫu).

• Bệnh nhân có thông khí nhân tạo

6.10 Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm lấn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao

VPBV nếu không có chống chỉ định

6.11 Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng,

bẫy nước

6.12 Khi hút đàm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, chú ý thao tác

tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản.

6.13 Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

6.14 Sử dụng nước vô khuẩn để bỏ vào bộ làm ẩm của máy thở. Không được đổ nuớc

trên mức vạch quy định.

6.15 Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm ẩm nhiệt.

Không cần thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ khi dùng cho một bệnh

nhân. Thay khi thấy bẩn hoặc bị rối loạn chức năng.

6.16 Có thể đặt bộ lọc giữa máy và dây thở giúp lọc vi khuẩn trong khí hít vào đồng

thời tránh được trào ngược các chất dơ vào máy, một bộ lọc khác ở cành thở ra của

dây thở tránh được lây chéo vi khuẩn từ bệnh nhân ra môi trường.

7. Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu

7.1 Hướng dẫn bệnh nhân tiền phẫu đặc biệt những bệnh nhân có nguy cơ cao viêm

phổi tập ho, thở sâu

7.2 Khuyến khích bệnh nhân hậu phẫu ho thường xuyên, thở sâu, xoay trở trừ khi có

chống chỉ định.

7.3 Cần kiểm soát đau tốt vì đau làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho.

8. Các biện pháp dự phòng khác

8.1 Cần chủng vaccin phế cầu cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng khi

nhiễm phế cầu. Các bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm tuổi ≥ 65, có bệnh phổi

hoặc bệnh tim mạch mãn tính, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan, dò dịch não tủy,

miễn dịch suy giảm, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV.

8.2 Không dùng thường qui kháng sinh toàn thân để dự phòng viêm phổi bệnh viện.

107

8.3 Ức chế khuẩn lạc (colonization) ở miệng, hầu họng, khí quản và dạ dày:

- Sử dụng kháng sinh dự phòng tại chổ (kháng sinh dưới dạng khí dung, bột, gel). Sử

dụng kháng sinh không hấp thu qua đường tiêu hóa như polymyxin, aminoglycoside

(tobramycin, gentamicin, neomycin) hoặc quinolone phối hợp với amphotericin B hoặc

nystatin, thuốc được cho vào vùng hầu họng dưới dạng paste và qua ống thông dạ dày.

- Sử dụng các biện pháp ức chế sự phát triển của vi khuẩn tại chổ (sử dụng alpha-

hemolytic streptococci ngăn chặn khuẩn lạc của vi khuẩn hiếu khí gram âm ở vùng hầu

họng).

IV. Tóm tắt các biện pháp chính trong phòng ngừa VPBV và bảng

kiểm Bảng tóm tắt các biện pháp chính trong phòng ngừa VPBV

Bảng 1: Bảng kiểm thực hành lâm sàng phòng VPBV

Chăm sóc ống ăn Có Không Không áp dụng

Ghi chú

1 Thức ăn được dự trữ đúng theo khuyến cáo nhà sản xuất 2 Rửa tay trước khi chuẩn bị thức ăn hoặc thao tác với ống ăn 3 Ống ăn được tráng bằng nước vô khuẩn 4 Dùng 30 ml nước chín trước và sau khi cho thuốc 5 Sử dụng ống bơm sạch mỗi lần rút dịch 6 Thức ăn đã chế biến được cho trong vòng 4 giờ 7 Thường xuyên kiểm tra vị trí ống ăn 8 Rút dịch tồn lưu trước khi cho ăn qua ống 9 Thường xuyên kiểm tra vòng bụng, thể tích dịch Chăm sóc ống nội khí quản 1 Bn được nằm đầu cao nếu không có chống chỉ định 2 Rửa tay khi chăm sóc ống nội khí quản

1. Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc bệnh nhân và bất kỳ dụng cụ hô hấp

đang sử dụng cho bệnh nhân

2. Sử dụng dụng cụ hô hấp dùng một lần hoặc khử khuẩn mức độ cao

hoặc tiệt khuẩn các dụng cụ sử dụng lại

3. Rút các ống nội khí quản, mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng

sớm càng tốt

4. Nằm đầu cao 30-45o nếu không có chống chỉ định

5. Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên

6. Dây máy thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

7. Chăm sóc răng miệng thường xuyên

8. Thường qui kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua

ống

108

3 Bơm bóng chèn khi đặt ống 4 Sử dụng nước vô khuẩn khi làm lõang đàm trong ống 5 Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải 6 Sử dụng găng vô khuẩn, rửa tay khi hút đàm 7 Kiểm tra thuờng xuyên có thể rút ống NKQ sớm 8 Hút sạch đàm ở vùng hầu họng trước khi xả bóng chèn để rút

NKQ

Oxy tường 1 Không có nước khi không sử dụng 2 Dùng nước vô khuẩn bỏ vào bình 2 Không có bụi bám trên bình Oxy Dây máy thở 1 Đổ nước đọng trong dây máy thở, bẫy nước 2 Rửa tay khi chăm sóc ống nội khí quản 3 Bô phận mũi nhân tạo, lọc không bị ẩm nước 4 Thay giữa mỗi bệnh nhân 5 Khử khuẩn mức độ cao tòan bộ hệ thống dây máy thở 6 Dây máy thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

7 Bỏ nước vô khuẩn vào bình làm ẩm

109

Tài liệu tham khảo

1. Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia, CDC, HICPAC 2003

2. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Health Care Associated Pneumonia, American Thoracic Society Documents 2005

3. Guide to the Elimination of Ventilator-Associated Pneumonia, APIC 2009

110

Chương 10: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết

mổ Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Chẩn đoán được nhiễm khuẩn vết mổ

- Nắm được các vấn đề cần thực hiện trong chăm sóc bệnh nhân để phòng ngừa nhiễm

khuẩn vết mổ

- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

I. Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)

thường gặp. Một số nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy khoảng 5% bệnh nhân

PT mắc NKVM. NKVM chiếm khoảng 20% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt

Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn những nước đã phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm 2008

tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKVM hiện mắc là 10,5%.

Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho bệnh

nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10

ngày. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do NKVM thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy

thuộc loại PT và mức độ nặng của NKVM. Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch

Mai (2002), thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do NKVM là 8,2 ngày và

2,0 triệu đồng. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và

kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu.

Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố như số lượng vi trùng

nhiễm, độc lực của vi trùng đó, và sức đề kháng của vật chủ. Nguồn tác nhân gây bệnh

này có thể là từ nội sinh bệnh nhân, hoặc từ môi trường của phòng mổ, hoặc từ nhân

viên bệnh viện, hoặc từ những ổ nhiễm khuẩn kế cận và từ những thiết bị nhân tạo được

cấy vào bên trong bệnh nhân (prosthetic devices, implants) hoặc từ những dụng cụ sử

dụng cố định ngoài các xương gẫy trên bệnh nhân chỉnh hình.

Những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện.

Ví dụ đối với loại phẫu thuật trên hệ thống đường tiêu hóa và đường niệu sinh dục, vi

khuẩn thường gặp là trực trùng Gram (–) và vi trùng yếm khí. Tác nhân nhiễm trùng

còn khác nhau theo địa lý. Những báo cáo ở các nước đang phát triển cho thấy bệnh

nguyên chủ yếu là Gram âm, trong khi đó kết quả ở các nước Âu châu thì nhiễm khuẩn

vết mổ thường do Gram dương.

111

Nghiên cứu SENIC cho thấy khoảng 1/3 NKVM có thể phòng ngừa được bời việc triển

khai chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp bao gồm việc xây dựng hướng dẫn

kiểm soát NKVM.

Tại VN, hầu hết các bệnh viện chưa xây dựng Quy định, Quy trình kiểm soát NKVM.

Bộ y tế cũng chưa ban hành văn bản, hướng dẫn kiểm soát NKVM. Các biện pháp kiểm

soát NKVM hiện hành, bao gồm cả liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật,

không giống nhau giữa các bệnh viện

1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 1

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan.

1.1 Nhiễm khuẩn vết mỗ nông Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.

Và Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Chảy mủ từ vết mổ nông.

b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.

c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.

d. Bác sĩ chẩn đóan nhiễm khuẩn vết mổ nông.

1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant.

Và xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ.

Và Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.

b. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi

bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng,

nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.

c. Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật

lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.

d. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.

1 Theo tiêu chuẩn của CDC

112

1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant

Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật

Và Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay

khoang nơi phẫu thuật.

c. Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,

Xquang hay giải phẫu bệnh

d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.

III. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào các biện pháp

để kiểm soát nguy cơ trước mổ, trong mổ và sau mổ.

2.1 Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật 2.1.1 Điều chỉnh tình trạng bệnh lý

Phải nhận dạng và điều trị tất cả những nhiễm trùng kế cận những vị trí phẫu

thuật trước những phẩu thuật chương trình và hoãn lại những phẫu thuật chương

trình đối với những bệnh nhân có nhiễm trùng kế cận, cho đến khi nhiễm trùng

đó được giải quyết.

Kiểm tra đường huyết tất cả những bệnh nhân đái đường và đặc biệt tránh vấn đề

tăng đường huyết trong phẫu thuật

Khuyến khích ngưng hút thuốc. Tối thiểu là phải hướng dẫn bệnh nhân kiêng hút

thuốc, hút xì gà, ống điếu, hay những dạng tiêu thụ thuốc lá khác 30 ngày trước

khi phẫu thuật.

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật càng ngắn càng tốt.

2.1.2 Chuẩn bị da

Cho bệnh nhân tắm vào đêm trước và buổi sáng trước khi mổ bằng dung dịch sát

trùng Michroshield 2% hoặc Demanios Scrub Betadine.

Không cần cạo lông tóc trước khi phẫu thuật, trừ khi vùng lông tóc xung quanh

vị trí phẫu thuật gây cản trở cho phẫu thuật. Nếu như cần được cạo lông tóc thì

nên cạo ngay trước khi phẫu thuật và nên dùng tông đơ điện.

113

Lau rửa cẩn thận ngay tại vị trí phẫu thuật và xung quanh vị trí phẫu thuật trước

khi tiến hành sát trùng da. Thuốc sử dụng: Michroshield 4% hoặc xà phòng

Betadine 10%.

Sát trùng da trước phẫu thuật theo vòng tròn đồng tâm, đi hướng ra ngoại biên.

Vùng đã được chuẩn bị phải đủ lớn để cho kéo dài đường rạch da, hoặc tạo

đường rạch mới hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết. Thuốc sát trùng thích hợp:

Chlorhexidine 2% hoặc Povidone Iodine 10%. Chlorhexidine cho thấy ưu việt

hơn Povidone Iodine trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ qua nhiều nghiên

cứu gần đây.

Có thể dán thêm băng phủ da trong phẫu thuật sạch. Loại có tẩm Iod cho thấy

giảm tỉ lệ NKVM hơn loại thường (Ioban)

2.1.3 Kháng sinh phòng ngừa

Dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định và chọn lọc nó dựa vào hiệu quả kháng lại

những bệnh nguyên thường gặp nhất gây NKVM theo từng phẫu thuật đặc biệt và dựa

vào các khuyến cáo đã ban hành.

Cần sử dụng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật khi phẫu thuật được xem là phẫu

thuật sạch hay sạch nhiễm. Nếu phẫu thuật là phẫu thuật dơ hay phẫu thuật nhiễm, sử

dụng kháng sinh được xem là điều trị thực sự. Nếu dùng kháng sinh phòng ngừa thì

không được dùng kéo dài sau phẫu thuật. Nếu dùng kháng sinh để điều trị thì cần phải

có sự điều trị tiếp tục.

Kháng sinh phòng ngừa cần được cho trước khi rạch da tức là khi vi trùng được đưa

vào nơi mổ. Định thời gian liều khởi đầu kháng sinh dự phòng làm thế nào để nồng độ

diệt khuẩn của thuốc được xác lập ngay khi đường rạch được tiến hành. Để chắc chắn

đủ nồng độ kháng sinh ở mô, khung thời gian hiệu quả nhất là trong vòng hai giờ tốt

nhất trong vòng 30 phút trước lần rạch đầu tiên. Như vậy kháng sinh phòng ngừa phải

được nhóm gây mê cho trong khi chờ các phẫu thuật viên và chuẩn bị vùng da phẫu

thuật. Xem bảng 1 về chi tiết kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Tuy nhiên, bảng

kháng sinh này có thể sẽ được điều chỉnh lại theo tình hình thực tế tại nước ta. Không

khuyến cáo sử dụng Vancomycin làm kháng sinh dự phòng.

Duy trì nồng độ điều trị của thuốc trong huyết tương và trong mô trong suốt quá trình

làm phẫu thuật cho đến tối thiểu vài giờ sau khi đóng da. Do đó, tăng thêm liều thuốc

trong khi mổ cũng cần xem xét trong trường hợp mổ dài quá thời gian bán hủy của

kháng sinh, hoặc những cuộc mổ mất máu nhiều trong khi mổ, và những cuộc mổ thực

hiện trên bệnh nhân béo phì.

114

Thuốc được cho bằng đường tĩnh mạch trừ khi chuẩn bị ruột trong mổ đại-trực tràng, có

thể cho thuốc bằng đường uống. Trước khi tiến hành phẫu thuật chương trình vùng đại

trực tràng, cần chuẩn bị đại tràng về mặt cơ học bằng thụt tháo hay thuốc nhuận tràng.

Dùng kháng sinh dự phòng uống loại không hấp thu chia làm nhiều liều vào ngày trước

khi phẫu thuật. Đối với những phẫu thuật mổ bắt thai, dùng kháng sinh dự phòng ngay

trước khi cuống rốn được kẹp.

2.1.4 Sát khuẩn tay trong đội ngũ phẫu thuật

Phải để móng tay ngắn, không đeo móng tay giả.

Tiến hành việc sát khuẩn tay trước khi phẫu thuật trong tối thiểu 2 đến 5 phút, sử dụng

dung dịch kháng khuẩn hợp lý. Phải rửa tay từ bàn tay đến cánh tay cho đến khuỷu tay.

Sau khi tiến hành rửa tay phải để tay cao và xa thân hình (khuỷu tay ở vị trí gấp) để

nước chảy từ đầu ngón tay xuống khuỷu tay. Làm khô tay bằng khăn vô khuẩn, sau đó

mang khăn và mang áo choàng vô khuẩn. Phải rửa dưới móng tay từng ngón tay trước

khi tiến hành phẫu thuật đầu tiên trong ngày. Không nên mang nữ trang ở tay và ở cánh

tay. (Xem phần rửa tay).

Bảng 1: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật

Loại phẫu thuật

Kháng sinh Liều lượng Vi khuẩn thường gặp

Tổng quát Phẫu thuật sạch

Cefuroxime

750mg TM

S. aureus E. coli

Dạ dày ruột non, tụy và đường mật

Ceftriaxone 1g TM S. aureus Streptococci

Phẫu thuật ruột già Cephalosporin 3 + Metronidazole

1 g TM 1g TM

E. coli Enterococci VT kỵ khí Klebsiella

Mổ ruột thừa Cephalosporin 3 + Metronidazole

1g TM 500 mg TM

E. coli VT kỵ khí

Chấn thương

Vết thương thấu bụng

Amicillin/Sulbactam 3 g TM G (-) và (+)

Sản Phụ khoa

Cắt tử cung Mổ bắt con

Cephalosporin 3 1 g TM E coli Enterococci Streptococci

Tiết niệu Cắt tiền liệt tuyến Ciprofloxacin 400 ng TM (trước và sau mổ)

E. coli Staphylococci

Ghép tạng Thận Cephalosporin 3 1g TM Staphylococci Gan Amocillin/Sulbactam 3 g TM E cli

Staphylococci Tụy hay

Thận-tụy Vancomycin + Imipenem/Cilastin + Fluconazole

1g TM 500mg TM 400mg TM

Staphylococci E coli Nấm

Đầu- cổ Ung thư Cephalosporin 3 1 g TM Staphylococci Gãy xương hàm Penicillin G 2-triệu UI

(>60Kg:4 T )

Chỉnh hình Thay khớp Cephalosporin 3

1gTM

Staphylococci

Gãy xương hở Cephalosporin 3 2 g TM Staphylococci E coli

115

2.2 Một số quy định trong khi phẫu thuật phòng nhiễm khuẩn

vết mổ 2.2.1 Thông khí và môi trường phòng mổ

Tất cả bề mặt môi trường và dụng cụ phải được chùi rửa và khử khuẩn sau khi

tiếp xúc với máu hay những vật liệu, những vật dụng nhiễm trùng khác.

