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TALLER DE PATOLOGIA TIROIDEA GESTACIONAL
Dr. Martín Hernández
Servicio de Endocrinología & Nutrición
H.U. “Virgen Macarena” Sevilla
FISIOLOGIA TIROIDEA Y EMBARAZOYODO Y GESTACIONCRIBADO DE LA FUNCION TIROIDEAHIPOTIROIDISMOHIPERTIROIDISMOENFERMEDAD NODULAR Y CANCERTIROIDITIS POSTPARTO
EMBARAZO Y TIROIDES
DISFUNCION TIROIDEA GESTACIONAL
Endocrinopatía frecuente en mujeres en edad fértil (5-10%)
• Los cambios fisiológicos del embarazo pueden:• Enmascarar la enfermedad• Exacerbar la enfermedad
• Tiene repercusiones sobre el feto:• Viabilidad• Desarrollo psicomotor• Función tiroidea neonatal• Función cognitiva a corto y largo plazo
• Aumenta también el riesgo obstétrico• Perdida fetal• Prematuridad• Eclampsia
• Tiene repercusiones sobre la sociedad– (IQ, capacidad de aprendizaje….)– Costes sanitarios
DISFUNCION TIROIDEA GESTACIONAL
El diagnóstico de las enf. tiroideas es mas difícil en la gestación ya que:
•El hipertiroidismo y la gestación comparten:–apetito, náuseas, temblor, taquicardia, palpitaciones, sudoración, astenia y aumento de la glándula tiroidea
El hipotiroidismo y la gestación se asocian a:– de peso, edemas, sde. túnel carpiano, constipación, pérdida de concentración, cansancio y bocio
EL DIAGNOSTICO ANALITICO ES MUCHAS VECES EL UNICO POSIBLE
Embarazo afecta considerablemente fisiología del tiroides
Eventos secundarios al de estrógenos y ac. siálico
síntesis hepática y concentración de TGB (thyroid-binding globulin)
transitoria en los niveles de T4L
T4T y T3T
Eventos secundarios al aumento de hGC
Efecto tirotrófico transitoria en los niveles de T4 total y bocio leve
Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas
La pérdida de T4 por su degradación placentaria.
Aumentan los requerimientos de T4L y T3L > 50%
Aumento del filtrado glomerular Perdida aumentada de yoduro y aumento de degradación de hormonas tiroideas por las deyodinasas placentarias
Disminución de la síntesis de hormonas tiroideas >50% requerimientos de yodo 10-20% tamaño glandular según yodación
Modificaciones en la función autoinmune
Desregulación 1ª mitadFenómeno de tolerancia 2ºAlteraciones postparto
Alteraciones neonatales transitoriasTiroiditis postparto
Existen cambios evolutivos en los principales parametros hormonales de la funcion tiroidea durante la gestacion
x1,5
8
TSH
Variación en los niveles de TSH en el embarazo
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47
FALSAMENTE NORMAL
FALSAMENTE HIPERTIROIDEA
La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Endocrine Society recomiendan en la actualidad que el límite superior de TSH durante el primer trimestre de embarazo sea de 2’5 mUI/L y durante el segundo y tercer trimestres de 3’0 mUI/L.
En caso de que no disponer rangos de referencia específicos por trimestre, la American Thyroid Association (ATA) establece los siguientes la TSH:
1º trimestre: 0’1-2’5 mUI/L
2º trimestre: 0’2-3’0 mUI/L
3º trimestre: 0’3-3’0 mUI/L
Se requieren rangos de referencia específicos para cada método y para cada trimestre de embarazo.
Enfermedad tiroidea autoinmune y gestacion
• Se encuentran en 10 a 20% de las embarazadas.• Se relacionan con abortos, alteraciones placentarias, Tiroiditis postparto y progresión a
hipotiroidismo
• Se encuentran en 10 a 20% de las embarazadas.• Se relacionan con abortos, alteraciones placentarias, Tiroiditis postparto y progresión a
hipotiroidismo
YODO Y GESTACION
Requerimiento y depuración del yodo.
