XXIV.

Tamponlose Nachbchandlung und Tubcnabsdalass. Von

Prof. Dr. C~erber~ K6nlgsberg i :Pr .

Die Tendenz unserer :Naehbehandlung" nach der Totalauf- meil~elung bestand bisher darin~ die ausgemeil~elte Knoehenwund- hShle aueh weiterhin mSgliehst ganz in der Konfiguration zu bewahren~ die die Operation gesehaffen. Zuniiehst yon einer dtinnen Granulationsschieht, spitter yon junger Epidermis tiber- zogen - - sollte die nierenffirmig'e HShle mit ihren versehiedenen Buehten und Vorspriingen erhalten bleiben, and besonders angst- lieh sollte das Offenbleiben des ,,Spaltes" (S tack e) am medialen Ende des Sporns tiberwaeht werden. Erst wenn bier Epidermis angesiedelt, wenn ,Kuppelraum and Aditus wenigstens yon einer Seite her iibel-h~neet sind, etwa in der 4.--6. Woehe ~ ( S t a c k e), sollte man mit weniger rigoroser Tamponade beginnen.

,Bestsht in dissen R~tumen keine h'eigung mehr~ sish zu verengen~ so kann man aneh bier die Tamponade ganz fort- lassen and nut Insufflationen yon Jodoform, Boru. a. anwenden. J a , es k o m m t e ine Zeit~ wo die F o r t s e t z u n g der Tam- p o n a d e g e r a d e z u s sh i td l i eh w i r k e n k a n n , indem s i e e i n e n bes t~ tnd ig ' en Reiz a u f das j u n g e G e w e b e aus- tibt. :Neuerdings haben einige Autoren g'eraten~ die ~aeh- behandlung iiberhaupt fast ohne jede Tamponade zu leiten~ - - was aber nur ftir ganz wenige ausgesnehte Fal le geeignet sein diirfte. Bis weitere Erfahrnngen hieriiber vorliegen, halten wir daran fes L dal~ dis Tamponade mit kleinen Gazestreifen far die erste Zeit unerl~tfilish ist." - - 0

Diese Erfahrungen nun tiegen jetzt vor, nnd sie bringen: Arzten and Patienten die frohe Botsehaft : Bedeutende Abktlrzung und Vereinfashung ~der Naehbehandlung! Und zwar augen- ssheinlich far die Mehrzah], wenn aueh nieht far alle Falls.

2) G e r b e r : Handaflas der Operationen am Schlgfenbein. Wiesbaden: Bergmann 1904. S. 29.

26~ XYAV. GERBER

Der alte Satz, den wir alle, wenn nieht aus der Quelle so doeh aus der lateinisehen Grammatik kennen: ,Naturam si dueem sequimnr, nunquam aberrabimus" - - er hat sieh aueh bier wieder einmal bewahrheitet. Die Erfabrung'en derer, die die tamponlose Naehbehandlung, sei es naeh der einfaehen oder naeh der totalen Aufmeil~elung gewagt haben, bestatigen, da6 wir solange allzu /tngstlieh der Natur Zwang angetan und daft die Tendenz, die Ftitlung tier WundhShle mit Granulationen zu verhtiten, als allgemeiae Regel falseh war.

Die tampontose ~aehbehandlung mit prim/trer Iqabt (bis auf den un~eren Wundwinkel) seheint methodiseh zuerst yon der Zaufa l sehen Klinik getibt worden zu sein. t) 9 derartig be- handelte F/~lle heilten in durehnittlieh 18 Tagen; 14 mit Tam- ponade behandette in durehsehnittlieh 34 Tagen.

Naeh der einfaehen Aufmeifielnng habe aueh ieh seit ge- raumer Zeit, - - anfangs nur zSgernd und ,mit Rtiekf/tllen", all- m/~hlieh aber resoluter die Tamponade naeh dem ersten ¥er- bandweehsel fast ganz fortgelassen und war tiber die rasehe Heilung der meisten der so behandelten F/tlle, die im Dureh- sehnitt 3 bis 4 Woehen brauehte, freudig tiberraseht. - - Die primate Naht haben wit in 6 F/~llen angewandt. Selbstver- standlieh sell die tamponlose Naehbehandlung nieht eine fur alle F/~11e geltende Regel ohne Ausnahme sein.