Sát khuẩn sàn bằng dung dịch khử khuẩn sau phẫu thuật cuối của ban ngày hoặc

ban đêm.

Che phủ các dụng cụ còn để lại trong phòng mổ trong lúc chùi rửa và khử khuẩn

Nồng độ vi khuẩn trong phòng mổ trực tiếp tỉ lệ với số lượng của người di

chuyển trong phòng mổ. Do vậy cần hạn chế tối thiểu số người đi lại trong

phòng mổ.

Giữ cửa phòng mổ luôn luôn đóng trừ khi cần phải vận chuyển dụng cụ, bệnh

nhân hay nhân viên.

Nồng độ vi sinh vật phải đạt tiêu chuẩn không khí tốt (Bảng 2)

Lịch kiểm tra vi sinh:

- Đối với phòng mổ siêu sạch, bắt buộc phải kiểm tra định kỳ mỗi 3 tháng

- Phòng mổ dơ chỉ kiểm tra vi sinh sau mỗi đợt sửa chữa vận hành, hoặc khi

nghi ngờ có dịch nhiễm khuẩn vết mổ

Thiết kế thông khí phòng mổ tối ưu đòi hỏi những tiêu chuẩn:2

Diện tích phòng mổ: Diện tích tối thiểu là 37m2, tối thiểu cách 6 mét giữa kệ

trong phòng mổ và bàn mổ. Đối với phòng mổ tim, chỉnh hình, thần kinh: tối

thiểu 58m2

Phòng mổ duy trì ở áp lực dương đối với vùng kế cận và hành lang.

Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng không

khí đó phải là không khí sạch. Lọc tất cả không khí, tươi và quay vòng lại bằng

hệ thống lọc thích hợp. Đưa không khí vào từ trần nhà và hút ra dưới sàn.

Hệ thống thông khí hay máy lạnh cần phải có hai lưới lọc với hiệu quả của lưói

lọc 1 là 30% và lưới lọc 2 là 90%.

Có thể dùng luồng khí laminar và qua bộ lọc khí hạt có hiệu quả cao (HEPA)

trong những trường hợp mổ siêu sạch.

2 Theo Viện kiến trúc Hoa Kỳ

116

Bảng 1 Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ

Tiêu chuẩn VK cho phòng mổ thường:

Phòng mổ trống <35 / m3 (bcpm-3), phòng đang mổ <180 bcpm-3

Tiêu chuẩn VK cho phòng mổ siêu sạch:

Khí lưu chuyển: 0.3 ms-1 (phòng kín), 0.2 (phòng hở)

VK ở vị trí cách 1mét từ sàn nhà tại phòng mổ trống: < 1 bcpm-3

VK ở vị trí ngang bàn mổ trong khi đang mổ: < 10 bcpm-3

Nếu hệ thống phòng mổ không hoàn toàn kín, VK ở mỗi góc phòng < 20 bcpm-3

( bcp: bacterria carrying particles: per m3 không khí. )

2.2.2 Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường Khi thấy vết nhiễm hay vấy máu rõ trên bề mặt môi trường hay dụng cụ trong

quá trình phẫu thuật, cần lau chùi những bề mặt vấy bẩn bằng dung dịch khử

khuẩn trước những phẫu thuật tiếp theo.

Không sử dụng thảm dính đặt bên ngoài cổng vào của khu vực phòng mổ hay

trước từng phòng mổ để chống nhiễm khuẩn.

Lau chùi sát khuẩn sàn phòng mổ bằng dung dịch khử khuẩn sau phẫu thuật cuối

của ngày hoặc đêm.

Có thể dùng khí dung sát khuẩn phòng trước phẫu thuật siêu sạch.

Xem bảng 3 và 4 về một số quy định trong phòng mổ tại bệnh viện.

2.2.3 Tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải phẫu thuật

Tiệt khuẩn tất cả dụng cụ phẫu thuật (xem phần tiệt khuẩn dụng cụ).

Tiệt khuẩn chớp nhoáng chỉ nên dùng khi cần sử dụng dụng cụ ngay lập tức (ví dụ sử

dụng lại dụng cụ bị rơi trong lúc phẫu thuật). Không nên sử dụng vì lý do để cho tiện

lợi, hay để thay thế cho việc mua dụng cụ khác hay để tiết kiệm thời gian.

Cần theo dõi thường qui tình trạng vô khuẩn của dụng cụ tiệt khuẩn (xem phần tiệt

khuẩn dụng cụ)..

2.2.4 Kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật

Mang khẩu trang phẫu thuật che kín mũi và miệng khi đi vào phòng mổ nếu cuộc

mổ đã bắt đầu hay đang tiến hành hay khi dụng cụ vô trùng đã được mở ra. Mang

khẩu trang suốt cuộc mổ.

117

Mang găng vô trùng khi là thành viên của nhóm phẫu thuật. Mang găng sau khi đã

mặc áo choàng

Mang nón che kín toàn bộ tóc trên đầu và mặt khi đi vào phòng mổ.

Thay đồ mổ khi nhìn thấy rõ bị dơ, nhiễm hay bị đâm thủng bởi những vật liệu vấy

máu hay nhiễm trùng.

Sử dụng áo choàng hay drap giường có tính năng ngăn ngừa ẩm (ví dụ dùng vật

liệu không thấm nước)

Tuân thủ những nguyên tắc vô khuẩn khi đặt dụng cụ vào trong mạch máu (vd: đặt

tĩnh mạch trung tâm), hay đặt catheter gây tê dưới màng cứng, tủy sống hay khi

tiêm thuốc đường tĩnh mạch.

Lắp ráp các dụng cụ vô trùng và chuẩn bị dung dịch chỉ ngay trước khi sử dụng

Thao tác trên mô nhẹ nhàng, duy trì sự cầm máu hiệu quả, giảm thiểu các mô chết,

và những vật ngoại lai (vd chỉ khâu, mô hoại tử) và lọai bỏ các khoảng chết ở vị trí

phẫu thuật.

Nên trì hoãn việc đóng da thì đầu hay để hở vết mổ và sẽ đóng thì hai nếu vết

thương bị nhiễm trùng nặng (ví dụ vết thương nhóm III và IV).

Nếu cần thiết dẫn lưu, dùng dẫn lưu kín. Đặt ống dẫn lưu ở vị trí xa với vết mổ. Rút

bỏ ống dẫn lưu sớm khi có thể.

2.2.5 Quản lý nhân viên phòng mổ và phẩu thuật viên bị nhiễm

trùng hoặc bị cộng sinh vi khuẩn.

Nhân viên phòng mổ và phẫu thuật viên có trách nhiệm báo cáo tình trạng bệnh

lý của họ khi có những triệu chứng có những bệnh nhiễm trùng lây truyền.

Hạn chế công việc (i.e hoãn mổ) khi nhiễm bệnh có khả năng lây truyền (cúm,

nhiễm trùng da, âm đạo)

Nhân viên có bệnh về da phải chấp nhận cho cấy những tổn thương này và nghỉ

công việc tại phòng mổ cho đến khi nhiễm trùng đã được loại bỏ, hay đã nhận

được điều trị thỏa đáng.

Không ngừng công việc đối với những nhân sự bị vi sinh vật cộng sinh chẳng

hạn như tụ cầu vàng (ở mũi, ở tay hay ở vị trí khác trên cơ thể) hoặc là liên cầu

nhóm A trừ khi đánh giá dịch tễ học cho thấy rằng những nhân sự này có liên

quan đến việc lây truyền vi sinh vật.

2.3 Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong 24-48 giờ sau phẫu thuật. Băng

này không được lấy ra để tắm hay làm ướt

118

Đối với những vết mổ hở để đóng thì hai, vết mổ phải được đắp với gạc ẩm vô

trùng và che phủ với băng vô trùng.

Thay băng vết thương phải sử dụng kỹ thuật vô khuẩn và sử dụng băng vô trùng

Rửa tay trước và sau khi thay băng và khi có bất kỳ tiếp xúc nào với vị trí phẫu

thuật

Giáo dục bệnh nhân và gia đình về cách chăm sóc vết thương đúng, biết những

triệu chứng của NKVM và việc cần thiết phải báo cáo những triệu chứng này.

2.4 Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ

Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ có phản hồi các kết quả đến các phẫu thuật viên cho thấy

giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Việc giám sát khuyến khích các phẫu thuật viên cẩn

thận hơn với kỹ thuật và các điều dưỡng làm tốt hơn thực hành kiểm soát nhiễm trùng.

Giám sát còn giúp so sánh tỉ lệ nhiễm trùng của mình với tỉ lệ nhiễm trùng của những

người khác.

Sử dụng định nghĩa của CDC không cải biên để chẩn đoán bệnh nhân nhiễm khuẩn

vết mổ trong bệnh nhân phẫu thuật nội trú và ngoại trú

Đối với những trường hợp nội trú (kể cả tái nhập viện), quan sát tiền cứu trực tiếp,

gián tiếp hay kết hợp cả hai trong quá trình bệnh nhân nằm viện để xác định nhiễm

khuẩn vết mổ.

Theo dõi nhiễm trùng cả những trường hợp ngoại trú để xác định NKVM.

Thành viên của nhóm phẫu thuật phải phân loại vết thương trong biểu mẫu bệnh án

Phải đánh giá chỉ số nguy cơ NKVM. Chỉ số nguy cơ thường dùng là NNIS, bao

gồm kết hợp ba thông số hang điểm ASA, phân lọai phẫu thuật và khoảng thời gian

mổ. NNIS có đưa ra điểm mốc đặc biệt cho thời gian mổ. Ví dụ như phẫu thuật mở

bụng trung bình không quá 2 giờ, mở hộp sọ không quá 4 giờ. Nếu thời gian mổ dài

hơn các điểm mốc này, bệnh nhân sẽ có nguy cơ nhiễm trùng lớn hơn. Đánh giá chỉ

số nguy cơ giúp dự đoán được nguy cơ cuộc mổ.

Báo cáo tỉ lệ NKVM theo loại phẫu thuật, phân tầng theo những biến số nói trên

đến các thành viên của nhóm phẫu thuật.

119

Phụ lục 1 Quy định vệ sinh và xử lý dụng cụ tại phòng mổ

Vệ sinh phòng mổ

Lau phòng bằng dung dịch sát khuẩn hàng ngày.

Khí dung phòng mỗi cuối ngày

Xử dụng dụng cụ vệ sinh riêng.

Rác bỏ ra ngoài phòng sau mỗi cuộc mổ.

Lau rửa lưới lọc của máy lạnh mỗi 2 tuần một lần, chỉnh máy lạnh không đảo gió.

Bảo trì, rửa thân máy lạnh hàng quý.

Khi chất bài tiết của bệnh nhân bị rơi ra khỏi nơi đựng quy định, ví dụ khi máu, phân, nước tiểu

bị đổ ra sàn nhà, giường cần phải chùi rửa ngay tức khắc bằng dung dịch sát khuẩn

Hạn chế số người hiện diện trong phòng mổ

Xử lý máy gây mê, máy thở, bình Oxy, máy hút

Phải tuân thủ đúng các quy trình khử khuẩn máy gây mê, máy thở, máy hút theo quy trình.

Tất cả các dụng cụ đã sử dụng cho bệnh nhân xong phải được khử khuẩn trước khi đem sử

dụng cho bệnh nhân khác.

Nước sử dụng cho bình Oxy, bình làm ẩm phải là nước vô khuẩn (nước cất), không dùng nước

máy.

Khi thấy dịch đọng ở các ống thở trong khi đang thở máy cần phải vẩy khô các ống máy thở

120

Phụ lục 2 Qui định chống nhiễm khuẩn trong phẫu thuật siêu sạch (tim hở, ghép thận)

Phòng tiền phẫu

Lau rửa phòng bằng dung dịch khử trùng

Phun khí dung sát khuẩn phòng 1 ngày trước khi cho bệnh nhân vào

Phòng mổ

Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng không khí đó phải là

không khí sạch. Lọc tất cả không khí, tươi và quay vòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp. Đưa

không khí vào từ trần nhà và hút ra dưới sàn

Lau rửa phòng bằng dung dịch sát trùng

Lau rửa lưới lọc của máy lạnh, chỉnh máy lạnh không đảo gió

Phun khí dung sát khuẩn phòng 1 ngày trước ngày phẫu thuật

Các thuốc sử dụng để sát khuẩn da khi mổ như Alcool Idode, Betadine: cần phải sử dụng chai

mới nguyên.

Nước rửa vết thương: dùng chai dịch truyền nước muối sinh lý 9%o, không dùng nuớc cất

đóng chai sử dụng nhiều lần

Phòng hậu phẫu cách ly

Lau rửa phòng bằng dung dịch sát trùng

Phun khí dung sát khuẩn phòng trước phẫu thuật 1 ngày

Vệ sinh bệnh nhân

Cho bệnh nhân vào phòng tiền phẩu, hạn chế thăm nuôi

Tắm bằng xà phòng Chlorhexisine. Súc miệng

Cho bệnh nhân mặc quần áo vô trùng.

Rửa lại vùng mổ bằng Chlorhexidine 4%

Sát trùng da bằng Chlorhexidine 2% hoặc Betadine 10% (chỉ sử dụng chai mới nguyên)

121

Chương 11: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn máu liên quan đến catheter tại các cơ sở khám chữa bệnh

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể

- Nắm được các vấn đề cần thực hiện trong chăm sóc bệnh nhân để phòng ngừa

nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền

- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan

đến tiêm truyền

Một số điểm cần nhấn mạnh trong hướng dẫn này bao gồm những biện pháp

chính sau:

1) Huấn luyện và giáo dục những nhân viên y tế, những người trực tiếp thực hiện

việc đặt và chăm sóc các catheter mạch máu.

2) Sử dụng tối đa các biện pháp phòng ngừa, tạo hàng rào vô trùng trong khi đặt

các catheter vào trong mạch máu trung tâm.

3) Sử dụng Chlorhexidin 2% và/hoặc cồn có chứa i ốt cho việc sát trùng vị trí đặt.

4) Không cần thiết thay catheter thường xuyên nếu không có chỉ định và theo quy

định.

5) Giám sát việc thực hiện đặt catéter và phát hiện những ca nhiễm khuẩn máu có

liên quan đến việc đặt này.

Một số định nghĩa và khái niệm cần phải biết rõ:

• Nhiễm khuẩn máu (NKM) tiên phát.

• Nhiễm khuẩn máu có liên quan đến catheter đặt trong lòng mạch.

• Tụ tập vi khuẩn (Colonization).

• Ống thông động và tĩnh mạch (Catheter).

• Tác nhân gây bệnh.

I. Đặt vấn đề Cơ sở cho việc xây dựng biện pháp phòng nhiễm khuẩn máu liên quan đến

catheter đặt trong lòng mạch.

• NKM có liên quan tới việc đặt catheter vào trong lòng mạch là nguyên nhân quan

trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm và chi phí y tế quá mức, nó đứng hàng thứ 3

trong các NKBV thường gặp.

122

• Mỗi năm ở Mỹ có khoảng hơn 150 triệu catheter được đặt vào trong lòng mạch (bao

gồm hơn 5 triệu catheter mạch máu trung tâm) nhằm đưa thuốc, dịch các loại, máu

và các sản phẩm của máu, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá, theo dõi huyết động và

lọc máu. Trong số đó có 200.000 ca NKM có liên quan đến đặt catheter trong lòng

mạch.

