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Taller de Implementación de Guías de Práctica Clínica de DMT2 y RCVG

Guía para Capacitadores:

Documento de trabajo

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Índice Introducción Parte I : Aspectos General del Taller

1.1 Fundamentos del Taller 1.2 Conceptos claves- Ideas Fuerza 1.3 Destinatarios. Estrategia de Replica 1.4 Perfil de los capacitadores 1.5 Propósitos y Objetivos 1.6 ¿Cómo se organiza el Taller?

Parte II : Desarrollo del Taller

2.1 Momento 1: Presentación 2.1.1 Marco de Referencia: Encuadre

Presentación de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT y sus Áreas Presentación del proceso de elaboración de las Guías. Presentación de los propósitos y objetivos del taller.

2.2 Momento 2: Conocimiento entre los participantes

2.2.1 Marco de referencia Proceso de Implementación Análisis de Contexto: Aspectos relacionados a la organización y aspectos relacionados a la estructura. Dinámica Grupal

Opción 1 : Técnica : Logotipos Opción 2 : técnica : Medios de Transporte

2.3 Momento 3: Uso e implementación de las GPC. Lógica de

Riesgo Cardiovascular Global 2.3.1 Marco de Referencia

Definición GPC Objetivos de las GPC Diferencias entre GPC- Protocolo- Norma- Algoritmo Beneficios de utilizar GPC para la toma de decisiones Lógica de Riesgo Cardiovascular global

2.3.2 Dinámica Grupal : Opción 1: Técnica : Concordar y Discordar Opción 2: Técnica : Cadena de Asociaciones

2.4 Momento 4: Sensibilización respecto de los instrumentos.

Resolución de Situaciones Clínicos 2.4.1 Marco de referencia

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Descripción de los instrumentos: HCOP, Hoja de Seguimiento, Carnet para el Paciente 2.4.2 Dinámica Grupal

Técnica: Resolución de Situaciones Clínicas Técnica : Role Playing

2.5 Momento 5: A modo de cierre

2.5.1 Marco de referencia Concepto de Barreras y Facilitadotes Clasificación

2.5.2 Dinámica Grupal Técnica. Lluvia de Ideas

Parte III: Evaluación del Encuentro

3.1. Planilla de Evaluación Opción 1: Encuesta de Satisfacción

Opción 2: Técnica: Escala Valorativa Parte IV: Capacitación en Servicio

4.1 Concepto: Educación Permanente en Servicio Problematización

4.2 Propuesta de Trabajo 4.2.1 Primer Encuentro: Encuadre- Diagnóstico de la situación local 4.2.2 Segundo Encuentro: Uso e implementación de las GPC – Lógica de Riesgo Global 4.2.3 Tercer Encuentro: Familiarización de las GPC - Resolución de Situaciones clínicas 4.2.4 Cuarto Encuentro: Identificación de barreras y facilitadotes- Proyecto de implementación

Anexos Materiales para consultar:

Estudio multicéntrico de barreras para la implementación de GPC Devolución de resultados de la encuesta realizada en noviembre 2009 Modelo de cuidado de enfermedades crónicas

Respuestas Situaciones Clínicos Bibliografía

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Introducción El manual para capacitadores es un documento preparado para apoyar el Taller de implementación de GPC en las diferentes jurisdicciones /provincias. El taller está diseñando con la finalidad de brindar herramientas para la adopción de las Guías de Practica Clínica y el Kit de herramientas para la atención de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 y Riesgo Cardiovascular elevado. El manual consta de cuatro partes: I Aspectos Generales del taller, II Desarrollo del Taller, III Evaluación del Encuentro y IV Capacitación en servicio, con un marco de referencia y diferentes dinámicas grupales para trabajar en cada momento. Permitiendo al capacitador elegir aquella que se adapte a su estilo. Es fundamental que el taller se adecue a la realidad local en la cual se va a implementar y al perfil de los participantes, sin perder de vista los propósitos y objetivos del mismo. Se eligió la modalidad de taller, ya que la misma favorece la participación y la horizontalidad en la toma de decisiones.

Parte I Perspectiva General del Taller

Fundamentos La implementación de guías de práctica clínica (GPC) requiere del diseño y aplicación de un conjunto de estrategias que apuntan a:

• Aumentar los conocimientos de modo que, tanto el equipo de salud como los pacientes, se familiaricen con las recomendaciones de la GPC.

• Cambiar actitudes, de forma que los integrantes del equipo de salud acepten que la aplicación de las recomendaciones de la GPC mejora la calidad de los cuidados provistos

• Modificar comportamientos en la práctica clínica del equipo de salud, de modo que adopten y apliquen las recomendaciones

• Mejorar la calidad de atención de la población que se encuentra bajo el cuidado del equipo de salud.

El taller de capacitación forma parte, junto a otras estrategias como las intervenciones mediadas por pacientes, los recordatorios, el análisis de barreras locales y la adecuación de los servicios para la atención de personas con enfermedades crónicas, del plan que hemos elaborado para la implementación de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atención y la GUÍA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.

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Para la caracterización de la situación local, se tomó como referencia el Primer informe de Avance: Evaluación de barreras para la implementación de la Guía de Prevención Cardiovascular de la OMS en Argentina. La capacitación se pretende abordar desde una mirada integral y participativa, por lo cual se propone la metodología de TALLER. Entendemos al taller como un espacio de producción colectiva de experiencias, conocimientos y/o decisiones (capacitación colectiva), en el que se combinan procesos pedagógicos, de comunicación y relacionales. La metodología de taller se considera como propicia para la capacitación porque favorece el desarrollo de destrezas, la producción de conocimientos, el logro de visiones comunes y la toma de decisiones. Mediante el intercambio de experiencias entre los participantes, se obtienen efectos de aprendizajes durables. Conceptos clave- Ideas Fuerza - Guía de Práctica clínica. Concepto e implementación. - Lógica de riesgo global. Importancia de su estimación en la salud del adulto. Destinatarios: Estrategia de replica Con el propósito de replicar el taller de capacitación, se estableció una estrategia para asegurar la implementación del taller con los usuarios de la guía. Esta estrategia consta de dos etapas:

� En una primera etapa, se trabajará con no más de 20 personas propuestas por cada jurisdicción como futuros capacitadores.

� En la segunda etapa, los capacitadores tendrán la responsabilidad de

transmitir el taller de capacitación a un total de tantas personas como universo a capacitar tengan. Se recomienda trabajar con grupos que no superen las 20 personas.

Hay que tener en cuenta, que para poder replicar es necesario haber participado de la totalidad del taller y encontrarse comprometidos con el trabajo. Perfil de los capacitadores: El capacitador desempeña un rol central en el proceso de implementación de las GPC. Su misión es describir la lógica del riesgo cardiovascular global,

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trabajar los contenidos de las GPC y sensibilizar a los efectores de salud para la adopción de las mismas promoviendo la estratificación y la aplicación de las recomendaciones a la población blanco de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atención y la GUÍA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. Las principales características de su perfil son: tener claras las necesidades de capacitación del grupo, reunir competencias relacionales que favorezcan la interacción, respetando las diferencias individuales; centrarse en el aprendizaje significativo y participativo, promoviendo la transferencia de los conocimientos hacia la práctica clínica de cada uno de los participantes. Para desempeñar este rol se sugiere que el capacitador sea, preferentemente, médico clínico, general o familiar con experiencia de trabajo asistencial en el primer nivel de atención. Propósitos: - Favorecer la implementación de las guías de práctica clínica en el primer nivel de atención. - Transmitir la importancia de la estimación del riesgo global en pacientes adultos. - Promover la construcción de alianzas terapéuticas para consensuar estrategias de autocuidado. - Favorecer la adecuación de los Servicios de Salud para el cuidado de personas con enfermedades crónicas. - Crear condiciones que favorezcan el diálogo y el debate sobre la implementación de las GPC. Objetivos: Que los participantes sean capaces de: - Conocer y diferenciar las guías de práctica clínica de otras herramientas de sistematización (flujogramas, protocolos, etc). - Identificar las barreras y facilitadores en el ámbito local para la capacitación en la implementación de GPC.

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- Familiarizarse y aprehender el uso de la Guía de bolsillo para la estimación y el manejo de riesgo cardiovascular y kit de herramientas. - Familiarizarse y aprehender el uso de la versión breve de la Guía de Práctica Clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atención. - Caracterizar niveles de evidencia y grados de recomendación . ¿Cómo se organiza el Taller? Comprende 5 momentos:

• Momento 1: Presentación del Taller de Capacitación - Presentación de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT y sus Áreas.

• Momento 2: Presentación de los participantes del taller y

diagnóstico de situación de los servicios orientados a la atención de pacientes crónicos en el primer nivel de atención.

• Momento 3: Uso e implementación de las GPC y la lógica del Riesgo

Global, previendo la problematización del tema.

• Momento 4: Sensibilización sobre los instrumentos. Resolución de Situaciones Clínicas. Tiene como objetivo que los capacitadores se familiaricen con las GPC y el Kit de herramientas, identificando obstáculos y facilitadores.

• Momento 5: A Modo de cierre . En esta actividad se acentuará la

importancia de conocer y trabajar con los usuarios, las barreras y los facilitadores para la implementación de GPC para el posterior diseño de un Proyecto de Implementación . Para ello se retomarán todas las barreras surgidas a lo largo del encuentro .

Al finalizar el encuentro se le entregará una breve encuesta a cada participante para evaluar el encuentro

Se entrega a cada participante un manual para la capacitación y un CD con las presentaciones.

