Tam Gün Yasası ve Tam Gün Yasası ve

Üniversite Hastanelerinin Üniversite Hastanelerinin

GeleceğiGeleceği

Dr. Raşit TükelDr. Raşit Tükel

28 Eylül 2010 28 Eylül 2010 İstanbul Tıp Fakültesiİstanbul Tıp Fakültesi

Tam Gün Yasası

Tam Gün Yasası 30.01.2010

• Kamuda çalışan hekimlere tam gün çalışma zorunluluğu ve serbest meslek icrası yasağı

• Muayenehanesi olan hekimlerin, birden fazla sağlık kuruluşunda çalışmasının belirli koşullara bağlanması

• Döner sermayeli kuruluşlarda mesai içi ve dışı çalışmaya döner sermayeden ek ödeme yapılması

• Üniversite ve Sağlık Bakanlığı hastaneleri arasında belli bir süre ile ya da belli vakalar için karşılıklı görevlendirme, sağlık kuruluşlarını ortak kullanma

Tam Gün Yasası: Mesleğin İcrası

• Öğretim elemanlarının üniversitede devamlı statüde çalışması öngörülüyor

• Aşağıdaki bentlerden birinde meslek icra edilebilir

– Kamu kurum ve kuruluşları

– SGK ve kamu kurumları ile sözleşmeli çalışan özel sağlık kurum ve kuruluşları ve vakıf üniversiteleri

– SGK ve kamu kurumları ile sözleşmesi bulunmayan özel sağlık kurum ve kuruluşları ve vakıf üniversiteleri; serbest meslek icrası

Görevlendirme

• Sağlık kurum ve kuruluşlarında ihtiyaç duyulması

hâlinde, üniversiteler ve diğer kamu kurum ve

kuruluşlarında görevli sağlık personelinin kısmî

zamanlı olarak veya belirli vakalar ve işler için

görevlendirilmesi ve bunlara yaptıkları iş karşılığı

döner sermayeden ödeme yapılması

• Tıp fakültelerinde ihtiyaç duyulması halinde, diğer

kamu kurum ve kuruluşlarında görevli sağlık personeli

haftanın belirli gün ve saatlerinde görevlendirilebilir

Anayasa Mahkemesi Kararları - 1

1. Madde

Performansa dayalı ek ödemeye ilişkin 209 sayılı Kanunun 5. maddesinin değiştirilen dördüncü fıkrası iptal edildi (Gerekçeli kararın yayımlanmasından itibaren yeni bir yasal düzenleme için 9 aylık süre verildi)

CHP tarafından, 2547 sayılı Kanunun 58. maddesinin (h) fıkrası (ek ödeme yönetmeliği hk.) dışındaki maddeleri için iptal başvurusu yapılmadı

Değerlendirme: YÖK tarafından bir döner sermaye yönetmeliği çıkarılacak ve üniversite hastanelerinde “performans sistemi”ne geçilecek

Anayasa Mahkemesi Kararları - 2

3. Madde

(2547 sayılı Kanunun 36. maddesinde değişiklik)

“Öğretim elemanları, üniversitede devamlı statüde görev yapar” ibaresi değişmedi

“Öğretim elemanları, bu Kanun ile diğer kanunlarda belirlenen görevler ve telif hakları hariç olmak üzere, yükseköğretim kurumlarından başka yerlerde ücretli veya ücretsiz, resmi veya özel başka herhangi bir iş göremezler, ek görev alamazlar, serbest meslek icra edemezler” tümcesi iptal edildi

3. Madde

Değerlendirme: Üniversite öğretim üyeleri sadece devamlı statüde çalışacaklar ve mesai sonrasında mesleklerini serbest olarak icra edebilecekler

Anayasa Mahkemesi Kararları - 3

5. Madde

(2547 sayılı Kanunun 58. maddesinde değişiklik)

1219 sayılı Yasanın 12. Maddesinin değiştirilen ikinci fıkrasının birinci tümcesinde yer alan “aşağıdaki bentlerden yalnızca birindeki” ibaresi iptal edildi

6. Madde

(2547 sayılı Kanuna eklenen geçici madde)