• Trong một nghiên cứu tiền cứu cho thấy tần suất của NKM là 5,5/1000 ngày nằm

tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) người lớn và 7,7/1000 ngày mang catheter ở

Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (HSTCSS). Nguy cơ NKM cao gấp từ 2 – 85 lần ở

những trường hợp đặt catheter mạch máu trung tâm so với catheter ngoại vi.

• Riêng tại khoa HSTC ở Mỹ đã có xấp xỉ khoảng 80.000 NKM có liên quan tới

catheter xảy ra hàng năm và là nguyên nhân gây ra 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm.

Chi phí trung bình cho 1 ca có NKM là từ 34.508 – 56.000 USD và tổng chi phí có

thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ USD/năm.

• Tại Việt nam còn rất ít nghiên cứu về lĩnh vực này. Ở bệnh viện Nhi Đồng 1, trong

một nghiên cứu về NKM trên BN có đặt catheter trong lòng mạch cho thấy tần suất

là 7,5 ca/1000 ngày nằm tại khoa HSTCSS. Chi phí ở những trẻ có NKM cao hơn

nhiều so với trẻ không có NTM và ngày nằm viện kéo dài thêm hơn đến 8 ngày.

Cho đến hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có một hướng dẫn nào cho việc phòng ngừa

NKM ở những BN có đặt catheter trong lòng mạch. Do vậy, việc xây dựng những

hướng dẫn phòng ngừa NKM có liên quan tới catheter đặt trong lòng mạch là một vấn

đề hết sức cần thiết. Nó góp phần giúp cho NVYT có trách nhiệm hơn khi sử dụng

phương pháp điều trị này và qua đó sẽ góp phần làm giảm nguy cơ NKM, giảm chi phí

cho BN, bệnh viện và xã hội. Đồng thời sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe

cũng như lòng tin ở người dân.

II. Sinh bệnh học 2.1. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ có liên quan

• Yếu tố nguy cơ của NKM có liên quan tới dụng cụ đặt trong lòng mạch phụ thuộc

rất nhiều đến loại bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ

thuật vô trùng, thời gian lưu catheter,…

• Nhiễm khuẩn từ những catheter ngắn ngày hầu hết là do các vi khuẩn từ da di

chuyển theo bề mặt chiều dài của catheter từ nơi mà catheter được đưa vào. Đi vào

trong dòng máu. Tiến triển của quá trình xâm lấn của các vi khuẩn từ đầu xa của

catheter dẫn tới nhiễm khuẩn máu dù có hay không có nhiễm khuẩn tại nơi đặt.

Ngược lại, nhiễm khuẩn ở những catheter dài ngày (như là những catheter đặt kéo

123

dài trên 3 tuần) thường gặp là do các vi khuẩn đưa vào thông qua những cửa đưa

thuốc và sau đó di chuyển vào bên trong bề mặt của lòng catheter đến dòng máu.

Khi soi dưới kính hiển vi điện tử người ta có thể thấy hình ảnh của các vi khuẩn

nằm ở bên ngoài và bên trong lòng của catheter.

• Trong 70% những NKM có liên quan đến đặt catheter mạch máu trung tâm mà

không có dấu hiệu viêm xung quanh vị trí đặt. Ngược lại, trong NKM là kết quả từ

những catheter ngoại biên, dấu hiệu viêm hoặc chảy mủ sau khi rút catheter thường

là bằng chứng cho thấy có nhiễm khuẩn tại nơi đặt

• Những catheter mạch máu trung tâm, loại không tạo đường hầm (nontunneled

CVC) thường có liên quan tới NKM và nhiễm nấm máu khi những catheter này

được rút bỏ. Với những catheter tạo đường hầm thì nhiễm nấm từ chính đường hầm

do catheter tạo ra và những catheter này làm nặng thêm tình trạng bệnh bởi những

biến chứng thuyên tắc mạch, viêm tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

• Tác nhân gây NKM có liên quan tới catheter không tạo đường hầm: thường liên

quan tới vi khuẩn tụ tập và tăng sinh bên ngoài của catheter, những vi khuẩn này có

nguồn gốc từ da, ít hơn là từ những máu tụ gây ra từ đầu catheter,.

• Đối với những catheter tạo đường hầm: thường liên quan đến vi khuẩn tụ tập và

tăng sinh có nguồn gốc ở trong lòng (lumen) và tại cửa bơm thuốc (hub) của

catheter. Trong đó nhiễm ở trong lòng catheter là con đường thường gặp nhất

• Tình trạng suy giảm miễn dịch của BN cũng làm gia tăng yếu tố nguy cơ NKM như

người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy

dinh dưỡng, tiểu đường, HIV, …

• Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ NKM càng gia tăng.

• Sự không tuân thủ quy trình và kỹ thuật đặt vô trùng cũng có thể góp phần làm gia

tăng nguy cơ NKM (xem sơ đồ 1).

124

Chiến lược phòng ngừa Nhiễm khuẩn từ đầu catheter:

Vi khuẩn trên da: Dịch truyền bị nhiễm:

- Dịch truyền - VK nội sinh

Nhiễm từ dụng cụ trong quá trình đặt vào lòng

mạch:

Sợi fibrin bao quanh catheter, Cục huyết khối hình thành từ ổ NK khu trú từ nõi khác đến

Sơ đồ 1: đường vào của các tác nhân gây bệnh trên BN có đặt catheter trong lòng mạch

2.2. Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền

Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian, theo nỗ lực trong công tác KSNK của từng

bệnh viện nhưng thường gặp nhất là các cầu khuẩn gram dương (kết quả giám sát tại

Mỹ 1992 – 1995), trong đó hàng đầu là Staphylococcus coagulase negative,

Staphylococcus aureus. Các vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumonia và nấm Candida spp thì ít găp hơn (xem bảng 2). Nhưng những

năm gần đây NKM trên những BN có đặt catheter trong lòng mạch, nhất là ở catheter

có nhiều công dụng và hiện đại thì tác nhân có thay đổi, đặc biệt là vi khuẩn

Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa. Tại Việt nam cũng vậy, những tác nhân

này thay đổi ở trên chính hệ thống tiêm truyền đưa thuốc, dịch truyền và theo dõi huyết

động trong lòng mạch (xem bảng 1)

Bảng 1: nguồn nhiễm và đường nhiễm thường gặp Nguồn gây nhiễm khuẩn máu Tác nhân chủ yếu

Cannula Staphylococcus coagulase negative (SCN)

Staphylococcus aureus

Enterococcus

Klebsiella-Enterobacter

Serratia marcescens

Candida spp

Pseudomonas aeruginosa

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch Staphylococcus coagulase negative (SCN)

125

Staphylococcus aureus

Candida spp

Klepsiella-Enterobacter

Enterococcus

Dịch truyền bị nhiễm

Kebsiella

Enterobacter

Serratia

P. cepacia

Flavobacterium

2.3. Phân loại catheter

Phân loại theo mạch máu:

- Catheter đặt vào trong tĩnh mạch ngoại biên

- Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm

- Catheter đặt vào trong động mạch

Phân loại theo thời gian sử dụng:

- Catheter đặt tạm thời

- Catheter đặt ngắn ngày

- Catheter đặt dài ngày

Phân theo vị trí đặt:

- Catheter tĩnh mạch dưới đòn.

- Catheter tĩnh mạch bẹn.

- Catheter tĩnh mạch cảnh trong.

- Catheter ngoại biên.

- Catheter trung tâm từ ngoại biên (PICC)

- Catheter đặt từ da tạo thành đường hầm dẫn vào mạch máu (catheter tạo đường

hầm hoặc không tạo đường hầm).

- Catheter có tẩm kháng sinh, thuốc kháng khuẩn, thuốc chống đông (Heparin),…

- Catheter nhiều đường vào.

III. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán 3.1. Nhiễm khuẩn máu lâm sàng (clinical sepsis): phải có ít nhất một trong các tiêu

chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1:

126

Lâm sàng: BN có ít nhất 1 hoặc nhiều dấu hiệu trong số triệu chứng dưới đây mà không

tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt (> 380C), tụt huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg) , vô

niệu (< 20ml/h).

Và tất cả những điều kiện sau:

− Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc kháng

nguyên của chúng từ máu

− Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác

− Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKM.

Tiêu chuẩn 2:

Lâm sàng: BN ≤ 1 tuổi, có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây: sốt

(> 380C), hạ thân nhiệt (< 370C), ngưng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên

nhân nào khác.

Và tất cả những điều kiện sau:

− Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc kháng

nguyên của chúng từ máu

− Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác

− Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKM.

3.2. Nhiễm khuẩn máu có kết quả phân lập vi sinh dương tính: phải có ít nhất một

trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: có tác nhân gây bệnh được phân lập từ 1 hoặc nhiều lần cấy máu và tác

nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm trùng khác.

Tiêu chuẩn 2: có ít nhất 1 trong các dấu hiệu dưới đây: sốt > 380 C, ớn lạnh, tụt huyết

áp và ít nhất 1 trong các dấu sau (**)

Tiêu chuẩn 3: Trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây:

sốt > 380 C, hạ thân nhiệt < 370C, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1 trong các dấu

sau (**)

Và **

– Phân lập được VK thường trú trên da (Diphtheroids, Bacillus sp;

Propionibacterium sp, Coagulase-negative staphylococci, hoặc Micrococci) từ

2 hoặc nhiều lần cấy máu.

– Phân lập được VK thường trú trên da ít nhất 1 lần cấy máu ở BN tiêm truyền

mạch máu và điều trị kháng sinh.

– Tìm thấy antigen trong máu ( H. Influenzae, S. Pneumoniae….).

127

3.2. Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter vào trong lòng mạch

Catheter bình thường:

− Chảy mủ tại vị trí đặt.

− Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt (sốt >

380C, sưng , nóng , đỏ , đau tại vùng mạch máu tổn thương) với cấy bán định

lượng đầu catheter nội mạch < 15 cfu.

Catheter tạo túi tại vị trí đặt (pocket site-implantable

intravascular devices ):

− Chảy mủ tại vị trí đặt túi.

− Phân lập được VK từ túi đặt dưới da dù có hay không có dấu

hiệu NK tại nơi đặt.

− Có dấu hiệu hay triệu chứng NK đặc biệt của túi đặt mà không

có NK từ nơi khác.

Catheter trung tâm có tạo đường hầm (tunneled central venous lines )

− Phân lập được vi khuẩn từ trong động mạch hay tĩnh mạch nơi đặt catheter.

− Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt

IV. Chiến lược kiểm soát và phòng ngừa nhiễm khuẩn máu trên những

BN có đặt catheter trong lòng mạch 4.1. Nguyên tắc

− Hạn chế tối đa việc tiêm truyền nếu không cần thiết,

− Rút sớm ngay sau khi có thể kết thúc việc điều trị hoặc theo dõi huyết động,

− Tuân thủ kỹ thuật vô trùng khi đặt, chăm sóc sau đặt,

− Phát hiện sớm và giám sát các ca NKM có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng

mạch.

4.2. Biện pháp cụ thể

Có nhiều biện pháp phòng ngừa được áp dụng, nhưng những biện pháp sau đây là có

giá trị và được thực hiện ở hầu hết các bệnh viện và có bằng chứng y học chứng cớ

chứng minh là có hiệu quả nhất.

4.2.1. Huấn luyện giáo dục NVYT:

− giáo dục về kiến thức, kỹ năng đặt và chăm sóc cũng như biện pháp phòng ngừa

giám sát NKM.

− Chỉ sử dụng catheter mạch máu đúng chỉ định tránh lạm dụng.

128

− Huấn luyện và thành lập nhóm thành thục kỹ thuật đặt để huấn luyện và hỗ trợ lại

cho NVYT khi cần thiết.

4.2.2. Chọn vị trí đặt catheter tối ưu

− Ở người lớn khi đặt, nên chọn ở chi trên, tốt hơn chi

dưới. Ở trẻ em cũng vậy, tuy nhiên có thể sử dụng mu

bàn chân, không nên dùng tĩnh mạch trên đầu.

− Đối với catheter trung tâm, nên chọn tĩnh mạch dưới

đòn, tốt hơn là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi (xem hình

bên).

− Ở trẻ em, đặt catheter trung tâm từ các mạch máu ngại biên được khuyến cáo nhằm

làm giảm nguy cơ đưa vi khuẩn trực tiếp vào vòng đại tuần hoàn. Thường được

khuyến cáo sử dụng tĩnh mạch nền hơn là tĩnh mạch đùi.

− Gíam sát vị trí đặt phát hiện sớm những biểu hiện viêm, nhiễm khuẩn và rút ngay

khicó biểu hiện nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn.

4.2.3. Kỹ thuật đặt và chăm sóc vô khuẩn:

Đặt catheter mạch máu ngoại biên:

- Chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Rửa tay với xà phòng và nước.

- Mang găng tay sạch.

- Kỹ thuật sát trùng da vùng đặt cũng phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ thuật sát

trùng xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, hoặc kỹ thuật sát trùng theo chiều dọc từ

trong ra ngoài, từ trên xuống, sát trùng ít nhất 2 lần và giữa hai lần sát trùng và

trước khi đặt catheter da phải khô.

- Sát trùng da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 2% với người lớn và trẻ lớn, với

trẻ sơ sinh dùng nồng độ 0,5% hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong

trường hợp không có cồn chuyên dụng, có thể dùng cồn 70 độ, có thể sử dụng

povidone-iodine được bảo quản kỹ,

- Không dùng cồn có chứa I ốt cho trẻ sơ sinh.

Đặt catheter mạch máu trung tâm

- Chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Rửa tay với dung dịch có tính sát khuẩn (xà phòng khử khuẩn có chứa I ôt hoặc

chlorhexidine 4% hoặc 2%). Trong trường hợp không có xà phòng sát khuẩn có

thể rửa tay với xà phòng và nước sau đó sát khuẩn lại với cồn 70 độ, hoặc cồn

trong I ốt, hoặc trong Chlorhexidine.

129

- Mang trang phục vô trùng: áo choàng, mũ, găng tay.

- Dụng cụ đặt vô khuẩn, đã được chuẩn hóa theo yêu cầu của một bộ dụng cụ đặt

catheter mạch máu trung tâm vô trùng sẵn sàng cung cấp cho người đặt.

- Kỹ thuật sát trùng da vùng đặt cũng phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ thuật sát

trùng xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, hoặc kỹ thuật sát trùng theo chiều dọc từ

trong ra ngoài, từ trên xuống, sát trùng ít nhất 2 lần và giữa hai lần sát trùng và

trước khi đặt catheter da phải khô.

- Sát trùng da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 2% với người lớn và trẻ lớn, với

trẻ sơ sinh dung nồng độ 0,5% hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong

trường hợp không có cồn chuyên dụng, có thể dùng cồn 70 độ, có thể sử dụng

povidone-iodine được bảo quản kỹ,

- Không dùng cồn có chứa I ốt cho trẻ sơ sinh.

- Đối với trẻ sơ sinh khi bớm thuốc vào mạch máu rốn, trước khi bơm nên dung

0,25 – 1.F/ml Heparin bơm qua catheter động mạch rốn. Các catheter đặt vào

động mạch rốn không nên để quá 5 ngày, đối với tĩnh mạch rốn có thể để lâu

hơn nhưng cũng không quá 14 ngày nếu để ở điều kiện vô trùng.

4.2.4. Vệ sinh bàn tay và khử trùng bàn tay

− Phải rửa tay với xà phòng và nước trước khi đặt catheter ngoại biên, rửa tay với dung

dịch có tính sát khuẩn khi đặt catheter mạch máu trung tâm.

− Có dung dịch chứa cồn trong Chlorhexidine sát trùng tay nhanh trước khi đặt(nếu

nơi đó không có xà bông sát khuẩn), mang găng vô trùng trước khi đặt catheter vào

mạch máu trung tâm.

− Nhân viên y tế phải thành thục kỹ thuật và không được quên vệ sinh tay.

4.2.5. Loại vật liệu làm catheter

- Những catheter làm bằng Teflon hoặc polyurethane ít có nguy cơ biến chứng nhiễm

khuẩn hơn là những catheter làm bằng povinyl chloride hoặc polyethylene.