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Parte II Desarrollo del Taller

Momento 1: Presentación Objetivo:

���� Presentación de los integrantes del equipo de coordinación ���� Presentación del Plan para la implementación de GPC y encuadre dentro

de las acciones que lleva a cabo el Área De Servicios De Salud ���� Presentación de los propósitos y objetivos del taller

Duración: 20 minutos Marco teórico: Las GPC son conjuntos de recomendaciones que tienen como principal objetivo, ayudar tanto al equipo de salud como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base a la mejor evidencia disponible. Para que las mismas constituyan verdaderas herramientas de mejora de la calidad de atención, deben ser elaboradas a través un proceso metodológico riguroso. Pero es sabido que su simple elaboración no garantiza la aplicación de sus recomendaciones. La implementación de una GPC supone la puesta en marcha de todo un proceso encaminado a trasladar sus recomendaciones a la práctica para alcanzar el objetivo con el que fueron elaboradas. El proceso de implementación debe contemplar el análisis del contexto, las características de los potenciales usuarios de la GPC e identificar las potenciales barreras y facilitadores para su utilización. Por lo tanto no hay recetas universales para implementar guías sino que el proceso debe ser particular y dinámico, es decir, adecuarse a las particularidades locales y readecuarse en función de los resultados de la evaluación continua. Los pasos a tener en cuenta a la hora de diseñar el proceso de implementación son: Planificación, análisis del contexto en el que se va a implementar la GPC, identificación de barreras y facilitadores, diseño de estrategias de intervención, puesta en marcha de las estrategias, acompañamiento de la intervención, evaluación continua y replanificación. Es recomendable que el equipo implementador sea interdisciplinario y el análisis del contexto se realice previo a la implementación y con la participación de los implicados. EEll ppllaann eellaabboorraaddoo ppoorr llaa DDiirreecccciióónn ddee PPrroommoocciióónn ppaarraa llaa iimmpplleemmeennttaacciióónn ddee llaass GGPPCC ddee DDMMTT22 yy pprreevveenncciióónn ccaarrddiioovvaassccuullaarr ssee ttrraattaa ddee uunn ppllaann ddee ccoommppoonneenntteess mmúúllttiipplleess qquuee rreeúúnnee llaass eessttrraatteeggiiaass qquuee hhaann mmoossttrraaddoo sseerr mmááss ccoossttoo--eeffeeccttiivvaass..

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IInntteerrvveenncciióónn EEffeeccttiivviiddaadd

RReeccoorrddaattoorriiooss 1144%% ((rraannggoo --11 aa 3344%%)))) TTaalllleerreess pprrááccttiiccooss iinntteerraaccttiivvooss 1111--2200%% AAuuddiittoorrííaa yy ffeeeeddbbaacckk 55%% VViissiittaass eedduuccaattiivvaass yy mmeeddiiaaddaass ppoorr llííddeerreess ddee ooppiinniióónn

55--66%%

CCaappaacciittaacciioonneess ppaassiivvaass 44%% EEffeeccttiivviiddaadd ddee llaass iinntteerrvveenncciioonneess ppaarraa iimmpplleemmeennttaarr GGuuííaass ddee PPrrááccttiiccaa CCllíínniiccaa

El CD contiene una presentación en Power Point (PPT) que puede utilizar para presentar el taller adecuándola de acuerdo a sus necesidades Momento 2: Conocimiento entre los participantes En esta actividad es esperable que los participantes se presenten y cuenten cuál es la situación local de los servicios del primer nivel de atención en el abordaje de pacientes crónicos. Marco de referencia: La mera difusión y diseminación de una GPC no conlleva necesariamente a su utilización en la práctica, es necesario diseñar un proyecto de implementación que facilite el proceso de traslación de la GPC a la práctica clínica. La implementación debe ser entendida como un proceso dinámico y particular que varía de acuerdo a cada contexto, lugar o situación. Dado el carácter cambiante del contexto y sus múltiples dimensiones, es necesario realizar una lectura, un diagnóstico de situación a partir del cual encuadrar el proceso de implementación. Para la lectura de la situación local se analizarán las capacidades de los servicios en el primer nivel de atención en el abordaje de pacientes crónicos identificando aspectos relacionados con la organización (instalados, a instalar o que requieren fortalecimiento) y aspectos relacionados con la estructura (instalados, a instalar o que requieren fortalecimiento) Los aspectos relacionados con la estructura dependen fundamentalmente de cuestiones de infraestructura, presupuestarias o de financiamiento. Mientras que los aspectos relacionados con el proceso de organización tienen mayor injerencia los efectores de salud, ya que generalmente dependen de lógicas y modalidades de trabajo. Deberíamos preguntarnos ¿qué es necesario implementar para lograr que los cambios se produzcan y así mejorar la entrega de servicios.

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Esperamos que esta actividad sirva además como disparador para generar estrategias tendientes a mejorar las capacidades de los servicios y su adecuación para la atención integrada de las enfermedades crónicas. Se presentará el modelo de cuidado de personas con enfermedades crónicas y se discutirá la utilidad y factibilidad de su implementación. OPCIÓN A: Técnica: Logotipos Descripción de la técnica: consiste en que cada participante elija un objeto, símbolo o dibujo que caracterice la situación a presentar. Duración: 60 min. Material: Lápiz (uno por persona) Marcadores Papel (uno por persona) Preparación de la Técnica: El coordinador fija claramente el objetivo que persigue con la utilización de esta técnica. Se desea hacer un diagnóstico, una foto de la situación, pero no una discusión sobre el tema. Esta técnica posibilita el desarrollo de la creatividad y la originalidad, además de crear un espacio de distensión que posibilite el trabajo grupal. Desarrollo:

• Se le entrega a cada participante un lápiz, marcadores y papel. • Se realiza una introducción sobre qué son los logotipos, por ejemplo

los logos de las grandes marcas. • Se les pide que dibujen un símbolo, elemento, gráfico, etc. que

identifique o caracterice el servicio de pacientes crónicos en el primer nivel de atención del área que él capacitará.

• Aclarar que aquí no importa la calidad del dibujo, sino lo que representa.

• En plenario cada uno de los participantes se presentará (nombre, especialidad y área que capacitará) y mostrará su logo y explicará brevemente porqué lo dibujó.

• El coordinador hará una síntesis de los facilitadores y obstáculos que surjan, teniendo en cuenta si son de proceso o de estructura

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OPCIÓN B: Técnica. Medios de Transporte Descripción de la técnica: consiste en que cada participante compare una determinada situación con un medio de transporte que considere lo identifica o caracteriza. Duración: 60 min. Material: (uno por persona) - Marcadores - Papel ( Hoja A4) - cinta papel Preparación de la Técnica: El coordinador explica a los participantes el objetivo que persigue con la utilización de esta técnica. La idea es recabar información sobre una situación o estado en particular de forma dinámica y divertida sobre el tema. Desarrollo:

• Se le entrega a cada participante un papel y un marcador. • Se le pide que piense y dibuje un medio de transporte que considere identifica y caracteriza el servicio de primer nivel de atención en el abordaje pacientes crónicos del área que él capacitará. Seleccionar y escribir tres a cuatro fortalezas y también debilidades.

• Se les dan ejemplos para mayor comprensión de la consigna: fórmula 1 sin equipo (es un ultimo modelo pero está solo), una ambulancia (preparado para el agudo: con desfibrilador pero sin balanza ni centímetro ni turnos programados), un colectivo en hora pico (abarrotado de gente y solo para todo, hasta cortando boleto).

• Aclarar que cuanto más caractericen el medio de transporte, mejor será la comparación.

• Luego de 10´ de trabajo en subgrupos se les dará la siguiente consigna: “tomando en cuenta las fortalezas y debilidades que seleccionó: ¿cuál es su lugar como actor, en cada una de ellas”. Por ejemplo: una fortaleza sería la provisión de medicamentos y el lugar del actor, realizar prescripciones adecuadas; una debilidad podría ser no contar con turnos programas y el lugar del actor, no solicitar su incorporación.

• En plenario cada uno de los participantes se presentará (nombre, especialidad y área que capacitará), mostrará cuál es el medio de transporte que eligió y explicará brevemente por qué .

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• El coordinador hará una síntesis de los facilitadores y obstáculos que surjan, teniendo en cuenta si son de proceso o de estructura.

• Se presentará el PPT correspondiente que desarrolla el Modelo de Atención de Personas con Enfermedades Crónicas, lo que permitirá relacionar las características de cada uno de sus componentes del mismo con la situación de los servicios de salud de la región a la que pertenecen los equipos de salud que están siendo capacitados.

Momento 3: Uso e implementación de las GPC. Lógica de Riesgo Cardiovascular Global Esta actividad busca La Problematización acerca del uso e implementación de las guías de práctica clínica y el concepto de riesgo global. MARCO DE REFERENCIA: GGuuííaa ddee PPrrááccttiiccaa CCllíínniiccaa UUnnaa GGPPCC ppuueeddee ddeeffiinniirrssee ccoommoo uunn ccoonnjjuunnttoo ddee rreeccoommeennddaacciioonneess,, ddeessaarrrroollllaaddaass ddee ffoorrmmaa ssiisstteemmááttiiccaa yy bbaassaaddaass eenn llaa mmeejjoorr eevviiddeenncciiaa cciieennttííffiiccaa,, ccuuyyoo pprrooppóóssiittoo eess ffaacciilliittaarr aall eeqquuiippoo ddee ssaalluudd yy aa llooss ppaacciieenntteess aa ttoommaarr ddeecciissiioonneess rreessppeeccttoo aa llooss ccuuiiddaaddooss ddee ssaalluudd mmááss aapprrooppiiaaddooss ppaarraa cciirrccuunnssttaanncciiaass ccllíínniiccaass eessppeeccííffiiccaass ((AAddaappttaaddoo ddee JJAAMMAA 11999955;;227744::557700--44)).. Su objetivo es intentar minimizar la variabilidad inadecuada de la práctica y en consecuencia mejorar los resultados clínicos obtenidos. Las GPC constituyen verdaderas herramientas de mejoramiento de la calidad de atención cuando su elaboración es resultado de:

- un proceso interdisciplinario - rigurosidad metodológica - independencia editorial - consenso interno y externo posterior a su elaboración.

