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Trabajo de revisión
Caracterización de tumores quísticospancreáticos mediante TomografíaComputada y Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
Abstract Resumen
Las lesiones quísticas que afectan al páncreas son
un hallazgo frecuente en la práctica diaria y plan-
tean diagnósticos diferenciales que deben ser co-
nocidos e interpretados por los radiólogos,
determinando dudas acerca de su etiología en mu-
chos casos.
Los pseudoquistes pancreáticos, son las lesiones
quísticas más frecuentes del páncreas. Las otras le-
siones, que incluyen los tumores quísticos del pán-
creas son infrecuentes, representando sólo el
10%-15% de todos los quistes pancreáticos.1
El incremento en el uso de métodos de diagnós-
tico por imágenes como, Tomografía Computada
(TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado
el reconocimiento de dichas lesiones y con ello el
número de resecciones quirúrgicas.² ³
Dentro de las lesiones que no son pseudoquis-
tes, los cistoadenomas serosos, neoplasia quística
mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa
(NPIM) son las lesiones más frecuentes, siendo más
del 90% de las lesiones quísticas del páncreas.4
La evaluación inicial debe estar dirigida a excluir
los pseudoquistes pancreáticos, los cuales se dan
en pacientes con historia previa de pancreatitis
aguda, crónica o traumatismo abdominal, mientras
que los tumores quísticos carecen de esos antece-
dentes.
A pesar que la morfología de las lesiones quísti-
cas ayuda a la interpretación de las imágenes y a la
aproximación diagnóstica de las mismas, a veces la
caracterización precisa suele ser dificultosa debido
a la gran variedad de tipos celulares que existen en
los mismos.
Las imágenes son indispensables en la evaluación
de pacientes con lesiones quísticas del páncreas,
siendo la TC la modalidad de imagen preferida para
la detección inicial y la caracterización de los quis-
tes pancreáticos.5 La RM con Colangio-Resonancia
describe con precisión las características morfoló-
gicas de los quistes y tiene la ventaja de demostrar
la relación de los quistes con el conducto pancreá-
tico.6
El objetivo de este trabajo es analizar lesiones
quísticas pancreáticas diagnosticadas por TC, RM y
Ecografía, para determinar sus características ima-
genológicas, su tipificación y su clasificación, tra-
tando de identificar signos que permitan
diferenciarles entre benignas y malignas, correla-
cionando los hallazgos con los resultados histopa-
tológicos de punciones percutáneas y cirugía o por
la evolución clínica.
The authors perform an update on cystic lesions affecting the pan-creas. The frequent finding of this type of pancreatic injury requiresan understanding of the different types and presentation images torecognize the different processes and to make a more approximatedifferential diagnosis of these lesions, especially in trying to diffe-rentiate the benign from malignant conditions. They show the cha-racteristics of the cysts and analyzed the aspects that allow torecognize them precisely.
Los autores realizan una Puesta al Día sobre las lesiones quísticasque afectan al páncreas. El hallazgo frecuente de este tipo de lesionespancreáticas requiere un conocimiento del comportamiento y laforma de presentación en las imágenes para reconocer lo diferentesprocesos y para poder efectuar un más aproximado diagnóstico di-ferencial de dichas lesiones, sobre todo en el intento de poder dife-renciar las alteraciones benignas de aquellas malignas. Se presentanlas características de los quistes y se analizan los aspectos que per-miten reconocerlas precisamente.
Introducción
Key Words: Cystic lesions – Pancreas – Computed Tomography– Magnetic Resonance.
Palabras Claves: Lesiones quísticas – Páncreas – TomografíaComputada – Resonancia Magnética.
Técnica de TCPara la adquisición de imágenes tomográficas se
utilizó un aparato CT Twin Philips y un aparato Sie-
mens multicorte de 64 canales. Todos los pacientes
se estudiaron con ingesta de agua como medio de
contraste oral e inyección e.v. de 90 y 60 cc de con-
traste iodado según el aparato usado, con adquisi-
ción trifásica de las imágenes y con cortes axiales
de 5.5 y 5 mm de espesor.
Técnica de RMPara la adquisición de imágenes por Resonancia
Magnética se utilizó un aparato Philips Intera® 1,5
T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor,
ponderando T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82),
T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR 1300 TE
88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano co-
ronal y Colangio-Resonancia con cortes de 0,8 mm
y reconstrucción 3D. En todos los casos se inyectó
Gadolinio como medio de contraste E.V.