• Aumento de aclaramiento renal• Disminución de su reabsorción tubular.• Transferencia placentaria materno –fetal ( inicia 10 semana de
gestación).• Aumento de la captación tiroidea materna de yodo.• La OMS recomienda una ingesta de yodo : 200-400 mcg/ día
– 220μg/día durante el embarazo– 290μg/día durante la lactancia
• 3-4 raciones de lacteos y 2 gr. de sal yodada cubririan las necesidades durante gestacion y lactancia
YODO/HT Y DESAROLLO NEUROLOGICO
• Yodo es indispensable en el desarrollo neurológico fetal y las anomalías dependen del grado de deficiencia de yodo (cretinismo-déficits neurocognitivos y de aprendizaje leves)
• El paso transplacentario de La T4 materna es de vital para el desarrollo temprano del SNC fetal (< 11 semanas) cuando el feto no puede sintetizar sus propias hormonas o lo hace escasamente.
• Se ha demostrado la presencia de: – pequeñas concentraciones de T4 en el líquido amniótico
a las 6 semanas de gestación. – Receptores nucleares a T3 en el cerebro a las 10
semanas de gestación que se incrementan seis veces hacia la semana 12, antes del desarrollo de la función tiroidea fetal.ee:
– pequeñas concentraciones de T4 en el líquido amniótico a las 6 semanas de gestación. – Receptores nucleares a T3 en el cerebro a las 10 semanas de gestación y se incrementan seis veces hacia la semana 12, antes del
desarrollo de la función tiroidea fetal.
Consecuencias de la deficiencia de yodo Neuropsychiatric and intellectual deficits in infants and schoolchildren
born to mothers residing in conditions of mild to moderate ID
Region Tests Main findings (Ref.)
Spain Locally adapted: Bayley, McCarthy, Cattell
Lower psychomotor and mental development Bleichrodt, 1989 (2 )
Italy (Sicily) Bender-Gestalt
Low perceptual integrative motor ability and neuromuscular and
neurosensorial abnormalities
Vermiglio, 1990 (2 )
Italy (Tuscany) Wechsler RavenLow verbal IQ, perception, and motor and attentive
functionsFenzi, 1990 (2 )
Italy (Tuscany) WISC reaction time Lower velocity of motor response to visual stimuli
Vitti, 1992 (2 ), Aghini-Lombardi, 1995 (2 )
India Verbal, pictorial learning tests, tests of motivation Lower learning capacity Tiwari, 1996 (2 )
Iran Bender-Gestalt, RavenRetardation in psychomotor development
Azizi, 1993 (2 )
Criterios para el uso racional de los suplementos de yodo
• Valorar la ingesta de yodo en planificacion de embarazo (consumo de sal yodada, lacteos… )
• 3-4 raciones de lacteos + 2 gr. de sal yodada garantizan los requerimientos gestacionales y durante la lactancia
• Los suplementos de yodo se instauraran desde la preconcepcion a la lactancia
• Valorar la ingesta de yodo en planificacion de embarazo (consumo de sal yodada, lacteos… )
• 3-4 raciones de lacteos + 2 gr. de sal yodada garantizan los requerimientos gestacionales y durante la lactancia
• Los suplementos de yodo se instauraran desde la preconcepcion a la lactancia
• Europa, España y Andalucía tienen todavía zonas deficitarias en yodo
• Menos del 50% de la población utiliza sal yodada de forma estable
• No todas poseen un concentración mínima de 60 ppmol de I/gr
• Los datos disponibles en España nos sitúan solo ligeramente por encima de la yoduria mínima recomendada por la OMS (100 mcg/L)
• La administración de tiroxina no contraindica el suplemento de yodo cuya indicación se realizara en la misma forma que en gestantes sanas
• No existe evidencia para recomendar o suspender la suplementación en mujeres gestantes con hipertiroidismo
CRIBADO
• Justificado en hipotiroidismo clínico e iniciar tratamiento precoz (preconcepcional o no mas allá de la 6ª-9ª semanas de gestación) sin embargo, las evidencias son todavía insuficientes para hipotiroidismo subclínico e hipotiroxinemia aislada en 1ª mitad de gestación (pues solo conllevan obstétricos)
Es obligado en (recomendación A)
– Hay historia personal/familiar de enfermedad tiroidea incluyendo:• Bocio, hipotiroidismo, tiroiditis, hipertiroidismo, Ac. Antitiroideos
– Antecedente de:• Cx tiroidea, DM1 y otras enfermedades autoinmunes, RT en cabeza y cuello.