Un protocolo o consenso, en cambio, es producto de un consenso de expertos que es previo a su elaboración. Esto le aporta sesgos que las GPC suelen salvar cuando cumplen determinados estándares de calidad metodológica. El consenso, entonces, se elabora en base a la opinión de expertos (evidencia nivel 3 ó 4) mientras que las GPC contienen las recomendaciones de alto grado de evidencia y fuerza de recomendación

Otras herramientas que se utilizan para la toma de decisiones y suelen confundirse con una GPC son los algoritmos y las normas. Un algoritmo es un conjunto ordenado y finito de operaciones que se utiliza para intentar resolver un problema de forma rápida y su confiabilidad va a depender de la fuente que se utilizó su elaboración (GPC, protocolo, revisión bibliográfica) Una norma es una regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades. Pueden generarse a partir de GPC, consenso de

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expertos y revisiones bibliográficas por lo que no siempre se basan en buena calidad de evidencia. Es un instrumento que regula y suele tener carácter obligatorio. Niveles de Evidencia 1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con muy poco riesgo

de sesgo. 1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con

poco riesgo de sesgo. 1- Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de

sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de

pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos. 4 Opinión de expertos.

Grados de Recomendación A Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención (*) Ν Consenso del equipo redactor (#)

De este modo, la GPC, a diferencia de una norma o un protocolo de actuación, funciona como una carta de navegación que guía a quien la aplica en la toma de decisiones para el cumplimiento de determinadas metas. La norma o protocolo, en cambio, se toma o se deja, como una autopista, limitando al usuario en la adecuación de las acciones a cada caso en particular. Esto le da a la GPC el valor agregado de considerar la singularidad del proceso de atención, y de sus actores: el paciente y el médico, preservándose la autonomía de ambos.

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¿¿CCuuáálleess ssoonn llooss bbeenneeffiicciiooss ddee uuttiilliizzaarr GGPPCC ppaarraa llaa ttoommaa ddee ddeecciissiioonneess?? • Contemplan al médico, al paciente y a la familia • Se piensan como un eslabón del sistema de salud ya que: Apuntan a

optimizar los recursos, pretenden mejorar la salud de la población, mejorando los procesos de atención clínica y sanitaria, y disminuyendo la morbimortalidad

• Apunta a facilitar la toma de decisiones de los profesionales • Incrementa la autonomía del paciente en el cuidado de la salud • Brinda un respaldo científico y metodológico para las acciones del equipo

de salud. • Disminuye la variabilidad no justificada de la práctica

La variabilidad es la diferencia en la conducta de los profesionales ante un mismo problema de salud. La variabilidad puede estar justificada o no justificada. Está justificada cuando se adapta a las necesidades de cada caso particular. La variabilidad no justificada se refiere a las diferencias en el manejo de los pacientes por decisiones médicas inadecuadas. En este caso, la variabilidad se relaciona con los diferentes perfiles profesionales, la fuente de consulta que se utiliza, la posibilidad de actualización, la impronta que da la experiencia. La implementacion de una GPC a nivel nacional pretende evitar la inequidad de acceso a una atención de buena calidad. Lógica de Riesgo Cardiovascular global.

Existe evidencia creciente que recomienda priorizar la prevención cardiovascular en aquellas personas con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) y aquellas con riesgo > 20% de presentar un evento cardiovascular en los siguientes 10 años. Desde este enfoque los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no deben tratarse cada uno por separado sino que el paquete de intervenciones debe adecuarse al riesgo que involucra la combinación de estos.

La aproximación a la prevención desde esta lógica se conoce como estimación del Riesgo Cardiovascular Global. Así entonces la presencia de varios factores de riesgo en pequeña magnitud puede determinar un riesgo igual o mayor que uno solo en gran medida.

El principal objetivo de la implementación de esta guía es la estratificación de la población blanco para adecuar las intervenciones según estrato de riesgo, haciendo foco en la detección y abordaje de las personas con riesgo alto y muy alto que con frecuencia se encuentran subtratadas.

La estratificaciones de seguimiento tienen la finalidad de validar el plan terapéutico en caso haber logrado reducir el RCVG o corregirlo de no alcanzar

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las metas. La reducción del RCVG no habilita a discontinuar las medidas aplicadas.

Las tablas para la estimación del riesgo global son de fácil comprensión por lo que a su vez resulta útil como herramienta didáctica para que el paciente reconozca su situación y pueda visualizar como disminuiría su riesgo de adherir a ciertos cambios. Si bien existen otros scores para la estimación del RCVG, esta guía tiene la ventaja de contener tablas de predicción elaboradas por la OMS/ISH para la región B, y haber sido adaptada para la Argentina. La adaptación de GPC tiene la ventaja por sobre el uso de guías internacionales, de formular las recomendaciones teniendo en cuenta las características de la población blanco y la aplicabilidad de las mismas en el contexto local. El proceso de adaptación fue llevado a cabo por la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ECNT y consistió en la adecuación transcultural, la conversión de unidades de medida, la armonización de las recomendaciones con otras GPC del Ministerio de Salud de la Nación y el consenso y aval de sociedades científicas. El diagnóstico de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o enfermedades cardiovasculares pueden servir como puntos de acceso para el uso de la guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular. Conjunto de recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática y basadas en la mejor evidencia científica, cuyo propósito es facilitar a médicos y a pacientes a tomar decisiones. OPCIÓN A: Técnica: Concordar y discordar Descripción de la técnica: consiste en una serie de afirmaciones cuestionables que el participante debe, primero, aceptar o rechazar en forma individual, luego poner a consideración del grupo hasta ser aceptadas o rechazadas por consenso. Material: Fotocopias con las frases Preparación de la Técnica: El coordinador fija claramente el objetivo que persigue con la utilización de esta técnica. Si desea promover la discusión y además pretende que los participantes profundicen un tema, deberá escribir afirmaciones sobre distintos aspectos del mismo tema, procurando que constituyan expresiones categóricas que generen aceptación o rechazo en el grupo.

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No es conveniente que las frases sean formuladas a modo de preguntas, el número de frases está relacionado con el tiempo de que se disponga para la discusión, no conviene que sean más de diez, ya que el ejercicio se prolongo y se torna tedioso. Es necesario imprimir tantas copias como participantes haya. Desarrollo:

• Se le entrega a cada participante la hoja con las frases para concordar y discordar y la siguiente instrucción: “Lea con atención cada una de las frases y ponga un SI delante de las que acepta y un NO delante de la que rechaza. Este trabajo es individual”.

• Cuando los participantes han terminado esta etapa, se organizan pequeños grupos (no mas de seis participantes) para discutir y ponerse de acuerdo sobre las frases que aceptan o rechazan. Se indica que el acuerdo o rechazo no debe ser por votación, sino que deben llegar al consenso a través del diálogo y la discusión en un tiempo aproximado de media hora.

• Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada grupo un representante que sea el mejor vocero de las decisiones tomadas.

• Se organiza seguidamente un plenario, en el que cada uno de los representantes de los grupos deberá exponer su postura y defender con argumentos válidos los motivos que los llevaron a concordar o discordar en relación con cada frase.

• Lo que se procura en esta etapa es llegar a un acuerdo entre los distintos representantes, es lograr el consenso por unanimidad, si es posible, a través de la argumentación. Es necesario para el mejor desenvolvimiento de la discusión, que alguno de los miembros cumpla el rol de coordinador.

• Al finalizar se presentará el PPT correspondiente al momento 3 para afianzar los conceptos trabajados

FRASES - Una Guía de Práctica Clínica (GPC) se elabora en base a la opinión de expertos en el tema. - La práctica asistencial basada en la experiencia del profesional es suficiente para garantizar la calidad de atención. - Una GPC desarrollada localmente no tiene ventajas sobre una GPC internacional, si ambas son de buena calidad. - La estratificación de pacientes desde el enfoque de riesgo cardiovascular global optimiza la utilización de los recursos.

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- La persona con DMT2 debe ser asistida preferentemente en el 2º nivel de atención. - En el contexto actual de la unidad sanitaria es imposible aplicar una guía de riesgo cardiovascular. Duración: 60 minutos OPCIÓN B: Técnica: Cadena de Asociaciones Descripción de la técnica: permite analizar las diferentes interpretaciones que hay sobre un determinado concepto a partir de las experiencias de los participantes. Duración: 60 Material: Listado con palabras clave Afiche Marcadores Preparación de la Técnica: El coordinador preparara el listado con palabras clave que permitan a los subgrupos poder definir los conceptos a trabajar. Desarrollo:

• Se divide a los participantes en cuatro subgrupos. • Se les entrega a cada a cada subgrupo el listado con las palabras clave ( todos reciben las mismas palabras), un afiche y un marcador.

Consigna: “Elaboren frases asociando las palabras dadas en las tarjetas con los conceptos de GPC y Riesgo Cardiovascular Global, escriban lo trabajado en el afiche”

• Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada subgrupo un representante que cuente lo trabajado.

• Plenario: Se presentan los afiche y se explica cómo es que llegaron a esa asociación, qué palabras agregaron y cuáles no utilizaron y por qué?