Ein klassisehes Beispiel fur und wider bietet einer meiner russisehen Patienten, der am 29. September 1906 aufgemeiSelt, ohne Tamponade behandelt und am 24. Oktober fast geheilt naeh Hause enttassen wurde. Der vollst/tndige Sehlu6 der etwa noeh linsengrof~en ganz seiebten Wunde war in etwa 3 bis 5 Tagen zu erwarten. Am 20. November kehrte er in ver- zweifelter Stimmung wieder in meine Behandlung zurliek. Die retroaurikul/~re 0ffnung war jetzt etwa bohnengrol~, lest mit einem langen Gazestreifen tamponiert, naeh dessert Entfernung sieh sehwammige Granulationen und Eiter zeigten. Die Sonde drang ca. 1l/2 em hinein, ohne irgendwo auf naehweislieh kranken Knoehen zu sto$en. - - Wie der weitere Verlauf zeigte, war dies lediglieh der Effekt einer ganz tiberfitissigen, gegen meine brieflieheEmpfehlung daheim vorgenommenen Tamponade. Denn naeh Fortsehaffung der kiinstlieh gesetzten sehwammigen Granutationen mittels LSffels und Stiftes und Fortlassung jeff-

1) P i f f l : Uber die Aufmeil~elung des Warzenfortsatzes etc. Arch. f. Ohrenh, Bd. 5L S. 167.

Tamponlose Nachbebandlung und Tubenabschlu~. 265

lieher Tamponade heilte die Wunde ohne jeden weiteren Ein- griff. - -

Zur systematischea Naehbebandlnng ohne Tamponade naeh der Totalaufmei[~elung babe ieh mieh nach frtiheren balben and daher milgglUek~en Versuchen - - erst in letzter Zeit wieder entsehlossen~ naehdem ich dureh die Mitteilung yon guten Er- folgen des hiesigen Spezialarztes Herrn Dr. S t e i n aufs neue dazu angeregt wurde.

Von deutsehen Autoren seheint yon zur Mtihlent) inRiga zuerst die tamponlose Naehbehandlung naeh der Totalaufmefl~e- lung systematiseh durehgefiihrt zu haben. Neben der vSlligen Ausrtinmung alles Kranken - - die ja die Grundbedingung fiir die tamponlose Naehbehandlung ist - - betont er zun~ehst die Not- wendigkeit, yore Gesunden nieht mehr wie nStig wegzunehmen. Nach der Operation Jodoformgazetampon 6 Tage hindureh. Dana 2--3 Tage einen ganz lockeren Tampon; yon dann ab tiber- haupt keinen Tampon mehr. T~glieher Verband; gelindes Aus- sptilen mit warmem Wasser.

Auf Anregung yon zur Milhlen hat dana aueh Void2) in Riga ebenso naehbebandelt and dieselben giinstigen Resul- tare erzielt. Er tupfte gewShnliehes eitriges Sekret, wie es sieh besonders anfangs reieblieh zu zeigen pflegt, ab, fStides spiilt er mit Koehsalzl5sung oder warmem Wasser ans and st/~ubt kein Pulver ein.

Aueh Z a r n i k o ,~) soll den Ersatz der Tamponade dutch Borpulverausftillung der HShle empfohlen haben.

Dasselbe Mediksment benutzt Eeman4), der wiederholt flit die tamponlose Naehbehandlung eingetreten. Naeh der Operation Jodoformgazetampon. Sehon vom ersten Verband- weehsel am 4.--6. Tage ab keine Tampons mehr. Z u e r s t - naeh Austroeknen der HSble - - totale Anftillung derselben mit Borpulver, bei den n/fehsten Verbandweehseln immer wenigery je naeh der Sekretion. In den ersten 2 Woehen tfiglieb~ spitter seltener. Durchschnittliehe Heilungsdauer 5 Woehen.

l) Die Nacbbehandlung d. Radikaloper. ohne Tamponade, Zeitschr. f. Ohrenheilk. Bd. 35. S. 380.

2) l)ber Ohrenleiden bei Hysterischen. Ibidem, Bd. 40. S. 39. 3) Deutsch. reed. Wochenscbrift. 4) Nouveau mode de pansement apr~s l'op~ration radicale etc, La

presse oto-laryngologique Beige. Janvier 1903. und Pansement boriqu~ sans tamponnement apr~s etc. Ibidem. Deuxi~me annie No. 7.

