Tandplejejns struktur og organisation · Denne rapport vedrørende tandplejens struktur og organisation beskriver det nuvæ-rende danske tandplejesystem, belyser de problemer, der

TANDPLEJENS STRUKTUR OG ORGANISATION 20

04

TANDPLEJENS STRUKTUR OG ORGANISATION Maj 2004

Tandplejens struktur og organisation Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300 København S [email protected] URL: http://www.sst.dk Emneord: Tandpleje, struktur, organisation, kommunal tandpleje , voksentandpleje, tand-læge, specialtandlæge, tandplejer, klinisk tandtekniker, klinikassistent, ortodonti, tandre-gulering, overenskomst. Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: 26. maj 2004 Elektronisk ISBN: 87-91437-42-3 Format: pdf Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, maj 2004

Tandplejens struktur og organisation 2

mailto:[email protected]

http://www.sst.dk/

INDLEDNING 11

1 Kommissorium for Tandplejens Strukturudvalg 12

2 Formålet med Strukturudvalgets arbejde 13

3 Medlemmer 14

DESKRIPTIV DEL 16

4 Tandplejens nuværende struktur og organisation 17 4.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 17

4.1.1 Tandpleje for børn og unge 17 4.1.1.1 Tandpleje på offentlige klinikker 18 4.1.1.2 Tandpleje hos praktiserende tandlæger 21 4.1.1.3 Tandpleje i kombinationsordninger af

offentlige klinikker og praktiserende tandlæger 21 4.1.1.4 Tandreguleringsservice (ortodonti) 22 4.1.1.5 Økonomi 22

4.1.2 Omsorgstandpleje 22 4.1.2.1 Økonomi 23

4.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader 23 4.1.3.1 Økonomi 24

4.1.4 Amtstandpleje 24 4.1.4.1 Økonomi 24

4.1.5 Amtsspecialtandpleje 25 4.1.5.1 Økonomi 25

4.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion 25 4.1.6.1 Økonomi 25

4.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom 25 4.1.7.1 Økonomi 26

4.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning 26 4.2.1.1 Økonomi 26

4.3 Tandpleje i almen praksis for voksne 26 4.3.1 Tandlægepraksis 28

4.3.1.1 Kliniksamarbejde og Kvalitetscirkler 31 4.3.1.2 Økonomi 32

4.3.2 Klinisk tandtekniker praksis 32 4.3.2.1 Økonomi 32

4.3.3 Tandplejerpraksis 32 4.3.3.1 Økonomi 33

4.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis 33 4.4.1.1 Økonomi 33

4.5 Tandpleje i sygehusregi 33 4.6 Tandpleje for indkaldte ved militæret 33 4.7 Tandpleje for indsatte i fængsler 34 4.8 Koordination 34

5 Tandplejens personalegrupper og virksomhedsområder 35 5.1 Tandlæger 35

5.1.1 Specialtandlæger 35 5.2 Tandplejere 36 5.3 Kliniske Tandteknikere 36


5.4 Klinikassistenter 37

6 Tandplejens indhold 38 6.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 38

6.1.1 Tandpleje for børn og unge 38 6.1.1.1 Tandregulering (ortodonti) 39

6.1.2 Omsorgstandpleje 40 6.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader 41 6.1.4 Amtstandpleje 41 6.1.5 Amtsspecialtandpleje 42 6.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion 42 6.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget

strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom 43

6.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning 43 6.3 Tandpleje i almen praksis for voksne 43 6.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis 44 6.5 Tandpleje i sygehusregi 44

7 Befolkningens behov for tandpleje 45 7.1 Børn og unge 45

7.1.1 Tandregulering (ortodonti) 53 7.2 Voksne 54 7.3 Særlige grupper 55

8 Udviklingstendenser 56 8.1 WHOs tandsundhedsmål 56 8.2 Grad af målopfyldelse 56 8.3 Tandsundhedsprofiler 57 8.4 Tandplejeydelser i henhold til WHO 58 8.5 Udviklingstendenser 58

9 Personalegruppernes adgang til at varetage tandplejens opgaver (kompetencer) 61 9.1 Tandlæger 61 9.2 Specialtandlæger 61 9.3 Tandplejere 61 9.4 Kliniske tandteknikere 61 9.5 Klinikassistenter 61

PROBLEMFORMULERING 62

10 Overordnede problemer i tandplejens struktur og organisation 63 10.1 Mål, behov, efterspørgsel og vilkår for målopfyldelse 63 10.2 Overordnede problemer 64 10.3 Oplæg til modeller 65


MODELFORSLAG 67

11 Fremtidige rammer for tandplejen 68 11.1 Enhedernes størrelse og konfiguration 68 11.2 Modell r til opnåelse af større enheder 72 e

11.2.1 Incitamenter til opnåelse af større enheder 72 11.2.1.1 Generelle incitamenter mhp. af større enheder 72 11.2.1.2 Incitamenter mhp. større enheder

i tandpleje for voksne 73 11.2.1.3 Incitamenter mhp. større enheder

i offentlig tandpleje 73 11.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder 73

11.2.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. større enheder 73

11.2.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i tandpleje for voksne 74

11.2.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i offentlig tandpleje 74

11.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved forøgelse af enhedernes størrelse 75

11.3.1.1 Mangel på tandlæger og tandplejere i lokalområder 75

11.3.1.2 Manglende sammenhæng 75 11.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af

forøgelse af enhedernes størrelse 76 11.4.1 Lovgivning 76

11.4.1.1 Lov om tandpleje 76 11.4.2 Overenskomst 76

12 Udveksling af arbejde mellem personalegrupper 77 12.1 Udvek lingsmodeller 78 s

12.1.1 Incitamenter til udveksling af arbejde 79 12.1.1.1 Generelle incitamenter til

udveksling af arbejde 79 12.1.1.2 Incitamenter til udveksling i

tandpleje for voksne 80 12.1.1.3 Incitamenter for udveksling i

offentlig tandpleje 81 12.1.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde 81

12.1.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde 81

12.1.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i tandpleje for voksne 83

12.1.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i offentlig tandpleje 83

12.2 Overenskomstunderudvalgets konklusioner vedrørende en eventuel overenskomst for selvstændige tandplejere 84 12.2.1 Prognose for antal klinikker og patienter i

tandplejerpraksis i 2010 84 12.2.2 Indhold 85 12.2.3 Sammenhæng 85 12.2.4 Merudgifter (Dobbeltydelser) 85 12.2.5 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for

tandplejere 85 12.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved

udveks ingsmodellerne 86 l12.3.1 Kommunikation, patientkontakt og jobtilfredshed 86 12.3.2 Ressourceforbrug 86 12.3.3 Dobbeltydelser og risiko for overforbrug af ydelser 86

12.4 Lovgivningsmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af udvekslingsmodellerne 87 12.4.1 Lovgivning 87


12.4.1.1 Lov om tandlæger, lov om tandplejere 87 12.4.1.2 Lov om tandpleje 87

12.4.2 Overenskomst 87 12.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser 87 12.4.2.2 Overenskomst om ansættelse 87

12.4.3 Andet 87

13 Tandreguleringsområdet (ortodonti) 88 13.1 Visitations- og indberetningskriterier 88 13.2 Ensartethed i behandlingstilbud 88

13.2.1 Kalibrering 88 13.2.2 Større enheder 89

13.3 Omfanget af behandling 90 13.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af

ændring af visitationskriterierne 91 13.4.1 Lovgivning 91

13.4.1.1 Lov om tandpleje 91 13.4.2 Overenskomst 91

13.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser 91 13.4.2.2 Overenskomst om ansættelse 91

UDFORDRINGER 92

14 Tandplejens fremtid 93 14.1 Sammenhæng i patientforløbet og kvalitetsudvikling i

tandplejen 93 14.2 Fremtidig målsætning for tandplejen 94

REFERENCER 96

15 Regelsæt 97

16 Litteratur 99

UNDERUDVALGENES REDEGØRELSER 100

17 Intervalunderudvalgets redegørelse 101 17.1 Baggrund for underudvalgets arbejde 101 17.2 Indledning 101 17.3 Ramm undersøgelsesintervaller 104 e

17.3.1 Børn og unge (0-17) 104 17.3.2 Unge voksne (18-34) 104 17.3.3 Midaldrende voksne (35-64) 105 17.3.4 Gamle (65+) 105

17.4 Teamsammensætning (”minimumsteams”) 105 17.4.1 Børn og unge 106 17.4.2 Tandreguleringsområdet 107 17.4.3 Almen tandlægepraksis for voksne 107 17.4.4 Omsorgstandpleje 107

17.5 Bruger-/befolkningsunderlag 107 17.5.1 Børn og unge 107 17.5.2 Tandreguleringsområdet 108 17.5.3 Almen tandlægepraksis for voksne 108 17.5.4 Omsorgstandpleje 108

17.6 Regler mv. 108 17.7 Bibliografi 109


18 Overenskomstunderudvalgets redegørelse 112 18.1 Baggrunden for Underudvalgets redegørelse 112 18.2 Indledning 113 18.3 Ydelser der kan indgå i en eventuel overenskomst for

tandplejere 115 18.4 Sammenhæng i tandplejesystemet 116 18.5 Merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en eventuel

overenskomst for tandplejere 118 18.6 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for

tandplejere 120 18.7 Sammendrag - Konklusion 122

19 ORTO-underudvalgets redegørelse 124 19.1 Baggrund for Underudvalgets arbejde 124 19.2 Indledning 125 19.3 Risikovurdering og omfanget af tandregulering 126 19.4 Variation i visitation til ortodontisk behandling (gråzone) 127 19.5 Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne 129 19.6 Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige

niveauer for behandling, samt beskrivelser, der tydeliggør de faglige vurderinger 130

19.7 Konklusion og anbefalinger 131 19.8 Bibliografi 132 19.9 Bilag 1. Risikovurdering til ortodontisk behandling 133

19.9.1 Funktionelle risici 133 19.9.2 Psykosociale risici 134 19.9.3 Referenceliste 135

19.10 Bilag 2. Kriterier for udvælgelse til ortodontisk behandling jævnfør gældende visitationskriterier 138


Forord Sundhedsstyrelsen opstillede i 2001 i rapporten ”Tandplejeprognose - udbud og ef-terspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020” den hovedkonklusion, at der i årene fremover samlet set vil være tilstrækkeligt med tandplejepersonale til at dække efterspørgslen efter de opgaver, der skal løses i fremtiden, både i den kom-munale tandpleje, herunder på tandreguleringsområdet, og i den almene tandpleje for voksne. En forudsætning for denne konklusion var imidlertid, at der skulle ske en struktur-tilpasning, at de gældende visitationskriterier for tandreguleringsbehandling skulle efterleves, samt at der skulle finde en ændret vægtning mellem tandlæger og tand-plejere sted. Som en udløber af arbejdet med tandplejeprognosen anbefalede Sundhedsministe-riet, at Sundhedsstyrelsen skulle se nærmere på mulighederne for en strukturtilpas-ning, herunder udarbejde forslag til modeller for løsning af strukturproblemer på tandplejeområdet. I foråret 2003 påbegyndte Sundhedsstyrelsen dette arbejde i Tandplejens Struktur-udvalg med deltagelse af samtlige interessenter på tandplejeområdet. Således har udvalgsarbejdet haft deltagelse af repræsentanter for såvel privat som offentlig tandpleje, og tandplejens forskellige faglige organisationer har udpeget medlemmer til udvalget. Endelig har udvalget haft repræsentation fra uddannelsesinstitutioner-ne, fra de offentlige forhandlere og fra myndighedsside. Sundhedsstyrelsen afslutter med denne rapport Strukturudvalgets arbejde. På grund af den meget brede sammensætning har der i udvalget i mange tilfælde været di-vergerende opfattelser af, hvor problemfelterne i den danske tandpleje ses i dag, og hvorledes problemerne løses. Dette forhold afspejles i rapporten, som i et vist om-fang afgiver egentlige anbefalinger, men primært fremlægger et idékatalog med forslag til en bred vifte af modeller, der kan danne grundlag for beslutninger om den fremtidige strukturering og organisering af tandplejen i Danmark. København, maj 2004 Eva Hammershøy Maria Malling


Resumé Denne rapport vedrørende tandplejens struktur og organisation beskriver det nuvæ-rende danske tandplejesystem, belyser de problemer, der ses i systemet, samt op-stiller modeller for, hvorledes de afdækkede problemer kan løses. Det må understreges, at de fremdragne problemer og løsningsmodeller dels beror på faktuelle forhold og dokumentation dels på bedst mulige skøn over forhold, for hvilke der ikke foreligger egentlig dokumentation, men hvor udvalgets medlemmer hver for sig har bidraget til at kvalificere de fremlagte skøn. Da udvalgets sammensætning har været facetteret, med repræsentation fra samtlige interessenter inden for dansk tandpleje, både offentlig og privat, har dette også af-spejlet sig i opfattelserne af, dels hvor problemfelterne ses, dels hvorledes løs-ningsmodellerne skal se ud. På denne baggrund fremlægger nærværende rapport et idékatalog over løsnings-modeller, som forhåbentlig vil kunne anvendes til inspiration og konstruktiv omor-ganisering af dansk tandpleje, således at de enkelte brugere af tandplejesystemet får mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed med de til en-hver tid tilstedeværende personaleressourcer. Trods forskelligheden i fagligt ståsted og indgangsvinkel blandt udvalgets med-lemmer er der opnået enighed om følgende overordnede linier: Opnåelse af den fornødne tværfaglighed, udnyttelse af de samlede personaleres-sourcer samt differentiering af det samlede ressourceforbrug inden for tandplejen uden samtidig at kompromittere kvaliteten kræver de fornødne fysiske og organisa-toriske rammer. En afgørende forudsætning for dette er, at der bliver etableret stør-re organisatoriske tandplejeenheder med et større patientunderlag. De større enheder skal skabe volumen til at gennemføre videregivelse og modta-gelse af arbejde personalegrupperne imellem. Med et tilstrækkeligt stort patientun-derlag forbedres mulighederne for at gennemføre en formidling af arbejdsopgaver-ne i forhold til teknologiniveau (lav, medium og høj). Herved forbedres mulighe-derne for at tilrettelægge arbejdet på en måde, så nytten af de enkelte faggruppers kompetence maksimeres (LEON-princippet). De større enheder skaber også mulighed for kalibrering og opnåelse af ensartethed i diagnostik og behandling, et forhold, der er af betydning inden for alle dele af sundhedsvæsenet, og som kan medvirke til at give tandplejen et kvalitetsløft. Inden for de større rammer for tandplejen kan udveksling (modtagelse og videregi-velse) af arbejde mellem personalegrupperne derfor fremmes – mere eller mindre - gennem anvendelse af de incitamenter eller regelbaserede ændringer, der fremlæg-ges som forslag. Der er udarbejdet en ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl. Indarbej-delse af denne liste i de gældende visitationsregler forventes sammen med kalibre-ring inden for større enheder at kunne sikre et mere ensartet behandlingsniveau in-den for tandreguleringsområdet.


Med udgangspunkt i de af WHO opstillede globale mål for oral sundhed år 2020 vil Sundhedsstyrelsen formulere en lignende målsætning for tandplejen i Danmark. Den nødvendige indsamling og bearbejdning af populationsdata om oral sundhed og sygdom vedrørende både børne- og voksenbefolkningen vil kunne danne grund-lag for en løbende evaluering af den faktiske indsats i tandplejen, de dertil anvendte økonomiske og personalemæssige ressourcer og den resulterende orale sundheds-tilstand i befolkningen som helhed.


INDLEDNING


1 Kommissorium for Tandplejens Struk-turudvalg

Udvalget skal: Beskrive

• den gældende struktur på tandplejeområdet1 • tandplejens organisation inden for den gældende struktur

Gøre nærmere rede for

• eventuelle problemer ved tandplejens struktur og organisation, primært i relation til: - befolkningens behov for tandpleje og sammenhæng i tandplejen - de til rådighed værende personaleressourcer - de gældende visitationskriterier for tandregulering.

Opstille modeller for

• løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation i relation til - almen tandpleje (børn og voksne) - tandreguleringsområdet, herunder opstille forslag til tiltag, der kan sik-

re en bedre efterlevelse hos kommunerne af de gældende visitations-kriterier for tandregulering

• eventuel differentiering baseret på - demografi (befolkningssammensætning) og geografi (by-land)

Belyse • de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede

modeller. Udvalget skal ikke:

• beskæftige sig med forhold, der falder uden for Tandlægelovens §10, som eksempelvis kosmetisk tandpleje.

1 Hvilende på autorisationslovgivningen samt de lovbestemte ordninger og sundheds- og sociallov-givning i øvrigt, dvs.: Lov om Tandlæger, Lov om Tandplejere, Lov om Kliniske Tandteknikere, Lov om Tandpleje, Lov om Offentlig Sygesikring, Sygehuslovgivningen, Lov om Aktiv Socialpolitik, Lov om Social Pension


2 Formålet med Strukturudvalgets ar-bejde

Strukturudvalgets opgave har været – i forlængelse af prognosearbejdets konklusi-oner – at se nærmere på mulighederne for at fremme en strukturtilpasning og at ud-arbejde forslag til modeller for løsning af strukturproblemer på tandplejeområdet, både i relation til tandpleje for børn og unge og i relation til voksentandplejen. Tandplejelovens2 §1 formulerer en generel og bred målsætning for hele tandplejen: ”Tandplejens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammen-hængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdyg-tig stand gennem hele livet”. Denne målsætning omfatter ikke en enkelt aldersgruppe isoleret, men hele befolk-ningen i et livsforløb, og kan betragtes som en ideel målsætning. Der er i målsætningen lagt vægt på flere aspekter:

• et adfærdsmæssigt aspekt (god hjemmetandpleje, hensigtsmæssige tandple-jevaner)

• et sundhedsresultat (sunde tænder, mund og kæber ... i funktionsdygtig stand)

• et tidsaspekt (udvikle ... og bevare ... gennem hele livet) og • et systemaspekt (sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling).

For at leve op til en sådan målsætning påhviler der såvel tandplejens personale, of-fentlige myndigheder, faglige organisationer som modtagere af tandplejens ydelser et betydeligt ansvar. Det er i Danmark et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Samtidig bør der tages hensyn til nærheds-princippet og til lige adgang til kvalificerede sundhedsydelser. Det er imidlertid også den generelle, fagligt dokumenterede opfattelse, at kvaliteten i diagnostik, forebyggelse og behandling generelt øges med stigende erfaring. Formålet med, at udvalget – i henhold til kommissoriet - skal opstille modeller for løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation samt be-lyse de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede model-ler, er således ud fra de ovennævnte grundprincipper:

• at sikre, at den enkelte person med de til enhver tid tilstedeværende perso-naleressourcer gives mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæs-sige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet og den en-kelte stiller til rådighed.

2 Lovbekendtgørelse nr. 1261 af 15. december 2003 af lov om tandpleje m.v.


3 Medlemmer TANDPLEJENS STRUKTURUDVALG Dansk Tandlægeforening: Tandlæge, næstformand Niels Bruun Dansk Tandplejerforening: Tandplejer, formand Elisabeth Gregersen Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti: Specialtandlæge, formand Preben Dømgaard HK-Danmark: Tandklinikassistent, formand Kirsten Møller Christensen Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Fuldmægtig Ulla Kallestrup Kommunernes Landsforening: Overtandlæge Ingelise Hansen Københavns og Frederiksberg Kommuner: Overtandlæge Inna Rossen Klitz Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere: Klinisk tandtekniker Gardar Magnus-son, fra tredje møde afløst af klinisk tandtekniker Anne-Mette Bennetsen Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Koordinerende tandplejer Else-Marie Rudolph Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Overtandlæge, ph.d. Børge Hede Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jahn Legarth Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere, Aarhus Uni-versitet, og Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, Københavns Universitet: Skolechef, dr.odont. Merete Vigild Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling (formand) Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen (sekretær) Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Fuldmægtig Lotte Pedersen Tandlægernes Nye Landsforening: Overtandlæge Erik Sørensen Tandlægeskolen, Københavns Universitet, og Odontologisk Institut, Aarhus Uni-versitet: Professor, dr.odont., institutleder Flemming Isidor SEKRETARIATSGRUPPEN FOR TANDPLEJENS STRUKTURUDVALG (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Personligt udpeget: Koordinerende tandplejer Else-Marie Rudolph Personligt udpeget: Overtandlæge, ph.d. Børge Hede Personligt udpeget: Tandlæge Jahn Legarth Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling (formand) Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen (sekretær) INTERVALUNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Personligt udpeget: Professor, dr. odont. et cand. scient. soc. Poul Erik Petersen Personligt udpeget: Sundhedschef, overtandlæge ph.d. Per Antoft Personligt udpeget: Tandlæge Jan Frederiksen Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen


OVERENSKOMSTUNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Dansk Tandlægeforening: Tandlæge Niels Bruun Dansk Tandplejerforening: Tandplejer Elisabeth Gregersen Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Fuldmægtig Ulla Kallestrup Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Fuldmægtig Lotte Petersen ORTO-UNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN) Personligt udpeget: Professor, dr. odont. et med. Inger Kjær Personligt udpeget: Specialtandlæge Lone Møller Personligt udpeget: Specialtandlæge Preben Dømgaard Personligt udpeget: Specialtandlæge Torben Seirup Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen KONSULENTER Professor, dr. odont. Dorthe Holst Professor, dr. odont. et cand. scient. soc. Poul Erik Petersen MØDER Tandplejens Strukturudvalg afholdt sit første møde den 1. april 2003 og afsluttede møderækken den 24. marts 2004. Der er i alt afholdt 25 møder i udvalget, sekretariatsgruppen og underudvalgene med følgende mødeaktivitet: Tandplejens Strukturudvalg: 6 møder Sekretariatsgruppen: 9 møder Intervalunderudvalget: 3 møder Overenskomstunderudvalget: 4 møder ORTO-underudvalget: 3 møder


DESKRIPTIV DEL


4 Tandplejens nuværende struktur og organisation

Ved tandplejens struktur forstås i denne rapport den struktur på tandplejeområdet, der hviler på lovgivning. Der er her tale om såvel autorisationslovgivningen som den lovgivning, der vedrører tandplejens ordninger samt sundheds- og sociallov-givning i øvrigt3. Denne lovgivning vedrører tandplejetilbuddet for målgrupper i befolkningen og beskrives nærmere i det følgende. Ved tandplejens organisation forstås i denne rapport den måde, hvorpå tandplejen er organiseret inden for den gældende lovgivning. I henhold til Prognoserapporten ligger ratioen population (befolkningstal) pr. tand-læge i Danmark på linie med de øvrige nordiske lande, hvorimod der er væsentligt flere borgere pr. tandlæge i lande som Storbritannien, Holland og USA (Tabel 1).

Population pr. tandlæge

Ratio tandlæge : tandplejer

Danmark 1.030 4,9:1

Norge 1.140 3,9:1 Sverige 1.050 3,6:1 Finland 1.070 3,9:1

UK 2.100 5,6:1 Tyskland 1.320 - Holland 2.200 4,7:1

USA 1.810 1,9:1 Tabel 1. Nøgletal om tandplejepersonale i en række lande (tal for de enkelte lan-de ikke justeret for beskæftigelsesgrad). Kilde: Tandplejeprognosen. Tandlæge : tandplejer ratioen ligger relativt højt for Danmark (4,9:1). I de øvrige nordiske lande er tandplejere i stadig højere grad inddraget i både offentlig og pri-vat tandpleje, og i takt med den øgede tandsundhed varetager de i vidt omfang ruti-neundersøgelser (Tabel 1). 4.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 4.1.1 Tandpleje for børn og unge Alle børn og unge under 18 år, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, er omfat-tet af vederlagsfri forebyggende og behandlende kommunal tandpleje. Optagelse i den kommunale tandpleje sker automatisk og kræver ikke tilmelding. Tandpleje for børn og unge mellem 0 og 18 år kan tilbydes på offentlige klinikker, hos praktiserende tandlæger, der har indgået aftale med kommunen, eller ved en kombination af disse ordninger. Børn og unge under 16 år, der ønsker et andet behandlingstilbud end det, kommu-nalbestyrelsen vederlagsfrit stiller til rådighed, vælge at modtage kommunal tand-

3 Lov om tandlæger, Lov om tandplejere, Lov om kliniske tandteknikere, Lov om tandpleje, Lov om offentlig sygesikring, Lov om sygehusvæsenet, Lov om aktiv socialpolitik, Lov om social pension


pleje i privat tandlægepraksis efter eget valg, eller ved en anden kommunes tand-klinik. I sådanne tilfælde vil der kunne opkræves egenbetaling. For unge på 16 og 17 år foreligger der særlige valgmuligheder4. Unge på 16 og 17 år kan f.eks. vælge at modtage det kommunale tandplejetilbud hos praktiserende tandlæge efter eget valg, eller kan - i det tilfælde, hvor bopælskommunen har op-rettet offentlig klinik - vælge at modtage det kommunale tandplejetilbud her, også i de tilfælde, hvor kommunen har besluttet at tilrettelægge tandplejen for unge på 16 og 17 år hos praktiserende tandlæger. Endeligt er det muligt for de 16-17-årige at vælge en anden kommunes tandklinik, ligesom det er muligt for dem fortsat at modtage tandplejetilbuddet der, hvis de har valgt dette før 16-årsalderen. Det skønnes, at op imod 100 % af børn og unge mellem 0 og 18 år deltager i det kommunale børne- og ungdomstandplejetilbud (dvs. ca. 1.2 mio. i 2002-tal). 4.1.1.1 Tandpleje på offentlige klinikker Langt de fleste af landets kommuner har valgt at organisere børne- og ungdoms-tandplejen på offentlige klinikker (klinikkommuner). Således var der i år 2000 godt 200 såkaldte klinikkommuner5. Dette svarer til, at ca. 85% af de 0-17-årige bliver behandlet på offentlige klinikker. I kommuner, der har oprettet offentlige klinikker, kan de unge på 16 og 17 år vælge at modtage vederlagsfri tandpleje i almen praksis. Valgproceduren tilrettelægges sædvanligvis således, at den unge kun skal melde tilbage til kommunen, hvis der ønskes et andet tandplejetilbud end det, kommunen generelt har fastlagt for de un-ge på 16 og 17 år, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinier6. I kommuner, der helt eller delvis har valgt at tilrettelægge tandplejetilbuddet ved hjælp af offentligt ansatte tandlæger (klinikkommuner), kan ansættes en leder. Baseret på tal fra den sociale ressourceopgørelse og på Tandplejeprognosen7 var der i 1999 i gennemsnit 784 brugere pr. behandler (tandlæge / tandplejer), og for-holdstallet tandlæge : tandplejer er som 5,7 : 1. Den kommunale tandpleje i klinikkommuner beskæftiger (fuldtidsstillinger) i hen-hold til Danmarks Statistik 1137 tandlæger og 2077 klinikassistenter (2003 tal8). Danmarks Statistik har imidlertid ikke siden 1999 separat opgjort antallet af tand-plejere i kommunal tandpleje. Når Danmarks Statistik således efter år 2000 anfører ”antal af klinikassistenter” dækker dette tal over det samlede antal hjælpekræfter (klinikassistenter, tandplejere, tandteknikere mv.). Der foreligger ikke præcise tal for antallet af tandplejere beskæftiget i klinikkommunerne. Det anslås imidlertid, at der - ud af tallet på 2077 i år 2003 - er ca. 300 tandplejere (2003-tal)9. Dette tal er ikke omregnet til fuldtidsbeskæftigede. Idet en del tandplejere er ansat i deltidsstil- 4 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje 5 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sund-hedsstyrelsen, november 2001, side 42 6 Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere ændringer 7 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sund-hedsstyrelsen, november 2001, Tabel 22 8 Kilde: Danmarks Statistik. Personaleforbruget belyses i form af antal ansatte og de pågældendes ugentlige timetal. Ud fra timetallet beregnes antal årsværk, dvs. antal fuldtidsbeskæftigelse som år-sækvivalenter med en standardarbejdstid på 35 timer 9 Kilde: Dansk Tandplejerforening


linger, skønnes de ca. 300 tandplejere at udgøre et sted mellem 22510 og 250 års-værk. Over årrækken har såvel den relative procentdel (Figur 1) som det absolutte antal af tandplejere været stigende (Figur 2)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1990 1994 1996 1999 2003

Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter

Figur 1. Personale i klinikkommuner 1990-2003. Kilde: Danmarks Statistik, Tand-plejeprognosen, Dansk Tandplejerforening.

0500

10001500200025003000350040004500500055006000

1990 1994 1996 1999 2003


Figur 2: Personale i klinikkommuner 1990-2003 fordelt på personalegrupper. Kil-de: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening. Over årrækken er andelen af såvel tandlæger som hjælpepersonale (tandplejere, klinikassistenter mv.) som helhed svagt vigende indtil 1999/2000, men herefter i henhold til tallene fra Danmarks Statistik atter svagt øget, jf. Figur 2a.

10 (227) Kilde Kommunernes Landsforenings overenskomststatistik, 2002-tal


0500

10001500200025003000350040004500500055006000

1990 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003

Tandlæger Hjælpepersonale

Figur 2a: Personale i klinikkommuner 1990-2003 fordelt på personalegrupper. Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening I henhold til oplysningerne fra Danmarks Statistik er personaleressourcerne i 2003 dog samlet reduceret med 174 i forhold til 1990, jf. Figur 2b (43 på tandlægesiden og 131 på hjælpepersonalesiden). I samme periode er antallet af børn og unge un-der 18 år steget med ca. 90.000.

0500

10001500200025003000350040004500500055006000

1990 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003

Samlede personaleressourcer

Figur 2b: Samlede personaleressourcer i klinikkommuner 1990-2003. Kilde: Dan-marks Statistik, Tandplejeprognosen. En stikprøveundersøgelse fra 1/3 af landets kommuner11, viser samtidig, at der i pe-rioden fra 1999 til 2003 i disse kommuner er sket en reduktion på 27,5 tandlæge-stillinger og 15 klinikassistentstillinger. I samme periode er antallet af tandplejere øget med 13,5 stilling. Til og med år 1999 har kommunerne selv indberettet personaletal til Danmarks Sta-tistik, men herefter er tallene baseret på lønstatistik. Omlægningen til at anvende personaleoplysninger fra lønstatistikken betyder, at der er databrud i personaleop-

11 Erik Sørensen, personlig kommunikation


gørelsen fra 1999 til 2000. For de fleste oplysninger fra Danmarks Statistik skøn-nes usikkerheden imidlertid at være under 1 pct. for landet som helhed, og det er en almindelig opfattelse, at kvaliteten er høj sammenlignet med andre kilder på områ-det. De fleste afvigelser mellem tal fra Danmarks Statistik og andres tal skyldes så-ledes forskelle i opgørelsesprincipper og referencetidspunkt. Den årlige arbejdstid for en fuldtids ansat tandlæge i den kommunale tandpleje er 1440 timer. Tandplejeres og klinikassistenters årlige arbejdstid i kommunal tand-pleje er 1517 timer. Tandplejen kan være organiseret på en eller flere klinikker, afhængigt bl.a. af kommunens størrelse. På basis af den sociale ressourceopgørelse er det beregnet12, at en tredjedel af klinikkommunerne tilbyder tandpleje for mindre end 2000 0-17 årige. Kun knap 10% af klinik-kommunerne har et børnetal på 10.000 børn eller derover. 4.1.1.2 Tandpleje hos praktiserende tandlæger I kommuner, hvor den kommunale tandpleje tilbydes hos praktiserende tandlæger, med hvem kommunen har indgået aftale (praksiskommuner), kan ansættes en tand-lægekonsulent. Ved ansættelse af ikke autoriseret hjælpepersonale skal der udpeges en tandlæge eller tandplejer til at føre tilsyn med dette personales arbejde. De praktiserende tandlæger, som har indgået en aftale med én eller flere kommuner om tandpleje for de af loven omfattede børn og unge, modtager børnene til under-søgelse og nødvendig forebyggende og behandlende tandpleje og gennemfører i øvrigt tandplejen i overensstemmelse med de gældende bestemmelser. De praktise-rende tandlæger medvirker endvidere i kommunens arbejde med koordinering af tandplejen, herunder koordinering mellem den almene og den individuelle fore-byggende og behandlende børne- / ungdomstandpleje. Tandlæger, der varetager tandpleje for børn og unge i praksiskommuner, honoreres i henhold til overenskomst indgået mellem Dansk Tandlægeforening og Kommu-nernes Landsforening (BUT-overenskomsten13). Overenskomsten er baseret på stykprisprincippet Ca. 15% af de 0-17 årige bliver behandlet hos praktiserende tandlæger. På basis af den sociale ressourceopgørelse er det beregnet14, at godt halvdelen af praksiskom-munerne tilbyder tandpleje for mindre end 2000 børn. 4.1.1.3 Tandpleje i kombinationsordninger af offentlige klinikker og praktise-

rende tandlæger Den kommunale tandpleje kan tilrettelægges ved en kombination af offentlige kli-nikker og praktiserende tandlæger. En sådan kombinationsordning har været benyt-tet af enkelte kommuner. Ligeledes har nogle kommuner tilbudt den almene tand-pleje i kommunale klinikker, hvorimod den ortodontiske service har været henlagt til privat specialtandlægepraksis. 12 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sund-hedsstyrelsen, november 2001, Tabel 21 13 Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Dansk Tandlægeforening om tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment prakti-serende tandlæger (BUT-overenskomsten) 2004 14 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sund-hedsstyrelsen, november 2001, Tabel 21


Der har ikke hidtil været hjemmel til udlicitering af den kommunale tandpleje, dvs. til at indgå aftale med én eller flere tandlæger om varetagelse af den samlede opga-ve. Dette er imidlertid muliggjort fra 1. januar 2004 gennem ændring af lov om tandpleje. Herved har kommunalbestyrelsen fået fuld frihed til at beslutte, hvordan opgaverne i børne- og ungdomstandplejen skal løses. 4.1.1.4 Tandreguleringsservice (ortodonti) Sundhedsstyrelsen anbefaler i sine retningslinier, at alle børn visiteres af special-tandlæge med henblik på at opnå et ensartet vurderingsniveau som grundlag for en hensigtsmæssig faglig og ressourcemæssig styring af området. Det anbefales end-videre, at de ortodontiske behandlinger forestås (men ikke nødvendigvis udføres) af specialtandlæger. Af de ca. 200 klinikkommuner deltager i alt 31 kommuner i en fælleskommunal ordning15 (1999-tal). Af de resterende ca. 170 klinikkommuner har ca. 120 kommuner ansat en special-tandlæge med en årsnormering på 150 timer eller mere. For disse specialtandlæger var det gennemsnitlige børneunderlag (0-17 år) per normeret specialtandlægestil-ling omregnet til fuld tid 8.288 børn. Endelig har ca. 40 klinikkommuner ansat en specialtandlæge på konsulentbasis (årsnormering på mindre end 150 timer – i gennemsnit 53 timer/år). For disse kon-sulent-stillinger var det gennemsnitlige børneunderlag (0-17 år) per kommune 2.277 børn. 20% af klinikkommunernes ortodontiske behandlinger udføres af barnets sædvan-lige tandlæge. For de ca. 15% af børnene mellem 0 og 17 år, der behandles i praksiskommunerne er den ortodontiske service typisk henlagt til praktiserende specialtandlæger. Der foreligger ikke data, der nærmere belyser organisation og normeringer inden for dette område. 4.1.1.5 Økonomi Tandpleje for børn og unge er indtil det fyldte 18. år vederlagsfri, såfremt barnet / den unge benytter det af kommunen tilrettelagte tilbud. I de tilfælde, hvor barnet / den unge ønsker et andet behandlingstilbud end det, kommunen vederlagsfrit stiller til rådighed, vil der for de 0-15 årige være tale om en egenbetaling på 35% ved valg af privat tandlægepraksis. Ved valg af anden kommunes tandklinik kan der for alle børn og unge under 18 år blive tale om en vis grad af egenbetaling. De offentlige udgifter til børne- og ungdomstandplejen andrager ca. 1.5 milliard kr. 4.1.2 Omsorgstandpleje Kommunerne skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud.

15 Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2000; 15: 12-7


Målgruppen for omsorgstandpleje er oprindeligt defineret som personer, der bor på plejehjem samt personer, der bor i eget hjem / ældrebolig eller lignende med mange hjælpeforanstaltninger, hvis selvhjulpne kapacitet er så begrænset, at de reelt kan sidestilles med plejehjemsbeboere. Ud over den oprindeligt definerede målgruppe består målgruppen i dag også af de udviklings-hæmmede og sindslidende patienter, hos hvem der ikke er særlige odontologiske problemer, men hvor personen ikke i tilstrækkeligt omfang på eget initiativ er i stand til at benytte de eksisterende tandplejetilbud i sygesikringstand-plejen. 30-35.000 borgere modtager omsorgstandpleje, som kan tilbydes både ved offent-lige klinikker og i privat tandlægepraksis/klinisk tandteknikerpraksis. Personer, som opfylder kriterierne for at modtage omsorgstandplejetilbuddet, kan selv vælge mellem tandplejetilbud ved en kommunal klinik eller i privat regi, uanset om kommunen som udgangspunkt tilbyder tandpleje på offentlig klinik. Ca. 1/3 af kommunerne har tilrettelagt omsorgstandplejen ved offentlige klinikker, ca. 1/3 ved en kombination af offentlige klinikker og praktiserende tandlæger. For den resterende tredjedels vedkommende er der tale om omsorgstandpleje ude-lukkende hos praktiserende tandlæger, eller i ordninger, hvor amtet yder omsorgs-tandplejen, hvilket ligeledes kan finde sted i henhold til bekendtgørelse om tand-pleje16. Kun en enkelt kommune (Københavns kommune) har oprettet en særlig omsorgs-tandpleje adskilt fra børne- og ungdomstandplejen. I de øvrige kommuner, hvor man har tilrettelagt omsorgstandplejen på offentlige klinikker, løses såvel børne- og ungdomstandpleje som omsorgstandpleje af den samme organisation. Mhp. honorering af private leverandører af omsorgstandpleje er der indgået over-enskomst mellem Dansk Tandlægeforening og Kommunernes Landsforening, Kø-benhavns og Frederiksberg kommuner17. 4.1.2.1 Økonomi Kommunalbestyrelsen kan beslutte, hvorvidt omsorgstandplejen skal være veder-lagsfri for modtagerne, eller om der skal være medbetaling. Patientens egenbetaling i omsorgstandplejen kan dog maksimalt udgøre 350 kr. årligt. Beløbet reguleres år-ligt og udgør pr. 1. januar 2004 380 kr. De offentlige udgifter til omsorgstandplejen er estimeret til 60 mio. kr. 4.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader Støtte kan ydes til voksne, der ikke er omfattet af særlige tandplejeordninger (om-sorgstandpleje, amtstandpleje), i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller vansi-rende følger af ulykkes-betingede skader på tyggeorganet (tænder, mund og kæber samt omgivende væv), uafhængigt af den pågældende persons økonomiske forhold.