- Những kim tiêm bằng thép cũng có biến chứng nhiễm khuẩn như dùng loại catheter

bằng Teflon. Tuy nhiên khi sử dụng kim tiêm bằng thép thường làm thấm dịch vào

tổ chức dưới da, và đây chính là nguyên nhân tiềm ẩn gây thấm dịch vào trong lòng

mạch và gây nhiễm khuẩn dòng máu.

- Xu hướng tốt nhất là sử dụng những catheter luồn trong lòng mạch, không lưu kim

bằng thép trong lòng mạch.

130

Những loại catheter an toàn

Loại catheter có phin lọc:

- Không có bằng chứng chứng minh cho việc sử dụng những loại catheter này có hiệu

quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng khi sử dụng chúng để tiêm truyền.

- Tuy nhiên, khi sử dụng chúng, cho thấy chúng có một số hiệu quả như: 1) giảm

nguy cơ nhiễm khuẩn việc dịch truyền bị nhiễm trong lúc truyền hoặc nhiễm khuẩn

từ cực xa của đường truyền; 2) giảm nguy cơ viêm tắc mao mạch ở những BN đang

sử dụng thuốc liều cao; 3) lấy đi những phần tử có thể gây nhiễm khuẩn vào trong

dịch truyền; 4) lấy đi những độc tố của những vi khuẩn gram âm bị nhiễm vào dịch

truyền.

- Tuy vậy, khi sử dụng những catheter loại này có thể lấy bớt đi thuốc làm giảm hiệu

quả điều trị, và có thể bị tắc bởi một số loại thuốc hoặc dịch (như dextran, lipids,

and mannitol). Do vậy, mặc dù có làm giảm nguy cơ Nhiễm khuẩn máu có liên

quan đến những dụng cụ đặt trong lòng mạch, song chúng vẫn không được khuyến

cáo trong việc sử dụng catheter loại này để nhằm giảm NKM.

Những catheter được tẩm kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn

- Một số loại catheter được tẩm kháng sinh hoặc thuốc kháng khuẩn vào ống hoặc

cuffs có thể làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn máu và làm giảm chi phí điều trị. Tuy

nhiên, cũng không được khuyến cáo cho việc sử dụng những loại này nhằm làm

giảm nguy cơ NKM.

- Sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho những người có đặt catheter trong lòng

mạch hoặc kháng sinh đường bôi tại mũi cho những người mang S. aureus cũng

không được khuyến cáo nhằm mục đích giảm nguy cơ NKM.

4.2.6. Rút bỏ hoặc thay catheter

Catherter mạch máu ngoại biên:

- Việc đưa ra một kế hoạch thay thế catheter đặt trong lòng mạch đã được đề nghị

như là một phương pháp nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn máu và viêm tắc mao mạch

có liên quan đến việc đặt catheter. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng viêm tắc mạch

máu và vấn đề gia tăng sự tụ tập, tăng sinh vi khuẩn tại nơi đặt catheter, và sẽ tăng

lên khi đặt quá 72 giờ. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm khuẩn so với để 72 giờ và 96 giờ

không có sự khác biệt. vì thế khuyến cáo cho thay thế catheter tĩnh mạch ngoại biên

là không quá 72-96 giờ.

- Ở trẻ em, với trẻ lớn khuyến cáo tương tự như trên. Nhưng ở trẻ sơ sinh và trẻ còn

nhỏ, không có khuyến cáo thay đổi thường quy, chỉ thay khi chúng có hoặc nghi

131

ngờ nhiễm khuẩn, đường truyền bị hỏng ( khi bẩn, ướt, thấm dịch) và rút khi hoàn

tất truyền dịch,

Catheter độ dài trung bình

- Việc sử dụng loại catheter này cho thấy tỷ lệ viêm tắc mao mạch thấp hơn so với đặt

catheter mạch máu ngoại biên cũng như đặt catheter mạch máu trung tâm. Thời gian

trung bình để thay những catheter này là 7 ngày, nhưng cũng có thể kéo dài tới 49

ngày.

- Catheter mạch máu trung tâm bao gồm cả loại đặt từ mạch máu ngoại biên và

catheter trong chạy thận nhân tạo

- Việc thay catheter tại thời điểm thích hợp được coi như là một biện pháp nhằm làm

giảm nguy cơ NKM. Tuy nhiên đối với catheter mạch máu trung tâm thì việc thay

đổi mỗi 7 ngày và thay đổi khi cần không có sự khác biệt về tỷ lệ NKM, vì vậy

không có khuyến cáo về thời gian thay đổi chúng.

Catheter cho chạy thận nhân tạo: là những yếu tố thường nhất gây ra nhiễm khuẩn

máu ở những BN phải chạy thận nhân tạo. Nguy cơ gia tăng 7 lần trên những BN được

tạo cầu nối từ động tĩnh mạch trong quá trình chạy thận nhân tạo so với việc đặt những

catheter không tạo đường hầm. Do vậy để giảm nguy cơ NKM cần tránh việc tạo cầu

nối giữa động và tĩnh mạch và ghép mạch máu cho việc chạy thận nhân tạo.

Catheter động mạch phổi: đây là loại catheter được làm bằng vật liệu Teflon và được

duy trì trung bình 3 ngày. Đây là những catheter thường được chứa heparin trong đó

không chỉ nhằm làm giảm thuyên tắc mạch máu do đông vón mà còn làm giảm sự kết

dính của các chất lên trên mạch máu và catheter, từ đó làm giảm nguy cơ NKM. Trong

những trường hợp phải kết hợp để theo dõi huyết động, khuyến cáo cho rằng không nên

kéo dài quá 7 ngày. Và khi đặt những catheter này, người ta thường được bọc chúng

trong một bao bằng plastic nhằm tránh đụng chạm vào catheter, điều này giúp làm giảm

nguy cơ NKM.

Đặt catheter trung tâm từ động mạch ngoại biên: mặc dù tỷ lệ NKM có thấp hơn,

song nguy cơ là như nhau do vậy không có khuyến cáo thay chúng trước 5 ngày.

4.2.7. Kỹ thuật che phủ nơi đặt:

- Dùng gạc vô khuẩn che phủ vị trí đặt, hoặc dùng băng keo trong che phủ.

- Không cần thay gạc vô khuẩn hàng ngày, chỉ thay khi bị ướt, hoặc có thông

thương với bên ngoài.

132

- Đối với những trường hợp đặt catheter mạch máu trung tâm nên sát trùng ngoài mép

gạc vô trùng bằng cồn 70 độ có chlorhexidine hoặc iốt, rộng ra ngoài 3 cm tạo hàng

rào bảo vệ vị trí đặt catheter vào sau mỗi lần bơm thuốc (hoặc mỗi 6 giờ).

4.2.8. Dây truyền dịch:

- Đối với các loại dịch tuyền là máu, sản phẩm máu, dây truyền không nên sử dụng

quá 24 giờ,

- Dây truyền dung dich lipid không quá 24 giờ tốt nhất là sau 12 giờ kết thúc truyền,

- Dây truyền dịch pha 3 trong một cũng chỉ được để trong vòng 24 giờ. Nếu chỉ

truyền duy nhất dextrose hoặc aminoacid có thể để 72 giờ.

4.2.9. Cửa bơm thuốc:

− Sát trùng cửa bơm thuốc với cồn 70 độ, hoặc cồn với I ốt, hoặc cồn với Chlorhexidin

trước khi bơm thuốc vào hệ thống,

− Đậy các cửa bơm thuốc khi không sử dụng.

4.2.10 Kiểm soát việc pha chế dịch truyền

− Tất cả các dung dịch nuôi ăn đường mạch máu phải được pha chế tại khoa dược hoặc

có buồng , tủ với luồng khí siêu sạch thổi vào khu vực pha. Trong trường hợp không

có tủ hoặc buồng chuyên pha dịch. Cần thiết kế nơi pha dịch riêng, đảm bảo vô

trùng, không được pha ngay buồng bệnh.

− Không được sử dụng những loại dung dịch tiêm truyền nếu nhìn thấy chúng hết hạn

sử dụng, không đảm bảo chất lượng đóng gói, bao bì, bị nứt, vỡ hoặc biến đổi chất

lượng thuốc.

− Dùng liều duy nhất mỗi lần cho một BN,

− Không được sự dụng thuốc đã rút ra chia làm chích nhiều lần và trên nhiều BN

4.2.11 Nếu thuốc gồm có nhiều liều sử dụng:

Có thể để thuốc trong tủ lạnh chuyên để bảo quản thuốc, không dùng chung với bảo

quản các sản phẩm khác không phải thuốc và có thể sử dụng thuốc sau khi đã mở ra,

nhưng phải theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất,

Phải sát trùng cửa rút thuốc với cồn 70 độ trước khi lấy thuốc,

133

Sử dụng phương tiện vô trùng đâm hoặc lấy thuốc ra tránh dùng những dụng cụ nhiễm

đưa vào trước khi thực hiện lấy thuốc, dịch,

Vứt ngay những thuốc nếu thấy không đảm bảo chất lượng và sự vô trùng.

4.2.12 Sử dụng tối đa phương tiện phòng ngừa bao gồm:

Cho người thực hiện, người phụ và bất kỳ ai có liên quan đến vùng vô khuẩn khi đặt

đều phải:

– Rửa tay Hand hygiene

– Mũ và khẩu trang vô trùng

• Tất cả tóc phải trùm kín trong mũ

• Khẩu trang che kín mũi và miệng

– Găng tay và áo choàng vô khuẩn

Cho BN:

– Che phủ kín đầu và cơ thể với một tấm săng vải

có lỗ vô khuẩn để hỏ nơi làm thủ thuật

5 Giám sát

− Thường xuyên giám sát và phát hiện những ca nhiễm trùng máu có đặt catheter một

cách đều đặn, qua đó xác định được tỷ lệ nền và khi có biểu hiện vượt quá tỷ lệ nền,

nghi ngờ dịch và có biện pháp can thiệp kịp thời,

− Xây dựng những bảng kiểm, giúp cho giám sát quy trình chuẩn bị đặt và đặt có đảm

bảo vô trùng và đúng quy định không của NVYT,

− báo cáo thường xuyên các thống kê về sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số

lượng,…

V. PHỤ LỤC

5.1. Quy trình đặt

5.2. Bảng kiểm quy trình đặt

5.3. Phiếu thu thập giám sát ca NTM có lien quan đến đặt catheter trong lòng mạch,

5.4. Báo cáo tình hình sử dụng catheter trong các khoa phòng, cơ sở y tế.

Bảng kiểm trước, khi đặt và sau khi đặt CVC Họ và tên BN:…………………………………………………………………………. Ngày đặt:………………..thời gian bắt đầu đặt:…………….kết thúc đặt:……….. Vị trí đặt:…………………………………………………………………………….. Loại catheter: CVC Chạy thận nhân tạo lọc máu ngoại biên Số catheter sử dụng cho 1 lần đặt:………………………………………………………..

134

Vị trí đặt: − Tỉnh mạch dưới đòn Tỉnh/ĐM cảnh tỉnh mạch bẹn tĩnh mạch nền − Tĩnh mạch ngoại biên: chi trên chi dưới đầu …. Lý do đặt: − Điều trị theo dõi − Khác Người đặt Bác sĩ điều dưỡng tên :…………………………. Người phụ

Bác sĩ điều dưỡng tên:…………………………… Nơi đặt: Tại buồng làm thủ thuật Tại giường bệnh Trình tự đặt Có không không áp dụng Chuẩn bị dụng cụ đủ Rửa tay đúng quy định Mang trang phục vô trùng Chọn vị trí đúng Sát trùng đúng Kỹ thuật sát trùng đúng Loại dung dịch sát trùng:………………………………………………………… Kỹ thuật che phủ đúng Loại gạc che phủ:……………………………………………………………….. Thời gian lưu catheter:…………………………………………………………… Có nhiễm trùng Loại nhiễm trùng:………………………………………………………………… Thời gian xuất hiện nhiễm trùng:………………………………………………… Người giám sát Ký tên

135

TÀI LiỆU THAM KHẢO

1. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, August 9, 2002 / 51(RR10);1-26.

2. Prevention of intravascular catheter-related infections; Updated; December 7, 2008,

Nosocomial Infections Related to Use of Intravascular Devices Inserted for Short-Term Vascular Access; Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd Edition, 2004

136

Chương 12: Hướng dẫn thực hành phòng nhiễm

khuẩn tiết niệu bệnh viện

Mục tiêu: Sau học bài này học viên có thể:

- Chẩn đoán được nhiễm khuẩn tiểu nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

- Áp dụng các biện pháp thực hành để phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh

viện

I. Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) bệnh viện rất thường gặp. Tỷ lệ NKTN bệnh

viện khác nhau ở các nước. NKTN bệnh viện chiếm 2,4% trên tổng số bệnh nhân

nằm viện và 40% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Tại Việt Nam, tỷ

lệ NKTN sau đặt thông tiểu khoảng 15-25% và chưa có các khuyến cáo chuẩn để

phòng ngừa. NKTN BV có tỷ lệ tử vong thấp hơn các nhiễm khuẩn khác nhưng

là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tăng chi phí điều trị. Hầu hết

nhiễm trùng này – 66% đến 86% - liên quan đến việc đặt các dụng cụ vào đường tiểu,

nhất là sonde tiểu. Thời gian đặt thông tiểu ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ NKTN. nếu

thời gian đặt thông tiểu kéo dài làm tăng tỷ lệ NKTN. Một số nghiên cứu chỉ ra

răng sau 5-7 ngày đặt thông tiểu thì tỷ lệ tăng lên rõ rệt. Trường hợp đặt thông

tiểu sau mổ tiết niệu, tỷ lệ NKTN là 47-57%. Mặc dù không phải tất cả các nhiễm

trùng tiểu do đặt sonde tiểu đều có thể ngăn ngừa được, nhưng có thể phòng ngừa một

số lớn nhiễm trùng tiểu bằng cách quản lí và chăm sóc sonde đúng cách. Việc giám

sát ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện là nhiệm vụ rất quan trọng của

nghành y tế, nhất là đối với người bệnh phải phẫu thuật.

Một khó khăn trong công tác KSNK tiết niệu là chẩn đoán đòi hỏi nhiều trang bị

mà các bệnh viện chưa đáp ứng được, nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện.

Chẩn đoán xác định NKTN chủ yếu dựa vào nuôi cấy vi sinh nước tiểu với số

lượng vi khuẩn ≥ 105/ml và có tối đa 2 loài vi khuẩn. Các vi khuẩn phân lập chủ

yếu từ những vi khuẩn cư trú ở cơ thể như E.coli và có khi là các vi khuẩn đa

kháng kháng sinh trong bệnh viện (Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas...).

137

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện đường niệu

a. Nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng:

Nhiễm trùng đường niệu có triệu chứng phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn

sau:

Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà

không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, khó đi tiểu, hay

căng tức trên xương mu.

Và bệnh nhân có một cấy nước tiểu dương tính (>105 CFU/ cm³) với không hơn hai loại

vi trùng.

Tiêu chuẩn 2 : Bệnh nhân có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà

không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, khó đi tiểu, hay

căng tức trên xương mu.

Và bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Dipstick (+) đối với esterase và hoặc nitrate của bạch cầu b. Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang trường có

độ phóng đại cao). c. Tìm thấy vi trùng trên nhuộm Gram d. Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/ cm³ với cùng một loại tác nhân

gây nhiễm trùng tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus) e. Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/ cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh đường

tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus) trên bệnh nhân đang điều trị kháng sinh hiệu quả chống nhiễm trùng tiểu.

f. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng đường niệu. g. Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm trùng đường niệu.

Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không

tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 0C, hạ thân nhiệt <37 0C, ngừng thở, tim đập

chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa.

Và người bệnh có kết quả cấy nước tiểu dương tính >105 CFU/cm 3 với không hơn hai

loại vi khuẩn.

Tiêu chuẩn 4: Bệnh nhi ≤1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không

tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 oC, hạ thân nhiệt <37oC, ngừng thở, tim đập

chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa.