Interpretación de imágenesEs necesario un orden y una metodología para la
descripción de los hallazgos, como así también el
conocimiento de las diferentes formas de presenta-
ción y la clasificación de los quistes para poder
configurar un diagnóstico probable que se apro-
xime al diagnóstico definitivo. Las imágenes fueron
interpretadas por un médico radiólogo especialista
en diagnóstico por imagen del abdomen, con 25
años de experiencia, quien analizó las imágenes to-
mográficas y por resonancia magnética, incluyendo
las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron ca-
lificadas utilizando la siguiente clasificación morfo-
lógica, sin tener en cuenta el resultado definitivo
de la histología o la evolución clínica del paciente.
- Lesión unilocular.
- Lesión microquística.
- Lesión macroquística.
- Lesión con componente sólido.
Una lesión unilocular se considera así cuando el
quiste no presenta tabiques en su interior ni calci-
ficaciones centrales o periféricas, ni cicatriz, ya sea
con pared fina (menos de 2mm) o gruesa (más de
2mm). Una lesión microquística es aquella imagen
multilocular con quistes pequeños, generalmente
más de seis, con diámetros de pocos milímetros
hasta 2cm. Una lesión macroquística es la lesión
multilocular con menos compartimentos, menos de
seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesión con
componente sólido debe identificarse en aquellos
quistes con áreas sólidas o lesiones sólidas con de-
generación quística.
Se deben tener en cuenta las siguientes caracte-
rísticas imagenológicas:
- Densidad por TC (líquida, semilíquida, sólida
o mixta) / Intensidad por RM (en las diferentes
secuencias: T1, T2, FAT SAT).
- Tabiques finos o gruesos.
- Calcificaciones centrales, septales o periféricas.
- Cicatriz central o periférica.
- Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (más de
2 mm) o lobulada.
- Realce de la pared con contraste EV en TC.
- Localización: cabeza, istmo, cuerpo, cola o
todo el páncreas.
- Dilatación del conducto pancreático, más de
3mm en la cabeza y más de 2mm en cuerpo y
cola.
- Número de quistes: único, menos de seis, más
de seis.
Al realizar un diagnóstico presuntivo en base a las
imágenes obtenidas, se puede utilizar la siguiente
clasificación:
- Pseudoquiste.
- Cistoadenoma seroso.
- Neoplasia quística mucinosa.
- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM).
- Tumor quístico con componente sólido.
- Quiste simple.
- Tumor quístico de células de islotes.
Para la realización de este trabajo, los hallazgos fue-
ron comparados con el diagnóstico definitivo his-
topatológico de aquellos pacientes que fueron
intervenidos quirúrgicamente o sometidos a biopsia
percutánea.
Los resultados fueron confirmados por ci-
rugía en algunos casos, o por anatomía patológica
Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computaday Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. Nº -
en el caso de paciente que fueron sometidos a pun-
ción biopsia percutánea, y/o por seguimiento clí-
nico en los pacientes que no tuvieron confirmación
histopatológica, quedando en este último caso, el
diagnóstico definitivo según el resultado del estudio
de TC o de RM.
Interpretación de las imágenesSe analizaron 38 imágenes, extraídas de entre 37
TC y 7 RM (ya que muchos pacientes tuvieron los
dos exámenes), 20 correspondieron a pacientes
mujeres y 18 a varones.
Las lesiones quísticas uniloculares se observaron
en 21 pacientes.
La localización más frecuente de las lesiones fue
a nivel de la región cefálica del páncreas, afectada
en 20 pacientes.
De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribu-
ción fue la siguiente: los pseudoquistes se locali-
zaron más frecuentemente en la cabeza del
páncreas; los Cistoadenomas Serosos en la cabeza;
las Neoplasias Quísticas mucinosas en la cola; las
NPIM en todo el páncreas; los tumores quísticos
con componente sólido en la región cefálica; los
quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero
siendo más frecuente también en la cabeza, y el
único caso de tumor quístico de células de islotes
se localizó en la cabeza
Quistes simples serosos y seudoquistesLos quistes simples con contenido seroso se descu-
bren generalmente durante una ecografía (o con
TC) como un hallazgo casual. Generalmente no
producen sintomatología pero requieren confirma-
ción de su naturaleza con estudios complejos como
TC y RM para descartar la presencia de calcificacio-
nes pequeñas o de tabiques permitiendo realizar el
diagnóstico diferencial con el Cistoadenoma. Pue-
den aparecer a cualquier edad y se describen como
un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo
y suelen ser de pequeño tamaño. Requieren con-
troles periódicos para evaluar crecimiento. Estos
quistes pancreáticos epiteliales son raros y siempre
debe hacerse el diagnóstico diferencial con seudo-
quistes, indagando sobre antecedentes de pancre-
atitis aguda.
