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7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
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Taller Ejecutivo de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) un enfoquepara el anaacutelisis de incidentes accidentes basado en el
ldquoProcedimiento Operativo para Investigacioacuten y Anaacutelisis de
SUBDIRECCIOacuteN DE AUDITORIacuteA DE SEGURIDADINDUSTRIAL Y PROTECCIOacuteN AMBIENTAL
Febrero 2015
Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)rdquo PO-SS-TC-0001-2014
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CONTENIDO
Introduccioacuten
Objetivo
Antecedentes
roce m en o c av - - - -
Mejores Praacutecticas
Guiacutea de Control
Revisioacuten de casos de estudio
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Lecciones Aprendidas
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Objetivo
Reforzar la aplicacioacuten de la metodologiacutea
ACR para la identificacioacuten de las causas
raiacuteces reales de cual uier incidente
accidente o falla asiacute como identificar lassoluciones efectivas que permitan
eliminar su recurrencia o reducir su
impacto a un riesgo tolerable tomando
como base fundamental el procedimiento
clave PO-SS-TC-0001-2014
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Introduccioacuten
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bull Lesiones fatales e incapacitantes
bull Altos costos econoacutemicos yoperativos
bull Costos derivados de reclamaciones
Eliminar Mitigar Impactos
Introduccioacuten
iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
soc a es n emn zac ones gastosmeacutedicos y pagos de seguros
bull Contaminacioacuten
bull Mala imagen institucional
bull Demandas de la comunidad
bull Altos costos de reposicioacuten
bull Incremento en las primas de seguros
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iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
Eliminar Mitigar los Eventos
Introduccioacuten
bull Fuga de gas e incendio en Plataforma
Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)
bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo
e x ov
bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)
bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas
de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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CONTENIDO
Introduccioacuten
Objetivo
Antecedentes
roce m en o c av - - - -
Mejores Praacutecticas
Guiacutea de Control
Revisioacuten de casos de estudio
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Lecciones Aprendidas
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Objetivo
Reforzar la aplicacioacuten de la metodologiacutea
ACR para la identificacioacuten de las causas
raiacuteces reales de cual uier incidente
accidente o falla asiacute como identificar lassoluciones efectivas que permitan
eliminar su recurrencia o reducir su
impacto a un riesgo tolerable tomando
como base fundamental el procedimiento
clave PO-SS-TC-0001-2014
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Introduccioacuten
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bull Lesiones fatales e incapacitantes
bull Altos costos econoacutemicos yoperativos
bull Costos derivados de reclamaciones
Eliminar Mitigar Impactos
Introduccioacuten
iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
soc a es n emn zac ones gastosmeacutedicos y pagos de seguros
bull Contaminacioacuten
bull Mala imagen institucional
bull Demandas de la comunidad
bull Altos costos de reposicioacuten
bull Incremento en las primas de seguros
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iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
Eliminar Mitigar los Eventos
Introduccioacuten
bull Fuga de gas e incendio en Plataforma
Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)
bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo
e x ov
bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)
bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas
de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Objetivo
Reforzar la aplicacioacuten de la metodologiacutea
ACR para la identificacioacuten de las causas
raiacuteces reales de cual uier incidente
accidente o falla asiacute como identificar lassoluciones efectivas que permitan
eliminar su recurrencia o reducir su
impacto a un riesgo tolerable tomando
como base fundamental el procedimiento
clave PO-SS-TC-0001-2014
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Introduccioacuten
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bull Lesiones fatales e incapacitantes
bull Altos costos econoacutemicos yoperativos
bull Costos derivados de reclamaciones
Eliminar Mitigar Impactos
Introduccioacuten
iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
soc a es n emn zac ones gastosmeacutedicos y pagos de seguros
bull Contaminacioacuten
bull Mala imagen institucional
bull Demandas de la comunidad
bull Altos costos de reposicioacuten
bull Incremento en las primas de seguros
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iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
Eliminar Mitigar los Eventos
Introduccioacuten
bull Fuga de gas e incendio en Plataforma
Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)
bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo
e x ov
bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)
bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas
de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Introduccioacuten
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bull Lesiones fatales e incapacitantes
bull Altos costos econoacutemicos yoperativos
bull Costos derivados de reclamaciones
Eliminar Mitigar Impactos
Introduccioacuten
iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
soc a es n emn zac ones gastosmeacutedicos y pagos de seguros
bull Contaminacioacuten
bull Mala imagen institucional
bull Demandas de la comunidad
bull Altos costos de reposicioacuten
bull Incremento en las primas de seguros
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iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
Eliminar Mitigar los Eventos
Introduccioacuten
bull Fuga de gas e incendio en Plataforma
Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)
bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo
e x ov
bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)
bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas
de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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bull Lesiones fatales e incapacitantes
bull Altos costos econoacutemicos yoperativos
bull Costos derivados de reclamaciones
Eliminar Mitigar Impactos
Introduccioacuten
iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
soc a es n emn zac ones gastosmeacutedicos y pagos de seguros
bull Contaminacioacuten
bull Mala imagen institucional
bull Demandas de la comunidad
bull Altos costos de reposicioacuten
bull Incremento en las primas de seguros
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iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
Eliminar Mitigar los Eventos
Introduccioacuten
bull Fuga de gas e incendio en Plataforma
Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)
bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo
e x ov
bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)
bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas
de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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iquestPor queacute analizarincidentes