138

Và có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:

a. Dipstick (+) với esterase và hoặc nitrat của bạch cầu. b. Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm3 nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang trường có độ phóng đại cao. c. Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm gram. d. Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥10 2 CFU/cm3 với cùng một tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Gram âm hoặc S. saprophyticus). e. Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm3 với chỉ một tác nhân gây bệnh ở một bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh hiệu quả chống nhiễm trùng tiểu. f. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng đường niệu. g. Bác sĩ tiến hành điều trị phù hợp với nhiễm trùng đường niệu.

b. Nhiễm trùng đường niệu không triệu chứng

Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân được đặt Catheter lưu trong vòng 7 ngày trước khi cấy.

Và cấy nước tiểu dương tính (>10 5 CFU/cm3 với không hơn hai loại vi trùng).

Và bệnh nhân không có các triệu chứng sau: sốt, tiểu gấp, tiểu nhắt, khó đi tiểu hay

căng tức trên xương mu.

Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân không được đặt catheter lưu trong vòng 7 ngày trước lần cấy

dương tính đầu tiên.

Và có ít nhất hai lần cấy nước tiểu dương tính (≥105 CFU/ cm³) với sự lặp lại cùng một

loại vi trùng và không hơn hai loại vi trùng.

Và bệnh nhân không có các triệu chứng sau: sốt, tiểu gấp, tiểu nhắt, khó đi tiểu hay

căng tức trên xương mu.

Ghi chú:

? Cấy đầu catheter đường tiểu dương tính không có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng bệnh viện đường tiết niệu.

? Mẫu nước tiểu dùng thử phải được lấy đúng về mặt kỹ thuật.

? Ở trẻ em phải lấy nước tiểu bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc hút trên xương mu.

? Cấy nước tiểu ở túi chứa dương tính không đáng tin.

139

c. Nhiễm trùng khác của đường niệu (thận, niệu quản, bàng

quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc và quanh thận)

Các nhiễm trùng khác của đường niệu phải thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn

sau:

Tiêu chuẩn 1: Phân lập được vi trùng qua cấy dịch (ngoài nước tiểu) hay mô ở nơi tổn

thương.

Tiêu chuẩn 2: Abces hay bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng, lúc mổ hay giải phẩu

bệnh.

Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà không tìm ra

nguyên nhân nào khác: sốt >38˚ C, đau khu trú hay căng tức khu trú.

Và ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a. Dẫn lưu ra mủ từ nơi tổn thương. b. Cấy máu ra vi trùng phù hợp với vị trí tổn thương nghi ngờ. c. Bằng chứng nhiễm trùng trên Xquang, siêu âm, CT scan, MRI… d. Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm trùng thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc hay khoảng quanh thận. e. Điều trị phù hợp với nhiễm trùng thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc hay khoảng quanh thận.

Tiêu chuẩn 4: Bệnh nhi ≤1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không

tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38 oC, hạ thân nhiệt <37 oC, ngừng thở, tim đập

chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa. Và có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:

a. Chảy mủ từ nơi tổn thương. b. Cấy máu dương tính phù hợp với vị trí nghi ngờ tổn thương. c. Có bằng chứng nhiễm trùng trên chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT, MRI, xạ hình... d. Chẩn đoán nhiễm trùng của bác sĩ điều trị. e. Bác sĩ tiến hành hướng điều trị thích hợp cho các nhiễm khuẩn trên. III. Sinh bệnh học

III.1 Căn nguyên gây NKTN BV

Căn nguyên gây NKTN gồm có nhiều loại như vi khuẩn, virus, ký sinh

trùng nhưng vi khuẩn có vai trò quan trọng nhất. Các nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh

140

viện chủ yếu là do vi khuẩn, nhất là vi khuẩn gram âm. Các nghiên cứu trong và

ngoài nước đã cho thấy các vi khuẩn chủ yếu sau:

+ Họ vi khuẩn đường ruột (gram âm)

- Escherichia coli - Enterobacter (E. cloacae, E. aerogenes) - Klebsiella... - Pseudomonas (P.aeruginosa, P.maltophila) + Cầu khuẩn gram (+)

- Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus - Streptococcus pyogenes, Enterococcus + Vi khuẩn kỵ khí

- Bacteroides fragilis - Peptostreptoccus spp

III.2. Đường lây truyền

Có 3 đường dẫn đến nhiềm khuẩn tiết niệu

- Tiếp xúc trực tiếp : là con đường chủ yếu nhất trong bệnh viện. Các vi khuẩn

gây ô nhiễm từ dụng cụ y tế (nhất là thông tiểu), bàn tay nhân viên y tế, dung

dịch bôi trơn, hoặc theo ống thông tiểu trong quá trình chăm sóc ống thông, để

nước tiểu trào ngược... đều dẫn đến NKTN ngược dòng (asending UTI). Tỷ lệ

người bệnh mắc NKTN theo đường này chiếm tời 90% số ca mắc NKTN bệnh

viện.

- Theo đường máu : các vi khuẩn gây nhiêm khuẩn máu xâm nhập vào đường tiết

niệu gây NKTN. Tỷ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp nhưng bệnh

cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.

- Nhiễm khuẩn từ các khu vực xung quanh lan đến NKTN. Các vi khuẩn, nhất là

từ cơ quan sinh dục, trực tràng có thể gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở người

bệnh nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu không tốt.

III. 3 Các yếu tố nguy cơ gây NKTN

- Tắc ngẽn ứ đọng nước tiểu

141

- Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu.

- Dị vật đường tiết niệu (đặt thông tiểu)

- Thời gian đặt thông tiểu kéo dài

- Kỹ thuật đặt thông tiểu không vô khuẩn

- Hệ thống dẫn lưu bị hở.

- Chăm sóc sai hoặc túi đựng nước tiểu bị ô nhiễm

IV. Các biện pháp thực hành phòng ngừa NKTNBV

IV.1 Giáo dục giám sát.

+ Giáo dục nhân viên y tế:

- Nhận thức tầm quan trọng NKTNBV - Các yếu tố nguy cơ. - Biện pháp dự phòng

+ Giám sát.

- Giám sát tỷ lệ NKTNBV ở các khoa hậu phẫu, ICU xác định tỷ lệ, nguyên nhân và sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn.

- Giám sát việc tuân thủ kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu nước tiểu đảm bảo nguyên tắc kín, một chiều, không liên tục.

- Vô khuẩn trong thực hành đặt, chăm sóc ống dẫn lưu.

IV.2 Quy định trong đặt sonde tiểu để phòng nhiễm trùng tiểu

IV.2. 1. Về nhân viên đặt sonde tiểu

Chỉ nhân viên biết kĩ thuật đặt và lưu sonde tiểu vô trùng mới được đặt sonde.

Nhân viên nên được huấn luyện định kì về các kĩ thuật và biến chứng tiềm tàng của đặt sonde tiểu.

142

IV.2. 2. Về cách sử dụng sonde

Sonde tiểu chỉ nên đặt và lưu lại khi cần thiết. Không nên đặt sonde chỉ vì tiện ích cho người chăm sóc bệnh nhân.

Tuỳ theo bệnh nhân, các phương pháp dẫn lưu đường tiểu khác như dùng bao cao su, tã giấy, đặt sonde trên xương mu, và sonde niệu đạo gián đoạn, có thể là các biện pháp hữu ích thay cho đặt sonde niệu đạo liên tục.

Sonde và ống dẫn lưu nước tiểu không nên tháo rời ra trừ khi rửa sonde.

Khi súc rửa sonde:

- Nên tránh súc rửa trừ khi nghi ngờ tắc nghẽn; có thể súc rửa kín liên tục để ngăn ngừa tắc nghẽn.

- Để giải phóng tắc nghẽn do cục máu đông, niêm mạc hay nguyên nhân khác, có thể dùng phương pháp rửa gián đoạn.

- Rửa bàng quang liên tục bằng kháng sinh không được chứng minh là hữu ích và không được dùng như biện pháp thường qui để ngăn ngừa nhiễm trùng.

- Chỗ nối sonde và ống dẫn lưu nên được khử khuẩn trước khi tháo rời.

- Dùng xy lanh và nước rửa vô trùng để súc rửa, sau đó vứt bỏ.

Nếu sonde bị tắc và cần phải súc rửa thường xuyên, nên thay sonde mới nếu bản thân sonde có thể góp phần vào tắc nghẽn.

IV.2. 3. Về kỹ thuật đặt sonde tiểu

Nên rửa tay ngay trước và sau bất kì thao tác ở nơi đặt sonde hay trên đường tiểu.

Khi đặt sonde, sử dụng kĩ thuật và dụng cụ vô trùng

Sử dụng găng, khăn lỗ, gạc vô trùng khi đặt

Dùng dung dịch sát khuẩn (Betadine) để làm sạch quanh lỗ niệu đạo

Dùng gói nhỏ gel vô trùng dùng một lần để bôi trơn sonde.

Nên dùng sonde cỡ càng nhỏ, phù hợp với mục đích dẫn lưu để hạn chế chấn thương niệu đạo.

Nên cố định sonde đúng cách sau khi đặt nhằm tránh tụt sonde và kéo dãn niệu đạo.

143

Nên duy trì một hệ thống dẫn lưu kín vô trùng liên tục.

Nếu tình trạng vô trùng không đảm bảo, ví dụ sonde tiểu và ống dẫn lưu tách rời hay sonde bị thủng, nên thay thế hệ thống dẫn lưu nước tiểu khác, sử dụng kĩ thuật vô trùng khi sát khuẩn chỗ nối giữa sonde tiểu và ống dẫn lưu.

IV.2.4. Săn sóc dòng nước tiểu

Nên giữ dòng nước tiểu không tắc nghẽn (trừ khi cần làm tắc tạm thời dòng nước tiểu để lấy nước tiểu hay mục đích y khoa khác).

Để đảm bảo dòng nước tiểu thông suốt 1) sonde và ống dẫn lưu nên giữ không bị tháo rời; 2) nước tiểu nên tháo bỏ khỏi túi đựng thường xuyên, sử dụng chai đựng riêng cho mỗi bệnh nhân (nút tháo và chai đựng không vô trùng không nên tiếp xúc nhau); 3) sonde hoạt động kém hay bị tắc nghẽn nên được súc rửa hay nếu cần, thay thế; và 4) túi nước tiểu luôn được giữ thấp hơn bàng quang.

IV.2.5 Lấy mẫu nước tiểu

Nếu cần một lượng nhỏ nước tiểu tươi để làm xét nghiệm, nên làm sạch bằng chất sát trùng đầu xa của sonde hay tốt hơn là lỗ lấy mẫu nếu có, và rút nước tiểu bằng xy lanh và kim vô trùng.

Khi cần lấy lượng nước tiểu lớn hơn để làm các xét nghiệm đặc biệt, nên lấy nước tiểu vô trùng từ túi dẫn lưu.

Không cần theo dõi vi trùng thường xuyên ở bệnh nhân đặt sonde.

IV.2.6 Chăm sóc bệnh nhân đang đặt sonde

Chăm sóc thường qui bệnh nhân đặt sonde tiểu liên tục cần chú ý chăm sóc lỗ niệu đạo,

tháo bỏ nước tiểu trong túi đựng và thay sonde tiểu. Để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm

chéo, bệnh nhân đặt sonde có nhiễm trùng và không nhiễm trùng không nên nằm cùng

phòng hay nằm giường cạnh nhau

f) Chăm sóc lỗ niệu đạo

Làm sạch bằng dung dịch povidone-iodine.

g) Tháo bỏ nước tiểu

Túi chứa nước tiểu chỉ nên được tháo mỗi tua và được chứa vào thùng chứa sạch riêng cho mỗi người bệnh

Nhân viên phải rửa tay và mang găng sạch khi tháo nước tiểu.

144

Khi tháo nước tiểu phải tháo cho hết để tránh vi khuẩn phát triển trong nước tiểu còn ứ đọng.

h) Thay Sonde tiểu

Không nên thay sonde tiểu quá thường xuyên, chỉ nên thay khi có nhiễm khuẩn, tắc và tốt nhất khi người bệnh sử dụng kháng sinh và khi bị chấn thương.

Thời gian lưu sonde tối đa là 7 ngày, trừ những trường hợp đặc biệt phải có chỉ định của bác sĩ và phải được hướng dẫn chăm sóc kĩ lưỡng.

Tài liệu tham khảo

1. APIC CA-UTI Elimination Guide. www.apic.org/CAUTIGuide 2. CDC Guideline: CDC definitions for nosocomial infection 1998. American J infec control vol 16, p28-40 3. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral catheter minimizing the risk of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–90. 4. WHO: Prevention of common endemic nosocomial infection. World health organisation 2002, p38-40 5. Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections (CAUTI) 2009, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) . Carolyn V. Gould, MD, MSCR 1; Craig A. Umscheid, MD, MSCE 2; Rajender K. Agarwal, MD, MPH 2; Gretchen Kuntz, MSW, MSLIS 2; David A. Pegues, MD 3 and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)

IV.3 Bảng kiểm phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt thông tiểu

STT Nội dung Có Không Ghi chú

1 Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ theo yêu cầu (săng vô

khuẩn, ống dẫn lưu vô khuẩn, găng tay vô khuẩn,

gel bôi trơn vô khuẩn còn hạn sử dụng)

2 Trên xe dụng cụ có dung dịch sát khuẩn tay bằng

cồn, buồng thủ thuật có lavabo, xà phòng, khăn lau

rửa tay đúng tiêu chuẩn

145

3 NVYT đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đúng kỹ

thuật, sát khuẩn tay trước khi đi găng

4 Túi đựng nước tiêu không rách, thủng bao bì vô

khuẩn.

5 Sát khuẩn vùng sinh dục, bên ngoài lỗ niệu đạo

trước khi đặt thông tiểu bằng betadin 2% đúng kỹ

thuật

6 Đặt thông tiểu đúng kỹ thuật, có nước tiểu chảy

vào túi chứa

7 Cố định sonde tiểu đạt yêu cầu

8 Đặt túi nước tiểu thấp hơn bụng người bệnh tối

thiểu 50cm

9 Kiểm tra hệ thống dẫn lưu đảm bảo kín, một chiều,

tránh trào ngược nước tiểu.

10 Sát khuẩn lại chân ống dẫn lưu bằng betadin

11 Tháo găng, sát khuẩn tay lại bằng cồn

12 Ghi chép vào hồ sơ, theo dõi ống dân lưu và kiểm

tra sự lưu thông của nước tiểu

Người giám sát Đại diện khoa được giám sát

.

146

Chương 13: Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện tại

khoa hồi sức cấp cứu

I. Đặt vấn đề:

Theo thống kê, NKBV thuòng gặp nhất ở những đơn vị hồi sức cấp cứu , khoa ngoại,

bỏng, ung thư và huyết học. Các loại NKBV thuòng gặp ở hồi sức cấp cứu (ICU) bao

gồm nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng tiểu bệnh viện, nhiễm

khuẩn huyết qua catheter tiêm truyền (chiếm tổng cộng khoảng 80% trường hợp). Mặc

dù chỉ chiếm khoảng 5-15% giường bệnh, chi phí của ICU chiếm đến 10-25% chi phí y

tế nói chung, trong đó phần lớn là do NKBV. Ngay cả tại Hoa Kỳ, tỉ lệ NKBV trên

bệnh nhân ICU có thể từ 5-35% , tùy thuộc vào loại ICU và đối tượng bệnh nhân. Tại

nước ta, một điều tra trên 11 bệnh viện trong toàn quốc năm 2001 cho thấy tỉ lệ NKBV

chung là 6.8%, trong đó khoa ICU người lớn có tỉ lệ NKBV cao nhất 22%, tiếp đến là

ICU nhi 11,8%. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ NKBV qua điều tra cắt ngang (point

prevalence) là 9,6%, trong đó tỉ lệ NKBV tại săn sóc đặc biệt là cao nhất so với các

khoa khác (52%). Kết quả một nghiên cứu cắt dọc tại săn sóc bệnh viện BV Chợ Rẫy

năm 2000 cho thấy cho thấy tỉ lệ mắc mới (incidence) của 4 loại NKBV như sau: viêm

phổi bệnh viện 27.8%, nhiễm trùng vết mổ 17,1%, nhiễm trùng huyết nguyên phát

11,9%, nhiễm trùng tiểu bệnh viện 9,8%. Tần suất NKBV tính theo bệnh nhân-ngày là

53,2/1000-ngày, viêm phổi BV liên quan thở máy là 37,5/1000-ngày, nhiễm khuẩn niệu

liên quan đến thông tiểu là 11,5/100-ngày, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường

truyền trung tâm là 17,1/1000-ngày.