– Historia de aborto, prematuridad, infertilidad– Obesidad mórbida– Tratamiento con amiodarona, litio, contrastes yodados– Residir en area deficiente en yodo y > 30 años
CRIBADO DE DT EN GESTACION
MEDIR TSH EN 1º TRIMESTRE ó PRECONCEPCIONAL
– Si TSH > P97’5 para referencias locales en gestantes (o en su defecto, > 2,5 mU/ml) se determina automáticamente por el laboratorio T4L y Ac. Anti-TPO.
– Si TSH < 0’1 se determina automáticamente por el laboratorio T4L, T3L Ac. antiTSHr (TRAb)
Escenarios en relación con la determinación de TSH y HT
HIPOTIRODISMO CLINICO TSH elevada >10 independientemente del valor de T4L,
TSH 2,5-10 con T4L baja
HIPOTIRODISMO SUBCLINCOTSH elevada < 10 y T4L normal
HIPOTIROXINEMIA AISLADATSH normal y T4L <P5-10 para la población de referencia.
HIPERTIROIDISMO CLINCOTSH suprimida y elevación de T4L y/o T3L elevadas
HIPERTIROIDISMO SUBCLINCOTSH suprimida y T4L y/o T3L normales
EUTIROIDISMOTSH Y T4L en rangos normales para cada trimestre
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo y Embarazo
• El hipotiroidismo se presenta entre el 0,5 y 2,5% de todos los embarazos.
• Forma subclinica del 2-5%.• Autoanticuerpos antitiroideos entre el 5-15%• Entre el 5-9% lo desarrollan en el postparto. • Etiologia multiple:
– Autoinmunidad.– Post tiroidectomía.– Post I-131– Fármacos antitiroideos.– Trastornos hipofisarios incluida Hipofisitis linfocítica
• Sintomas y signos pueden ser inaparentes• Existen datos discordantes sobre el beneficio del
tratamiento de:– Hipotiroidismo subclinico sin Ac.antiTPO– Hipotiroxinemia aislada
ComplicacionesFetales
– Bajo peso al nacer– Diestress respiratorio– Parto Pretermino– Muerte fetal o Perinatal– Deficts neurocognitivos a
corto y largo plazo
Fetales– Bajo peso al nacer– Diestress respiratorio– Parto Pretermino– Muerte fetal o Perinatal– Deficts neurocognitivos a
corto y largo plazo
Maternas– Infertilidad– Anemia – Pre y Eclampsia– Riesgo de Abortos (40-60%)
– Hemorragia postparto– Abruptio de Placenta– Partos intervencionista y
cesarea
Maternas– Infertilidad– Anemia – Pre y Eclampsia– Riesgo de Abortos (40-60%)
– Hemorragia postparto– Abruptio de Placenta– Partos intervencionista y
cesarea
Evaluación diagnóstica• TSH en primer trimestre.
– 0,1-2,5 mU/ml ó > P97.
• TSH en segundo trimestre– 0,2-3 mU/ml ó > P97.
• TSH en tercer trimestre.– 0,3-3 mU/ml ó > P97.
HIPOTIRODISMO CLINICO TSH elevada >10 independientemente del valor de T4L,
TSH 2,5-10 con T4L baja
HIPOTIRODISMO SUBCLINCOTSH elevada < 10 y T4L normal
HIPOTIROXINEMIA AISLADATSH normal y T4L <P5-10 para la población de referencia.