Archiv f. Ohrenbenkunde. LXX. Bd. 18

266 XXIV. GERBER

Auch L a u r o n s t) ist ein en tsch iedener Anh/~nger der Naeh- behandlung" ohne Tampons , d ie er naeh dam dr i t t en oder v ie r tea

V e r b a n d w e e h s e l g'anz fortl~tfJt, soba ld die L a p p e n der P l a s t i k angehe i l t s ind.

Ebenso sp raehen sich au f dem VI I . in te rna t ionaIen Oto- logenkongrel3 in B o r d e a u x : L e r m o y e z , L a f i t e - D u p o r ~ t ,

L u b e t , B a r b o n u. a. far d ie t amponlose N a c h b e h a n d l u n g aus.

Von meinen ohae T a m p o n a d e b e h a n d e l t e n F / i l l en sehein t

mi r besonders l eh r re ieh , des h ier mSgl i ehea Vergleiehs w e g e a :

Fall 1. Frl. BI. 21 Jahre alt, seit der Kindheit an doppelseitiger rezidivierender Mastoiditis leidend.

Die bedrohlichere Erscheinungen aufweisende linke Seite wlrd zuerst operiert, am 7. Sept. 1906, und in der friiher iiblicheu Weise~ zunS, chst fester, dann locker tamponlert.

Die Operation auf der rechten Seite wird am 15. Okt. 1906 ausgeffihrt. Der Befund ist beiderseits ziemlich der gleiche, nur dab der Knochen links sklerotisch, rechts zum Tell kariOs ist. Rechts wird die Tamponade nach dem ersten Verbandwechsel fortgelassen.

Am 1. Dez. 1906 sind beide WundhShten bis auf die Tuben6ffnung viillig gleichmhBig epidermisiert; d. h. d ie l i n k e t a m p o n i e r t e 8 e i t e h a t t e 5 W o c h e n l g n g e r g e b r a u c h t , um zu d ie sem R e s u l t a t zu g e l a n g e r J , wie d ie r e c h t e n i c h t t a m p o n i e r t e .

Fall 2. Frl. P. 2l Jahre alt. Chronische Mittelohreiterung rechts seit der Kindheit. Hammerkaries, Attikfistel und Tubenkatarrh. Operation am 19. Okt. 1906. Vorlagerung des Sinus, Fortsetzung der Operation nach Staeke.

24. Okt. i906. Erster Verband. Einlegung nur eiues schmalen Streifens auf den Boden der H(ihle.

7. Nov. H0hle ganz gleichmhl~ig zugranuliert, nach innen medial sich konisch verengend. Keine sich gegen einander absetzenden Teite yon Pauke, Tube, 8pern und Antrum mehr zu sehen. Zwei Drittel der HShle epidermi- siert, Borpulver.

12. Nov. Reichlicheres Sekre~, augenscheinlich yon einer kleinea Granu- lation oben hinten, etwa an der Grenze yon Pauke uud Antrum. 8onst v611ige Epidermisierung Abkneifen. Bor.

8. Dez. V(illige Epidermisierung bis auf kleine 8telle vorne unten, wohl abet der Tubenmiindung, aus der wenig schleimiges Sekret kommt. Bor- alkohol.

15. Dez. HShle trocken. Patientin wird nach gaase entlassen. Fall 3. Herr Otto B. 26 Jahre alto Mittelohreiterung rechts seit

5 Jahren. Neuerdings Schmerzeu und 8chwindeI. (Ausfall der oberen Ton- grenze, Nystagmus.)

Operation am 20. Okt. i906. Attie-cholesteatom; schwarze Stelle am horizontalen Bogengang.

25. Okt. Entfernung des Jodoformgazetampons. Granulationsbiidung lal~t den Knochen noch vielfach frei.

29. Okt. Ziemlich reichliches Sekret. ,Spalt" durch Granulationen geschlossen. Reinigung. Bor.

7. Nov. Wundh0hle ungeheuer verkleinert, stellt einen glattwandigen halbkugligen Raum vet, der jetzt den Abschlul/ des GehSrgangs bildet und schon zum Tell epidermisiert ist.