Los seudoquistes pancreáticos constituyen una
complicación frecuente de las pancreatitis agudas.
Se desarrollan en más del 50% de los pacientes. El
líquido puede corresponder a jugo pancreático, lí-
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y Resonancia Magnética.
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quido seroso o sangre y pueden formarse tanto por
ruptura del conducto pancreático con liberación de
enzimas y de jugo pancreático o por exudación del
líquido desde la superficie pancreática. Muchos de
estos líquidos se reabsorben en 2 ó 3 semanas pero
si persiste, forman una cápsula y se constituye el
seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin
embargo, debe destacarse que los seudoquistes
pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a
3% de los pacientes y puede ascender al 12% en
pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alco-
holismo.(7)
En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las caracterís-
ticas de los quistes simples en diferentes localiza-
ciones y su presentación en TC y RM. Son de
lesiones uniloculares, sin tabiques y con fina pared,
con baja atenuación en TC y con hiposeñal en T1
y franca hiperseñal homogénea en la secuencia RM
T2, sin cambios pos contraste. En la Figura 1, el
quiste se asocia con quistes en el hígado permi-
tiendo una conducta expectante ante la presencia
de quistes seguramente serosos en ambos parén-
quimas. En la Figura 4, la presencia de una lesión
quística unilocular, con fina pared y sin refuerzo
pos contraste, contando con el antecedente de una
pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el
diagnóstico de Seudoquiste, sin necesidad de pro-
cedimientos diagnósticos invasivos.
Teniendo en cuenta el criterio morfológico de las
lesiones quísticas, todos los seudoquistes (100%)
fueron considerados lesiones uniloculares, de los
13 Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron micro-
quistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%) macroquiste;
de las 5 Neoplasias mucinosas quísticas, 3 (60%)
fueron uniloculares y 2(40%) microquistes; de las 3
NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesión
unilocular; todos los tumores quísticos con compo-
nente sólido (100%) se clasificaron como lesión con
componente sólido; todos los quistes simples
(100%) y el tumor quístico de células de islotes
(100%) fueron considerados lesiones uniloculares.
De todas las lesiones analizadas, únicamente los
cistoadenomas serosos presentaron calcificaciones,
en 5 (38%) casos.
Cistoadenomas serosos y quistes múltiplesLos Cistoadenomas serosos son lesiones quísticas
benignas que representan el 1 a 2% de todos los
tumores exócrinos del páncreas. Ocurren más fre-
cuentemente en mujeres con edades promedio de
57 años y se localizan predominantemente en la re-
gión cefálica. Un 25 a 50% de los pacientes están
asintomáticos al momento del diagnóstico. Cuando
son múltiples y se descubren solamente en el pán-
creas se denomina enfermedad quística serosa múl-
tiple pero también pueden aparecer en número
variable como parte de la enfermedad de Von Hip-
pel-Lindau. Tienen dos apariencias morfológicas:
micro y macro quística (u oligoquística), siendo
más frecuente la forma microquística. Los quistes
miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con
una cicatriz central, a menudo calcificada. Los quis-
tes periféricos en esta presentación pueden ser más
grandes y superar los 2 cms. La forma oligoquística
puede ser unilocular o presentar escasos lóculos,
con contenido a menudo hemorrágico. Cuando los
quistes son extremadamente pequeños y hay un
componente fibroso muy denso, la lesión puede
aparecer como sólida, sobretodo en ecografía. La
TC multicorte detecta con mayor precisión las cal-
cificaciones de la cicatriz central y permiten un
diagnóstico de certeza pero estas están presentes
solo en el 30% de los casos. Las imágenes T1 de
RM son hipintensas y presentan una hiperseñal en
T2, permitiendo diferenciar las áreas líquidas de la
parte fibrosa y la Ecoendoscopía es muy útil para
demostrar la apariencia de “panal de abejas” en los
microquistes extremadamente pequeños. Se puede
diferenciar el quiste simple y el seudoquiste de la
forma oligoquística del cistoadenoma seroso por-
que este tiene un aspecto lobulado de sus contor-
nos. (8)
En la serie que analizamos, las únicas lesiones
quísticas que presentaron cicatriz central fueron los
cistoadenomas serosos. Se trató de 2 pacientes
(15%) (Gráfico nº 7). En las Figuras 5 y 6 se pueden
visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Be-
nigno y su comportamiento en TC y RM, tratándose
de lesiones con múltiples quistes septados, típica-
mente con calcificación central demostrada en TC.