• Al finalizar se presentará el PPT correspondiente al momento 3 para afianzar los conceptos trabajados

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Palabras clave: Afirmaciones Alto riesgo Atención Autonomía Costo Criterio Cuidado Decisiones Enfoque de riesgo Evidencia Científica Estratificar Factor de riesgo Familia Herramienta Instrucciones Médico Mejorar Morbimortalidad Participación Persona/Paciente Población Prevención Primer Nivel de Atención Recomendaciones Responsabilidad Resultado Salud Subestimar Toma de decisiones Variabilidad de la práctica

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Momento 4: Sensibilización respecto de los instrumentos. Resolución de Situaciones Clínicas Con esta actividad se busca que los capacitadores se familiaricen con las GPC y el Kit de herramientas, identificando obstáculos y facilitadores para su implementación. MARCO DE REFERENCIA: HCOP La Historia Clínica constituye el principal elemento del sistema de registro de la atención brindada por parte del equipo de salud a cada una de las personas de la población a cargo de un centro asistencial. Allí se consignan los datos de una persona en relación al proceso salud- enfermedad-atención. Su utilización es fundamental para el seguimiento longitudinal de las personas bajo cuidado pero se vuelve imprescindible en el caso de personas con enfermedades crónicas. Por otro lado, la manera en que se registran esos datos es tan diversa, que puede dificultar la investigación, la comunicación y el trabajo del equipo de salud. Si los datos consignados en la historia clínica son incompletos, dispersos, no se hallan rápida y fácilmente, o no brindan la información necesaria; pueden dar como resultado la toma de una decisión incorrecta, disminuyendo la efectividad de la intervención. De esto se desprende la necesidad de sistematizar los registros a través de un modelo de historia clínica unificada para la atención ambulatoria de personas con enfermedades crónicas Hoja de seguimiento Con el objeto de mejorar el cuidado de las personas con enfermedades crónicas, se han desarrollado varias herramientas, que apuntan a diferentes instancias del proceso salud-enfermedad-atención. Una de estas herramientas es la Tabla de Seguimiento de la Persona con Diabetes y otros Factores de Riesgo Cardiovascular. La importancia de dicha tabla radica por un lado, en que agiliza la información respecto al estado de los controles de la persona, ya que en ella se consignan las intervenciones realizadas al tiempo que funciona como recordatorio de las intervenciones recomendadas en la población destinataria. Libreta de cuidados del paciente con diabetes y otros factores de riesgo La falta de adherencia afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes a quienes se les prescribe un fármaco, y el porcentaje es aún mayor si se prescriben medidas no farmacológicas. Por este motivo la falta de adherencia

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constituye uno de los principales obstáculos para alcanzar metas terapéuticas en personas con enfermedades crónicas. A su vez, más del 90% de los cuidados que deben recibir estos pacientes, son autoimpartidos, por lo que se requiere su participación activa. Con este objetivo se desarrolló la libreta de cuidados del paciente con diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular. La misma debe permanecer en poder del paciente y ser exigida por los diferentes profesionales de los distintos niveles de atención. De esta manera se intenta facilitar la continuidad en los cuidados, mejorar la comunicación y la articulación entre los diferentes actores. Técnica: Situaciones clínicas Descripción de la técnica: permite a partir de la resolución de las situaciones clínicas familiarizarse con un tema. Duración: 120 minutos Materiales: - Fotocopias con las situaciones clínicas - GPC - Birome - Papel Preparación de la técnica: El coordinador prepara las situaciones clínicas detallando en cada caso el estado de salud de cada integrante. Los casos presentados deben permitir en lo posible la aplicación de la totalidad de las recomendaciones de mayor importancia (relevancia y aplicabilidad) contenidas en las guías. Desarrollo:

• Presentación del material(PPT momento 4): GUIA DE PRACTICA CLÍNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atención, GUÍA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR y KIT de HERRAMIENTAS. Se describe la estructura y organización de los contenidos para facilitar su utilización. (Ej: La guía de bolsillo fue elaborada para aplicar en personas con Diabetes Mellitus, HTA o ECV establecida. Consta de dos partes o secciones: Parte I Prevención Primaria, Parte II Prevención secundaria...)

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• Presentación las situaciones clínicas para resolver entre todos los presentes.

• Se dividen a los participantes en cuatro grupos.

• Se le entrega a cada subgrupo las situaciones clínicas a analizar, las

guías y el kit de Herramientas y la siguiente consigna: “Lean atentamente el caso y apliquen las GPC”.

• Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada subgrupo un

representante que presente la resolución de las situaciones clínicas.

• Plenario: Se trabajará los obstáculos y facilitadores surgidos en la aplicabilidad de las recomendaciones de las guías.

• De ser necesario y pedido por los participantes se presentarán mas

situaciones clínicas para resolver entre todos los participantes. Técnica: Role playing Descripción de la técnica: permite vivenciar una situación determinada a partir de su representación. Duración: 40 minutos Materiales: - Kit de Herramientas - Birome - Papel Preparación de la técnica: el coordinador elegirá una situación a representar, que le permita trabajar el tema elegido. Desarrollo:

• Se piden dos voluntarios , se les indica el nombre de un integrantes de la familia con la siguiente consigna “armen un role play en el cual se utilice el kit de herramientas” (hoja de monitoreo y libreta de cuidados)

• Se realiza la representación.

• Plenario: Se trabaja con todo el grupo los obstáculos y facilitadores

surgidos en la utilización del kit de herramientas.

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CASO A: Familia Rodríguez La familia Rodríguez vive en zona urbana a 3 km del Centro de Salud desde hace un año. La casa es de material, tiene dos habitaciones, una cocina-comedor, baño afuera, completo. Pozo ciego. Calefacción a kerosén. Inés concurre al centro de salud a llevar a su hijo Marcos por presentar fiebre. En la sala de espera se detiene a mirar un afiche que habla sobre la importancia de calcular el riesgo cardiovascular. Le parece que “a su marido, que es hipertenso, no le da bien” y decide consultar. La enfermera le plantea que para hacer una evaluación correcta, debe concurrir Juan. Inés:- “Juan no va a venir, si ni toma las pastillas. El dice que no tiene tiempo, que hay que venir temprano a hacer la cola y si él no trabaja... en casa no se come” La enfermera le cuenta que ahora hay turnos programados para las personas con enfermedades crónicas y que en cada consulta le entregan medicamentos para tres meses. También le ofrece la visita del agente sanitario para invitarlo a consultar. Consigna: Aplique las recomendaciones de la guía de RCVG y DMT2 para el primer nivel de atención, según corresponda.

José X Ana 78

46 Pedro Juan 54

31 30 26 16

Oscar Pía Marcos

Fallecido de

muerte súbita

a los 50 años

Inés 50

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A continuación se presentan los datos clínicos relevantes de cada miembros de la familia. INÉS 50 años, ama de casa. Acompaña a su marido a la consulta y aprovecha la oportunidad para hacer un control. Asintomática. Se manifiesta preocupada por su hijo menor, Marcos que según refiere “Se la pasa todo el día en la calle” y por su marido que “ no toma los medicamentos”. Antecedentes: Fuma 3-5 cigarrillos por día. No consume alcohol. Refiere no presentar antecedentes patológicos relevantes. No practica actividad física. Fármacos: Alprazolam 1 mg para dormir que le prescribieron hace más de 10 años, cuando murió su padre. Examen Físico: TA: 160/80 mm Hg, medidas en dos oportunidades. Peso: 76 kg. Talla: 1,62 m. CC: 81 cm. Varices en MMII. Godet + premaleolar a predominio derecho. Ultimo laboratorio (hace dos años): Colesterol 270 mg%. Triglicéridos 210 mg%. Glucemia 100 mg%. HDL: 35 mg%. Información adicional: Consignas

A simple vista:

a) ¿Qué riesgo cree que tiene esta paciente: bajo, moderado o alto? b) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Inés?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:

c) Calcule ¿cuál es el RCVG de Inés? d) ¿Qué intervenciones se adecuan a esta paciente en relación a su riesgo? e) ¿Cuando citaría a la paciente para recalcular su RCVG?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la guía de DMT2: DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA

f) ¿Qué estudios le solicitaría? Qué recomendación avala el rastreo de DM en Inés?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 2 de la guía de DMT2: PREVENCIÓN PRIMARIA. EL PAPEL DE LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA.

g) ¿ Qué le indicaría a Inés? Volviendo a la GPC de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares:

h) ¿Qué factores de riesgo podrían aumentar el riesgo CV de Inés, que no fueron considerados al estratificarla?

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JUAN Inés convence a Juan de concurrir al menos a una consulta. De ella surgen los siguientes datos: Juan tiene 54 años y trabaja de albañil. Antecedentes: No fuma. Consume ½ a 1 litro de vino con la cena. HTA de 5 años de evolución. Utiliza bicicleta como medio de transporte. Recorre alrededor de 10 km por día. Fármacos: Le han indicado Enalapril 20 mg/día que no toma desde hace 1 año. Examen Físico: se destaca TA: 170/100 mmHg. 2do control: 170/90 mmHg. Peso: 80 kg. Talla: 1,79 m. CC: 85 cm. No aparenta tener daño clínico de órgano blanco. Sin embargo refiere que se ha tomado la TA en la farmacia en tres oportunidades y nunca le dio tanto. Refiere valores de 160/90, 150/100 y 145/95. Último laboratorio: Le solicita estudios que arrojan los siguientes resultados: Colesterol 150 mg%. Triglicéridos 70 mg%. Glucemia 90 mg%. HDL: 55 mg%.

a) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Juan? A simple vista:

b) ¿Qué riesgo cree que tiene Juan: bajo, moderado o alto?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:

c) ¿Qué tendría en cuenta para estratificar a este paciente? d) ¿Qué riesgo obtiene luego de estratificarlo? e) ¿Coincide con el riesgo a simple vista?

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la Guía de DMT2: DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA

f) ¿Qué recomendación avala el rastreo de DM en Juan? g) ¿Qué intervenciones realizaría de acuerdo al RCVG de Juan? h) ¿Qué ocurriría si Juan tuviese el registro de TA 180/100 en forma

sostenida y tomando la medicación?

i) Comparando el RCV de Juan con el de su esposa Inés (su esposa) ¿qué conclusión saca?