• Las mujeres con hipotiroidismo previo deben planificar la gestación aumentando su dosis, para mantener nivel de TSH adecuado (0’4-2’5 mU/ml) Recomendación A/C
• En las mujeres con hipotiroidismo subclínico previo a la gestación y con Ac TPO positivos, se considera adecuado tratar con LT4 con los mismos objetivos. Recomendación B
• En mujeres con hipotiroidismo subclínico y Ac TPO negativos es cuestionable el beneficio de la medicación, pero dado el aumento de necesidades esperado en primer trimestre, se propone iniciar tratamiento con TSH >4. Recomendación C
• Mujeres con Ac. antiTPO positivos pero con TSH normal repetir TSH en siguientes revisiones, pues tiene mas tendencia a desarrollar hipotiroidismo Recomendación A/C. En la actualidad no esta recomendado el tratamiento en mujeres con Ac AntiTPO+ y TSH normal (se necesitan mas estudios)
• En todo caso se asegurara una ingesta adecuada de yodo (Recomendación A)
Guías de tratamiento
Guías de tratamiento HIPOTIROIDISMO PREVIO
– Incremento 25-30% dosis (en general añadir 25 mg/dia y titular a partir de la 4ª semanas) Recomendación A
– Ajustada la medicacion solictar controles a la 24 y 32 semanas (multiextracciones)– Titulacion
• TSH >2,5-5 25 ug.• TSH 5-8 50 ug• TSH > 8 75 ug• TSH > 20 100 ug (1/2 dosis los primeros 4 dias)
HIPOTIROIDISMO DETECTADO EN GESTACION (tratar si)– Hipotiroidismo clinico (TSH > 10 ó TSH>2,5 + T4L baja) Recomendación A
– Hipotiroidismo subclinico (TSH 2,5-10 en 1º T ó TSH >3 y < 10 en 2º y 3ºT) con ac. antiTPO positivos. Recomendación C e Hipotiroidismo subclinico con ac. antiTPO negativos si TSH > 4 mU/ml (???)
– Ajustada la medicación solicitar controles a la 24 y 32 semanas (multiextracciones)– Titulación
• TSH >2,5-5 25 ug.• TSH 5-8 50 ug• TSH > 8 75 ug• TSH > 20 100 ug (1/2 dosis los primeros 4 dias)
MUJERES SIN TIROIDES PUEDEN NECESITAR INCREMENTOS ENTRE EL 30-50%
Algoritmo tras cribado
TSH > 0.1 y < 2.5*No seguimiento
*límite superior de TSH: P97 para referencias locales.**limite inferior de T4L baja: < P5 para referencias locales
TSH 2.5* -4 TSH > 4Iniciar tiroxina
T4L baja**Iniciar tiroxina
T4L normalValorar TPO
TPO (+)Iniciar tiroxina
TPO (+)Iniciar tiroxina
TPO (-)Repetir TSH en 4
semanas
TPO (-)Repetir TSH en 4
semanas
HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo y Embarazo• Es poco común, en torno al 0,1-0,4% de las gestaciones. La principal causa (85%) es
la enfermedad de Graves (que tiende a mejorar durante la gestación y a empeorar en el puerperio)
• En el tercer trimestre se pueden suspender los medicamentos antitiroideos en 30% de las pacientes
• Hipertiroidismo fetal poco frecuente pero grave (0,01-0,05% gestaciones) posible si si TRAb x3
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
ENF.TIROIDEAS (<1%) DISFUNCION GESTACIONAL (2-5%) IATROGENIA (<2%)
Enf. Graves-Basedow (85%) Hiperémesis gravídica Ingesta excesiva de LT4SobretratamientoFacticiaInadvertida
Tiroiditis Crónica Sialorrea gravídica
Tiroiditis Indolora Gestación Múltiple
Tiroiditis Aguda Enf. Trofoblástica MedicamentosYoduroAmiodaronaLitio
Adenoma/BMN Toxico (5%) Hiperplacentosis
Resistencia hipofisaria a HT Mutación Receptor TSH
Complicaciones• Fetales:
– Taquicardia– Bocio– RCIU– Visceromegalias– Adenopatías– Craneosinostosis– Edad ósea avanzada– Hipertensión pulmonar