Geçici Madde 57’nin ‘bu süre içerisinde talepte bulunmayanlar istifa etmiş sayılır'' biçimindeki son tümcesi iptal edildi

Anayasa Mahkemesi Kararları ve Danıştay 5. Dairesi’nin Yorumu

• Üniversite öğretim üyeleri Tam Gün statüsünde çalışacaklar

• Üniversitede “devamlı statüde çalışma” / “kısmi statüde çalışma” ayrımı kalktığı için, tüm öğretim üyeleri, ücretler ve döner sermayeden pay alma açısından aynı statüde olacaklar

• YÖK tarafından “Ek Ödeme Yönetmeliği” çıkartılarak, 30 Ocak 2011 tarihinden itibaren üniversitelerde “performans sistemi”ne geçilecek

• Öğretim üyeleri, mesai saatleri dışında, üniversite dışında çalışabilecekler

Döner Sermayeden Ek Ödeme Sistemi(YÖK tarafından çıkartılacak Yönetmelikle düzenlenecek)

• Aylık, yan ödeme, ödenek ve her türlü tazminatın

toplamından oluşan ek ödeme matrahının;

– öğretim üyesi ve öğretim görevlilerinde

%800’ünü,

– araştırma görevlilerinde %500’ünü geçemez

• Nöbet hizmetleri dışında mesai dışı gelir getirici

çalışmalara ek ödeme

– belirlenen oranların %50’sini geçemez

Döner Sermaye Gelirlerinin Dağılımı

• Tıp fakültelerinde döner sermaye gelirlerinin en az %35’i

– kurumun ihtiyacı olan mal ve hizmet alımları

– bakım onarım, kiralama

– diğer ihtiyaçlar

– yönetici payları

• Üniversite Yönetim Kurulu bu oranları %50’sine kadar artırılabilir

• Döner sermaye gelirlerinden elde edilen gelirlerin asgari %5’i

– bilimsel araştırma projelerinin finansmanı

Tam Gün Yasası: Performansa Dayalı Ödeme Sistemi

• Daha fazla işlem, daha fazla kazanç anlayışının

hakim olduğu “performans” uygulamaları

• Eğitim, araştırma, nitelikli sağlık hizmeti sunumu

gibi iyi hekimlik değerlerinden ödün verme

Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Performans

Uygulamalarından Yola Çıkarak Kısa Değinmeler - 1

• Eğitim saati tanımlanmamış

• O sağlık kurumuna gidecek para belirli (global bütçeleme)

• Esnek bir uygulama: Yapılan iş için belirlenen puan her an değişebiliyor

Örneğin;

– Bir işlemden çok puan alınıyorsa, bir sonraki aşamada o işlem puanlamadan çıkartılabiliyor

– Daha önce iki vizit için eğitim parası verilirken, daha sonra bu bire indirilebiliyor

Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Performans

Uygulamalarından Yola Çıkarak Kısa Değinmeler - 2

• Hizmetler puan toplama sistemi tarafından yönlendiriliyor

– Basit işlemlerin yapıldığı vakaları tercih etme

– Sirkulasyon önemli

• Sistem asistanı görmüyor

• Puan zaman ilişkisi önemli

– Kronometre ile çalışma

Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Performans

Uygulamalarından Yola Çıkarak Kısa Değinmeler - 3

• Hekimin iş performansı belirleniyor

– Hekim ne kadar sürede bir işlemi yapar

– Hekim o işlemden günde kaç tane yapar

• Ayaktan hasta bakımına önem veriliyor

– Yatak sayısı azalıyor

• Akademik hizmetin karşılığı yok

– Örn. eğitim materyali hazırlamaktan puan alınmıyor

• İzinli, raporlu olma durumlarında o ay alınan performans puanı önemli oranda düşüyor

• Cerrahi tedavi endikasyonlarında genişleme, işlem sayısında artış

• Ekibin içinde yer almasına rağmen performansla ücretlendirilmeyen sağlık çalışanlarının varlığı nedeniyle çalışma barışının bozulması

• Etik kuralları zorlayan uygulamalarda artış

• Ameliyat tercihlerinde hastanın ihtiyaç ve cerrahın deneyimi yerine ilgili performans puanının öne çıkması