accidentes ofallas en lasempresas
Eliminar Mitigar los Eventos
Introduccioacuten
bull Fuga de gas e incendio en Plataforma
Petrolera Piper Alfa OccidentalPetroleum Mar del Norte (Julio 6 1988)
bull Explosioacuten e incendio en Planta de GLPSan Juan Ixhuatepec (San Juanico) Edo
e x ov
bull Accidente nuclear en Central NuclearVladimir Ilich Lenin Chernoacutebil UnioacutenSovieacutetica (Abril 26 1986)
bull Apagoacuten de New York ( Agosto 15 2003) bull Explosioacuten e incendio en la planta de gas
de Pemex Exploracioacuten y Produccioacuten(PEP) kiloacutemetro 19 Reynosa (Septiembrede 2012)
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Para determinar las causas de los incidentes accidentes o fallas existen diversas metodologiacuteas
bull Anaacutelisis de Eventos yFactores Causales
bull Anaacutelisis de Barreras
Introduccioacuten
bull Evaluacioacuten del DesempentildeoHumano
bull Anaacutelisis de Aacuterbol de Fallasbull Anaacutelisis de Aacuterbol de Riesgobull Meacutetodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas yToma de Decisiones
bull Anaacutelisis Causa- Efectobull Anaacutelisis Causa-Raiacutez
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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El Anaacutelisis Causa Raiacutez en empresas Petroleras
Introduccioacuten
1 SAUDI ARAMCO2 GAZPROM
3 EXXONMOBIL4 PETROCHINA5 BRITISH PETROLEUM6 ROYAL DUTCH SHELL
7 CHEVRON8 OCCIDENTAL9 PETROAMAZONAS10ECOPETROL
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Antecedentes
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Procedimiento para
ProcedimientoOperativo ParaInvestigacioacuten YAnaacutelisis De
20112011
20142014
MayMay
20142014JulJul
Evolucioacuten del ProcedimientoldquoGuiacutea para la Solucioacuten de problemas mediante la Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez (ACR) en PEMEX Exploracioacuten y Produccioacuten rdquo
Clave 202-64000- GMA-211-0002(Guiacutea del SCO)
Antecedentes
ldquoProcedimientopara laInvestigacioacuten yReporte de
IncidentesrdquoClave 200- 23020-SI-105- 001
Procedimientopara el Anaacutelisis e
Investigacioacuten deIncidentes Accidentes oFallas Croacutenicascon laMetodologiacutea deAnaacutelisis CausaRaiacutezrdquo ClavePG-SS-TC-001- 2007
Procedimientopara laInvestigacioacuteny Anaacutelisis deIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave
PG-SS-TC- 0001-2011
Investigar AnalizarDar S eguimiento alasRecomendaciones yDifundir losIncidentes Accidentes enPEPrdquo Clave PG- SS-TC-0001-2014
nc en es
Accidentes YFallas Mediante LaMetodologiacutea DeAnaacutelisis CausaRaiacutez (ACR)
Clave PO-SS-TC- 0001-2014
20002000
20072007
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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PO-SS-TC-0001-2014
JULIO 2014
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
Comparacioacuten entre ACR del SCO y el SSPA
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
Antecedentes
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Antecedentes
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Antecedentes
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Estructura del procedimiento
El procedimiento contempla los siguientes puntos
1 Objetivo
2 Aacutembito de aplicacioacuten y alcance
3 Marco normativo
4 Definiciones y abreviaturas
5 Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
6 Verificacioacuten del cumplimiento del procedimiento operativo
7 Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8 Identificacioacuten y conservacioacuten de documentacioacuten de soporte para laaplicacioacuten del procedimiento operativo
9 Anexos
10 Control de revisioacuten del procedimiento Operativo
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Diagrama de flujo y descripcioacuten detallada de actividades
Estructura del procedimiento
El diagrama de flujo delprocedimiento plantea en
forma secuencial las 50actividades a realizar
En el diagrama de flujo estaacuten
Eacutenfasis enidentificar lascausas raiacutez y
establecer
El procedimiento abarca las
actividades a desarrollardesde el momento en que sepresencia o se recibe lanotificacioacuten del incidenteaccidente o falla hasta ladifusioacuten del resultado de lainvestigacioacuten y anaacutelisis
responsables de ejecutarcada actividad
bull MAIbull MAC
bull EMIAbull SASIPA GASIPAbull GAMbull GCO
recomendaciones
efectivas
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-
2014Aspectos estrateacutegicos
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Presenciado el evento orecibida la notificacioacuten delmismo se deben evaluarcaracteriacutesticas tales como
Control del Evento
Con base en la evaluacioacuten anterior procedercon
a Evaluar la magnitud del incidente accidente o
bull Fatalidadesbull Personal Lesionadobull Escape de Gasbull Incendiosbull Explosionesbull Accidentes con Dantildeos a
a a
b Atencioacuten de primeros auxilios al personallesionadoc Evaluar los recursos necesarios para el controldel evento
Calificar el evento y procedera asegurar la instalacioacuten
instalacionesEquiposbull Derramesbull Incidentes sin Consecuencias
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Asegurar la instalacioacuten y ResguardarEvidencias
Asegurar la instalacioacuten y
activar Plan de Respuesta aEmergencia de acuerdo alnivel de la emergencia
Resguardar informacioacuten y
evidencias del lugar delaccidente
MAI
Una investigacioacutencarente de evidencias
hechos y datos dificultala identificacioacuten de lascausas raiacutez del evento
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Clasificacioacuten y Calificacioacuten de Severidad del Incidente Accidente Falla y determinacioacuten del Nivel de
Investigacioacuten
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Integrantes delEMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacioacuten y Anaacutelisis (EMIA) delIncidente ndash Accidente y Fallas
MAC
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Solicitar a las aacutereas correspondientes informes de peacuterdidasdantildeos datos produccioacuten diferida y elementos de apoyo a lainvestigacioacuten Ir a los ldquoLineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanosy Organismos Subsidiariosrdquo (COMERI 366) o el que en sumomento se encuentre vigente
Informe de peacuterdidas dantildeos yproduccioacuten diferida (COMERI 366)
El enfoque de rentabilidad
bull Personales
bull Medio ambiente
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
bull Operacionales
bull Costos de reparacioacuten
Costos
Recomendacioacuten vs impacto
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Lineamientos para estimar los costos derivados delos accidentes e incidentes en Petroacuteleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios ldquoCOMERI 366rdquo
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Elaborar programa para el desarrollo del ACR considerando ladisponibilidad de recursos (personal tiempo requeridodocumentos equipos materiales entre otros)
Programa para desarrollo del ACR
EMIA
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Actividad Recursos Personal Costo
1 Proceso deentrevistas
bull Transportebull Formatosbull Permisosbull Lugar de reuniones
bull Testigos e involucrados en el eventobull Integrantes del EMIA
$ MN
2 Inspeccionesde campo
bull Transportebull Formatosbull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
Disponibilidad de Recursos
3 Desarrollo del
aacuterbol ACR
bull Transporte