• Neonatales:– Prematuros– Bajo peso al nacer– Mortinatos – Con anomalías congénitas – Hipo/Hipertiroidismo
• Fetales:– Taquicardia– Bocio– RCIU– Visceromegalias– Adenopatías– Craneosinostosis– Edad ósea avanzada– Hipertensión pulmonar
• Neonatales:– Prematuros– Bajo peso al nacer– Mortinatos – Con anomalías congénitas – Hipo/Hipertiroidismo
• Maternas:– Parto prtérmino– Preeclampsia– ICC con compromiso
hemodinámico (que no se controla mal incluso consiguiendo eutiroidismo)
– Infecciones– Abruptio de placenta – Tormenta tiroidea
• Maternas:– Parto prtérmino– Preeclampsia– ICC con compromiso
hemodinámico (que no se controla mal incluso consiguiendo eutiroidismo)
– Infecciones– Abruptio de placenta – Tormenta tiroidea
Control adecuado % No tratada %
Parto Pretérmino 8 88
Preeclampsia 7 14-22
Insuficiencia cardíaca
3 60
Tormenta tiroidea 2 21
PEG/RCIU 9.8 22.9
Evaluación diagnóstica• TSH en primer trimestre.
– 0,1-2,5 mU/ml.
• TSH en segundo trimestre– 0,2-3 mU/ml
• TSH en tercer trimestre.– 0,3-3 mU/ml
• TRAb + y/o ECO +
HIPERTIROIDISMO CLINCOTSH suprimida y elevación de T4L y/o T3L elevadas
HIPERTIROIDISMO SUBCLINCOTSH suprimida y T4L y/o T3L normales
Indicaciones para determinar TRAb (0,24,28 wk)
Indicación Materna Indicación Fetal
Hipertiroidismo fetal o neonatal en embarazo previo Taquicardia fetal
Enfermedad activa en tratamiento con drogas antitiroideas Bocio fetal por ultrasonido
Tiroidectomía durante el embarazo Retraso en el crecimiento intrauterino
Eutiroidismo posterior a tratamiento con Yodo-131.
• Se recomienda vigilancia clinica, el cuadro es autolimitado, tratamiento sintomático y se resuelve, habitualmnte, de forma espontánea alrededor de las 20ª semana.
• Cuadro clínico caracterizado por: – náuseas, vómito severo, disminución en el peso,
deshidratación, cetonuria y taquicardia – 0,5-10/1000 embarazos
• Aparece entre la 6ª-9ª semana de gestación.• Se correlaciona con hCG y TSH.• Se encuentra incremento de T4 total, T3 y T4 libres y
TSH suprimida en el 66% de los casos.• Medir TRAb si hay dudas
• Cuadro clínico caracterizado por: – náuseas, vómito severo, disminución en el peso,
deshidratación, cetonuria y taquicardia – 0,5-10/1000 embarazos
• Aparece entre la 6ª-9ª semana de gestación.• Se correlaciona con hCG y TSH.• Se encuentra incremento de T4 total, T3 y T4 libres y
TSH suprimida en el 66% de los casos.• Medir TRAb si hay dudas
Hiperémesis Grávida
Diagnóstico diferencial
Síntomas/SignosPruebas
Enferemedad deGraves-Basedow Disfuncion Gestacional
Síntomas pre-embarazo ++ -
Síntomas en embarazo +/+++ -/+
Nauseas-vómitos -/+ +++
Bocio/oftalmopatía + -
Ac. antiTPO/TRaB + -
Ratio T3/T3 + -
Ecografia/Thrill Vascularización Normal
Guías de tratamiento HIPERTIROIDISMO PREVIO
– Esperar a estabilización de la enfermedad tras tratamiento definitivo
• CIA: 3-6 meses/I-131: al menos 6 meses.• Vigilancia en 1º Trimestre cada 4 semanas• Si recidiva remitir a Endocrinología
– Si se produce embarazo bajo terapia (Recomendación B)
• Si la dosis es de carbimazol/metimazol es < 10 mg/24h suspender tratamiento
• Si la dosis es mayor de 10 mg/24 horas cambiar a propiltiouracilo• En ambos casos remitir preferente a Endocrinología
– No existe evidencia para recomendar/suspender suplementos yodados pero, habitualmente, no se recomienda su uso.
