2
Nama keluarga (sebagaimana dicantumkan di paspor) Nama lengkap/pribadi (sebagaimana dicantumkan di paspor) Nama lain (termasuk nama-nama panggilan) Tanggal lahir Tempat lahir Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan Status perkawinan: Belum menikah / Menikah / Cerai mati / Cerai hidup Mantan atau kepemilikan kebangsaan/kewarganegaraan lain Nomor KTP Jenis paspor: Diplomatik Dinas Biasa Lain-lain No. Paspor Tempat paspor dikeluarkan Tanggal paspor dikeluarkan Kantor yang mengeluarkan dan mengesahkan Tanggal habis berlaku paspor Maksud kunjungan ke Jepang Lamanya masa tinggal di Jepang Tanggal tiba di Jepang Kebangsaan/kewarganegaraan Bandara tempat masuk ke Jepang Nama kapal/pesawat terbang Informasi mengenai hotel atau tempat menginap di Jepang No. Telp. No. HP Nama hotel/teman atau keluarga (apabila tidak menginap di hotel) No. Telp. Alamat (mohon ditulis dengan lengkap) Tanggal dan lamanya masa tinggal di Jepang SEBELUMNYA Contoh: Immigration Office Alamat tinggal saat ini (mohon agar ditulis semua jika ada lebih dari satu alamat) Mohon jelaskan sejelas mungkin. Contoh: To visit relatives Alamat (mohon ditulis dengan lengkap) Profesi/pekerjaan dan jabatan saat ini Informasi mengenai perusahaan/instansi tempat bekerja/sekolah Nama perusahaan/instansi/sekolah No. Telp. Alamat (mohon ditulis dengan lengkap) Mayoritas pemohon visa memiliki paspor jenis ini. Apabila pemohon visa masih sekolah, dapat ditulis ‘STUDENT’ (Kota) (Provinsi) (Negara) Apabila belum pernah ke Jepang sebelumnya, dapat ditulis ‘NEVER’ Bagi anda yang tidak memiliki nama keluarga, mohon tulis nama lengkap anda di sini. Contoh: I Wayan Bali Mohon tempel foto anda di sini. Foto harus yang terbaru diambil paling lama 6 bulan terakhir dan harus jelas.

Tanggal paspor dikeluarkan Tanggal habis berlaku paspor · Administrative Organs Jepang (Undang-Undang No.58 Tahun 2003, setelah ini akan disebut “UU”). Penahanan Informasi Pribadi

  • Upload
    others

  • View
    21

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Tanggal paspor dikeluarkan Tanggal habis berlaku paspor · Administrative Organs Jepang (Undang-Undang No.58 Tahun 2003, setelah ini akan disebut “UU”). Penahanan Informasi Pribadi

Nama keluarga (sebagaimana dicantumkan di paspor)

Nama lengkap/pribadi (sebagaimana dicantumkan di paspor)

Nama lain (termasuk nama-nama panggilan)

Tanggal lahir Tempat lahir

Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan Status perkawinan: Belum menikah / Menikah / Cerai mati / Cerai hidup

Mantan atau kepemilikan kebangsaan/kewarganegaraan lain

Nomor KTP

Jenis paspor: Diplomatik Dinas Biasa Lain-lain No. Paspor

Tempat paspor dikeluarkan Tanggal paspor dikeluarkan

Kantor yang mengeluarkan dan mengesahkan Tanggal habis berlaku paspor

Maksud kunjungan ke Jepang

Lamanya masa tinggal di Jepang

Tanggal tiba di Jepang

Kebangsaan/kewarganegaraan

Bandara tempat masuk ke Jepang Nama kapal/pesawat terbang

Informasi mengenai hotel atau tempat menginap di Jepang

No. Telp. No. HP

Nama hotel/teman atau keluarga (apabila tidak menginap di hotel) No. Telp.

Alamat (mohon ditulis dengan lengkap)

Tanggal dan lamanya masa tinggal di Jepang SEBELUMNYA

Contoh: Immigration Office

Alamat tinggal saat ini (mohon agar ditulis semua jika ada lebih dari satu alamat)

Mohon jelaskan sejelas mungkin. Contoh: To visit relatives

Alamat (mohon ditulis dengan lengkap)

Profesi/pekerjaan dan jabatan saat ini

Informasi mengenai perusahaan/instansi tempat bekerja/sekolah

Nama perusahaan/instansi/sekolah No. Telp.

Alamat (mohon ditulis dengan lengkap)

Mayoritas pemohon visa memiliki paspor jenis ini.