bull Formatosbull Lugar de reunionesbull Procedimientos ynormas
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
4 Validacioacuten dehipoacutetesis
bull Transportebull Logiacutestica demuestrasbull Exaacutemenes delaboratoriobull Lugar de reuniones
bull Integrantes del EMIAbull Personal especializado (asesores yoexpertos teacutecnicos)
$ MN
5 Generacioacuten de
informe
bull Formatos
bull Lugar de reunionesbull Integrantes del EMIA $ MN
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
C ioacute d l aacute b l loacute i d l
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Construccioacuten del aacuterbol loacutegico delACR
Construir el aacuterbol loacutegico delAnaacutelisis Causa Raiacutez (ACR)para identificar las CausasFiacutesicas Humanas y deSistema que originaron elincidente accidente o falla
EMIA
Construccioacuten con base a la Tabla 4
Un disentildeo basadoen cuatro grandesbloques
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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RECOMENDACIONES EFECTIVAS
983105 983116 983124 983119
983113983113
983113983113983113983126
983106983105983114983119 983105983116983124983119
983106 983105 983114
983113983113983113983113
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Lista de Verificacioacuten de Calidad del ACRGCO SASIPA-GASIPA
Verificacioacuten de la calidad del ACR
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Verificacioacuten de la calidad del ACR
Continuacioacuten
Nota En el caso de presentarse un ldquoNo cumplerdquose debe considerar que el ACR carece de calidad
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Elaborar el reporte final enbase al Nivel de
Contenido del Informe Final de Investigacioacuten y Anaacutelisis de Acuerdo al Nivel deInvestigacioacuten
Elaboracioacuten del reporte final
EMIA
Investigacioacuten en documento
MS Wordreg (docx)posteriormente generar unPDFreg de dicho documento(Anexo 912)
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACRConstruccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimiento
de Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Ficha Teacutecnica Resumen del evento EMIA
Boletiacuten del ACR
Describir los datos generales de la instalacioacuten equipo o trabajadorque se vio involucrado en el incidente accidente falla e incluirlos dantildeos ocasionados
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Boletin para Difusioacuten del ACR EMIA
Boletiacuten del ACR
A eacute i d l di i
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Aspectos estrateacutegicos del procedimiento
Control del Evento
Asegurar la instalacioacuten y resguardar evidencias
Clasificacioacuten calificacioacuten de la severidad y
determinacioacuten del nivel de investigacioacuten del eventoIntegrantes del EMIA
Informe de peacuterdidas dantildeos y produccioacuten diferida(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccioacuten del aacuterbol loacutegico del ACR y establecimientode Causas Raiacuteces
Verificacioacuten de la calidad del ACR
Elaboracioacuten del reporte final
Boletiacuten del ACR
Sistemas informaacuteticos
Recomendaciones Efectivas
aacute
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Recio PEP Recio Plus
6 24 Registrar reporte preliminar en un lapso menor de6h (MAI)
10 Validar reporte preliminar (MAC)39 Registrar y documentar la investigacioacuten yrecomendaciones (EMIA)
40 Notificar el reporte final al personal involucrado(EMIA)
SAP PM
6 Registrar las fallasesporaacutedicas mediante el
aviso de averiacutea (MAI)24 Registrar las fallasrecurrentes mediante elaviso de averiacutea (MAI)
Sistemas informaacuteticos
41 Elaborar y registrar planes de accioacuten de las
recomendaciones (MAI)42 Aprobar planes de accioacuten (MAC)43 Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI)45 Documentar cumplimiento de los planes de accioacuten
(MAI)46 Verificar cumplimiento de los planes de accioacuten (GAM-
SASIPAGASIPA)47 Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MACMAI)48 Cerrar el evento (MAC)bullEn el sistema Recio PEP se debe cargar solo informacioacuten de incidentes yaccidentes
bullEn el sistema Recio plus se debe cargar solo informacioacuten de fallas hastaque se desarrolle en Recio PEP la interfaz requerida
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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iquestQueacute es un ACR
ldquo Es un meacutetodo sistemaacutetico deanaacutelisis ue ermite
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
identificar prevenir y eliminarlas causas que originan losincidentes yo accidentes yque impiden a unaOrganizacioacuten alcanzar sus
metasrdquoFuente Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raiacutez Fiacutesica
Raiacutez Humana
Raiacutez de Sistema
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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1-Defina el tiacutetulo del evento
a analizar (Evento Tope)
Es importante que el tiacutetulo delevento nos pueda conducir a
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
EVENTO TOPE
encontrar as causas ra z
tiacutetulo debe ser lo maacutes precisopara definir queacute y dondeocurrioacute debe incluir la (s)consecuencia (s) maacutes grave(s) del evento no deberaacutecontener la causa o causasque dieron lugar al evento nihacer referencia a posiblescausas aunque eacutestas seanmuy evidentes
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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iquestQueacuteocurrioacute
iquestDoacutende
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
iquestCuaacutel es laconsecuencia
bull Activobull Instalacioacuten
bull ProcesoSistemabull Equipo
bull Fatalidadbull Lesioacuten gravebull Afectacioacuten al ambientebull Impacto en produccioacutenbull Costos de reparacioacuten
bull Accidentes Catastroacutefico MayorGrave Moderado
Menorbull Incidentes sin
Consecuenciabull Fallas Esporaacutedica o
Repetitiva
oacute iacute
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
EVENTO TOPE
Traacutensito de la Unidadpmm2301 propiedad dePEMEX suspendido de
forma permanente
Evento Propuesto
Colisioacuten de la unidadpmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacuteaBarcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total dela unidad
(peacuterdida total)
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evento presentadopor el EMIA
Derrame de aceite enTV-5000 en vaacutelvula de drende 4rdquo de diaacutemetro
EVENTO TOPE
Evento Propuesto
Fuga en la Vaacutelvula de 4rdquo de
diaacutemetro del drenaje del TanqueTV-5000 ocurrida en la TerminalColono generando un derrame de9500 barriles de agua aceitosa
D i ioacute d l t d l iacute ACR
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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2- Establezca la cronologiacutea o liacutenea de tiempo
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto uoiacutedo asiacute como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haberinfluido ser relevante en la generacioacuten de actividades o situaciones relacionadascon el evento haciendo hincapieacute en que no hay liacutemite en el tiempo al que haya
LIacuteNEA DE TIEMPO
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
que remon arse
0615 A M 0635 A M 0650 A M 0705 AM 0730 A M 0810 A M0500 AM 05 30 AM
Todo elpersonal delcampament
o se levanta
Se sirve eldesayuno a
todo el
personal
Se imparteplaacutetica deseguridad
de 5minutos a
todo elersonal
Pasa avaloracioacuten
meacutedica
cuadrilla detopografiacutea