16 Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 205 af 22. marts 2001 om tandpleje 17 Overenskomst for tandpleje af omsorgstandplejepatienter der behandles hos alment praktiserende tandlæger. Kommunernes Landsforening. København 2004


For voksne, der modtager støtte til protetisk erstatning i tilfælde af funktionelt øde-læggende eller vansirende følger af ulykkesbetingede skader, udføres behandlingen i privat tandlægepraksis. 4.1.3.1 Økonomi Der ydes støtte til tandprotese, til afhjælpning af følger af pludselige og direkte skadevirkninger. Tandprotese omfatter faste proteser (kroner, broer, implantater) og aftagelige proteser (delproteser eller helproteser). Der ydes ikke hjælp til opera-tive indgreb, tandregulering eller løbende forebyggende eller behandlende tandple-je. 4.1.4 Amtstandpleje Amtsrådet skal tilbyde specialiseret tandpleje (amtstandpleje) til sindslidende, psy-kisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, voksentandplejen eller i omsorgstandplejen. Ud over de nævnte persongrupper skønnes gruppen for amtstandpleje at omfatte personer med udtalt cerebral parese og autisme samt personer med meget betydelig og varig funktionsnedsættelse, eksempelvis sklerosepatienter. Loven sigter imod, at amtstandplejetilbuddet ydes til personer med betydelig og va-rigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, som ofte har behov for omfattende hjælp i almindelige, daglige funktioner eller for egentlig pleje. De pågældende per-soner har særlige problemer med at benytte tandplejen og med at udvikle hensigts-mæssige tandplejevaner. Der er derfor behov for behandlingsmæssig støtte og et mere specialiseret behandlingstilbud, end omsorgs-tandplejen kan tilbyde. Amtstandpleje indebærer ikke frit valg af behandler. Nu næsten to år efter ordningens ikrafttræden er der etableret amtstandpleje i samt-lige amter i Danmark på nær Ribe Amt. To amter køber ydelsen i naboamtet, me-dens fire amter har valgt at drive amtstandpleje i fællesskab med naboamtet. I et enkelt amt er amtstandplejen etableret som en del af en kæbekirurgisk afdeling, medens amtstandplejen i de øvrige amter er selvstændige organisationer. Amtstandplejen må stadig betragtes som i sin etableringsfase, og der foreligger ik-ke sikre oplysninger om patientantal og andre aktivitetsindikatorer. 4.1.4.1 Økonomi Amtsrådet kan beslutte, hvorvidt amtstandplejen skal være vederlagsfri for modta-gerne, eller om der skal være medbetaling. Ved medbetaling kan der maksimalt af-kræves en betaling på 1.300 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. janu-ar 2004 1.420 kr.18. For børn og unge under 18 år er et amtstandplejetilbud vederlagsfrit.

18 Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen i om-sorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v.


4.1.5 Amtsspecialtandpleje Amtsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse et specialiseret tandplejetilbud. Til disse børn og unge skal amtsrådet også tilbyde vederlagsfri specialbehandling efter det fyldte 18. år, indtil fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behand-ling kan færdiggøres. Børn og unge med behov for odontologisk specialbehandling modtager således et ensartet og sammenhængende behandlingstilbud. Målgruppen for amtsspecialtandplejen er hovedsagelig børn og unge med mang-lende anlæg af tænder (aplasi), mineraliseringsforstyrrelser eller andre tanddannel-sesforstyrrelser eller odontologiske lidelser, hvor manglende behandling vil medfø-re varig funktionsnedsættelse. Væsentlighedskriteriet er her af betydning for af-grænsning af personkredsen, idet det ved vurdering af den enkelte patient må be-dømmes, om manglende behandling vil resultere i varig funktionsnedsættelse. Også amtsspecialtandplejen er i sin etableringsfase. Den overvejende tendens er, at ordningen etableres enten som en del af eller i tæt relation til afdelingen for tand-mund- og kæbekirurgi i det enkelte amt. Behandlingen udføres overvejende ved en arbejdsdeling mellem den kæbekirurgiske afdeling og private leverandører alt efter behandlingens sværhedsgrad. Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt sikre data om aktivitetsniveau. 4.1.5.1 Økonomi Det særlige tilbud i amtsspecialtandplejen er vederlagsfrit. Derimod ydes den al-mindelige forebyggende og behandlende tandpleje for unge over 18 år hos prakti-serende tandlæger efter reglerne i lov om offentlig sygesikring. 4.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion Amtsrådet skal tilbyde højt specialiseret rådgivning og / eller behandling til børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsned-sættelse, og for hvem tilbuddet i amtsspecialtandplejen ikke er tilstrækkeligt speci-aliseret. Amtsrådet skal derudover tilbyde højt specialiseret odontologisk rådgivning, ud-redning og behandling af patienter med generelle sjældne sygdomme og handicap, hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund og kæber. 4.1.6.1 Økonomi Bopælsamtskommunen betaler en omkostningsbestemt takst til Hovedstadens Sy-gehusfællesskab eller Århus Amtskommune for konsultative ydelser og behandling af de patienter, der henvises til de odontologiske landsdels- og videnscentre. 4.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehand-

ling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syn-drom

Amtsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebe-handling i hoved- eller halsregionen har betydelige tandproblemer.


Amtsrådet yder derudover et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydelige tandproblemer. Den særlige støtte ydes kun, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats. Endeligt yder amtsrådet et særligt tilskud til tandpleje til personer, der har betyde-lige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom. 4.1.7.1 Økonomi Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæge kan maksimalt ud-gøre 1.300 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. januar 2004 1.420 kr.19 Tilskudsordningen er uafhængig af patientens indkomst- og formueforhold. Mod-tager patienten helbredstillæg efter lov om social pension til betaling af egne udgif-ter til tandpleje (sygesikringsdækkede ydelser) fraregnes dette tillæg ved opgørel-sen af patientbetalingen op til de 1.420 kr. 4.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning I Lov om aktiv socialpolitik20 (aktivloven) reguleres de ydelser, som direkte knytter sig til det offentliges hjælp til den enkeltes forsørgelse. I henhold til aktivlovens §82 kan kommunen yde hjælp til tandbehandling, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, efter økonomisk vurdering. I Lov om social pension21 (pensionsloven) reguleres de ydelser, der har at gøre med folkepension, førtidspension, invaliditetsydelse samt særlige tillæg. Af pensionslo-vens §§14 og 14a fremgår, at personligt tillæg og helbredstillæg kan udbetales til pensionister efter økonomisk vurdering. Ligeledes kan udlændinge opnå økonomisk hjælp til tandpleje via Lov om integra-tion af udlændinge i Danmark (integrationslov)22 §36. For disse gælder også at be-handlingen skal være nødvendig og helbredsmæssigt begrundet. 4.2.1.1 Økonomi De kommunale tilskud til tandpleje i henhold til den sociale lovgivning er estimeret til 200-300 mio. kr. 4.3 Tandpleje i almen praksis for voksne Alle voksne borgere, der er bosat her i landet, har fra de er fyldt 18 år adgang til til-skud til forebyggende og behandlende tandpleje hos praktiserende tandlæger efter reglerne i §8 i lov om offentlig sygesikring23. Der er ikke – i modsætning til den i 4.1 beskrevne tandpleje, noget egentligt lovgivningsmæssigt grundlag for tandpleje i almen praksis for voksne ud over autorisationslovgivningen. Hvilke former for tandbehandling der ydes tilskud til, samt tilskuddenes størrelse fremgår af bekendtgørelse om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje24.

19 Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen i om-sorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v. 20 Lovbekendtgørelse nr. 709 af 13. august 2003 om aktiv socialpolitik 21 Lovbekendtgørelse nr. 697 af 21. august 2002 om social pension 22 Lov om integration af udlændinge i Danmark (integrationslov) Lov nr. 474 af 1. juli 1998 ændret ved lovbekendtgørelse nr. 316 af 28. april 2003 23 Lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998 om offentlig sygesikring med senere ændringer 24 Bekendtgørelse nr. 147 af 6. marts 2004 om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje


Sygesikringsloven fastsætter, at der skal nedsættes et centralt forhandlingsudvalg bestående af medlemmer fra Amtsrådsforeningen og Københavns og Frederiksberg kommuner. Dette centrale forhandlingsudvalg, benævnt Sygesikringens Forhand-lingsudvalg, afslutter på den offentlige sygesikrings vegne overenskomster med or-ganisationerne, hvilket på tandplejeområdet vil sige Dansk Tandlægeforening. Overenskomsterne fastsætter de nærmere vilkår for tandlægernes virksomhed i for-hold til sygesikringen og indeholder bl.a. nærmere beskrivelser af de enkelte tand-behandlinger samt deres honorering. Overenskomsten25 skal godkendes af Inden-rigs- og Sundhedsministeren. Overenskomsterne mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlæ-geforening har gennem årene været tilrettelagt således, at man har prioriteret til-skud til de forebyggende ydelser frem for de behandlingsorienterede ydelser. Ved den seneste modernisering af overenskomsten påpegede man vigtigheden af, at tilskuds-midlerne tildeles i relation til diagnostik og forebyggelse, dels af hensyn til tandsundheden og den tidlige diagnostik af alle sygdomme i relation til tyggeap-paratet, dels af hensyn til samfundsøkonomien. Man søgte derudover at tilskynde til regelmæssig tandplejeadfærd med den regelmæssige diagnostiske undersøgel-sesydelse, som skal give den regelmæssige bruger af tandplejesystemet et tilbud, hvor der lægges øget vægt på diagnostik og behandlingsplanlægning, og som an-vendes i et tidsinterval på 12 måneder eller mere. Udviklingen i patienttallet i almen tandlægepraksis fremgår af Tabel 2.

År

Antal patienter År Antal patienter

1991 2.688.200 1997 2.760.298

1992 2.652.516 1998 2.771.297

1993 2.688.200 1999 2.772.575

1994 2.691.467 2000 2.753.744

1995 2.712.470 2001 2.741.264

1996 2.735.958 2002 2.734.263 Tabel 2. Udvikling i antallet af voksne, der deltager i tandplejetilbuddet og får andel i sygesikringstilskuddet. Kilde Sygesikringens Forhandlingsudvalg.26

Som det fremgår af tabellen deltager ca. 2/3 af befolkningen over 18 år i det syge-sikringsbaserede tandplejetilbud hos praktiserende tandlæge. Ud over tandpleje hos praktiserende tandlæger er der mulighed for at modtage tandpleje hos praktiserende tandplejere. Endeligt kan voksne, helt eller delvist tandløse personer modtage behandling hos kliniske tandteknikere.

25 Overenskomst om tandlægehjælp mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlæge-forening, 1999, ændret ved aftale af 8. oktober 2003 26 Note: Antallet af behandlede patienter er approksimationer, der bygger på et 10 procents udtræk. (CSC Scandihealth har foretaget en stikprøve blandt alle sikrede, der har fødselsdag den 14. 15. og 16 i en vilkårlig måned).


Baseret på tal fra Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejerforening samt Tand-plejeprognosen var der i 2000 i gennemsnit 930 betandede borgere over 18 år pr. behandler (tandlæge / tandplejer). 4.3.1 Tandlægepraksis I henhold til tal fra 2003 fra Dansk Tandlægeforening27 var der 3476 tandlæger med beskæftigelse i privat praksis (2600 klinikejere og 876 ansatte tandlæger). Samme år var antallet af klinikker godt 1980.

Antal klinikker i %

efter antal ejere på klinikadressen

Antal ansatte

tandlæger 1 2 3 4

5

Antal klinikker i %

0

46,0 11,4 2,5 0,5 0,2 60,6

1

17,2 6,1 1,4 0,2 0,1 24,9

2

6,7 2,1 0,8 0,1 0,2 9,8

3+

2,9 1,5 0,2 0,1 0,1 4,7

I alt

72,8 21,0 4,7 0,9 0,6 100,0

Tabel 3. Tandlægeklinikker fordelt efter antal ejere og ansatte tandlæger. 2003 procenttal. Kilde: Dansk Tandlægeforening. Det fremgår af Tabel 3, at klinikker med én ejer (enkeltmandspraksis = tandlæge-virksomhed udøvet af enkeltperson uden fællesskab med andre tandlæger om øko-nomi) tegner sig for tilsammen 72,8% af klinikadresserne. Enkeltmandspraksis med tandlægelig medhjælp betragtes efter overenskomsten som enkeltmandsprak-sis. På 46% af klinikadresserne var der én tandlæge, og på 54% af klinikadresserne var der to eller flere tandlæger. Klinikker med to ejere tegner sig for 21% af klinikadresserne. I nogle tilfælde sker det i form af kompagniskab (praksis, der drives af to eller flere tandlæger, med fæl-lesskab om økonomi, lokaler og personale). Herudover kan privat tandlægepraksis indrettes som selskabspraksis, dvs. at en el-ler flere tandlæger ansættes i en selskabsform, der har til formål at udøve tandlæ-gevirksomhed, og hvis vedtægter er godkendt af Dansk Tandlægeforening. I andre tilfælde er der tale om, at to tandlæger driver hver deres klinik, men blot har fælles lokaler (samarbejdspraksis = praksis, der drives i samarbejde mellem flere enkeltmands- og/eller kompagniskabspraksis og/eller praksisselskabsform med et vist fællesskab om lokaler og personale). 27 Helhedsregnskab for Dansk Tandlægeforening 2003


I alle former for praksis kan medvirke tandlægelig medhjælp i form af ansatte tand-læger, kliniske assistenter (cand. odont’er) og tandplejere. I perioden 1979 til 2003 har antallet af klinikker med én tandlæge på landsplan været faldende, antallet af klinikker med 2 tandlæger været i vækst frem til 1990, men derefter faldende, og antallet af klinikker med 3 tandlæger været i vækst. Den væsentligste fremgang er sket på klinikker med 4 eller flere tandlæger (Tabel 4)

Antal klinikker

efter antal tandlæger på klinikken

1 2 3

4+

Antal klinikker i alt

1979

974 522 211 132 1.839

1990

930 684 283 164 2.061

2003

912 569 302 200 1.983

Tabel 4. Tandlægeklinikker fordelt efter antal tandlæger 1979 – 2003. Kilde: Dansk Tandlægeforening. Geografisk set viser tal fra 1997 Moderniseringsrapporten28) nogen variation i for-delingen af kliniktyper. (Figur 3).

Figur 3. Geografisk fordeling af tandklinikker efter antal tandlæger 1997. Kilde: Dansk Tandlægeforening.

28 Redegørelse fra moderniseringsudvalget på tandlægeområdet. Sygesikringens Forhandlingsudvalg 1997


Det gennemsnitlige antal patienter (den del af voksenbefolkningen, der deltager i tandplejetilbuddet og får andel i sygesikringstilskuddet) pr. tandlæge er 829, og va-rierer geografisk fra ca. 1000 patienter i Nordjylland til ca. 650 patienter i Frede-riksberg Kommune (Figur 4).

Figur 4. Geografisk fordeling af patientunderlag pr. tandlæge 2004. Kilde: Dansk Tandlægeforening - samt befolkningsunderlag 2003. Kilde: Danmarks Statistik. Figur 5 viser den relative fordeling af personale i privat tandlægepraksis i perioden 1990-2004. Det ses, at antallet af tandplejere relativt set er forøget fra at udgøre knap 2% til at udgøre ca. 6% af de samlede personaleressourcer over denne perio-de.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1990 1994 1996 2000 2004


Figur 5. Personale i privat tandlægepraksis 1990-2004. Kilde: Danmarks Stati-stik, Tandplejeprognosen, , Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejerforening, HK-service. Af Figur 6 fremgår, at antallet af tandlæger og klinikassistenter er steget noget frem til 1996 for derefter atter at falde. Over samme periode ses en jævn stigning i antal-let af tandplejere. For sidstnævnte gruppes vedkommende er der tale om en stig-ning fra 132 til 550 personer fra 1990 til 2004.


0500

10001500200025003000350040004500500055006000

1990 1994 1996 2000 2004


Figur 6. Personale i privat tandlægepraksis fordelt på personalegrupper 1990-2004. Kilde: Tandplejeprognosen, Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejer-forening, HK-service. Der er således samlet set i modsætning til den kommunale tandpleje - sket en stig-ning i personaleantallet i privat tandlægepraksis fra 1990 til 2004 (Figur 7).

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

1990 1994 1996 1999/2000 2003/2004

Kommunal tandpleje Privat tandlægepraksis

Figur 7. Samlet personaleantal (tandlæger, tandplejere, klinikassistenter) i hhv. kommunal tandpleje (klinikkommuner 1990-1996 samt 1999 og 2003) og privat tandlægepraksis (1990-1996 samt 2000 og 2004). Kilde: Tandplejeprognosen, Danmarks Statistik og Dansk Tandlægeforening. 4.3.1.1 Kliniksamarbejde og Kvalitetscirkler Specielt for virksomhed i privat praksis opfattes selvstændigheden i fagudøvelsen utvivlsomt som et plus af de fleste. Imidlertid kan netop selvstændigheden føre til isolation, hvis ikke der gøres en aktiv indsats for at modvirke dette. Mange af de faglige udviklingsbehov kan blive dækket mere eller mindre i samspil med andet personale. For mindre klinikker har formelle eller uformelle samarbejds-


former som samarbejdscirkler og kvalitetscirkler allerede vist sig at kunne virke i denne retning, idet der igennem sådanne modeller kan dannes grundlag for at mod-virke isolation og udbrændthed gennem øget faglig inspiration og kvalitetsudvik-ling. Samarbejdscirkler består af et formaliseret samarbejde mellem 3-5 klinikker i et lokalområde. Cirklerne kan udvikles til egentlig samdrift, eller fusionering. Samar-bejdet kan etableres om kvalitetsudvikling, fælles medarbejdere (ansatte tandlæger, tandplejere), kursusvirksomhed målrettet et fælles emne, personaleudvikling med fælles efteruddannelse, turnusordning, vikarordning, socialt samvær, henvisning af patienter til særligt interesserede i gruppen og fælles vagtordninger. Kvalitetscirkler er grupper på 3-6 personer med samme arbejdsområde, som mødes for - på en systematisk måde - at diskutere kvalitetsudvikling. Kvalitetscirkler ad-skiller sig fra andet fagligt samvær ved, at man ikke kun diskuterer faglige proble-mer, men at man iværksætter handlinger, der vurderer kvaliteten og - afhængigt af resultatet af vurderingen - iværksætter aktiviteter der kan forbedre kvaliteten. Ud-gangspunktet for en kvalitetscirkel er en kritisk vurdering af ens egen virksomhed, herunder rutiner, vaner og generel faglig praksis, og metoderne er velbeskrevne29. Fordelene ved samarbejdscirkler og kvalitetscirkler er, at samarbejdet er frivilligt og umiddelbart kan opløses, så man undgår de til tider store ledelses- og samar-bejdsproblemer, der ses i gruppepraksis og sundhedscentre. Ulempen er, at nogle klinikker ikke indgår i et sådant samarbejde. 4.3.1.2 Økonomi Den offentlige sygesikring udbetaler omkring 1,1 mia. kr. i tilskud til voksentand-pleje i privat praksis. Derudover betaler patienterne selv omkring 2,2 mia. kr. i egenbetaling inden for syge-sikringstandplejen og yderligere omkring 2 mia. kr. til de behandlinger, der ligger uden for sygesikringsoverenskomsten. Tandbehandling for voksne er i Danmark således i væsentlig grad finansieret ved brugerbetaling. Det samlede tilskud til ydelser omfattet af sygesikringsoverenskomsten er reduce-ret fra at udgøre 62% i 1980 til 32% i 2002. Det samlede sygesikringstilskud i % af de samlede udgifter til voksentandpleje er i samme periode reduceret fra at udgøre 44% i 1980 til 20% i 2002. 4.3.2 Klinisk tandtekniker praksis Kliniske tandteknikere udøver i hovedsagen deres virke i privat teknikerpraksis. I 1999 var der 805 brugere pr. klinisk tandtekniker30. 4.3.2.1 Økonomi Der foreligger ikke generelle overenskomster mellem det offentlige og Landsfor-eningen af Kliniske Tandteknikere. 4.3.3 Tandplejerpraksis De allerfleste tandplejere udøver deres virksomhed i et ansættelsesforhold, enten i den kommunale tandpleje eller i privat praksis. 29 Kvalitetsudvikling. Hvorfor og hvordan. Sundhedsstyrelsen 1992 30 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sund-hedsstyrelsen, november 2001, side 26 samt Tabel 57


Kun 7 tandplejere har åbnet egen praksis (dvs. tandplejere, der driver selvstændig klinik med egne patienter, der ikke modtager tilskud fra sygesikringen). 4.3.3.1 Økonomi Der foreligger ingen overenskomster mellem det offentlige og Dansk Tandplejer-forening. 4.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis Behandling af både børn, unge og voksne kan finde sted i specialtandlægepraksis, enten kirurgisk eller ortodontisk. Inden for ortodontisk specialtandlægepraksis findes der, jævnt fordelt over hele landet, omkring 30 specialtandlæger i ortodonti med fuldtidspraksis og desuden 10 -15 specialtandlæger med deltidsbeskæftigelse. 4.4.1.1 Økonomi Der er ikke indgået overenskomster med det offentlige om honorering af ydelser givet i specialtandlægepraksis. For de ortodontiske behandlingers vedkommende er der enten tale om kommunal betaling, kombineret kommunal- og brugerbetaling, amtsligt betaling eller udeluk-kende brugerbetaling. Udgiften til den enkelte behandling fastsættes i hvert enkelt tilfælde ud fra en vurdering af behandlingens sværhedsgrad. 4.5 Tandpleje i sygehusregi Der findes ikke egentlige tilbud om forebyggende og behandlende tandpleje for pa-tienter indlagt på sygehuse. Diagnostik og behandling af visse sygdomsgrupper inden for tand-, mund- og kæ-beregionen indgår i sygehusvæsenets tilbud i henhold til sygehuslovgivningen31.. I henhold til Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning bør der være tand-, mund- og kæbekirurgiske basisfunktioner i alle amter, eller eventuelt som tværamtslige funk-tioner. På landsdelsniveau indgår specialet i teamfunktion med en række lægelige specialer. 4.6 Tandpleje for indkaldte ved militæret Værnepligtige har hvilende sygesikringsret32 , men får betalt al nødvendig tandple-je af forsvaret. Værnepligtige, der ikke er indkaldt til militærtjeneste, men er ind-kaldt til tjeneste andre steder, får tilbudt tandbehandling analogt med værnepligti-ge. Tandplejetilbuddet udføres her hos privatpraktiserende tandlæger, med hvem Beredskabsstyrelsen har indgået aftale.

31 Lovbekendtgørelse nr. 766 af 28. august 2003 af lov om sygehusvæsenet 32 Socialministeriets bekendtgørelse nr. 119 af 17. marts 1976 om begrænsning i adgang til ydelser efter sygesikringsloven for visse persongrupper (hvilende sygesikringsret) med senere ændringer


Øvrigt militært personel har adgang til vederlagsfri behandling i forsvarstandplejen inden for de ydelser, der er omfattet af den offentlige sygesikring, såfremt der er kapacitet til det. Det vil sige, at i det omfang der er ledig kapacitet på forsvarets tandplejeklinikker, kan forsvarets stampersonel få udført tandbehandling, der ikke medfører øgede ud-gifter til materialer og andre omkostninger for forsvaret. Det er altså muligt at få foretaget ekstraktioner, rodbehandlinger og fyldninger, men ikke at få fremstillet f.eks. kroner og broer, der netop ville medføre øgede omkostninger til materialer og teknik. Behandlingen foregår på forsvarets tandklinikker, hvor ansatte eller værnepligtige tandlæger udfører behandlinger, der svarer til de behandlingstilbud, der tilbydes hos privatpraktiserende tandlæger under sygesikringsoverenskomsten 4.7 Tandpleje for indsatte i fængsler I henhold til Sundhedsministeriets bekendtgørelse om hvilende sygesikringsret har indsatte ikke adgang til sygesikringens ydelser, såfremt der under ophold i anstalter og arresthuse under fængselsvæsenet er draget omsorg for deres sygesikring, og opholdet skønnes at ville vare 3 måneder eller mere. Indsatte har ret til akut behandling, supplerende tandbehandling og tandeftersyn. Ved supplerende tandbehandling forstås behandling, der efter tandlægens skøn er påkrævet uden at kunne betegnes som akut tandbehandling. Tandbehandling er i princippet vederlagsfri. Dog skal indsatte, der får udført supplerende tandbehand-ling, betale den del af udgiften, der normalt ikke afholdes af den offentlige sygesik-ring – dog højst 1/6 af den samlede udgift. Den resterende del af udgiften afholdes af kriminalforsorgen. 4.8 Koordination Amtsrådet og kommunalbestyrelserne skal sikre en koordination af den offentlige tandpleje og tandplejen i privat praksis, jf. tandplejebekendtgørelsens §25, stk. 1. Med henblik herpå nedsætter amtsrådet et koordinationsudvalg, der skal afspejle de forskellige interesser og funktionsområder, der er på tandplejeområdet i det enkelte amt. Amtskoordinationsudvalget har til opgave at sikre den sammenhæng i befolknin-gens tilbud om forebyggelse og behandling på tandplejeområdet, som er nævnt i tandplejelovens formåls-paragraf. Det varetager koordinationen og sikrer hen-sigtsmæssig visitation og smidige overførselsprocedurer inden for alle de funkti-onsområder / opgaveområder, hvor der er berørings-flader mellem amt, kommuner og privat tandlægepraksis.


5 Tandplejens personalegrupper og virksomhedsområder

For al sundhedsfaglig virksomhed gælder, at virksomhedsudøvelsen skal baseres på udøverens ansvarsfølelse med hensyn til omfanget og afgrænsningen af hans/hendes viden og kunnen. 5.1 Tandlæger Lovgrundlag: Tandlægeloven33: Virksomhedsområde: Tandlægelovens §10, stk.1: Tandlægevirksomhed omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber. Tandlægen er uddan-net på et bredt biologisk og forskningsbaseret grundlag, og skal følgelig kunne va-retage avanceret diagnostik og behandlingsplanlægning. Afgrænsning af virksomhedsområdet: Fra tandlægernes virksomhedsområde er undtaget behandling af maligne lidelser, udøvelse af oral histopatologisk diagno-stisk virksomhed, samt iværksættelse af generel anæstesi34. Medhjælp: Tandlægelovens §11, stk.2: Indenrigsministeren (Sundhedsministeren) fastsætter regler for i hvilket omfang tandlæger må anvende medhjælpere til in-strumentel behandling af patienter. Behandlingen skal udføres efter tandlægens in-struktion og under dennes tilsyn. Tandlæger er ikke berettigede til at anvende med-hjælp til instrumentel behandling udover, hvad der her er fastsat regler for. Da be-kendtgørelsen om tandlægers anvendelse af tandklinikassistenter som medhjælp35 for tiden er det eneste regelsæt på dette område, kan tandlæger derfor kun anvende medhjælp ved instrumentel behandling til de i bekendtgørelsen nævnte behandlin-ger. 5.1.1 Specialtandlæger Lovgrundlag: Bekendtgørelse om specialtandlæger36: Virksomhedsområder: Sundhedsstyrelsen kan meddele tandlæger tilladelse til at betegne sig specialtandlæge inden for ortodonti (tandregulering) og hospitalsodon-tologi (tand-, mund- og kæbekirurgi). Der er ikke i bekendtgørelsen beskrevet virk-somhedsområder for de to specialer, jf. formuleringen ovenfor under Tandlæger: ”Afgrænsningen af tandlægers virksomheds-udøvelse baseres som udgangspunkt på tandlægens ansvarsfølelse med hensyn til omfanget af hans/hendes viden og kunnen”. Når der for specialtandlæger ikke er beskrevet et virksomhedsområde, in-debærer dette, at virksomheden ikke er forbeholdt specialtandlæger.

33 Lov nr. 276 af 26. maj 1976 om tandlæger 34 Bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978 om begrænsning af tandlægernes virksomhedsområde 35 Bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers anvendelse af tandklinikassistenter som medhjælp 36 Bekendtgørelse nr. 693 af 25. september 1998 om specialtandlæger


5.2 Tandplejere Lovgrundlag: Tandplejerloven37: Virksomhedsområde: Tandplejerlovens §7, stk.1 og 2: Tandplejervirksomhed om-fatter patientundersøgelse, fjernelse af hårde tandbelægninger og rodafglatning, pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse af fyldningsover-skud samt anlæggelse af infiltrationsanalgesi (lokalbedøvelse). Begrebet patientun-dersøgelse i relation til tandplejernes virksomhedsområde er nærmere defineret i Sundhedsstyrelsens vejledning38 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsom-råde. Heri er patientundersøgelse defineret bredt som optagelse af anamnese, un-dersøgelse og diagnostik med vægt på almindelige caries- og parodontallidelser. Det er endvidere præciseret i vejledningen, at tandplejeren skal kunne identificere unormale / sygelige tilstande, der kræver henvisning til tandlæge. Afgrænsning af virksomhedsområdet: Udgangspunktet for afgrænsningen af tand-plejeres virksomhedsudøvelse er tandplejerlovens §7, stk.1 og 2 samt tandplejerens ansvarsfølelse med hensyn til omfanget af sin viden og kunnen. Herudover har Sundhedsministeren i bekendtgørelse om afgrænsning af tandplejeres virksomhed-sområde39 fastsat nærmere regler. Bekendtgørelsen indeholder regler for, hvornår tandplejeren skal henvise patienter til tandlæge, samt situationer, hvor tandpleje-rens behandling skal udføres i overensstemmelse med en behandlingsplan, der fast-lægges i samarbejde mellem tandplejeren og tandlægen. Medhjælp: Tandplejerlovens §8, stk.2: Sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om tandplejeres adgang til at anvende medhjælpere ved instrumentel behandling af patienter. Tandplejere er ikke berettigede til at anvende medhjælp til instrumentel behandling udover, hvad der her er fastsat regler for. Da bekendtgø-relsen om tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter som medhjælp for tiden er det eneste regelsæt på dette område, kan tandplejere derfor kun anvende med-hjælp40 ved instrumentel behandling til de i bekendtgørelsen nævnte behandlinger. 5.3 Kliniske Tandteknikere Lovgrundlag: Lov om kliniske tandteknikere41: Virksomhedsområde: Lov om kliniske tandteknikere, §5: Virksomhed som klinisk tandtekniker omfatter indsættelse og korrektion af aftagelige tandproteser til voks-ne patienter med tandtab, og som i øvrigt ikke har sygelige forandringer eller med-fødte defekter i bevarede tænder og mund eller kæber. Afgrænsning af virksomhedsområde: I medfør af §5,stk.2 og 3, i lov om kliniske tandteknikere kan Indenrigsministeren (Sundhedsministeren) fastsætte regler om, at dele af den i stk. 1 nævnte virksomhed kun må udføres af kliniske tandteknikere i samarbejde med tandlæger, og/ eller kun må udføres efter en tandlæges instruktion

37 Lov nr. 498 af 12. juni 1996 om tandplejere 38 Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9 af 28. januar 1997 om afgrænsning af tandplejeres virksom-hedsområde 39 Bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde 40 Bekendtgørelse nr. 874 af 2. oktober 1996 om tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter som medhjælp 41 Lov nr. 100 af 14. marts 1979 om kliniske tandteknikere


og under dennes tilsyn. Kriterierne herfor findes i bekendtgørelse om begrænsning i kliniske tandteknikeres virksomhedsområde42. Medhjælp: Aftagelig protetik er ikke defineret som instrumentel behandling, og der er derfor ikke fastsat særlige bestemmelser. 5.4 Klinikassistenter Der er ikke særlig lovgivning for klinikassistenters virksomhed, idet denne udføres som hjælpepersonale for tandlæger43, tandplejere44 og kliniske tandteknikere.

42 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 352 af 16. maj 2001 om afgrænsning i klini-ske tandteknikeres virksomhedsområde 43 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers an-vendelse af tandklinikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling 44 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 874 af 2. oktober 1996 om tandplejeres an-vendelse af tandklinikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling


6 Tandplejens indhold 6.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 6.1.1 Tandpleje for børn og unge Børne- og ungdomstandplejen skal søge at fremme det enkelte barns fysiske, psy-kiske og sociale trivsel ved at medvirke til, at tand-, mund- og kæberegionen udvikles og bevares i god funktionsdygtig stand gennem forebyggelse, undersøgelse og behandling af sygdomstilstande og -følger, anomalier, skader og funktionsforstyrrelser45. Reglerne for omfanget af og kravene til børne- og ungdomstandplejen er de sam-me, hvad enten tandpleje ydes på offentlig klinik (af personale ansat af kommunen) eller hos praktiserende tandlæge (i henhold til BUT-overenskomsten). For børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, skal tandplejen udføres i samarbejde med amtsspecialtand-plejen og de odontologiske landsdels- og videnscentre. De forebyggende foranstaltninger omfatter oplysningsvirksomhed om betydningen af en sund, funktionsdygtig tand-, mund- og kæberegion, herunder om god mund-hygiejne, om betydningen af hensigtsmæssig kost og regelmæssige undersøgelser samt om følgerne af ugunstige orale vaner. Herudover motivation til hensigtsmæs-sig tandpleje i videste forstand samt instruktion i regelmæssig hjemmetandpleje samt medikamentel profylakse og behandling. I børne- og ungdomstandplejen foretages undersøgelser af tand-, mund- og kæbe-regionen med intervaller, der fastsættes på grundlag af odontologiske kriterier. For undersøgelsesintervaller jf. Intervalunderudvalgets redegørelse. Det er i Sundhedsstyrelsens retningslinier påpeget, at der hos en stor del af børne- og ungegruppen i dag ses en høj grad af tandsundhed, og at der derfor - med hen-blik på en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse - bør lægges vægt på anvendelse af tandplejere også ved patientundersøgelse. Det tilstræbes ved undersøgelserne at er-kende og diagnosticere sygdomstilstande og -følger, anomalier, skader, funktions-forstyrrelser. De i børne- og ungdomstandplejen nødvendige behandlinger omfatter interceptive og terapeutiske foranstaltninger over for sygdomstilstande og -følger, anomalier, skader og funktionsforstyrrelser i tand-, mund- og kæberegionen samt den for be-handlingens gennemførelse nødvendige pædagogiske og psykologiske forberedel-se. For patienter, der er henvist til amtsspecialbehandling, skal den behandling, der kan udføres i den kommunale tandplejes regi, udføres her. Almindelig og forebyggende tandpleje samt eksempelvis interceptiv tandreguleringsbehandling skal udføres i den kommunale tandpleje.

45 Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere ændringer


Det påhviler den kommunale tandpleje at foretage tidlig identifikation af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, samt med andre tilstande, der er så komplicerede, at behandlingsplanlægning og / eller behandling kræver et samarbejde mellem personale med forskellige kompe-tencer (tand-, mund- og kæbekirurgi, protetik, ortodonti, pædodonti mv.). Det på-hviler endvidere den kommunale tandpleje at diagnosticere ekstreme vækstbetin-gede kæbeanomalier med så alvorlige afvigelser i kæbevæksten, at såvel ortodonti-ske som kæbekirurgiske indgreb er nødvendige. Det påhviler derudover den kom-munale børne- og ungdomstandpleje rettidigt at foretage de fornødne henvisninger af ovenfor nævnte tilstande. Nødbehandling som følge af akut opståede tand-, mund- og kæbeproblemer bør kunne foretages umiddelbart, uanset hvor problemet opstår, og selv om den akutte nødbehandling må foretages hos en tandlæge, som ikke normalt har ansvaret for den pågældendes tandpleje. 6.1.1.1 Tandregulering (ortodonti) Omfanget af kommunens tandreguleringsservice fastsættes på baggrund af en visi-tation af alle børn. Tilbud om tandreguleringsbehandling fremsættes ud fra en indi-viduel vurdering (vækst, modenhed, apparaturvalg mm.) på det for behandlingens forløb gunstigste tidspunkt. Målet for den kommunale tandplejes ortodontiske service er at forebygge og be-handle de tandstillingsfejl, der indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for fysiske skader og / eller psykosociale belastninger (se endvidere redegørelsen fra ORTO-underudvalget). Forebyggelsen består primært i tidlig indgriben (interceptiv behandling) over for en udvikling, der vil medføre alvorlig tandstillingsfejl senere. Herudover kan den or-todontiske service have et forebyggende aspekt derved, at den træder i stedet for senere behandlinger, der kan være både dyrere og biologisk mindre hensigtsmæssi-ge. Den ortodontiske visitation har til formål at diagnosticere tandstillingsfejl, der in-debærer ovennævnte risici, at oplyse barnet og dets forældre herom, og tage stilling til, om der foreligger indikation for behandling. Tandstillingsfejl kan udvikles såvel under barnets vækst og fysiske modning som senere i voksenlivet. De fleste tandstillingsfejl udvikler sig dog i perioden, indtil barnets vækst og fysiske modning er afsluttet, og ortodontisk undersøgelse og be-handling er derfor en integreret del af den kommunale tandpleje gennem barnets hele opvækstperiode. Ortodontisk undersøgelse indgår derfor som en del af den kommunale tandplejes almindelige undersøgelser. Formålet hermed er at sikre en rettidig udvælgelse af børn, som bør behandles tidligt, dvs. før nedennævnte systematiske screening. Det-te sikres ved et snævert samarbejde mellem den tandlæge, der er ansvarlig for bar-nets generelle tandpleje, og den kommunale tandplejes specialtandlæge. De almindelige undersøgelser bør suppleres med en systematisk screening / visita-tion foretage af specialtandlæge i ortodonti sammen barnets sædvanlige tandlæge. Formålet hermed er en så vidt muligt ensartet og rettidig udvælgelse af de børn, der


har indikation for behandling af afvigelser i kæbernes sammenbid eller tandbuernes pladsforhold. 6.1.2 Omsorgstandpleje Omsorgstandplejen skal gennem opsøgende, regelmæssige undersøgelser, forebyg-gende foranstaltninger og behandlinger medvirke til at fremme målgruppernes samlede sundhed og trivsel. Tandplejetilbuddet skal baseres på et realistisk behand-lingsbehov. Det vil sige, at der i forbindelse med tandplejetilbuddet skal foretages et kvalificeret skøn over behovet for tandpleje under hensyntagen til patientens al-der og almentilstand, objektive behov samt subjektive ønsker, således at de foran-staltninger, der tilbydes, medvirker til at opretholde / forbedre patientens livskvali-tet både i fysisk og psykisk henseende. Hvor patientens almentilstand begrænser mulighederne for intervention eller van-skeliggør gennemførelsen af denne, har indsatsen først og fremmest til hensigt at holde patienten fri for patologiske tilstande, der kan forvolde smerter og andre ge-ner. Den almindelige omsorgspligt tilsiger, at fordelene ved behandlingen klart skal overstige ulemperne ved denne eller ulemperne ved slet ikke at behandle. Reglerne for omfanget af og kravene til omsorgstandplejen er de samme, hvad en-ten tandpleje ydes ved hjælp af offentligt ansat personale, hos praktiserende tand-læge (i henhold til omsorgstandplejeoverenskomsten46) eller klinisk tandtekniker (med hvem der ikke er en generel overenskomst). Den individuelle og kollektive forebyggelse omfatter alle aktiviteter, der tager sigte på at forhindre sygdomssymptomer og -tilstande i tænder, mund og kæber i at op-stå, eller at begrænse udbredelsen af disse, hvis de allerede er opstået. Væsentlige elementer i forebyggelsen er derfor oplysningsvirksomhed til såvel patient som omsorgspersonale om betydningen af en sund og funktionsdygtig tand-, mund- og kæberegion. Der må lægges vægt på at tydeliggøre betydningen af god mundhygi-ejne og hensigtsmæssig kost. I videst mulige omfang motiveres til hensigtsmæssig tandpleje, ligesom der gives instruktion i og hjælp til regelmæssig mundpleje. Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionen foretages med intervaller tilrette-lagt på grundlag af odontologiske kriterier i overensstemmelse med den enkeltes behov. Der skal ikke alene lægges vægt på den tandsundhedsmæssige situation, men også på den enkeltes generelle tilstand, og det bør vurderes, om ændringer heri giver an-ledning til særlig opmærksomhed i relation til tandpleje. På grund af de betydelige forskelle i tandplejebehovet i målgruppen kan der ikke fastlægges standardkrav til undersøgelsesintervallerne. Det bør imidlertid indgå i overvejelserne, at der hos en stor del af målgruppen vil være øget risiko for udvikling af karies på grund af mundtørhed som følge af behandling med farmaka. Nødvendige behandlinger omfatter behandling af symptomer, sygdomme og funk-tionsforstyrrelser i tænder, mund og kæber, herunder de nødvendige tandprotetiske behandlinger.