OSCAR 30 años. Trabajó por 6 años en una fábrica de neumáticos de la que fue despedido hace 1 año por reducción de personal. Actualmente subocupado (changas que le consigue su padre)

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Antecedentes : No fuma. Consume 1 a 2 litro de cerveza los viernes y sábado. Asma en la infancia. Hipercolesterolemia (refiere valores de colesterol entre 240-260 mg%). No practica actividad física. Fármacos: No consume fármacos Examen físico: TA: 120/70 mm Hg. Peso: 96 kg. Talla: 1.75. C.C.: 108 cm. FR: 24 /minuto. BEAB. Sibilancias bilaterales. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:

a) ¿Estratificaría a este paciente? b) ¿Qué prescripciones realizaría?

Diríjase a la sección 1 de la guía de DMT2 DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA y trabaje las siguientes consignas:

c) El médico solicitó dosaje de glucemia central en ayunas ¿ En cuál/cuáles recomendaciones estima que se basó?

d) Si el resultado fuera 130 mg %, ¿ qué estudios solicitaría? Justifique Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía de DMT2 y responda:

e) Si arribara al diagnóstico de DMT2, ¿cómo prescribiría en forma práctica el consumo diario de sal según las recomendaciones del apartado alimentación adecuada?.

Diríjase a la sección 4 de la guía de DMT2 y responda: Teniendo en cuenta las recomendaciones 43 a 48:

f) ¿Cuáles serían las metas terapéuticas de control glucémico y TA? g) ¿Con qué drogas y a que dosis iniciaría tratamiento teniendo en cuenta

las recomendaciones 50 a 58? Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV Y las recomendaciones de la SECCION 5: COMORBILIDAD de la GPC de DMT2 :

h) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios? Diríjase a la SECCION 5: COMORBILIDAD y responda:

i) ¿Qué le aconsejaría a este paciente según las recomendaciones 81-82? Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesión de órgano blanco:

j) ¿Cómo evaluaría las complicaciones macrovasculares?

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Teniendo en cuenta la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2:

k) ¿Qué interconsultas realizaría en este paciente? l) Según el apartado Prevención y tratamiento del pie diabético y la tabla

de seguimiento como y ¿con qué periodicidad examinaría los miembros inferiores a Oscar?

Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2::

m) ¿Que estudios complementarios solicitaría y con que frecuencia?

PEDRO Antecedentes: Pedro tiene 46 años. Tanto su madre como su padre y la abuela materna tienen antecedentes de DMT2. Padece DMT2 e HTA que se diagnosticó hace 2 años. Fue medicado en ese momento con dieta y metformina que suspendió cuando se normalizaron los valores de glucemia. No fuma. Alcohol: 400 ml/día. Trae libreta de cuidados que le abrieron en el centro de salud en el que anteriormente se controlaba. Examen físico: TA: 155/80 mmHg, Peso:106,5 Kg, Talla: 1,80m CC: 110cm. Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2 y los datos de la libreta de cuidados:

a) ¿Qué exámenes complementarios le parece necesario pedir en esta

oportunidad? Dos semanas después el paciente regresa con los resultados del laboratorio. Lo destacable es Gluc.208mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV: ¿Cuál es el RCVG? ¿Qué prescripciones realizaría? Si el índice Microalbuminuria/Creatininuria hubiera sido de 65 mg/g ¿Cambiaría el RCVG?

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Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía de DMT2 y responda:

b) De acuerdo a sugerencias prácticas del plan alimentario, ¿cómo le indicaría preparar las pastas y con que objetivo? ¿qué otras sugerencias consignadas en el mismo apartado haría para logra el mismo objetivo?

. Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía de DMT2 y responda:

c) ¿Con que tema iniciaría la educación diabetológica en este paciente? d) ¿Qué otros ítems cree necesario ir abordando en detalle durante las

siguientes consultas? Diríjase a la sección 4, TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, de la guía de DMT2 y responda:

e) ¿Qué tratamiento indicaría para el control glucémico? f) ¿Cuáles son las metas terapéuticas que deben alcanzarse para prevenir

las complicaciones de la enfermedad y disminuir la mortalidad? Diríjase a la sección 5 COMORBILIDAD de la Guía de DMT2

g) ¿Mantendría la prescripción de AAS? h) ¿Debería modificar el tratamiento antihipertensivo?

Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesión de órgano blanco:

l) ¿Como realizaría, con que objetivo y con que frecuencia el examen completo de los pies?

ANA Muy contenta con Ud. por la atención brindada a ella y a su familia, Inés decide llevar a control a su mama, Ana, de 78 años, porque hace mucho que no se hace un chequeo. Antecedentes: Ana es hipertensa, tiene antecedentes de ACV hace 6 años con secuela de paresia braquial derecha 2/6. No fuma, sale a caminar 3 veces por semana 40´ como le había dicho su medico después del ACV, come sin sal. Fármacos: Esta medicada con Enalapril 10 mg/d desde el ACV.

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Examen físico: Peso 82 kg; Altura: 1,59 Mts (IMC 32), CA 96 cm. TA 123/78. FC 70 x´; Pulsos periféricos + simétricos; Auscultación cardiaca normal; paresia braquial derecha 2/6. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la GPC de DMT2: DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA determine a) ¿Ana cumpliría criterios para rastreo de Diabetes? Utilice la Libreta de Cuidados del Paciente con Diabetes y otros FRCV y conteste

b) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría ?

Considere Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 2, Manejo de las personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatia periférica establecidas (prevención secundaria y responda las siguientes preguntas

c) ¿Agregaría o suprimiría algún fármaco a esta paciente? d) ¿Haría alguna modificación respecto a la Actividad Física? e) ¿Cuáles son las metas de TA y colesterol? f) ¿Cuando la citaría nuevamente a control?

CASO B: Julio- Bartolomé JULIO Concurre a la consulta Julio, trabajador rural de 61 años para un control de salud. Estuvo en seguimiento los últimos cinco años por otro médico del centro de salud y decidió cambiar. “Me dijo que mientras hiciera lo que quisiera, no regresara. Me enojé y no volví”. En la consulta surge adherencia deficiente al tratamiento y seguimiento de la enfermedad, excepto para la actividad física, que cumple a diario. (tareas rurales). Suspendió la toma de medicación hace más de un año. Refiere que está con muchas ganas de dejar de fumar pero no sabe como hacer. Examen físico Peso: 76 Kgs Altura: 1,82 TA: 165/90 FC: 80 x´. Auscultación cardiaca normal.. Laboratorio: Glucemia 205 mg/dL, HbA1c 8,3%, Colesterol Total 183 mg/dL, HDL 38, LDL 113, TG 160 , Creatinina 1,10 mg/dL, índice microalbuminuria/creatininuria 40 mg/g -.

Considerando la Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 1:

Estimación y manejo del RCV en las personas con factores de riesgo que no han

presentado síntomas de ECV (prevención primaria) responda las siguientes preguntas

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a) ¿Cuál es el riesgo cardiovascular global de este paciente? b) ¿Cuál sería su primera intervención? c) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios? d) ¿Qué otras prescripciones no farmacológicas realizaría? e) ¿Cuando lo citaría nuevamente para recalcular su RCVG? Teniendo en cuenta la Guía rápida de DMT2

g) ¿Cuáles son las metas terapéuticas para esta persona? f) ¿En que etapa del proceso de cambio para dejar de fumar se encuentra?

h) ¿Qué fármaco antihipertensivo elegiría en este paciente y porqué?

i) ¿Qué parámetros clínicos controlaría en forma anual? j) ¿Qué parámetros clínicos controlaría cada 3 meses? k) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría en forma anual? l) ¿Qué exámenes solicitaría cada 3 meses? m) ¿Cómo abordaría la adherencia deficiente?

BARTOLOME Concurre a la consulta Bartolomé de 57 años, acompañado de su esposa. Viene muy preocupado porque tiene “colesterol altísimo y eso es muy riesgoso para su corazón”. El siempre se hace chequeos y nunca había estado tan alto. Además refiere tener un “bulto en la espalda” que le dijeron que era también por el colesterol. No fumo nunca. No desayuna, generalmente pasa de largo el almuerzo. En horario de la siesta toma mate con biscochitos de grasa, y a la noche sí, llega hambriento a casa y come de todo. Toma 1L de cerveza por noche. Afirma que realiza actividad física, ya que juega siempre el partidito de futbol todos los sábados, casados contra solteros. De joven fue un gran jugador de futbol, y nunca dejo de jugar. Es casado, tiene 4 hijos y 4 nietos. Trabaja como mecánico. El padre tiene “próstata” y la madre “colesterol y presión alta” Refiere no tomar medicamentos, “solamente 1 aspirineta por día, porque previene 1 cada 3 infartos, y no quiero que me pase nada” Pesa 80 kg. Mide 1,67 Mts. TA 150/82. FC 76 lat x´ Perímetro Abdominal 108 cm. Análisis de laboratorio (datos de interés): Glucemia 98 mg/dL, Colesterol Total 288 mg/dL, HDL 40 mg/dL, LDL 202, TG 230 mg/dL. Considerando la Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 1: Estimación y manejo del RCV en las personas con factores de riesgo que no han presentado síntomas de ECV (prevención primaria) responda las siguientes preguntas

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a) Determine el RCVG de Bartolomé b) ¿Cuáles son las metas terapéuticas en este señor? c) ¿Qué medidas farmacológicas debe tomar con Bartolomé? d) ¿Qué indicaciones no farmacológicas le prescribirá ? e) ¿Cuándo lo citaría nuevamente para calcular su RCVG?