Los tabiques tuvieron fino espesor y no hubo un
refuerzo evidente pos contraste.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
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Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computaday Resonancia Magnética.
Es necesario recordar que pueden existir casos
de quistes múltiples en toda la glándula. Corres-
ponde a Quistes Serosos Múltiples o Multifocales,
identificándose un refuerzo entre los quistes luego
de la inyección e.v., correspondiente a la captación
del parénquima sano entre las lesiones quísticas,
como se observó en un paciente de 70 años de
edad (Figura 7).
El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron
pared de contornos regulares, reconociendo 4
casos (30%) con pared fina menor de 2 mm.
Quistes mucinosos y neoplasias papilares in-traductales mucinosasLos quistes mucinosos pancreáticos, son lesiones
potencialmente malignas, por ende los términos cis-
toadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mu-
cinoso, deberían dejar de usarse. (8) Se propone
actualmente usar el término Tumor Quístico Muci-
noso (TQM). Son células atípicas que producen
mucina en un soporte de estroma similar al tipo de
los ovarios que no comunica con los conductos
pancreáticos. Representan 2 a 6% de los tumores
exócrinos del páncreas. Lo padecen casi exclusiva-
mente mujeres de la quinta década de la vida y tie-
nen cierta predominancia de localización caudal. La
TC multicorte mostrará imagen unilocular con sep-
tos finos visibles pos contraste y calcificaciones la-
minares y periférica, que lo diferencia del
cistoadenoma seroso. Son brillantes en T2 en RM y
en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabi-
ques. Pueden brillar también en esta secuencia por
el contenido mucinoso del quiste. La Ecoendosco-
pía puede demostrar mejor pequeños nódulos pa-
rietales y diferenciar del “panal” de los quistes
serosos. Es recomendable tomar muestras por pun-
ción para determinar la naturaleza mucinosa de los
quistes, en razón de su potencial malignidad.(8)
También llamado Cistoadenoma Mucinoso Duc-
toectático y Tumor Intraductal Hipersecretante,
desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pasó
a denominarse Neoplasia Papilar Intraductal Muci-
nosa (NPIM). Para su diagnóstico, es necesario re-
conocer (1) dilatación difusa o segmentaria del
Wirsung o de conductos secundarios, (2) aspecto
irregular de los contornos de los conductos, y (3)
secreción de mucina por los conductos pancreáti-
cos reconocidos por endoscopía. Pueden tener dos
formas de presentación: aquella que afecta al con-
ducto principal y la que afecta a ramas del mismo.
La malignidad debe sospecharse en estos casos en
pacientes añosos, en la presencia de diabetes, en
la lesión que afecta al conducto principal, en un ta-
maño mayor de 3 cms o la multiplicidad, y ante la
identificación de nódulos parietales. Es levemente
más frecuente en hombres.(8) Tanto en TC multi-
corte como en RM es necesaria la inyección de con-
traste para delimitar y evidenciar mejor
definidamente a las lesiones y debe reconocerse la
comunicación de los quistes con los conductos
pancreáticos para su correcto diagnóstico presun-
tivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imá-
genes, aparecen como quistes, dilataciones de
conductos y nódulos parietales en los quistes, con
hipodensidad leve en TC multicorte y señal intensa
T1 y T2 en RM. La CPER es muy útil para el diag-
nóstico definitivo porque permite identificar la se-
creción de mucina.
En cuanto a las características de la pared, en la
serie estudiada, el 100% de los TQM tuvieron pared
gruesa de más de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3
casos de NPIM, 2 (66%) tuvieron pared fina menor
de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2
mm de espesor mientras que el 100% de los quistes
serosos tuvieron una pared fina menor de 2mm. De
los tumores quísticos con componente sólido, un
66% presentaron pared gruesa mayor a 2mm y un
33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10
y 11 se pueden observar las características de Tu-
mores Papilares Sólidos Quísticos en tres pacientes
diferentes. El único caso de Tumor Quístico de Cé-
lulas de Islotes (Figura 12), presentó pared gruesa
mayor a 2mm.
Relacionado con el realce pos contraste, los pseu-
doquistes y los quistes simples no manifestaron re-
alce de la pared posterior a la administración de
contraste e.v, el 62% de los cistoadenomas serosos
presentó realce de la pared con contraste e.v, el
60% de las neoplasias quísticas mucinosas presentó
realce, mientras que las NPIM y los tumores con
componente sólido, sólo el 33% manifestaron re-
fuerzo de la pared, y el tumor quístico de células
de islotes presentó realce de la pared (Gráfico nº
9).
Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computada
y Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. Nº -
Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computaday Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
Fig. :a-b
TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo fe-menino de 86 años de edad. (a) Quiste simple en istmo pancreático(flecha). (b) Presencia también de quistes simples en hígado (puntade flecha).
Fig. : TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Quistesimple (flecha) unilocular en cuerpo de páncreas enpaciente de sexo masculino, de 36 años, con paredfina (<2mm), sin refuerzo con contraste e.v.
Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56años. (a) RM: imagen axial T2 Fat-Sat, que presenta imagenquística simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola delpáncreas. (b) RM: imagen T1 con inyección de contraste e.v.que evidencia la misma imagen quística simple (flecha) uni-locular, hipointensa, sin realce.
Fig. :a-b
TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente desexo femenino de 40 años de edad. (a) Presencia de lesiónmicroquística multilocular con más de 6 quistes, localizadaen istmo de páncreas. Se evidencia la presencia de calcifica-ción septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza concontraste e.v. (b) Lesión quística de superficie violácea y mul-tiseptada en el acto quirúrgico. Cistoadenoma Seroso Be-nigno.
Fig. :a-b
Fig. : TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Pacientede sexo masculino, de 60 años con antecedente depancreatitis aguda. (a) Imagen quística simple (puntade flecha) unilocular en cola de páncreas, compatiblecon Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que norealza con la administración de contraste e.v. Se evi-dencia inflamación del tejido peripancreático.
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Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computada
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Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
Fig. :
TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquística multilo-cular en cabeza de páncreas, correspondiente a Cistoade-noma Seroso Benigno. Presencia de más de 6 quistes, concicatriz central (flecha), calcificación central (punta de fle-cha) y pared lobulada que realza con la administración decontraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra ala misma lesión hiperintensa, con cicatriz central (flecha).(c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperin-tensa, con cicatriz central. También se observó lesión neo-plásica primaria en riñón derecho (asterisco). (d) RM:imagen T2 coronal. Lesión quística en otro plano, sin evi-dencia de dilatación del conducto pancreático.
Fig. : TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70años. (a) Imagen axial sin inyección de contraste e.v.: Cistoa-denoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que abarca atoda la glándula pancreática. Presencia de múltiples quistes demorfología unilocular. (b) Imagen axial con inyección decontraste que demuestra el realce de los espacios interquísticosdel parénquima, luego de la administración del contraste. (c)Imagen coronal que muestra los múltiples quistes pancreáti-cos en la región caudal (flecha).
a bc d
a bc
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Fig. :a-b
TC de abdomen con inyección de con-traste e.v. (a) y (b): Lesión macroquís-tica multilocular (flechas en a y b) encola de páncreas, con tabiques finos, sindilatación del conducto pancreático ypared fina (< de 2mm), heterogénea,con mayor densidad en la parte distal(cabeza de flecha), que no refuerza conla administración de contraste. Corres-ponde a Neoplasia Quística Mucinosa,probablemente.
Fig. : TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Pa-ciente de sexo femenino de 41 años. Tumor quísticocon componente sólido en cola de páncreas (flechagruesa). Paciente sexo femenino, de 55 años. Presen-cia de metástasis hepáticas (flechas finas). ProbableTumor Papilar Sólido Quístico.
Fig. :
TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquísticamultilocular en cabeza de páncreas, correspondiente aCistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de más de 6quistes, con cicatriz central (flecha), calcificación cen-tral (punta de flecha) y pared lobulada que realza conla administración de contraste e.v. (b) RM: imagen T2fat-sat axial que muestra a la misma lesión hiperin-tensa, con cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2axial con la misma imagen hiperintensa, con cicatrizcentral. También se observó lesión neoplásica primariaen riñón derecho (asterisco). (d) RM: imagen T2 coro-nal. Lesión quística en otro plano, sin evidencia de di-latación del conducto pancreático.
a bc d
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Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
Fig. :a-b
TC de abdomen con inyección de con-traste e.v. Paciente de sexo femenino,de 45 años de edad, con antecedentesde NEM tipo 1. (a) Lesión quísticaunilocular en cabeza de páncreas,con pared gruesa (> de 2mm) (fle-cha). (b) La pared refuerza con la ad-ministración de contraste e.v. (flecha).La lesión fue clasificada como proba-ble Tumor Quístico de Células de Islo-tes.