46 Overenskomst for tandpleje af omsorgstandplejepatienter der behandles hos alment praktiserende tandlæger. Januar 2000


Omsorgstandplejens faglige elementer skal opfattes som et samlet tandplejetilbud, og der skal sikres en sammenhæng mellem forebyggelse og behandling. 6.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader Kommunen yder økonomisk støtte til tandproteser, hvorved forstås en erstatning for én eller flere manglende tænder og skader opstået på tandproteser. Tandprotese omfatter faste proteser (kroner, broer, implantater) og aftagelige proteser (delprote-ser eller helproteser). Der ydes ikke hjælp til operative indgreb, tandregulering eller løbende forebyggende eller behandlende tandpleje. Støtte ydes til afhjælpning af følger af pludselige og direkte skadevirkninger, hvor-imod der ikke ydes støtte til afhjælpning af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom (fx epilepsi), til senere opståede skader, der ikke har umiddelbar relation til den oprindelige skade, eller til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese. 6.1.4 Amtstandpleje Amtstandplejen skal igennem et opsøgende og forebyggende tandplejetilbud med-virke til, at den enkelte i videst mulige omfang bevarer sin fysiske, psykiske og so-ciale trivsel livet igennem. Tandplejetilbuddet, der er rettet mod patienter med sindslidelser og udviklingshæmning, gives regelmæssigt under skyldig hensynta-gen til personens almene funktionsnedsættelse, og såvel mål som midler bør afpas-ses denne. Tandplejen bør have et klart pædagogisk sigte, således at patienterne, i det omfang det er realistisk, tilvænnes tandpleje, og således at så få procedurer som muligt skal gennemføres i generel anæstesi eller under sedation. Amtstandplejens faglige elementer skal opfattes som et samlet tandplejetilbud, og der skal sikres en kontinuitet mellem de forebyggende og behandlende elementer. Den forebyggende indsats vægtes tungt. De individuelle og kollektive forebyggen-de foranstaltninger omfatter alle aktiviteter, der tager sigte på at forhindre opståen af sygdomssymptomer og -tilstande i tænder, mund og kæber, eller at begrænse udbredelsen af disse, hvis de allerede er opstået. Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionen foretages på grundlag af odonto-logiske kriterier i overensstemmelse med den enkeltes behov. Der skal i denne for-bindelse ikke alene lægges vægt på den tandsundhedsmæssige situation, men også på den enkeltes generelle tilstand, og det bør vurderes, om ændringer heri giver an-ledning til særlig opmærksomhed i relation til tandpleje. Nødvendige behandlinger omfatter behandling af symptomer, sygdomme og funk-tionsforstyrrelser i tænder, mund og kæber, herunder de nødvendige tandprotetiske behandlinger, og for børn og unge de nødvendige tandreguleringsbehandlinger. Den diagnostiske udredning forud for behandlingsplanlægning og behandling, både hvad angår almenlidelser, og hvad angår patientens generelle situation, gøres så ud-tømmende som muligt med henblik på at tilpasse behandlingsplanen til patientens helhedssituation.


6.1.5 Amtsspecialtandpleje Amtsspecialtandplejen skal give et konsultativt tilbud for patienter henvist fra den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Som led i den konsultative funktion skal den amtslige tandplejeenhed medvirke til behandlingsplanlægning i samarbejde med den kommunale tandpleje. Dette gælder i relation til patienter, hvis behandling udelukkende udføres i den kommunale tandpleje, men hvor den kommunale tand-pleje kan have behov for tandlægefaglig konsultation på (og samarbejde med) et mere specialiseret tandlægefagligt niveau. For patienter henvist fra den kommunale børne- og ungdomstandpleje foretages undersøgelse og behandlingsplanlægning af det odontologiske team i amtsspecial-tandplejen. For aplasipatienter, der har et relativt overskueligt behandlingsbehov, men alligevel har brug for et sammenhængende behandlingstilbud, vil behand-lingsplanlægning og eventuelt behandling med fordel kunne udføres i amtsspecial-tandplejen. De behandlinger eller dele af behandlinger, der er særligt vanskelige, og som kræ-ver et nært samarbejde mellem de forskellige dele af amtsspecialtandplejens odon-tologiske team (pædodonti, ortodonti, protetik, kirurgi), udføres i og betales af am-tet, også inden patientens fyldte 18. år. For patienter hvor den endelige behandling (f.eks. med implantater) først kan fær-diggøres, når patienten er udvokset (i 20-25 års alderen) betyder det, at den endeli-ge behandling udføres i amtsspecialtandplejen i henhold til den behandlingsplan, der blev lagt der i forbindelse med indvisitering af patienten fra den kommunale tandpleje til et amtsspecialtandplejetilbud. De behandlinger, der ikke kræver specialistbehandling, kan amtskommunen lade udføre hos praktiserende tandlæge eller i den kommunale tandpleje. 6.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion Når en behandlingsplan/behandling er så vanskelig, at tilbuddet i amtsspecialtand-plejen ikke er tilstrækkelig specialiseret til at varetage opgaven, eller når en tilstand / et handicap er så sjældent forekommende, at tandplejeopgaven ikke kan løses i det øvrige tandplejesystem, vil patienten have behov for et højt specialiseret multi-disciplinært tilbud på et landsdels- og videnscenter. De odontologiske landsdels- og videnscentre skal yde konsultativ virksomhed over for den kommunale og amtskommunale tandpleje samt sygesikringstandplejen ved odontologisk udredning, diagnostik, behandlingsplanlægning og behandling for pa-tienter med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem der er vidtgående odontolo-giske problemer. De odontologiske landsdels- og videnscentre skal derudover give et konsultativt tilbud over for den amtskommunale tandpleje, herunder amtsspecialtandplejen ved behandlingsplanlægning for patienter med behov for meget kompliceret behand-ling. Som led i den konsultative virksomhed skal de odontologiske landsdels- og vi-denscentre udvikle skriftligt informationsmateriale til de omfattede patienter og de-res pårørende.


6.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehand-ling eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syn-drom

Det odontologiske behandlingsbehov som følge af strålebehandling og kemoterapi omfatter tilstande, som er tilkommet efter eventuel sanering og som kan relateres til strålebehandlingen eller kemoterapien. Behandling af tandsættet udføres således svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.). Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere be-vilget protese. Hertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næsten altid er påkrævet i forbindelse med strålebehandling og kemoterapi. Den konserverende behandling bør således suppleres af regelmæssig forebyggende be-handling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.). Hos patienter med Sjögrens Syndrom udføres behandling af tandsættet svarende til behovet (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.) 6.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning Hjælp til tandbehandling efter aktivlovens §82 ydes udelukkende, hvis behandlin-gen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Tilsvarende gælder for pen-sionslovens §17. 6.3 Tandpleje i almen praksis for voksne Den gældende overenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening er tilrettelagt med udgangspunkt i, at det ud fra et sundheds-mæssigt synspunkt er hensigtsmæssigt at foretage regelmæssige diagnostiske efter-syn, som er tilpasset den enkeltes individuelle behov for forebyggelse og behand-ling. Overenskomsten sigter imod at fremme og fastholde regelmæssige tandpleje-vaner i befolkningen ved at give et tilbud om en basal sammenhængende tandpleje. Overenskomsten er derfor udformet med henblik på at fremme en regelmæssig tandplejeadfærd med regelmæssige kontroller og eftersyn for at sikre en tidlig di-agnostik og behandling baseret på det individuelle behov. I overenskomsten er der fortsat fastlagt et individuelt indkald baseret på faglige odontologiske kriterier. Denne regelmæssige diagnostiske undersøgelse (RDU) til-bydes med intervaller på mere end 12 måneder. Kontrol af RDU kan tilbydes med kortere intervaller. Herved er der givet et tilbud om en individuelt fastsat regel-mæssig ordning, der både skal sikre den del af befolkningen med en høj tandsund-hed et tilbud om et tandeftersyn med et hensigtsmæssigt fastlagt interval, samt sik-re den del af befolkningen med en ikke så høj tandsundhed et tilbud om behandling og kontroller mellem de regelmæssige diagnostiske undersøgelser ligeledes fastlagt efter faglige kriterier. Tandpleje i almen praksis for voksne omfatter endvidere en række behandlinger, for hvilke der ikke er indgået overenskomst, og som finansieres udelukkende gen-nem patienternes egenbetaling. Det drejer sig primært om alle former for protetisk behandling (fast og aftagelig protetik).


6.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis Tandplejen i privat specialtandlægepraksis i ortodonti tilbyder tandreguleringsbe-handlinger for såvel børn som voksne med et ortodontisk behov. For børn og unge omfatter tandreguleringsbehandlingerne dels de tilfælde, hvor barnet / den unge er omfattet af de gældende regler for ortodontivisitation, og hvor kommunen følgelig tilbyder behandling, dels de tilfælde, hvor barnet / den unge falder uden for de opstillede visitationskriterier, men hvor vedkommende har et eget ønske om behandling. I det sidste tilfælde er behandlingen brugerbetalt. Behandlingsspektret dækker alt fra den rene tandreguleringsbehandling til interdi-sciplinære behandlinger så som præprotetiske (slidpatienter / aplasipatienter) og or-todontisk-kirurgiske behandlinger. Tandplejen i privat specialtandlægepraksis i hospitalsodontologi (tand- mund og kæbekirurgi) tilbyder kirurgisk behandling til såvel børn som voksne. 6.5 Tandpleje i sygehusregi Indholdet af de tilbud der gives i sygehusregi fremgår af specialeplanlægningen47.

47 Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i syge-husvæsenet. Sundhedsstyrelsen, december 2001


7 Befolkningens behov for tandpleje 7.1 Børn og unge Siden Lov om børnetandpleje trådte i kraft i 1972 har Sundhedsstyrelsen på basis af en systematisk indberetning af kliniske registreringer til Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR)48 kunnet følge udviklingen i tandsyg-domsforekomsten og tandsundheden hos børn og unge. Registreringssystemet om-fatter børn under det kommunale tandplejetilbud. Det har herigennem kunnet dokumenteres, at der er sket markante forbedringer af tandsundheden. Kariesforekomst i det primære tandsæt ved afslutningen af småbørnsårene beskri-ves gennem data for de 5-årige, og kariesforekomst i det permanente tandsæt be-skrives gennem data for de 15-årige, som er den ældste aldersklasse, der er omfat-tet af den obligatoriske indberetnings-pligt for kommunerne. Der er sket et fald i antallet af børn, der er ramt af karies (prævalensproportion) og dermed en stigning i antallet af kariesfrie børn, jf. Figur 8. De seneste år har ande-len af kariesfrie 5-årige børn ligget konstant, og faldet i caries i det primære tand-sæt synes ophørt for nogle år siden.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

%

5-årige 12-årige 15-årige 18-årige

Figur 8. Kariesfrie (%) 5-, 12-, 15- og 18-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedssty-relsens Centrale Odontologiske Register. Også andelen af børn med særligt alvorligt kariesbillede49 er reduceret over årene, her illustreret for de 5-årige (Figur 9).

48 Sundhedsstyrelsens vejledning af 22. november 1999 om indberetning af tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet 49 Kariessværhedszoneindex:, Kariesfrie = sværhedszone 1. Karies i pits / fissurer = sværhedszone 2. Karies på approksimalflader = sværhedszone 3. Karies i fronttænder og på glatflader = sværhedszone 4.


0%

20%

40%

60%

80%

100%

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Kariesfrie Pits og f issurer Approksimal k Fortandskaries

Figur 9. Procentuel fordeling af 5-årige danske børn efter kariesalvorlighedszone (primære tænder) 1988-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Kariesforekomsten ved skolestart har været faldende fra år til år, som det ses på Fi-gur 10.

Figur 10. Gennemsnitlig kariesudvikling (DMFS) fra 1. til 9. klasse. Årgange der er startet i skole fra 1972-9650. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologi-ske Register. Figuren viser endvidere, at kurverne afflades, hvilket betyder, at den stadigt lavere kariesforekomst på 1. klassetrin ikke blot er blevet fastholdt igennem skoleforløbet, men at tilvæksten af ny karies hos hver ny årgang fra 1. klasse til 9. klasse er blevet stadigt mindre. Således er det gennemsnitlige antal karierede, fyldte og/eller miste-de tandflader (DMFS) hos de 12-årige faldet fra 8,6 i 1977 til 1,8 i 1996. De sidste 50 Årstallene angiver undersøgelsesår. Kurvernes start markerer det år, børnene er startet i 1. klasse


kurveforløb viser, at antallet af huller i tænderne hos de seneste årgange 1. klasser er næsten konstant fra år til år, men tilvæksten af nye huller hos hver ny årgang mindskes stadig lidt. Den positive udvikling i tandsundheden gør sig gældende både i praksis- og klinik-kommuner, jf. Figur 11.

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

%

Praksis Klinik

Figur 11. Kariesfrie 12-årige i hhv. praksis- og klinikkommuner 1995-2002. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Samtidig kan det konstateres, at de tidligere markante regionale forskelle i tand-sundhed efterhånden er ved at jævne sig noget (Figur 12).

Figur 12. Kariesfrie12-årige børn (%) i 1992 og 2002 på lands- og amtsplan. Kil-de: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.


Der er sket et fald i den gennemsnitlige karieserfaring (DMFS51), illustreret i Figur 13 for de 12-årige. Figuren viser samtidig, at for 12-årige børn har gennemsnitligt DMFS været uændret de sidste 3 år (2001, 2002 og 2003). På denne baggrund må det forventes, at faldet i gennemsnitligt DMFS for 15-årige også vil være ophørt inden for de nærmeste år.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

DM

F-S

Karieret (1+2) Ekstraheret (6) Fyldt (4+5)

Figur 13. Gennemsnitlig karieserfaring hos 12-årige 1989-2003. Kilde: Sund-hedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Et fald ses også hos de 18-årige, som forlader den kommunale tandpleje (Figur 14). Samtidig kan det ses, at der sker en betydelig kariestilvækst fra 12- til 18-års alde-ren

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

DM

F-S

Karieret (1+2) Ekstraheret (6) Fyldt (4+5)

Figur 14. Gennemsnitlig karieserfaring hos 18-årige 1989-2003. Kilde: Sund-hedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Det skal erindres, at der for de 18-årige ikke er indberetningspligt til Sundhedssty-relsens Central Odontologiske Register. Antallet af indberetninger er derfor mindre

51 Summen af antal tandflader (S) med ubehandlet caries (D), antal tandflader der er trukket ud på grund af caries (M), samt antallet af tandflader med fyldninger/plomberinger (F) (permanente tænder)


(svarende til ½ årgangsbredde) end for de 5-, 7-, 12- og 15-årige, for hvem der er indberetningspligt. Kariesindeksets D-komponent (karieret 1+2) er udtryk for den samlede mængde af enten nytilkommet karies (manifest karies) eller karies på en flade, der tidligere har været fyldt (sekundær karies) (Figur 15). Den samlede mængde af nytilkommet, manifest karies og sekundær karies (karies-indeksets D-komponent, dvs. karieret 1+2) er for de 7-, 12- og 15-årige relativ kon-stant over den pågældende årrække, og ligger på hhv. ca. 0.1, 0.3 og 0.5 flade i gennemsnit. For de 18-årige er D-komponenten relativ set noget større (0.9 flade) med en stigende tendens indtil 1994, hvorefter den ligger konstant.

0

0,10,2

0,30,4

0,5

0,60,7

0,80,9

1

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

D-S

7-årige 12-årige 15-årige 18-årige

Figur 15. Gennemsnitlig antal karierede flader hos 7-, 12-, 15- og 18-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Opdeles D-komponenten hos de 18 årige i hhv. manifest karies, og sekundær kari-es, ses det, at den stigende tendens, der sås i begyndelsen af 1990erne hos de 18-årige, skyldes en stigning i nytilkommet karies (fra 0,38 flade i 1989 til 0,72 flade i 2002, dvs. næsten en fordobling), hvorimod mængden af sekundær karies er kon-stant (Figur 16). Med længere undersøgelsesintervaller vil der formentlig ske en forøgelse af D-komponenten i forhold til F-komponenten. Intervalunderudvalgets redegørelse vi-ser dog, at udbredelsen af lange undersøgelsesintervaller er så begrænset, at dette forhold næppe har betydning for den stigning i nytilkommet karies, der kan konsta-teres, jf. Figur 16.


0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

D-S

Manifest karies (kode 1) Sekundær karies (kode 2)

Figur 16. Manifest karies (kode 1) og sekundær karies (kode 2) hos 18-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Tendensen til stigning i nytilkommet karies gjorde sig ligeledes gældende for de 15-årige, om end med en lavere stigning, hvorimod kurven hos de 12-årige stort set var konstant (ca. 0,25 flade) (Figur 17).

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

D-S

Manifest karies 12-årige Manifest karies 15-årige Manifest karies 18-årige

Figur 17. Manifest karies (kode 1) hos 12-, 15- og 18-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Det kan konkluderes, at tandsundheden ud fra en gennemsnitsbetragtning er for-bedret i alle aldersgrupper. Der er således både sket en øgning i antallet af karies-frie børn/unge, ligesom den samlede karieserfaring i alle aldersgrupper er reduce-ret. Faldet i karies i det primære tandsæt synes imidlertid ophørt for nogle år siden, hvorimod faldet i caries i det permanente tandsæt synes at fortsætte, men må for-ventes at ophøre om få år. Imidlertid må det samtidig konstateres, at tallene for de 18-årige peger i retning af, at kariesforekomsten ikke er så velkontrolleret som hos de yngre årgange.


Det generelle billede for de 18-årige er, at der gennem årene er indtruffet en for-øgelse i andelen af kariesfrie individer (Figur 18), ligesom der på gennemsnittet hos de 18-årige som nævnt kan spores en øgning i forekomsten af manifest karies (Figur 17).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Kariesfrie Pits og f issurer Approksimal k Fortandskaries

Figur 18. Fordeling af 18-årige efter kariesalvorlighedszone 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Sammenholdes disse forhold, er det ensbetydende med, at en stadig mindre del af de 18-årige bærer en stadig større del af sygdomsbelastningen. Dette forhold illu-streres af nedenstående Figur 19, der viser skævfordelingen i karieserfaring for 18-årige.

0

5

10

15

20

25

0 1+2 3+4 5+6 7+8 9+10 11+12 13+14 15+16 17+18 19+

DMFS

%

1989 2003

Figur 19. Pct. 18-årige fordelt efter cariesindeks i 1989 og 2003. Kilde: Sund-hedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.


Den samme tendens til spredning af børn efter henholdsvis defs52 og DMFS53 ses også for andre aldersgrupper, som her illustreret for de 15-årige (Figur 20).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1+2 3+4 5+6 7+8 9+10 11+12 13+14 15+16 17+18 19+

DMF-S

%

1989 2003

Figur 20. Pct. 15-årige fordelt efter cariesindeks i 1989 og 2003. Kilde: Sund-hedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. De nærmest symmetriske fordelingskurver for karies blandt børn og unge, der sås for 20-25 år siden (jf. Figur 21), er således nu afløst af venstreforskudte fordelin-ger, der afspejler, at en mindre del af populationen af børn og unge er bærere af væsentlige dele af den samlede kariesmængde.

0

10

20

30

40

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

20001980

%

Figur 21. Pct. 15-årige fordelt efter cariesindeks i 1980 og 2000. Kilde: Sund-hedsstyrelsen, Prognoserapporten.

52 Summen af antal tandflader (S) med ubehandlet caries (D), antal tandflader der er trukket ud på grund af caries (M), samt antallet af tandflader med fyldninger/plomberinger (F) (primære tænder) 53 Summen af antal tandflader (S) med ubehandlet caries (D), antal tandflader der er trukket ud på grund af caries (M), samt antallet af tandflader med fyldninger/plomberinger (F) (permanente tænder)


7.1.1 Tandregulering (ortodonti) Sundhedsministeriet fastsatte i 1990 ved cirkulære54 at der skulle ske en reduktion af ressourceforbruget i den kommunale børne- og ungdomstandpleje med 5% på årsbasis. Samme år blev der med Sundhedsministeriets bekendtgørelse55 for første gang fast-sat faglige visitationskriterier inden for tandreguleringsområdet. Disse kriterier finder fortsat anvendelse og er videreført i de senere ændringer af tandplejebekendtgørelsen. Med anvendelse af disse kriterier skønnede Sundheds-styrelsen, at en behandlingsfrekvens på ca. 25% af en årgang er et realistisk mål for tandreguleringsområdet. Skønt der allerede et par år inden visitationskriteriernes ikrafttræden i 1990 samt i årene derefter sås et fald i behandlingsfrekvensen, er skønnet på 25% aldrig blevet realiseret. Gennem de senere år har det vist sig, at omfanget af tandreguleringsbehandlinger atter er forøget, således at den reelle re-guleringsprocent på landsplan nu ligger over 29% (Figur 22). Forholdet er nærmere belyst i vedlagte redegørelse fra ORTO-underudvalget.

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

%

Figur 22. Tandreguleringsprocenter 1983 – 2002. Kilde: Den Sociale Ressource-tælling. Det har endvidere vist sig, at der er stor variation i behandlingsprocenten56 kom-munerne imellem (Figur 23), idet der var variation på reguleringsprocenten fra 12%- til 51,6%.

54 Sundhedsministeriets cirkulære af 19. juni 1990 om ressourcebegrænsning i den kommunale børne- og ungdomstandpleje 55 Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 338 af 21. maj 1990 om kommunal tandpleje 56 Dømgård P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes Nye Tidsskrift; 2000: 12: 12-17


10152025303540455055

Kbh

/Frb

Kbh

Fr.B

org

Ros

kild

e

Ves

tsjæ

l

Sto

rstr

Bor

nhol

m

Fyn

Sdr

.Jyl

land

Rib

e

Vej

le

Rin

gkøb

ing

Årh

us

Vib

org

Nor

djyl

land

%

MIN Gn.Snit MAX

Figur 23. Variation i reguleringsprocenter mellem amter og inden for de enkelte amter

7.2 Voksne Der findes i dag ikke et lovbaseret indberetningssystem på voksenområdet svaren-de til det, der er etableret på børneområdet. I henhold til overenskomst mellem Sy-gesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening er der fra år 2000 etableret et registreringssystem, hvor der registreres enkle tandstatusdata for de personer på hhv. 25, 40 og 65 år, der modtager undersøgelsesydelser. De pågæl-dende data er for nærværende under bearbejdelse. Den eksisterende viden om tandsundhed hos danske voksne hviler således hoved-sageligt på repræsentative stikprøveundersøgelser: Gennem 1980erne er der gennemført klinisk-odontologiske undersøgelser af ud-valgte befolkningsgrupper, mens overvågningen af tandstatus er foretaget på basis af systematiske interviewundersøgelser. En nyligt publiceret tidssvarende undersøgelse fra Tandlægeskolen i København i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed 57 viser frem mod år 2000 en po-sitiv profil for tandstatus både for aldersgruppen under 55 år, for to tredjedele af de 55-64-årige og for fire ud af ti personer i alderen 65-74 år. Derimod var næsten halvdelen af de ældre på 75 år og derover tandløse, og kun 20% havde et funktio-nelt tandsæt. Udviklingen siden 1987 viser dog også forbedringer i denne gruppe. Undersøgelsen viser endvidere, at otte ud af ti voksne benytter tandplejen regel-mæssigt. Imidlertid er søgningen vigende for de yngre voksne (op til 34 år). Undersøgelsen viser, at socioøkonomiske faktorer spiller ind både i relation til tandstatus og tandplejevaner. Regelmæssig tandpleje i barneårene har positiv effekt på tandstatus op i voksenalderen. Der er endvidere en signifikant sammenhæng 57 Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Voksenbefolkningens tandstatus og udnyttel-se af tandplejetilbuddet i Danmark 2000. Tandlægebladet 2003; 9: 672-84


mellem tandstatus og aktuelle regelmæssige tandlægebesøg, men undersøgelsen afdækker ikke årsag-virkningsammenhænge. Der er således ikke klarlagt, om de regelmæssige tandlægebesøg fører til bevarelsen af et funktionelt tandsæt, eller om tandtab begrunder uregelmæssige eller manglende tandlægebesøg. I perioden fra 1987 til 2000 er andelen af tandløse ældre i alderen 65 – 74 år halve-ret. Den positive udvikling vedr. tandløshed er gået så stærkt, at forekomsten af tandløshed i år 2020 må forventes at være beskeden (< 2%) i voksenbefolkningen som helhed. Skønt der for alle aldersgrupper kan konstateres bemærkelsesværdige forbedringer i tandstatus, og tidligere undersøgelsers markante regionale forskelle i tandstatus og hyppighed af regelmæssige tandlægebesøg har jævnet sig signifikant ud, peger undersøgelsen på, at der er behov for at fremme den orale sundhedsstatus hos ældrebefolkningen. 7.3 Særlige grupper I de sidste 10 år har man i stadig større grad fokuseret på beskrivelse tandsundheds-tilstanden i særligt udsatte grupper. Det har drejet sig om etniske minoriteter, insti-tutionaliserede ældre, psykisk syge, udviklingshæmmede borgere, patienter med Sjøgrens syndrom, cancerpatienter, der har modtaget strålebehandling mod tænder og spytkirler, eller har modtaget kemoterapi , samt hjemløse, alkoholikere og andre misbrugere . Der foreligger således relativt aktuelle danske epidemiologiske undersøgelser, der dokumenterer, at alle disse grupper har en øget tandsygdomsforekomst eller ringere tandsundhedstilstand end resten af befolkningen. Denne forøgede risiko skyldes såvel sociale og psykosociale forhold som biologiske forhold, specifikke for den enkelte gruppe. Dokumentation af disse forhold har været medvirkende årsag til indførelse af en række af de tandplejeordninger, vi ser i dag, f.eks. omsorgstandpleje, amtstandpleje og støtteordninger via lov om tandpleje §6d.


8 Udviklingstendenser I 1981 opstillede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og Federation Dentaire Internationale (FDI) de første globale og regionale mål for oral sundhed i år 2000. Disse mål har medvirket til at sætte fokus på den indsats, der gøres på området. 8.1 WHOs tandsundhedsmål I 1982 formulerede WHO og FDI specifikke tandsundhedsmål for år 2000, som i 1985 blev kompletteret af Sundhedsstyrelsen blandt andet således: 5-6 år:

• mindst 90% kariesfri • højst 5% har karieserfaring på mere end 4 mælketandflader

12 årige:

• mindst 60% kariesfri • højst 10% har karieserfaring på mere end 4 blivende tandflader

18 årige:

• mindst 10% kariesfri • højst 25% har karieserfaring på mere end 12 blivende tandflader

35-44 år:

• mindst 97% har mindst 20 naturlige tænder • tandløshed forekommer undtagelsesvis

65 år og derover:

• højst 45% er tandløse • mindst 40% har mindst 20 naturlige tænder

8.2 Grad af målopfyldelse I dag kan det konkluderes at væsentlige resultater er nået i relation til de af WHO opstillede generelle mål: 5-6 år58

• mindst 90% kariesfri: Ikke nået (70,5%) • højst 5% har karieserfaring på mere end 4 mælketandflader: Ikke nået

(10,6%) 12 årige59

• mindst 60% kariesfri: Ikke nået (57,7%) • højst 10% har karieserfaring på mere end 4 blivende tandflader: Nået

(9,1%)

58 Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register, tal indberettet år 2000 59 Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register, tal indberettet år 2000


18 årige60

• mindst 10% kariesfri: Nået (20,1%) • højst 25% har karieserfaring på mere end 12 blivende tandflader: Nået

(14,3%) 35-44 år61

• mindst 97% har mindst 20 naturlige tænder: Nået - tilnærmelsesvis (96%) • tandløshed forekommer undtagelsesvis: Nået (1 %)

65 år og derover62

• højst 45% er tandløse: Nået (36%) • mindst 40% har mindst 20 naturlige tænder: Ikke nået (31%)

Samlet set har flere voksne danskere nu et funktionelt, naturligt tandsæt, samtidig med at der er sket en markant reduktion i tandløshed. De regionale/geografiske for-skelle i tandstatus er reduceret, og større andele af befolkningen udnytter tilbuddet om tandpleje Målet om udligning af social ulighed i tandstatus er endnu ikke nået, specielt ikke for ældre-befolkningen. 8.3 Tandsundhedsprofiler I 1993 angav Sundhedsstyrelsen, at der i fremtiden måtte påregnes fire persongrup-per med hver deres specifikke tandsundhedsprofil63: Gruppe 1 med en tandsundhedsprofil karakteriseret ved lav sygdomsaktivitet og ringe sygdomserfaring. Gruppen omfatter overvejende individer, som er født efter 1965 og begyndte skolen samtidig med den lovbaserede kommunale tandplejes ikrafttræden i 1972. Gruppen har således deltaget i systematisk tandpleje i hele op-væksten. Gruppe 2 med tandsundhedsprofil karakteriseret ved lav sygdomsaktivitet men stor tidligere sygdomserfaring, der er bragt under kontrol. Gruppen omfatter overvejen-de individer, som er født før 1965 og som således ikke har deltaget i systematisk tandpleje i opvæksten. Gruppe 3 med tandsundhedsprofil karakteriseret ved høj sygdomsaktivitet (risiko-patienter). Denne gruppe udgør en mindre del at den samlede befolkning. Gruppe 4 med tandsundhedsprofil karakteriseret ved specielle tand-, mund- eller kæbesygdomme ud over de tandproblemer, der er beskrevet i hhv. gruppe 1, 2 eller 3. Gruppen udgør en begrænset del af den samlede befolkning. 60 Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register, tal indberettet år 2000 61 Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U & Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg hos voksne dan-skere år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livsvilkårene – status og udviklings-tendenser. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 10: 6-19. 62 Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U & Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg hos voksne dan-skere år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livsvilkårene – status og udviklings-tendenser. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 10: 6-19. 63 En beskrivelse af tandplejens opgaver i de kommende 10-20 år. Sundhedsstyrelsen 1993 (red Poul Erik Petersen)


8.4 Tandplejeydelser i henhold til WHO WHO opstillede i 1986 følgende tre hovedkategorier for tandplejeydelser: LOW technology (Forebyggelse, undersøgelse og diagnostik)

• klinisk undersøgelse/eftersyn/kontrol • røntgen • tandrensning/depuration • konserverende PA-behandling • fissurforsegling • fluorbehandling • kostvejledning • sundhedspædagogik (individuelt eller gruppeorienteret)

MODERATE technology (Reparativ behandling)

• fyldninger (plastisk materiale) • rodbehandlinger • ekstraktioner • dento-alveolære kirurgiske indgreb • aftagelig protetik • mindre tandreguleringer

HIGH technology (Restorativ behandling og avanceret parodontalbehandling)

• fyldninger (støbte og keramiske) • kroner • broer • implantater • større kirurgiske indgreb • større tandreguleringer • transplantationer • avanceret diagnostik

8.5 Udviklingstendenser Sundhedsstyrelsens Tandplejeprognose peger på de udviklingstendenser, man sam-let set må forvente inden for den danske tandpleje, og som følger de forudsigelser, Verdenssundhedsorganisationen WHO tidligere har formuleret. Der må - i henhold til WHO's vurdering af internationale tendenser for oral sundhed og befolknings-udviklingen - forventes en forskydning af tandplejeydelser hen imod de lavtekno-logiske og de højteknologiske ydelser, dvs. dels mere enkle fortrinsvis forebyggen-de ydelser og dels mere komplicerede ydelser såvel diagnostisk som behandlings-teknisk. Dette er skitseret i nedenstående kassediagram, hvor pilene angiver tendenser i ud-viklingen inden for de enkelte perioder: før, nu og i fremtiden. Pilene i A viser den allerede indtrådte kvantitative reduktion i de moderat teknologiske ydelser samt en kvalitativ udvidelse af arbejdsområder inden for høj teknologi.


A. Historisk udvikling i fordeling af opgaver i tandplejen indtil nu Pilen i B viser den i øjeblikket pågående kvantitative forøgelse af de højteknologi-ske ydelser.

B. Fordeling af opgaver i tandplejen i dag I C vises den fremtidige reduktion, der formodes at ville finde sted på dette områ-de, når årgangene med den forbedrede tandsundhed kommer til at udgøre en stedse stigende del af befolkningen.

C. Fordeling af fremtidige opgaver i tandplejen


Som det anføres i Prognoserapporten har udviklingen af et nyt odontologisk syg-domspanorama og deraf følgende behov for indsats vedrørende lavteknologi, mo-derat teknologi og højteknologi klare implikationer for personalesammensætningen i fremtidens tandpleje. En sådan udvikling finder også sted i flere andre lande, hvor både den tandlægelige dækningsgrad og sammensætningen af tandplejepersonalet er anderledes. Prognoserapporten konkluderer, at der i fremtidens tandpleje skal ydes en integre-ret tandplejeindsats baseret på lavteknologiske, moderatteknologiske og højtekno-logiske ydelser, og således at fremtidens tandplejepersonale-ressourcer omfatter tandlæger og tandplejere under ét. Det blev endvidere vurderet, at klinikassistenter ikke i forbindelse med prognosearbejdet behøvede særskilt prognose.


9 Personalegruppernes adgang til at va-retage tandplejens opgaver (kompe-tencer)

9.1 Tandlæger Tandlæger er i kraft af deres uddannelse formelt i stand til at varetage alle områder inden for lav teknologi (forebyggelse, undersøgelse og diagnostik), om end tandlæ-gers praktiske uddannelse inden for sundhedspædagogik må anses for at være be-grænset. Det lavteknologiske arbejdsområde indgår i dag som en integreret del af det tandlægefaglige arbejdsområde, til trods for at dette kan varetages af andre per-sonalegrupper. For så vidt angår moderat teknologi (reparativ behandling) må dette betragtes som tandlægens faglige kerneområde, som – med undtagelse af aftagelig protetik – ikke kan varetages af andre personalegrupper inden for tandplejen. Høj teknologi (restorativ behandling, avanceret parodontalbehandling samt avance-ret diagnostik og behandlingsplanlægning) er ligeledes et område, der kun kan va-retages af tandlæger eller specialtandlæger. 9.2 Specialtandlæger Specialtandlæger kan – som tandlæger – i princippet varetage alle områder inden for såvel lav-, moderat- som højteknologi, men specielt højteknologiområdet er specialtandlægernes kerneområde. 9.3 Tandplejere Tandplejere er uddannet til at varetage lavteknologiområdet med vægt på den sundhedspædagogiske indsats. 9.4 Kliniske tandteknikere De kliniske tandteknikeres arbejdsområde ligger i moderat teknologiområdet, idet det omfatter fremstilling og isætning af aftagelige proteser. 9.5 Klinikassistenter Klinikassistenter kan – uden at have en lovreguleret virksomhed – i begrænset om-fang indgå som medhjælp ved instrumentel behandling for tandlæger og tandpleje-re i relation til veldefineredele arbejdsopgaver på lavteknologiområdet. Klinikassi-stenter indgår derudover i det odontologiske team som medhjælp ved mange andre opgaver.


