Tarif Grup Ina Cbg 2014

8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014

1/228

Created by Online2PDF.com

HATAN REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 2014

TENTANG

HATAN DALAM PENYELENGGARAAN

INAN KESEHATANDENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan sebagaimana t

b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun2013 tentang Standar Tarif P

c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudhuruf a dan huruf b perlu me

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 15

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Repu3. Undang-Undang ...

- 2 -

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 No

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan (Lembaran

Nomor 255);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITASKESEHATAN DALAM PE JAMINAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

sal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayardimuka oleh BPJ

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJSKesehatan kepada

3. TarifIndonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut TarifINA-CBG’s ada

4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTPadalah fasilitpelayanan kesehatan lainnya.

5. Fasilitas Kesehatan ...

5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya

disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukanpelayanan kesehatan per

6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnyadisingkat BPJS K

BAB II

TARIF PADA FKTP


2/228

n Kesatu

arif

Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a. Tarif Kapitasi; dan

b. Tarif Non Kapitasi.Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:

a. administrasi pelayanan;

b. pelayanan promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun nonoperatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dankondom untuk pel

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luarlingkup pemba

a. pelayanan ambulans;

b. pelayanan obat rujuk balik;

c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d. pelayanan skrining ...

d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

krio untuk kanker leher rahim;

e. rawat inap tingkat pertama;f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidanatau dokter, se

g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;

h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatanyang memenuhi s

i. pelayanan darah; dan/atau

. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan B

Bagian Kedua

Tarif Kapitasi

sal 4

(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensialyang dilakuk(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:

a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesarRp3.000,00 (tiga ribu rupi

b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, ataufasilitas kesehat

c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua riburupiah).

(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkankesepakatan ber

Bagian Ketiga

n Ketiga


3/228

028026021016011009007

n Kapitasi

sal 5

(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat

(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud padaayat (1) sesu

(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan olehPemerintah

sal 6(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat (2)

(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukanpelayanan obat prog

(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yangbekerjasama

(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)diberikan untuk p

(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujukbalik yang ter

(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJSKesehatan menga

a ...

(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar ObatsesuaiE-Catalo(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)adalah sebagai

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

< R 50.000,00R 50.000,00 sam ai denan R 250.000,00R 250.000,00 sam ai denan R 500.000,00R 500.000,00 sam ai denan R 1.000.000,00R 1.000.000,00 sam ai denan R 5.000.000,00R 5.000.000,00 sam ai denan R 10.000.000,00≥ R 10.000.000,00

sal 7(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program pemerintah ya

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTPtertentu yang d

sal 8

(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimanadimaksud dal

a. pemeriksaan gula darah sewaktu;

b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan

c. pemeriksaan gula darahPost Prandial(GDPP).

(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktusebagaimana dimaksud

(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimanadimaksud pada a

Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

Pasal 9

sal 9

(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat

(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimanadimaksud pada aya


4/228

a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima riburupiah)

b. PemeriksaanPap SmearMaksimal Rp125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupi

c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa(GDP) dan pemeri

(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVApositif sebesar R

sal 10

(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) hurufe yang dilak(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan sebes

(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)ditetapkan oleh

sal 11

(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yangdilakukan oleh

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paketpaling sedikit 4 (e

b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratusribu rupiah);

c. persalinan pervaginam ...

c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di

Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh riburupiah);d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2(dua) kali kunj

e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED,sebesar Rp175.000 (se

f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalRp125.000,00 (ser

g. pelayanan KB:

1. pemasangan atau pencabutan IUD/implan sebesarRp100.000,00 (ser

2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas riburupiah) setiap kali s

3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu ru

4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratuslima puluh ribu ru

(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf a mela. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,dengan distribusi

b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan beratbadan, pemeriksaan

c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf adiberikan sesuai us

d. Pemeriksaan ANC ...

d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin

meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaangolongan darah pada ibu h

e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnyadilakukan atas indika

(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar diPuskesmas PONED se

(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksudpada ayat (1) ha. Pelayanan ibu nifas; dan

b. Pelayanan neonatal.

(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf ameliputi pemerik

(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf adiberikan sekura

(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf bmeliputi pelayan

(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf bdiberikan sekura

...


5/228

pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari

kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).

(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksu

(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalsebagaimana di

a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;

b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; danc. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.



a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihansistem respirasi,

b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;

c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;

d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau

e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.

(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencanasebagaimana dima(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa olehPeserta Jamina

sal 12

(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dankepulauan y

(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan sebesar

(3) Tarif Kapitasi ...

(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa perbulan.

(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanankesehatan tingkat pe

(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimanadimaksud padasal 13

(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)huruf i disesu

(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk settranfusi sudah

sal 14

BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidakbekerjasama untu

BAB III

TARIF PADA FKRTL

sal 15

(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkankesepakatan antara B(2) Standar Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1)tercantum dalam La

Pasal 16 ...

(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara

diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam

standar Tarif INA-

(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setaradiberlakukan tarif

BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.

sal 17


6/228

028

026

021

016

011

009

007

(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasamadengan BPJS Ke

(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penet

(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuaikekhususann

(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luarkekhususan

sal 18

(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yangtidak bekerja(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarsesuai tarif

sal 19

(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertamaContinuous AmbulatoryPeritoneal D

(2) PenggunaanConsumablesdan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkansebesar Rp5

(3) PenggunaanTransfer setpada pelayanan CAPD dibayarkan sebesarRp250.000,00/

Pasal 20 ...

(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)

bulan sesuai indikasi medis.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yangbelum dirujuk balik;

b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.