Momento 5: A modo de cierre En esta actividad se destacará la importancia de conocer y trabajar las barreras para la implementación de GPC. Para ello se retomarán todas las surgidas a lo largo del encuentro. Dentro de las intervenciones ajustadas a cada realidad local, es necesario identificar cuáles son las barreras encontradas al abordar las directrices de la GPC y diseñar un plan para superarlas. Las barreras y facilitadores pueden definirse como aquellos factores que impiden o facilitan, total o parcialmente, la implementación del cambio en la práctica profesional, que en el caso en las GPC se manifiesta en adherencia, o falta de adherencia a sus recomendaciones.1 Para que una persona siga una recomendación, debe: en primer lugar conocer su existencia, luego estar de acuerdo con ella y por último tener la habilidad para aplicarla.

Cada vez es más evidente que la implantación de una GPC debiera estar precedida de un diagnóstico de las barreras que pueden encontrarse y de las estrategias útiles para resolverlas. Existen diferentes clasificaciones de barreras y facilitadores. En este documento, se propone clasificar las barreras en aquella relacionadas con el equipo de salud, el contexto social, el contexto organizativo y factores relacionados a las propias guías de práctica clínica. Dentro de las barreras relacionadas con el equipo se encuentran: el perfil profesional, el hábito de utilizar GPC, la credibilidad de la autoría de la GPC, el conocimiento, la habilidad y el tiempo para aplicar las recomendaciones, la motivación, etc. Los factores del contexto social se refieren a las características y expectativas de los pacientes, sus familias; y la opinión de los colegas y el resto de los integrantes del equipo.

1 Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema

Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de

Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud- de Práctica Clínica en el SNS.

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Los factores del contexto organizativo se refieren a las capacidades que los servicios deben tener tanto en la organización de los procesos de atención como en la disponibilidad de materiales. También hace referencia a factores económicos que pueden favorecer u obstaculizar la implementación de la GPC. Dentro de los factores relacionados con la propia GPC se encuentran: textos incómodos, extensos o de manejo difícil, frases o expresiones ambiguas, ausencia de glosario, diseño poco atractivo, etc Técnica: Lluvia de ideas Descripción de la técnica: consiste en que cada participante diga una idea en relación al tema abordado, las cuales se escriben en el pizarrón/ afiche en columnas, de acuerdo a la clasificación previa realizada por el coordinador. Duración: 40 min. Materiales: - Pizarra/ pizarrón o afiche - Tiza/ Marcador - Borrador o cinta adhesiva Preparación de la técnica: El coordinador armará previamente categorías para clasificar las ideas aportadas por los participantes (ejemplo de categorías: conocimiento/ desconocimiento, necesidad de adaptación a características y recursos locales, motivación desmotivación del equipo, existencia- inexistencia de registro clínico unificado, obstáculos estructurales, etc). Desarrollo:

• Se les pide a los participantes que nombren las barreras/ obstáculos surgidos a lo largo del taller en relación al tema trabajado.

• Se anotan cada idea en el pizarrón/afiche teniendo en cuenta la clasificación previamente preparada.

• Al finalizar esta etapa el coordinador presenta un resumen de las barreras surgidas en la implementación de las GPC, resaltando la importancia de trabajarlas en la capacitación para lograr una implementación efectiva de las mismas.

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Parte III Evaluación del Encuentro

OPCION A: Técnica: Encuesta de Satisfacción

Lugar y fecha: , / /

Las respuestas son anónimas y confidenciales. Su finalidad es evaluar el Taller y realizar los ajustes necesarios para mejorar su calidad. Evalúe utilizando la siguiente escala: MB = muy bueno; B = bueno; R = regular ; M = malo

Dimensiones Puntaje

Observaciones

Contenidos de la actividad Nivel de cumplimiento de los objetivos propuestos

Calidad del material utilizado Dinámica utilizada Material entregado

La capacitación recibida, ¿en qué medida le brindó herramientas aplicables a su actividad como capacitador? Marque con una cruz

-Mucho -Poco -Nada

Comentarios y Sugerencias: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

............................................................ OPCION B Técnica: Escala valorativa A continuación te presentamos una escala en la que debes marcar con una (X) tu nivel de satisfacción con el Taller de Capacitación sobre Guías de Práctica Clínica. Tus criterios nos pueden ser de gran utilidad. Sólo debes marcar una opción y cualquiera que ella sea, debes explicar ¿por qué? Gracias por anticipado. 1. Totalmente satisfecho ______ 2. En gran parte satisfecho_____ 3. Medianamente satisfecho_____ 4. Muy poco satisfecho______ 5. Totalmente insatisfecho______ Por qué: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sugerencias para mejorar los encuentros en relación: Objetivos propuestos:................................................................................... ................................................................................................................... A la dinámica:.............................................................................................. ................................................................................................................... Tiempos dedicados a cada actividad: ............................................................. .................................................................................................................... Contenidos desarrollados:............................................................................. ....................................................................................................................

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Otras sugerencias:....................................................................................... ....................................................................................................................

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Parte IV

Capacitación en Servicio Como estrategia de capacitación se adhiere al enfoque de educación permanente en servicio, incorporando el proceso de enseñanza- aprendizaje en las prácticas de trabajo en su contexto real. Desde este enfoque proponemos la replica del taller en el propio espacio de trabajo a partir de cuatro encuentros semanales de una hora y media de duración donde el equipo de salud puede reunirse para reflexionar sobre la calidad de las prácticas clínicas. Se comprende que la mera publicación y difusión de las GPC no garantiza su utilización en la práctica, y que es necesario facilitar el camino para la implantación de las recomendaciones de las GPC en los servicios de salud. En el marco de la educación permanente en servicio se piensa al lugar de trabajo como espacio de aprendizaje; en el abordaje del proceso de enseñanza- aprendizaje se puede recurrir a varios modelos, entre ellos el de transmisión y el de adiestramiento que generalmente ubican al sujeto como pasivo y receptivo frente a un docente que sabe y transmite contenidos. En algunas concepciones de salud y dispositivos propuestos para el aprendizaje, se piensa a la persona que aprende distanciada de su ámbito laboral y las capacitaciones quedan divorciadas de las necesidades reales de aprendizaje. Por el contrario, la pedagogía de la problematización propone pensar en: -sujetos activos, enmarcados por los contextos reales de sus practicas. -un aprendizaje en los lugares de trabajo. Desde esta nueva estrategia, la capacitación se inserta en las prácticas de trabajo. - ¿Por qué pedagogía de la problematización?

La pedagogía de la problematización (Davini, M.C.) es fértil para la transformación del trabajo y las instituciones, porque permite construir nuevos conocimientos desde la participación; en la definición de los problemas integra lo individual a lo grupal, institucional y social. Funciona articulando lo intelectual y lo afectivo y se orienta hacia el desarrollo de la conciencia de grupo en el equipo. El lugar desde donde se parte es la indagación de la práctica considerada como acción humana y profesional, enmarcada por un contexto social e institucional.

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Davini destaca que “el pensar la practica no debe ser un acto individual sino colectivo. … El co- pensar cooperativizante y la discusión solidaria lleva a detectar los problemas del equipo de trabajo”. El equipo identifica los problemas y luego se avanza en la búsqueda de información para comprenderlos (reflexión teórica). De esta forma, la práctica no queda divorciada de la teoría sino que esta última ilumina los problemas prácticos detectados por el equipo. Mediante esta reflexión teórica se elaboran hipótesis de solución al problema. Se logra así una relación estrecha entre práctica- teoría y modificación de la realidad: Los momentos de la problematización son: -Reflexión sobre la práctica -Identificación de los problemas -Teorización -Hipótesis de solución -Práctica transformadora. La problematización como estrategia, permite un acercamiento paulatino hacia la comprensión de conceptos más complejos, y permite la inclusión de diversas técnicas, por ej: se pueden emplear técnicas lúdicas para la expresión gráfica de nociones teóricas, y construir otras nociones a partir de la diversidad de representaciones contenidas en el equipo de salud. PROPUESTA DE TRABAJO Cabe destacar que este espacio de problematización y producción conjunta de conocimiento a partir de la práctica puede requerir, de acuerdo a cada dinámica grupal, más encuentros que los propuestos. El marco de referencia a utilizar en este espacio es el mismo que en el Taller de sensibilización. Primer Encuentro: Encuadre- Diagnóstico de la situación local

• Se presenta el encuadre de la actividad: se expone la experiencia del Taller de Implementación para Capacitadores, la estrategia de réplica,

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los propósitos y objetivos. Se encuadra la forma de trabajo propuesta para esta experiencia de capacitación en servicio.

• Se presentan y entregan las GPC • Se realiza un diagnóstico de la situación local, del propio lugar de trabajo

en lo referido al desempeño del sistema de salud en el cuidado de las enfermedades crónicas como marco para la reorganización de los servicios y el diseño del proyecto de implementación de las GPC.

Se sugiere para este espacio la utilización de la técnica lluvia de ideas o una encuesta con un listado estandarizado de preguntas a completar individualmente para luego compartir con todo el equipo.

• Al final del encuentro se entrega a cada integrante del equipo de salud la

lista de frases del tercer momento del taller, opción A, técnica: Concordar y discordar. Consigna: “ para el próximo encuentro lea cada una de las frases con atención y ponga un Si delante de la que acepta y un No delante de la que rechaza. Busque y lea información sobre el tema, fundamente su respuesta. Este trabajo es individual”.

Segundo Encuentro: Uso e implementación de las GPC- Lógica de Riesgo Global

• Se discuten cada frase de acuerdo a lo que contestó y fundamentó cada

integrante del equipo de salud, intentado llegar a un consenso. • Entre todos realizan una síntesis de los aspectos trabajados.

Tercer Encuentro: Familiarización de las GPC - Resolución de Situaciones clínicas

• Se presentan las GPC y el kit de herramientas. Se describe la estructura y organización de los contenidos para facilitar su utilización.

• Se presentan situación clínicas para resolver en forma individual o de a dos ( esto depende de la cantidad de integrantes del equipo de salud).