Fig. :
RM de abdomen sin inyección de contraste e.v. (a) Se-cuencia T1 Fat-Sat: Tumor con intensidad de señal se-misólida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeñasformaciones quísticas, intratumoral (flechas). Piezaquirúrgica en (c) con tumor de color amarillento, ob-servándose los pequeños quistes internos (flecha) y pre-parado histopatológico en (d) (tinción conhematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se apre-cia proliferación en forma de nidos y lóbulos sólidos decélulas de talla pequeña, núcleo redondo ocasional-mente nucleolado y citoplasma escaso. Tumor PapilarSólido Quístico (llamado también Tumor de Frantz) enpaciente sexo femenino, de 34 años.
a bc d
Discusión:
Si bien se puede considerar la limitación de no con-
tar con el resultado anatomopatológico, sobre todo
de las lesiones catalogadas como benignas en las
imágenes, en la base de los conocimientos biblio-
gráficos y la experiencia de los médicos especialis-
tas, es posible efectuar una correcta categorización
de las lesiones siguiendo los signos característicos
mencionados por los diferentes autores de la lite-
ratura internacional. Dado que las lesiones supues-
tamente benignas no son tratadas en forma
quirúrgica, esta dificultad en el diagnóstico histo-
patológico de certeza también es compartida por
los autores consultados.
Utilizando un enfoque similar a la clasificación
morfológica de Bosniak de quistes renales, que ha
demostrado ser un método razonable para evaluar
el criterio de malignidad (9), Sahani y col.(10)
aconsejan un esquema de clasificación de los quis-
tes pancreáticos basada en las características mor-
fológicas, agrupando cuatro subtipos: quistes
uniloculares, lesión microquística, lesión macro-
quística y quiste con componente sólido. Esta cla-
sificación morfológica es a los fines prácticos bien
diferenciada y de fácil interpretación.
Un quiste unilocular en un paciente con historia
de pancreatitis aguda es con certeza un seudo-
quiste. El diagnóstico se ve reforzado si incluye in-
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. Nº -
flamación del páncreas, atrofia, calcificación del pa-
rénquima, dilatación o cálculos en el conducto pan-
creático. En cambio, la comunicación de un quiste
unilocular con el conducto pancreático puede ser
visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular
con un contorno lobular localizado en la cabeza
del páncreas, se debe considerar un cistoadenoma
seroso unilocular macroquístico.(11)
La aparición de múltiples quistes uniloculares en
un paciente con antecedente de pancreatitis aguda,
suelen ser pseudoquistes. Otra causa de múltiples
quistes uniloculares es la enfermedad de Von Hip-
pel Lindau, generalmente asociados a quistes rena-
les y hepáticos, como así también con lesiones de
tipo vascular en el sistema nervioso central.(12)
Chandralekha y col.(13), publicaron dos casos de
cistoadenomas serosos, uno de presentación unifo-
cal en el cuerpo del páncreas, y otro de presenta-
ción multifocal y difusa. Los cistoadenomas serosos
de presentación difusa (1 caso de nuestros pacien-
tes), no sólo son raros, sino que manifiestan distin-
tos grados de evolución de la enfermedad, que
ayudan a entender su histogénesis. En la anotomía
patológica se observó todo el parénquima pancre-
ático reemplazado por quistes separados por es-
troma hialinizado, sin pérdida de acinos, en
distintos estadios. La grasa peripancreática, mostró
focos de necrosis, la cual fue probablemente la con-
secuencia de la ruptura de quistes. La enfermedad
de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos,
por no presentar otras lesiones quísticas fuera del
páncreas.
En esta serie analizada de 21 casos con lesiones,
que según el criterio morfológico fueron compati-
bles con quistes uniloculares, 5 (24%) fueron pseu-
doquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%)
neoplasia quística mucinosa, 1 (5%) NPIM, 1 (5%)
tumor quístico de células de islotes y 8 (38%) quis-
tes simples. Todas las lesiones que fueron pseudo-
quistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa
peripancreática, y en algunos casos se conocía pre-
viamente el antecedente de pancreatitis aguda; la
mayoría se localizó en la cabeza del páncreas, con
pared fina menor de 2 mm, que no realzaba luego
de la administración de contraste e.v., al igual que
todos los quistes simples que se localizaron indis-
tintamente por todo el páncreas. De las lesiones
uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2
(66%) se localizaron en la cabeza y un caso (33%)
fue de presentación multifocal difusa en todo el
páncreas; todas presentaron pared lobulada, sin ci-
catriz central y sin calcificaciones; dos (el 66%) de
estos casos presentaron realce de la pared con la
inyección de contraste e.v. De las lesiones unilocu-
lares que fueron Neoplasia Quística Mucinosa, dos
(66%) se localizaron en la cola y una (33%) en la
cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a 2
mm, que realzó con la administración de contraste
e.v. y ninguna presentó cicatriz, calcificaciones ni
dilatación del conducto pancreático o comunica-
ción con el mismo, diferente al caso diagnosticado
como NPIM que presentó dilatación del conducto
pancreático, pared fina, menor de 2 mm, sin re-
fuerzo con contraste e.v. y comunicación ductal. El
único caso diagnosticado como tumor quístico de
célula de islotes tuvo morfología unilocular, con lo-
calización en la cabeza pancreática, sin cicatriz, sin
calcificaciones, sin dilatación del conducto pancre-
ático y con pared gruesa de más de 2 mm que re-
alzó con contraste e.v., fue en una paciente de sexo
femenino, con antecedentes de Neoplasia Endó-
crina Múltiple (NEM tipo I), enfermedad caracteri-
zada por tumores endócrinos en paratiroides,
hipófisis y páncreas (siendo los más frecuentes in-
sulinomas y gastrinomas).