24. Now Epidermisierung ziemlich vollendet. Noch etwas Sekret. 28. Nov. Ohr trockem

1) Chirnrgie oto-rhino-laryngologique. Paris ig06. Stelnheil. Besprochen in Arch. f. Ohrenh. Bd. 47. S. 211.

Tamponlose Nachbehandlung und Tubenabschlul~. 267

I. Dez. Pat. nach Hause enflassen. Kontroltuntersuchung am 13, Jan. 1907. Vollstandige Heilung. Fliister-

spraehe 21/2 in. H6rt ,bedeutend besser als frt~her".

Wir h a b e n h i e r also e i n e FIe i lung in 5 W o e h e a e r z i e l t , und zwar bei einem nieht ganz~ einfacb liegenden Fall~ den wir trotzdem den Mut hatlen, der tamponlosen Nach- behandlung zu untel:z!ehen. Nicht unerw/~hnt will ieh lassen, dal~ mieh gerade in diesem Falle die sehnelle Ausfiillung des ,Spaltes" mit Granulationen mit grol]en Bedenken erfiillte, be- senders, als ieh konstatieren zu kSnnen glaubte, dai~ unter der sich deft bildenden Brlieke eine Tasche:zurtickblieb, in der sieh einige Zeit hindureh immer Sekret zeigte. Wiederholt war ieh nahe daran, hier die Granulationen fortzusehaffen und wollto nieht glauben~ dab es hier ohne weitere Naehhilfe zu fester, dauernder Epidermisierung kommen wtirde. V ol~ hat durehaus Reeht, wenn er sagt~ dal~ man angesiehts soleh ungewohnter neuer Bilder im Verlauf der Naehbehandlung erst einmal den Mut haben mtisse, langere Zeit hindureh - - gar nichts zu maehen !

Diesen drei F~llen fiige ieh nun vier weitero hinzu, in denen wir auBer der tamponlosen lqachbehandlung die prim/~re Transplantation T h ie r s e h seher L/~ppehen iiber die tympanale Tubenmtindung gleieh naeh vollendeter Totalaufmeil~elung ver- sueht haben.

Da ich yon den anderweitigen Versuehen der Tubensperrung aul3er dem t te inesehen, soweit sie publiziert sind~ erst neuer- dings Kenntnis bekommen, so habe ich tiber diese noeh keine geniigenden eigenen Erfahrungen sammeln k~nnen.

S e g u r a 9 (Buenos Aires) hat vorgesehlagen~ die Oblite- ration der Tube mittels Kaustik vorzunehmen: ,Man dringt in die Mtindung und den knorpligen Teil der Tube Eustaoehii ein. WAhrend ihre Mtindung gelegentlieh often stehen kann, sind ihre W/~nde stets in Bertihrnng. Indem man daher irgend eine Stelle der W/~nde kauterisiert, erreicht man leieht den Versehlul} der Tube." Die ehemisehen Mittel sind zu verwerfen, da ihre Wirkung nieht gut auf eine bestimmte Stelle eingesehr/~nkt werden kann. Ihnen vorzuziehen ist der Galvanokauter. Das Ideal wiirde ein Brenner sein~ rein genug, um ibn dnrch die Tube zu fiihren und der einmal eingeftihrt, den Strom zirk~-

I) Verhandt, der otol, Sektion d. 14. intern, reed. Kongr. zu Madrid. Arch. f. Ohrenh, Bd. 60. S. 114.

18"

268 XXIV. GERBER

lieren l~fit. Um zu vermeiden~ daI~ der Katheter sieh dureh das Gewieht des Brennerstiels nieht verriiekt, h~lt man sic (?) mit einem biegsamen Draht, anstatt sie in direkte Verbindung zu bringen.

Die Reaktion ist eine geringe, und die Resultate sind trotz der geringen Anzahl der F~lle sehr befriedigende. L~

S e g u r a s gorsehla~ land in der Diskussion bei B o t e l l a und anderen Zustimmung~ wahrend Barag ' a s und C o m p a r e d - - im Prinzip auch damit einverstanden - - den Verschlul~ am tympanalen start am pharyn~ealen Ostium anbringen wollen.