Recibeinstrucciones de trabajo
el topoacutegrafo
Acopio dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Traslado dematerial yequipo de
trabajo(cuadrilla)
Se verifica ycoloca EPP
0815 A M
Personalabordalancha
Pasa avaloracioacuten
meacutedicaoperadoresde lancha
0640 AM 0643 A M 0648 A M 0730 A M0635 A M
RecibeInstrucciones de trabajooperador de lancha de
traslado dematerial
Se subematerial
Salida deentrega delmaterial al
sitio
Descargade material
en sitio(PrimeraEntrega)
TRANSPORTE DE MATERIALES(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL(LANCHA 2)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3- Establezca las evidencias o hechos
relevantes relacionados con laocurrencia del evento modo de falla
Las evidencias son hechos fiacutesicostan ibles medibles tales como
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
paraacutemetros de proceso alarmas
activadas lesiones registros de controlcaiacuteda de equipos aacutereas contaminadasequipo dantildeado entre otros quedemuestran que el incidente accidentese presento
Pondere cada evidencia o hecho deacuerdo con la probabilidad atribuida a surelacioacuten con la causa fiacutesica del evento einicie el anaacutelisis con la de mayorprobabilidad La ponderacioacuten deberaacute serporcentual y la suma de todas lasevidencias seraacute 100
EVIDENCIA100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentadapor el EMIA
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia presentadapor el EMIA
Traacutensito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendidode forma permanente(peacuterdida total)
Evidencia Propuesta
Unidad volcadasobre su costado
Izquierdo
100
Dantildeos graves en general
principalmente en costadoizquierdo y cabina del vehiacuteculo
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con lavalla de contencioacuten metaacutelica en la viacutea
Barcelona-Roma ocasionando peacuterdidatotal de la unidad
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caracteriacutesticas
1No deben conllevar una deduccioacuten o razonamiento2Debe plantearse de tal forma que al preguntar iquestpor queacute la respuesta nos lleve
a encontrar la causa Si la respuesta no lleva a la causa la evidencia estaacute mal
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
3Se debe cuestionar lo que en nuestra opinioacuten o experiencia esteacute mal no aquello
que esteacute bien4Se debe evitar emplear teacuterminos abstractos ni calificar los hechos
Evidencia
presentadapor el EMIA
EvidenciaPropuesta
100
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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EVIDENCIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Evidencia Propuesta
Evidencia presentada
por el EMIA
7030
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
4- Plantee las hipoacutetesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieranCuando se generan las hipoacutetesis se debe tener en cuenta todas las causas razonablementeposibles Las hipoacutetesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadasEstableciendo hipoacutetesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas
Manteacutengase en la realidad del mundo fiacutesico tanto como sea posible Considere todas las
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
posibles causas razonables
iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Hipoacutetesis
100
6010 30
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Presentado por el EMIA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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HIPOacuteTESIS
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
Hipoacutetesis Propuesta
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
5- Verifique las hipoacutetesis como verdaderas o falsas basaacutendose en
evidencias objetivasEste es el paso que exige maacutes esfuerzo pues requiere revisar de maneraexhaustiva equipos procedimientos registros entrevistas al personalexpedientes meacutedicos etc Este paso nos permite continuar con el proceso a
p g
Falla en Diafragma 3eraEtapa
DiafragmaSuelto
DiafragmaFundido
DiafragmaFracturado
Hipoacutetesis
70
602020
Verifique las hipoacutetesis como verdaderas ofalsas basaacutendose en evidencias objetivas
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Falla enDiafragma3era Etapa
Diafragma
Diafragma
Diafragma
Hipoacutetesis Falla en Diafragma - 3ra etapa Diafragma Fracturado
falsas basaacutendose en evidencias objetivas
70
602020
ue to
Esta hipoacutetesis fue validada porInspeccioacuten Visual y posteriormente
Anaacutelisis Fractograacutefico
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
La verificacioacuten de cada hipoacutetesis puede realizarse mediante
bull Pruebas fiacutesicas y quiacutemicas anaacutelisis quiacutemicos metaluacutergicos pruebas destructivaspruebas no destructivas verificacioacuten en sitio entre otrasbull Mediciones dimensionales temperatura vibracioacuten ultrasonido infrarrojo entre otras
g
bull Experimentacioacuten anaacutelisis estadiacutestico
bull Encuestas o cuestionarios a personal que estaacute en contacto diario con los equiposque fallaron o a testigos
Prueba para comprobar
funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anaacutelisis Metalograacutefico
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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ANAacuteLISIS METALOGRAacuteFICO (Permite detectar degradacioacuten del Material)
Fase sigma vista en el
microscopio oacuteptico (500X)
Matriz austenita islas de
ferrita
Fase sigma vista en el
microscopio 1000X electroacutenico
Vistas del material SS 310 de las venas tiacutepica de laoxidacioacuten a altas temperatura (500X)
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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MATRIZ DE VERIFICACIOacuteN DE HIPOacuteTESIS
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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p
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesispresentado por el EMIA
Matriz de Verificacioacuten de Hipoacutetesis
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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p
NoEvidencia
Modo de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
Verificacioacuten Fecha
Responsable
del Meacutetodo deVerificacioacuten
Resultados(Indicar
Documento deReferencia)
1 DegradacioacutenInspeccioacuten
Visual
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de la
Anaacutelisis de Laboratorio EspecialesMatriz de Verificacioacuten de
Hipoacutetesis Propuesto
Derrame deaguaaceite
sobre elderecho de viacuteadel Oleoducto
A
Metalograacutefico
Anaacutelisis
2Abrasioacuten
InspeccioacutenVisualAnaacutelisis
Metalograacutefico
ddmmaaIntegrantes del
EMIADescartadaResultados de laInspeccioacuten y
Anaacutelisis
3Erosioacuten
InspeccioacutenVisual
Evidencia
Fotograacutefica
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
DescartadaResultados de la
Inspeccioacuten y
Anaacutelisis
4 CorrosioacutenAnaacutelisis
MetalograacuteficoAnaacutelisis Quiacutemico
ddmmaaIntegrantes del
EMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
5Corrosioacuten por
BacteriasAnaacutelisis Quiacutemico ddmmaa
Integrantes delEMIA
ValidadaResultados de los
Anaacutelisis
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
6- Continuacutee el proceso de elaboracioacuten y verificacioacuten de
hipoacutetesis para cada evidenciaRepita el proceso desde el paso 3 con la evidencia quesigue en el orden de ponderacioacuten por probabilidad derelacioacuten con las causas del evento