S.B. Eğitim ve Araştırma HastanelerindePerformans Sistemi

• Hizmet ağırlıklı çalışma nedeniyle eğitim ve araştırma hastanelerinin 2. basamak hizmet hastaneleri haline dönüşmesi

• Mortalite toplantısı, seminer, olgu tartışması gibi eğitim etkinliklerinde azalma

• Yapılmayan bilimsel toplantı, ders gibi eğitim faaliyetlerinin yapılmış gibi gösterilmesi

• Asistan eğitimine yeterince özen gösterilmemesi

S.B. Eğitim ve Araştırma HastanelerindePerformans Sistemi

Performansa Sıkı Takip Geliyor!Medimagazin / 20.09.2010

• Performansa bağlı ek ödeme hesaplamalarında Ekim ayından itibaren değişiklik yapılacak

• SUT çerçevesinde belli oranda hasta yatışı sağlanamaması, ameliyat yapılamaması durumunda, hekimlerin performansa bağlı ek ödeme oranlarında %20’ye kadar kesinti yapılacak

Tam Gün Yasası ve Eğitime Etkisi

• Birinci görevi eğitim, daha sonra araştırma ve son olarak hizmet olan öğretim üyelerini finansal baskılar nedeniyle bekleyen nedir?

– daha çok sağlık hizmetine yönelme

– klinik iş yüküne boğulma

– eğitime ayrılan zamanın azalması

– daha çok ‘ödeme yapan’ hastalara hizmet etme yarışı içine sokulma

Üniversite Hastanelerinin

Geleceği

Üniversite Hastanelerinde Finansal Kriz

• Sağlık harcamalarından üniversite hastanelerinin aldığı pay giderek azalıyor

• Sağlık harcamalarındaki artışın sürdürülemezliği

– Bütçe artırılamıyor

– Üniversitelerin giderlerinin azaltılması: En zor olgulara, en en pahalı tedavi hizmetini sunan üniversite hastaneleri faturalarına kesinti

• Döner sermayelerin finansal krizi, üniversite hastanelerin geleceğini tehdit ediyor

– Tam gün ile birlikte döner sermaye gelirleri daha da düşecek

Yıl 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Devlet Hastaneleri

65.9 65.1 68.7 69.2 62.6 64.0 62.3 52.5

Üniversite Hastaneleri 18.3 21.9 18.9 18.3 19.2 15.6 14.8 16.1

Özel Hastaneler

15.8 14.0 12.3 12.6 18.1 20.3 22.8 31.4

SGK’nın Tedavi Harcamalarının Hastane Türlerine Göre Dağılımı (%)

SGK Sağlık İstatistikleri, 2009

Devlet Hastanesi

(2. Basamak)

Eğitim Hastaneleri

Özel Hastaneler

Üniversite Hastaneleri

SGK ile anlaşmalı  tesis % 30.9 2.1 26.5 2.6

Poliklinik % 52.9 14.6 26.5 6.0

Yatan Hasta %42.7 16.9 25.7 14.7

Tesis Başına Düşen Başvuru Sayısı/Yıl 145 bin 597 bin 35 bin 208 bin

Toplam Hastane Gelirleri İçindeki

Payı %34.4 18.2 28.8 18.6

Hasta Başına Maliyet (TL)

41.47 77.89 68.18 183.31

SGK’ya Hizmet Sunan Hastanelerin Tıbbi İşlem ve Parasal Durumu (2009)

SGK Sağlık İstatistikleri, 2009

Performans Sistemi ve Global Bütçeleme

• Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı

arasında 15.01.2009 tarihinde “götürü bedel

üzerinden hizmet alım sözleşmesi” imzalandı

• Sağlık Bakanlığı’na bağlı bütün sağlık kuruluşlarına,

bir yıl boyunca verilecek her türlü sağlık hizmeti ve

sarf malzemesi bedeli olarak 7.9 milyar TL götürü

bedel ödenecek

Global Bütçeleme

Bu ödeme yöntemi ne getiriyor?