(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :

a. sebagai bagian dari paket INA-CBG’s, diberikan minimal 7 (tujuh)hari; dan

b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisahdiluar paket IN

(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melaluiinstalasi farm

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atauapotek sebagaim

(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud padaayat (5) adala

(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)dengan ketentHarga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian

< Rp50.000,00

Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00

Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00

Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00

Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00

Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00

≥ Rp10.000.000,00

Pasal 21 ...- 14 -

al 21

(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alatkontraseps

(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa(TB), mala

Menteri.

al 22

(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofiliadilakukan di fasilita


7/228

1

2

3

(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,thalassemia, da

(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuaidengan tarif das

(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yangmenerima terapi kel

(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofiliaB yang men

(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,berlaku pena

(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksudpada ayat (6)

REGIONAL

KELAS RUMAH SAKIT

RSUPN(Rp) RSKRN(Rp) A(Rp) B(Rp) C(Rp) D(Rp)

REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750

REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200

REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000

REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100

REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550

Pasal 23 ...

al 23

Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapanjuta rupiah).

sal 24

(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG’s.

(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan s

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3:

Rp150.000,00

2. Hak rawat kelas 2:

Rp200.000,00

3. Hak rawat kelas 1:

Rp300.000,00

1. Diberikan palingcepat 2

(dua) tahunsekali

2. Indikasi medisminimal:

- Sferis 0,5D

- Silindris 0,25D

Alat bantu dengar Maksimal Rp1.000.000,00 Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas

indikasi medis

Protesa alat gerak Maksimal Rp2.500.000,00 1. Protesa alat gerakadalah:

a. Kaki palsu

b. Tangan palsu

2. Diberikan palingcepat 5

(lima) tahunsekali atas

indikasimedis


8/228

4

5

6

7

Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan palingcepat 2

(dua) tahunsekali atas

indikasimedis untuk gigiyang

sama

2.Full protesa gigi

maksimalRp1.000.000,00

3. Masing-masingrahang

maksimalRp500.000,00

Korset tulang

belakang

Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2(dua)

tahun sekali atasindikasi

medis

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

Collar neck Maksimal Rp150.000,00 Diberikan paling cepat 2(dua)tahun sekali atasindikasi

medis

Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas

indikasi medis

BAB IV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 25

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memilikipelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang

melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberianpelayanan b

BAB V

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif PelayananKesehatan Pada Fa

Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

al 27Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita NegaraRepublik Indo

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 22 Agustus 2014

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

ttd


9/228

1 3,109,200 3,731,100 4,352,900

2 5,311,800 6,374,200 7,436,500

3 7,502,400 9,002,800 10,503,30

4 6,769,600 8,123,500 9,477,400

5 11,923,600 14,308,300 16,693,00

6 19,503,900 23,404,700 27,305,50

7 3,407,900 4,089,500 4,771,100

8 4,244,000 5,092,800 5,941,500

9 4,529,500 5,435,400 6,341,300

10 3,352,000 4,022,400 4,692,800

11 3,958,800 4,750,500 5,542,30012 4,977,200 5,972,700 6,968,100

13 3,613,100 4,335,700 5,058,400

14 4,647,400 5,576,900 6,506,300

15 5,324,800 6,389,800 7,454,700

16 5,426,900 6,512,300 7,597,700

17 8,123,400 9,748,100 11,372,80

18 10,194,200 12,233,000 14,271,90

19 55,448,700 66,538,400 77,628,10

20 61,174,500 73,409,400 85,644,40

21 107,312,800 128,775,400 150,237,9

22 7,188,400 8,626,100 10,063,80

23 18,320,500 21,984,500 25,648,60

24 31,254,500 37,505,400 43,756,30

25 4,823,500 5,788,200 6,752,900

26 12,056,500 14,467,800 16,879,20

27 15,145,000 18,174,000 21,203,10

28 8,375,800 10,050,900 11,726,10

29 17,951,100 21,541,300 25,131,50

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 12 September 2014

NAFSIAH MBOI

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 59 TAHUN 2014

TENTANGSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATANPADA FASILITASKESEHATAN

HATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

UTAN (INA-CBG’s)

2014 Regional 1

elas A Raat Ina!

No Ko"e INA- #eskri!si Ko"e INA-CBG Tarif Kelas $ Tarif Kelas Tarif Kel

A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN

A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG

A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT

A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

A-4-12-I DEMAM RINGAN

A-4-12-II DEMAM SEDANG

A-4-12-III DEMAM BERAT

A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANGA-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT

A-4-14-IPENAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT !AIN-!AINRINGAN

A-4-14-IIPENAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT !AIN-!AINSEDANG

A-4-14-IIIPENAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT !AIN-!AINBERAT

A-4-15-I INFEKSI HI" RINGAN

A-4-15-II INFEKSI HI" SEDANG

A-4-15-III INFEKSI HI" BERAT

B-1-01-I PROSEDUR PEN#ANGKOKAN HATI RINGAN

B-1-01-II PROSEDUR PEN#ANGKOKAN HATI SEDANG

B-1-01-III PROSEDUR PEN#ANGKOKAN HATI BERAT

B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

B-1-11-I PROSEDUR SA!URAN EMPEDU KOMP!EK $RINGAN%

B-1-11-II PROSEDUR SA!URAN EMPEDU KOMP!EK $SEDANG%

B-1-11-III PROSEDUR SA!URAN EMPEDU KOMP!EK $BERAT%

B-1-12-IPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI TANPA!APAROSKOPIK

B-1-12-IIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI TANPA!APAROSKOPIK