Apabila pemohon visa masih sekolah, dapat ditulis ‘STUDENT’

(Kota) (Provinsi) (Negara)

Apabila belum pernah ke Jepang sebelumnya, dapat ditulis ‘NEVER’

Bagi anda yang tidak memiliki nama keluarga, mohon tulis nama lengkap anda di sini. Contoh: I Wayan Bali

Mohon tempel foto anda di sini. Foto harus yang terbaru diambil paling lama 6 bulan terakhir dan harus jelas.

Page 2: Tanggal paspor dikeluarkan Tanggal habis berlaku paspor · Administrative Organs Jepang (Undang-Undang No.58 Tahun 2003, setelah ini akan disebut “UU”). Penahanan Informasi Pribadi

Apabila anda menjawab “yes” terhadap salah satu pertanyaan di atas, mohon uraikan perincian yang relevan.

“Saya, dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang saya berikan di atas adalah benar. Saya mengerti bahwa status keimigrasian dan masa tinggal

yang diberikan ditentukan oleh otoritas imigrasi Jepang pada saat kedatangan saya di Jepang. Saya mengerti bahwa kepemilikan Visa tidak menjamin

untuk dapat masuk ke Jepang pada saat kedatangan di Jepang apabila memang tidak dikehendaki.”

“Saya, dengan ini menyetujui perihal pemberian informasi pribadi saya (oleh agen travel yang resmi, sesuai dengan kapasitasnya dalam mewakili

pengajuan permohonan visa saya) kepada Kedutaan/Konsulat Jenderal Jepang dan (mempercayakan kepada agen travel dalam) pembayaran biaya

visa kepada Kedutaan/Konsulat Jenderal apabila diperlukan.”

Tanggal permohonan Tanda tangan pemohon

*Pengisian pada bagian ini tidak diharuskan.

Informasi pribadi yang terangkum dalam permohonan ini sebagaimana juga informasi tambahan yang diperlukan untuk pengajuan Visa (setelah ini

akan disebut “Penahanan Informasi Pribadi”) akan dikelola sebagaimana mestinya sesuai dengan Undang-Undang Perlindungan Data Pribadi oleh

Administrative Organs Jepang (Undang-Undang No.58 Tahun 2003, setelah ini akan disebut “UU”). Penahanan Informasi Pribadi hanya akan diguna-

kan dalam proses permohonan Visa dan keperluan selanjutnya untuk tujuan yang tertera dalam Pasal 8 dalam UU tersebut.

Jika pemohon belum cukup usia, orang tua/wali hukum dapat menandatangani di sini. Contoh: signed by mother

Mohon diberi tanda centang pada kotak yang tepat.

Apakah anda pernah?

Dihukum atas suatu kejahatan atau tindak kriminal di suatu negara?

Dipenjara selama 1 tahun atau lebih di suatu negara?**

Dideportasi atau dikeluarkan dari Jepang atau negara lain karena melebihi masa tinggal atau me-langgar suatu hukum atau peraturan?

Dihukum dan dipenjara atas penyalahgunaan narkoba di suatu negara berkaitan dengan narkotika, mariyuana, opium, obat perangsang atau bahan psikotropika?**

Terlibat dalam prostitusi, atau menjadi perantara penyediaan jasa prostitusi kepada orang lain, atau penyediaan tempat prostitusi, atau kegiatan lain yang berhubungan langsung dengan prostitusi?

Melakukan perdagangan manusia atau menghasut/membantu pihak lain untuk melakukan tin-dakan kriminal tersebut?

**Mohon diberi tanda rumput pada “yes” apabila anda pernah dihukum, walaupun hukuman tersebut ditangguhkan.

Kewarganegaraan dan status keimigrasian

Jika penjamin bukan warga negara Jepang, mohon ditulis juga jenis izin tinggal di Jepang. Contoh: Indonesia, Intra-company Transferee

Alamat pengundang di Jepang

Tanggal lahir Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan

Hubungan dengan pemohon Visa

Profesi/pekerjaan dan jabatan

*Catatan/hal-hal khusus (jika ada)

Profesi/pekerjaan pasangan (atau orang tua apabila pemohon masih sendiri/di bawah umur)

Detail informasi mengenai penjamin atau orang yang dikunjungi di Jepang

Nama penjamin No. Telp.

Alamat penjamin di Jepang

Tanggal lahir Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan

Hubungan dengan pemohon Visa

Profesi/pekerjaan dan jabatan

Kewarganegaraan dan status keimigrasian

Pengundang di Jepang (mohon ditulis ‘same as above’ apabila pengundang dan penjamin adalah orang yang sama)

Nama pengundang No. Telp.