• Sağlık kuruluşlarının daha çok sağlık hizmeti verip karşılığında daha çok döner sermaye geliri elde etmesi söz konusu değil

• Hekimler ancak birbirlerinin gelirine ortak olabilirler: Daha az çalışandan alıp daha çok çalışana verilecek

Performans Sistemi:SUT İşlemleri Temelli Bir Sistem

• Hekimlerin yaptığı tüm işlemlerin kayıt altına alınarak ölçülmesi

• 6.000 tıbbi işlemden oluşan performans puanlama listesi

• Daha fazla maddi gelir elde edilmesi için, daha fazla hizmet (işlem sayısı) yapılmasını esas alma

• Hizmetin niceliğini, niteliği dikkate almadan artırma

Yeni Ücretlendirme Sistemi: TİG

• 2011 başında SUT yerine TİG (Tanı İlişkili Gruplar) (DRG: Diagnosis Related Groups) sistemi getiriliyor

– Hastalar benzer sağlık gereksinimlerine sahip hasta grupları şeklinde kategorize ediliyor (38.000 hastalık tanısı ve 6.000 işlem, 650 gruba iniyor)

– Tanı ve prosedürlerin belirli bir birleşimi üzerinden ödeme

yapılıyor

– Her hastane, yatan hastaları için ürettikleri TİG’leri ve bunlara karşılık gelen bağıl değer miktarları oranında bütçeden pay alacak (daha nitelikli iş, daha fazla pay)

– Kamu hastaneleri, özel hastaneler ve üniversite hastaneleri bu sisteme dahil olacak

TİG Sisteminin Dezavantajları*

• Hastanın hastaneden ‘daha çabuk ve daha hasta’ halde taburcu edilmesine yönelik teşvik

• Her hastaya daha düşük / az kaynak yoğun hizmet sunmaya yönelik teşvik

• Hasta sayısını, özellikle de daha sağlıklı hasta sayısını artırmaya yönelik teşvik (bir başka deyişle yüksek yatak devir hızı)

* Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Finansman Yapısının Güçlendirilmesi ve

Yeniden Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi Projesi

Bir Sonraki Adım:Performansa Dayalı Ödeme Sistemi

• Kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir ücretlendirme sistemi

• Performans ve nitelik değerlendirmesi

Üniversite Hastanelerinde Finansal Kriz İçin Öngörülen Çözüm

• Tam güne geçişle birlikte performans uygulamaları

– Global Bütçeleme kısıtı ve daha fazla işlem, daha fazla kazanç vaadi

• Üniversite hastanelerinin Kamu Hastane Birlikleri sistemine eklemlenmesi

• Üniversite hastanelerine koşullu mali yardım: Sağlık Bakanlığı’na bağlanan üniversite hastaneleri

T.C. Sağlık Bakanlığı ile Marmara Üniversitesi İşbirliği Protokolü - 1

• Hastanede sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanı 209 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun” ile ilgili yönetmelikler kapsamında yürütülür

• Hastane personeli ile birlikte ilgili mevzuatına uygun olarak Hastanede görevlendirilen personele yapılacak ek ödemeler bu esaslar çerçevesinde planlanır ve gerçekleştirilir

T.C. Sağlık Bakanlığı ile Marmara Üniversitesi İşbirliği Protokolü - 2

• Hastanenin işletilmesi “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği” gereği Bakanlıkça organize edilir

• Sağlık hizmet sunumu, Bakanlığın öngördüğü şekilde ve ilgili mevzuat çerçevesinde yürütülecektir

• Hastane hizmetlerinde hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanması, kaliteli sağlık hizmetinin verilebilmesi ve verimlilik ön planda tutulacak ve Bakanlık kriterleri göz önünde bulundurularak Bakanlıkça denetlenecektir

T.C. Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne taşınma, 27 Eylül 2010 tarihinde gerçekleşti

Sağlık Politikaları ve

Tıp Fakülteleri

Sağlık Politikaları ve Tıp Fakülteleri

• Çok sayıda tıp fakültesi açılıyor

– Eğitim alt yapısı açısından ihtiyaçlar belirlenmiyor

– Eğitim-öğretim programları ve araştırma faaliyetleri planlanmıyor

– Öğrenci sayıları ve eğitim-hizmet dengesi üzerinden akademik kadrolar oluşturulmuyor

• Tıp fakültesi öğrenci kontenjanları eğitim altyapısını zorlayacak şekilde artırılıyor

– İkili eğitime geçme veya İngilizce eğitim yapan bölüm açma vb.