Según Sahani y col.(10), la única lesión que se in-
cluye dentro de la categoría de lesión microquística
es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos,
estos tumores benignos muestran un patrón multi-
quístico, generalmente con más de seis quistes, que
van desde pocos milímetros hasta 2 cm de tamaño.
El contorno lobular es una característica común. En
un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver
una cicatriz fibrosa central con o sin patrón estre-
llado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si
bien no muy frecuentes, son altamente específicos
considerándose prácticamente patognomónicos de
este tumor. El 20% de estos tumores están com-
puestos de microquistes con patrón en “panal de
abejas” y apariencia de “esponja”. En la RM, los mi-
croquistes pueden ser vistos como varios focos bri-
llantes en secuencias T2. En nuestro trabajo de 38
casos, 9 fueron clasificados como lesiones micro-
quísticas, todas correspondieron a cistoadenomas
Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computaday Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
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serosos y la mayoría se localizó en la cabeza pan-
creática, habiendo sólo un caso en el cuerpo y uno
en el istmo; 6 (66%) presentaron pared de contor-
nos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm.
Todos los casos con pared lobulada presentaron re-
alce con la administración de contraste e.v, mientras
que los que tuvieron pared fina no realzaron; 2
(22%) casos presentaron cicatriz central, el 55% de
los cistoadenomas serosos microquísticos presenta-
ron calcificaciones, siendo las septales las más fre-
cuentes. Sólo un caso fue confirmado por punción
aspiración percutánea por su contenido seroso.
La variante macroquística u oligoquística de estos
tumores es muy poco frecuente, observándose en
menos del 10% de los casos, siendo muy difícil de
diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un
pseudoquiste. Esta diferenciación es importante ya
que cambia el pronóstico y tratamiento de la lesión.
Cohen y col.(11), analizaron las características to-
mográficas que permiten diferenciar un cistoade-
noma seroso unilocular macroquístico de una
neoplasia mucinosa y de un pseudoquiste. Estu-
diaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos
macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y
10 con pseudoquistes). Este estudio arrojó diferen-
cias significativas en la localización de los quistes,
con una especificidad del 90% para la localización
en la cabeza del páncreas del cistoadenoma seroso
macroquístico. El contorno lobulado se observó ex-
clusivamente en los cistoadenomas serosos macro-
quísticos, mientras que el contorno redondo u
ovoideo fue observado en los tumores mucinosos
(especificidad del 100% para el diagnóstico de cis-
toadenoma seroso macroquístico). Las paredes de
los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12
pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico,
en 5 de 11 con tumor mucinoso y en 5 de 10 con
pseudoquistes, arrojando una especificidad para
este criterio del 52% en el diagnóstico de cistoade-
noma seroso macroquístico. Fue observada la au-
sencia de realce de la pared en 9 pacientes con
cistoadenoma seroso macroquístico, en 1 tumor
mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del
76% para el diagnóstico de cistoadenoma seroso
macroquístico), arrojando diferencias significativas
en comparación con los tumores mucinoso y no
significativas comparado con los pseudoquistes. En
2 cistoadenomas serosos macroquísticos se demos-
traron nódulos murales, los cuales en el estudio his-
tológico demostraron ser quistes coalescentes de
pequeños milímetros. Sólo observaron anormalida-
des pancreáticas y peripancreáticas en los pacientes
con pseudoquistes. Otros criterios, como la homo-
geneidad de la lesión, la presencia de septos y la
dilatación del conducto pancreático, no fueron de
ayuda en la caracterización de las lesiones. Los re-
sultados de su estudio sugieren que la localización
en la cabeza pancreática, pared fina, ausencia de
realce de la pared y el contorno lobulado, son cri-
terios independientemente específicos para el diag-
nóstico de cistoadenoma seroso macroquístico.