Bajar en el aacuterbol tantosniveles de hipoacutetesiscomo sean requeridos
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas especialmente si todas lasposibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sidodeterminadasTambieacuten es posible considerar que una evidencia nonecesariamente debe significar alguna otra causa sino que
puede llevarnos a detectar un aacuterea de oportunidad
hasta identificar la
causa raiacutez fiacutesica
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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El proceso iterativo de plantear y validar hipoacutetesis
Primero
bull Para cada evidencia se deben establecer miacutenimo dos hipoacutetesis
empleando las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasariquestCoacutemo se presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
Segundo
bull Cada h poacutetes s se debe validar o descartar con un meacutetodo cuant f cable
y objetivo
Tercero
bull Toda hipoacutetesis validada se transforma en un modo de falla que debegenerar nuevamente miacutenimo dos nuevas hipoacutetesis
Cuarto
bull El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causaraiacutez fiacutesica donde la pregunta cambia a iquestpor queacute se presentoacute
Casos donde no se pueden Validar lasHipoacutetesis
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Peacuterdida de control envuelo y posterior
acuatizaje de helicoacutepterocon peacuterdida material
total de la aeronave
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
7- El proceso termina cuando se han identificado las causas raiacutez fiacutesicas humanas y desistemas
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otrascontribuyentes a nivel fiacutesico humano y de sistema Asiacute mismo se deberaacute asegurar laalineacioacuten de causas Fiacutesicas-Humanas-de Sistemas en cada ldquoramardquo del aacuterbol
El proceso de interaccioacutende hipoacutetesis se detienecuando se identifica lacausa raiacutez fiacutesica lo cualdepende directamente de lahabilidad del facilitador
experto en la metodologiacuteaACR y del nivel deexperiencia e influencia delos integrantes del EMIApara seguir bajando en el
aacuterbol
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1
CAUSA RAIacuteZHUMANA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA 2hellip n
CAUSA RAIacuteZHUMANA 1hellip n
La cantidad de causas
raiacutez encontradas nonecesariamente tieneque ser una sola
CAUSAS RAIacuteZ YSIMBOLOGIacuteA
Se debe utilizar la simbologiacuteaindicada en el procedimientopara cada tipo de causa raiacutez
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
2hellip n
CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
1hellip n
CAUSARAIacuteZ DESISTEMA
1hellip n
como identifique elEMIA para cada unade las evidencias
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesicaUna (1) causa raiacutez humana y Una (1) causa raiacutez de sistema
para cada evidencia que integre el evento tope
No debe existir causa raiacutez humana sin unacausa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAIacuteZ
existir una causa raiacutez de sistema sin identificar
antes una causa raiacutez humana
Cada causa raiacutez debedisponer de un soporte
soacutelido que demuestresu validez
Un ACR puede tener varias causas raiacutez fiacutesicas Una causa raiacutez fiacutesica puede generar varias causas raiacutez humanas
Una causa raiacutez humana puede generar varias causas raiacutez de sistema
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Presentado or el EMIA
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla de
contencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Romaocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
pmm2301
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Exceso deEvento Propuesto
Colisioacuten de la unidad pmm2301 con la valla decontencioacuten metaacutelica en la viacutea Barcelona-Roma
ocasionando peacuterdida total de la unidad
CAUSAS RAIacuteZ FIacuteSICA HUMANA Y DE SISTEMA
Exceso deconfianza
Falta deprecaucioacuten
No cumple con
las normas deseguridad
Falta deseguimiento y
control del personal
Falta de programade evaluacioacutenconductual de
manejo
Falta de programade evaluacioacuten
conductual demanejo
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Falta decapacitacioacuten
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Trabajador no conectoacutecable de vida a punto fijo
9- Relacionar las causas encontradas odeterminadas con aacutereas de oportunidad del SistemaPEMEX SSPA SCO (enfoque sisteacutemico)
Incumplimientodel
procedimientopara la ejecucioacuten
de trabajos enaltura
No se cumplioacute elrol de la liacutenea de
mando Anexo 911 Tabla 7SISTEMA PEMEX SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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OrganizacioacutenConfiabilidad
humana
Confiabilidad
de disentildeo
Confiabilidad de
proceso
Confiabilidadde equipo y
ductos
Proceso de
mantto
PM SAP
Funciones y Perfilesde Puestos
Conocimiento yDestrezas
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosNuevos
Mapas delProceso deGestioacuten deOperacioacuten
Metodologiacutea deConfiabilidad
Mapas delProceso deGestioacuten deMantenimien
Capacitacioacuten
Falta de unprograma decapacitacioacuten
Ejecucioacuten de laactividad demantenimiento deforma inadecuada
to
Oacutergano rector Recursos para elDesempentildeo
Mantenibilidadde InstalacionesEquipo y DuctosExistentes
ContextoOperacional
PAID DescripcioacutenMapas delProceso
Centro deAtencioacuten aUsuarios
Equipo de Trabajo Motivacioacuten ProcedimientosOperativos
Buenaspraacutecticas demantenimiento
Perfiles yLicencias
Liderazgo Buenas Praacutecticasde Operacioacuten Procedimientosy GuiacuteasInfraestructurae Interfaces
Tabla 8 Sistema de Confiabilidad Operacional
Aplicacioacuteninadecuada delprocedimiento
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Causa Raiacutez Elemento SSPA Elemento SCO
Falta de Seguimientoy control del personal
(SISTEMA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Responsabilidad de la liacutenea de
Relacioacuten de Causas Raiacutez conElementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Mando
Exceso deconfianzaFalta de
precaucioacuten(HUMANA)
Subsistema de Administracioacuten de la SeguridadTecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezasDoce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Exceso de velocidad(FISICA)
Subsistema de Administracioacuten de la Seguridad
Tecnologiacutea Procedimiento de Operacioacuten yPraacutectica Segura
Confiabilidad humana Conocimientos y destrezasConfiabilidad de procesos Buenaspraacutecticas de operacioacuten
Doce Mejores Praacutecticas InternacionalesConceptuales Poliacutetica de SSPA
Descripcioacuten de la metodologiacutea ACR
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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DESCRIPCIOacuteN DEL AacuteRBOL LOacuteGICODEL ANAacuteLISIS CAUSA RAIacuteZ
10- Con base en las causas identificadas establecer recomendaciones efectivasque mejoren el sistema de gestioacuten (barreras o capas de proteccioacuten y sistemas)
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Ejemplos de Causas Raiacutez
Fiacutesicas Humanas y de Sistema
EjemplosCausas Raiacutez Fiacutesicas
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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CAUSA RAIacuteZFIacuteSICA