Guías de tratamiento HIPERTIRODISMO DETECTADO EN GESTACION
– Hipertiroidismo clinico verdadero tratar:• Objetivo mantener niveles de T4L y T3L en el limite alto de la normalidad y
NO lo es el normalizar la TSH materna (Recomendación B)
• Dosis minima de antitiroideos
– Hipertiroidismo subclinico verdadero (no suele necesitar tratamiento) Recomendación C
– Disfuncion tiroidea gestacional (no necesita tratamiento)
– Hipertiroidismo por enf. Trofoblastica (cirugia de elección, antitiroideos a dosis bajas?)
Tratamiento del Hipertiroidismo• Drogas Antitiroideas de elección: Metimazol (MMI), Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM).
– Dosis de inicio PTU : 100 -300 mg/día (comp. de 50 mg) 8-12h.
– Dosis de inicio MMI: 5 -20 mg/día (comp. de 5 mg) 8-24h.
• Primer trimestre: Propiltiouracilo y en Segundo trimestre metimazol/carbimazol (menor toxicidad hepática) Recomendación B
• El I-131 esta totalmente contraindicado• Usar por corto tiempo betabloqueadores (< 6 semanas)
– Atenolol de 25 a 50 mg/día ó propanolol 10-20 mg cada 6-8-12h según clínica.
– Efectos secundarios:• Fetales: RCIU, hipoglucemia, depresión respiratoria• Maternas: bradicardia, hipotensión y aumentó el número de abortos.
• Drogas Antitiroideas de elección: Metimazol (MMI), Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM).
– Dosis de inicio PTU : 100 -300 mg/día (comp. de 50 mg) 8-12h.
– Dosis de inicio MMI: 5 -20 mg/día (comp. de 5 mg) 8-24h.
• Primer trimestre: Propiltiouracilo y en Segundo trimestre metimazol/carbimazol (menor toxicidad hepática) Recomendación B
• El I-131 esta totalmente contraindicado• Usar por corto tiempo betabloqueadores (< 6 semanas)
– Atenolol de 25 a 50 mg/día ó propanolol 10-20 mg cada 6-8-12h según clínica.
– Efectos secundarios:• Fetales: RCIU, hipoglucemia, depresión respiratoria• Maternas: bradicardia, hipotensión y aumentó el número de abortos.
Tratamiento• La respuesta inicial del propiltiouracilo (PTU) y
el metimazol es muy similar, pero las RAMs y la incidencia de leucopenia y hepatotoxicidad (elevación de las transaminasas al doble del rango normal) son mayores con el PTU.
• Sin embargo, la mayor frecuencia y gravedad de las alteraciones fetales lo hace de elección en primer trimestre
• La respuesta inicial del propiltiouracilo (PTU) y el metimazol es muy similar, pero las RAMs y la incidencia de leucopenia y hepatotoxicidad (elevación de las transaminasas al doble del rango normal) son mayores con el PTU.
• Sin embargo, la mayor frecuencia y gravedad de las alteraciones fetales lo hace de elección en primer trimestre
Metimazol/Carbimazol PropiltiuraciloRash en piel
PruritoPoliartritis migratoria
Agranulocitosis.Ictericia colestásica.
Síndrome Lupus-Like.
Atresias coanal/ esofágica. Hepatitis/HepatopatiaAplasia cutis. Fallo hepática fulminantePérdida de audición.Dismorfia facial.Retraso de crecimiento.