Cuando dos de estos cuatro criterios se combina-
ron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadeno-
mas serosos unilocular macroquístico pero sólo 3
de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso
y pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos cri-
terios se presentaron, se consiguió una especifici-
dad del 100%. En nuestra serie, encontramos un
caso macroquístico con diagnóstico presuntivo de
cistoadenoma seroso, el cual se localizó en la ca-
beza del páncreas, con pared lobulada sin realce
con contraste e.v, no evidenciando cicatriz central,
ni calcificaciones ni dilatación del conducto pan-
creático.
Según Sahani y col.(10), las lesiones macroquísti-
cas incluyen quistes multiloculares con menos de
6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores
quísticos que se incluyen dentro de esta categoría
son las Neoplasias quísticas mucinosas y NPIM. La
neoplasia quística mucinosa tiene una localización
principalmente en el cuerpo y cola del páncreas, y
a pesar de que no se comunica con el conducto
pancreático, puede causar obstrucción parcial. En
las imágenes transversales, estos quistes aparecen
como lesiones multiloculares macroquísticas, cuyos
quistes pueden tener detritus celulares o hemorra-
gia. A pesar que la calcificación periférica en “cas-
cara de huevo” es altamente sugestiva de tumor
mucinoso y predictiva de malignidad, no es muy
frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi
en un 75%, asintomático y cuando están presentes
los síntomas, generalmente son producto del efecto
de masa por el gran tamaño que alcanzan. Debido
a que los tumores mucinosos tienen potencial ma-
Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computada
y Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
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ligno, está indicada la resección quirúrgica, con
pronóstico bueno y supervivencia a largo plazo. La
identificación de un quiste septado que se comu-
nique con el conducto pancreático principal es al-
tamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad,
la colangioresonancia es la modalidad de elección
para demostrar las características morfológicas de
estos quistes, evaluando la comunicación con el
conducto y el grado de dilatación del mismo. En
nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones
con criterio morfológico de macroquistes, de las
cuales 2 fueron consideradas neoplasias quísticas
mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma se-
roso; las NPIM presentaron dilatación del conducto
pancreático principal, a diferencia de las neoplasias
quísticas mucinosas, de las que sólo en un caso
presentó dilatación del conducto y todas tuvieron
pared gruesa con más de 2 mm, con localización
en la cola del páncreas.
Según el autor (10), los quistes con componente
sólido, pueden ser lesiones uniloculares o multilo-
culares. En esta categoría se incluyen verdaderos
tumores quísticos con componente sólido, como la
neoplasia quística mucinosa y NPIM o neoplasias
pancreáticas sólidas con degeneración quística.
Dentro de los tumores sólidos con componente
quístico, se encuentran los tumores de células de
islotes, tumor pseudopapilar sólido, adenocarci-
noma de páncreas y metástasis. Todos los tumores
de esta categoría tienen potencial maligno, por lo
tanto está indicada la resección quirúrgica. La RM
con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la
detección de pequeños nódulos murales, los cuales
se ven de baja intensidad en secuencias T2 y real-
zan tras la administración de contraste e.v. En nues-
tros pacientes encontramos 3 lesiones quísticas con
componente sólido, de las cuales 2 se localizaron
en la cabeza y una en la cola. Una de ellas presentó
dilatación del conducto pancreático y refuerzo de
la pared con la administración de contraste e.v,
pero no contamos con el resultado de anatomía pa-
tológica.
Las imágenes por TC y RM son excelentes modali-
dades en la detección inicial para la caracterización
de las lesiones quísticas del páncreas. La clasifica-
ción de las lesiones quísticas basadas en los crite-
rios morfológicos simplifica el diagnóstico
diferencial y son de gran utilidad para el manejo
terapéutico. Tener en cuenta estos criterios de mor-
fología, densidades y comportamiento con la inyec-
ción de sustancia de contraste, puede evitar en
muchos casos la realización de procedimientos
diagnósticos más invasivos y posibilita adoptar una
conducta expectante con mayor seguridad y con-
fianza en determinados casos y una actitud más in-
vasiva o quirúrgica en otros, dependiendo de la
apariencia imagenológica de las alteraciones quís-
ticas pancreáticas.
Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computaday Resonancia Magnética.
Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.
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Conclusión
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y Resonancia Magnética.
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Bibliografía