Türkiye’de Yıllara Göre Tıp Fakültesi Sayısı TTB Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu 2008

Türkiye tıp fakültesi sayısı sıralamasında dünyada ilk on içinde, Avrupa’da birinci Dr. Şükrü Hatun

Dünyadaki durumumuz

Sağlık hizmetlerindeki sorunları ve hekim dağılımındaki eşitsizliği hekim sayısını artırarak çözme çabası

Dr. Şükrü Hatun

Sağlık Politikaları ve Tıp Fakülteleri

Tıp Fakültelerinde Öğrenci Kontenjan Sayıları

• Alt yapı olanakları aynı iken, sayılar artırılıyor

– 2007-2008: 5000 öğrenci

– 2008-2009: 6023 öğrenci

– 2013: 13.000 öğrenci

Tıp Fakülteleri Sayıları

• Toplam 68 tıp fakültesi

• Son 2 yılda 16 tıp fakültesi

Hekim Sayısının Artırılması

• İşsiz bir hekimler ordusu

• Sağlık sektöründe ucuz insan gücünü

• Özlük hakların elinden alınması

• Daha fazla çalıştırılıp daha az kazanma

Tıp Fakülteleri: Nasıl Bir Gelecek?

Eğitim alanlar

• Öğrencilerin aktif katılımcılar olmak yerine, pasif gözlemciler olmaları

• Tıp eğitimcilerinin, yaparak öğrenme yöntemlerinden, dersler ve ders kitapları yoluyla didaktik öğretme yöntemlerine geçmeleri

• Bilgiye nasıl ulaşacağını ve onu nasıl değerlendireceğini bilen problem çözücü ve eleştirel yaklaşan hekimlerin yetiştirilememesi

Tıp Fakülteleri: Nasıl Bir Gelecek?

Eğiticiler

• Finansal baskılar nedeniyle öğretmeye ve araştırma

yapmaya çok az vakit bulabilen öğretim üyeleri

• Eğitici yönü ön planda olan öğretim üyelerinin giderek

klinisyen özelliğinde öğretim

üyelerine dönüşmeleri

• Öğretim üyelerinin klinik

olarak üretken olmak konusunda

ağır bir baskı altına girmeleri

Tıp Fakülteleri: Nasıl Bir Gelecek?Eğitim kurumları

• Üniversite hastanelerinin ayakta kalmaları, mümkün olan en fazla sayıda hasta görülmesine bağlı

• Tıp fakültelerinde eğitim ve araştırmaya verilen ağırlığın, giderek hasta bakımına kayması

• Tıp Fakültelerinin akademik niteliklerini yitirmeleri

– En yüksek düzeyde tıp eğitimi verme ve yeni bilgiye araştırmalar yoluyla ulaşma misyonundan uzaklaşma

Sonuç Olarak - 1

• Üniversite Hastaneleri

– Kamu Hastaneleri Birliği sistemine eklemlenme

– Sağlık Bakanlığı’na bağlanma

• Öğretim üyeleri

– Global bütçeleme kısıtı içinde, performansa bağlı

ödeme sistemi içinde çalışma

– Asgari yaşam koşullarını oluşturabilmek için;

muayenehane açmanın tek seçenek olması ve uzun

saatler çalışmak zorunda bırakılma

Sonuç Olarak - 2

• Varlık nedeni eğitim, araştırma ve nitelikli sağlık hizmeti sunumu olan Üniversite Hastanelerinin, tek başlarına ayakta kalabilme koşulları giderek ortadan kalkıyor

• Tıp Fakülteleri “yüksek okul” statüsüne mi indirgenecek?

• Tıp ve uzmanlık eğitimi, araştırma ve nitelikli sağlık hizmet sunumu açısından ağır ve telafisi mümkün olmayan sonuçlar