10/228

30 21,847,600 26,217,200 30,586,70

31 6,739,100 8,086,900 9,434,800

32 10,977,000 13,172,400 15,367,8

33 16,183,100 19,419,700 22,656,4

34 9,166,800 11,000,100 12,833,5

35 10,195,100 12,234,100 14,273,2

36 15,949,100 19,139,000 22,328,8

37 2,836,200 3,403,400 3,970,70

38 4,527,400 5,432,900 6,338,40

39 6,245,700 7,494,800 8,744,00

40 5,979,800 7,175,800 8,371,80

41 8,963,600 10,756,400 12,549,1

42 10,142,300 12,170,800 14,199,3

43 5,406,400 6,487,700 7,569,00

44 7,698,500 9,238,200 10,777,9

45 16,544,200 19,853,000 23,161,9

46 5,428,700 6,514,400 7,600,10

47 6,324,200 7,589,100 8,853,90

48 9,371,000 11,245,200 13,119,4

49 5,422,900 6,507,500 7,592,00

50 6,326,500 7,591,800 8,857,10

51 8,474,500 10,169,400 11,864,352 4,766,300 5,719,500 6,672,80

53 9,953,600 11,944,400 13,935,1

54 17,265,800 20,718,900 24,172,1

55 5,431,400 6,517,700 7,604,00

56 7,268,000 8,721,600 10,175,2

57 11,310,700 13,572,900 15,835,0

58 3,616,400 4,339,600 5,062,90

59 9,028,200 10,833,800 12,639,4

60 18,293,600 21,952,300 25,611,0

61 2,718,800 3,262,500 3,806,30

62 5,116,800 6,140,100 7,163,50

63 7,064,900 8,477,900 9,890,80

64 4,517,400 5,420,900 6,324,40

65 6,337,000 7,604,400 8,871,8066 9,442,000 11,330,400 13,218,8

67 35,480,700 42,576,800 49,672,9

68 54,039,600 64,847,500 75,655,4

69 73,238,600 87,886,400 102,534,

70 7,307,400 8,768,900 10,230,4

71 18,659,200 22,391,000 26,122,8

72 29,239,400 35,087,200 40,935,1

B-1-12-IIIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI TANPA!APAROSKOPIK

B-1-13-IPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBI!!IARI !AIN-!AIN

B-1-13-IIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBI!!IARI !AIN-!AIN

B-1-13-IIIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBI!!IARI !AIN-!AIN

B-1-14-I PROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI DENGAN!APAROSKOPIK

B-1-14-IIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI DENGAN!APAROSKOPIK

B-1-14-IIIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI DENGAN!APAROSKOPIK

B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS A!KOHO!IK RINGAN

B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS A!KOHO!IK SEDANG

B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS A!KOHO!IK BERAT

B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBI!!IARI DAN PAN#REASRINGAN

B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBI!!IARI DAN PAN#REASSEDANG

B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBI!!IARI DAN PAN#REAS

BERATB-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SE!AIN TUMOR $RINGAN%

B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SE!AIN TUMOR $SEDANG%

B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SE!AIN TUMOR $BERAT%

B-4-13-IGANGGUAN HATI SE!AIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS A!KOHO!IK RINGAN

B-4-13-IIGANGGUAN HATI SE!AIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS A!KOHO!IK SEDANG

B-4-13-IIIGANGGUAN HATI SE!AIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS A!KOHO!IK BERAT

B-4-14-I GANGGUAN SA!URAN EMPEDU !AIN-!AIN RINGAN

B-4-14-II GANGGUAN SA!URAN EMPEDU !AIN-!AIN SEDANG

B-4-14-III GANGGUAN SA!URAN EMPEDU !AIN-!AIN BERAT#-4-10-I !EUKEMIA AKUT RINGAN

#-4-10-II !EUKEMIA AKUT SEDANG

#-4-10-III !EUKEMIA AKUT BERAT

#-4-11-I !IMFOMA & !EUKEMIA NON AKUT RINGAN

#-4-11-II !IMFOMA & !EUKEMIA NON AKUT SEDANG

#-4-11-III !IMFOMA & !EUKEMIA NON AKUT BERAT

#-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN

#-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG

#-4-12-III RADIOTERAPI BERAT

#-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN

#-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG

#-4-13-III KEMOTERAPI BERAT

#-4-14-I TUMOR ME!OPRO!IFERATIF !AIN-!AIN RINGAN

#-4-14-II TUMOR ME!OPRO!IFERATIF !AIN-!AIN SEDANG#-4-14-III TUMOR ME!OPRO!IFERATIF !AIN-!AIN BERAT

D-1-10-IPROSEDUR PEN#ANGKOKAN SUMSUM TU!ANGRINGAN

D-1-10-IIPROSEDUR PEN#ANGKOKAN SUMSUM TU!ANGSEDANG

D-1-10-IIIPROSEDUR PEN#ANGKOKAN SUMSUM TU!ANGBERAT

D-1-11-I PROSEDUR !IMPA RINGAN

D-1-11-II PROSEDUR !IMPA SEDANG

D-1-11-III PROSEDUR !IMPA BERAT


11/228

73 7,959,900 9,551,800 11,143,8

74 21,936,300 26,323,500 30,710,8

75 34,797,400 41,756,900 48,716,3

76 3,469,800 4,163,800 4,857,80

77 5,694,300 6,833,100 7,972,00

78 8,958,500 10,750,200 12,541,979 6,308,100 7,569,800 8,831,40

80 12,872,100 15,446,500 18,020,9

81 17,683,100 21,219,700 24,756,3

82 4,275,500 5,130,700 5,985,80

83 5,930,200 7,116,200 8,302,30

84 9,106,100 10,927,300 12,748,5

85 3,664,000 4,396,800 5,129,50

86 5,185,800 6,223,000 7,260,20

87 6,632,800 7,959,400 9,286,00

88 3,929,800 4,715,700 5,501,70

89 8,289,700 9,947,700 11,605,6

90 10,713,000 12,855,600 14,998,3

91 7,833,600 9,400,300 10,967,0

92 10,903,000 13,083,600 15,264,2

93 25,784,400 30,941,300 36,098,2

94 8,144,400 9,773,200 11,402,1

95 9,884,700 11,861,700 13,838,6

96 20,834,300 25,001,200 29,168,1

97 9,220,100 11,064,100 12,908,2

98 12,410,000 14,892,000 17,374,0

99 24,705,100 29,646,100 34,587,1

100 4,522,800 5,427,400 6,332,00

101 6,319,800 7,583,700 8,847,70

102 11,330,400 13,596,500 15,862,6

103 3,624,600 4,349,500 5,074,40

104 5,526,000 6,631,300 7,736,50

105 10,816,200 12,979,400 15,142,6106 4,164,600 4,997,500 5,830,50

107 7,212,100 8,654,500 10,096,9

108 10,827,800 12,993,300 15,158,9

109 4,535,100 5,442,100 6,349,20

110 7,525,400 9,030,500 10,535,6

111 10,619,200 12,743,100 14,866,9

112 5,381,800 6,458,200 7,534,50

113 5,956,200 7,147,500 8,338,70

D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH !AIN-!AIN $RINGAN%

D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH !AIN-!AIN $SEDANG%

D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH !AIN-!AIN $BERAT%

D-4-10-I AGRANU!OSITOSIS RINGAN

D-4-10-II AGRANU!OSITOSIS SEDANG

D-4-10-III AGRANU!OSITOSIS BERATD-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