• A partir de la resolución de los mismos se trabaja los obstáculos y facilitadores en la implementación.

Cuarto Encuentro: Identificación de barreras y facilitadores- Proyecto de implementación

• Se enumeran las barreras y facilitadores identificados en el propio lugar de trabajo para la implementación de las GPC. Se sugiere el uso de alguna dinámica grupal para esta actividad.

• A partir del análisis anterior, se diseña un Proyecto de Implementación Local.

38 Ta

ller

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Cap

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ión

Momentos- Duración

Descripción Presentación PPT

Material suplementario

Momento 1: Presentación del Taller de Capacitación . Duración: 10´

Brindar un encuadre para las actividades.

POWER 1 Presentación de la Dirección de Promoción y control de ENT. Propósitos y Objetivos del Taller

Momento 2: Presentación de los participantes. Diagnóstico de situación de los Servicios. Duración: 60´

Presentarse entre los participantes . Realizar breve Diag. de Situación de los Servicios de salud en relación a la atención de pacientes con enfermedades crónicas

POWER 2 Presentación del de Cuidados de personas con enfermedades crónicas

Presentar los resultados generales y provinciales de la encuesta realizada en las Jornadas de noviembre de 2009.

Momento 3: Uso e implementación de las GPC y la lógica del Riesgo Global. (Problematización) Duración: 60´

Conocer importancia de las GPC en términos de gestión

POWER 3 Concepto de GPC y Lógica de Riesgo global

Momento 4: Sensibilización sobre los instrumentos. Resolución de Casos Clínicos. Duración: 90´

Conocer importancia clínica del uso de las GPC. Familiarizarse con uso de guía de bolsillo para estimación de riesgo cardiovascular y kit de herramientas.

POWER 4 Presentación GPC de RVCG y Diabetes Mellitus Tipo 2 Presentar KIT de herramientas Presentación de Situaciones Clínicas

Un kit para cada participante

Momento 5: A modo de cierre. Duración: 50´

Identificar las barreras en las Implementación de guías para poder capacitar a los usuarios. Elaboración de plan para la superación de barreras

Evaluación del taller.

Encuesta de satisfacción

Total: 4 hs 30 min + Evaluación

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Bibliografía

- CEDEPO “ Técnicas participativas para la educación popular” , Editorial Hvmanitas. 1989

- Davini, María Cristina "Educación Permanente en Salud", Serie Paltex

para Ejecutores de Programas de Salud, Organización Panamericana de la Salud, N°38, 1995.

- Fundación GESICA. Grupo de Estudio en Investigación Clínica en

Argentina. “ Primer informe de Avance: Evaluación de barreras par la implementación de la Guía de Prevención Cardiovascular de la OMS en Argentina.”

- Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de

Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-02.

- Kopitowski K, Terrasa S. Riesgo vascular global (primera parte).

Evidencia en Atención Primaria. Vol 6 No5. Sept-Octubre de 2003. Pag 152. Nov. 2003

- Medaura, Olga; Monfarrell de Lafalla, Alicia “ Técnicas Grupales y

Aprendizaje Afectivo- Hacia un cambio de actitudes “ . Editorial Hvmanitas. 1992

- Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Capacitación en Guías de

Práctica Clínica Dirección de Calidad de los Servicios de Salud. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

- Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Academia Nacional de

medicina Instituto de investigaciones Epidemiológicas “Guía para la adaptación de Guías de Práctica Clínica”, Buenos Aires. 2007

- Secretaria de Salud- Dirección General de Salud Reproductiva- México

D.F. “Taller de Sensibilización – Guía Didáctica”. 2002

- The expanded Chronic Care Model: An integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale M, Salivaras S.

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ANEXO: SITUACIONES CLÍNICAS- RESPUESTAS Respuestas Casos Clínicos Inés A simple vista: i) ¿Qué riesgo cree que tiene esta paciente: bajo, moderado o alto? Probable: moderado. j) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Inés? HTA, dislipemia, sedentarismo, sobrepeso y antecedentes familiares de evento cardiovascular. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV: k) Calcule ¿cuál es el RCVG de Inés? Muy Alto. l) ¿Qué intervenciones se adecuan a esta paciente en relación a su riesgo? Reducir la ingesta de grasas y sal, aumentar las frutas y verduras, iniciar actividad física, control de peso, tratamiento antihipertensivo, terapia de sustitución con nicotina y/o bupropión, estatinas y aspirina. m) ¿Cuando citaría a la paciente para recalcular su RCVG? Entre los 3 y los 6 meses. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la guía de DMT2: n) ¿Qué estudios le solicitaría? Glucemia en ayunas, a realizarse en laboratorio, y no por pruebas rápidas. o) ¿ Qué recomendación avala el rastreo de DM en Inés? HTA, dislipemia, sobrepeso y edad. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 2 de la guía de DMT2: p) ¿ Qué le indicaría a Inés? Cambios en el estilo de vida o alimentación saludable, control y mantenimiento de peso: reducción de ingesta calórica, reducción de grasas, aumento de fibras a más de 40g/día o actividad física aeróbica y regular

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Volviendo a la GPC de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares: q) ¿Qué factores de riesgo podrían aumentar el riesgo CV de Inés, que no fueron considerados al estratificarla? sedentarismo, sobrepeso y antecedentes familiares de evento cardiovascular. Juan j) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Juan? HTA, consumo de alcohol A simple vista: k) ¿Qué riesgo cree que tiene Juan: bajo, moderado o alto? Probable: alto. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV: l) ¿Qué tendría en cuenta para estratificar a este paciente? no es diabético, el sexo, su estatus de no fumador, la edad, el valor de TAS, el valor de colesterol total. m) ¿Qué riesgo obtiene luego de estratificarlo? Moderado n) ¿Coincide con el riesgo a simple vista? No Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la Guía de DMT2: DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA o) ¿Qué recomendación avala el rastreo de DM en Juan? HTA, la edad p) ¿Qué intervenciones realizaría de acuerdo al RCVG de Juan? Evitar el humo de tabaco en el hogar ( por Inés que es tabaquista), Continuar con su peso adecuado, Continuar realizando actividad física, Reducir el consumo de alcohol, a menos de 300 ml de vino al día ( esta tomando entre 500 y 1000 ml), retomar el tratamiento antihipertensivo, reducir la sal de la dieta a menos de 1 cucharadita de té al día, aumentar fruta, verduras, cereales y legumbres a la dieta y reducir las grasas.

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q) ¿Qué ocurriría si Juan tuviese el registro de TA 180/100 en forma sostenida y tomando la medicación? No sería necesario estratificarlo, se consideraría directamente de alto riesgo y requeriría intervenciones intensivas del cambio del estilo de vida y tratamiento farmacológico adecuado. r) Comparando el RCV de Juan con el de su esposa Inés (su esposa) ¿qué conclusión saca? Los factores de riesgo se potencian: Varios factores de riesgo en pequeñas/moderadas magnitudes pueden dar un riesgo igual o mayor que uno solo en gran magnitud. Oscar Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV: a) ¿Estratificaría a este paciente? No hasta el momento ya que no presenta HTA ni DM. b) ¿Qué prescripciones realizaría? Las que corresponden a las personas con riesgo bajo: Cambios del estilo de vida (plan de alimentación saludable adecuado para bajar de peso, actividad física) Diríjase a la sección 1 de la guía de DMT2 DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA y trabaje las siguientes consignas: c) El médico solicitó dosaje de glucemia central en ayunas ¿ En cuál/cuáles recomendaciones estima que se basó? Se recomienda realizar pesquisa en busca de DMT2 en: Personas mayores de 45 años con IMC ≥ 30 y en personas menores de 45 años si presentan IMC>=30 y diagnóstico de HTA u otro FRCV. (B) Adultos con HTA y dislipemia. (B) La glucemia en ayunas debería ser la primer prueba a utilizar en la pesquisa de DMT2 en personas con factores de riesgo para esta enfermedad. (C/D) d) Si el resultado fuera 130 mg %, ¿ qué estudios solicitaría? Justifique Nueva glucemia en ayunas ya que es superior a 125 mg% pero solo contamos con una determinación (Ver sección 1: criterios diagnósticos).

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Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía de DMT2 y responda: e) Si arribara al diagnóstico de DMT2, ¿cómo prescribiría en forma práctica el consumo diario de sal según las recomendaciones del apartado alimentación adecuada?. 1 cucharadita tamaño té de sal de mesa por dia. Diríjase a la sección 4 de la guía de DMT2 y responda: Teniendo en cuenta las recomendaciones 43 a 48: f) ¿Cuáles serían las metas terapéuticas de control glucémico y TA? Promover el control glucémico adecuado (HbA1c preferentemente cercana a los valores normales, idealmente < 7%) y el control de la presión arterial (<130/80 mmHg) como metas terapéuticas para prevenir el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética; teniendo en cuenta que cualquier mejora en estos parámetros, aún cuando no se logre alcanzar las metas terapéuticas ideales, reduce el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética. (A) g) ¿Con qué drogas y a que dosis iniciaría tratamiento teniendo en cuenta las recomendaciones 50 a 58? Metformina 500 mg/día Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV Y las recomendaciones de la SECCION 5:COMORBILIDAD de la GPC de DMT2: h) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios? No, ya que el riesgo es menor al 10% Diríjase a la SECCION 5:COMORBILIDAD y responda: i) ¿Qué le aconsejaría a este paciente según las recomendaciones 81-82? Recomendar no iniciar consumo de tabaco. Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesión de órgano blanco: j) ¿Cómo evaluaría las complicaciones macrovasculares? Evaluar las complicaciones macrovasculares en pacientes con DMT2 en forma regular(B):

Interrogar acerca de la presencia de síntomas de enfermedad macrovascular (aa)

Palpar pulsos periféricos y auscultar de soplos carotídeos.(aa)

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Realizar de un ECG de reposo a partir de los 50 años cuando el paciente presenta al menos otro FR cardiovascular

Teniendo en cuenta la SECCION 7: Seguimiento de la GPC de DMT2:

k) ¿Qué interconsultas realizaría en este paciente?