Tác động của NKBV trên các bệnh nhân ICU: Có tương quan giữa NKBV và tỉ lệ tử

vong ở các bệnh nhân này. NKBV đã cho thấy làm tăng tỉ lệ tử vong, thời gian nằm tại

ICU và làm tăng chi phí điều trị. Nghiên cứu tại BVCR cho thấy NKBV làm tăng thời

gian nằm tại ICU gấp 3.9 lần (4.9 ngày vs 19 ngày, P<0.001) , tăng tỉ lệ tử vong gấp

hai, và tăng chi phí điều trị ước tính cho mỗi trường hợp bệnh là 5.376.000 ĐVN.

II. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện tại đơn vị hồi sức cấp cứu

Những yếu tố nguy cơ cho NKBV tại ICU đã được nêu lên trong một số nghiên cứu

(bảng 2)

Các yếu tố như tuổi già, bệnh lý cơ bản quá nặng APACHE II/III, thời gian nằm viện

kéo dài, có thông khí hỗ trợ và có đường truyền trung tâm là những yếu tố nguy cơ độc

147

lập gây NKBV. Số luợng nhân viên ở làm việc ở ICU không đủ hoặc ICU quá đông đúc

cũng làm tăng NKBV cũng như những sai lầm trong y khoa khác. Một nghiên cứu cho

thấy một vụ dịch nhiễm khuẩn huyết đã xảy ra mà nguyên nhân chính là do thiếu nhân

sự. Nguy cơ NKBV là 3.95 ở tỉ lệ bệnh nhân/ĐD là 1:1, là 16.6 ở tỉ lệ 2:1, và 61.5 ở tỉ

lệ 3:1.

Mỗi loại NKBV có yếu tố nguy cơ đặc thù khác nhau.

Viêm phổi BV: Tuổi già, trẻ sinh non, bệnh phổi mãn tính, phẫu thuật ngực bụng, đặt

nội khí quản, có thông khí hỗ trợ, thời gian thông khí hỗ trợ, có ống thông dạ dày, dùng

thuốc suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh trước, thông khí kém, pH dạ dày tăng

Nhiễm trùng tiểu BV: Phụ nữ, tuổi già, trẻ sinh non, tiểu đường, suy thận, có sonde

bàng quang, thời gian đặt sonde, meatal colonization

Nhiễm khuẩn vết mổ: Tuổi già, trẻ sinh non, béo phì, tình trạng dinh dưỡng kém, tiểu

đường, ung thư, quá trình phẫu thuật, kỹ thuật mỗ kém, thời gian tiền phẫu kéo dài, cạo

lông buổi chiều trứơc phẫu thuật, nhiễm trùng ở vị trí khác

Nhiễm khuẩn huyết BV: Tuổi già, trẻ sinh non, vascular catheterization (số lượng hay

quá trình), nuôi dưỡng toàn thân, cộng sinh ở vị trí truyền, băng gạc không thấm, thay

băng quá thường xuyên (<48 giờ)

Nghiên cứu tại ICU bệnh viện Chơ Rẫy cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại ICU

cũng tương tự như các nước, bao gồm tuổi già, APACHE II, có bệnh lý cơ bản như

bệnh lý ở phổi (RR=3.2 [2-5.2]), bệnh lý thần kinh (RR=1.6 [ 1.1-2.6]), có đặt nội khí

quản (RR=4.8[2.4-9.3]), có thở máy (RR=5.3[2.7-10.3]) và có đường truyền tĩnh mạch

(RR=2.7[1.8-4.1])

III/ Vi sinh vật gây bệnh:

148

Hơn 50% bệnh nhân nhập viện ICU đã bị cộng sinh vi khuẩn vào thời điểm nhập viện,

một số bệnh nhân có thể mắc bệnh từ môi trường bên ngoài. Các bệnh nguyên thường

gặp gây NKBV tại ICU ở các nước châu Au bao gồm tụ cầu vàng, tụ cầu coagulase âm

(coagulase negative staphylococci), P.aeruginosa, enterococci và Candida. Trong đó

MRSA, VRE, ESBLs, P.aeruginosa kháng fluoroquinolone, Candida kháng fluconazol

đã trở thành những bệnh nguyên hàng đầu tại ICU. MRSA chiếm tỉ lệ khoảng 30-50% ở

những bệnh nhân NKBV tại ICU ở các nước châu Au, >60% tụ cầu coagulase âm và

gần 20% tụ cầu vàng ở ICU kháng không chỉ với Methicilline mà còn với

Aminoglycosides, Tetracycline và Quinolones. Nguyên nhân của chuyển biến này còn

chưa được hiểu rõ nhưng vấn đề sử dụng kháng sinh đại trà đã được xác định là nguyên

nhân quan trọng. Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, đặc biệt là nhóm Cephalosporin đã

tạo ra một nguy cơ độc lập làm công sinh và nhiễm cả hai loại cầu khuẩn Gram dương

và trực khuẩn Gram âm ở ICU. Ngay cả việc dùng kháng sinh dự phòng (ví dụ trên 48

giờ) cũng liên quan đến nguy cơ làm tăng việc cộng sinh với các vi khuẩn kháng thuốc.

Tại khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy, theo một nghiên cứu năm 2000, các tác nhân gây

NKBV thường gặp gồm Candida, P.aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp,

Enterobacter spp, E.coli và S.Aureus. Trong đó Candida spp là nguyên nhân hàng đầu

gây nhiễm khuẩn huyết tiên phát (58,9%) và nhiễm khuẩn đường tiểu (79,2%),

P.aerurinosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp là những nguyên nhân hàng đầu gây

viêm phổi bệnh viện (32,9%, 15.8%,11,8% theo thứ tự); E.coli và P.aeruginosa là

nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ (37,5%, 25% theo thứ tự). Các vi

khuẩn gây bệnh như P.aerurinosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp

hầu như kháng với Cephalosporine thế hệ III, Ciprofloxacine và Aminoglycozide (mức

độ kháng từ 60-85%).

III. Các biện pháp phòng ngừa nhằm kiểm soát NKBV tại ICU

Các biện pháp phòng ngừa đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát NKBV tại ICU.

Đối với từng loại NKBV khác nhau tại ICU, có những hướng dẫn phòng ngừa khác

nhau do đặc trưng và yếu tố nguy cơ khác nhau của từng loại bệnh. Mỗi loại nhiễm

khuẩn có một hướng dẫn đầy đủ mà nếu thực hiện đúng các hướng dẫn này thì khả năng

giảm NKBV tại ICU là rất cao. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các hướng dẫn này,

trước tiên phải thực hiện những phòng ngừa chung (phòng ngừa chuẩn) cho mọi NKBV

tại ICU. Đây là phòng ngừa quan trọng nhất, áp dụng cho tất cả những bệnh nhân trong

149

bệnh viện không tùy thuộc vào chẩn đoán và tình trạng nhiễm trùng. Việc thực hiên

phòng ngừa này là chiến lược đầu tiên giúp cho việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

thành công. Cấu trúc môi trường cũng rất quan trọng trong phòng ngừa tại khoa ICU

1. Nguyên tắc bố trí bn

Nhìn chung, việc bố trí bệnh nhân dựa trên nguyên tắc phòng ngừa dựa trên đường lây

truyền. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bao gồm cách ly sự lây truyền qua tiếp

xúc, qua không khí và qua giọt li ti. Ba loại phòng ngừa này có thể kết hợp với nhau

cho những bệnh có nhiều đường lây truyền.

Những bệnh có khả năng lây cao hay những nhiễm khuẩn vi sinh vật quan trọng thường

nên đặt trong phòng riêng có toilet riêng để giảm nguy cơ lan truyền vi sinh vật. Nếu

như điều kiện ICU không có được phòng riêng, bệnh nhân cần nên được bố trí theo khu

vực. Cần phải chú ý đến kiểu lây, đến đặc điểm dịch tể để xếp giường bệnh. Nếu cần,

nên hỏi ý kiến của nhân viên phòng chống nhiễm khuẩn về việc xếp chổ cho bệnh nhân.

2. Quy định kiến trúc tại ICU

Trường hợp không có phòng riêng, việc làm giảm số người ra vào ICU, kiểm soát thông

khí tốt hơn, và cải thiện những phương tiện rửa tay cho thấy giảm NKBV. Sau đây là

một số quy định về kiến trúc:

- Diện tích tối thiểu dành cho mỗi giường là 20 m2

- Phòng cách ly diện tích tối thiểu là 25 m2. Phòng cách ly nên duy trì nhiệt độ thích

hợp ở 16-270C, độ ẩm tương đối giữa 30- 60% và áp lực âm hay dương tuỳ khu vực.

Mười lăm luồng không khí thay đổi mỗi giờ khi trong phòng có bệnh nhân nguy cơ lây

nhiễm cao như bệnh nhân phỏng nặng. Nên có phòng thay đồ bên ngòai có cùng kích

cỡ để rửa tay, mặc áo choàng và để các dụng cụ.

-Nên hạn chế lượng người ra vào ICU

- Số lượng nhân viên tập trung tại một giường ICU nên ít hơn 8 nhân viên.

- Bồn rửa tay điều khiển bằng khuỷu tay hay bàn chân cho mỗi giường và bồn nên sâu

và rộng để ngăn không bắn nước. Nên đặt bồn rửa tay sau cho rửa tay ngay trước khi

vào giừơng bệnh nhân

- Cần duy trì luồng khí lưu thông tối thiểu sáu luồng khí mỗi giờ.

150

- Cần trang bị hai phòng riêng để dụng cụ sạch và dụng cụ dơ. Khu vực 10-15 m2

được khuyến cáo dành để dụng cụ sạch. Khu vực 20m2 dành chứa dụng cụ và đồ vải

dơ. Điều chỉnh không khí từ phòng dơ không được di chuyển sang các phòng khác.

- Cần thiết lập kho dự trữ trong ICU, phù hợp với nhu cầu chung của khoa. Kho cần

thuận tiện cho việc tiếp cận và cung ứng. Khoảng cách từ kho dự trữ đến khu vực

bệnh nhân không nên quá 30 m.

- Sàn nhà khoa ICU cần dễ dàng lau chùi và có thể chịu được các dung dịch tẩy

mạnh. Không dùng vật liệu xốp không chỉ khó làm sạch mà còn thuận lợi cho vi

sinh vật phát triển. Các chỗ nối ở bề mặt nên hàn kín bằng nhiệt. Vật liệu lót sàn nên

phủ liên tục lên tường ít nhất 15 cm.

- Mức tiếng ồn trung bình 24 giờ ở ICU phải ở mức giữa 45-72 dB

Bảng 0 Các yếu tố chính trong thiết kế ICU

Diện tích sàn

Cho 1 giường trong phòng chung

Cho 1 phòng cách ly nhỏ

20 m2

32,5 m2

Phòng cách ly: số giường 1:6

Luồng không khí Khí được lọc 95%, đến hạt 5 ́m

Khu vực dụng cụ sạch 10-15 m2

Khu vực dụng cụ dơ 20 m2

Bề mặt: sàn nhà, trần nhà… Bền, dễ dàng lau chùi

3. Phòng ngừa lây truyền chéo trong chăm sóc

3.1.Rửa tay

Rửa tay đã được chứng minh là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng NKBV

tại ICU. Rửa tay làm giảm nguy cơ truyền vi sinh vật, từ người này sang người khác

hoặc từ vị trí này sang vị trí khác ở trên cùng một bệnh nhân.Nên rửa tay ngay sau khi

tiếp xúc với từng bệnh nhân và ngay sau khi tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết, và

những vật dụng đã bị nhiễm vi sinh vật.

151

Những quy tắc cần tuân theo:

- Rửa tay sau khi tiếp xúc máu, dịch thể, chất tiết, những vật dụng nhiễm bẩn cho

dù đã có mang găng.

- Rửa tay ngay sau khi tháo găng, sau khi khám mỗi bệnh nhân. Cũng cần thiết

rửa tay giữa lần thao tác trên cùng một bệnh nhân để ngăn ngừa lây nhiễm chéo cho

những vị trí khác nhau trên cùng một cơ thể.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhiều vụ dịch đã xảy ra tại ICU do thiếu nhân sự hoặc

bệnh nhân quá đông làm nhân viên không chú ý đến rửa tay. Rửa tay chỉ được thực hiện

25% trong lúc cao điểm của công việc nhưng tăng đến 70% sau khi đã qua giai đoạn

này. Nhập viện trong thời gian này có nguy cơ bị NKBV gấp 4 lần. Có bằng chứng

chứng minh rằng việc sử dụng xà phòng kháng khuẩn hoặc dung dịch sát khuẩn tại ICU

là cần thiết rất có hiệu quả để giảm NKBV, nhât là khi đang có lưu hành VRE. Thực tế

tại BV Chợ Rẫy cũng đã chứng minh điều này. Kể từ sau khi sử dụng dung dịch rửa tay

nhanh taị giường, tình hình nhiễm Candida máu và đường tiểu đã giảm xuống một cách

rõ rệt.

3. 2.Mang găng

Cùng với rửa tay, mang găng cũng đã được chứng minh có làm giảm sự lây truyền vi

sinh vật giữa bệnh nhân và nhân viên y tế và giữa các bệnh nhân. Các lý do được giải

thích như sau::

Thứ 1, mang găng tạo nên một hàng rào bảo vệ niêm mạc và da tay không nguyên vẹn

khỏi những lây nhiễm khi tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết nhằm làm giảm được

nguy cơ truyền bệnh

Thứ 2, giảm được khả năng vi sinh vật hiện diện trên tay nhân viên và sẽ truyền sang

cho bệnh nhân trong những thao tác có xâm phạm đến bệnh nhân hoặc tiếp xúc với

niêm mạc hoặc vùng da không nguyên vẹn

Thứ 3, giảm khả năng truyền vi sinh vật từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác: phải

thay găng và rửa tay sau mỗi lần khám một bệnh nhân

Do đó, cần mang găng (găng sạch, không cần vô trùng) khi tiếp xúc với máu, dịch thể,

chất tiết và vật dụng nhiễm. Thay găng sau mỗi thủ thuật và thao tác, ngay cả trên một

bênh nhân, sau khi tiếp xúc với vật dụng chứa nồng độ vi khuẩn cao. Tháo găng ngay

152

sau khi dùng, trước khi sờ vào những vật không bị nhiễm hay bề mặt của môi trường,

trước khi đi sang bệnh nhân khác và rửa tay ngay sau khi tháo găng để tránh lây truyền

vi sinh vật sang những bệnh nhân khác hoặc sang môi trường.

Trong một số tình huống, cần phải mang găng ngay trước khi vào phòng, ví dụ như

trong ICU mà đang có bệnh nhân nhiễm VK đa kháng chẳng hạn như VRE.

Một điều cần chú ý là mang găng không thay thế được rửa tay vì:

- Găng có thể có những lổ nhỏ không thấy rõ hoặc bị rách khi sử dụng

- Tay có thể bị nhiễm vi sinh vật trong quá trình cởi găng

3. 3. Mang áo choàng

Áo choàng và bao chân đặc biệt quan trọng trong khi chăm sóc những bệnh nhân có

nhiễm những vi khuẩn kháng thuốc tại ICU như MRSA, VRE, vì đã co bằng chứng cho

thấy rằng MRSA và VRE lây truyền qua áo quần của nhân viên. Hiệu quả của việc

mang áo choàng làm giảm lây truyền respiratory syncytial virus đã được chứng minh tại

ICU nhi. Do đó, đeo khẩu trang, mặc áo choàng trong những thủ thuật hay trong những

thao tác chăm sóc bệnh nhân mà có khả năng dễ bị vấy bẩn bởi máu, dịch thể, chất tiết

để giảm nguy cơ lan truyền sang bệnh nhân khác hoặc sang môi trường �.. Chú ý phải

cởi áo choàng trước khi rời khỏi phòng bệnh nhân và rửa tay.