• Pacientes con antec. Enf. de Graves que no requiere antitiroideos, se hace:– Control prenatal de rutina y ecografía a las 22 y 32 semanas, incluyendo
ecografía tiroidea– En estas pacientes, la función tiroidea se adapta normalmente a la gestación.– Medir TRAb en 2º trimestre, si negativo los RN no precisan doble screening
neonatal• En las pacientes con enfermedad de Graves activa, es importante realizar:
– una curva de crecimiento fetal y Ecografía entre las 18 y las 22 semanas– Posteriormente una ecografía mensual, que debe incluir la maduración ósea
fetal (centro femoral distal a las 32 semanas de gestación), el tamaño de la glándula tiroidea (perímetro y circunferencia)
– Monitorización fetal periódica. Si sospecha en parto determinacion en sangre de cordón umbilical
– Si es posible, utilizar la dosis mínima de antitiroideos o suspenderlos en el último trimestre
• Pacientes con antec. Enf. de Graves que no requiere antitiroideos, se hace:– Control prenatal de rutina y ecografía a las 22 y 32 semanas, incluyendo
ecografía tiroidea– En estas pacientes, la función tiroidea se adapta normalmente a la gestación.– Medir TRAb en 2º trimestre, si negativo los RN no precisan doble screening
neonatal• En las pacientes con enfermedad de Graves activa, es importante realizar:
– una curva de crecimiento fetal y Ecografía entre las 18 y las 22 semanas– Posteriormente una ecografía mensual, que debe incluir la maduración ósea
fetal (centro femoral distal a las 32 semanas de gestación), el tamaño de la glándula tiroidea (perímetro y circunferencia)
– Monitorización fetal periódica. Si sospecha en parto determinacion en sangre de cordón umbilical
– Si es posible, utilizar la dosis mínima de antitiroideos o suspenderlos en el último trimestre
Control terapéutico (Recomendaciones B/C)
Tiroidectomía (Recomendación C)
INDICACIONES
– A. Personales de hepatotoxicidad.– Aplasia medular con anticuerpos
antitiroideos.– Intolerancia a los antitiroideos.– Pérdida progresiva de la visión.– Altas dosis de antitiroideos, PTU > 450
mg/día o Metimazol > 30 mg/día, sin respuesta.
– Paciente no adherente a la terapia.– Hipertiroidismo incontrolable.– Bocios grandes con obstrucción o
compresión.
INDICACIONES
– A. Personales de hepatotoxicidad.– Aplasia medular con anticuerpos
antitiroideos.– Intolerancia a los antitiroideos.– Pérdida progresiva de la visión.– Altas dosis de antitiroideos, PTU > 450
mg/día o Metimazol > 30 mg/día, sin respuesta.
– Paciente no adherente a la terapia.– Hipertiroidismo incontrolable.– Bocios grandes con obstrucción o
compresión.
La tiroidectomía puede mejorar el estado materno pero no el fetal.El momento ideal de la cirugía parece ser el segundo trimestre de la gestación.
Algoritmo tras cribado
*límite superior de TSH: P97 para referencias locales.**limite inferior de T4L baja: < P5 para referencias locales
TSH <0,1 mU/ml
T4L,T3L,TRAb(-)TSH<0,01, T4L y/o
T3L altas ó TRAb (+)
TSH normal No mas seguimiento
TSH normal No mas seguimiento
Repetir TSH en 3-4 semanas
Repetir TSH en 3-4 semanas
T4L,T3L, TRAbT4L,T3L, TRAb
PTURemitir ENDOCRINO
PTURemitir ENDOCRINO
15% de nódulos son detectados durante el embarazo (la mayoría benignos).
Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se incrementa a 24% 3 meses posparto.
Se ha descrito un incremento leve de la incidencia de cáncer con respecto a la población general
En áreas con deficiencia leve o en el límite los nódulos pre-existentes pueden incrementar en tamaño.
15% de nódulos son detectados durante el embarazo (la mayoría benignos).
Incidencia es de 15 % en el 1er trimestre y se incrementa a 24% 3 meses posparto.
Se ha descrito un incremento leve de la incidencia de cáncer con respecto a la población general
En áreas con deficiencia leve o en el límite los nódulos pre-existentes pueden incrementar en tamaño.
Historia familiar:
ETAI, BMN,
Cáncer tiroides,
CMT, CPTF, MEN…)
A. Personales:
Rx. ionizantes, Tóxicos
industriales, Bocio..QT..