D-4-12-I KRISIS ANEMIA SE! SI#K!E RINGAN

D-4-12-II KRISIS ANEMIA SE! SI#K!E SEDANG

D-4-12-III KRISIS ANEMIA SE! SI#K!E BERAT

D-4-13-IGANGGUAN SE! DARAH MERAH SE!AIN KRISISANEMIA

D-4-13-II

GANGGUAN SE! DARAH MERAH SE!AIN KRISISANEMIA

D-4-13-III

GANGGUAN SE! DARAH MERAH SE!AIN KRISISANEMIA

D-4-14-I

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK

DARAH D-4-14-II

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUKDARAH

D-4-14-III

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUKDARAH

E-1-01-I PROSEDUR KE!ENAR PITUITARI DAN PINEA! RINGAN

E-1-01-IIPROSEDUR KE!ENAR PITUITARI DAN PINEA!SEDANG

E-1-01-III PROSEDUR KE!ENAR PITUITARI DAN PINEA! BERAT

E-1-10-I PROSEDUR KE!ENAR ADRENA! RINGAN

E-1-10-II PROSEDUR KE!ENAR ADRENA! SEDANG

E-1-10-III PROSEDUR KE!ENAR ADRENA! BERAT

E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DANSA!URAN

E-1-20-II

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DANSA!URAN

E-1-20-III

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DANSA!URAN

E-4-10-I

PENAKIT KEN#ING MANIS & GANGGUAN NUTRISI'METABO!IK RINGAN

E-4-10-IIPENAKIT KEN#ING MANIS & GANGGUAN NUTRISI'METABO!IK SEDANG

E-4-10-IIIPENAKIT KEN#ING MANIS & GANGGUAN NUTRISI'METABO!IK BERAT

E-4-11-I HIPO"O!EMIA & GANGGUAN E!EKRO!IT RINGAN

E-4-11-II HIPO"O!EMIA & GANGGUAN E!EKRO!IT SEDANG

E-4-11-III HIPO"O!EMIA & GANGGUAN E!EKRO!IT BERATE-4-12-I GANGGUAN METABO!IK BA(AAN RINGAN

E-4-12-II GANGGUAN METABO!IK BA(AAN SEDANG

E-4-12-III GANGGUAN METABO!IK BA(AAN BERAT

E-4-13-I GANGGUAN KE!ENAR ENDOKRIN !AIN-!AIN RINGAN

E-4-13-IIGANGGUAN KE!ENAR ENDOKRIN !AIN-!AINSEDANG

E-4-13-III GANGGUAN KE!ENAR ENDOKRIN !AIN-!AIN BERAT

F-4-10-I S#HI)OFRENIA RINGAN

F-4-10-II S#HI)OFRENIA SEDANG


12/228

114 8,818,300 10,582,000 12,345,7

115 4,967,700 5,961,200 6,954,70

116 5,787,900 6,945,500 8,103,00

117 7,422,200 8,906,600 10,391,1

118 2,723,100 3,267,700 3,812,40

119 3,871,400 4,645,700 5,420,00

120 8,410,400 10,092,500 11,774,6

121 4,001,600 4,801,900 5,602,20

122 5,280,200 6,336,200 7,392,30

123 6,835,900 8,203,100 9,570,20

124 2,283,100 2,739,800 3,196,40

125 2,928,400 3,514,000 4,099,70

126 3,940,400 4,728,400 5,516,50

127 3,636,000 4,363,200 5,090,40

128 5,418,100 6,501,700 7,585,30

129 7,153,600 8,584,400 10,015,1

130 7,154,000 8,584,700 10,015,5

131 8,317,700 9,981,300 11,644,8

132 11,102,700 13,323,300 15,543,8

133 1,689,500 2,027,400 2,365,20

134 4,951,700 5,942,100 6,932,40

135 5,283,000 6,339,600 7,396,30

136 6,216,300 7,459,500 8,702,80

137 6,839,700 8,207,600 9,575,50

138 10,543,900 12,652,700 14,761,5

139 4,750,700 5,700,900 6,651,00

140 6,083,500 7,300,200 8,516,90

141 7,573,900 9,088,700 10,603,5

142 19,296,100 23,155,300 27,014,5

143 30,048,100 36,057,700 42,067,3

144 57,788,100 69,345,700 80,903,3

145 20,105,900 24,127,100 28,148,2

146 23,215,400 27,858,500 32,501,6

147 25,161,800 30,194,100 35,226,5

148 14,497,700 17,397,200 20,296,7

149 26,402,800 31,683,400 36,964,0

150 55,370,500 66,444,600 77,518,7

151 6,053,300 7,264,000 8,474,60

152 12,664,200 15,197,000 17,729,9

153 22,336,900 26,804,300 31,271,6

154 1,826,100 2,191,300 2,556,60

155 4,904,000 5,884,800 6,865,60

156 11,065,600 13,278,800 15,491,9

157 13,327,100 15,992,500 18,657,9

158 17,305,000 20,766,000 24,227,0

159 34,386,700 41,264,000 48,141,4

160 10,908,500 13,090,100 15,271,8

F-4-10-III S#HI)OFRENIA BERAT

F-4-11-I DEPRESI MAOR RINGAN

F-4-11-II DEPRESI MAOR SEDANG

F-4-11-III DEPRESI MAOR BERAT

F-4-12-IGANGGUAN PERSONA!ITI & KONTRO! IMPU!SERINGAN

F-4-12-IIGANGGUAN PERSONA!ITI & KONTRO! IMPU!SESEDANG

F-4-12-IIIGANGGUAN PERSONA!ITI & KONTRO! IMPU!SEBERAT

F-4-13-I GANGGUAN BIPO!AR RINGAN

F-4-13-II GANGGUAN BIPO!AR SEDANG

F-4-13-III GANGGUAN BIPO!AR BERAT

F-4-14-I DEPRESI RINGAN

F-4-14-II DEPRESI SEDANG

F-4-14-III DEPRESI BERAT

F-4-15-I NEUROSA SE!AIN DEPRESI RINGAN

F-4-15-II NEUROSA SE!AIN DEPRESI SEDANG

F-4-15-III NEUROSA SE!AIN DEPRESI BERAT

F-4-16-IGANGGUAN ORGANIK DAN KETERBE!AKANGANMENTA!