3.4 Bố trí cách ly bệnh nhân

Hơn 50% bệnh nhân nhập viện ICU đã bị cộng sinh vi khuẩn vào thời điểm nhập viện,

một số bệnh nhân có thể mắc bệnh từ môi trường bên ngoài. Những bệnh có khả năng

lây cao hay những nhiễm khuẩn vi sinh vật quan trọng thường nên đặt trong phòng

riêng có toilet riêng để giảm nguy cơ lan truyền vi sinh vật. Nếu như điều kiện ICU

không có được phòng riêng, bệnh nhân cần nên được bố trí theo khu vực. Cần phải

chú ý đến kiểu lây, đến đặc điểm dịch tể để xếp giường bệnh. Ở các nước có quy định

nên hỏi ý kiến của nhân viên phòng chống nhiễm khuẩn trước khi xếp chổ cho bệnh

nhân. Nhìn chung, việc bố trí bệnh nhân dựa trên nguyên tắc phòng ngừa dựa trên

đường lây truyền. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bao gồm cách ly sự lây truyền

qua tiếp xúc, qua không khí và qua giọt li ti. Ba loại phòng ngừa này có thể kết hợp với

nhau cho những bệnh có nhiều đường lây truyền.

153

Trong nhiều trường hợp, nguy cơ lây truyền những nhiễm khuẩn bệnh viện là rất cao

trước khi bệnh được chẩn đoán xác định và như thế sự lây truyền xảy ra trước khi thực

hiện biện pháp phòng ngừa dựa trên chẩn đoán bệnh. Do đó, việc áp dụng phòng ngừa

chuẩn trong chăm sóc hàng ngày cho tất cả các bệnh nhân là như đã nói ở trên là quan

trọng để giảm nguy cơ lây truyền bệnh. Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền sẽ được

thực hiện cùng với phòng ngừa chuẩn ở một số bệnh dựa theo kinh nghiệm lâm sàng.

4. Kiểm soát lượng người ra vào ICU

Số lượng người ra vào ICU cũng cho thấy có liên quan đến NKBV tại ICU. Cần phải

hạn chế lượng người ra vào ICU và người ta khuyên những nhân viên có việc phải ra

vào ICU nhiếu như các chuyên gia dinh dưỡng, gây mê, vật lý trị liệu, X quang đều cần

phải được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.

Tài liệu tham khảo:

1. Scott K Fridkin, Sharon F, Welbel and Robert A Weistein. Magnitude and

prevention of nosocomial infections in the intensive care. Infectious Diseases Clinics of

North America June 1997: 479-493.

2. Phillipe Eggimann, Didier Pitter. Infection control in the ICU (critical care

review). Chest Dec 2001(120):2059-2094

3. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee/ Centers for

Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals,

2/1996.

4. DPittet, SHugonnet, SHarbarth, P Mourouga, V Sauvan, STouneveau, TV

Perneger and members of the Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital-

wide programme to improve compliance with hand hygiene. The Lancet, 2000; 356:

1307- 1312

5. Vo Hong Linh. Khảo sát NKBV tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy

(7/2000-12/2000). Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản số 4, 2001: 19-27

6. Báo cáo về kiểm soát NKBV của khoa Chống Nhiễm Khuẩn-BV Chợ Rẫy tại

hội nghị chống nhiễm khuẩn Bộ Y tế 5/2002.

154

7. APIC/CHICA- canada infection control and epidemiology: Professional and

practice standards. Am J Infect Control 1999:27:47-51

8. William E. Scheckler et al. Requirements for infrastructure and essential

activities of infection control and epidemiology in hospitals: A consensus Panel report.

Am J Infect Control 1998:26:47-6

9. A practical handbook for hospital epidemiologist. The society for healthcare

epidemiology of America. 1998

10. Hospital epidemiology and infection control. C Glen Mayhall. Second

Edition.1999

155

Phụ lục:

BỘ Y TẾ Số: 18 /2009/TT-BYT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2009

THÔNG TƯ

Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm

khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Căn cứ Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày 11/6/1989; Căn cứ Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm ngày 21/11/2007; Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày 30/6/2006 phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống Y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020. Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (nhiễm các vi sinh vật gây bệnh) trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân như sau:

Chương I CÁC KỸ THUẬT CHUYÊN MÔN VỀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

Điều 1. Vệ sinh tay 1. Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám

chữa bệnh phải tuân thủ rửa tay đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

2. Người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm phải rửa tay theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Thực hiện các quy định về vô khuẩn 1. Khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác phải bảo

đảm điều kiện, phương tiện và kỹ thuật vô khuẩn theo đúng quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế. 2. Các dụng cụ y tế sử dụng lại phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung tại bộ phận (đơn vị) tiệt khuẩn và phải bảo đảm vô khuẩn từ khâu tiệt khuẩn, lưu trữ, vận chuyển cho tới khi sử dụng cho người bệnh. 3. Không dùng chung găng tay cho người bệnh, thay găng khi chuyển từ vùng cơ thể nhiễm khuẩn sang vùng sạch trên cùng một người bệnh và khi thực hiện động tác kỹ thuật vô khuẩn phải mang găng vô khuẩn. 4. Nhân viên y tế tuyệt đối tuân thủ các quy định về vô khuẩn, phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa cách ly khi xâm nhập, làm việc ở các khu vực vô khuẩn.

156

Điều 3. Làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và phương tiện chăm sóc, điều trị. 1. Các dụng cụ, phương tiện, vật liệu y tế dùng trong phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn và được kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn trước khi sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. 2. Các dụng cụ, thiết bị, phương tiện chăm sóc và điều trị sau khi sử dụng cho mỗi người bệnh nếu sử dụng lại phải được xử lý theo quy trình thích hợp. 3. Dụng cụ nhiễm khuẩn phải được xử lý (khử nhiễm) ban đầu tại các khoa trước khi chuyển đến đơn vị (bộ phận) khử khuẩn, tiệt khuẩn. 4. Tại bộ phận (đơn vị) khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung, mọi dụng cụ phải được làm sạch, khử khuẩn, đóng gói, tiệt khuẩn và lưu trữ theo đúng quy trình hướng dẫn của Bộ Y tế. 5. Bộ phận (đơn vị) khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung phải có thiết bị làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn cần thiết; phải có xe và thùng vận chuyển chuyên dụng để nhận dụng cụ bẩn và chuyển dụng cụ vô khuẩn riêng tới các khoa phòng chuyên môn. 6. Các khoa, phòng chuyên môn phải có đủ phương tiện, xà phòng, hoá chất khử khuẩn cần thiết để xử lý ban đầu dụng cụ nhiễm khuẩn và có tủ để bảo quản dụng cụ vô khuẩn. 7. Dụng cụ đựng trong các bao gói, hộp đã quá hạn sử dụng, bao bì không còn nguyên vẹn hoặc đã mở để sử dụng trong ngày nhưng chưa hết thì không được sử dụng cho người bệnh mà phải tiệt khuẩn lại.

Điều 4. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa cách ly 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tuyên truyền, huấn luyện cho thầy thuốc,

nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh, khách thăm thực hiện các biện pháp phòng ngừa cách ly thích hợp.

2. Nhân viên y tế phải áp dụng các biện pháp Phòng ngừa chuẩn khi tiếp xúc với máu, dịch sinh học khi chăm sóc, điều trị với mọi người bệnh không phân biệt bệnh được chẩn đoán và áp dụng các dự phòng bổ sung theo đường lây.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thiết lập hệ thống quản lý, giám sát, phát hiện, xử trí và báo cáo tai nạn rủi ro nghề nghiệp ở nhân viên y tế. Phối hợp chặt chẽ với hệ thống y tế dự phòng cùng cấp để thông báo và xử lý dịch kịp thời.

4. Những người bệnh khi nghi ngờ hoặc xác định được căn nguyên gây bệnh truyền nhiễm cần áp dụng ngay các biện pháp phòng ngừa cách ly thích hợp theo đúng quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

5. Thầy thuốc, nhân viên y tế làm việc trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiêm phòng vắc xin phòng ngừa các bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, cúm và các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm khác.

6. Những người bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc phải được áp dụng biện pháp phòng ngừa cách ly phù hợp với đường lây truyền của bệnh.

Điều 5. Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn mắc phải và các bệnh truyền

nhiễm trong cơ sở y tế 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức, giám sát, phát hiện và thông báo, báo cáo các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm tối nguy hiểm theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm 2. Tổ chức giám sát, phát hiện, báo cáo và lưu giữ số liệu về các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải trong mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế.

Điều 6. Vệ sinh môi trường và quản lý chất thải 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải:

157

a) Trang bị đầy đủ phương tiện vệ sinh môi trường thích hợp và chuyên dụng như tải lau, khăn lau, cây lau nhà, hoá chất vệ sinh, xe chuyên chở phương tiện vệ sinh.

b) Xây dựng lịch và quy trình vệ sinh môi trường phù hợp cho từng khu vực theo quy định và hướng dẫn của Bộ Y tế.

c) Tổ chức giám sát vi sinh tối thiểu 6 tháng một lần về không khí trong khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao, nguồn nước dùng trong điều trị và sinh hoạt theo quy chuẩn kỹ thuật quốc gia.

d) Tổ chức thực hiện việc quản lý chất thải y tế theo đúng qui định. đ) Có quy định và thực hiện vệ sinh tẩy uế buồng bệnh và các phương tiện chăm

sóc liên quan ngay sau khi người bệnh mắc các bệnh truyền nhiễm có khả năng gây dịch được chuyển khoa, chuyển viện, ra viện hoặc tử vong.

e) Bảo đảm vệ sinh khoa phòng, vệ sinh ngoại cảnh và tổ chức diệt chuột, diệt côn trùng định kỳ theo quy định đảm bảo môi trường xanh, sạch, đẹp và an toàn.

2. Hộ lý và nhân viên làm công tác vệ sinh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo về vệ sinh trong các cơ sở y tế theo chương trình đào tạo do Bộ Y tế ban hành.

Điều 7. Vệ sinh đối với người bệnh, người nhà người bệnh 1. Người bệnh, người nhà người bệnh (khi vào thăm và tham gia chăm sóc người bệnh) phải mặc quần áo bệnh viện theo quy chế trang phục y tế và sử dụng đồ dùng riêng cho từng cá nhân.

2. Trước khi phẫu thuật, người bệnh phải được vệ sinh thân thể theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế.

Điều 8. Vệ sinh an toàn thực phẩm

1. Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn có trách nhiệm giám sát việc thực hiện các quy định của pháp luật về vệ sinh an toàn thực phẩm tại nơi ăn, uống, chế biến thực phẩm trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Cơ sở trực tiếp chế biến và phân phối thức ăn, nước uống trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm và người làm việc trực tiếp trong cơ sở này được kiểm tra sức khoẻ định kỳ và thực hiện đúng quy định của pháp luật về vệ sinh an toàn thực phẩm.

Điều 9. Quản lý và sử dụng đồ vải 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện đúng quy chế trang phục y tế cho

người bệnh, người nhà và nhân viên y tế; có lịch thay đồ vải và thực hiện việc thay đồ vải cho người bệnh hàng ngày và khi cần.

2. Đồ vải của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được giặt, khử khuẩn tập trung. Các đồ vải nhiễm khuẩn, đồ vải có máu và dịch tiết sinh học phải thu gom, vận chuyển và xử lý riêng đảm bảo an toàn.

3. Đồ vải sạch phải được bảo quản trong các tủ sạch, đồ vải phục vụ chuyên môn phải bảo đảm quy cách, chất lượng và đáp ứng yêu cầu vô khuẩn.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trang bị xe đẩy và thùng vận chuyển riêng để nhận đồ vải nhiễm khuẩn và chuyển đồ vải đã giặt sạch đến các khoa, phòng chuyên môn.

Điều 10. Vệ sinh trong việc bảo quản, ướp, mai táng, di chuyển thi thể khi

người bệnh tử vong Việc bảo quản, ướp, mai táng, di chuyển thi hài phải thực hiện theo đúng quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 02/2009/TT-BYT ngày 26/5/2009 về Hướng dẫn vệ sinh trong hoạt động mai táng và hỏa táng.

158

Chương II CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

Điều 11. Cơ sở vật chất Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải: 1. Được thiết kế và trang bị cơ sở vật chất để bảo đảm yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn. Khi xây mới hoặc sửa chữa cải tạo có sự tham gia tư vấn của khoa hoặc cán bộ làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Có bộ phận (đơn vị) khử khuẩn - tiệt khuẩn tập trung đạt tiêu chuẩn: Thiết kế một chiều; ngăn cách rõ ba khu vực nhiễm khuẩn, sạch và vô khuẩn; dựa vào phân hạng và phân cấp điều trị để trang bị các phương tiện xử lý dụng cụ phù hợp như: máy rửa-khử khuẩn, máy hấp ướt, máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp, máy sấy khô, đóng gói dụng cụ; các phương tiện làm sạch, hoá chất, các test kiểm tra chất lượng tiệt khuẩn; các buồng, tủ, giá kê để bảo quản dụng cụ tiệt khuẩn.

3. Có nhà giặt thiết kế một chiều, đủ trang bị và phương tiện như máy giặt, máy sấy, phương tiện là (ủi) đồ vải, xe vận chuyển đồ vải bẩn, sạch; bể (thùng) chứa hoá chất khử khuẩn để ngâm đồ vải nhiễm khuẩn, tủ lưu giữ đồ vải; xà phòng giặt, hóa chất khử khuẩn. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể hợp đồng với Công ty có chức năng giặt khử khuẩn đồ vải y tế để bảo đảm việc giặt và cung cấp đồ vải đáp ứng yêu cầu phục vụ người bệnh và chuyên môn.

4. Có cơ sở hạ tầng để bảo đảm xử lý an toàn chất thải lỏng, chất thải rắn và chất thải khí y tế theo Quy định về quản lý chất thải y tế.

5. Các khoa phải có đủ buồng tắm, buồng vệ sinh, nước sạch, phương tiện rửa cho người bệnh, người nhà và nhân viên y tế.

6. Mỗi khoa phải có ít nhất một buồng để đồ bẩn và xử lý dụng cụ y tế. 7 Buồng phẫu thuật và buồng chăm sóc đặc biệt được trang bị hệ thống thông

khí, lọc khí thích hợp, đảm bảo yêu cầu vô khuẩn. 8. Khoa lâm sàng phải có ít nhất một buồng cách ly được trang bị các phương

tiện cách ly theo hướng dẫn của Bộ Y tế để cách ly người bệnh có nguy cơ phát tán tác nhân gây bệnh truyền nhiễm nguy hiểm.

9. Khoa lâm sàng phải có ít nhất một buồng thủ thuật có đủ trang thiết bị, thiết kế đáp ứng yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn: có bồn rửa tay, vòi nước, nước sạch, xà phòng hoặc dung dịch rửa tay, khăn lau tay, bàn chải chà tay, bàn làm thủ thuật, tủ đựng dụng cụ vô khuẩn, thùng đựng chất thải.

10. Phòng xét nghiệm phải bảo đảm điều kiện an toàn sinh học phù hợp với từng cấp độ và chỉ được tiến hành xét nghiệm trong phạm vi chuyên môn theo quy định của Luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

11. Khoa truyền nhiễm phải có đủ phương tiện phòng ngừa lây truyền bệnh và có khoảng cách an toàn với các khoa, phòng khác và khu dân cư theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

12. Cơ sở vật chất chế biến, phân phối thực phẩm trong bệnh viện phải được xây dựng và thiết kế theo đúng các quy định pháp luật về vệ sinh, an toàn thực phẩm.