F e r r e r i 1) hat dann aueh den Versehlul3 in dieser letzteren Weise erreieht. Forns~) empfiehlt Elektrolyse oder ehemisehe Atzung am Isthmus tubae.

Naehdem mir die Versuche mit Trommelfellresten wie mit dem Paraffinpropf milSgliiekt waren, dachte ieh znnitehst an eine Jodoformptombe naeh M o s e t i g - M o o s h o f ; aueh die Ausftillung der Tubenmiindung mit fester Plombenmasse, wie die Zahn- ~trzte sic verwenden~ semen mir eventuell eines Versuehes wart. Warum abet soIlte man es nieht zunitehst real mit dem nattir- liehsten, n~ehstliegeuden Mittel versuehen: dem T h i e r s c h sehen Li~ppehen~ das dam Otologen ja vertraut geuug ist? Die Be- denken, die gegen seine nutzbrin~ende Verwendung zum Tuben- absehluss spraehen~ waren nattirlieh nieht zu verkennen: die Abhebung oder Maeeration dutch Sekrete~ die Verdriingung dureh die Granulationen, Sehrumpfung' usw. Aber sehlieNieh: Grau ist alle Theorie s und so manehes hat sieh praktiseh bew~hrt, was theoretiseh unsinnig ersehien. Und aueh nur ein tempor~rer Absehlug wtirde mir, wie frtiher~) gesagt~ sehon als ein Gewinn ftir dis Naehbehandlung erseheinen. Entmutigend ersehien allerdiags sehliel~lieh aueh, dab bisher niehts tiber der artige Versuehe mitgeteilt war, die doeh zu naheliegend sind~ als dal~ sie nieht sehon yon vielen Seiten hiitten versucht sein sollen. Ich babe aber niehts dartiber gefunden.

Fall 4. Curt D. 13 Jahre alt. Ohrenlaufen links seit 6 Jahren. Karies des Hammers, Attic-Cholesteatom. Tubenkarrh.

Operation am 23. Nov. Lf~ppchen aus dam Oberarm tiber den Tubeneingang. 28. Nov. Entfernung des Tampons, Das Lappchen liegt gut an, Ein

Strelfen am Boden.

1) Att i della Clinica etc. II. 1904. Arch. f. Ohrenh, Bd. 67. S. 223. 2) Verhandl. d. otol. Sektlon d. 14, intern, mad, Kongr. zu Madrid - -

Arch. f. Ohrenh. Bd. 60. S. 114. 3) Uber Tubenabschluss etc. Arch. f. Ohrenh. Bd, 70. S. 211--212.

Tamponlose Nachbehandlung und TubenabsehlulL 269

11. Doz. M~l~ige Sekretion. Granulationsbildung langsam. L~,ppchon scheint abgestol~en za sein.

28. Doz. Spalt ausgeflillt. Epidermis am Dach. Bor. 5. Jan. VSllige Epidermisierung his auf die Tubenmiindung. Auch

bier nur geringe l~euchtigkeit. Die HShle halbkuglig~ glattwandig. Bor. 8. Jan. ItShte ganz trockem 13. Jan. Epidermisierung vollendet. Fall 5. Frau B. 32 Jahre alt. Ohrenlaufen und Bluten rechts seit

der Kindheiti in letzter Zeit Schmerzen und Schwindel. (Tubenkatarrh.) Totalaufmei~elung am 3i. Okt. 1906 Thiersehsches L~ppchen yore Unter- arm auf den Tubeneingang; kleine Gazestiickchen dariiber. Jodoformgaze- tampon.

6. Nov. Entfernung der Tampons. Ziemlich reichliche Sekretion. Knochen noch moist frei. L~ppchen liegt fest.

15. Nov. Granulationsbildung geht langsam vorw~rts, Sekretion ge- ringer. Bet.

30. Nov. Die ganze einheitliche glattwandige HOhle ist iiberall mit rotem Granulationspolster bedeckt. Nut unten vorne zeigt sich eine bl~u- lich-weil~e Stelle ~ das transplantierte Lhppchen.

12. Dez. Die Epidermisierung geht jetzt rasch vorw~rts. GehSrgang und WundhShle haben ein den normalen Yerh~ltnissen hhnliehes Aussehen.