F-4-16-IIGANGGUAN ORGANIK DAN KETERBE!AKANGAN

MENTA!F-4-16-III

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBE!AKANGANMENTA!

F-4-17-I GANGGUAN MENTA! PADA KANAK-KANAK RINGAN

F-4-17-II GANGGUAN MENTA! PADA KANAK-KANAK SEDANG

F-4-17-III GANGGUAN MENTA! PADA KANAK-KANAK BERAT

F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPU!SIF RINGAN

F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPU!SIF SEDANG

F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPU!SIF BERAT

F-4-19-I GANGGUAN MENTA! !AIN-!AIN RINGAN

F-4-19-II GANGGUAN MENTA! !AIN-!AIN SEDANG

F-4-19-III GANGGUAN MENTA! !AIN-!AIN BERAT

G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBU!UH DARAH INTRA KRANIA!RINGAN

G-1-01-IIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH INTRA KRANIA!SEDANG

G-1-01-IIIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH INTRA KRANIA!BERAT

G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

G-1-11-I PROSEDUR "ENTRI#U!AR SHUNT RINGAN

G-1-11-II PROSEDUR "ENTRI#U!AR SHUNT SEDANG

G-1-11-III PROSEDUR "ENTRI#U!AR SHUNT BERAT

G-1-12-IPROSEDUR PEMBU!UH DARAH E*TRA KRANIA!RINGAN

G-1-12-II PROSEDUR PEMBU!UH DARAH E*TRA KRANIA!SEDANG

G-1-12-IIIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH E*TRA KRANIA!BERAT

G-1-13-I PROSEDUR #ARPA! TUNNE! RE!EASE RINGAN

G-1-13-II PROSEDUR #ARPA! TUNNE! RE!EASE SEDANG

G-1-13-III PROSEDUR #ARPA! TUNNE! RE!EASE BERAT

G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIA! DAN PERIFER RINGAN

G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIA! DAN PERIFER SEDANG

G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIA! DAN PERIFER BERAT

G-1-30-I PROSEDUR TU!ANG BE!AKANG RINGAN


13/228

161 28,494,400 34,193,300 39,892,2

162 36,697,900 44,037,500 51,377,1

163 5,196,100 6,235,400 7,274,60

164 6,351,400 7,621,700 8,892,00

165 8,715,200 10,458,300 12,201,3

166 5,439,500 6,527,400 7,615,30

167 7,225,700 8,670,800 10,115,9

168 10,617,000 12,740,400 14,863,8

169 6,034,500 7,241,400 8,448,30

170 7,622,000 9,146,400 10,670,8

171 11,070,000 13,284,000 15,498,0

172 3,625,000 4,350,100 5,075,10

173 6,321,300 7,585,500 8,849,80

174 7,497,200 8,996,600 10,496,0

175 6,149,400 7,379,200 8,609,10

176 8,221,300 9,865,600 11,509,9

177 10,318,700 12,382,500 14,446,2

178 5,024,600 6,029,500 7,034,40

179 5,996,600 7,195,900 8,395,20

180 8,463,700 10,156,400 11,849,1

181 4,142,100 4,970,500 5,799,00

182 5,499,200 6,599,000 7,698,80

183 11,311,900 13,574,300 15,836,6

184 5,517,000 6,620,400 7,723,80

185 7,234,000 8,680,800 10,127,6

186 12,124,600 14,549,600 16,974,5

187 5,433,400 6,520,000 7,606,70

188 7,262,800 8,715,400 10,168,0

189 8,126,500 9,751,800 11,377,1

190 4,533,200 5,439,900 6,346,50

191 7,662,200 9,194,600 10,727,1

192 11,125,000 13,350,000 15,575,1

193 3,171,200 3,805,400 4,439,70

G-1-30-II PROSEDUR TU!ANG BE!AKANG SEDANG

G-1-30-III PROSEDUR TU!ANG BE!AKANG BERAT

G-4-10-IKE#EDERAAN & GANGGUAN TU!ANG BE!AKANGRINGAN

G-4-10-IIKE#EDERAAN & GANGGUAN TU!ANG BE!AKANGSEDANG

G-4-10-IIIKE#EDERAAN & GANGGUAN TU!ANG BE!AKANGBERAT

G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF RINGAN

G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF SEDANG

G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF BERAT

G-4-12-I SK!EROSIS MU!TIP!E & ATA*IA #EREBE!AR RINGAN

G-4-12-II SK!EROSIS MU!TIP!E & ATA*IA #EREBE!AR SEDANG

G-4-12-III SK!EROSIS MU!TIP!E & ATA*IA #EREBE!AR BERAT

G-4-13-IPERDARAHAN INTRA KRANIA! BUKAN TRAUMATIK RINGAN

G-4-13-IIPERDARAHAN INTRA KRANIA! BUKAN TRAUMATIK

SEDANGG-4-13-III

PERDARAHAN INTRA KRANIA! BUKAN TRAUMATIKBERAT

G-4-14-IKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK DENGANINFARK

G-4-14-IIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK DENGANINFARK

G-4-14-IIIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK DENGANINFARK

G-4-15-IKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK NONSPESIFIK & PENUMBATAN PRE-#EREBRA! TANPAINFARK RINGAN

G-4-15-IIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK NONSPESIFIK & PENUMBATAN PRE-#EREBRA! TANPA

INFARK SEDANG

G-4-15-IIIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK NONSPESIFIK & PENUMBATAN PRE-#EREBRA! TANPAINFARK BERAT

G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT

G-4-17-IGANGUAN PERSARAFAN KRANIA! DAN PERIFERRINGAN

G-4-17-IIGANGUAN PERSARAFAN KRANIA! DAN PERIFERSEDANG

G-4-17-IIIGANGUAN PERSARAFAN KRANIA! DAN PERIFERBERAT

G-4-18-IINFEKSI TUBERKU!OSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN RINGANG-4-18-II