PROBLEMFORMULERING


10 Overordnede problemer i tandple-jens struktur og organisation

Sundhedsstyrelsens Tandplejeprognose fra 2001 forudsagde, at der med den nuvæ-rende uddannelseskapacitet vil ske et fald i antallet af erhvervsaktive tandlæger frem til 2020. Såfremt den nuværende fordeling af arbejdsopgaver inden for tand-plejen skulle opretholdes, ville denne udvikling højst sandsynligt resultere i en mangel på tandlæger. Samtidig forventes en dobbelt så stor stigning i antallet af tandplejere. Med udgangspunkt i behovet for tandpleje anbefalede prognoserapporten imidlertid en ændring i opgavefordelingen mellem tandlæger, tandplejere og klinikassistenter. Herved vil en hensigtsmæssig og acceptabel odontologisk service kunne oprethol-des. Nogle af de arbejdsopgaver, der kan varetages af andet tandplejepersonale end tandlæger, må derfor uddelegeres eller videregives, ligesom behandlingerne på an-den vis bør effektiviseres. Således bør tandlæger fremover yde en mindre del af de lavteknologiske og forebyggende behandlingsydelser, hvorimod der skal ske en styrkelse af tandlægernes indsats især med hensyn til højteknologiske behand-lingsmuligheder og udredningen og håndteringen af det øgede antal patienter med komplicerende almensygdomme. 10.1 Mål, behov, efterspørgsel og vilkår for målopfyldelse Tandplejens mål er jf. §1 i Lov om tandpleje m.v., at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet. Strukturen i dansk tandpleje med en vederlagsfri børne- og ungdomstandpleje og en voksen-tandpleje baseret på privat tandlægepraksis med begrænsede, selektive tilskud til dele af den forebyggende og behandlende tandpleje betyder, at de to sek-torer har forskellige vilkår m.h.t. at arbejde med opfyldelse af målsætningen. Børne- og ungdomstandplejen er tilrettelagt som et udbudsstyret tilbud, hvor ind-holdet er bestemt af evidensbaserede sundhedsfaglige overvejelser og lokalpoliti-ske ønsker til servicetilbuddet. Det betyder, at de tandplejebehov, der søges op-fyldt, er de normative behov, - dvs. det, der er nødvendigt ud fra en faglig vurde-ring. Generelt er der god overensstemmelse mellem de objektive behov og borger-nes ønsker og forventninger, men der kan forekomme efterspørgsel bl.a. inden for tandregulering og kosmetisk tandpleje, der ikke kan efterkommes med de gældende regler. Børne- og ungdomstandplejen omfatter både almen og individuel forebyggelse jf. §2, stk. 1, i bekendtgørelse om tandpleje. Dette er i overensstemmelse med, at må-let er at skabe mest mulig sundhed for de til rådighed værende ressourcer både for den samlede målgruppe og for den enkelte. Der er således både et ansvar for hele befolkningen (populationsansvar) og et ansvar for den enkelte patient. Populations-ansvaret kan forvaltes, fordi tilbuddet er vederlagsfrit, opsøgende, rettet til alle - såvel sunde som syge, og fordi alle deltager.


Desuden er det afgørende, at styring og justering af tilbuddet kan ske på grundlag af et epidemiologisk indberetningssystem. I børne- og ungdomstandplejens tilbud kan aktivitetsniveauet således styres både fagligt og økonomisk med henblik på det bedst mulige resultat for hele børnebe-folkningen. Voksentandplejen hos praktiserende tandlæger er primært tilrettelagt som et efter-spørgselsorienteret tilbud, hvor indholdet er bestemt af såvel normativt behov som efterspørgsel hos de enkeltpersoner, der henvender sig i/ benytter den enkelte kli-nik. Ikke alle objektive behov bliver opfyldt, fordi efterspørgslen eller økonomien hos den enkelte patient ikke er tilstede. Efterspørgsel efter æstetisk/ kosmetisk tandpleje udgør et stort og voksende be-handlingsområde. Den enkelte tandlæge/tandplejer er ansvarlig for det tandplejetilbud, der gives den enkelte patient, men kan og skal ikke forvalte et populationsansvar. Voksentandplejens tilbud og aktivitetsniveau er således under indflydelse af mar-kedsmekanismer, og hensynet til hele befolkningen kan kun i begrænset omfang styres fagligt og økonomisk, idet sygesikringstilskuddene kun udgør 20% af om-sætningen. De to grundlæggende tandplejetilbud i Danmark hviler altså på forskellige ideer omkring organisering af tandpleje. Dels en vederlagsfri, offentligt finansieret og befolkningsorienteret tandpleje for børn og unge, dels en forretningsorienteret, pri-vatfinansieret og individualiseret tandpleje for voksne. Endvidere er disse tilbud organiseret på forskellige forvaltningsniveauer. 10.2 Overordnede problemer Tandplejeprognosen opstillede som tidligere nævnt den hovedkonklusion, at der i årene fremover samlet set vil være tilstrækkeligt med tandplejepersonale til at dække efterspørgslen i den kommunale tandpleje (herunder på tandreguleringsom-rådet) og i den private voksentandpleje til de opgaver, der skal løses i fremtiden, under forudsætning af relevant strukturtilpasning, efterlevelse af visitationskriterier for tandreguleringsbehandling samt ændret vægtning mellem tandlæger og tandple-jere. En forudsætning for at opstille modeller for strukturtilpasning er, at der finder en afdækning sted af de eksisterende problemer ved tandplejens nuværende struktur og organisation, jf. Kapitel 4, set i lyset af befolkningens behov for tandpleje og sammenhæng i tandplejen, de til rådighed værende personaleressourcer samt de gældende visitationskriterier for tandregulering. Sundhedsstyrelsen indkredsede derfor nogle af de overordnede problemer, som i dag ses ved tandplejens struktur og organisation:

• den indeholder ikke incitamenter for tandlæger og specialtandlæger til at videregive arbejde, der kan udføres af kliniske tandteknikere, tandplejere,


klinikassistenter eller anden medhjælp, og medvirker dermed til at hindre indplacering af tandplejere og klinikassistenter i tandpleje-teamet og til at hindre en rationel anvendelse af de samlede personaleressourcer

• den giver ikke anledning til, at tandlægers og specialtandlægers særlige kompetencer anvendes rationelt

• den indeholder ikke incitamenter for tandplejere til at etablere selvstændig virksomhed eller mekanismer, der sikrer sammenhæng mellem ydelser le-veret i tandlægepraksis og ydelser leveret i tandplejerpraksis

• den sikrer ikke, at tandpleje ydes ud fra en klar, fagligt begrundet indikati-on og/eller med en – i forhold til faglig indikation – passende hyppighed

• den indeholder ikke incitamenter til kvalitetsudvikling

• den definerer ikke og giver ikke et målrettet tilbud til alle svage grupper. 10.3 Oplæg til modeller Tandplejen bør være præget af tværfaglighed (flere faggrupper sammen, der drager den fulde nytte af den enkelte faggruppes kompetence og dermed opnår synergi), hvorimod omfanget af flerfaglighed (flere faggrupper sammen, der ikke drager den fulde nytte af den enkelte faggruppes kompetence, og dermed ikke opnår synergi) bør reduceres. Tandplejeloven har en generel og bred målsætning for hele tandplejen: ”Tandple-jens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet”. Det er et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det Laveste Ef-fektive OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Det er endvidere den generelle, fagligt dokumenterede opfattelse, at kvaliteten i diagnostik og behandling generelt øges med stigende erfaring. Formålet med modellerne for løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation er, at Tandplejelovens målsætning, LEON-princippet, ad-ministrativ overskuelighed og rationel anvendelse af økonomiske ressourcer be-tragtes som en helhed. Herved skal det sikres, at den enkelte person med de til en-hver tid tilstedeværende personaleressourcer gives mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfun-det og den enkelte stiller til rådighed. I det efterfølgende vil der blive fremlagt modeller, som antages at kunne fremme strukturtilpasningen og sikre den bedst mulige udnyttelse af de samlede personale-ressourcer. Løsningsmodellerne sigter således imod at øge omfanget af tværfaglig-hed i tandplejen, og de opstilles med udgangspunkt i det eksisterende samlede res-sourceforbrug. I forbindelse med de enkelte modeller belyses de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede modeller.


Tværfaglighed i tandplejen opnås ikke, uden at de grundlæggende krav til fysiske og organisatoriske rammer herfor er til stede. I Kapitel 11 diskuteres, hvorledes dette opnås. Med henblik på at opfylde såvel udvalgets kommissorium som formålet med den givne opgave, opstilles herefter i Kapitel 12 modeller, der inden for de anbefalede rammer for tandplejen foreslår, hvorledes udveksling (modtagelse og videregivel-se) af arbejde mellem personale-grupper kan fremmes. I Kapitel 13 drøftes endeligt, hvorledes tandreguleringsområdet kan tilrettelægges. Modelforslagene er i høj grad indbyrdes relaterede, og de fremlægges på den afgø-rende præmis, at der etableres nogle andre rammer for tandplejen, end der findes i dag, jf. modellerne i Kapitel 11. Uden opfyldelse af denne præmis, vil modelfor-slagene ikke kunne effektueres i fornødent omfang. Samtidig må det antages, at de ønskede mål næppe kan nås, uden at de ved de enkelte modeller fremlagte incita-menter kombineres med egentlige regelbaserede ændringer.


MODELFORSLAG


11 Fremtidige rammer for tandplejen Udnyttelse af de samlede personaleressourcer inden for tandplejen og justering af det samlede ressourceforbrug uden samtidig at kompromittere kvaliteten, kræver de fornødne rammer. En afgørende forudsætning for dette er, at der bliver etableret større organisatoriske tandplejeenheder med et større patientunderlag. I større enheder kan der skabes tilstrækkeligt volumen til at gennemføre videregi-velse og modtagelse af arbejde personalegrupperne imellem. Med et tilstrækkeligt stort patientunderlag forbedres mulighederne for at gennemføre en formidling af arbejdsopgaverne i forhold til teknologiniveau (lav, medium og høj). Herved for-bedres mulighederne for at tilrettelægge arbejdet på en måde, så nytten af de enkel-te faggruppers kompetence maksimeres (LEON-princippet). I større enheder vil der kunne opnås effektivitet i relation til ledelse, administration og andre arbejdsopgaver, og der vil herigennem kunne opnås omfordeling af res-sourcerne og øget udnyttelse af tandlægelig arbejdskraft. Gennem tæt dagligt samarbejde i større enheder er der mulighed for kvalitetsudvik-ling med faglig fornyelse, faglig sparring med kolleger, kompetenceudvikling, vi-densdeling, kalibrering for opnåelse af ensartet niveau i diagnostik og behandling samt løbende justering af opgavedelingen. For alle personalekategorier vil stillin-gerne derfor blive mere attraktive, hvilket vil kunne styrke rekrutteringen i landets yderområder. Dette kan forstærkes af, at der i større enheder vil være mulighed for fleksible arbejdsvilkår. Også brugerne vil drage nytte af et bredt fagligt tilbud og fleksible åbningstider. Ud over den nævnte styrkelse af kompetenceudviklingen i tandplejeteamet, der er mulig i større enheder, vil større enheder kunne danne baggrund for jus- og prak-tikuddannelsesforløb samt videre- og efteruddannelsesforløb (eller dele heraf) for samtlige tandplejens personale-grupper. Strukturudvalget har imidlertid ikke drøf-tet dette forhold nærmere, hvorfor hensigtsmæssigheden heraf må bero på en nær-mere analyse. Anvendelse af IT er snævert knyttet til kvalitets - og kompetenceudvikling. Større enheder vil øge mulighederne for anskaffelse og anvendelse af IT. 11.1 Enhedernes størrelse og konfiguration Den ideelle størrelse for en tandplejeenhed afhænger - ud over patientunderlagets størrelse - af patientunderlagets sygdomsbillede og efterspørgsel efter tandpleje-ydelser. Det er desuden afgørende hvilke funktioner, herunder specialfunktioner, der skal løses inden for enheden, idet behovet for faglig sparring og kalibrering må tilgodeses på alle niveauer med henblik på at opnå ensartethed og kvalitet i tilbu-dene om undersøgelse, diagnostik og behandling. Inden for en større organisatorisk enhed kan det være hensigtsmæssigt at arbejde med en central enhed (hovedklinik) med tandplejeteams bestående af alle tandple-jens personalegrupper og decentrale klinikker (enten stationære eller mobile), der primært anvendes til undersøgelse og forebyggelse. Større klinikenheder vil åbne op for et tæt samarbejde mellem personalegrupperne, og de større enheder vil mu-


liggøre omrokering og overflytning af arbejdskraft til de klinikker eller enheder, hvor den mangler. I Intervalunderudvalgets redegørelse (Kapitel 17) er der gjort rede for en række overvejelser vedrørende undersøgelsesintervaller, arbejdstilrettelæggelse, team-sammensætning og patientunderlagets størrelse. Vedrørende undersøgelsesintervaller er det præciseret, at baggrunden for at indkal-de til og foretage regelmæssig undersøgelse – uanset i hvilket regi tandplejen tilby-des - skal være at danne baggrund for diagnostik, behandlingsplanlægning og der-med intervention og / eller behandling. Denne betragtning er grundlæggende og be-tydningsfuld både i relation til det enkelte individs sundhed, men også ud fra en ressourcemæssig betragtning. Ved at foretage undersøgelser med en hyppighed, der ikke er begrundet i det kendskab, vi har til tandsygdommenes udvikling, men må-ske snarere til traditioner og administrative forhold, nås dette mål ikke. Undersø-gelsesintervallerne må således begrundes i den faglige viden, der til enhver tid ek-sistere om orale sygdommes naturhistorie, her primært karies og parodontale lidel-ser. Arbejdstilrettelæggelsen og teamsammensætningen skal tilpasses de enkelte perso-nalekategoriers muligheder for at udnytte deres kompetencer bedst. Den samlede ressourceanvendelse på personalesiden skal korrespondere med befolkningens tandplejebehov, uden at der finder hverken over- eller underbehandling sted, eller for få eller for mange undersøgelsesydelser og kontroller. Fastlæggelse af patientunderlagets størrelse må primært baseres på populationens samlede tandplejebehov, med hovedvægten på de hyppigste orale sygdomme (især karies og marginal parodontitis). For de populationer, der i overvejende grad består af risikopatienter, vil behand-lings- og undersøgelses-/ kontrolbyrden være større end i en population overvejen-de bestående af raske individer. For nogle risikopopulationer skal der varetages så-vel vanskelige behandlingsopgaver med behov for mellem- og højteknologiske kompetencer som hyppige undersøgelser, kontrol- og forebyggelsesopgaver. Derimod skal der for en population af børn og unge, hos hvem tandsygdomsfore-komsten i dag er begrænset, men også polariseret, i mindre omfang varetages egentlige behandlingsopgaver, der kræver tandlægelig kompetence. Tandplejebehovet i en lavrisikopopulation tilgodeses med fordel af personale med lavt kompetenceniveau, hvorimod en højrisikopopulation har behov for kompeten-cer på alle teknologiniveauer. Intervalunderudvalgets redegørelse har opstillet normtal vedrørende undersøgelsesintervaller, teamsammensætning og befolknings-underlag pr. minimumsteam. Underudvalget angiver, at der i et tandplejeteam bør indgå såvel tandlæger, tand-plejere som klinikassistenter, men at den konkrete sammensætning og opgave-fordeling bør tilpasses de lokale sundhedsmæssige, geografiske og personalemæs-sige vilkår. Underudvalget præciserer endvidere, at det med den nuværende personalekapacitet inden for tandplejen ikke er muligt at foretage en så radikal opnormering af tand-


plejere og klinikassistenter, som der peges på inden for de enkelte områder neden-for. Endeligt bemærkes det, at fremlagte tal er underudvalgets bedste skøn baseret på indsamling af praktiske erfaringer fra kommunal tandpleje og privat praksis, samta-ler med forskere fra tandlægeskolerne samt den relativt beskedne mængde viden-skabelige dokumentation, der findes på området. Underudvalget ser fastsættelsen af rammeundersøgelsesintervaller som en dynamisk proces, der til stadighed skal til-passes såvel den sundhedsmæssige, geografiske som sociale virkelighed i de enkel-te kommuner og lokalområdet. Samlet set kan de af Underudvalget fremsatte normtal betragtes som et bud på en skønnet, realistisk ”idealmodel”, som formentlig kan tjene til vejledning i en om-stillingsproces inden for tandplejen. Med henblik på at tilgodese de mere overordnede faglige betragtninger vedrørende enhedernes størrelse, eksempelvis faglig sparring, kalibrering, reduktion af variati-on i behandlings-mønster og –tilbud mv., opstilles nedenfor i Tabel 5 forslag, der angiver realistiske idealmodeller for teamsammensætning og for, hvor mange mi-nimumsteams der bør allokeres til de forskellige dele af tandplejen, samt for det be-folkningsunderlag, der bør være grundlaget for de organisatoriske enheder. Ratio specialtandlæge : tandlæge : tandplejer : klinikassistent i de angivne minimumste-ams er anlagt ud fra den betragtning, at den pågældende ratio skønnes at muliggøre den største grad af videregivelse af arbejde inden for teamet. Der er således med de angivne teams ikke tale om en beskrivelse af teamsammen-sætning inden for tandplejen her og nu, men om en teamsammensætning, der efter bedste skøn, og alt andet lige, vil kunne danne grundlag for den bedst mulige res-sourceudnyttelse inden for tandplejen. Baggrunden for at opstille de angivne skøn er allerede angivet i Prognoserapporten, der anfører, at en ændret vægtning mellem antallet af tandlæger og tandplejere må anses som hensigtsmæssigt, set i lyset af den igangværende og positive udvikling i tandsundheden hos tandplejens målgrup-per. De opstillede rammer kan justeres i forhold til lokale forhold, som f.eks. sundheds- / sygdomstilstand, lokal struktur, befolkningstæthed, områdets størrelse mm., og tallene skal ses i lyset af en 20-årig udvikling. Der er i tallene ikke medinddraget andre personalegrupper end det rent kliniske personale med den undtagelse, der vedrører klinikassistentnormeringen i børne- og ungdomstandplejen og i almen tandlægepraksis for voksne, jf. Intervalunderudval-gets redegørelse, Afsnit 17.4. Heraf fremgår det, at klinikassistentnormeringen i børne- og ungdomstandplejen er betinget af, at en stor del af de administrative op-gaver udføres centralt. Derimod er klinikassistentnormeringen i voksentandplejen betinget af, at de administrative opgaver / regnskab mv. udføres lokalt.


Teamsam-mensæt-

ning64

(minimums-teams)

Befolknings-underlag pr. minimums-

team

Antal mi-nimums-teams pr. organisa-

torisk enhed

Befolkningsunder-lag pr. organisato-

risk enhed, ca.

Tandregulering 1: -:1:365 45.000-55.000 1,2 –2 55.000-100.000

Børn og unge -:1:½:2½ 10.000 5-10 55.000-100.000

Amtsspecial- tandpleje66 1/3:1/3:¼:1 500.000 1–2 500.000-1.000.000

Omsorgs-tandpleje -:1:1:3 35.000 1,5 -3 55.000-100.000

Amtstandpleje67 -:1:1:1½ 100.000 1,5-2 150.000- 200.000

Almen tandlægepraksis

for voksne -:1:1:3 1.800–2.000 4 7.200– 8.000

Tabel 5. Normtal68 for forskellige tandplejeområder over en 20-årig periode. Dan-mark. En forudsætning for at leve op til ovenstående idealmodeller er, at tandplejen – uanset hvilket regi der er tale om – tilrettelægges med henblik på hensigtsmæssig og maksimal udnyttelse af de til opgaverne allokerede ressourcer, både personale-mæssige, lokalemæssige og økonomiske, og at der samtidig skabes rammer for den fornødne fleksibilitet, afhængigt af blandt andet lokale forhold. Med henblik på at sikre den fornødne enhedsstørrelse på tandreguleringsområdet, bør der være mindst 1,2, men gerne 2 minimumsteams pr. organisatorisk enhed (se endvidere ORTO-underudvalgets redegørelse, Kapitel 19). Under optimale forhold vil dette være ensbetydende med, at en bæredygtig organisatorisk enhed på tandre-guleringsområdet skal dække tandreguleringsbehovet for et befolkningsunderlag på 55.000 - 100.000 personer. Tandreguleringsområdet er i dag en integreret del af børne- og ungdomstandplejen. Såfremt denne hensigtsmæssige strukturelle tilknytning ønskes bevaret, bør den or-ganisatoriske enhed inden for børne- og ungdomstandplejen tilpasses størrelsen af den organisatoriske enhed inden for tandreguleringsområdet. Dette er ensbetydende med, at der til en integreret børne- og ungdomstandpleje/tandreguleringsenhed for 55.000 -100.000 borgere skal tilknyttes 5-10 almene børne- og ungdomstandpleje-teams.

64 Specialtandlæge : tandlæge : tandplejer : klinikassistent 65 Afhængig af befolkningsunderlaget og andre lokale forhold - kan det være nødvendigt at udvide an-tallet af kliniske medarbejdere (tandplejere og klinikassistenter under ét) fra 4 til 5 personer. 66 I Amtsspecialtandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på 500.000 (Be-handling af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættel-se. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1999) 67 I Amtstandplejen normeres ét minimumsteam pr. 500-600 indskrevne patienter til behandling, og Amtstandplejen omfatter skønsmæssigt ½ % af befolkningen (Amtskommunale tandplejetilbud til personer med sindslidelser, psykisk udviklingshæmning m.fl. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeud-valget 1998) 68 Normtallene er skønnede og derfor forbundet med en vis usikkerhed


Amtsspecialtandplejen er i dag de fleste steder forankret på sygehusene. I Amts-specialtandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på 500.000. Også i amtsspecialtandplejen findes det hensigtsmæssigt – ud fra de samme grundlæggende tanker vedrørende enhedsstørrelse, som gør sig gældende på de andre områder i tandplejen – at der kan være mere end et minimumsteam pr. organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at en organisatorisk amtsspecial-tandplejeenhed bør dække behandlingsbehovet for et befolkningsunderlag på 500.000 - 1.000.000 personer. I omsorgstandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på 35.000. Mange steder er omsorgstandplejen tilrettelagt i samarbejde med børne- og ungdomstandplejen. Af denne grund, og af samme grunde som anført ovenfor bør der være mindst 1,5 men gerne flere, f.eks. 3 minimumsteams pr. organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at en organisatorisk omsorgstandplejeenhed bør dække behandlingsbehovet for et befolkningsunderlag på 55.000 -100.000 perso-ner. I amtstandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på 100.000. Af samme grunde som anført ovenfor bør der være mindst 1,5, men gerne 2 minimumsteams pr. organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at en or-ganisatorisk amtstandplejeenhed bør dække behandlingsbehovet for et befolk-ningsunderlag på 150.000 - 200.000 personer. Endeligt er et befolkningsunderlag på 1.800 – 2.000 personer nævnt i relation til almen tand-lægepraksis. Atter af samme grunde som anført ovenfor bør der være mindst 4 minimumsteams pr. organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at den organisatoriske enhed inden for almen voksentandpleje bør dække behand-lingsbehovet for et befolkningsunderlag på 7.200 – 8.000 personer. De opstillede idealmodeller kan danne baggrund for planlægning inden for de strukturelle rammer, der vil blive udstukket i det nye Danmarkskort. 11.2 Modeller til opnåelse af større enheder 11.2.1 Incitamenter til opnåelse af større enheder 11.2.1.1 Generelle incitamenter mhp. af større enheder Som det fremgår af det foranstående, er der såvel faglige, servicemæssige som økonomiske incitamenter til etablering af større enheder. Allerede i dag ses tendenser i denne retning, både i den almene tandpleje for voks-ne og i den offentlige tandplejes forskellige sektorer. Denne tendens er formentlig affødt dels af økonomiske grunde, dels af behovet for faglig sparring og udvikling. Et incitament har vist sig at være, at de større klinikker og organisatoriske enheder har bedre økonomiske muligheder for at anskaffe og benytte ny teknologi. Et andet incitament til at etablere større enheder ligger i, at der skabes rum til efter-uddannelse, til kommunikation med andre kolleger, til øget kollegialitet, læring på tværs af faggrænser, faglig sparring, øget socialt samvær og betydeligt større mu-lighed for kvalitetssikring af tandplejen. Med henblik på at fremme denne udvikling kan oplysning om ”god praksis” for teamtandpleje anvendes til at beskrive og belyse fordele af faglig, servicemæssig


og økonomisk karakter. Det kan være allerede eksisterende eksempler eller forsøg med forskellige teamsammensætninger baseret på lokale forudsætninger, der be-skrives. Beskrivelserne skal indeholde både faglige og sociale resultater af ”det go-de arbejde”. På denne måde kan etablerede modeller for god praksis for teamtandpleje imple-menteres bredt. Disse modeller, der over tid kan udbygges til organisatoriske refe-renceprogrammer, kan fremlægges på kurser, kongresser samt i fagbladene. En hensigtsmæssig incitamentstruktur bør derfor tage afsæt i dokumentation fra velgennemførte forsøgs- eller udviklingsprojekter. Endvidere bør denne viden om-sættes under hensyn til blandet andet lokale geografiske forhold, befolkningssam-mensætning og populationens sygdomsprævalens / -incidens. 11.2.1.2 Incitamenter mhp. større enheder i tandpleje for voksne I dag kan flere tandlæger have ét ydernummer. En tilsvarende mulighed eksisterer ikke på tværs af faggrænserne. Overenskomsten bør imidlertid tilskynde til et sam-arbejde mellem de tre tandplejeprofessioner, under forudsætning af, at disse får overenskomst. Allerede i dag kan ét klinikejerskab (én tandlæge / tandplejer, én kompagniskabs-praksis, ét anpartsselskab) have flere adresser, dvs. et ”Tandplejehus” med satellit-klinikker, der er udstyrede og bemandede efter lokale behov. Herved kan nærheds-princippet blive tilgodeset samtidig med, at den centrale klinik kan tilbyde alle former for undersøgelse og behandling. Modellen er her således en enhed med én centralenhed og en / flere satellitter. I byområder med stor kliniktæthed åbner klinikoverdragelser eller praksisophør mulighed for samarbejdsaftaler mellem forskellige praksis omkring eksempelvis specialiserede og differentierede tilbud, ansættelser i rotationsstillinger og fælles indkøb af større apparatur. Modellen er her således en enhed med mange klinik-adresser. 11.2.1.3 Incitamenter mhp. større enheder i offentlig tandpleje En række af de generelle incitamenter nævnt under 11.2.1.1 ligger formentlig til grund dels for de fælleskommunale ordninger, der allerede i et vist omfang er etab-lerede, dels for de omstruktureringer i retning af større enheder inden for den en-kelte kommunale tandplejer, der ses i dag. 11.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder 11.2.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. større enheder Selvom der allerede i dag ses tendenser i retning af større enheder, kan det være nødvendigt at supplere med egentlige regelbaserede ændringer, hvis udviklingen skal foregå med en tilstrækkelig hastighed. Samlet set kan de forhold, der er nævnt i Intervalunderudvalgets redegørelse (Kapi-tel 17) samt i afsnit 11.1 anvendes til fastlæggelse af teamsammensætning for vare-tagelse af tandplejebehovet i de forskellige dele af populationen. På samme måde kan der - med henblik på at opnå effektiv ressourceudnyttelse og samtidig indbygge fleksibilitet i opgaveløsningen, så der dannes de fornødne ram-mer for udveksling mellem de forskellige teknologiniveauer, foretages en central


fastlæggelse af såvel rammeundersøgelsesintervaller som teamsammensætning og brugerunderlag. Generelt er undersøgelsesintervaller afhængige af en række forhold, såsom mål-gruppens alder og sygdomsforekomst mv. Centrale udmeldinger vedr. undersøgel-sesintervaller eksempelvis baseres på oplysninger fra SCOR og – for sygesikrings-områdets vedkommende – fra tandstatusregistret på voksentandplejeområdet. For såvel børne- og ungdomstandplejen som voksentandplejen kan centrale ret-ningslinier for generelle undersøgelsesintervaller - på basis af populationens sund-hedstilstand – endvidere være incitament til forøgelse af patientunderlagets størrel-se. Ovennævnte forhold kan danne baggrund for at fastlægge retningslinier for enhe-dernes størrelse. 11.2.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i tandpleje for voksne For voksentandplejens vedkommende kan en model være at regulere patientunder-laget gennem etableringsbegrænsninger og praksisregulering. Eksempelvis kunne det gøres således, at det alene er muligt at opnå ydernummer for et brugerunderlag på en nærmere fastsat populationsstørrelse. Herved kunne det sikres, at der er tilstrækkeligt patientunderlag, hvorved risikoen for såvel over- og underbehandling og for få eller for mange undersøgelsesydelser og kontroller kun-ne reduceres. 11.2.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i offentlig tandpleje Børne- og ungdomstandplejen herunder tandreguleringsområdet kan samles i større organisatoriske enheder med større befolkningsunderlag, således som tilfældet er i dag for amtsspecialtandplejen. Eventuelt kunne den almene tandpleje, tandregule-ringsområdet og amtsspecialtandplejen samles i samme organisatoriske enhed. Hvorvidt sådanne organisatoriske enheder mest hensigtsmæssigt forankres i amter / regioner eller kommuner må afvente placeringen af andre opgaver, herunder syge-sikringsområdet og sygehusdriften i kølvandet af Strukturkommissionen arbejde. Såfremt den offentlige tandpleje placeres i et regi, hvor befolkningsunderlaget ikke ud fra de overvejelser, der er gjort rede for ovenfor, har en tilstrækkelig størrelse eller har en uhensigtsmæssig størrelse, kan regelfastsættelse, f.eks. vedrørende for-pligtelser til at indgå i fælles-ordninger, medvirke til en hensigtsmæssig opgaveva-retagelse. I børne- og ungdomstandplejen vil tandplejere og tandklinikassistenter i tyndt be-folkede områder kunne varetage de lavteknologiske tandplejeopgaver på decentrale undersøgelses– og forebyggelsesklinikker (satellitklinikker). Ved behandlinger, der kræver tandlægeindsats, kan denne foregå på den centrale klinik. På samme måde som ved børne- og ungdomstandplejen kunne også omsorgstand-plejen samles i større enheder med et større befolkningsunderlag. I omsorgstandplejen er brugerne for størstedelens vedkommende enten risikopati-enter og/eller har et komplekst behov for diagnostik og behandling. Betandede om-sorgstandplejepatienter bør derfor først undersøges af en tandlæge. Derefter kan en del af de odontologiske opgaver, der er behov for, varetages af en tandplejer / kli-nisk tandtekniker / klinikassistent.


Såfremt hastigheden af en strukturtilpasning i den offentlige tandpleje ønskes yder-ligere øget, kan en pålagt omfordeling af ressourcerne medvirke til en forøgelse af antal patienter pr. behandler og dermed gennemførelse af en bedre udnyttelse af personaleressourcerne. 11.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved forøgelse af

enhedernes størrelse 11.3.1.1 Mangel på tandlæger og tandplejere i lokalområder Med en koncentration af behandlingstilbuddene i større enheder, sandsynligvis i de større byer, vil der kunne opstå den situation, at der vil være lokalområder, hvor der ikke permanent vil være en tandlæge / tandplejer til at dække tandplejebehovet hos børn, unge og voksne. Muligheden for at etablere satellitklinikker ville formentlig kunne afhjælpe dette problem. En anden mulighed kunne være at etablere et samarbejde mellem den offentlige (kommunale) tandpleje og den almene tandpleje for voksne. Den praktiserende tandlæge / tandplejer kunne således leje sig ind i den offentlige tandplejes lokaler efter behov. Øget anvendelse af mere fleksible ansættelses- og organisationsformer vil endvide-re kunne afhjælpe en del problemer vedrørende tandlægeservice. En anden model kunne være at lade den del af befolkningen, som hverken er risi-kopatienter eller har et komplekst behandlingsbehov - specielt blandt de yngre år-gange - modtage ydelser hos den autoriserede tandplejer i samarbejde med klinik-assistenterne. 11.3.1.2 Manglende sammenhæng Større enheder vil som beskrevet kunne skabe grundlag for bedst mulig udnyttelse af tandplejens personaleressourcer. Større enheder med teamtandpleje skaber imidlertid ikke i sig selv sammenhæng i tandplejen for den enkelte borger. Tværtimod kan opgavedeling føre til det modsat-te, idet involvering af flere behandlere i et patientforløb kan medføre mangel på sammenhæng. Forudsætningerne for at opnå den bedst mulige udnyttelse af personaleressourcer-ne, samtidigt med at der skabes sammenhæng i tandplejen både for den enkelte og mellem de forskellige tandplejeordninger, er, at der er organisatorisk sammenhæng i tandplejen, herunder at det involverede personale er en del af den samme forvalt-ningsenhed. Allerede i dag nedsættes amtskoordinationsudvalg i henhold til §8 i Lov om Tand-pleje. Disse udvalg har til opgave at sikre den sammenhæng på tandplejeområdet, som er nævnt i tandplejelovens formålsparagraf. Utvivlsomt vil denne opgave få forbedrede vilkår, hvis hovedparten af tandplejeordningerne samles i samme orga-nisation, enten regionalt eller primærkommunalt, idet der herved vil kunne finde en styrkelse sted af mulighederne for koordinering og sammenhæng, samtidigt med at man på tværs af ordningerne kan drage fuld nytte af personale med særlige kompe-tencer.


Spørgsmålet vedrørende sammenhæng i tandplejetilbuddet har endvidere været be-handlet i Overenskomstunderudvalget, hvorfor der henvises til redegørelsen, Kapi-tel 18 samt til Kapitel 14 (Tandplejens fremtid). 11.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af

forøgelse af enhedernes størrelse 11.4.1 Lovgivning 11.4.1.1 Lov om tandpleje En gennemførelse af en ændret opgavefordeling mellem amt / region og kommune (eksempelvis hvor tandpleje for børn og unge, herunder tandregulering, placeres på samme forvaltningsniveau som den specialiserede tandpleje, der i dag ligger i amtskommunalt regi) m. m. vil kræve en ændring af lov om tandpleje. Der er i tandplejelovens §5, stk.2, hjemmel til, at indenrigs- og sundhedsministeren kan fast-sætte regler om ressourceanvendelsen i den kommunale børne- og ung-domstandpleje. Begrænsning af de foreliggende økonomiske ressourcer, , vil såle-des ikke kræve lovændringer. En egentlig opgaveflytning vil derimod kræve æn-dring af tandplejeloven. Anvendelse af offentlige klinikker til sygesikringstandpleje for tandlæger, der har ydernummer, eller for tandplejere – under den forudsætning at de har overenskomst - kræver ikke lovændring, men kan finde sted i henhold til almindelige principper for udlejning mv. 11.4.2 Overenskomst En regel om, at det alene er muligt at opnå ydernummer for et brugerunderlag på en nærmere fastsat populationsstørrelse, vil være ensbetydende med en egentlig ad-gangsregulering/-begrænsning i stil med den, der findes på andre sygesikringsom-råder. Det vil bl.a. betyde, at amtet eller samarbejdsudvalget skal tage stilling til, hvornår der udløses et nyt ydernummer, og hvor den pågældende tandlæge skal ha-ve lov at slå sig ned i amtet/regionen.


12 Udveksling af arbejde mellem per-sonalegrupper

I Kapitel 11 blev der opstillet modeller vedrørende de fremtidige rammer for tand-plejen. Der blev argumenteret for, hvorledes større enheder kan danne grundlag for en effektiv ressource-udnyttelse, og for, at en strukturtilpasning på personalesiden som forudsætning har større enheder. Med henblik på at fremme strukturtilpasningen inden for de større enheder, skal der imidlertid samtidig skabes reelle muligheder for, at det arbejde, der kan ud-veksles personalegrupperne imellem, også bliver det. Der skal skabes muligheder for såvel videregivelse som modtagelse af arbejde. Når der i denne rapport tales om udveksling, videregivelse (henvisning) og modta-gelse af arbejde, skal dette skelnes fra uddelegering af arbejde: Ved delegation forstås, at en autoriseret tandlæge, tandplejer eller klinisk tandtek-niker bemyndiger en anden person (medhjælp) til inden for dennes (den bemyndi-gende sundhedspersons) virksomhedsområde at udføre nærmere angivne opgaver. Ved brug af medhjælp er den autoriserede sundhedsperson ansvarlig for instruktion af og tilsyn med medhjælpen, ligesom denne er ansvarlig for det arbejde, medhjæl-pen udfører, så længe medhjælpen holder sig inden for bemyndigelsen. Ved henvisning forstås den situation, hvor en autoriseret tandlæge, tandplejer eller klinisk tandtekniker anbefaler en patient at henvende sig til en anden autoriseret sundhedsperson med henblik på at få udført en nærmere bestemt behandling mv. Den henvisende sundhedsperson er kun ansvarlig for, at det er relevant at henvise til den pågældende behandling mv., og at opgaven falder inden for virksomheds-området for den person, der henvises til. Den henvisende sundhedsperson har der-imod ikke noget ansvar for selve opgavens udførelse. Når der i denne rapport anvendes betegnelserne udveksling, videregivelse, modta-gelse kan der således være tale om delegation (fra autoriseret sundhedsperson til medhjælp). I langt de fleste tilfælde vil det dog være processen i forbindelse med henvisning (fra autoriseret sundhedsperson til autoriseret sundhedsperson), der ta-les om. En forudsætning for udveksling af arbejde er, at ikke blot de personalegrupper, der skal videregive arbejdet, men også de personalegrupper, der skal modtage arbejdet, er kompetente, tilgængelige og i tilstrækkeligt antal. Tilsvarende er det en forudsætning, at ikke blot de videregivende personalegrupper, men også de modtagende personalegrupper, ser deres fordele ved at videregive hhv. modtage arbejdet. I dette kapitel vil der blive opstillet modeller for, hvorledes udveksling af arbejde fremmes imellem tandplejens forskellige personalegrupper.


12.1 Udvekslingsmodeller Det forhold, at de organisatoriske enheder / klinikenhederne gøres større, og at pa-tientunder-laget forøges, er ikke i sig selv ensbetydende med at den, der kan vide-regive arbejde, også vælger at gøre det. På den anden side er der ingen tvivl om, at jo større patientunderlaget pr. behandler bliver, desto større behov vil der være for at videregive relevant arbejde til andre personalegrupper. Den mest hensigtsmæssige og muligvis også den mest effektive metode til at få én personalegruppe til at videregive arbejde til andre personalegrupper, er, at det skal være attraktivt at videregive arbejdet (”incitamentmetode”). Den, der videregiver det arbejde, der kan videregives, skal således kunne se fordele derved (eller i det mindste ingen ulemper) dels arbejdsmæssigt og tidsmæssigt, dels økonomisk. Det er samtidig en forudsætning, at det faglige niveau hos såvel den videregivende som den modtagende person skal være relevant, højt og ajourført. Er det tandlæ-gen, der skal videregive arbejde til eksempelvis tandplejeren, skal tandlægen være i besiddelse af det overblik der muliggør, at han / hun er klar over, hvilke opgaver der skal videregives. Samtidig skal tandlægen både føle sig og være kompetent til at udføre de vanskeligere behandlinger, der skal erstatte de opgaver, han / hun har givet fra sig. På samme måde vil det (samtidig med ønsket og forventningen om en øget inkorporering af tandplejere og også klinikassistenter i tandplejen) være nød-vendigt, at de modtagende personalegruppers kompetencer til stadighed matcher de krav, der nødvendigvis må være til dem om faglig kvalitet og om at være aktive medspillere i teamet. Hvis ikke dette er tilfældet, vil forudsætningen om tilgænge-lighed og tilstrækkelighed af de nævnte grupper ikke kunne opfyldes. Det er udgangspunktet, at alle personalegruppers særlige kompetencer skal anven-des rationelt (jf. LEON-princippet). For tandlæger, der formelt set kan udføre alle de opgaver, der forefindes i tandplejen i dag, bør arbejdsindsatsen derfor primært være reserveret de ydelser, som kun kan leveres af tandlæger, som f.eks. avanceret diagnostik, restorative behandlinger, kirurgi, fast protetik mv. Med tandplejernes selvstændige ansvar i henhold til tandplejerloven vil tandpleje-ren i mange tilfælde være eller kunne blive patientens første kontakt til tandplejen. Tandplejeren vil således ofte forestå patientundersøgelsen og vil for mange patien-ter kunne være den, der i første omgang afgør, om der er behov for behandling eller ej. Ved behov for behandling vil tandplejeren være den, der visiterer til videre be-handling. Tandplejens fem personalegrupper har arbejdsområder, der i større eller mindre grad overlapper hinanden. Som følge heraf vil arbejde naturligt kunne udveksles mellem personalegrupperne, såfremt de relevante rammer etableres og udnyttes. Tandplejen i de større organisatoriske enheder bør derfor opbygges i teams, hvor alle tandplejens personalegrupper indtager deres naturlige rolle og udnytter deres kompetencer fuldt ud. Når specialtandlæger, tandlæger, tandplejere, kliniske tand-teknikere og klinikassistenter arbejder sammen enten på den samme klinik eller på klinikker under samme organisation, vil dette bedst muligt sikre sammenhæng mel-lem undersøgelser og behandlinger.