Fallas en componentes instalaciones equipos oherramientas referidos tambieacuten a condiciones inseguras
actos inseguros fenoacutemenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque se presentoacute el
incidenteaccidente Es la causa tangible de por queacute estaacuteocurriendo una falla
bull Materiales de construccioacuten fuera de especificacioacuten oacute de mala calidadbull bull Instrumentacioacuten defectuosa descalibrada oacute inexistente
bull No existe equipo de medicioacutenbull Riesgo no identificados en la operacioacuten del equipo o herramientabull No existe Dispositivo de Seguridadbull Protecciones barreras sentildealizacioacuten defectuosasbull Obstruccioacuten de salidas de emergencia
bull Disentildeo inadecuadobull Mantenimiento Inapropiado o inexistentebull Ubicacioacuten distribucioacuten inadecuada del equipobull Finalizacioacuten de la vida uacutetilbull Equipos herramientas defectuosas uacute obsoletos
bull Atmoacutesfera laboral contaminada
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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CAUSA RAIacuteZHUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posiblesactos Inseguros accioacuten omisioacuten o decisioacuten erroacutenea
desconocimiento peacuterdidas o falta de habilidades o destrezasrequeridas incumplimiento de procedimientos que involucran una
desviacioacuten del estaacutendar aceptado o establecido generando o
contribuyendo a una situacioacuten o evento no deseado Es la respuesta ala pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez fiacutesica
bull Falta de conocimientosbull a a es e c entes para ent car os r esgosbull Falta de Supervisioacutenbull Peacuterdida de habilidades motorasbull Peacuterdida de visioacuten olfato gusto o tactobull Comunicacioacuten verbal inadecuadabull Canales inadecuados de comunicacioacutenbull Temores y fobiasbull Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridadbull Intervenir equipo operando o en movimientobull Realizar trabajos de riesgo sin autorizacioacutenbull Conducir a velocidad no permitidabull No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
bull No utilizar Equipo de Proteccioacuten Personal
EjemplosCausas Raiacutez Humana
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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iquestSiempre existen causas raiacutez humanas
La respuesta es Si siempre existe miacutenimo una causa raiacutez humanapara cada evidencia del aacuterbol loacutegico solo que en algunos casoses difiacutecil identificarla o no se tiene influencia directa
ELECTROacuteNICA
ANTI FALLA
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDADOFRECIDA POR EL SUPLIDOR
CARENCIA DEVALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DELSIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTEPROGRAMA DECAPACITACIONPARA NUEVASTECNOLOGIacuteAS
NO EXISTEPROGRAMA DECONTROL DE
CALIDAD
InternoExterno
EjemplosCausas Raiacutez de Sistema
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
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el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
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Guiacutea de Control
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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CAUSA RAIacuteZDE SISTEMA
bull Ausencia de normas poliacuteticas o controles administrativosbull Entorno econoacutemico
Causas que generan o inducen a los actos condiciones ypraacutecticas inseguras que originan los incidentes accidentes
y cuya identificacioacuten requiere de un proceso de anaacutelisismediante una metodologiacutea determinada Es la respuesta a la
pregunta iquestPor queacute se presentoacute la causa raiacutez humana
bull Limitaciones presupuestales
bull Entorno socialbull Contradicciones entre procedimientosbull Procedimiento incompletobull Procedimiento no disponiblebull Requerimientos no identificados
bull Necesidades no identificadasbull Documentacioacuten no actualizadabull Carencia de misioacuten y visioacuten empresarialbull Falta de liderazgobull Cambios no identificados registrados autorizados
bull Procedimientos difiacuteciles de utilizar o seguir
Causas Raiacutez de Sistema o Latentes
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
gerenciales(Organizacionales)
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
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Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Causas
RaiacutezLatentes
Reliability Center IncRobert J Latino
Desviaciones en
CausasRaiacutez de
Sistemabull DuPontbull CominsabullThe Woodhouse Partnership
bull Curso virtual de Pemex
los sistemas
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
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Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Pasos Macro para identificarCausas Raiacutez
1 Identificacioacuten
3 Comprobacioacuten
2 Proceso Inversode Verificacioacuten
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica laCausa Raiacutez Fiacutesica dado que depende directamente de la habilidad delfacilitador experto en la metodologiacutea ACR del nivel de experiencia einfluencia de los integrantes del EMIA junto con la poliacutetica teacutecnico-administrativa de la organizacioacuten para seguir bajando en el aacuterbol
Paso 1 La identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Las causas raiacutez Fiacutesicas se deben ubicar miacutenimo en el 4to nivel del aacuterbol
loacutegico siendo identificadas en el proceso de validar hipoacutetesis con el usode las interrogantes iquestCoacutemo se pudo dar iquestCoacutemo pudo pasar iquestCoacutemose presentoacute iquestCoacutemo se manifestoacute
La causa raiacutez Humana es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causa raiacutez
Fiacutesica (pueden existir maacutes de una causa raiacutez Humana para cada causaraiacutez Fiacutesica
La causa raiacutez de Sistema es la respuesta a porqueacute se presentoacute la causaraiacutez Humana (pueden existir maacutes de una causa raiacutez de Sistema para cada
causa raiacutez Humana)
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Una regla praacutectica para validar que lascausas raiacutez han sido identificadas a unnivel correcto en el aacuterbol de ACR esanalizar cada una de ellas en sentido
Paso 2 Proceso inverso de verificacioacuten
inverso es decir evaluar de abajo hacia
arriba
Analizar si la Raiacutez de Sistema es lacausa por la cual se presenta la CausaRaiacutez Humana asiacute como validar que la
Causa Raiacutez Humana es la causa por lacual se presenta la Causa Raiacutez Fiacutesica
PROCESO DE EVALUAR CAUSA-EFECTO
Proceso de Identificar Causas Raiacutez
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
7232019 Taller Para Ejecutivos Versioacuten 27 02 2015
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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httpslidepdfcomreaderfulltaller-para-ejecutivos-version-27-02-2015 96109
Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Paso 3 Comprobacioacuten
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo formulealgunas preguntas sobre las raiacuteces identificadas Por ejemplo
iquestLo planteado es realmente una causa demostrable iquestSi seejecuta una recomendacioacuten para dicha causa raiacutez se elimina elproblema o reduce su impacto iquestLlevariacutea esta respuesta a lacausa raiacutez que precede iquestEs la maacutes adecuada teniendo en cuentatodo lo que sabemos sobre el problema iquestExisten otras causas