Síntomas/signos locales
Disfagia, disfonía,
odinofagia, disnea…)
Síntomas/signos generales (nerviosismo, perdida de peso, cansancio…)
Exploración general
Tiroides, ACR, TA, fc, lesiones cutáneas, oftalmológicas.)
VI
¿SE NOS OLVIDA ALGO?
INDICACIONES DE ECOGRAFIA
Nódulo tiroideo palpable Antecedente de radiación en
cuello. Historia familiar de cáncer
papilar o medular y/o MEN2 Adenopatía inexplicable. Bocio llamativo
Los criterios para practicar PAAF sobre nódulos en la gestación según las ultimas guías son (Recomendación C):
Nódulos sólidos >= 1 cm. Nódulos >= 0,5 cm. si presentan
criterios ecográficos de malignidad Nódulos heterogéneos (quístico-
sólidos) >= 1,5 cm. Si no son claramente sospechosos
se puede posponer hasta después del parto.
Los criterios para practicar PAAF sobre nódulos en la gestación según las ultimas guías son (Recomendación C):
Nódulos sólidos >= 1 cm. Nódulos >= 0,5 cm. si presentan
criterios ecográficos de malignidad Nódulos heterogéneos (quístico-
sólidos) >= 1,5 cm. Si no son claramente sospechosos
se puede posponer hasta después del parto.
CRITERIOS DE SOSPECHA ECOGRAFICA (GANGLIO)
Ganglio aumentado de tamaño. Redondo/ Sin hilio Microcalcificaciones/Cambios quísticos “Mas alto que ancho” Vascularización caótica periférica
CRITERIOS DE SOSPECHA ECOGRAFICA (NODULO)
• microcalcificaciones• bordes irregulares• ausencia de halo• adenopatías• alto flujo intranodular al doppler.
Carcinoma papilar, microcalcifiaciones, hipecogenicidad, adenopatias..
Se recomienda Tiroidectomía total en segundo trimestre (4º-6º mes) si:
• Son cancerosos o altamente sospechosos
• Crecen rápidamente• Se asocian linfadenopatías cervicales• MEN• Si son pequeños y variantes poco
agresivas se puede posponer la cirugía hasta después del parto con seguridad (Recomendación B)
TIROIDITIS POSTPARTO
Se presenta en 5 a 10% de mujeres durante el primer año postparto. Relación directa con concentraciones séricas de Ac. antiTPO (40-60%
de mujeres con Ac. antiTPO + en 1º trimestre embarazo)
Genera síntomas vagos e inespecíficos de difícil diagnostico (depresión postparto) > 30% asintomaticos B-bloqueantes (propranolol) Tionamidas son ineficaces. No cointraindica la lactancia RAIU y TRAb negativos.
4 a 8 meses después Hipotiroidismo por tiroiditis. Tratar si TSH > 10 mu/ml; sintomaticos o buscan nueva gestación
30% (20-64%) pueden progresar a hipotiroidismo permanente (5-10 años, determinacion anual de TSH)
Factor Tirotoxicosis Hipotiroidismo
Inicio 1-4 meses 4-8 meses
Incidencia 4% 2 a 5 %
Mecanismo Liberación de hormona inducida
por destrucción
Insuficiencia tiroidea
Síntomas Bocio pequeño e indoloro, fatiga, palpitaciones.
Bocio, fatiga, incapacidad de concentración.
Tratamiento Bloqueadores β para los síntomas
Tiroxina durante 6-12 meses, luego
reevaluar
Secuelas 2/3 se hace eutiroideo
1/3 presenta hipotiroidismo
1/3 permanente
Mujeres con Ac. antTPO positivos en gestación (Recomendación A)
Mujeres con:(Recomendación B)
Diabetes Mellitus tipo 1 (25%). Enf. Graves Hepatitis cronica virica
Mujeres con depresión postparto(Recomendación B)
S. Endocrinología & Nutrición Hospital Universitario “Virgen Macarena” Sevilla