INFEKSI TUBERKU!OSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN SEDANG

G-4-18-IIIINFEKSI TUBERKU!OSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN BERAT

G-4-19-IINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN $TIDAK TERMASUK MENINGITIS "IRUS% RINGAN

G-4-19-IIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN $TIDAK TERMASUK MENINGITIS "IRUS% SEDANG

G-4-19-IIIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN $TIDAK TERMASUK MENINGITIS "IRUS% BERAT

G-4-20-I MENINGITIS "IRUS RINGAN


14/228

194 4,483,100 5,379,700 6,276,30

195 7,405,000 8,886,000 10,367,0

196 3,302,300 3,962,800 4,623,20

197 5,589,200 6,707,000 7,824,80

198 6,568,600 7,882,300 9,196,00

199 3,429,300 4,115,100 4,801,00

200 4,381,600 5,258,000 6,134,30

201 5,119,700 6,143,700 7,167,60

202 3,612,000 4,334,300 5,056,70203 4,531,800 5,438,200 6,344,60

204 6,452,200 7,742,600 9,033,00

205 3,620,900 4,345,100 5,069,30

206 4,523,800 5,428,600 6,333,30

207 8,758,300 10,510,000 12,261,6

208 3,094,000 3,712,900 4,331,70

209 3,912,700 4,695,200 5,477,80

210 5,185,100 6,222,100 7,259,20

2115,432,600 6,519,200 7,605,70

2126,319,800 7,583,800 8,847,80

2139,885,400 11,862,500 13,839,6

214 11,569,600 13,883,500 16,197,4

215 12,786,200 15,343,500 17,900,7

216 17,388,500 20,866,200 24,343,8

217 7,883,700 9,460,400 11,037,1

218 9,794,700 11,753,600 13,712,6

219 13,718,900 16,462,700 19,206,4

220 4,188,700 5,026,500 5,864,20

221 5,683,200 6,819,800 7,956,40

222 11,170,600 13,404,700 15,638,8

223 3,614,900 4,337,800 5,060,80

224 4,123,500 4,948,300 5,773,00

225 5,904,600 7,085,500 8,266,40

226 4,262,000 5,114,400 5,966,70

227 5,092,300 6,110,800 7,129,30228 8,533,800 10,240,600 11,947,3

229 71,933,300 86,320,000 100,706,

230 73,515,800 88,219,000 102,922,

231 116,043,700 139,252,500 162,461,

232 39,908,300 47,890,000 55,871,7

233 51,481,200 61,777,500 72,073,7

234 63,453,800 76,144,600 88,835,3

235 24,539,400 29,447,300 34,355,2

236 29,800,300 35,760,400 41,720,5

237 46,288,400 55,546,100 64,803,8

238 41,165,700 49,398,900 57,632,0

239 64,970,600 77,964,700 90,958,8

G-4-20-II MENINGITIS "IRUS SEDANG

G-4-20-III MENINGITIS "IRUS BERAT

G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA $RINGAN%

G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA $SEDANG%

G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA $BERAT%

G-4-22-I SERANGAN KEANG RINGAN

G-4-22-II SERANGAN KEANG SEDANG

G-4-22-III SERANGAN KEANG BERAT

G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPA!A !AIN $RINGAN%G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPA!A !AIN $SEDANG

G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPA!A !AIN $BERAT%

G-4-24-I TRAUMA KEPA!A RINGAN

G-4-24-II TRAUMA KEPA!A SEDANG

G-4-24-III TRAUMA KEPA!A BERAT

G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN

G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG

G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT

G-4-26-I GANGUAN-PENAKIT SISTEM PER+ )AFAN !AIN-!AIN$RINGAN%

G-4-26-II GANGUAN-PENAKIT SISTEM PER+ )AFAN !AIN-!AIN$SEDANG%

G-4-26-III GANGUAN-PENAKIT SISTEM ( )+ ) & E !AIN-!AIN

$BERAT%H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKU!ER DAN MATA RINGAN