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Revisioacuten de casos de estudio
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
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Evento Industrial Golpe al Sistema de
Equipo TL-MA003 Pozo PZ-MA600ocurrido el 28 de Noviembre del 2014
330 HRS
Eventos Tope
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Queacute debe contener el Evento Tope seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Evento presentado por el EMIA
Evento Propuesto
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983084 983139983157983137983150983140983151 983155983141 983154983141983137983148983145983162983137983138983137983150 983156983154983137983138983137983146983151983155 983141983150 983152983151983162983151
983120983130983085983117983105983094983088983088983084 983141983150 983155983141983139983156983151983154 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983116983151983139983137983148983145983140983137983140 983108983141983148983156983137 983092983084 983151983139983137983155983145983151983150983137983150983140983151
983155983157983155983152983141983150983155983145983283983150 983140983141 983148983151983155 983156983154983137983138983137983146983151983155 983140983141 983152983141983154983142983151983154983137983139983145983283983150 983140983141983148 983141983153983157983145983152983151 983124983116983085983117983105983088983088983091983086
983111983151983148983152983141 983137983148 983155983145983155983156983141983149983137 983140983141 983152983154983151983156983141983139983139983145983283983150 983140983141 983148983137 983139983151983154983151983150983137983086
Hipoacutetesis
Q eacute d b t l Hi oacutet i uacute A 9 7 T bl 4
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Queacute deben contener las Hipoacutetesis seguacuten Anexo 97 Tabla 4
Observaciones
1- No se presentoacute en elInforme la Tabla de Validacioacutende Hipoacutetesis que soporten lavalides y descarte de la misma
Actual
Hipoacutetesis
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
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Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Actual Oportunidad de Mejora
Golpe porelementoexterno alequipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091
Golpe por componentepropio del equipo 983124983116983085
983117983105983088983088983091 (Bloque viajero)
Falla del sensor deparo automaacutetico de
la corona
Malacalibracioacuten del
sensor
40
10
60
90
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
Oportunidad de Mejora deValidacioacuten de Hipoacutetesis
O t id d d M j
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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NoEvidencia Modo
de fallaDescripcioacuten
HipoacutetesisMeacutetodo de
VerificacioacutenFecha
Responsable delMeacutetodo de Verificacioacuten
Resultados(Indicar Documento de
Referencia)
Oportunidad de Mejora
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacioacuten de hipoacutetesis donde se indique toda lainformacioacuten necesaria para validar o descartas la misma presentado en los anexos todos losdocumentos que acaacute se mencionan
1
Dantildeos en los tablonesy cercha de sujecioacuten
del sistema deProteccioacuten de la
Corona
Golpe por elementoexterno al equipo ldquoCrdquo
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIADescartada Informe deInspeccioacuten en sitio
2 Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo(Bloque Viajero)
Inspeccioacuten en sitioEvidencia Fotograacutefica
ddmmaa Integrantes del EMIA o Jefede Taladro
Validada Inspeccioacuten enSitioEvidencia Fotograacutefica
3Falla del sensor de
paro automaacutetico de lacorona
Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor
ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Validada Informe deInspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
4Alta velocidad de izaje
del bloque viajeroEntrevista de los testigo ddmmaa
Integrantes del EMIAExperto en el aacuterea
Validada EntrevistaInferencia
5
Mala calibracioacuten del
sensor Inspeccioacuten deMantenimiento al sensor ddmmaaEquipo de Mantenimiento del
Taladro o equipo deMantenimiento externo
Descartada Informe de
Inspeccioacuten realizada alsensor de paroautomaacutetico de la corona
6 Incorrecta posicioacuten delsensor
Inspeccioacuten en sitoPlano de disentildeo del
equipoddmmaa
EMIA Equipo deMantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimientoexterno
Validada Informe final deInspeccioacuten donde indiquela posicioacuten de disentildeo y laactual
Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutez
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
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Queacute debe contener la Identificacioacuten de las Causas Raiacutezseguacuten Anexo 97 Tabla 4
Actual Oportunidad de Mejora
10 Incorrectaposicioacuten del
sensor de paroautomaacutetico
No se inspeccionoacute la
posicioacuten del sensor
Malacalibracioacuten del
sensor
No existeprocedimiento paraposicionamiento del
sensor
90
Observaciones
Oportunidad de Mejora deCausa Raiacutez Fiacutesica Humana y de Sistema
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
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Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Oportunidad de Mejora
A
Observaciones
1- No se observa la proveniencia de esta ramapresentada por el EMIA en el Aacuterbol presentado Serealiza la siguiente oportunidad de mejora
Actual Golpe por componentepropio del equipo ldquoCrdquo
(Bloque viajero)
Alta velocidad de izajedel bloque viajero
Incumplimiento delprocedimiento para sacarlastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-0034-2011
Falta de difusioacuten delprocedimiento PE-PP-OP-0034-2011
60
Causas Raiacutez Identificadas
Ob i A t l
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
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1- Supervisioacuten Insuficiente por
Observaciones
1- El EMIA presentoacute el siguientes Anaacutelisis Causa Raiacutez donde no identifica Causa Raiacutez Fiacutesica2- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el aacuterbol ya quelas Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas
A
Actual
Humanas
Sistema
parte Liacutenea de Mando2- No se siguieron las Buenas
Praacutecticas Operativas para laactividad de calibracioacuten vaacutelvulaToggle3- Decisioacuten Basada enconocimiento y experiencia
1- No se cuenta conprocedimiento especiacutefico para laactividad de Calibracioacuten
Causas Raiacutez Identificadas
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Fiacutesicas 1- Incorrecta posicioacuten del sensor2- Alta velocidad de izaje del bloque viajero
Oportunidad de Mejora
Humanas
Sistema
1- No se inspeccionoacute posicioacuten del sensor2- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011
1- No existe procedimiento para posicionamiento delsensor2- Falta de difusioacuten del Procedimiento PE-PP-OP-0034-2011
Recomendaciones
Actual
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Actual
1- Todos los dispositivos de proteccioacuten de la corona deben ser inspeccionados para asegurar lacorrecta instalacioacuten y estado de las vaacutelvulas de control por personal de operacioacuten ymantenimiento
2- El perforador previo a elaborar el AST deberaacute revisar el aacuterea de trabajo para poder identificarcorrectamente todos los riesgos3- El perforador debe detener la operacioacuten y asegurar la palanca del malacate si alguien necesitahablarle ya sea por radio o en persona-