Control por oftalmólogo, odontólogo y lic. en nutrició l) Según el apartado Prevención y tratamiento del pie diabético y la tabla de seguimiento como y ¿con qué periodicidad examinaría los miembros inferiores a Oscar? Inspección de los pies cada tres meses y examen completo una vez al año. Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento: m) ¿Que estudios complementarios solicitaría y con que frecuencia? Glucemia y Hb glicosilada cada tres meses. Creatininemia, perfil lipídico, indice microalbuminuria/creatininuria en muestra aislada y ECG una vez al año Pedro Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2:: a) ¿Qué le parece necesario pedir en esta oportunidad? Glucemia, Creat., HbA1c, Col.total, HDL y TG (para calcular LDL x fórmula de Friedwald), TGO y TGP, Orina completa y Microalbuminuria/Creatininuria en la primera orina de la mañana. Recordarle que el ayuno sea de al menos 12 hs. Dos semanas después el paciente regresa con los resultados del laboratorio. Lo destacable es Gluc.208mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV: b) ¿Cuál es el RCVG? Los pacientes medicados son los más difíciles de estratificar ya que el riesgo es mayor al que los valores de TA y colesterol sugieren. En este caso no solo recibe fármacos antihipertensivos sino también hipolipemiantes. Por lo tanto si

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bien por los valores de TA y colesterol este paciente cae en un casillero amarillo (riesgo moderado) se trata de un paciente de riesgo algo mayor. c) ¿Qué prescripciones realizaría? Plan de alimentación saludable con reducción de la ingesta total de grasas, grasas saturadas y grasas trans. Reducir la ingesta de sal a menos de un tercio, de ser posible a 5 g/día. (1 cucharada tamaño té de sal de mesa). Alentar el consumo de 400 g/día de frutas y verduras, así como cereales y legumbres. Practicar al menos 30 minutos al día de Actividad física moderada. Reducir ingesta de alcohol (consume actualmente 4 medidas diarias). Recomendar descenso de peso combinando plan de alimentación con actividad física. Recomendar no inicio de consumo de tabaco. Seguir con estatinas y aumentar la dosis si al incorporar los cambios del estilo de vida no alcanza las metas de colesterol total (<190 mg%). Incorporar aspirina. Ajustar el tratamiento farmacológico de la HTA si luego de 4 a seis meses no alcanza la meta (Dado que se trata de un paciente con diabetes mellitus la meta de TA es <130/80 mm Hg). d) Si el índice Microalbuminuria/Creatininuria hubiera sido de 65 mg/g ¿Cambiaría el RCVG? En este caso el riesgo absoluto aumentaría en un 5%. Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía de DMT2 y responda: e) De acuerdo sugerencias prácticas del plan alimentario, ¿cómo le indicaría preparar las pastas y con que objetivo? ¿qué otras sugerencias consignadas el el mismo apartado haría para logra el mismo objetivo? Se sugiere consumir las pastas cocidas al dente o recalentadas para que el almidón sea mas resistente a la digestión y de esa manera se absorba mas lento en el organismo. Con el mismo objetivo debe sugerirse Aumentar el consumo de fibra soluble (salvado de avena, los vegetales crudos, las frutas con piel, el arroz integral, las legumbres, frutas secas) y advertir que Un alimento se absorberá mas rápido, cuanto más procesado, triturado, o picado se encuentre. Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía de DMT2 y responda: f) ¿De qué manera iniciaría la educación diabetológica de este paciente?

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Aspectos generales de la enfermedad, su carácter crónico ya que el paciente creyó haber estado curado luego de normalizar los niveles de glucemia. g) ¿Qué ítems cree necesario ir abordando en detalle durante las siguientes consultas? Educación alimentaria-nutricional, actividad física, consumo de alcohol y tabaco, cuidados del pie, prevención de complicaciones, factores de riesgo cardiovascular. Diríjase a la sección 4, TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, de la guía de DMT2 y responda: h) ¿Qué tratamiento indicaría para el control glucémico? Metformina, incremento gradual hasta llegar a 1700-2000 mg/día en 2 dosis, o máximo tolerado. i) ¿Cuáles son las metas terapéuticas que deben alcanzarse para prevenir las complicaciones de la enfermedad y disminuir la mortalidad? No fumar, IMC <25, HbA1c <7%, glucemia en ayunas entre 90-130 mg%, postprandial <180 mg%, TA < 130/80 mmHg, colesterol total <190 mg%, HDL >40 mg%, TG <150 mg%. Diríjase a la sección 5 COMORBILIDAD de la Guía de DMT2 j) ¿Mantendría la AAS? SI. k) ¿Debería modificar el tratamiento antihipertensivo? Sí, agregar 2da droga. Podría ser enalapril. Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de lesión de órgano blanco: m) ¿Como realizaría, con que objetivo y con que frecuencia el examen completo de los pies? Inspección, examen de los pulsos, sensibilidad y reflejos en la evaluación inicial y luego anual. Cada tres meses si el paciente presenta un pie de riesgo. Ana Según la GPC de DMT2: a) ¿Ana cumpliría criterios para rastreo de Diabetes? Si, cumple criterios de rastreo: presentar HTA y antecedentes de ACV

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(Sección 1: Diagnostico y detección temprana; grupos de riesgo ) b) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría ? (utilizar Libreta de cuidados del paciente con Diabetes y otros factores de riesgo) • Laboratorio: Glucemia 98, Colesterol T 195mg%, HDL 35, TG 140, Creatinina 1,35, Microalbuminuria -, Ionograma Na 141, K 4,2, Orina completa s/p. • ECG R:sinusal FC 75 x´regular; eje – 30º, patrón de HVI • Fondo de Ojos: Retinopatía No Proliferativa • Optativo: Doppler vasos de cuello c) ¿Agregaría o suprimiría algún fármaco a esta paciente? Agregaría AAS y estatinas. d) ¿Haría alguna modificación respecto a la Actividad Física? Luego de felicitarla por lo que hace, le hablaría del beneficio de realizarla todos los días de la semana, al menos 30 diarios continuos o no. a. ¿Cuáles son las metas de TA y colesterol TA: 130/80 mmHg. Colesterol total: <152 mg/dL, LDL: <80 mg/dL ó reducción del 25% del colesterol total y 30% del LDL. i. ¿Cuando la citaría nuevamente a control? Según guía en 3-6 meses

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CASO B: Amigos- sociedad Julio- Bartolomé Julio a) ¿Cuál es el riesgo cardiovascular global de este paciente? RCVG > 30 o Riesgo muy alto b) Ofrecer tratamiento para dejar de fumar. Fijar fecha de cese. a) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios? b) ¿Qué otras prescripciones no farmacológicas realizaría? Plan de alimentación cardioprotector c) ¿Cuando lo citaría nuevamente para calcular su RCVG? En 3 a 6 meses Teniendo en cuenta la Guía rápida de DMT2 f) ¿Cuáles son las metas terapéuticas para esta persona? Dejar de fumar, mantener peso corporal,TA: <120/70 mmHg, colesterol total <100mg/dL, HDL>50 mg/dL, TG < 150 mg/dL, glucemia 90-130 mg/dL, Hb A1c < 7 % g) ¿En que etapa del proceso de cambio para dejar de fumar se encuentra? Etapa de determinación. h) ¿Qué fármaco antihipertensivo elegiría en este paciente y porqué? Enalapril por presentar microalbuminuria. i) ¿Qué parámetros clínicos controlaría en forma anual? Examen físico mcompleto, examen completo de los pies (pulsos, reflejos,

sensibilidad) j) ¿Qué parámetros clínicos controlaría cada 3 meses? TA, peso e IMC, CC, inspección de los pies k) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría en forma anual? Perfil lipídico, orina, microalbuminuria, creatininemia, ECG. l) ¿Qué exámenes solicitaría cada 3 meses? Glucemia, Hb A1c. m) ¿Cómo abordaría la adherencia deficiente?

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Actitud empática, explorar la adherencia, la dolencia y las creencias sobre el proceso salud enfermedad y la diabetes en particular con actitud empática, utilizando preguntas abiertas y circulares con preguntas abiertas y circulares. Reformular el concepto de “mal cumplimiento” (Nadie hace todo bien ni todo mal. Hay conductas deseables y otras que se pueden mejorar). Connotar positivamente la concurrencia a la consulta. Evaluar la etapa del proceso de cambio, aplicar intervenciones motivacionales según etapa, arribar a un campo común, fijar una meta mínima, hacer guía anticipatoria de posibles recaídas. Bartolomé a) Determine el RCVG de Bartolomé <10%. Riesgo bajo. b) ¿Cuáles son las metas terapéuticas en este señor? Descenso de peso hasta IMC <25, Incremento de la actividad física. Disminuir Colesterol T, LDL y TG, disminución de Tension Arterial por debajo de 140/90. c) ¿Qué medidas farmacológicas debe tomar con Bartolomé? Abandono de Aspirina d) ¿Qué indicaciones no farmacológicas le prescribirá ? Realizar al menos 4 comidas diarias, Dieta Hiposódica, hipocalórica, reducir grasas totales, consumir mas de 400 gr/día de frutas y verduras, comer cereales y legumbres. Actividad Física: sumar al menos 30´ diarios de actividad física moderada. Consumo de alcohol: Reducir el consumo a menos de 750 dL/dia. Tabaco: No comenzar su consumo y evitar el tabaquismo pasivo. Reaseguro sobre niveles de Colesterol y Riesgo Cardiovascular

e) ¿Cuándo lo citaría nuevamente para calcular su RCVG? En 1 año