22. Doz. Ganze HShle epidermisiert und trocken. Nur vorne oben im Winkel der Plastik kleine leicht sezernierende Granulation, die weg- gekratzt wird. Vorne unten, der Gegend des Tubenostiums entsprechend, abet in hSherem Niveau eine Stelle im Narbengewebe, in der sich bin und wieder etwas schleimiges Sekret zeigt.

28. Doz. Ohr troeken, Pat. entlassen. Fall 6. Frau P1. 33 Jahre alt. Ohrenlaufen links und zeitweise

Schmerzen seit 15 Jahren. (Tubenkatarrh.) TotaiaufmeiBelung am t5. Nov. 1906. L~ppchen yore Unterarm. 19. Nov. Sehr reichliche Sekretion. Lappchen liegt gut. Ein Gaze-

streifen auf dem Boden der WundhShle. 28. :Nov. ~Tppige Granulationsbildung. Lhppehen, noah deutlich sicht-

bar, liegt gut. 11. Dez. Wegen der immer noch starken, etwas fStiden Sekretion:

Wasserstoffsuperoxyd, Bor. 19, Dez. Untere zwei Drittel der HShle epidermisiert. Am Dach

noch reichlichc Granulationsbildung, Uber dem Tubeneingang zeigt sich jetzt wieder eine etwa 2 Stecknadelkopfgro~e ()ffnung; augenscheinlieh ist das L~,ppchen etwas geschrumpft, - - hSchst wahrscheinlich infolge irrttlm- tither Anwendung yon Alkohol start Wasserstoffsuperoxyd. Trotzdem keine Sekretion yon dieser Gegend.

29. Dez. Nut oben am Dach noch etwas sezernierende Granulationen; die ganze iibrige HShle epidermisiert und trocken. --

Fall 7. Frl, S. 17 Jahre alt. Ohrenlaufen beiderseits seit mehreren Jahren. Links Kopfschmerzen "und Schwindel. Tubenkatarrh neben tier Mittelohreiterung.

Totalaufmei~lelung am 14, Nov. L~ppehen yore Unterarm. 18. Nov. Sehr reichliche Sekretion; Knochen noch blol~. L~,ppehen

liegt lest an. Ein Gazestreifen auf den Boden. 21. Nov. Granulationen rficken rasch vor. Keine Tampons. 30. Nov. Spalt ganz ausgefttllt. Granulationen bis an die L~ppehen

herangeriickt. Sekretion geringer. 5. Doz, Die WundhShIe nimmt eine riihrenfSrmige Gestalt an; Epi-

dermisierung schreitet kontinuierlich fort. 11. Dez. Lhppchen sind nicht mehr als solche kenntlich; tiberall

Epidermis bis auf den Spalt. Unten in der Tubengegend hat sich ein stecknadelkopfgroffes LSchelchen gebildet, aber trocken. - -

28. Dez. VSllige Heilung, - - 6 Wochen nach der Operation.

270 xxi¥. GERBER, Tampenlose Nachbehandiung etc.

Ich bin mir wohl bewul~t, dal~ sowohl die Zahl der Falle wie aueh die D~uer ihrer Beobaehtung nicht ausreiehend ware, um ein sonst noch nieht erprobtes Verfahren zu stiitzen. FUr die tamponlose Naehbehandlung allein kann das a.ber nieht gelten; meine Erfahrungen best~ttigen bier nur die sehon vorher yon anderen Autoren gemaehten. Was nun die Be- deckung der Tube betrifft, f't~r die F~tlle, in denen der Naeh- behandlung Gefahren yon ibr drohen~ - - so kSnnen fi'eilieh meine Mitteilungen bier nur als eine vorlaufige Anregung zu weiteren ¥ersuehen gelten. Aueh meine Versuche sind ja nut teilweise yon Erfolg gekrSnt worden. Jedenfalls ist jetzt dooh Aussicht vorhanden~ auf diesem oder jenem Wege zu einer Absperrung der Tube yon der Pauke zu getangen. Dieses und die Fort- lassung der Tamponade abet werden der Nachbehandlung hoffentlieh zum grSl~ten Vorteile gereieben und Arzte wie Pa- tienten werden dann nieht mehr wie bisher noeh vielfach Ope- ration und N~tehbehandlung als sin kurzes ,Ah! ~ und ein langes ,Aeb!" zu bezeiebnen brauchen.