trabajadores CG-SS-TC-001-2011
Oportunidad de Mejora
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico dela corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y reparacioacutende pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paroautomaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado por elinspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Efectividad de las Recomendaciones
Oportunidad de Mejora
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Oportunidad de Mejora1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro automaacutetico
de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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Lecciones Aprendidas
Lecciones Aprendidas
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Mejores Praacutecticas
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
Viacutea On-line
Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
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bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
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de la corona2- Elaborar programa de difusioacuten del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacioacuten y
reparacioacuten de pozos en PEP3- Mientras se elabora procedimiento para posicionamiento e inspeccioacuten del sensor de paro
automaacutetico emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento seraacute elresponsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automaacutetico supervisado
Recomendacioacuten Impacto Esfuerzo Bloque1 Alto () Alto () II
2 Alto () Bajo () I
3 Alto () Bajo () I
por el inspector teacutecnico de perforacioacuten y plasmado en la bitaacutecora del perforador
Notas() El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves dantildeosmateriales y peacuterdida de produccioacuten por paralizacioacuten del equipo() El esfuerzo es alto porque la elaboracioacuten de un procedimiento requiere la participacioacuten derecursos humanos especializados y el tiempo de administracioacuten de una nueva normativa es alto() El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucioacuten es bajo y no se requieren altospresupuestos o recursos
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
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y )
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bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Objetivo General Fiacutesica deApoyo
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y )
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
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implantacioacuten
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bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
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La capacitacioacuten integral (teoacuterica y praacutectica) al EMIA en la aplicacioacuten delprocedimiento es factor clave para la correcta ejecucioacuten del anaacutelisis deincidentes accidentes y fallas
El apoyo directo al MAC MAI EMIA durante la realizacioacuten del ACR a traveacutes deexpertos en la metodologiacutea asegura el mejor desempentildeo del equipo de trabajo
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidasen los estudios de ACR tanto en tiempo como de su efectividad es la clave
para la eliminacioacuten de los incidentes accidentes y fallas yo la reduccioacuten desus consecuencias
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios
El seguimiento y control de la calidad de los ACRacutes debe ser monitoreado por laLiacutenea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacioacuten
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Objetivo General Fiacutesica deApoyo
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Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
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bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
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bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
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PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
(ACR)rdquo clave PO-SS-TC-0001-2014versioacuten primera Julio 2014
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Viacutea telefoacutenica
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Guiacutea de Control
Guiacutea de Control
bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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y )
bull Todo ACR debe tener al menos Una (1) causa raiacutez fiacutesica Una (1) causa raiacutez humana yUna (1) causa raiacutez de sistema para cada evidencia que integre el evento tope
Guiacutea de Control
bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelenciahelliphelliphellip
y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
Muchas GraciashellipMuchas Graciashellip
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Mesas de Apoyo
Objetivo General Presencia
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Desarrollar los conocimientos
habilidades y destrezas de la gente
PEMEX para realizar ACRacutes con base en
Objetivo General Fiacutesica deApoyo
el ldquoProcedimiento Operativo para
Investigacioacuten y Anaacutelisis de Incidentes Accidentes y Fallas mediante la
Metodologiacutea de Anaacutelisis Causa Raiacutez
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bull Un aacuterbol de ACR debe tener miacutenimo seis (6) niveles (Evento tope Evidencia HipoacutetesisCausa Raiacutez Fiacutesica Causa Raiacutez Humana y Causa Raiacutez de Sistema )
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bull No debe existir causa raiacutez humana sin una causa raiacutez fiacutesica asiacute como tampoco debe existir unacausa raiacutez de sistema sin identificar antes una causa raiacutez humana
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bull Toda hipoacutetesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada
bull El uso de opinioacuten de expertos como forma para validar o descartar hipoacutetesis debe ser siempre eluacuteltimo recurso a ser utilizado
bull Los niveles de hipoacutetesis en un aacuterbol de ACR dependeraacuten de la complejidad del evento tope(realidad de cada caso que se analiza) Se debe tener como miacutenimo la formulacioacuten de doshipoacutetesis en un mismo nivel del aacuterbol
bull Toda recomendacioacuten debe incluir fecha de ejecucioacuten recursos requeridos y responsable de
implantacioacuten
bull Cada recomendacioacuten debe ser jerarquizada en funcioacuten del esfuerzo e impacto de la misma paraestablecer la prioridad de ejecucioacuten
bull Cada causa raiacutez debe disponer de un soporte soacutelido que demuestre su validez y deben serrelacionadas con aacutereas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA SCO
bull Toda causa raiacutez identificada debe disponer de al menos una recomendacioacuten
bull Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones la medicioacuten de laefectividad de las mismas
bull Realizar auditoriacuteas para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de laDescripcioacuten Detallada de Actividades del Procedimiento
ldquoTengamos la Aptitud para poder hacerlo
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Tengamos la Aptitud para poder hacerlola Motivacioacuten de realizarlo y la Actitud para
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y materializa oportunidadesrdquo R Huerta
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