Điều 12. Trang thiết bị và phương tiện

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được trang bị đủ các trang thiết bị và phương tiện dưới đây để bảo đảm yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn:

1. Bảo đảm các phương tiện vệ sinh môi trường đầy đủ và phù hợp: a) Phương tiện rửa tay: bồn rửa tay, phương tiện sát khuẩn tay, khăn lau tay sạch

dùng một lần và hóa chất rửa tay. b) Có đủ phương tiện vệ sinh chuyên dụng bảo đảm cho công việc vệ sinh cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh hiệu quả.

159

c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng với Công ty cung cấp dịch vụ vệ sinh công nghiệp thì hợp đồng phải xác định rõ yêu cầu về trang thiết bị, hóa chất, tiêu chuẩn vệ sinh, quy trình vệ sinh, đào tạo nhân viện vệ sinh theo chương trình tài liệu của Bộ Y tế và kiểm tra đánh giá chất lượng.

d) Có đủ phương tiện thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải. Thùng, túi lưu giữ chất thải phải bảo đảm đủ số lượng, chất lượng và đúng mầu quy định. 2. Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được trang bị các phương tiện văn phòng để phục vụ công tác giám sát, đào tạo như máy vi tính, máy in; các phương tiện khác phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn. 3. Cơ sở chế biến thực phẩm và phân phối xuất ăn trong bệnh viện phải có đầy đủ trang thiết bị và phương tiện theo đúng các quy định pháp luật về vệ sinh an toàn thực phẩm.

Điều 13. Nhân lực chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm nhân lực cho Khoa (tổ) kiểm soát

nhiễm khuẩn hoạt động. Ngoài nhân lực cho các bộ phận như khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, bộ phận giám sát nhiễm khuẩn phải bảo đảm tối thiểu 01 nhân lực được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn/150 giường bệnh.

Điều 14. Đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cho cán bộ nhân viên y tế.

1. Thầy thuốc, nhân viên của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn phải được đào tạo chuyên khoa và thường xuyên cập nhật kiến thức, kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Thầy thuốc, nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo, các phương tiện phòng hộ cá nhân.

Chương III HỆ THỐNG TỔ CHỨC, NHIỆM VỤ VÀ QUYỀN HẠN

Điều 15: Hệ thống tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh 1. Các bệnh viện phải thiết lập hệ thống tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm: a) Hội đồng (ban) kiểm soát nhiễm khuẩn

b) Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn c) Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác phải thiết lập hệ thống tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định tại điểm a và điểm c khoản 1 của Điều này và có cán bộ phụ trách về kiểm soát nhiễm khuẩn.

Điều 16. Tổ chức và nhiệm vụ của Hội đồng (Ban) kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Tổ chức: a) Hội đồng (ban) kiểm soát nhiễm khuẩn do Giám đốc (Thủ trưởng) cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh ra quyết định thành lập. Hội đồng bao gồm Chủ tịch, một Phó Chủ tịch, một Uỷ viên thường trực và các uỷ viên.

b) Chủ tịch Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn là lãnh đạo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Phó Chủ tịch Hội đồng hoặc Uỷ viên thường trực là Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn hoặc Tổ trưởng tổ kiểm soát nhiễm khuẩn hay một lãnh đạo khoa, phòng có kinh nghiệm trong lĩnh vực kiểm soát nhiễm khuẩn.

160

c) Uỷ viên của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn là đại diện của các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; các phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Điều dưỡng, phòng Hành chính quản trị, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Vật tư thiết bị Y tế và các bộ phận liên quan khác.

2. Nhiệm vụ: a) Xem xét, đề xuất, tư vấn cho Giám đốc (thủ trưởng) đơn vị xây dựng, sửa đổi,

bổ sung các quy định kỹ thuật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp với quy định của Bộ Y tế.

b) Tư vấn cho Giám đốc (thủ trưởng) đơn vị về kế hoạch phát triển công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, dịch bệnh; tư vấn sửa chữa, thiết kế, xây dựng mới các công trình y tế trong đơn vị phù hợp với nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.

c) Tổ chức huấn luyện, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và tuyên truyền thuộc về kiểm soát nhiễm khuẩn trong phạm vi đơn vị quản lý.

Điều 17. Tổ chức, nhiệm vụ Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Tổ chức: a) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có từ 150 giường bệnh hoặc bệnh viện hạng

II trở lên phải thành lập Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn; nếu có dưới 150 giường bệnh thành lập Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn; các phòng khám đa khoa và các trạm y tế cần có nhân viên phụ trách công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

b) Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn tùy theo quy mô bệnh viện có các bộ phận sau: hành chính-giám sát; khử khuẩn-tiệt khuẩn; giặt là và các bộ phận khác do Giám đốc quyết định.

c) Lãnh đạo khoa (tổ): Có Trưởng khoa (tổ trưởng), các Phó trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng khoa. Trưởng khoa (tổ trưởng) có trình độ đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, điều dưỡng hoặc dược và được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Nhiệm vụ:

a) Xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ và hàng năm để trình Hội đồng (ban) Kiểm soát nhiễm khuẩn thẩm định trước khi Giám đốc (thủ trưởng) phê duyệt và tổ chức thực hiện.

b) Đầu mối xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trên cơ sở các quy định, hướng dẫn chung của Bộ Y tế và trình Giám đốc (thủ trưởng) đơn vị phê duyệt và tổ chức thực hiện.

c) Đầu mối phối hợp với các khoa, phòng liên quan giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm:

- Phát hiện, giám sát và báo cáo dịch bệnh truyền nhiễm theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

- Phát hiện, nhận báo cáo các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế từ các khoa lâm sàng và kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ khoa Vi sinh (xét nghiệm) và đề xuất các giải pháp can thiệp kịp thời.

- Theo dõi và báo cáo các vi khuẩn kháng thuốc. d) Kiểm tra, đôn đốc cán bộ, viên chức, hợp đồng lao động, giáo viên, học sinh,

sinh viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách thực hiện đúng quy định kiểm soát nhiễm khuẩn trong công tác khám, chữa bệnh.

đ) Tuyên truyền, huấn luyện, nghiên cứu khoa học, tham gia hợp tác quốc tế và chỉ đạo tuyến dưới về kiểm soát nhiễm khuẩn.

e) Quản lý, giám sát các hoạt động khử khuẩn, tiệt khuẩn, giặt là, cung cấp dụng cụ vô khuẩn, hoá chất sát khuẩn, khử khuẩn, đồ vải và vật tư tiêu hao phục vụ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị.

g) Theo dõi, đánh giá, báo cáo phơi nhiễm và tai nạn rủi ro nghề nghiệp liên quan đến tác nhân vi sinh vật của thầy thuốc, nhân viên y tế.

161

h) Tham gia cùng Khoa vi sinh, Khoa dược và các khoa lâm sàng theo dõi vi khuẩn kháng thuốc và sử dụng kháng sinh hợp lý.

i) Phối hợp với các khoa, phòng, các thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn phát hiện, giải quyết các vấn đề liên quan tới công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

Điều 18. Tổ chức và nhiệm vụ của các thành viên mạng lưới kiểm soát

nhiễm khuẩn 1. Tổ chức: Gồm đại diện các khoa lâm sàng và cận lâm sàng; mỗi khoa cử ít

nhất một bác sĩ hoặc một điều dưỡng, hộ sinh tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động dưới sự chỉ đạo chuyên môn của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. Các thành viên thường xuyên được huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Nhiệm vụ: a) Tham gia, phối hợp tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn

vị. b) Tham gia kiểm tra, giám sát, đôn đốc các thầy thuốc, nhân viên tại đơn vị

thực hiện các quy định, quy trình chuyên môn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn.

Điều 19. Nhiệm vụ và quyền hạn của Trưởng khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn. 1. Nhiệm vụ: chịu trách nhiệm trước Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám, chữa bệnh về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong đơn vị: a) Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. b) Lập kế hoạch công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trình Giám đốc phê duyệt và tổ chức thực hiện. c) Chỉ đạo công tác giám sát, phát hiện và đề xuất giải pháp can thiệp kịp thời nhằm kiểm soát những trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế và những bệnh có nguy cơ lây lan thành dịch. d) Tham gia xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và chỉ đạo việc kiểm tra, đôn đốc thực hiện. đ) Đề xuất kế hoạch mua sắm, định mức và tiêu chuẩn kỹ thuật các thiết bị, vật tư tiêu hao, hoá chất phục vụ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị. e) Tham gia tuyên truyền, hướng dẫn, huấn luyện kiến thức và kỹ năng kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế, học sinh, sinh viên y, người bệnh, người nhà người bệnh và khách thăm. g) Tổ chức nghiên cứu khoa học, huấn luyện và chỉ đạo tuyến về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. h) Phối hợp với các khoa, phòng có liên quan đánh giá hiệu quả thực hiện các kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn.

i) Tổng kết, báo cáo hoạt động và kết quả công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong toàn đơn vị. 2. Quyền hạn: a) Thực hiện quyền hạn chung của Trưởng Khoa. b) Kiểm tra và yêu cầu các khoa, phòng, cá nhân thực hiện đúng các qui định về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

c) Đề xuất với Giám đốc (thủ trưởng) khen thưởng, kỷ luật các cá nhân và tập thể có thành tích hoặc vi phạm các kỹ thuật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn của Thông tư này. d) Là uỷ viên thường trực Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn, uỷ viên Hội đồng quản lý chất lượng (nếu có), Hội đồng thuốc và điều trị.

162

Điều 20: Nhiệm vụ và quyền hạn của Điều dưỡng trưởng Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. 1. Nhiệm vụ: a) Thực hiện nhiệm vụ chung của điều dưỡng trưởng khoa. b) Giúp Trưởng khoa thực hiện các nhiệm vụ của Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. c) Giúp Trưởng khoa lập kế hoạch quản lý trang thiết bị, sử dụng vật tư tiêu hao, hoá chất phục vụ cho hoạt động chuyên môn tại khoa.

d) Tham gia xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và kiểm tra, giám sát việc thực hiện. e) Thực hiện những nhiệm vụ khác theo sự phân công của Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Quyền hạn: Có quyền hạn như các Điều dưỡng trưởng khoa khác và có quyền kiểm tra giám sát các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa, phòng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Điều 21: Nhiệm vụ và quyền hạn của các thầy thuốc, nhân viên chuyên môn Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn: 1. Nhiệm vụ:

a) Thực hiện đúng các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn . b) Tham gia xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và kiểm

tra, giám sát việc thực hiện. c) Thực hiện giám sát, phát hiện, theo dõi, tổng hợp tình hình nhiễm khuẩn liên

quan đến chăm sóc y tế tại các khoa phòng. d) Quản lý các trang thiết bị, vật tư, hoá chất phục vụ cho hoạt động chuyên

môn khi được phân công. đ) Thực hiện nhiệm vụ khác theo sự phân công của Trưởng khoa 2.Quyền hạn: Kiểm tra, giám sát việc thực hiện Thông tư hướng dẫn tổ chức thực hiện công

tác kiểm soát nhiễm khuẩn đối với các cá nhân và các khoa theo sự phân công của Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.

Chương IV

TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN

Điều 22. Trách nhiệm của Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Chỉ đạo và tổ chức thực hiện Thông tư hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xây dựng và ban hành các qui định cụ thể về các kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp với thực tế của đơn vị theo hướng dẫn của Thông tư này.

2. Đầu tư kinh phí thường xuyên hàng năm đủ cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

3. Bảo đảm đủ nhân lực, phương tiện, thiết bị, hoá chất, vật tư cho việc thực hành chuyên môn, kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý chất thải và vệ sinh, bảo đảm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xanh, sạch, đẹp.

4. Chỉ đạo việc tổ chức huấn luyện, đào tạo, nghiên cứu khoa học, kiểm tra, giám sát thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

5. Bảo đảm an toàn và phòng ngừa lây bệnh truyền nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh, nhất là trong các tình huống có dịch bệnh.

6. Phát động phong trào thi đua và thực hiện khen thưởng, kỷ luật về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

163

Điều 23: Trách nhiệm của Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Tư vấn cho Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các hoạt

động kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Xem xét các đề xuất của Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn và thành viên Hội

đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn để tham mưu cho Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về kế hoạch, bổ sung sửa đổi các quy định, quy trình và các vấn đề liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn.

3. Đưa ra những ý kiến và đề xuất liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn khi được Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh yêu cầu.

Điều 24. Trách nhiệm của các phòng chức năng Phòng Điều dưỡng, phòng Kế hoạch tổng hợp và các phòng liên quan phối hợp

với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và thực hiện kiểm tra, giám sát liên quan đến công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

Điều 25. Trách nhiệm của các Trưởng khoa trong cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh 1. Tổ chức thực hiện các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Tổ chức hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh, khách đến thăm thực

hiện các quy định kiểm soát nhiễm khuẩn người bệnh, người nhà người bệnh và khách tới thăm.

3. Phối hợp với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn tổ chức huấn luyện, giám sát, đánh giá công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa.

4. Phát hiện và thông báo kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải tại khoa cho Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn và Giám đốc (thủ trưởng) cơ sở khám, chữa bệnh. Phối hợp với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn tiến hành giám sát, xác định các trường hợp dịch bệnh, nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn kháng thuốc tại khoa.

Điều 26. Trách nhiệm của các điều dưỡng trưởng khoa 1. Kiểm tra đôn đốc thầy thuốc, nhân viên y tế, người bệnh, người nhà, học sinh,

sinh viên, cán bộ y tế đến học tập tuân thủ quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc và điều trị.

2. Hướng dẫn, kiểm tra việc tuân thủ rửa tay của thầy thuốc, nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh và khách tới thăm.

3. Quản lý, hướng dẫn, giám sát sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân, bảo đảm đúng mục đích, đúng đối tượng và hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn.

4. Phân công điều dưỡng hoặc hộ sinh tham gia mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.

Điều 27. Trách nhiệm của Khoa vi sinh (xét nghiệm) 1. Phối hợp với Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn thực hiện điều tra giám sát

nhiễm khuẩn mắc phải và môi trường. 2. Thông báo kịp thời cho Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn và khoa lâm sàng

về kết quả nuôi cấy vi khuẩn và tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh theo quy định.

Điều 28. Trách nhiệm của Khoa Dược 1. Cung cấp thông tin về hoá chất khử khuẩn, thuốc kháng sinh và tình hình sử

dụng thuốc kháng sinh an toàn hợp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn.

2. Phối hợp cùng Khoa (tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn đề xuất mua sắm, cung cấp và sử dụng hoá chất, vật tư tiêu hao đáp ứng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

164

Điều 29. Trách nhiệm của thầy thuốc, nhân viên y tế, giáo viên, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tham gia các lớp huấn luyện, bồi dưỡng kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn. 2. Thực hiện đúng các quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn. Điều 30. Trách nhiệm của người bệnh, người nhà người bệnh và khách tới

thăm 1. Thực hiện đúng các quy định về giờ thăm, biện pháp cách ly theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Thực hiện các quy định về vệ sinh cá nhân và vệ sinh bệnh viện, phân loại chất thải và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3. Người mắc, người bị nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A và một số bệnh thuộc nhóm B do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phải tuân thủ chế độ điều trị, cách ly, di chuyển hoặc ra viện theo quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Chương IV

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 31. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/12/2009. 2. Bãi bỏ Quy chế Chống nhiễm khuẩn, Quy chế công tác khoa Chống nhiễm khuẩn và Quy chế chức năng, nhiệm vụ của Trưởng khoa Chống nhiễm khuẩn trong Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 32. Trách nhiệm tổ chức thực hiện Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá việc thực hiện Thông tư này./.

Nơi nhận: KT. BỘ TRƯỞNG - Như Điều 32; - Văn phòng Chính phủ (Phòng Công báo, Website CP); - Bộ Tư pháp (Cục kiểm tra văn bản QPPL); - Bộ trưởng (để Báo cáo)

- Các Thứ trưởng (để biết); - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, TCCB, PC.

THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

165