Med henblik på størst mulig faglig sammenhæng og udbytte af den samlede be-handlingsindsats bør der endvidere – for patienter der er fælles for forskellige per-sonalegrupper - videregives relevant orientering om undersøgelses- og behand-lingsforløb og resultaterne heraf. Ved opdeling på både patient- og behandlerniveau af tandplejeopgaverne i hhv. lav-, medium- og højteknologiopgaver, kan de relevante personalegrupper herefter varetage de for dem relevante opgaver. Herved opstår en reel mulighed for videre-givelse af arbejde, for effektiv ressourceudnyttelse og rationel arbejdstilrettelæg-gelse. I forhold til ressourceforbrug er det mest hensigtsmæssigt, at tandplejere / klinikas-sistenter undersøger klientel med lav sygdomsforekomst, således at kun en mindre del af de undersøgte har behov for at blive henvist til tandlæge. Undervisningsopgaver/gruppeprofylakse/kontroller af mundhygiejne m.v. er opga-ver, der kun i begrænset omfang eller slet ikke bør foretages af tandlæger, men der-imod bør videregives til tandplejere og klinikassistenter. På tandreguleringsområ-det bør det allerede på mange tandreguleringsklinikker eksisterende samarbejde omkring videregivelse af arbejdsopgaver til tandplejere og klinikassistenter udbyg-ges. Tilsvarende må anvendelse af tandlægetimer til fremstilling og indsættelse af aftagelige tandproteser, der kan fremstilles af kliniske tandteknikere, ikke generelt anses for hensigtsmæssig anvendelse af tandlægeressourcer. Ud over det forhold, at tandlægen skal kunne videregive arbejde til tandplejeren, skal han / hun også videregive arbejde til klinikassistenten. Dette er ikke mindst be-tydningsfuldt ud fra den betragtning, at klinikassistenterne har fået formaliseret de-res kompetencer som medhjælp ved instrumentel behandling, og at der formentlig ikke i umiddelbar fremtid vil være tilstrækkeligt antal tandplejere til rådighed til at dække behovet i den offentlige tandpleje og i almen praksis for voksne. Tilsvarende skal der også lægges vægt på, at tandplejeren – ikke mindst i årene fremover, hvor tandplejerne i højere grad søges indplaceret i teamet – også videre-giver det relevante arbejde til klinikassistenter. 12.1.1 Incitamenter til udveksling af arbejde 12.1.1.1 Generelle incitamenter til udveksling af arbejde I de kommende år vil der ske et fald i antallet af tandlæger. Alt andet lige vil dette være ensbetydende med, at brugerunderlaget pr. tandlæge forøges. Selv uden etab-lering og implementering af modeller for strukturtilpasning og ændret teamsam-mensætning, vil dette forhold formentlig være ensbetydende med, at tandlæger i fremtiden vil få incitamenter, herunder tidsmæssige og økonomiske, til videregi-velse af arbejdsopgaver. Med henblik på at sikre at alle personalegrupper i højere grad bliver indarbejdet i det samlede team, vil de faglige organisationer utvivlsomt spille en væsentlig rolle. Organisationerne bør således indgå som aktive medspillere i forbindelse med den støtte og motivation, der bør gives til medlemmerne i en tid med forandringer i tandplejen. Organisationerne vil også kunne medvirke som væsentlige aktører i re-lation til de efter- og videreuddannelsestilbud, der nødvendigvis må ses som en na-turlig konsekvens af de øgede faglige krav og udnyttelse af kompetencerne. Ende-


ligt vil organisationerne også komme til at spille en væsentlig rolle i formidlingen til befolkningen. 12.1.1.2 Incitamenter til udveksling i tandpleje for voksne Ændring i leveringen af tandplejeydelser vil kunne finde sted gennem økonomiske incitamenter via tilskudsstrukturen. Med den nye sygesikringsoverenskomst, der træder i kraft den 1. april 2004, får tandplejerne mulighed for at udføre flere af de opgaver, der tidligere i henhold til overenskomsten alene kunne udføres af en tandlæge. Herved vil incitamentet til at ansætte tandplejere formentlig vokse. Udsigten til en mere rationel praksisdrift kan være et incitament til at ansætte flere tandplejere i privat tandlægepraksis. Forskellige virkemekanismer ville kunne skabe yderligere incitamenter til videre-givelse af arbejde personalegrupperne imellem: 1. Eksempelvis kunne der i overenskomsten fastsættes regler om, at ydelser, eller dele af ydelser, der kan ydes af tandplejere, kun blev honoreret af sygesikringen, hvis de blev udført af en tandplejer. 2. En anden model kunne være, helt at frisætte priserne på de tandplejeydelser, der kan ydes af såvel tandplejer som tandlæge. Sygesikringen kunne yde et fast krone-tilskud, hvorefter den frie konkurrence mellem tandlæger og tandplejere ville afgø-re prisniveauet. Herved gøres det attraktivt for brugeren at søge den personalegrup-pe, hvis tilbud svarer til brugerens tandpleje-efterspørgsel. 3. En tredje mulighed var, at samme ydelser udløste samme sygesikringshonorar, men lavere end det nuværende, uanset om tandlægen eller tandplejeren udfører ydelsen. 4. Med henblik på at fremme ansættelse af tandplejerne i privat tandlægepraksis kunne et incitament endvidere være udløsning af en særlig bonus (tilskud) til de tandklinikker, der havde ansat tandplejere. Formelle rammer, der kunne give tandplejeren og den kliniske tandtekniker reel mulighed for at indgå i et egentligt klinikfællesskab eller kompagniskab med (spe-cial-) tandlæger i almen tandpleje for voksne ville fremme ligeværdigt samarbejde personalegrupperne imellem. Samtidig bør det tydeliggøres, at der - ligesom tilfældet også er i dag – ikke er no-get formelt til hinder for, at en tandlæge ansættes hos en tandplejer med selvstæn-dig klinik, eller at en tandplejer ansættes hos en klinisk tandtekniker med selvstæn-dig klinik. En landsdækkende overenskomst om tandplejeydelser for praktiserende tandplejere og praktiserende kliniske tandteknikere - af samme karakter som i dag forefindes for praktiserende tandlæger - kunne eventuelt medvirke til at skabe motivation til at indgå i tandplejeteamet på lige fod med tandlægerne (se endvidere Redegørelsen fra Overenskomstunderudvalget).


12.1.1.3 Incitamenter for udveksling i offentlig tandpleje I den offentlige tandpleje ligger nogle af barriererne for rationel personaleudnyttel-se i dag dels i den eksisterende personalesammensætning i kommunerne dels i de eksisterende faggrænser (fagpolitik). De kommende år vil mange kommunale tandlæger og klinikassistenter imidlertid gå på pension, og det vil give plads for den nødvendige tilpasning, hvor kontrakt-styring endvidere kan overvejes som redskab til øgning af omkostningseffektivite-ten. Arbejdsmængden for tandplejerne bør være af en sådan størrelse, at det giver mu-lighed for etablering af heltidsstillinger i vidt omfang. Praktiserende kliniske tandteknikere kan i dag indgå i omsorgstandplejen, men ville muligvis ved en landsdækkende overenskomst i højere grad end nu kunne indgå i tandplejeteamet på lige fod med tandlægerne. Tandplejere har ikke på samme måde i dag mulighed for at deltage i tandplejeteamet for så vidt angår tand-plejetilbuddet i henhold til lov om tandpleje. Også for denne gruppe kunne en landsdækkende overenskomst eventuelt danne baggrund for en højere grad af in-korporering i tandplejeteamet på lige fod med tandlægerne, f.eks. i fritvalgsordnin-gerne. På tandreguleringsområdet vil klinikassistenter i højere grad være i stand til at modtage relevante arbejdsopgaver, hvis der etableres en videreuddannelse for kli-nikassistenter (ortodonti-assistenter), som evt. også kunne overvejes på andre om-råder. 12.1.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde 12.1.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde Ved hjælp af centrale retningslinier for opdeling af populationen i risiko- og ikke-risikopersoner defineret ud fra relative sygdomsrisici (sygdomsfrihed over en given tidsperiode), vil der kunne dannes basis for tilrettelæggelse af arbejdet inden for al-le tandplejens sektorer. Det må imidlertid samtidig være en forudsætning, at ansvarsfølelsen og det faglige niveau hos den videregivende og modtagende person skal være relevant og ajour-ført. Som nævnt i Prognoserapporten må det danske odontologiske uddannelsessystem således justere såvel uddannelserne som den forskningsmæssige indsats, således at tandplejens personale bibringes færdigheder i relation til den fremtidige opgave-løsning. Det ligger uden for Strukturudvalgets kommissorium at gå ind i en nærmere di-skussion af opbygning og indhold af de odontologiske uddannelser. Det primære sigte med uddannelserne må imidlertid være, at de fagpersoner, der er resultat af uddannelsesforløbene, på hensigtsmæssig måde kan gå ind i den strukturelle sam-menhæng, der findes for tandpleje, med henblik på at sikre aftagerne størst mulig sundhedsgevinst for de ressourcer der afsættes til tandpleje. De kommende tandlæger skal således spores ind på, at tandlægearbejde er sund-hedsvidenskabeligt baseret, med en betydelig vægt på kompleks odontologisk di-


agnostik og mellem- og højteknologisk arbejde, og at det lavteknologiske arbejde udføres af andre personalegrupper. Tandplejeruddannelsen fokuserer derimod på undersøgelse, forebyggelse af orale sygdomme og sundhedsfremme med et sundhedspædagogisk udgangspunkt, såle-des at tandplejerne kan varetage undersøgelserne og henvisning af patienterne, når det er nødvendigt, samt sikre befolkningen hjælp til at forebygge sygdomme i tæn-der og mund. I den kliniske tandteknikeruddannelse kan der lægges yderligere vægt på komplice-ret partiel protetik. Også klinikassistenterne skal være i stand til at kunne indfri de kompetencekrav, der måtte komme i forbindelse med en ændret opgavefordeling i det tandlægefagli-ge team. For hele tandplejens personale bør fokus på teamtandpleje, arbejdsdeling, koordi-nation af opgavevaretagelse og samarbejdsrelationer kunne medføre, at alle fag-grupperne spores ind på deres indplacering i teamet. Herved bør udveksling af ar-bejdsopgaver mellem tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere og klinikassi-stenter komme til at finde sted i et større omfang, end der hidtil har været tradition for. Som nævnt i Prognoserapporten bliver det en udfordring for det danske odontolo-giske uddannelsessystem at justere uddannelserne og den forskningsmæssige ind-sats, således at det autoriserede tandplejepersonale bibringes færdigheder i relation til opgaveløsningen i fremtiden. Samtidig bør det imidlertid være klart, at en lang række af de forudsætninger, der skal til for at indgå i teamsamarbejde og for at få dette til at fungere hensigtsmæs-sigt, således at det resulterer i en sundhedsmæssig gevinst for aftagerne af tandple-jens tilbud, er forudsætninger, der bør opnås som led i en løbende efteruddannelse. Da holdninger primært dannes prægraduat og færdigheder primært optrænes og udvikles postgraduat, bør teamtandpleje således læres og trænes både præ- og post-graduat. Der vil være behov for at kalibrere undersøgelsesprocedurer, og tandplejepersona-let skal sammen på lokalt niveau udvikle systematiske programmer for såvel fore-byggelse som behandling. Tandlægelovens69 og tandplejerlovens70 regler fastsætter, at tandlæger / tandplejere ikke må bruge medhjælp ved instrumentel behandling, medmindre Indenrigs- og Sundhedsministeriet har fastsat regler herom. Der er kun udstedt regler for tandlæ-gers / tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter for nogle få instrumentelle behandlingers vedkommende71. I praksis har det vist sig meget vanskeligt at ud-forme regler, der muliggør anvendelse af medhjælp til instrumentel behandling. Bestemmelserne hindrer en rationel tilrettelæggelse af behandlingen og modarbej-

69 Lov nr. 276 af 26. maj 1976 om tandlæger 70 Lov nr. 498 af 12. juni 1996 om tandplejere, §8, Stk.2. 71 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers an-vendelse af tandklinikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling.


der muligheden for at arbejde i teams om såvel enkelte patienter som om grupper af patienter i børne- og ungdomstandplejen, i omsorgstandplejen og i amtstandplejen. Både tandlægeloven / tandplejerloven og lægeloven72 forpligter til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelse af virksomheden, herunder også ved be-nyttelse af medhjælp. For lægers vedkommende anses denne forpligtelse for at væ-re tilstrækkelig, og der er derfor ikke supplerende bestemmelser for læger af sam-me karakter som dem, der gælder for tandlæger / tandplejere. Medhjælpsbegrebet i forbindelse med instrumentel behandling bør derfor afklares. Med henblik på at fastholde tandplejere og klinikassistenter på arbejdsmarkedet må det endvidere overvejes, om der skal etableres efter -/ videreuddannelsestilbud. Ek-sempelvis er der allerede indsendt forslag til Undervisningsministeriet om en di-plomuddannelse for tandplejere med valgmoduler inden for blandt andet ortodonti. I dag udføres en stor del af omsorgstandplejen, herunder eftersyn, tilretning og fremstilling af aftagelige proteser, at tandlæger. Kliniske tandteknikere skal imid-lertid igennem centrale udmeldinger søges sikret en relativt større grad af inkorpo-rering i omsorgstandplejen i forbindelse med helt eller delvis tandløse patienter. 12.1.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i tandpleje for voksne Muligheden for regelfastsættelse i relation til den liberale voksentandpleje er be-grænset. I denne del af tandplejen bør virkemekanismerne derfor primært baseres på incitamenter. Overenskomstsystemet må på denne baggrund indrettes således, at incitamentstrukturen udnyttes i størst muligt omfang. 12.1.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i offentlig tandpleje I den offentlige tandpleje er det muligt at foretage central fastsættelse af personale-norm. En sådan norm kunne finde anvendelse for såvel den almene tandpleje (ek-sempelvis x tandlæge, y tandplejere og z klinikassistenter) som tandreguleringsom-rådet (eksempelvis x specialtand-læge, y tandlæger, z tandplejere og v klinikassi-stenter), under hensyntagen til risikovurdering af populationen, jf. Afsnit 11.1 samt Intervalunderudvalgets redegørelse, Kapitel 17. Ved fastsættelse af en sådan personalenorm vil den statiske ansættelse af tandlæger i ledigtblevne tandlægestillinger og af tandplejere i ledigtblevne tandplejerstillinger blive reduceret. Fuldtidsarbejdstid for tandlæger ansat i den kommunale tandpleje svarer i dag til 1440 timer på årsplan, eksklusiv ferie. Med dette timetal sker der ikke en fuld ud-nyttelse af den tandlægelige kapacitet og de ressourcer, samfundet afsætter til tand-pleje. Dette gælder for såvel tand-læger som specialtandlæger og er et forhand-lingsanliggende. Videregivelse af lavteknologiske opgaver til tandplejere og klinikassistenter kan endvidere tænkes effektueret gennem indretning af tandlægernes stillingsbeskrivel-se (tjenestemandsaftale eller overenskomst). Herudover kan centrale og lokale retningslinier anvendes til at fastslå, hvor stor en procentdel af undersøgelserne der skal foretages af tandplejere frem for tandlæger,

72 Lov nr. 72 af 14. marts 1934 om udøvelse af lægegerning med senere ændringer.


og hvor stor en procentdel der skal foretages af klinikassistenter frem for tandpleje-re. Tilsvarende forhold kan gøre sig gældende i relation til forebyggelse og sund-hedsfremme. Endelig kunne en pålagt omfordeling af ressourcerne inden for den offentlige tand-pleje evt. medvirke til gennemførelse af en bedre udnyttelse af personaleressour-cerne. I dag kan den vederlagsfri børne- og ungdomstandpleje tilrettelægges på offentlige klinikker, hos praktiserende tandlæger eller kombinationer af disse ordninger. Her-udover har børn og unge, der ønsker at andet behandlingstilbud, end det kommunen stiller til rådighed, mulighed for at vælge anden kommunes tandklinik eller prakti-serende tandlæge efter eget valg. Tandplejere indtager således ikke en selvstændig rolle i relation til opgaverne i den offentlige tandpleje. Med henblik på at øge tand-plejernes inkorporering i tandplejen kunne en model være at åbne mulighed for at tilrettelægge den offentlige tandpleje, således at også praktiserende tandplejere ind-tog en plads i denne. 12.2 Overenskomstunderudvalgets konklusioner vedrørende en

eventuel overenskomst for selvstændige tandplejere Med Overenskomstunderudvalgets redegørelse (Kapitel 18) er der foretaget en be-lysning af særlige problemstillinger vedrørende en eventuel overenskomst for selv-stændige tandplejere. 12.2.1 Prognose for antal klinikker og patienter i tandplejer-

praksis i 2010 Arbejdet i underudvalget har vist, at det ikke er muligt at give et underbygget skøn over antallet af tandplejerklinikker og patientgrundlaget herfor. Ifølge Dansk Tandplejerforenings skøn vil 50-100 tandplejere have valgt at drive selvstændig virksomhed om ca. 5 år. Det svarer til, at mellem 3 og 6 % af det skønnede antal tandplejere på ca. 1.700 i 2010 har valgt at drive selvstændig virk-somhed. Tandplejerforeningen skønner endvidere, at antal patientbesøg pr. tandple-jer vil udgøre mellem 3.300 og 5.000 pr. år, svarende til mellem 200.000-400.000 patientbesøg hos selvstændige tandplejere i 2010. Det betyder, at mellem 100.000 og 200.000 patienter ifølge Tandplejerforeningen vil kunne modtage tandbehand-ling hos selvstændige tandplejere i 2010, hvis det lægges til grund, at hver patient i gennemsnit har 2 besøg årligt. Det svarer til mellem 3,5 og 7 pct. af de patienter, der i dag går til tandlæge årligt. Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening anser ikke grund-laget for Tandplejerforeningens skøn vedrørende det forventede antal tandplejer-klinikker samt antallet af patienter for tilstrækkeligt underbygget til, at det kan danne grundlag for en valid prognose. Det har ikke været muligt at angive noget skøn over, hvordan de selvstændige tandplejerpraksis forventes geografisk fordelt.


12.2.2 Indhold De ydelser, der vil kunne indgå i en eventuel overenskomst for tandplejere, vil kunne fastlægges i henhold til Tandplejerlovens §7 samt Bekendtgørelse om af-grænsning af tandplejernes virksomhedsområde. 12.2.3 Sammenhæng Godt 50 % af de patienter (1,5 mio.), der går til tandlæge, har ifølge opgørelse fra sygesikringen behov for tandplejeydelser, der ikke kan leveres af en tandplejer. Ca. 1,2 mio. patienter kan få tilgodeset deres tandplejebehov hos en tandplejer. Flere behandlere på forskellige adresser om samme patient giver mulighed for svigtende sammenhæng og kvalitet i patientforløbet samt risiko for uenighed om faglige skøn. Sammenhæng kan søges tilstræbt gennem overenskomstbestemmelser om henvisning, udveksling af oplysninger m.v. 12.2.4 Merudgifter (Dobbeltydelser) Et vist overlap og dobbeltydelser vil ikke kunne undgås. For risikopatienter eller patienter med komplekst behandlingsbehov, der henvises til en tandlæge til under-søgelse/behandling, vil der altid blive tale om merudgifter, da tandlægen her skal foretage sin egen undersøgelse. Når ”almindelige” patienter henvises til en konkret behandling, f.eks. en fyldning, vil en indretning af afregningssystemet kunne hindre, at patienterne får tilskud til den samme ydelse (f.eks. en RDU) hos både tandplejer og tandlæge inden for et tidsinterval. For alle henviste patienter vil der kunne forekomme udgifter til kopiering af jour-nalmateriale, herunder røntgenbilleder, ligesom der evt. kan blive tale om en aftalt honorering af en særlig ydelse, der skal dække tandlægens eller tandplejerens tids-forbrug til at sætte sig ind i det modtagne journalmateriale. Disse udgifter skal en-ten dækkes af patienten eller af sygesikringen gennem honorarfastsættelsen på ydelserne. I dag henvises ca. 20 % af de patienter, der behandles på de ældst etablerede tand-plejerklinikker, til behandling hos en tandlæge. Om der samlet set vil blive tale om merudgifter for det offentlige i forbindelse med henvisning af patienter, herunder størrelsen af disse udgifter vil bl.a. afhænge af, hvor mange patienter der vil modtage forebyggende ydelser i henholdsvis tandlæ-ge- og tandplejerpraksis sammenholdt med honorar og tilskudsfastsættelse på de 2 områder. 12.2.5 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for

tandplejere Underudvalget har ikke kunnet samles om at pege på fordele henholdsvis ulemper, som man er enige om. Der henvises derfor til redegørelsen, hvor medlemmernes synspunkter er anført.


Ifølge Overenskomstunderudvalgets kommissorium har udvalget ikke skullet tage stilling til, om der skal være en overenskomst for tandplejerne. 12.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved udvekslings-

modellerne 12.3.1 Kommunikation, patientkontakt og jobtilfredshed Det kan være problematisk for alle personalegrupper igennem en hel arbejdsdag at skulle arbejde nær maksimum af ydeevnen, som tilfældet eksempelvis ville være for tandlægen, hvis alle lavteknologiske opgaver videregives. Samtidig kan det diskuteres, om god og tillidsfuld kontakt mellem patient og tand-læge kan opnås og vedligeholdes, når tandlægen udelukkende varetager de højtek-nologiske opgaver. Generelt gælder, at patienten - selv ved kortvarige kontakter – bør få en oplevelse af at tandplejens personale er nærværende og parat til at give sig tid til kontakten . Hvis kvaliteten i relationen mellem patient og behandler skal vedligeholdes eller øges, må behandleren være bevidst om de grundlæggende forskelle i de to parters tilgang til kontakten73. Kvalitet i kontakten og kommunikationen stiller således krav til behandlernes kommunikationsfærdigheder. Utvivlsomt vil såvel kommunikation som jobtilfredshed kunne øges gennem sy-stematisk efteruddannelse. 12.3.2 Ressourceforbrug Skiftes tandlæge og tandplejer til at arbejde på én klinik, kan dette medføre res-sourceforbrug i form af et større antal henvisninger fra tandplejer til tandlæge, fordi eventuelle diagnostiske / behandlingsmæssige tvivlsspørgsmål ikke umiddelbart kan afklares. Problemet kan minimeres gennem kalibrering af undersøgelsesprocedurer, ligesom tandplejepersonalet sammen på lokalt niveau skal udvikle systematiske program-mer for såvel forebyggelse som behandling. 12.3.3 Dobbeltydelser og risiko for overforbrug af ydelser De ydelser, en tandplejer kan levere, kan også leveres af en tandlæge. På grund af dette sammenfald vil der i relation til en tilskudsordning til tandplejerne eksistere en reel risiko for merudgifter i form af dobbeltydelser. I relation til ydelser, der skal leveres i tandlægepraksis efter henvisning fra en tandplejer, er der derudover risiko for, at tandlægen også vil foretage eksempelvis den samme generelle undersøgelse, som netop er foretaget i tandplejerpraksis (se nærmere under Redegørelse fra Overenskomstunderudvalget).

73 Patientens møde med sundhedsvæsenet. de mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Amtsrådsforeningen m.fl. 2003


Ved inkorporering af tandplejere i teamet vil disse problemer minimeres. Derimod vil en samtidig oplysningsindsats over for tandlæger, tandplejere og be-folkningen vedrørende disse forhold være nødvendig, såfremt en eventuel tilskuds-ordning for ydelser i tandplejerpraksis skulle give anledning til etablering af selv-stændige tandplejerklinikker. Samtidig ville der eventuelt kunne indbygges barrie-rer i overenskomsterne, der kunne modvirke dobbeltydelser. 12.4 Lovgivningsmæssige og overenskomstmæssige konse-

kvenser af udvekslingsmodellerne 12.4.1 Lovgivning 12.4.1.1 Lov om tandlæger, lov om tandplejere Tandlægelovens og tandplejerlovens medhjælpsbegreb bør afklares. 12.4.1.2 Lov om tandpleje Der er i tandplejelovens §5, stk.2, hjemmel til, at indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om ressourceanvendelsen i den kommunale børne- og ung-domstandpleje. Såfremt der åbnes mulighed for at tilrettelægge den offentlige tandpleje, således at også selvstændige tandplejere indtager en plads i denne på lige fod med tandlæger, kræver dette en ændring af lov om tandpleje. Større inkorporering af kliniske tandteknikere i omsorgstandplejen kræver muligvis ændring / justering af retningslinier. 12.4.2 Overenskomst 12.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser I forbindelse med videregivelse af relevant orientering om behandlingsforløb mv. vil der som på andre overenskomstområder kunne indsættes samarbejdsbestemmel-ser – både i tandlæge-overenskomsten og i eventuelle overenskomster med tandple-jere/kliniske tandteknikere, der tilgodeser en udveksling af oplysninger mellem tandlæge / klinisk tandtekniker og tandplejer om fælles patienter. Tandplejere vil, hvis det ønskes, kunne gives landsdækkende overenskomst (almen tandpleje for voksne, BUT, omsorgstandpleje). Kliniske tandteknikere vil, hvis det ønskes, kunne gives landsdækkende overens-komst (almen tandpleje for voksne, omsorgstandpleje). 12.4.2.2 Overenskomst om ansættelse Arbejdstid i tandplejen kan eventuelt sættes op, så det svarer til andre tilsvarende stillinger på arbejdsmarkedet. 12.4.3 Andet Uddannelserne og efteruddannelsesforløbene må sikre, at det tandplejepersonale, der skal videregive og modtage arbejdet, er kompetent dertil. Videregivelse kan være en ledelsesopgave, som kan indgå i et efteruddannelsesaspekt.


13 Tandreguleringsområdet (ortodonti) For så vidt angår tandreguleringsområdet viser det sig i dag, at de største tandpleje-enheder har et behandlingsniveau, der ligger tættest på det niveau, Sundhedsstyrel-sen hidtil har skønnet som værende det relevante behandlingsniveau for en årgang af børn / unge. Der er blandt de fleste specialtandlæger enighed om, hvilke børn / unge der ubetin-get bør tilbydes behandling. Derefter er der en gråzone, hvor behandlingsbehovet vurderes meget forskelligt blandt specialtandlægerne. Forholdet er nærmere belyst i vedlagte redegørelse fra ORTO-underudvalget, Kapitel 19. 13.1 Visitations- og indberetningskriterier Det nedsatte ORTO-underudvalg har ved sin gennemgang af de gældende indikati-oner for tandregulering fundet, at disse overordnet set stadig er anvendelige. Der er imidlertid behov for en mere detaljeret beskrivelse af de gældende kriterier for be-handlingstilbud. Underudvalget har på denne baggrund udarbejdet forslag til en ny liste over be-handlingskrævende tandstillingsfejl, som bør indarbejdes i de gældende regler for ortodontivisitation og ortodontibehandling. Det er underudvalgets specialtandlæ-gers vurdering, at anvendelse af de nævnte forslag til kriterier vil medvirke til at reducere variationen i behandlingstilbuddet samt i en mindre grad reducere den gennemsnitlige behandlingsprocent. Små behandlinger vægter lige så tungt i ressourceopgørelserne som store behand-linger, selv om de i virkeligheden er besparende for det samlede tandregulerings-budget. Derfor bør kravene til ressourceoptællingerne på tandreguleringsområdet ændres, således at der skelnes med hensyn til de ressourcer, der medgår. En sådan ændring bør finde sted snarest muligt (ressourcetællingen 2005), og bør evalueres efter et par år. 13.2 Ensartethed i behandlingstilbud 13.2.1 Kalibrering Når specialtandlæger arbejder i små enheder vil mulighederne for kalibrering ikke være til stede, hvilket vil udmønte sig i større grad af variation i visitationen og dermed i forskellige kommuners ortodontiske behandlingstilbud. Med henblik på at sikre kalibrering specialtandlægerne imellem og dermed at sikre et ensartet behandlingsniveau i den kommunale børne- og ungdomstandpleje, må det således også på ortodontiområdet anbefales, at enhederne gøres større, jf. OR-TO-underudvalgets redegørelse. Herved vil der etableres de nødvendige fysiske rammer for afholdelse af kalibreringskurser for specialtandlæger ansat i kommunal tandpleje - samt for privat praktiserende specialtand-læger, som udfører tandregule-ring for offentlige midler. Muligvis ville en overenskomst for praktiserende specialtandlæger, der udfører or-todonti for den kommunale tandpleje, kunne medvirke til at løse de eksisterende


problemer ved reguleringsprocent og spredningen af den, idet der herigennem kun-ne indsættes evalueringsbestemmelser. Herudover bør visitation til tandregulering på populationsbasis indgå som et selv-stændigt kursusfag i uddannelsen af specialtandlæger. 13.2.2 Større enheder Ved at samle tandreguleringsopgaven i større organisatoriske enheder, vil der lo-kalt dannes grundlag for en oplæring af såvel tandlæger, tandplejere som klinikas-sistenter til et øget kompetenceniveau. Herved vil tandlæger uden specialuddannel-se og tandplejere og klinikassistenter med øget efteruddannelse kunne varetage op-gaver til aflastning af specialtandlægerne. En udvikling hen imod større klinikenheder vil for det ortodontiske fagområdes vedkommende indebære, at der må ændres på de kommunale rammer eller evt. på ortodontiens nuværende tilhørsforhold til den kommunale struktur. Selv under hen-syntagen til en kommunalreform med kommunestørrelser på omkring 40.000 ind-byggere (svarende til ca. 8-9000 børn og unge 0-18 år) vil det ikke blive muligt ge-nerelt at etablere ortodontiklinikker med mere end 1 specialtandlæge på fuld tid. Allerede nu er der i nogle kommunale tandplejer en målsætning om, at ét special-tandlæge-team skulle kunne dække tandreguleringsbehovet for 12.500 børn og un-ge, svarende til et befolkningsunderlag pr. team på godt 60.000 borgere. En sådan model er noget mere vidtgående, end den model der er sat op af Intervalunderud-valget, og som er lagt til grund for tallene i Tabel 5. Forudsætningen for en sådan model er nemlig etablering af en integreret og fuldt optimeret ortodontisk service, hvor bl.a. hensigtsmæssige strukturelle og administrative procedurer sammen med en væsentlig forøgelse af de fysiske og personalemæssige rammer på ortodontikli-nikken har en helt afgørende betydning. I forhold til modellen i Tabel 5 anslås den-ne model at kræve en forøgelse på 50% af de hjælpekræfter, der er til rådighed for special-tandlægen. Denne varetager al ortodontisk behandlingsplanlægning samt behandling for omkring 4/5 af børnene, der udvisiteres til tandregulering. Special-tandlægen fungerer samtidig som konsulent for tandplejens øvrige tandlæger (bar-nets daglige tandlæge), der foretager de mindre og/eller interceptive behandlinger svarende til den resterende 1/5 af de børn, der vurderes til at have ortodontisk be-hov. Barnets generelle tandlæge har endvidere det fulde ansvar for såvel overvåg-ningen som hovedparten af den interne og eksterne kommunikation, der foretages til forældre og andre samarbejdspartnere i forbindelse med visitation og henvisning til ortodontisk behandling. Specialtandlægens visitationer og konsulentfunktion fo-regår decentralt på de lokale klinikker. Det er desuden en forudsætning med en elektronisk udbygning, så alle kan gå ind i journalerne og se billeder m.v., uafhæn-gigt af fysisk placering. Det er således nødvendigt, at de ydre rammer tilrettelægges med henblik på hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne. Kapacitetsbehovet bør vurderes mere overordnet ud fra den betragtning, at der som et minimum bør være en fuldt udbygget ortodontienhed svarende til mindst 1½- 2 fuldtids special-tandlæger. Kapaciteten i privat ortodontipraksis skal inkluderes i disse kapacitetsovervejelser, idet samarbejdet med disse bør styres via (formalise-rede) samarbejdsaftaler mm. Ønskes de eksisterende fordele ved den nære tilknytning til kommunal tandpleje fastholdt, bør (større) kommuner (evt. ved pålæg) etablere fælles ortodontienheder


med fælles økonomi og henvisningspligt fra de omfattede (mindre) kommuner. Denne samarbejdsform vil, selv om den til en vis grad bryder med det kommunale selvstyre, sikre den gode konneks til den kommunale tandplejes opsøgende virk-somhed, og dermed også kunne sikre, at ortodontitilbuddet fortsat kommer bredt ud. En negativ følge kan blive, at man i visse dele af landet må opgive nærheds-princippet. Alternativt kan ortodontien gennem en ændring af Lov om Tandpleje mm. udskil-les fra den kommunale tandpleje. Klinikkerne bør så etableres regionsvis og have mulighed at tilbyde en fuldt udbygget ortodontisk service (såvel kommunale som amtskommunale tandplejeopgaver) til et større befolkningsunderlag. Størrelsen af en sådan region vil afhænge af, hvorledes sektorproblematikken løses med hensyn til opgavefordeling. På denne måde sikres et nærhedsprincip, og specialtandlæger-nes kompetencer udnyttes som tidligere beskrevet i bredest muligt omfang til gavn for såvel patienterne som for et mere inspirerende fagligt miljø. Kravene for virkeliggørelse af disse modeller er en ændring af de økonomiske be-tingelser for drift af den kommunale tandpleje, idet pengene, når de skal følge ar-bejdsopgaverne må overføres fra kommunerne til en eller anden form for regions-ordning, hvor de større ortodontienheder kan etableres med større eller mindre grad af selvforvaltning. Som det fremgår af Strukturudvalgets kommissorium, skal udvalget ikke beskæfti-ge sig med forhold, der falder uden for Tandlægelovens §10, som eksempelvis kosmetisk tandpleje. Der er således ikke her taget stilling til, om det subjektive be-handlingsbehov, der i dag kan imødekommes ved behandling i privat specialtand-lægepraksis, kan eller bør rummes inden for det skitserede system, eller i hvilket omfang, det måtte få indflydelse på den til rådighed værende kapacitet inden for området. De gældende indikationer for tandregulering er overordnet set stadig anvendelige. Der er behov for – og der er udarbejdet forslag til – en mere detaljeret beskrivelse af de gældende kriterier for behandlingstilbud. Den nye liste over behandlingskræ-vende tandstillingsfejl bør indarbejdes i de gældende regler for ortodontivisitation og ortodontibehandling. 13.3 Omfanget af behandling Som nævnt ovenfor er det ORTO-underudvalgets specialtandlægers vurdering, at anvendelse af den ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl vil medvirke til at reducere variationen i behandlingstilbuddet samt i en mindre grad reducere den gennemsnitlige behandlings-procent. Underudvalgets specialtandlæger er af den opfattelse, at der dels er en usikkerhed med hensyn til det oprindelige skøn på 25%, dels at der ikke kan peges på faglige argumenter for en nedskæring af det danske tandreguleringsniveau. Det peges derfor på, at såfremt der ønskes en reduktion i omfanget af tandregule-ring, vil det være vanskeligt at opretholde et risikobaseret visitationssystem. Etablering af ”cut off points” ud fra morfologiske afvigelser vil være en mulighed, men det må betegnes som meget usikkert at lægge dette til grund for den konkrete


behandlingsbeslutning, da man på ingen måder fagligt kan være sikker på at ud-vælge de rigtige. Andre metoder til en reduktion vil, bedømt ud fra den af underudvalget udarbejde-de liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl, være at nedskære efter ”sala-mimetoden” eller bevidst fravælge malokklusionstyper. Det er imidlertid underud-valgets specialtandlægers vurdering, at sådanne muligheder ikke kan betegnes som fagligt forankrede. Alternativt kunne ændrede regler med mulighed for en gradueret medbetaling, som f.eks. i Norge, overvejes som en bedre faglig løsning. Underudvalget finder dog ik-ke, at tidsfaktoren i udvalgsarbejdet har muliggjort en tilstrækkeligt tilbundsgående analyse til evt. beslutninger af denne karakter. Endeligt kunne en udskillelse af de midler, der i den kommunale børne- og ung-domstandpleje tandpleje anvendes til ortodonti, og en læggen loft over disse mid-ler, medvirke til en reduktion i behandlingsomfanget. En metode, der såvel teknisk som fagligt må betegnes som vanskelig håndterbar. 13.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af

ændring af visitationskriterierne 13.4.1 Lovgivning 13.4.1.1 Lov om tandpleje Eventuel udskillelse af ortodontien fra den kommunale tandpleje vil kræve ændring i lov om tandpleje. En ændring af visitationskriterierne i forbindelse med tandreguleringsbehandling vil medføre en ændring i bekendtgørelse om tandpleje (bilag 1). En eventuel stramning af tandreguleringsniveauet på landsplan vil kunne gennem-føres med hjemmel i tandplejelovens §5, stk.2 (ressourceanvendelsen i den kom-munale børne- og ungdomstandpleje). 13.4.2 Overenskomst 13.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser Praktiserende specialtandlæger vil, hvis det ønskes, kunne gives overenskomst (or-todonti for børn og unge). I et protokollat kunne indsættes bestemmelser vedrøren-de evaluering mv. 13.4.2.2 Overenskomst om ansættelse Ændringer i ansættelsesforhold (kommunal / amtskommunal / regional) vil kræve ændringer i overenskomstmæssige forhold.