H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKU!ER DAN MATA SEDANG

H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKU!ER DAN MATA BERAT

H-1-30-I PROSEDUR !ENSA DAN INTRA OKU!ER RINGAN

H-1-30-II PROSEDUR !ENSA DAN INTRA OKU!ER SEDANG

H-1-30-III PROSEDUR !ENSA DAN INTRA OKU!ER BERAT

H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAOR $RINGAN%

H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAOR $SEDANG%

H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAOR $BERAT%

H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

H-4-12-I GANGGUAN MATA !AIN-!AIN $RINGAN%

H-4-12-II GANGGUAN MATA !AIN-!AIN $SEDANG%H-4-12-III GANGGUAN MATA !AIN-!AIN $BERAT%

I-1-01-IPROSEDUR TRANP!ANTASI PARU ATAU'DAN ANTUNGRINGAN

I-1-01-IIPROSEDUR TRANP!ANTASI PARU ATAU'DAN ANTUNGSEDANG

I-1-01-IIIPROSEDUR TRANP!ANTASI PARU ATAU'DAN ANTUNGBERAT

I-1-02-IPROSEDUR KATUP ANTUNG DENGAN KATETERISASIRINGAN

I-1-02-IIPROSEDUR KATUP ANTUNG DENGAN KATETERISASISEDANG

I-1-02-IIIPROSEDUR KATUP ANTUNG DENGAN KATETERISASIBERAT

I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMP!EKSPADA

I-1-03-II

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMP!EKSPADA

I-1-03-III

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMP!EKSPADA

I-1-04-I

PROSEDUR KATUP ANTUNG TANPA KATETERISASI ANTUNG RINGAN

I-1-04-IIPROSEDUR KATUP ANTUNG TANPA KATETERISASI ANTUNG SEDANG


15/228

240 103,790,100 124,548,200 145,306,

241 52,819,400 63,383,300 73,947,2

242 63,383,500 76,060,200 88,737,0

243 87,215,200 104,658,300 122,101,

244 38,941,400 46,729,700 54,517,9

245 56,409,800 67,691,700 78,973,7

246 67,307,300 80,768,700 94,230,2

247 32,091,900 38,510,300 44,928,6

248 39,591,900 47,510,300 55,428,7

249 43,194,600 51,833,600 60,472,5

250 4,976,900 5,972,200 6,967,60

251 5,533,800 6,640,500 7,747,30

252 7,363,800 8,836,500 10,309,3

253 20,692,900 24,831,500 28,970,1

254 23,397,000 28,076,400 32,755,7

255 39,055,500 46,866,600 54,677,7

256 15,250,600 18,300,800 21,350,9

257 18,505,200 22,206,200 25,907,2

258 23,341,700 28,010,100 32,678,4

259 41,082,100 49,298,500 57,515,0

260 51,059,000 61,270,800 71,482,6

261 66,904,900 80,285,900 93,666,9

262 7,385,100 8,862,100 10,339,1

263 10,898,700 11,771,500 13,733,5

264 20,986,600 25,184,000 29,381,3

265 17,606,300 21,127,500 24,648,8

266 45,776,600 54,932,000 64,087,3

267 52,802,600 63,363,200 73,923,7

268 23,426,600 28,111,900 32,797,3

269 29,332,300 35,198,800 41,065,2

I-1-04-IIIPROSEDUR KATUP ANTUNG TANPA KATETERISASI ANTUNG BERAT

I-1-05-IPROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER DENGAN KATETERISASI ANTUNG RINGAN

I-1-05-IIPROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER DENGAN KATETERISASI ANTUNG SEDANG

I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK !AIN RINGAN

I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK !AIN SEDANG

I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK !AIN BERAT

I-1-07-IPROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER

I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER

I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER

I-1-11-IPROSEDUR DEFIBRI!ATOR ANTUNG DANPEMASANGAN SISTEM BANTUAN ANTUNG RINGAN

I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRI!ATOR ANTUNG DANPEMASANGAN SISTEM BANTUAN ANTUNG SEDANG

I-1-11-IIIPROSEDUR DEFIBRI!ATOR ANTUNG DANPEMASANGAN

I-1-12-I

PROSEDUR PEMBU!UH DARAH TORASIK KOMP!EKSRINGAN

I-1-12-IIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH TORASIK KOMP!EKSSEDANG

I-1-12-IIIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH TORASIK KOMP!EKSBERAT

I-1-13-IPROSEDUR PEMBU!UH DARAH ABDOMINA!KOMP!EK

I-1-13-IIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH ABDOMINA!