UDFORDRINGER


14 Tandplejens fremtid 14.1 Sammenhæng i patientforløbet og kvalitetsudvikling i

tandplejen Ved at opbygge en stadig større del af tandplejen som et flerstrenget system, hvor flere behandlere er involveret i samme patient, vil der i øget omfang være behov for at sikre det sammenhængende patientforløb, hvor service og kvalitet i undersø-gelse, diagnostik og behandling tilgodeses. Et patientforløb beskrives kort som summen af alle de aktiviteter, kontakter og hændelser, patienten oplever i mødet med sundhedsvæsenet i forbindelse med håndteringen af et givet sundhedsproblem74. Begrebet ”patientforløb” kan anskues ud fra forskellige perspektiver, herunder patientens eget, samt det sundhedsfaglige og det organisatoriske perspektiv. Med henblik på at sikre befolkningen et tandplejetilbud, der i videst mulige omfang baserer sig på evidens og god praksis, skal kvalitetsudvikling være en integreret del af systemerne, uanset om der er tale om tandpleje for børn og unge, for voksne el-ler for patienter med specielle behov. En måde at sikre dette på kunne være at ind-bygge bestemmelser vedrørende kvalitetsudvikling i såvel tandplejelovgivningen som i overenskomsterne. Dette skal ses i lyset af det forhold, at der i befolkningen samtidig er en efterspørg-sel efter tandplejeydelser, der ikke udelukkende er baseret på odontologisk-faglige indikationer, jf. tandlægelovens §1075, men derimod snarere kan relatere sig til kosmetisk eller æstetisk tandpleje. Såfremt såvel de offentlige midler, der anvendes til tandpleje, som de midler, den enkelte selv stiller til rådighed, skal anvendes i overensstemmelse med samfundets målsætning for tandplejeområdet, jf. tandplejelovens §1, bør tandpleje ydes ud fra en klar, fagligt begrundet indikation og med en – i forhold til faglig indikation – passende hyppighed. Det vil derfor være hensigtsmæssigt at indarbejde kvalitetsudvikling som et obliga-torisk fagområde i de for tandplejen relevante uddannelser samt medtage kvalitets-udvikling som en integreret del af såvel efter- som videreuddannelse. Kvalitetsud-vikling og allokering af eventuelle ressourcer hertil kan tillige indbygges i over-enskomster. Samtidig bør de professionelle organisationer – i det omfang det ikke allerede fin-der sted - etablere konsulentvirksomhed, der kan hjælpe med etablering af samar-bejds- og kvalitets-cirkler og også sikre jævnlig kontakt og inspiration til cirklerne. Der bør endvidere i teamtandplejen skabes enighed om vision og mål, om gennem-førelse af kvalitetsudvikling, og der bør foreligge klare aftaler om udveksling af ar-bejde og opgaver både i relation til det samlede personale og i relation til andre tandplejeordninger. 74 National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan 2002-2006. Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, 2002 75 Tandlægevirksomhed omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber


Ikke mindst for patienter med et kompliceret behandlingsbehov vil de enkelte be-handlinger ofte være afhængige af hinanden og/eller påvirke hinanden. En klar an-svarsfordeling mellem de involverede behandlere – eller formel udpegning af én, der har ansvaret for behandlingens gang (”en tovholder”) - er derfor af afgørende betydning. Med henblik på at fremme det sammenhængende patientforløb kan det overvejes at indbygge bestemmelser herom i såvel tandplejelovgivningen som i overenskomsterne. Samtidig bør der i alle dele af tandplejen finde regelmæssige drøftelser sted af fag-lige indikationer, undersøgelses- og indkaldeintervaller mv. Ligeledes bør systematisk kalibrering være en konstant og integreret del af tandple-jen i alle sektorer. Kvalitetsudviklingen kan endvidere underbygges af referenceprogrammer, som omfatter beskrivelse af de elementer, der bør indgå i undersøgelse og behandling mv., samt de organisatoriske aspekter, der er forbundet med forløbet evt. på tværs af sektorer. Sådanne referenceprogrammer kan – ligesom kvalitetsudviklingstiltag i forhold til det organisatoriske perspektiv - udarbejdes nationalt og kan danne baggrund for mere detaljerede kliniske anvisninger. Decentralt kan patientforløbet og dermed kvalitetsudviklingen evt. understøttes ved etablering af forsøgsordninger, eksempelvis inden for rammerne af lov om tandple-je. 14.2 Fremtidig målsætning for tandplejen Generelt er tandsundheden for både børn og voksne forbedret markant gennem de seneste 20-30 år. Utvivlsomt har dette sammenhæng med den regelmæssige tandpleje i børne- og ungdomsårene og den øgede udnyttelse af regelmæssige tandplejetilbud i voksen-tandplejen. Hertil kommer de til stadighed forbedrede levevaner og livsvilkår. Imidlertid kan det også dokumenters, at der stadig er grupper, for hvem de af WHO og Sundhedsstyrelsen formulerede sundhedsmål ikke er nået. Der er således endnu ikke sket en udligning af social ulighed i tandstatus, ligesom målene for især æl-drebefolkningen ikke er nået. Som tidligere nævnt er det tandplejens mål – som formuleret i tandplejeloven - at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om fore-byggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet. Der er indledningsvis gjort rede for, at formålet med at opstille modeller for løs-ning af problemerne i tandplejens struktur og organisation er at sikre, at den enkelte person med de til enhver tid tilstedeværende personaleressourcer gives mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed.


Under hensyntagen til dette formål må Sundhedsstyrelsen i forlængelse af de af WHO opstillede mål for oral sundhed år 2020 formulere en tilsvarende målsætning for tandplejen i Danmark, på samme måde som der tidligere blev formuleret mål for ar 2000. Herved vil der skabes grundlag for en løbende evaluering af den faktiske indsats i tandplejen og de dertil anvendte økonomiske og personalemæssige ressourcer samt den resulterende orale sundhedstilstand i befolkningen som helhed.


REFERENCER


15 Regelsæt LOV NR. 276 AF 26. MAJ 1976 OM TANDLÆGER Bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978 om begrænsning i tandlægernes virksom-hedsområde Bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers anvendelse af tandklinik-assistenter som medhjælp ved instrumentel behandling Bekendtgørelse nr. 693 af 15. september 1998 om specialtandlæger LOV NR. 498 AF 12. JUNI 1996 OM TANDPLEJERE Bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9 af 28. januar 1997 om afgrænsning af tandple-jeres virksomhedsområde Bekendtgørelse nr. 874 af 2. oktober 1996 om tandplejeres anvendelse af tandkli-nikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling LOV NR. 100 AF 14. MARTS 1979 OM KLINISKE TANDTEKNIKERE Bekendtgørelse nr. 352 af 16. maj 2001 om afgrænsning i kliniske tandteknikeres virksomhedsområde LOVBEKENDTGØRELSE NR. 1261 AF 15. DECEMBER 2003 AF LOV OM TANDPLEJE M.V. Bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje Sundhedsstyrelsens retningslinier (vejledning) nr. 11855 af 29. marts 2001 for om-fanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere ændringer Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11041 af 22. november 1999 om indberetning af tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet Cirkulære af 19. juni 1990 om ressourcebegrænsning i den kommunale børne- og ungdomstandpleje Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egen-betalingen i omsorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v. BEKENDTGØRELSE NR. 509 AF 1. JULI 1998 AF LOV OM OFFENTLIG SYGESIKRING MED SENERE ÆNDRINGER Bekendtgørelse nr. 729 af 16. september 1999 om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje


Bekendtgørelse nr. 119 af 17. marts 1976 om begrænsning i adgang til ydelser efter sygesikringsloven for visse persongrupper (hvilende sygesikringsret) med senere ændringer Overenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægefor-ening om tandlægehjælp af 9. juni 1999, ændret ved aftale af 8. oktober 2003 Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Dansk Tandlægeforening om tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger, (BUT-overenskomsten) 2004 Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns (og Frederiks-berg) Kommune og Dansk Tandlægeforening for tandpleje af omsorgstandplejepa-tienter der behandles hos alment praktiserende tandlæger, 2004 BEKENDTGØRELSE NR. 766 AF 28. AUGUST 2001 AF LOV OM SYGEHUSVÆSENET Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdels-funktioner i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen, december 2001 BEKENDTGØRELSE NR. 709 AF 13. AUGUST 2003 AF LOV OM AKTIV SOCIALPOLI-TIK BEKENDTGØRELSE NR. 697 AF 21. AUGUST 2002 AF LOV OM SOCIAL PENSION LOVBEKENDTGØRELSE NR. 316 AF 28. APRIL 2003 OM INTEGRATION AF UD-LÆNDINGE I DANMARK (INTEGRATIONSLOV)


16 Litteratur Amtskommunale tandplejetilbud til personer med sindslidelser, psykisk udvik-lingshæmning m.fl. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1998 Behandling af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører va-rig funktionsnedsættelse. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1999 Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2000; 15: 12-7. En beskrivelse af tandplejens opgaver i de kommende 10-20 år. Sundhedsstyrelsen 1993 (Red. Poul Erik Petersen). Kvalitetsudvikling. Hvorfor og hvordan. Sundhedsstyrelsen 1992 National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handle-plan 2002-2006. Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, 2002 Patientens møde med sundhedsvæsenet. de mellemmenneskelige relationer - anbe-falinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Amtsrådsforeningen m.fl. 2003 Personaleundersøgelse september 2001 – løn og ansatte i privat praksis. Dansk Tandlægeforening 2001 Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U & Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg hos voksne danskere år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livs-vilkårene – status og udviklingstendenser. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 10: 6-19 Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Voksenbefolkningens tand-status og ud-nyttelse af tandplejetilbuddet i Danmark 2000. Tandlægebladet 2003; 9: 672-84 Redegørelse fra moderniseringsudvalget på tandlægeområdet. Sygesikringens For-handlings-udvalg, September 1997 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001


UNDERUDVALGENES REDEGØRELSER


17 Intervalunderudvalgets redegørelse 17.1 Baggrund for underudvalgets arbejde Det er i Danmark et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det Laveste Effektive OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Samtidig bør der tages hensyn til nærheds-princippet og til lige adgang til kvalificerede sundhedsydelser. I takt med den til stadighed faldende karieserfaring og den dermed generelt forbed-rede tand-sundhed hos såvel børn som voksne bør der foretages justeringer af tand-plejetilbuddet, herunder af de intervaller hvormed der indkaldes til undersøgelse. Tandplejens Strukturudvalg drøftede på sit 3. møde 2. oktober 2003 forhold, der vedrører indkalde-/undersøgelsesintervaller samt teamsammensætning i tandplejen. I forbindelse hermed blev det klart, at der var behov for en mere tilbundsgående drøftelse i et teknisk-fagligt underudvalg. Sundhedsstyrelsen nedsatte derfor Inter-valunderudvalget, og udpegede som medlemmer sundhedschef, overtandlæge, ph.d. Per Antoft, tandlæge Jan Frederiksen. Som konsulent for underudvalget ud-pegedes professor, dr. odont. Poul Erik Petersen. Fra Sundhedsstyrelsen: afdelings-tandlæge, ph.d. Maria Malling og tandlæge Jens Nielsen. Efterfølgende udarbejdede Sundhedsstyrelsen et kommissorium, der blev godkendt på Under-udvalgets 1. møde den 4. december 2003. Det har følgende ordlyd: Underudvalget skal:

• Opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over rammeindkaldeintervaller i dag og om 20 år for børn i forskellige aldersgrupper 0-17 år, unge voksne, midaldrende voksne, gamle

• Opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over teamsammensætning (”mi-nimumsteam”) i dag og om 20 år for børne- og ungdomstandpleje (ekskl. ortodonti) , tandregulerings-området, almen tandlægepraksis for voksne, almen klinisk tandteknikerpraksis for voksne (klinisk tandtekniker : klinik-assistent) samt omsorgstandpleje

• Opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over antal patienter pr ”mini-mumsteam”, befolkningsunderlag pr. ”minimumsteam”, antal ”minimums-teams” pr. organisatorisk enhed (i dag og om 20 år) børne- og ungdoms-tandpleje (ekskl. ortodonti), tandregulerings-området, almen tandlægeprak-sis for voksne, almen klinisk tandtekniker praksis for voksne

Underudvalget har holdt tre møder. 17.2 Indledning Indtil for få år siden stod det indprentet i bevidstheden hos såvel tandplejens fag-grupper som hos borgerne, at hvis man fik undersøgelse hos tandlægen hvert halve år, så var det ensbetydende med en korrekt tandplejeadfærd. Begrundelsen for, at netop et halvt år skulle være hensigtsmæssigt som undersøgelsesinterval, er uklar, og der er ingen tvivl om, at dette standardinterval (for sygdomsinaktive personer) er forældet. Samtidig hermed skal det dog også gøres klart, at man ud fra en faglig betragtning – og med den viden, der foreligger i dag – fortsat må anse en tilknyt-ning til tandplejesystemet, der indebærer individuelt tilpassede indkaldelser, sund-hedsfremmede og forebyggende indsats, som hensigtsmæssig, idet der hermed an-


tages at ske en reduktion af risikofaktorer og sygdomsforekomst samt -udvikling i befolkningen. I tandplejeloven er der for såvel børne- og ungdomsgruppen som for omsorgstand-pleje- og amtstandplejegruppen opsat regler for undersøgelse. For disse grupper fremgår det af bekendtgørelse om tandpleje, at der skal tilbydes undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionens sundhedstilstand med individuelt fastsatte interval-ler. Specielt for børne- og ungdoms-tandplejens vedkommende fremgår det endvi-dere, at kommunalbestyrelsen kan fastsætte generelle retningslinier vedrørende hyppigheden af indkaldelse af børn og unge til tandpleje. Dette forhold er uddybet i Sundhedsstyrelsens retningslinier, hvor det anføres, at undersøgelserne skal foreta-ges med intervaller, der fastsættes på grundlag af odontologiske kriterier, og at eventuelle kommunale retningslinier vedrørende undersøgelsesintervaller ikke må stille sig hindrende i vejen for at indkalde børn og unge med eksempelvis kortere intervaller til kontrol og forebyggende indsats, såfremt individuelle hensyn taler derfor. Med henblik på at opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over rammeindkaldein-tervaller er det væsentligt at reflektere over de tilgrundliggende årsager til at ind-kalde personer regelmæssigt til tandpleje. Det må tages i betragtning, om de på-gældende personer er raske, om de er i risiko for at udvikle sygdom, eller om de har udviklet sygdom, ligesom indholdsbetydningen er af ordet ”indkaldeinterval-ler” må vurderes. Eksempler på relevante spørgsmål kan være:

• indkaldes der til tandpleje for at undersøge, om den pågældende person er rask?

• indkaldes der for at undersøge, om der skal interveneres, inden sygdom er opstået / initiale sygdomsprocesser udvikler sig videre?

• kan indkaldelsen begrundes med behov for behandling af opstået sygdom? • er indkaldelse altid ensbetydende med, at personen skal have foretaget un-

dersøgelse, eller bør indkaldelse også finde sted af andre årsager? I Sundhedsstyrelsens retningslinier er baggrunden for undersøgelse beskrevet med disse ord: ”Det tilstræbes ved undersøgelserne at erkende og diagnosticere syg-domstilstande og -følger, anomalier, skader, funktionsforstyrrelser, at henlede op-mærksomheden på uhensigtsmæssige kostvaner og mangelfuld mundhygiejne og at kontrollere udviklingen. Herved muliggøres relevant behandling og/eller interven-tion”. Baggrunden for at indkalde til og foretage regelmæssig undersøgelse – uanset i hvilket regi tandplejen tilbydes - skal således være at danne baggrund for diagno-stik, behandlingsplan-lægning og dermed intervention og / eller behandling. Denne betragtning er grundlæggende og betydningsfuld både i relation til det enkelte indi-vids sundhed, men også ud fra en ressourcemæssig betragtning. Formålet med, at Strukturudvalget skal opstille modeller for løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation, er at sikre, at den enkelte person gives mulig-hed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de res-sourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed. Ved at foretage undersøgel-ser med en hyppighed, der ikke er begrundet i det kendskab, vi har til tandsyg-dommenes udvikling, men måske snarere til traditioner og administrative forhold, nås dette mål ikke.


Det er her væsentligt at skelne mellem de grader af sygdomsaktivitet samt de risi-kofaktorer – i hele skalaen fra totalt fravær af sygdomsaktivitet og risikofaktorer til udpræget manifestation af samme - den pågældende person præsenterer. Baggrunden herfor er indlysende. Hvis en person med fravær af sygdom og risiko-faktorer fortsat skal være fri for sygdom, er der behov for sundhedsfremmende ind-sats. Sundhedsfremme (health promotion) er den proces, der sætter folk i stand til at øge kontrollen over sundhedens determinanter for derved at øge deres sundhed. Den sundhedsfremmende indsats bør være en del af den regelmæssige tandpleje. Men den behøver ikke at udføres af hverken tandlæger eller tandplejere, idet per-soner med fravær af sygdom kun har behov for undersøgelser og eventuel diagno-stik med intervaller, der er hensigtsmæssige med henblik på at danne baggrund for eventuel intervention og behandling i forhold til nyopstået sygdom siden sidste un-dersøgelse. For personen med tidligere og aktuel sygdomsaktivitet og tilstedeværelse af risiko-faktorer danner undersøgelsen baggrund for diagnostik, behandlingsplanlægning og behandling hos enten tandlæge eller tandplejer, afhængigt af graden og karakteren af sygdomsaktiviteten. Samtidig er der behov for regelmæssig forebyggende ind-sats, typisk hos tandplejer eller klinikassistent. Såfremt et sådant forebyggende program systematiseres og gøres regelmæssigt vil denne person også kun have be-hov for undersøgelser og eventuel diagnostik med intervaller, der er hensigtsmæs-sige med henblik på at danne grundlag for eventuel intervention og behandling i forhold til nyopstået sygdom. Det helt væsentlige i denne sammenhæng er at holde begrebet ”undersøgelse” ad-skilt fra begrebet ”indkaldelse”. Alt efter, hvor personen befinder sig på skalaen mellem sundhed og sygdom, vil der nemlig være gradueret behov for indkaldelse til sundhedsfremme, forebyggelse mv., hvorimod undersøgelser vil kunne lægges i relativt faste rammer ud fra det kendskab vi i dag har til de orale sygdommes na-turhistorie, her primært karies. For alle individer bør undersøgelsesintervallernes og indkaldeintervallernes længde begrundes i faglige forhold, ikke eksempelvis i økonomiske eller traditionsbundne. Ud fra denne betragtning har underudvalget defineret kommissoriets betegnelse ”rammeindkaldeintervaller” som rammeundersøgelsesintervaller. Underudvalget har således fundet det hensigtsmæssigt at gå ind i en vurdering af, hvilke ramme-undersøgelsesintervaller, der vil være relevante at opstille for sunde personer dvs. personer uden sygdomserfaring eller kun en lille sygdomserfaring og et stabilt syg-domsmønster og uden tilstedeværelse af komplicerende risikofaktorer. Derimod holdes intervaller mellem og frekvens af sundhedsfremmende tiltag, forebyggelse, behandling m.v. udenfor, idet disse under alle omstændigheder må være individuel-le og basere sig på odontologiske kriterier. Det skal præciseres, at de nedenfor fremlagte tal er underudvalgets bedste skøn ba-seret på indsamling af praktiske erfaringer fra kommunal tandpleje og privat prak-sis, samtaler med forskere fra tandlægeskolerne samt den relativt beskedne mæng-de videnskabelige dokumentation, der findes på området Det skal endvidere frem-hæves, at underudvalget ser fastsættelsen af rammeundersøgelsesintervaller som en dynamisk proces, der til stadighed skal tilpasses såvel den sundhedsmæssige, geo-grafiske som sociale virkelighed i de enkelte kommuner og lokalområdet.


17.3 Rammeundersøgelsesintervaller 17.3.1 Børn og unge (0-17) Selv om der i 90’erne har været tale om en stagnation i forbedringen af kariesfore-komsten i sammenligning med den meget markante årlige forbedring, der kunne konstateres frem til sidst i 80’erne, var tandsundheden blandt danske børn og unge ved indgangen til 2000 tallet den bedste nogensinde. Der var tale om en lav gen-nemsnitlig karieserfaring, en lille gennemsnitlig kariesincidens, en generelt lang-sommere kariesprogressionshastighed samt en faldende kariesprævalens som et ud-tryk for et stigende antal børn og unge helt uden karieserfaring. Den gode gennemsnitlige tandsundhed dækker imidlertid over nogle skævheder. Der er således stadig tale om en markant polarisering i tandsundheden, og en fort-sat social ulighed i tandsundhed, ligesom der er geografiske forskelle. Generelt er de strategier, der er blevet anvendt i børne- og ungdomstandplejen lø-bende blevet tilpasset den tandsundhedsmæssige udvikling. Også med hensyn til rammeundersøgelsesintervaller er der sket en udvikling. I 1992 havde kun 8% af klinikkommunerne rammeundersøgelsesintervaller på 12 måneder. I 1998 havde 20 % af kommunerne rammeundersøgelsesintervaller på 12 måneder og derover. I 2003 havde 55 % af klinikkommunerne rammeundersøgelsesintervaller på 12 må-neder og derover og 1% 24 måneder. Grænsen på 12 måneder er således brudt i den kommunale tandpleje og en udvik-ling frem mod rammeundersøgelsesintervaller på op til 24 måneder er igangsat. Denne udvikling passer sammen med anbefalinger baseret på videnskabeligt grundlag. På denne baggrund anbefaler underudvalget, at rammeundersøgelsesintervallet for de 0-18 årige bør ligge mellem 18 - 24 måneder med skyldig hensyntagen til lokale sundhedsmæssige, geografiske og sociale forskelle samt til det forhold, at karies-progressionen i det primære tandsæt er hurtigere end i det permanente tandsæt. 17.3.2 Unge voksne (18-34) For voksenbefolkningen savnes der data af tilsvarende validitet. I tandplejeprogno-sen er det dog anført, at det gennemsnitlige antal undersøgelser i denne aldersgrup-pe (1996-tal) var 1,3, hvilket – frit oversat – svarer til et undersøgelsesinterval på 9 måneder. Der foreligger nyere data fra store grupper voksne i opgørelsen af tandlægeydelser under sygesikringen. Heraf fremgår, at i gruppen af 25-årige stiger procentdelen af patienter helt uden caries eller fyldninger. Dette bekræftes af en helt ny undersøgelse fra 2003, der bl.a. viser, at den gennem-snitlige carieserfaring blandt 18-25 årige mænd faldt fra 6,1 DMF-T i 1993 til 3,7 DMF-T i 2002 og at antallet af kariesfrie unge (DMF-T=0) steg fra 8 % i 1993 til 24 % i 2002, ligesom antallet af unge med DMF-T <=5 steg fra 49 % i 1993 til 78 % i 2002. Denne gruppe må derfor antages at have et undersøgelsesbehov, der nærmer sig børne- og ungdomspopulationens, hvorfor et rammeundersøgelsesinterval på 12


mdr. stigende til 18 eller 24 mdr. inden for de nærmeste år må være en realistisk anbefaling. 17.3.3 Midaldrende voksne (35-64) Tandplejeprognosen anfører, at det gennemsnitlige antal undersøgelser i denne al-dersgruppe (1996-tal) var i størrelsesordenen godt 1,5 hvilket – frit oversat – svarer til et undersøgelsesinterval på 8 måneder. Den midaldrende gruppe voksne vil være karakteriserede af mange bevarede tæn-der og især et stort antal fyldninger. Over 2/3 af denne aldersgruppe har funktionel-le tandsæt. Denne gruppe vil altså stadig have et stort vedligeholdelsesbehov og en potentiel større risiko for sygdomsudvikling, hvorfor et rammeundersøgelsesinterval på 12 måneder i dag må anses for hensigtsmæssigt. På noget længere sigt (10 år) vil de samme betragtninger, som gælder gruppen af 19-34 årige formodentlig også kunne gøres her. 17.3.4 Gamle (65+) Tandplejeprognosen anfører, at det gennemsnitlige antal undersøgelser i denne al-dersgruppe (1996-tal) var i størrelsesordenen godt 1,3 hvilket – frit oversat – svarer til et undersøgelsesinterval på 9 måneder. Langt den største del af de over 65 årige lever og forbliver selvhjulpne i eget hjem. Det er kun en lille gruppe, der får behov for at flytte ind på plejehjem eller ældre-centre. I årene fremover vil en stadig stigende del af de over 65 årige være fysisk og psykisk velfungerende og aktive høj op i alderen. På mange måder vil disse per-soners liv og mulighed for personlig egenomsorg ikke adskille sig væsentlig fra f.eks. de 50 –60 årige. På den baggrund anbefaler underudvalget et rammeundersøgelsesinterval på 12 måneder for betandede og op til 24 måneder for helprotesebærere over 65 år. 17.4 Teamsammensætning (”minimumsteams”) I forbindelse med etablering og udvikling af teamtandpleje indgår overvejelser som: Hvilke principper skal teamtandplejen bygge på, hvilke personalekategorier skal indgå og hvordan skal opgavefordelingen være? Hver enkelt private klinik og kommunale tandpleje må gøre sig sine egne overve-jelser med hensyn til, hvilke principper deres teamtandpleje skal bygge på. Der kan derfor ikke udstikkes nogle generelle retningslinier på dette område, men der skal gives et eksempel på, hvilke principper en konkret kommunal tandpleje bygger sin teamtandpleje på Et team af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter har ansvaret for en bestemt gruppe børn og unge: Udstrakt videregivelse og uddelegering og kompetence til tandplejere og klinikas-sistenter med den hensigt at frigøre tandlægeressourcer til de grupper, der har det


største behandlings-behov samtidig med, at arbejdsrollerne i teamet udvikles, og tandplejen effektiviseres. Brugerne skal gennem oplysning sættes i stand til at påtage sig ansvaret for egen tandsundhed. Indsatsen skal være behovs- og kvalitetsorienteret, konkurrencedygtig samt res-sourcebevidst. I beslutningen om teamsammensætningen – hvilke personalekategorier skal indgå, i hvilket omgang og med hvilke opgaver - er det overvejelser vedrørende den loka-le populations samlede sundheds-/sygdomsforhold, der vil have betydning. Hvor stor en del af teamets samlede tid skal anvendes på undersøgelse/diagnostik og be-handlingsplanlægning? På hvilket niveau er behandlingsbehovet (ukompliceret be-handlingsbehov, komplekst behandlingsbehov mv.)? Hvor stor en del skal anven-des på sundhedsfremme og forebyggelse? Og hvilke personale-grupper kan med fordel tage sig af hvad, når LEON-princippet anvendes? Underudvalget er er ikke bekendt med data, der kan belyse spørgsmålet om team-sammensætning generelt, men har – på baggrund af erfaringsindsamling og den til-gængelige sparsomme litteratur - drøftet forskellige modeller for teamsammensæt-ning. Fig. 1 (bagest) giver et eksempel på opgavefordelingen mellem tandlæger, tandplejere og klinikassistenter i kommunal tandpleje. Det er underudvalgets opfattelse, at der i et tandplejeteam bør indgå såvel tandlæ-ger, tandplejere som klinikassistenter, men at den konkrete sammensætning og op-gavefordeling bør tilpasses de lokale sundhedsmæssige, geografiske og personale-mæssige vilkår. Underudvalget er således bekendt med, at det med den nuværende personalekapa-citet inden for tandplejen ikke er muligt at foretage en så radikal opnormering af tandplejere og klinikassistenter, som der peges på inden for de enkelte områder ne-denfor. De nævnte normtal skal derfor betragtes som et bud på en skønnet ”ideal-model”, og underudvalget tager derfor heller ikke stilling til, hvorledes den skøn-nede model kan føres ud i livet. Imidlertid finder underudvalget, at de fremsatte normtal kan tjene til vejledning i en omstillingsproces inden for tandplejen. Da underudvalget endvidere har til opgave at foreslå normtal for den aktuelle situa-tion i tandplejen og 20 år frem, har underudvalget vurderet, at den foreslåede team-sammensætning kan betragtes som den ideelle både i dag og om 20 år, dog således at brugerunderlaget løbende justeres i forhold til den faktiske udvikling i tandsund-hed i befolkningen. 17.4.1 Børn og unge Teamsammensætningen i børne- og ungdomstandplejen i dag er (tandlæge: tand-plejer: klinik-assistent) 1 : 0,18 : 1,7 For 0-17 årige kan det antages, at 70-80 % er uden carieserfaring eller med meget lille karies-erfaring og et stabilt sygdomsmønster.


Underudvalget har drøftet forskellige teamsammensætninger og er nået frem til, at en team-sammensætning på (tandlæge: tandplejer: klinikassistent) 1:½:2½ vil være hensigtsmæssig, set i lyset af ønsket om større tandplejeenheder og den kommende kommunalreform samt af, at en del af de interceptive ortodontiske behandlinger med fordel vil kunne foretages af bar-nets / den unges sædvanlige tandlæge. Kli-nikassistentnormeringen er her betinget af at en stor del af de administrative opga-ver udføres centralt. 17.4.2 Tandreguleringsområdet Underudvalget er af den opfattelse, at teamsammensætningen (specialtandlæge: tandplejer: klinikassistent) ideelt kunne være 1:1:3 og gerne i så store enheder, at der kan indgå 1,5 til 2 specialtandlæger. 17.4.3 Almen tandlægepraksis for voksne Teamsammensætningen i almen tandlægepraksis for voksne er i dag (tandlæge: tandplejer: klinikassistent) 1: 0,14:1,4. Dvs. teamsammensætningen i dag ligner børne- og ungdomstandplejens dog med lidt færre tandplejer- og klinikassistentti-mer pr. tandlæge. Det er imidlertid underudvalgets skøn, at en teamsammensætning på 1:1:3 er mest hensigtsmæssig i voksentandplejen. Klinikassistentnormeringen er her betinget af, at de administrative opgaver / regnskab mv. udføres lokalt. 17.4.4 Omsorgstandpleje Der har ikke tidligere været opstillet normering for omsorgstandplejen, men der kan i denne forbindelse evt. ses på, hvorledes teamsammensætningen er blevet be-skrevet i relation til amtstandplejen. Her har man kalkuleret med et tandplejeteam bestående af (tandlæge: tandplejer: klinikassistent) 1: 1: 1,5 + 0,5 sekretær. For omsorgstandplejen vil et team på 1:1:2, muligvis 1:1:3 formentlig være dækkende. Dette, hvis såvel tandplejer som klinikassistenter er involveret i det forebyggende arbejde, der er den altafgørende faktor blandt et klientel med meget lav eller ingen egenomsorg. Hertil kommer inkorporering af klinisk tandtekniker i et vist omfang. 17.5 Bruger-/befolkningsunderlag 17.5.1 Børn og unge I 1999 havde en tredjedel af klinikkommunerne et børnetal på under 2.000 børn og godt en fjerdedel har 2.000-3.499 børn og unge. Langt de fleste praksiskommuner har et mindre antal børn og unge. Underudvalget har søgt at beregne, hvor mange børn og unge, der kan være pr. team under forudsætning dels af, at ”sunde” børn- og unge indkaldes til undersø-gelse med 18 måneders interval fortrinsvis hos tandplejer, dels at den gennemsnit-lige årlige cariestilvækst er på 0,5 flade på barn/ung I børne- og ungdomstandplejen har underudvalget skønnet, at det opstillede ”mi-nimumsteam” 1:½:2½ i dag ville kunne dække tandplejebehovet hos ca. 2000 børn og unge.


Dvs., at befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” vil være ca. 10.000 borgere, idet børn og unge under 18 år udgør ca. 1/5 af den samlede befolkning. 17.5.2 Tandreguleringsområdet På tandreguleringsområdet dækker en specialtandlæge i dag tandreguleringsbeho-vet for en børnebefolkning på 8.300. Tandreguleringsprocenten på landsplan er ca. 29, dvs. at ca. 2.400 af de 8.300 børn får udført behandling. Én specialtandlæge har således kapacitet til at behandle ca. 2.400 børn. Med efterlevelse af de gældende visitationskriterier (ca. 25% tilbydes behandling) ville dette svare til at en special-tandlæge skulle kunne dække tandreguleringsbehovet for en børnebefolkning på ca. 9.600 børn. Mere effektiv indpasning af tandplejere og klinikassistenter samt etab-lering af større enheder antages at kunne give muligheder for at øge antallet af børn pr. specialtandlæge yderligere. Såfremt man skønner, at et ”minimumsteam” vil kunne dække tandreguleringsbe-hovet for ca. 10.000 børn og unge, vil befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” være ca. 50.000 borgere. 17.5.3 Almen tandlægepraksis for voksne I voksentandpleje har underudvalget skønnet, at et team vil kunne dække tandple-jebehovet hos ca. 2.000 voksne personer. Såfremt man skønner, at et ”minimumsteam” vil kunne dække voksentandplejebe-hovet for ca. 2.000 personer, vil befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” (når korrigeres for 0-17 årige) være ca. 2.500 borgere. 17.5.4 Omsorgstandpleje Behandlingsopgaverne i omsorgstandplejen er antageligt ikke så tunge som i amtstandplejen, men omsorgstandplejens behandlingsomfang ligner antageligt amtstandplejen mere, end det ligner almen tandpleje for voksne. Det skal imidlertid samtidig bemærkes, at der i omsorgs-tandplejegruppen er en stor ”turn-over”, hvor-for det skønnede antal indskrevne personer pr. team bør ligge på ca. 700. Såfremt man skønner, at et ”minimumsteam” vil kunne dække omsorgstandpleje-behovet for ca. 700 personer, og omsorgstandplejetilbuddet forventes at skulle om-fatte ca. 2% af befolkningen, vil befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” være ca. 35.000 borgere. 17.6 Regler mv. Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere ændringer Tandlægeydelser under den Offentlige Sygesikring 2000-2001


17.7 Bibliografi Almer L: Færre besøg – flere røntgenbilleder. Interview, Tandlægebladet 2004;2:180-82 Antoft P: Undersøgelsesintervaller i dansk kommunal børne- og ungdomstandple-jetandpleje. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2000;10:8-13 Antoft P, Rambusch E, Christensen HW: En sammenligning af carieserfaring og tandplejevaner hos danske værnepligtige indkaldt i 1972, 1982, 1993 og 2002. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2004; 5: 8-19. Bogg DG, Schork MA. Determination of optimal time laps for recall of patients in an incre-mental dental care program. J Am Dent Assoc 1975; 90: 644-53. Carlsen JW, Funding A, Hansen N: Personlig meddelelse Harder A, Antoft P: Teamtandpleje – et 5-årigt udviklingsprojekt i Herlev kommu-ne. Tand-lægernes Nye Tidsskrift 1993;8:10-18 Källestaal C, Wang N, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries-preventive methods used for chil-dren and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden. Commu-nity Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 144-51. Karkkainen S, Seppa L, Hausen H. Dental check-up intervals and caries preventive measures received by adolescents in Finland. Community Dent Health 2001; 18: 157-61. Lahti SM, Hansen HW, Widström E, Ecrola A. Intervals for oral health examina-tions among Finnish children and adolescents: recommendations for the future. Int Dent J 2001; 51: 57-61. Milen A, Hansen H, Paurio P, Heinonen OP. Caries of primary teeth and regularity of dental check-ups. Community Dent Oral Epidemiol 1981; 9: 266-9. Nileiforuk G. Optimal recall intervals in child dental care. Can Dent Assoc 1997; 63: 618-24. Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup. Voksenbefolkningens tandsta-tus og udnyttelse af tandplejetilbuddet i Danmark 2000 - Sociale og adfærdsmæssi-ge determinanter for udvikling. Tandlægebladet 2003; 107: 672-84. Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U, Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg hos voksne danskere år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livs-vilkårene - status og udviklingstendenser. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 18(10): 6-19. Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of adults, use of dental health services, and achievement of national dental health goals in Denmark by the year 2000. J. Public Health Dent 2004 (in press). Petersen PE, Krustrup U. Oral sygdomsprofil og tandpleje blandt voksne danskere år 2000-1. København: Københavns Universitet, Tandlægeskolen, 2003.


Petersen PE, Torres AM. Preventive oral health care and health promotion pro-vided for chil-dren and adolescents by the Municipal Dental Health Service in Den-mark. Int J Pediatric Dent 1999; 9: 81-91. Petersen PE, Wang NJ, Källestaal C, Arnadottir IB. Valg af forebyggelsesmetoder hos tand-læger og tandplejere i dansk kommunal tandpleje set i nordisk perspektiv. Tandlægernes Nye Tidsskr 1999; 14: 4-11. Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001 Wang NJ, Holst D. Individualizing recall intervals in child dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23: 1-7. Wang N, Källestål C, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries preventive services for children and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 263-71. Wang N. Efficiency in the public dental service for children in Norway. Change in use of den-tal hygienists and recall intervals (Thesis). Oslo: University of Oslo, 1994. Wang N, Marstrander P, Holst D, Øvrum L, Dahle T. Extending recall intervals - effect and resource consumption and dental health. Community Dent Oral Epide-miol 1992; 20: 122-4. Wang NJ, Riordan PJ. Recall intervals, dental hygienists and quality in child dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 23: 8-14.



18 Overenskomstunderudvalgets rede-gørelse

18.1 Baggrunden for Underudvalgets redegørelse Siden lov om tandplejere fra den 1. juli 1996 gav tandplejerne adgang til at drive selvstændig virksomhed som tandplejer, har spørgsmålet om tilskud til patientbe-handling hos praktiserende tandplejere været rejst flere gange, uden at det har ført til indførelse af tilskud. Baggrunden herfor er bl.a., at det under behandlingen i Folketinget af Lov om tandplejere klart blev tilkendegivet over for Sundhedsudval-get af den daværende sundhedsminister, at der ikke ville blive givet tilskud til be-handling hos selvstændige tandplejere. Spørgsmålet om offentligt tilskud til behandling hos selvstændigt praktiserende tandplejere har af Dansk Tandplejerforening været indbragt for Højesteret, der den 2. november 2001 afsagde dom i sagen. Højesteret fastslog, at den daværende sundhedsminister ikke havde handlet i strid med lighedsgrundsætningen eller vare-taget usaglige hensyn ved ikke at bevilge tilskud til behandling hos selvstændige tandplejere. Politisk har spørgsmålet om overenskomst med Dansk Tandplejerforening senest været rejst af foreningen over for indenrigs- og sundhedsministeren i 2003. Mini-steren har her givet udtryk for, at der - inden der kan tages stilling til sagen – må skabes et bedre grundlag til vurdering af, om den sammenhæng, der i øjeblikket ar-bejdes på at skabe overalt i sundhedssystemet, sættes over styr på tandplejeområ-det, hvis foreningens ønske imødekommes. Samtidig må det belyses nærmere, om der kan tilvejebringes sikkerhed for, at man undgår offentlige merudgifter, hvis pa-tienter hos selvstændige tandplejere får mulighed for at opnå sygesikringstilskud. I Tandplejens Strukturudvalg, der skal se på strukturproblemer på tandplejeområ-det, indgår også spørgsmålet om tandplejernes fremtidige placering, arbejdsopga-ver m.v. Der vil bl.a. skulle opstilles forskellige modeller for løsning af de proble-mer, der måtte være på forskellige områder (alm. tandpleje – tandregulering), og både lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af forskellige modeller vil skulle belyses. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har givet udtryk for ønske om, at spørgsmålet om virkningerne af en overenskomst med tandplejerne belyses nærmere i udvalgsarbejdet. Tandplejens Strukturudvalg drøftede på sit 3. møde 2. oktober 2003 ”Overens-komstmæssige problemer, herunder bl.a. honorering af ydelser givet af tandplejere og tandlæger”. I lyset heraf samt under henvisning til det ovenfor anførte nedsatte Sundhedsstyrel-sen et underudvalg under Strukturudvalget, (Overenskomstunderudvalget), der skal bidrage til at få problemstillinger i forbindelse med en evt. overenskomst nærmere belyst, inden der evt. træffes en politisk beslutning om indgåelse af en evt. over-enskomst med Dansk Tandplejerforening. Overenskomstunderudvalget fik som medlemmer fuldmægtig Ulla Kallestrup (In-denrigs- og Sundhedsministeriet), fuldmægtig Lotte Pedersen (Sygesikringens For-handlingsudvalg), tandplejer Elisabeth Gregersen (Dansk Tandplejerforening),


tandlæge Niels Bruun (Dansk Tandlægeforening), afdelingstandlæge Maria Mal-ling og tandlæge Jens Nielsen (Sundhedsstyrelsen). Efterfølgende udarbejdede Sundhedsstyrelsen et kommissorium, der blev godkendt på et møde i Underudvalget den 3. december 2003. Det har følgende ordlyd: ”Underudvalget skal – med udgangspunkt i voksentandplejen: belyse

• hvilke ydelser der vil kunne indgå i en overenskomst for tandplejere • om der ved en overenskomst med tandplejerne vil kunne skabes sammen-

hæng i tandplejesystemet • om man kan undgå merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en over-

enskomst med tandplejere redegøre for

• hvilke fordele og ulemper der efter parternes opfattelse vil være ved en evt. overenskomst med tandplejere

Underudvalget skal ikke tage stilling til, om der skal være en overenskomst for tandplejere.” Dansk Tandlægeforening, Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Dansk Tandplejer-forening og Sundhedsstyrelsen har indsendt bidrag til udvalget til brug for redegø-relsen, der belyser problemstillingerne. Underudvalget har holdt 4 møder. 18.2 Indledning Tandplejerne har, som det fremgår af det ovenfor anførte, siden 1996 haft adgang til at drive selvstændig virksomhed og modtage patienter i behandling inden for de-res virksomhedsområde uden henvisning fra en tandlæge. En evt. overenskomst indgået mellem Dansk Tandplejerforening og Sygesikringens Forhandlingsudvalg, der gør det muligt for patienter at opnå tilskud ved behandling hos selvstændige tandplejere, vil således ikke have betydning for tandplejernes ad-gang til at modtage patienter i behandling, men et tilskud vil kunne tilskynde til, at flere tandplejere etablerer selvstændig virksomhed på grund af et bedre økonomisk grundlag for klinikdriften. Fordi tandbehandlinger hos selvstændige tandplejere ikke er tilskudsberettigede, har tandplejerne rejst det som et problem, at tandplejerne ikke kan konkurrere med tandlæger på lige vilkår. Det manglende tilskud til tandpleje hos selvstændige tandplejere kan nemlig betyde, at behandlingen bliver dyrere for patienten, end hvis den var udført af/hos en tandlæge, medmindre prisen for behandling hos tand-plejeren sættes lavere end hos tandlægen. Dette kan medvirke til at begrænse kon-kurrencen på området. Da der i fremtiden forventes en reduktion i antallet af tandlæger og tilsvarende en forøgelse i antallet af tandplejere, kan det være relevant at overveje, om en til-skudsordning hos selvstændige tandplejere vil kunne medvirke til en bedre udnyt-


telse af tandplejernes ressourcer samtidig med, at der evt. skabes en bedre konkur-rence på området for så vidt angår ydelser, der både kan leveres af tandlæger og tandplejere. I den samlede vurdering skal imidlertid indgå de i kommissoriet rejste problemstil-linger vedrørende sammenhængen i tandplejesystemet for patientbehandlingen, li-gesom det må vurderes, om en tilskudsordning, hvis den etableres, vil medføre of-fentlige merudgifter. Ifølge Dansk Tandplejerforening er der ca. 1.300 erhvervsaktive tandplejere pr. 1. januar 2004. Der tilføres - på de aktuelt gældende præmisser – ca. 75-80 nye kan-didater pr. år. Denne forudsætning anser foreningen for så sikker, at den kan læg-ges til grund 5 år frem, men ikke længere, fordi en række usikkerhedsfaktorer her-efter bliver for store. Det er Tandplejerforeningens vurdering, at motiveringen for at nedsætte sig som selvstændig tandplejer er større blandt de nyligt uddannede og studerende, end den er blandt tandplejere med mere end 10 års anciennitet. Der er i dag 7 tandplejere, der har etableret selvstændig tandplejerklinik. Selvstæn-dig tandplejerklinik er i denne forbindelse afgrænset til en tandplejer, der driver selvstændig klinik med egne patienter, der ikke modtager tilskud fra sygesikringen. Dansk Tandplejerforening skønner, at der pr. år vil være mellem 10 og 20 tandple-jere, der vil etablere sig som selvstændige, efter en overenskomst er indgået. Lægges dette skøn til grund, vil mellem 50 og 100 tandplejere have etableret selv-stændig klinik i 2010. Det svarer til, at mellem 3 og 6 % af de ca. 1.700 tandpleje-re, der forventes at være i 2010, har valgt at drive selvstændig virksomhed. Dette skøn dækker både over de tandplejere, der ønsker at arbejde på en klinik alene, el-ler fx i et sundhedscenter, samt over de tandplejere der ønsker at indgå kompagni-skab med én eller flere tandlæger. De nye klinikker vil, hvis der opnås mulighed for tilskud, skulle skabe kundegrund-laget ved direkte overførsel fra/i konkurrence med de eksisterende tandlægeklinik-ker. Hvorledes de omhandlede klinikker vil fordele sig geografisk, er ikke umid-delbart muligt at forudsige. Tandplejerforeningen skønner, at en selvstændig tandplejer vil kunne have mellem 3.300 og 5.000 patientbesøg pr. år. Dette skøn er baseret på, at tandplejeren overve-jende yder tandpleje til patientgrupper med relativt sunde tandsæt, at tandplejeren leverer ydelser i 1.665 timer pr. år (37 timer pr. uge i 45 uger), og at der behandles 2-3 patienter pr. time. Hvis det antages, at hver patient går til tandplejer i gennem-snit 2 gang om året, svarer det til mellem 1.6oo og 2.500 patienter. Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) har i udvalgsarbejdet gjort opmærksom på, at man på baggrund af erfaringer fra andre behandlergrupper på sygesikrings-området (fysioterapeuter med egen klinik) ikke finder den omhandlede kalkulation for -realistisk. Ifølge en undersøgelse på det angivne område anvender klinikejere her samlet omkring 18 pct. af deres tid på administration og efteruddannelse. Hvis der kalkuleres med 37 timer til patientbehandling, forudsætter det derfor en ar-bejdsuge på ikke under 45 timer. Endvidere må der tages højde for pauser, spildtid som følge af aflysninger, manglende fremmøde og lignende.


Såfremt der kalkuleres med en egentlig arbejdsuge på 37 timer vil tandplejerens tid til patientbehandlingen maksimalt kunne udgøre ca. 30 timer pr. uge. Tandplejer-foreningen har hertil oplyst, at kun meget få nyetablerede selvstændige, herunder også tandplejere har en brutto-arbejdstid på 37 timer ugentlig. SFU har endvidere påpeget, at med Tandplejerforeningens forudsætninger vil en selvstændig tandplejer – såfremt det forudsættes, at hver patient i gennemsnit mod-tager en undersøgelse og en tandrensning – have en årlig omsætning på omkring 1,8 mio. kr., hvis honorarfastsættelsen i tandlægeoverenskomsten lægges til grund. SFU finder det ikke sandsynligt, at en tandplejerklinik skulle have en højere om-sætning end f.eks. almen praksis, hvor den gennemsnitlige årlige omsætning er på omkring 1,5 mio. kr. Både SFU og Dansk Tandlægeforening (DTF) anser dog disse forudsætninger for urealistiske. DTF har bl.a. anført, at man ud fra erfaring med tandplejernes arbejde i privat tandlægepraksis anser det for urealistisk, at en tandplejer vil kunne have mere end 1.000 patienter om året. I privat tandlægepraksis udgør det gennemsnitli-ge patientgrundlag - vedr. patienter, der har modtaget sygesikringstandpleje - på landsplan 829 pr. tandlæge, varierende geografisk fra 1.000 patienter i Nordjylland til 600 patienter på Frederiksberg. De i dag ansatte tandplejere i privat praksis ind-går i disse tal. Ifølge Prognoseudvalgets rapport, november 2001 vil en ændret vægtning mellem tandlæger og tandplejere anses for hensigtsmæssig i lyset af den igangværende og forventede positive udvikling i befolkningens tandsundhed. Målet er ifølge Progno-seudvalgets rapport, at tandplejernes ressourcer skal udnyttes bedre, og at flere op-gaver, der i dag varetages af tandlæger, fremover skal varetages af tandplejere. Midlet hertil er bl.a. ifølge Prognoseudvalgets rapport etablering at større enheder og samarbejde i team. Tandplejens Strukturudvalg har bl.a. fået til opgave som opfølgning på Prognose-udvalgets arbejde at se på, hvordan man fremmer en strukturtilpasning på tandple-jeområdet. Strukturudvalget skal således belyse lovgivningsmæssige og overens-komstmæssige konsekvenser af forskellige modeller, der vil kunne medvirke til at fremme en strukturtilpasning på tandpleje-området, der sikrer en bedre udnyttelse af de samlede personaleressourcer på området. Overenskomstunderudvalgets rede-gørelse skal indgå som bidrag til Strukturudvalgets arbejde. Redegørelsen skal be-lyse forskellige konsekvenser af en model, hvor tandplejere, der driver selvstændig virksomhed, får mulighed for at opnå tilskud til patientbehandling gennem opnåel-se af overenskomst med sygesikringen. Det vil være op til Tandplejens Strukturud-valg at vurdere, om en sådan model vil kunne medvirke til at fremme den ønskede strukturtilpasning gennem en bedre udnyttelse at tandplejernes ressourcer. 18.3 Ydelser der kan indgå i en eventuel overenskomst for

tandplejere Tandplejeres virksomhedsområde fremgår af Tandplejerloven76. Ydelser, der kan indgå i en overenskomst, må nødvendigvis ligge inden for tandplejernes virksom-hedsområde. Dette er afgrænset af Bekendtgørelse om afgrænsning af tandplejeres

76 Lov nr. 498 af 12. juni 1996 om tandplejere, §7.


virksomhed77. Det fremgår heraf, i hvilke tilfælde tandplejere forinden behandling af patienter skal henvise til tandlæge for at koordinere behandling: §1, stk.1: ”Patienter, der på grund af generelle lidelser/tilstande eller på grund af medicinindtag har forøget risiko for komplikationer eller bivirkninger i forbindelse med odontologisk behandling.” §1, stk.2: ”Patienter med komplekst behandlingsbehov.” Herudover skal der henvises til behandling hos tandlæge i følgende tilfælde: §1, stk.3: ”Når et behandlingsforløb ikke resulterer i det forventede resultat, og når årsagen hertil skønnes at være et behov for behandling, der ligger uden for tandple-jerens virksomhedsområde.” §2: ”Når der i forbindelse med undersøgelse, herunder røntgenundersøgelse, kon-stateres sygelige tilstande eller anomalier i tænder, mund og kæber, hvis behand-ling ligger uden for tandplejerens virksomhedsområde.” Henvisning skal foretages skriftligt for de ovenfor omhandlede patienter. I tilslutning til Tandplejerlovens §7 samt ovennævnte Bekendtgørelse om afgræns-ning af tandplejernes virksomhedsområde har Sundhedsstyrelsen udsendt en vej-ledning om afgrænsning af tandplejernes virksomhedsområde78. På denne baggrund kan følgende ydelser indgå i en eventuel overenskomst for tandplejere (der er ikke hermed taget stilling til, om andre ydelser kan indgå i en sådan overenskomst):

• klinisk undersøgelse • supplerende parodontalundersøgelse • røntgenundersøgelse • instruktion i generel og specifik mundhygiejne • kontrol efter instruktion i mundhygiejne • tandrensning • udvidet tandrensning • tandrodsrensning • fissurforsegling • kontrol efter parodontalbehandling • lokalanalgesi

18.4 Sammenhæng i tandplejesystemet Det er et velkendt fænomen inden for sundhedssektoren, at der kan være flere be-handlere om samme patient i et undersøgelses- og behandlingsforløb. Det sker både inden for sygehusområdet og i praksissektoren og mellem de forskellige sektorer. Et sådant samarbejde er uomgængeligt, når der for patientforløbet er brug for kom-petencer og kompetenceniveauer, der ikke kan tilgodeses af en enkelt behandler. 77 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde. 78 Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9 af 28. januar 1997 om afgrænsning af tandplejeres virksom-hedsområde.


Det er ikke muligt at komme med valide eksakte tal for, hvor stor en del af befolk-ningen, der har et tandplejebehov, der over en periode af en vis varighed fuldt ud vil kunne tilgodeses ved at modtage tandpleje hos en tandplejer. Ifølge oplysninger fra Sundhedsstyrelsen er 23 % af de 18- årige i dag (2003) ka-riesfrie, når de forlader den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Det er især ungdomsgruppen samt folk med god tandsundhed, der vil være en relevant mål-gruppe for den tandpleje, der ydes på selvstændige tandplejerklinikker. Ifølge tal fra Sygesikringens ydelsesstatistik har knap 1,5 mio. mennesker i løbet af et år (2000-2002) modtaget mindst én ydelse, som kun kan leveres af en tandlæge, jf. nedenstående tabel.

2000 2001 2002 Antal patienter, der i løbet af året har modtaget mindst én

tandlægeydelse791.504.849 1.480.346 1.454.135

Det samlede antal patienter, der har modtaget en sygesik-

ringsydelse (anslået) 2.754.000 2.741.000 2.734.000

Procentdel af alle patienter 55 54 53 I forhold til det samlede antal patienter betyder det, at over halvdelen af alle patien-ter ville have været nødt til at skulle til tandlægen for at få opfyldt sit behandlings-behov mindst en gang årligt. Flere af disse patienter skulle eventuelt have været til tandlægen flere gange, idet en del har modtaget mere end én ydelse. Tallene viser samtidig, at ca. 1,2 mio. patienter kunne have fået tilgodeset deres tandplejebehov hos en tandplejer. Hverken de 1,5 mio. patienter, der har haft behov for tandlægeydelser, eller de 1,2 mio. patienter, der kun har haft behov for tandplejerydelser de pågældende år, ud-gør stationære grupper. Ifølge indhentede oplysninger henvises 20 % af patienterne til behandling hos en tandlæge/specialtandlæge hos de tandplejere (3), der gennem længere tid har drevet selvstændig virksomhed. Hos 4 relativt nyetablerede klinikker er henvisningspro-centen 7-9. Det må nok antages, at involvering af flere behandlere altid kan medføre en mang-lende sammenhæng i patientforløbet. I de tilfælde, hvor behandlerskift af faglige grunde er nødvendig for en forsvarlig behandling, er det imidlertid et forhold, som må accepteres, og eventuelle ulemper må bestræbes gjort så små som muligt. I de tilfælde, hvor det ikke er kompetenceforskelle, der påbyder henvisning fra den ene behandler til den anden, er det andre grunde, der skal/kan ligge til grund for behandlerskift. Her kan flere behandlere være begrundet ud fra en faglig og øko-nomisk rationel måde at benytte forskellige personalekategoriers overlappende kompetencer på. Efter Underudvalgets opfattelse er der principielt i sundhedssekto-

79 Tandlægeydelser er defineret som følgende ydelser: 1440, 1454, 1501, 1502, 1503, 1505, 1506, 1507, 1551, 1552 1553, 1555, 1556, 1557, 1600, 1601, 1605, 1606, 1701, 1801, 2910.


ren konsensus om, at behandling bør finde sted på det lavest effektive omkost-ningsniveau (LEON-princippet). Det er en klar forudsætning, at anvendelsen af LEON-princippet skal ske på bag-grund af en faglig vurdering. Det er derfor praktiske, personaleressourcemæssige og økonomiske omstændigheder, der er afgørende for, om princippet skal tages i anvendelse, når de faglige forudsætninger for forskellige behandleres undersøgelse og behandling m.v. i øvrigt er til stede. Overenskomstbestemmelser om henvisningsprocedurer, udveksling af oplysninger m.fl., som man kender på andre overenskomstområder, er nødvendige forudsæt-ninger for at tilgodese en sammenhæng i patientbehandlingen, når flere behandlere skal samarbejde om en patient. Eksempelvis er der på andre områder indsat be-stemmelser, der pålægger de parter, der skal samarbejde, en forpligtelse til at ud-veksle relevante oplysninger om foretagne undersøgelser og behandlinger, samt i visse tilfælde at yde rådgivning til den anden behandler vedrørende den fremtidige behandling af patienten. Tandlægeforeningen har i den forbindelse fundet det rele-vant at pege på, at der på tandplejeområdet er frit behandlervalg, hvilket efter for-eningens opfattelse vil komplicere henvisningsproceduren væsentligt sammenlignet med f.eks. læge/ speciallægeområdet. Om sådanne overenskomstbestemmelser også er tilstrækkeligt, vil bl.a. afhænge af viljen til samarbejde hos de involverede behandlergrupper. Originalt journalmateri-ale kan i dag ikke umiddelbart udveksles mellem tandplejer og tandlæge. Det er tandlæger, der har opbevarings-pligten for tandlægejournaler, og det er tandplejere, der har opbevaringspligten for tandplejer-journaler. Dette indebærer, at udveksling af relevant journalmateriale, inkl. røntgenbilleder, mellem tandlæge og tandplejer skal ske i kopi, med mindre der er tale om et samarbejde om samme patient på samme arbejdssted. Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling kræver patien-tens samtykke, jf. Patientretsstillingslovens Kapitel 580. Patienten kan give samtyk-ket både til den, der ligger inde med journalen, og til den der skal modtage den. Ved elektroniske journaler vil denne udveksling foregå nemmere. Det forudsættes naturligvis, at patienten har givet sit samtykke, samt at forsendelse over internettet sker i krypteret form. 18.5 Merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en eventuel

overenskomst for tandplejere Når to fagprofessionelle henviser til hinanden, vil et vist overlap og dobbeltydelser ikke kunne undgås. Erfaringer fra andre dele af sundhedsvæsenet bekræfter dette. Det vil især dreje sig om ydelser til de patienter, som tandplejerne ifølge afgræns-ningsbekendtgørelsen (risikopatienter og/eller patienter med komplekst behand-lingsbehov) er forpligtet til at henvise til behandling hos en tandlæge. For disse pa-tientgrupper vil der altid blive tale om merudgifter, når de henvises til behandling hos en tandlæge. Tandlægen vil således skulle foretage sin egen undersøgelse for-inden påbegyndelse af odontologisk behandling af den pågældende patient. Den undersøgelse, tandlægen skal iværksætte i forhold til disse patienter, vil ofte have

80 Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling.


en anden karakter, end den undersøgelse tandplejeren har foretaget, og som denne eventuelt er honoreret for. Tandlægernes og tandplejernes virksomhedsområder overlapper hinanden på den måde, at tandplejernes samlede virksomhedsområde ligger inden for tandlægernes virksomhedsområde. Dobbeltydelser i en situation med overenskomst for både tandlæger og tandplejere kan derfor forekomme for de ydelser, som tandplejerne har mulighed for at yde. Der foreligger ikke faglige grunde til, at en ydelse foretaget af en tandplejer inden for dennes virksomhedsområde, skal bekræftes af en tandlæge, ligesom der ikke er fagligt grundlag for, at en tandlæges forebyggende ydelser skal bekræftes af en tandplejer. Den adgang, tandplejerne fik med vedtagelsen af lov om tandplejere i 1996 til at drive selvstændig virksomhed inden for et afgrænset virksomhedsområ-deområde, bygger på en faglig vurdering af, at befolkningen sikres et tandplejetil-bud, der kvalitativt og sikkerhedsmæssigt er lige godt, uanset om det er en tandple-jer eller en tandlæge, der udfører behandlingerne. Problemet med, at patienterne får tilskud til den samme ydelse hos både tandplejer og tandlæge inden for et kort interval, kan løses rent teknisk ved, at der i afreg-ningssystemet indbygges en barriere imod, at den samme ydelse på den samme pa-tient udløser et honorar to gange inden for et bestemt tidsrum. Gennem en øget op-lysningsindsats kan både patienter og tandplejepersonale gøres opmærksom på, at samme ydelse, der er modtaget enten i tandlæge- eller i tandplejerpraksis inden for en given periode, ikke kan forventes dækket med tilskud i det andet behandlersy-stem. Et sådant tiltag vil kunne hindre offentlige merudgifter, men der kan blive ta-le om øgede patientudgifter, hvis patienten efterspørger den samme ydelse, eksem-pelvis en regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU) i forbindelse med den be-handlingsydelse, som patienten er henvist for at få lavet hos tandlægen. Ud over merudgifter til bl.a. undersøgelsesydelser i forhold til risikopatienter m.fl. vil der være udgifter til kopiering af journalmateriale, herunder kopiering af rønt-genbilleder. Disse udgifter skal enten dækkes af patienten eller af sygesikringen gennem honorarfastsættelsen. Ifølge Tandplejerforeningens skøn vil selvstændige tandplejere under forudsætning af en overenskomst for tandplejerne kunne have mellem 200.000 og 400.000 pati-entbesøg om året i 2010, svarende til mellem 100.000 og 200.000 patienter med gns. besøg 2 gange årligt. Dette skøn er baseret på 2,5 patientbesøg i timen, 37 ti-mers patientbehandling om ugen i 45 uger om året og en årlig tilgang på mellem 10 og 20 selvstændige tandplejere, svarende til mellem 50 og 100 selvstændige tand-plejere i 2010. Som nævnt tidligere finder både SFU og DTF disse forudsætninger urealistiske. Det antages, at hovedparten af disse patienter vil være regelmæssige patienter, der falder uden for gruppen af risikopatienter/patienter med komplekst behandlingsbe-hov. Ifølge opgørelsen fra sygesikringens ydelsesstatistik vil ca. 50 % af befolkningen, der søger tandbehandling, have brug for en ydelse, der kun kan leveres af en tand-læge. Det må imidlertid nok forventes, at hovedparten af de patienter, der vælger at gå regelmæssigt til en tandplejer, vil have en tandsundhed, der er bedre end gen-


nemsnitsbefolkningens. Hvis det samtidig lægges til grund, at der i dag hos de etablerede tandplejerklinikker sker henvisning til tandlæge for så vidt angår 20 % af patienterne, vil det formentlig kunne antages, at antallet af henviste patienter vil ligge et sted mellem 20 og 50 pct. Hvis det lægges til grund, at der gennemsnitligt sker henvisninger ved 35 % af patientbesøg, hvad der nok vil være i overkanten, da det i øvrigt er lagt til grund at tandplejernes patientgruppe udgør regelmæssige pa-tienter uden komplekst behandlingsbehov, vil der kunne blive tale om offentlige og/eller private merudgifter i forbindelse med 70.000 og 140.000 patientbesøg hos selvstændige tandplejere. Da antallet af patientbesøg formentlig dækker over færre patienter, der nok ikke vil blive henvist til tandlægebehandling flere gange inden for et år, vil antallet af henviste patienter nok være noget lavere. For en mindre del af de henviste patienter vil der formentlig blive tale om en ny (og større) undersøgelsesydelse hos tandlægen. Der vil i disse tilfælde blive tale om ekstra udgifter til undersøgelser i 2 behandlersystemer. Da hovedparten af tandple-jerens patienter imidlertid antages at tilhøre gruppen af regelmæssige patienter uden komplekse tandproblemer vil der nok hovedsageligt blive henvist til en kon-kret behandling - vel oftest til en fyldningsydelse, der i princippet ikke bør udløse en ”almindelig” undersøgelsesydelse hos tandlægen, jf. ovenfor. Der vil således i disse tilfælde ikke blive tale om offentlige merudgifter til f.eks. en ny RDU. Til gengæld kan der i disse tilfælde blive tale om merudgifter i forbindelse med ud-veksling af oplysninger, røntgenbilleder mv., ligesom der evt. kan blive tale om en aftalt honorering af en særlig ydelse, der skal dække tandlægens tidsforbrug til at sætte sig ind i det modtagne journalmateriale, inden behandlingen af patienten kan påbegyndes. Om der samlet set vil blive tale om merudgifter for det offentlige i forbindelse med dobbelt-ydelser m.v., herunder størrelsen af disse udgifter, vil bl.a. afhænge af, hvor mange patienter der vil modtage forebyggende ydelser i henholdsvis tandlæ-ge- og tandplejerpraksis sammenholdt med honorar og tilskudsfastsættelse på de 2 områder. 18.6 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for

tandplejere Patienterne kan i dag frit vælge, om de ønsker at modtage tandbehandling hos en praktiserende tandlæge eller hos en praktiserende tandplejer. Tandplejetilbuddet for den voksne del af befolkningen er imidlertid i dag organiseret således, at patienter-ne kun kan opnå tilskud ved behandling i privat tandlægepraksis. Tilskuddet er det samme uafhængigt af, om ydelserne leveres af en tandlæge eller af en tandplejer ansat på tandlægeklinikken. Dansk Tandplejerforening, Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlæ-geforening, er enige om, at der kan være følgende fordel forbundet med en over-enskomst for tandplejerne:

• En tilskudsordning vil kunne skabe incitament til, at tandplejere med lyst til at drive egen virksomhed, og som ellers ville forlade faget, fastholdes i tandplejesystemet.

Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandplejerforening har endvidere peget på den fordel, der kan ligge i:


• Bedre udnyttelse af tandlægernes særlige kompetencer, hvis de i videre omfang friholdes for arbejdsopgaver, der kan varetages af tandplejerne.

Sundhedsstyrelsen har peget på følgende:

• Såfremt en eventuel overenskomst skulle give anledning til en større grad af udveksling af arbejdsopgaver personalegrupperne imellem, således at kompetencerne udnyttes bedst muligt, og således at personalegrupperne får mulighed for at koncentrere arbejdet omkring deres kerneområder, bør det-te kunne give anledning til en forbedring af kvaliteten i tandplejen.

Dansk Tandplejerforening har fremhævet følgende fordele ved en overenskomst:

• En overenskomst vil bryde det nuværende monopol og gøre det økonomisk rentabelt at drive klinik.

• En tilskudsordning for patienter, der ønsker behandling hos en praktiseren-de tandplejer, kan medvirke til at give patienterne valgfrihed mellem de to behandlergrupper.

• En overenskomst for tandplejere med tilskud til patientbehandling, kan gi-ve tandplejerne bedre mulighed for at konkurrere med tandlægerne om pa-tienterne.

• En overenskomst vil kunne konstrueres, så den indeholder incitamenter til at benytte tandplejere.

• En overenskomst vil understøtte forebyggende ydelser i tandplejen.

• En overenskomst vil understøtte tandplejerens beskæftigelsesmuligheder. Sundhedsstyrelsen, Dansk Tandlægeforening, og Sygesikringens Forhandlingsud-valg er enige om, at der kan være følgende ulempe forbundet med en overenskomst for tandplejerne:

• Hvis en overenskomst med tandplejerne fører til, at flere tandplejere ned-sætter sig isoleret i små klinikker, vil det være i strid med de almindelige anbefalinger fra Prognoseudvalget og fra centralt hold om større kliniken-heder på tandplejeområdet, der skal bidrage til en bedre udnyttelse af per-sonaleressourcerne og en forbedring af kvaliteten i tandplejesystemet.

Herudover har Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Dansk Tandlægeforening og Sundhedsstyrelsen særskilt fremhævet følgende ulemper ved en overenskomst med tandplejerne:

• Flere behandlere på forskellige adresser om samme patient giver risiko for svigtende sammenhæng og kvalitet i patientforløbet. En stor del af befolk-ningen vil have behov for tandplejeydelser, der ikke kan leveres af en tandplejer. Patienter, der vælger at benytte sig af tandplejere, vil derfor op-leve at skulle gå til både tandplejer og tandlæge for at få dækket det samle-de behov for tandpleje.

• Øget risiko for uenighed om faglige skøn, når tandplejerne ikke indgår i tandplejeteam og samarbejde med tandlægerne.

Dansk Tandlægeforening og Sygesikringens Forhandlingsudvalg har endvidere fremhævet:


• At der er en risiko for, at en overenskomst med tandplejerne samlet set vil medføre øgede offentlige udgifter. Parterne forudser, at der bliver tale om udgifter til dobbeltydelser samt merudgifter til øget administration samt udgifter i forbindelse med udveksling af oplysninger og journalmateriale.

Dansk Tandlægeforening har endelig peget på:

• At en tilskyndelse til selvstændig virksomhed gennem en overenskomst med tandplejerne vil indebærer en mindre effektiv udnyttelse af behand-lingsressourcerne. Når tandplejens personalegrupper arbejder under samme tag, vil der være en større og udstrakt grad af fleksibilitet.

• At tilskyndelse til selvstændig virksomhed vil give forringede muligheder for at kunne give et geografisk dækkende tandplejetilbud, idet størrelsen af patientunderlaget for en rentabel tandplejerklinik efter foreningens vurde-ring forudsætter, at de selvstændige tandplejerklinikker er beliggende om-kring de store byer og ikke i yderområder.

• At der kan opstå manglende integration af tandplejerne i private og kom-munale tandlægeklinikker, fordi tandplejere vælger at nedsætte sig selv-stændigt, eller fordi den eventuelle øgede konkurrence, der opstår som føl-ge af flere udbydere på markedet, kan mindske lysten hos tandlæger til at ansætte tandplejere. Samtidigt vil det forstærke rekrutteringsproblemerne i den kommunale tandpleje, hvis det bliver økonomisk mere attraktivt for tandplejere at nedsætte sig som selvstændig end at være ansat.

Overenskomstunderudvalget har ikke prioriteret eller vægtet de fremførte fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for tandplejere. 18.7 Sammendrag - Konklusion 1. Overenskomstunderudvalget er nedsat under Tandplejens Strukturudvalg af Sundhedsstyrelsen til belysning af særlige problemstillinger, jf. kommissoriet. Ud-valgets redegørelse skal danne grundlag for en vurdering i Tandplejens Strukturud-valg af en model, der bygger på en overenskomst for selvstændige tandplejere. Det vil være op til Tandplejens Strukturudvalg at vurdere, om en sådan model vil kunne medvirke til at fremme den ønskede strukturtilpasning gennem en bedre udnyttelse at tandplejernes ressourcer. 2. Prognose for antal klinikker og patienter i tandplejerpraksis i 2010. Arbejdet i udvalget har vist, at det ikke er muligt at give et underbygget skøn over antallet af tandplejerklinikker og patientgrundlaget herfor. Ifølge Dansk Tandplejerforenings skøn vil 50-100 tandplejere have valgt at drive selvstændig virksomhed om ca. 5 år. Det svarer til, at mellem 3 og 6 % af det skønnede antal tandplejere på ca. 1.700 i 2010 har valgt at drive selvstændig virk-somhed. Tandplejerforeningen skønner endvidere, at antal patientbesøg pr. tandple-jer vil udgøre mellem 3.300 og 5.000 pr. år, svarende til mellem 200.000-400.000 patientbesøg hos selvstændige tandplejere i 2010. Det betyder, at mellem 100.000 og 200.000 patienter ifølge Tandplejerforeningen vil kunne modtage tandbehand-ling hos selvstændige tandplejere i 2010, hvis det lægges til grund, at hver patient i gennemsnit har 2 besøg årligt. Det svarer til mellem 3,5 og 7 pct. af de patienter, der i dag går til tandlæge årligt.


Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening anser ikke grund-laget for Tandplejerforeningens skøn vedrørende det forventede antal tandplejer-klinikker samt antallet af patienter for tilstrækkeligt underbygget til, at det kan danne grundlag for en valid prognose. Det har ikke været muligt at angive noget skøn over, hvordan de selvstændige tandplejerpraksis forventes geografisk fordelt. 3. Indhold: De ydelser, der vil kunne indgå i en eventuel overenskomst for tandple-jere, vil kunne fastlægges i henhold til Tandplejerlovens §7 samt Bekendtgørelse om afgrænsning af tandplejernes virksomhedsområde. 4. Sammenhæng: Godt 50 % af de patienter (1,5 mio.), der går til tandlæge, har ifølge opgørelse fra sygesikringen behov for tandplejeydelser, der ikke kan leveres af en tandplejer. Ca. 1,2 mio. patienter kan få tilgodeset deres tandplejebehov hos en tandplejer. Flere behandlere på forskellige adresser om samme patient giver mulighed for svigtende sammenhæng og kvalitet i patientforløbet samt risiko for uenighed om faglige skøn. Sammenhæng kan søges tilstræbt gennem overenskomstbestemmelser om henvisning, udveksling af oplysninger m.v. 5. Merudgifter (Dobbeltydelser): Et vist overlap og dobbeltydelser vil ikke kunne undgås. For risikopatienter eller patienter med komplekst behandlingsbehov, der henvises til en tandlæge til undersøgelse/behandling, vil der altid blive tale om merudgifter, da tandlægen her skal foretage sin egen undersøgelse. Når ”almindelige” patienter henvises til en konkret behandling, f.eks. en fyldning, vil en indretning af afregningssystemet kunne hindre, at patienterne får tilskud til den samme ydelse (f.eks. en RDU) hos både tandplejer og tandlæge inden for et tidsinterval. For alle henviste patienter vil der kunne forekomme udgifter til kopiering af jour-nalmateriale, herunder røntgenbilleder, ligesom der evt. kan blive tale om en aftalt honorering af en særlig ydelse, der skal dække tandlægens eller tandplejerens tids-forbrug til at sætte sig ind i det modtagne journalmateriale. Disse udgifter skal en-ten dækkes af patienten eller af sygesikringen gennem honorarfastsættelsen på ydelserne. I dag henvises ca. 20 % af de patienter, der behandles på de ældst etablerede tand-plejerklinikker, til behandling hos en tandlæge. Om der samlet set vil blive tale om merudgifter for det offentlige i forbindelse med henvisning af patienter, herunder størrelsen af disse udgifter vil bl.a. afhænge af, hvor mange patienter der vil modtage forebyggende ydelser i henholdsvis tandlæ-ge- og tandplejerpraksis sammenholdt med honorar og tilskudsfastsættelse på de 2 områder. 6. Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for tandplejere: Udvalget har ikke kunnet samles om at pege på fordele henholdsvis ulemper, som man er enige om. Der henvises derfor til afsnit 6, hvor udvalgsmedlemmernes synspunkter er an-ført. Ifølge Overenskomstunderudvalgets kommissorium har udvalget ikke skullet tage stilling til, om der skal være en overenskomst for tandplejerne.


19 ORTO-underudvalgets redegørelse 19.1 Baggrund for Underudvalgets arbejde Det udvalgsarbejde, der i 2001 mundede ud i Tandplejeprognosen81, blev blandt andet initieret på baggrund af meldinger om stigende problemer med at rekruttere specialtandlæger inden for den offentlige sektor. Rapporten konkluderede, at spørgsmålet om de rapporterede problemer med dæk-ningsgraden af service på tandreguleringsområdet primært synes at være et struk-turproblem. Det bemærkes endvidere, at en meget stor del af landets kommuner har tandreguleringsprocenter over det niveau på som er skønnet af Sundhedsstyrelsen. Endelig blev det konkluderet, at der ville kunne opnås balance mellem udbud og efterspørgsel for specialtandlæger, under forudsætning af, at de gældende visitati-onskriterier finder anvendelse. De nuværende regler for visitationskriterier til ortodontisk visitation og behand-ling82 har i uændret form været gældende siden 1990. Reglerne blev udarbejdet på baggrund af en indstilling fra en arbejdsgruppe, hvor Sundhedsstyrelsen havde formandskabet. Nedsættelsen af denne arbejdsgruppe var dikteret af meget store forskelle i behandlingsniveau fra kommune til kommune samt nye forskningsresul-tater vedrørende indikationerne for behandling. Disse resultater ønskede man at gø-re kommunerne opmærksom på og få inkorporeret i de lokale retningslinier for, hvilke børn der får tilbudt tandregulering. Da der samtidig - i årene op til arbejds-gruppens nedsættelse - fra skiftende ministres side havde været udtrykt ønsker om besparelser, fik arbejdsgruppen det som sin opgave at beskrive den gruppe børn, som var hårdest ramt af deres tandstillings- og kæbeafvigelser. Med anvendelse af de nævnte kriterier har Sundhedsstyrelsen skønnet, at en be-handlingsfrekvens på ca. 25% af en årgang er et realistisk mål for tandregulerings-området. Den reelle reguleringsprocent er på landsplan i dag godt 29%. På denne baggrund indgik det i Strukturudvalgets kommissorium, at udvalget skul-le gøre nærmere rede for eventuelle problemer i relation til de gældende visitati-onskriterier for tandregulering, samt skulle opstille modeller for løsning af de af-dækkede problemer i relation til tandreguleringsområdet, herunder opstille forslag til tiltag, der kan sikre en bedre efterlevelse hos kommunerne af de gældende visitationskriterier. På Strukturudvalgets tredje møde den 2. oktober 2003 drøftedes ”Kriterier for visi-tation til tandreguleringsbehandling”. I forbindelse hermed blev det klart, at der var behov for en mere tilbundsgående drøftelse i et teknisk-fagligt underudvalg. Sund-hedsstyrelsen nedsatte derfor ORTO-underudvalget, og udpegede som medlemmer professor, dr.odont. et med. Inger Kjær (Tandlægeskolen, Københavns Universi-tet), specialtandlæge Preben Dømgaard (Foreningen af Specialtandlæger i Ortodon-ti), specialtandlæge Lone Møller og specialtandlæge Torben Seirup. Fra Sundheds-styrelsen: afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling og tandlæge Jens Nielsen. 81 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sund-hedsstyrelsen 2001 82 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje. Bilag 1.


Efterfølgende udarbejdede Sundhedsstyrelsen et kommissorium, der blev drøftet på Underudvalgets 2. møde den 27. November 2003. Kommissoriet har følgende ord-lyd: Underudvalget skal på baggrund af en gennemgang af de gældende regler for orto-dontivisitation:

• Foretage en faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne, således at vi-sitations-gråzonen kan indsnævres, og behandlingstilbuddet kan blive mere ensartet

• Gøre rede for, hvilke risici for skader mv. der vil blive fravalgt ved forskel-lige niveauer for behandling

• Fremlægge beskrivelser, der tydeliggør de faglige vurderinger, således at grundlaget for en eventuel politisk beslutning om generelt behandlingsni-veau er klart

Underudvalget skal ikke:

• Foretage en vurdering af ortodontiens struktur og organisation generelt og inden for den enkelte kommune

• Foretage en vurdering af kommunernes nuværende efterlevelse af visitati-onskriterierne

• Tage stilling til behandlingsniveauet generelt (på landsplan) eller lokalt Underudvalget har holdt tre møder. 19.2 Indledning I henhold til de gældende visitationskriterier skal udvælgelse til ortodontisk be-handling finde sted på grundlag af en biologisk risikovurdering, idet målet for den kommunale tandplejes ortodontiske service er at forebygge og behandle de tandstil-lingsfejl, der indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for fysiske skader og/ eller psykosociale belastninger. I forbindelse med udarbejdelse af visitationskriterierne opstilledes en liste over tandstillingsfejl, som skønnedes behandlingskrævende, og efter vurdering af disse indikationer anførte Sundhedsstyrelsen83, at: ”……ca. 20% af børnene havde en enkeltafvigelse, der i sig selv måtte skønnes behandlingskrævende”. Herudover havde ca. 5% …flere mindre bidafvigelser, som i kombination måtte skønnes be-handlingskrævende”. Endvidere bemærkede Sundhedsstyrelsen, at …”listen efter Sundhedsstyrelsens opfattelse indeholder ca. 5% børn, for hvem indikationen ude-lukkende er psykosocial”. Det blev fremhævet, at en prioritering inden for listen ikke var mulig, idet ”der ikke findes målemetoder, der kan afgøre, om det er alvor-ligere at mangle en fortand i overkæben – med de deraf følgende psykosociale be-lastninger, dette medfører – end at bide sig i ganen – med de fysiske gener, som det medfører”. I forbindelse med udarbejdelse af visitationskriterierne anførte den af Sundhedssty-relsen nedsatte arbejdsgruppe: ”På grundlag af bl.a. foreliggende, epidemiologiske undersøgelser skønnes det, at omkring 25% af den danske børnebefolkning omfat-tes af ovenstående liste. Ud over de i listen specificerede tandstillingsfejl fore-kommer en række grænsetilfælde, der giver anledning til tvivl om, hvorvidt tand-

83 Nye kriterier for tandregulering i kommunerne. Notat 9. april 1991, Sundhedsstyrelsen


stillingsfejlenes alvorlighed svarer helt eller kun næsten til listen” samt, at ”sådan-ne grænsetilfælde forekommer hos ca. 5-10% af den danske børnebefolkning”84. Med visitationskriterierne blev der lagt op til en reduktion af det danske tandregu-leringsomfang fra de eksisterende 33-34% til ca. 25%. En sådan reduktion er imid-lertid ikke blevet realiseret, idet det nuværende tandreguleringsniveau ligger på 29%. 19.3 Risikovurdering og omfanget af tandregulering Grundlaget for visitationskriterierne er som nævnt en biologisk risikovurdering, hvilket betyder, at der i hvert enkelt tilfælde skal foretages en individuel vurdering af, om de forskellige tandstillings-fejl ”indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for fysiske skader og/eller psykosociale belastninger”. Vedr. fysiske skader: Udvalget har gennemgået de eksisterende beskrivelser vedr. risikovurdering, og selv om der generelt ikke er sket markante ændringer, har ud-valget dog fundet, at der på enkelte områder kan indarbejdes ny viden, hvis en kor-rekt og tidssvarende risikovurdering skal være mulig. I forbindelse med funktions-forstyrrelser i muskler og kæbeled er der således påvist en positiv sammenhæng med malokklusionstræk som ekstremt horisontalt maksillært overbid, åbent bid og unilateralt krydsbid samt tanddannelsesfejl som agenesi, idet muskler og kæbeled ikke har optimale arbejdsforhold ved disse afvigelser. Vedr. psykosociale forhold: I artikler fra de senere år er psykosociale faktorer an-givet som den dominerende årsag til, at unge mennesker selv føler behov for tand-reguleringsbehandling. Et behov der samtidig er vist at have stor sammenhæng med sociale normer og den ”beauty culture”, der eksisterer i referencegrupper og det omgivende samfund. Samfundsudviklingen har derfor stor betydning for beho-vet for tandreguleringsbehandlinger. Accepten af et afvigende udseende er mind-sket, et forhold der tydelig kan mærkes, dels i et stigende pres på den kommunale tandpleje fra bruger-side (såvel børn som forældre) og dels fra de klagesager over manglende behandlingstilbud, der bliver indbragt for Sundhedsvæsenets Patient-klagenævn. For en nærmere uddybning henvises til vedlagte bilag vedr. risikovurdering. Tandreguleringsniveauet ligger i dag på landsplan på ca. 29%, dvs. højere end de 25% Sundheds-styrelsen har skønnet på baggrund af de eksisterende visitationskri-terier. Efter underudvalgets specialtandlægers opfattelse er årsagerne hertil mulig-vis begrundet dels i en usikkerhed med hensyn til det oprindelige skøn og dels med vanskeligheder med at udskille gruppen af ”grænsetilfælde”. Underudvalget har drøftet, hvorvidt etablering af amtsspecialtandpleje85 har med-ført et stigende behov for tandregulering. Det er erfaringen hos underudvalgets specialtandlæger, at patienter, der bevilges implantatbehandling i amtsspecialtand-plejen, i stigende grad tilbagehenvises til den kommunale tandpleje med henblik på gennemførelse af en nødvendig ortodontisk forbehandling. Et forhold, der efter specialtandlægernes opfattelse fremover kan påvirke tandreguleringsfrekvensen i

84 Notat om ortodontivisitation og ortodontiindikationer, Notat fra arbejdsgruppe nedsat af Sundheds-styrelsen, september 1989 85 Lovbekendtgørelse nr. 1261 af 15. december 2003 af lov om tandpleje m.v., §6b


opadgående retning, sandsynligvis i et omfang af ca. 2-3%. Det skal i den forbin-delse nævnes, at i 1990, hvor visitationskriterierne blev fastsat, var implantatbe-handling endnu ikke etableret som en behandlingsmulighed. De patienter, der i dag kan tilbydes / bliver tilbudt en implantatløsning, ville derfor tidligere være blevet tilbudt eksempelvis en bro, finansieret igennem den daværende bistandslovs §56 eller servicelovens §97. Ved implantatløsningen er der behov for ortodontisk for-behandling, der sikrer, at der er tilstrækkelig med plads til implantatet i knoglen. Et tilsvarende behov er ikke altid til stede, når der foretages brobehandling. Samtidig skal det bemærkes, at Sundhedsstyrelsen i sine retningslinier anfører, at en stor del af de patienter, der bliver henvist til amtsspecialtandplejen på grund af forskellige odontologiske lidelser vil være patienter, hvis hovedproblem er aplasi af permanen-te tænder, og at pladslukning i form af tandregulering som hovedprincip betragtes som den bedste behandling ud fra biologiske principper. Implantatteknologien har sammen med hensynet til de æstetiske forhold bevirket en større fleksibilitet med hensyn til valg af behandling, og samlet set kan indførel-se af amtsspecialtandplejen derfor have tilført den kommunale børne- og ungdoms-tandpleje nogle ortodontiske opgaver af et større omfang end tidligere. På den anden sides skal det også bemærkes, at Sundhedsstyrelsen har præciseret, at patienter kun skal henvises til amtsspecialtandplejen for behandling, når deres odontologiske lidelse ubehandlet medfører varig funktionsnedsættelse. Sundheds-styrelsen finder det derfor sandsynligt, at en del af de patienter, der af amtsspecial-tandplejen tilbagehenvises til den kommunale tandpleje med henblik på gennemfø-relse af en nødvendig ortodontisk forbehandling, er patienter, der ud fra en risiko-vurdering også tidligere har skullet tilbydes behandling. 19.4 Variation i visitation til ortodontisk behandling (gråzone) Undersøgelser har de senere år påvist en stor variation i tandreguleringsniveauet kommunerne imellem fra 12 % til 50 %. Spredningen er specielt et problem i min-dre kommuner, medens større kommuner med egne (ortodonti-)klinikker placerer sig tættere omkring landsgennemsnittet, jf. fig.1 og 2. Det er underudvalgets opfattelse at spredningen primært kan relateres til kalibre-ringsmæssige forhold. Det kan dog ikke udelukkes, at variationer i de enkelte kommuners tandreguleringsservice (høj som lav) kan skyldes lokale biologiske forhold eller er fastlagt med accept fra det politiske niveau, og derfor delvis er en konsekvens af det kommunale selvstyre. Almindeligvis vil der i forbindelse med visitering til ortodontisk behandling i en given børnepopulation være en gruppe af patienter, for hvem det gælder, at det er vanskeligt at afgøre, hvorvidt der skal udføres behandling eller ej. Underudvalgets specialtandlæger er af den opfattelse, at det ikke på videnskabelig basis er muligt at opstille en egentlig ”facitliste” med hensyn til tilbud om eller af-slag på behandling. Udvælgelse til tandregulering baseres for den enkelte specialtandlæge på en faglig vurdering i henhold til de retningslinier, som er fastlagt af Sundhedsstyrelsen (vur-dering af risiko). De eksisterende regler giver imidlertid anledning til tolkningsmu-ligheder, når risikokriterierne bringes i anvendelse, og i praksis er der tale om, at


den enkelte visitators erfaringsområde vil afspejle variabiliteten (gråzoneinterval-let).

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

Ortoprocent 15 årige gennemsnit af 1994-2001

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Antal

børn

pr årg

ang 1

999

Alle kommuner uden 4 store

Fig 1: Sammenhæng mellem årgangsbredde af 15 årige og tandreguleringspro-cent i den enkelte kommune. København, Århus, Ålborg og Odense kommuner indgår ikke i materialet. Figuren lånt fra specialtandlæge Carsten Christensen, Odense.

10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% Ortoprocent 15 årige

0

50

100

150

200

250

300

350

Antal børn pr årgang

Praksiskom m uner gennem snit

Fig 2:. Sammenhæng mellem årgangsbredde af 15 årige og tandreguleringspro-cent i praksiskommuner. Figuren lånt fra specialtandlæge Carsten Christensen, Odense.


Især for uerfarne (nyuddannede) specialtandlæger kan det være vanskeligt at visite-re til et centralt fastlagt behandlingsniveau (gældende visitationskriterier), og ofte betyder en mærkbar forventning hos brugerne, at afgørelser i grænsetilfælde falder forskelligt ud. Når den enkelte kommune behandler over landsgennemsnittet, udgør den stigende efterspørgsel på kosmetisk tandpleje formentlig yderligere en betyde-lig del. Den mere ensartede udvælgelse til tandreguleringsbehandling i de store enheder (store kommuner) hænger antagelig især sammen med, at man i disse enheder har ansat flere specialtandlæger i ortodonti. Der er erfaring for, at netop det interkolle-giale samarbejde herved styrkes, og at der i det daglige er mulighed for en løbende kalibrering specialtandlægerne imellem. I praksis ses således, at det for erfarne specialtandlæger fra store eller mellemstore enheder i princippet er muligt at blive enige om at fortolke de gældende visitationsregler til en ensartet udvælgelse på en given population, om end denne afspejler sig i en noget højere behandlingsprocent end den af Sundhedsstyrelsen beskrevne. 19.5 Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne Underudvalget er enig i, at de store afvigelser, der registreres i forskellige kommu-ners ortodontiske behandlingstilbud, er uheldige. Små kommunale enheder, for-skelle mellem by og land og i indstilling til tandregulering samt ”gråzoneproblema-tikken” har en betydelig indflydelse på dette. Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse om tandpleje, Bilag 1, indehol-der en liste over de tandstillingsfejl, der så godt som altid i sig selv er behandlings-krævende. Underudvalget er af den opfattelse, at disse indikationer overordnet set stadig er anvendelige, men har fundet det nødvendigt i mere detaljeret form at beskrive de gældende kriterier for behandlingstilbud. Underudvalget vil anbefale, at en sådan ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl indarbejdes i de gældende reg-ler for ortodontivisitation og ortodontibehandling. Forslag til en sådan revideret li-ste vedlægges som bilag til denne redegørelse. Det er underudvalgets specialtandlægers vurdering, at anvendelse af de nævnte for-slag til kriterier vil medvirke til at reducere variationen i behandlingstilbuddet samt i en mindre grad reducere den gennemsnitlige behandlingsprocent. Samtidig er underudvalget af den opfattelse, at kalibreringsøvelser og strukturfor-andringer er en nødvendig forudsætning for at opnå et på landsniveau mere ensartet behandlingstilbud. Konkret vil underudvalget på dette område mht. reducering af gråzoneintervallet derfor anbefale:

• Organisering af tandreguleringsservicen i store enheder • Visitation til tandregulering på populationsbasis skal indgå som et selv-

stændigt kursusfag i uddannelsen af specialtandlæger • Afholdelse af kalibreringskurser for specialtandlæger, som er ansat i kom-

munal tandpleje samt for privat praktiserende specialtandlæger, som udfø-rer tandregulering for offentlige midler (evt. ved det specialtandlægelige selskab).


19.6 Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige niveauer for behandling, samt beskrivelser, der tydeliggør de faglige vurderinger

Underudvalget har valgt at slå disse to punkter sammen, da en adskillelse ikke vur-deres mulig. Underudvalgets specialtandlæger har oplyst, at der hverken nationalt eller interna-tionalt foreligger forskningsresultater, der kan lægges til grund for en sådan ni-veauopdeling, når tandstillingsfejl vurderes ud fra deres biologiske risici. Underudvalgets specialtandlæger finder, at det for ortodontiske behandlinger som for alle andre typer af sygdomme og behandlinger gælder, at sygdomsforløb, reak-tionsmønstre og psykiske komplikationer ikke kan graderes i niveauer, men er in-dividuelt forskellige. Individuelle faktorer kan ikke altid i børneårene erkendes i fuldt omfang. Intercep-tiv / forebyggende ortodontisk behandling kan ofte spare et barn for en senere stør-re behandling, og på tidspunktet for igangsættelsen af den interceptive behandling kan det ikke altid forudses, hvor alvorlig malokklusionen ville have udviklet sig uden interceptiv behandling. Derfor vil der være nogle små behandlinger, der igangsættes "for en sikkerheds skyld", idet det er umuligt at forudse visse udvik-lingsforløb, såvel fysisk som psykosocialt. Små behandlinger vægter lige så tungt i ressourceopgørelserne som store behand-linger, selv om de i virkeligheden er besparende for det samlede tandregulerings-budget. Underudvalget foreslår derfor, at kravene til ressourceoptællingerne på tandregule-ringsområdet ændres, således at der skelnes med hensyn til de ressourcer, der med-går. For samtlige malokklusioner gælder det, at der er større og mindre afvigelser (f.eks. større eller mindre invertering, dybt bid, krydsbid etc.). De mindste tandstil-lingsfejl med begrænsede risici blev frasorteret med de gældende visitationskriteri-er fra 1990. Underudvalgets specialtandlæger kan ikke pege på faglige argumenter for en ned-skæring af det danske tandreguleringsniveau og kan derfor heller ikke entydigt pe-ge på, hvilke skader mv. der vil blive fravalgt ved forskellige niveauer for behand-ling. Undersøgelser af faglig indikation for ortodontisk behandling samt opgørelser over ortodontisk behandlingsfrekvens i andre lande (bl.a. i skandinaviske lande) angiver et større behandlingsniveau end det nuværende danske niveau, og en ned-skæring vil sandsynligvis kunne få den konsekvens, at det danske tandregulerings-niveau bringes ud af balance med de brugerforventninger, der stilles til den kom-munale børne- og ungdomstandpleje. Endvidere vil en reduktion i listen over be-handlingskrævende tandstillingsfejl medføre, at patienter med en betydelig risiko for senere skader ikke længere kan blive behandlet i den kommunale tandpleje. En konsekvens heraf vil være, at disse patienter som voksne må søge behandling i pri-vat praksis, såfremt de får væsentlige problemer pga. deres afvigende tandstilling.


Det er underudvalgets specialtandlægers opfattelse, at såfremt der fra politisk side ønskes en reduktion i omfanget af tandregulering, vil det være meget vanskeligt at opretholde et risikobaseret visitationssystem. Etablering af ”cut off points” ud fra morfologiske afvigelser vil selvfølgelig være en mulighed, men det må betegnes som meget usikkert at lægge dette til grund for den konkrete behandlingsbeslut-ning, da man på ingen måder fagligt kan være sikker på at udvælge de rigtige. Andre metoder til en reduktion vil, bedømt ud fra den af underudvalget udarbejde-de liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl, være at nedskære efter ”sala-mimetoden” eller bevidst fravælge malokklusionstyper. Det er imidlertid underud-valgets specialtandlægers vurdering, at sådanne muligheder ikke kan betegnes som fagligt korrekte. Alternativt kunne ændrede regler med mulighed for en gradueret medbetaling, som f.eks. i Norge, overvejes som en bedre faglig løsning. Endelig kunne en udskillelse af de midler, der i den kommunale børne- og ung-domstandpleje anvendes til ortodonti, og en læggen loft over disse midler, medvir-ke til en reduktion af behandlingsomfanget. 19.7 Konklusion og anbefalinger Vedr. kommissoriets 1. punkt: Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne, så-ledes at visitations-gråzonen kan indsnævres, og behandlingstilbuddet kan blive mere ensartet

• De store afvigelser, der registreres i forskellige kommuners ortodontiske behandlingstilbud, er uheldige

• Gældende indikationer for tandregulering er overordnet set stadig anvende-lige

• Der er behov for og der er udarbejdet forslag til en mere detaljeret beskri-velse af de gældende kriterier for behandlingstilbud

• Den nye liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl bør indarbejdes i de gældende regler for ortodontivisitation og ortodontibehandling

• Kalibreringsøvelser og strukturforandringer er en nødvendig forudsætning for at opnå et på landsniveau mere ensartet behandlingstilbud. Med henblik på reducering af gråzoneintervallet anbefales derfor:

o Organisering af tandreguleringsservicen i store enheder o Visitation til tandregulering på populationsbasis skal indgå som et

selvstændigt kursusfag i uddannelsen af specialtandlæger • Afholdelse af kalibreringskurser for specialtandlæger, som er ansat i kom-

munal tandpleje samt for privat praktiserende specialtandlæger, som udfø-rer tandregulering for offentlige midler (evt. ved det specialtandlægelige selskab).

Vedr. kommissoriets 2. og 3. punkt: Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige niveauer for behandling samt beskrivelser, der tydeliggør de faglige vurderinger, således at grund-laget for en eventuel politisk beslutning om generelt behandlingsniveau er klart

• Små behandlinger vægter lige så tungt i ressourceopgørelserne som store behandlinger, selv om de i virkeligheden er besparende for det samlede


tandreguleringsbudget. Derfor bør kravene til ressourceoptællingerne på tandreguleringsområdet ændres, således at der skelnes med hensyn til de ressourcer, der medgår.

• Underudvalgets specialtandlæger kan ikke pege på faglige argumenter for en nedskæring af det danske tandreguleringsniveau og kan derfor heller ik-ke entydigt pege på hvilke skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige niveauer for behandling.

• Det er underudvalgets specialtandlægers opfattelse, at såfremt der fra poli-tisk side ønskes en reduktion i omfanget af tandregulering, vil det være meget vanskeligt at opretholde et risiko-baseret visitationssystem.

o Etablering af ”cut off points” ud fra morfologiske afvigelser vil være en mulighed, men det må betegnes som meget usikkert at lægge dette til grund for den konkrete behandlingsbeslutning, da man på ingen måder fagligt kan være sikker på at udvælge de rig-tige.

o Andre metoder til en reduktion vil, bedømt ud fra den af underud-valget udarbejdede liste over behandlingskrævende tandstillings-fejl, være at nedskære efter ”salamimetoden” eller bevidst fravæl-ge malokklusionstyper. Det er imidlertid underudvalgets special-tandlægers vurdering, at sådanne muligheder ikke kan betegnes som fagligt forankrede.

o Alternativt kunne ændrede regler med mulighed for en gradueret medbetaling, som f.eks. i Norge, overvejes som en bedre faglig løsning. Underudvalget finder dog ikke, at tidsfaktoren i udvalgs-arbejdet har muliggjort en tilstrækkeligt tilbundsgående analyse til evt. beslutninger af denne karakter.

o Endelig kunne en udskillelse af de midler, der i den kommunale børne- og ungdomstandpleje anvendes til ortodonti, og en læggen loft over disse midler, medvirke til en reduktion af behandlingsom-fanget.

19.8 Bibliografi Behovet for spesialister i kjeveortopedi 1998-2015. Institut for kjeveortopedi og dentofacial ortopedi, Universitetet i Bergen, Klinikk for kjeveortopedi, Universite-tet i Oslo og Norsk kjeveortopedisk Forening; Desember 1998 Berset GP, Eilertsen IML, Lagerström L, Espeland L & Stenvik A. Outcome of a scheme for spe-cialist orthodontic care. Swed Dent J 2000; 24: 39-48 Christensen C, Specialtandlæge Odense, personlig meddelelse Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999.: Tandlægernes Nye Tidsskrift 2000; 12; 12-17 Epinion A/S. ”En nation med skæve tænder”. Pressemeddelelse 03.11.2003, efter-stående behandlet i Jyllandsposten 3.11.2003 Holmes A. The Prevalence of Orthodontic Treatment Need, BJO1992, 19, nr. 3, 177-182


Evjen G, Grytten J, Ramstad T, Ødegaard J & Stenvik A. Malokklusjoner og søknad til folketrydgen. Nor. Tannlegeforen. Tid 2001; 111: 18-21 Gropen AM & von der Fehr F. Tannstatus hos 9-klassingene i Asker 1981-96. Nor Tannlegeforen Tid 1998; 108: 318-21 Lagerström L, Stenvik A, Espeland L & Hallgren A. Outcome of a scheme for or-thodontic care: a comparison of untreated and treated 19-years-olds. Swed. Dent J 2000; 24: 49-57 Lipea A, Urtane I, Richmond S & Dunstan F. Orthodontic Treatment Need in Lat-via. EJO 2003, 25, nr. 3, 277-284 Mohlin B, Al-Saadi E, Andrup L & Ekblom K. Orthodontics in 12-year old chil-dren. Demand treatment motivating factors and treatment decisions. Swed Dent J 2002; 26: 89-98. Mohlin B & Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion consti-tute a health risk? Swed. Dent. J, 2003; 27: 1-10 Mohlin B & Kurol J. A critical view of treatment priority indices in orthodontics. Swed. Dent. J., 2003; 27: 11-21. Personlig meddelelse fra de sagkyndige konsulenter under Sundhedsvæsenets Pati-entklagenævn Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of com-mon occlusal features. J Dent Res 1993;72:968-979 Thompson WM. Orthodontic treatment Outcomes in the Long term: Findings From a Longitudinal Study of New Zealand. Angle Orthod., 2002, 72, no. 5, 449-455 Trulsson U, Strandmark M, Mohlin B & Berggren U. A qualitative study of teen-agers decisions to undergo orthodontic treatment with fixed appliance. JO, 2002, vol 29, 197-204 19.9 Bilag 1. Risikovurdering til ortodontisk behandling 19.9.1 Funktionelle risici Ekstremt horisontalt maksillært overbid Flere undersøgelser viser, at der hos børn med horisontalt maksillært overbid er forlænget tyggeaktivitet og ændrede funktionsmønstre for hvileholdning, synkning og tale. Dette kan tænkes at medvirke til øget og uhensigtsmæssig belastning af tyggemuskler og kæbeled. Ligeledes er der i en undersøgelse vist, at forøget horisontalt maksillært overbid hos voksne er en risikofaktor for udvikling af temporomandibulære funktionsfor-styrrelser.


Dybt bid Nogle undersøgelser har vist, at der er en positiv sammenhæng mellem dybt bid og kliniske fund som kæbeledslyde, muskel- og kapselømhed og asymmetrisk gabe-bevægelse. Andre undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen sammenhæng mel-lem dybt bid og symptomer og fund på TMD hos børn. Det kliniske billede hos voksne med dybt bid er ofte, at disse patienter har alvorlige symptomer og fund på TMD. Endnu er der dog ikke dokumentation for denne ob-servation. Med hensyn til slid i forbindelse med dybt bid er der for nærværende ikke doku-mentation for, at slid vil ophøre ved ortodontisk behandling. Åbent bid Det er vist, at personer med åbent bid har lavere maksimal bidkraft end personer med normal okklusion. Endvidere er det vist, at børn med lav bidkraft har en større forekomst af muskelømhed. Undersøgelser har ligeledes vist, at der er en positiv sammenhæng mellem åbent bid og kliniske fund relateret til TMD som kæbe-ledslyde, muskel- og kapselømhed og asymmetrisk gabebevægelse. Det er beskrevet, at der ved et reduceret tyggefelt er risiko for funktionsforstyrrel-ser. Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring Undersøgelser har vist, at mandibulært overbid har en positiv sammenhæng med kapselømhed og subjektivt kæbeledsknæk. Unilateralt krydsbid Der er vist øget aktivitet i tyggemuskulaturen og asymmetrisk hvileholdning samt aktivitetsmønster hos patienter med unilateralt krydsbid. Ligeledes er det vist, at der er signifikant mindre bidkraft og antal tænder i kontakt hos børn med unilate-ralt krydsbid end hos børn med normal okklusion. Der er fundet en positiv sammenhæng mellem unilateralt krydsbid og symptomer og fund relateret til smerter ved bevægelse, kæbeledsknæk, muskelømhed og asymmetrisk gabebevægelse. Saksbid Der er ikke dokumentation for at saksbid medfører bidfunktionelle symptomer. Klinisk ses dog ofte tvangsføring og kindbidning i saksbidssiden. 19.9.2 Psykosociale risici Både hos børn og voksne, der søger ortodontisk behandling, er der ofte et psykoso-cialt behov. Spørgsmålet er, om man ved ortodontisk behandling ændrer den psy-kosociale status hos patienterne. Undersøgelser har vist, at malokklusionstræk er negativt forbundet med social adfærd, og at parametre som ”self-esteem” og ”body image” ændres positivt efter ortodontisk behandling. Disse ændringer kan sekun-dært føre til forbedringer i patienternes generelle livskvalitet.


19.9.3 Referenceliste Bakke M, Michler L. Temporalis and masseter muscle activity in patients with an-terior open bite and craniomandibular disorders. Scand J Dent Res 1991;99:219-228. Bakke M, Møller E. Occlusion, malocclusion and craniomandibular function. In: Melsen B, ed. Controversies in Ortho-dontics. Chicago: Quintessence, 1991:77 101. Bakke M, Möller E. Craniomandibular disorders and masticatory muscle function. ScandJ Dent Res 1992;100:32 38. Brandt D. Temporomandibular disorders and their association with morphologic malocclusion in children. In: Carlson D S, McNamara J A, Ribbens K A, eds. De-velopmental Aspects of Temporomandibular Joint Disorders. Ann Arbor, MI: Cen-ter for Growth and Development, 1985:279 298. de Boever J A, van den Berghe L. Longitudinal study of functional conditions in the masticatory system in Flemish children. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:100 103 Egermark Eriksson I, Carlsson G E, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio mandibular di-sorders in children and adolescents. Eur J Orthod 1990;12:399 407. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20-year follow-up of signs and symp-toms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and with-out orthodontic treatment in childhood. Angle Orthod 2003; 73: 109-115 Egermark Eriksson I, Ingervall B, Carlsson G E. The dependence of mandibular dysfunction in children on functional and morphologic malocclusion. Am J Orthod 1983;83:187 194. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary ca-nines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91:483-492. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic erup-tion of the canines. A clinical and ra-diographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94:503-513. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary ca-nines. A CT study. Angle Orthod 2000;70:415-423. Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment. J Orthod 2003; 30: 129-137 Hillerstrom K, Sorensen S, Wictorin L. Biological and psychosocial factors in pa-tients with malformations of the jaws. Scand J Plastic Reconstr Surg 1971; 5: 134-140 Ingervall B, Helkimo E. Masticatory muscle force and facial morphology in man. Arch Oral Biol 1978;23:203 206.


Ingervall B, Egermark Eriksson I. Function of temporal and masseter muscles in individuals with dual bite. Angle Orthod 1979;49:131 140. Ingervall B, Thilander B. Activity of temporal and masseter muscles in children with a lateral forced bite. Angle Orthod 1975;45:249 258 Jämsä T, Kirveskari P, Alanen P. Malocclusion and its association with clinical signs of craniomandibular disorders in 5 , 10 and 15 year old children in Fin-land. Proc Finn Dent Soc 1988;84:235 240. Kiyak HA, McNeill RW, West RA et al. Personality characteristics as predictors and sequelae of surgical and conven-tional orthodontics 1986; 89: 383-392 Kritsineli M, Shim Y S. Malocclusion, body posture, and temporomandibular dis-orders in children with primary and mixed dentition. J Clin Pediatr Dent 1992;16:86 93. Lieberman M A, Gazit E, Fuchs C, Lilos P. Mandibular dysfunction in 10 18 year old school children as related to mor-phological malocclusion. J Oral Rehabil 1985;12:209-214. Lous I, Jacobsen R, Seidler B. Forekomst af muskelspændingshovedpine hos børn med afvigende fortandsokklusion. Danish Dent J 1989;93:705 709. Michler L, Bakke M, Møller E. Graphic assessment of natural mandibular move-ments. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 1987;1:97 114. Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute to health risk? Swed Dent J 2003;27:1-10 Møller E. The Chewing Apparatus. An electromyographic study of the action of the muscles of mastication and its corre-lation to facial morphology. Acta Physiol Scand 1966;69:Suppl 280:151-184. Møller E, Bakke M, Rasmussen O C. Bidfunktionslære. København: Odontologisk Boghandels Forlag, 1985:35-318. Nesbitt B A, Moyers R E, TenHave T R. Adult temporomandibular joint disorders symptomatology and its association with childhood occlusal relations: a prelimi-nary report. In: Carlson D , McNamare J A, Ribbens K A, eds. Developmental As-pects of Temporomandibular Joint Disorders. Ann Arbor, MI: Center for Human Growth and Development, 1985:183 189. O’Brien K, Wright J, Conboy F et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the twin-block appliance: A multi-center, randomized, controlled trial. Part 2: Psychosocial efects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 488-495 Pertschuk M, Whitaker L. Social and psychological effects of craniofacial deform-ity and surgical reconstruction. Clin Plast Surg 1982; 9: 297-308 Proffit W R, Fields H W, Nixon W L. Occlusal forces in normal- and long-face adults. J Dent Res 1983;62:566-571.


Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of com-mon occlusal features. J Dent Res 1993;72:968-979. Ringqvist M. Isometric bite force and its relation to dimensions of the facial skele-ton. Acta Odontol Scand 1973;31:35 42. Riolo M L, Brandt D, TenHave T R. Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dys-function in children and young adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987;92:467 477. Shaw WC, Meek SC, Jones DS. Nicknames, teasing harassment and the salience of dental features among school chil-dren. Br J Orthod 1980; 7: 75-80 Shaw WC, O’Brien KD, Richmond S et al. Quality control in orthodontics: risk benefit appraisal in orthodontics. Br J Orthod 1991; 170: 33-37 Shaw WC, Rees G, Dawe M et al. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985; 87: 21-26 Sonnesen L, Bakke M. Molar bite force in relation to occlusion, craniofacial di-mensions and head posture in pre-orthodontic children. Eur J Orthod 2004; In press. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Malocclusion traits and symptoms and signs of temporomandibular disorders in chil-dren with severe malocclusion. Eur J Orthod 1998; 20: 543-559. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Temporomandibular disorders in relation to cra-niofacial dimensions, head posture and bite force in children selected for orthodon-tic treatment. Eur Orthod 2001a; 23: 179-192. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Bite force in pre-orthodontic children with unilat-eral crossbite. Eur J Orthod 2001b; 23: 741-749. Troelstrup B, Møller E. Electromyography of the temporalis and masseter muscles in children with unilateral cross bite. Scand J Dent Res 1970;78:425 430. Tung AW, Kiyak HA. Psychological influences on the timing of orthodontic treat-ment. Am J Orthod 1998; 113: 29-39 Vanderas AP, Papagiannoulis L. Multifactorial analysis of the aetiology of cranio-mandibular dysfunction in children. Int J Paediatr Dent 2002;12:336-346. Weijs WA, Hillen B. Correlations between the cross-sectional area of the jaw mus-cles and craniofacial size and shape. Am J Physic Anthrop 1986;70: 423-431.


19.10 Bilag 2. Kriterier for udvælgelse til ortodontisk behandling jævnfør gældende visitationskriterier

Risikohenvisning I: Skader på tænder og omgivende væv II: Funktionelle risici III: Psykosociale forhold IV: Senskade Nedenstående beskrivelse er vejledende, da det ikke er muligt i alle detaljer at be-skrive de forskellige faktorers indvirkning på den samlede individuelle vurdering. Kombinationer af flere mindre malokklusionstræk kan ligeledes samlet set medfø-re, at der ud fra en faglige vurdering er så stor indikation, at en ortodontisk behand-ling alligevel bør tilrådes/tilbydes. Forøget horisontalt maksillært overbid Risici I, II, III, IV Ekstremt overbid (over 9 mm) Vil næsten altid skulle behandles, dels fordi det ud-gør et psykosocialt problem og dels er kombineret med eller vil medføre funktio-nelle risici Moderat overbid (6-9 mm) efter individuel vurdering. Skal være kombineret med insufficient / meget anstrengt læbelukke eller tydelig dysfunktion (læbefang, evt. kombineret med tungepres) Mindre overbid (under 6 mm) Sjældent eneste årsag men som kombination med andre afvigelser Forøget vertikalt overbid Risici I, II, IV Dybe bid med palatinal og/eller gingival påbidning (impressioner). Dybe bid med palatinal påbidning af 1-2 tænder og tydelig irritation/ impressioner i ganen og/eller subjektive gener Dybe bid (over 75% overlap) med retroklinerede incisiver og tydeligt atypisk slid af ikke generel karakter Dybe bid med retroklinerede incisiver, usikker insicivstøtte (min. 2 tænder uden incisivstøtte) og anteriort roterende væksttype (Anden palatinal berøring indgår kun som delelement i en helhedsvurdering ombi-neret med andre symptomer) Åbne bid Risici II (III) Åbne bid med reduceret okklusionsfelt (dvs. alene kontakter på molarer)


Åbne bid med konstaterede funktionelle problemer (spise- og tygge- samt bidfunk-tionsproblemer mm.) Omfattende skelettalt betingede åbne bid henvises til orto-kirurgi - ekstrem afvi-gende kæbevækst Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring Risici I, II, III, IV Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring med pladsmangel til eruption af tænder i overkæben Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring med tvangsføring (interceptivt) Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring med tendens til tydelig bid-låsning. (Mindre inverteringer uden større pladsproblemer accepteres) Basale afvigelser uden akutte problemer observeres og henvises pga. ekstrem man-dibulær vækst Krydsbid/Saksbid Risici II, IV Krydsbid/saksbid med udtalt tvangsføring (ubetinget ved 3 mm eller mere) eller bidlåsning Krydsbid/saksbid med pladsmangel til eruption af OK-tænder og ekstraktion ikke indlysende. Totale en- eller dobbeltsidige saksbid (En eller flere enkeltstående tænder accepteres, herunder 7+7) Ikke frembrudte tænder Risici I, III Incisiver og hjørnetænder Andre tænder, hvor amotio ikke er en faglig hensigtsmæssig løsning Erhvervet tandtab: Risiko III Nødvendig forbehandling til protetik hvor OR kan være eneste løsning Agenesier Risici I, II, III, IV (Sammenlukning eller som forbehandling i samarbejde med amtsspecialtandplejen) For- og hjørnetænder, hvor større diastemata resterer (dvs. manglende naturlig kor-rektion)


Præmolarer, i samarbejde med amtsspecialtandplejen (afhængig af antal og lokali-sation samt vækstmønster) Multiple – forbehandling til protetik Ektopier/displaceringer Risici I, III, (IV) (hvor ekstraktion/amotio ikke er en hensigtsmæssig løsning) Store iøjnefaldende ved front og hjørnetænder Ektopier/displaceringer, der bevirker eruptionshindring Ektopier/displaceringer, der medfører retention Trangstillinger Risici (I), III Store iøjnefaldende trangstillingen med stillingsvariationer af flere tænder i over-kæbefronten ( pladsmangel svarende til en hel tandbredde eller mere) I underkæbefront ved kombination med andre indikationer (total displacering af enkelttand udløser alene ikke tandregulering) Spredtstilling Risiko III Ekstreme spredtstillinger OK-front: Generel pladsoverskud svarende til en hel tandbredde eller mere, og hvor plastrestaurering ikke er mulig. Kan indgå som delelement i kombination med andre afvigelser Funktionsafvigelser Risiko II Børn og unge med dokumenterede lidelser, der ikke kan holdes symptomfri uden korrektion af sammenbiddet Vækstafvigelser (interceptiv ortodonti) Risici II,III Asymmetrier, kæbeledslidelser Ekstreme vækstforhold (mandibulært overbid, evt. åbne bid) Ekstraordinært psykosocialt behov Risiko III Børn og unge med kombination af mindre tandstillingsfejl og veldokumenterede subjektive problemer


Documents

Tandplejejns struktur og organisation · Denne rapport vedrørende tandplejens struktur og organisation beskriver det nuvæ-rende danske tandplejesystem, belyser de problemer, der