KOMP!EK I-1-13-III

PROSEDUR PEMBU!UH DARAH ABDOMINA!KOMP!EK

I-1-14-IPROSEDUR PEMASANGAN PA#EMAKER ANTUNGPERMANEN RINGAN

I-1-14-IIPROSEDUR PEMASANGAN PA#EMAKER ANTUNGPERMANEN SEDANG

I-1-14-IIIPROSEDUR PEMASANGAN PA#EMAKER ANTUNGPERMANEN BERAT

I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI ANTUNG RINGAN

I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI ANTUNG SEDANG

I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI ANTUNG BERAT

I-1-16-IPROSEDUR RE"ISI DEFIBRI!ATOR & PA#EMAKER ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN A!AT

$RINGAN%

I-1-16-IIPROSEDUR RE"ISI DEFIBRI!ATOR & PA#EMAKER ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN A!AT$SEDANG%

I-1-16-IIIPROSEDUR RE"ISI DEFIBRI!ATOR & PA#EMAKER ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN A!AT$BERAT%

I-1-17-IPROSEDUR !IGASI DAN STRIPPING PEMBU!UHDARAH

I-1-17-II

PROSEDUR !IGASI DAN STRIPPING PEMBU!UHDARAH


16/228


17/228


18/228

353 8,812,100 10,574,500 12,336,9

354 10,425,600 12,510,700 14,595,8

355 5,431,400 6,517,700 7,604,00

356 6,489,000 7,786,800 9,084,60

357 10,030,200 12,036,200 14,042,3

358 4,525,500 5,430,600 6,335,70

359 6,359,500 7,631,400 8,903,30

360 10,525,700 12,630,900 14,736,0

361 4,524,900 5,429,900 6,334,90

362 5,418,700 6,502,400 7,586,20

363 8,153,600 9,784,300 11,415,1

364 2,787,900 3,345,400 3,903,00

365 3,834,500 4,601,400 5,368,30

366 4,036,300 4,843,500 5,650,80

367 6,325,500 7,590,600 8,855,70

368 7,227,900 8,673,500 10,119,1

369 10,045,200 12,054,300 14,063,3

370 6,324,800 7,589,700 8,854,70

371 9,058,600 10,870,400 12,682,1372 14,288,800 17,146,500 20,004,3

373 3,613,500 4,336,200 5,058,90

374 8,226,300 9,871,500 11,516,8

375 11,733,400 14,080,000 16,426,7

376 9,742,000 11,690,400 13,638,8

377 12,242,900 14,691,500 17,140,1

378 14,349,100 17,219,000 20,088,8

379 7,567,800 9,081,400 10,594,9380 9,935,600 11,922,700 13,909,9

381 25,215,000 30,258,000 35,301,0

382 4,087,600 4,905,200 5,722,70

383 5,316,400 6,379,700 7,443,00

384 10,532,600 12,639,100 14,745,6

385 4,610,000 5,532,000 6,454,00

386 8,050,800 9,661,000 11,271,2

387 8,616,800 10,340,100 12,063,5

388 7,481,200 8,977,500 10,473,7

389 8,767,800 10,521,400 12,275,0

390 19,897,800 23,877,400 27,856,9

391 14,486,000 17,383,200 20,280,4

392 20,233,700 24,280,400 28,327,1

393 35,381,100 42,457,300 49,533,5

394 9,518,800 11,422,600 13,326,3

395 18,638,000 22,365,700 26,093,3

-4-14-II TUMOR PARU SEDANG

-4-14-III TUMOR PARU BERAT

-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

-4-16-I SIMP!E PNEUMONIA & (HOOPING #OUGH RINGAN

-4-16-II SIMP!E PNEUMONIA & (HOOPING #OUGH SEDANG

-4-16-III SIMP!E PNEUMONIA & (HOOPING #OUGH BERAT

-4-17-I PENAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

-4-17-II PENAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

-4-17-III PENAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

-4-18-I ASTHMA & BRONKIO!ITIS RINGAN

-4-18-II ASTHMA & BRONKIO!ITIS SEDANG

-4-18-III ASTHMA & BRONKIO!ITIS BERAT

-4-19-I PENAKIT PARU INTERSTITIA! RINGAN

-4-19-II PENAKIT PARU INTERSTITIA! SEDANG

-4-19-III PENAKIT PARU INTERSTITIA! BERAT

-4-20-I P!EURA! EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

-4-20-II P!EURA! EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG -4-20-III P!EURA! EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

-4-21-IGEA!A, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEMPERNAFASAN

-4-21-II

GEA!A, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEMPERNAFASAN

-4-21-III

GEA!A, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEMPERNAFASAN

K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMP!EKS USUS HA!US & USUSBESAR

K-1-10-IIPROSEDUR NON KOMP!EKS USUS HA!US & USUSBESAR

K-1-10-IIIPROSEDUR NON KOMP!EKS USUS HA!US & USUSBESAR

K-1-11-I PROSEDUR ADHESIO!ISIS PERITONEA! RINGANK-1-11-II PROSEDUR ADHESIO!ISIS PERITONEA! SEDANG

K-1-11-III PROSEDUR ADHESIO!ISIS PERITONEA! BERAT

K-1-12-IPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINA! &FEMORA! $RINGAN%

K-1-12-IIPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINA! &FEMORA! $SEDANG%

K-1-12-IIIPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINA! &FEMORA! $BERAT%

K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN

K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG

K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT

K-1-14-IPROSEDUR HERNIA INGUINA! DAN FEMORA!RINGAN

K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINA! DAN FEMORA!SEDANG

K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINA! DAN FEMORA! BERAT

K-1-20-I PROSEDUR INTESTINA! KOMP!EKS $RINGAN%

K-1-20-II PROSEDUR INTESTINA! KOMP!EKS $SEDANG%

K-1-20-III PROSEDUR INTESTINA! KOMP!EKS $BERAT%

K-1-30-IPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & !AMBUNGNON

K-1-30-II

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & !AMBUNGNON


19/228

396 27,394,200 32,873,000 38,351,8

397 9,558,700 11,470,500 13,382,2

398 10,538,800 12,646,600 14,754,4

399 21,871,500 26,245,800 30,620,1

400 7,303,800 8,764,600 10,225,3401 9,484,900 11,381,900 13,278,9

402 13,403,900 16,084,600 18,765,4

403 7,230,700 8,676,800 10,122,9

404 11,494,000 13,792,900 16,091,7

405 19,077,400 22,892,800 26,708,3

406 3,631,700 4,358,100 5,084,40

407 5,420,900 6,505,100 7,589,20

408 9,089,400 10,907,300 12,725,1

409 3,624,600 4,349,500 5,074,50

410 4,877,600 5,853,100 6,828,60

411 11,041,100 13,249,400 15,457,6

412 5,429,100 6,514,900 7,600,80

413 7,022,900 8,427,400 9,832,00

414 10,817,500 12,981,000 15,144,4

415 4,302,600 5,163,100 6,023,70

416 5,775,500 6,930,600 8,085,70

417 9,267,400 11,120,800 12,974,3

418 4,494,700 5,393,600 6,292,60

419 6,922,300 8,306,700 9,691,20

420 9,853,000 11,823,600 13,794,2

421 4,522,800 5,427,300 6,331,90

422 5,424,100 6,508,900 7,593,70423 6,329,100 7,594,900 8,860,70

424 2,732,800 3,039,400 3,545,90

425 3,584,400 4,301,200 5,018,10

426 4,043,200 4,851,800 5,660,40

427 3,619,800 4,343,800 5,067,70

428 5,429,600 6,515,500 7,601,40

429 6,660,500 7,992,600 9,324,70

430 33,361,100 40,033,300 46,705,5

431 34,863,000 41,835,600 48,808,2

432 53,187,300 63,824,700 74,462,2

433 14,699,800 17,639,800 20,579,7

434 21,956,800 26,348,100 30,739,5

435 23,214,500 27,857,400 32,500,3

K-1-30-IIIPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & !AMBUNGNON

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$RINGAN%

K-1-40-IIPROSEDUR SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$SEDANG%

K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN $BERAT%

K-1-50-I PROSEDUR ANA! RINGANK-1-50-II PROSEDUR ANA! SEDANG

K-1-50-III PROSEDUR ANA! BERAT

K-4-10-I TUMOR PEN#ERNAAN RINGAN

K-4-10-II TUMOR PEN#ERNAAN SEDANG

K-4-10-III TUMOR PEN#ERNAAN BERAT

K-4-11-I GASTRITIS & U!KUS PEPTIKUM RINGAN

K-4-11-II GASTRITIS & U!KUS PEPTIKUM SEDANG

K-4-11-III GASTRITIS & U!KUS PEPTIKUM BERAT

K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

K-4-13-IDI"ERTIKU!ITIS, DI"ERTIKU!OSIS DAN PENAKITPERADANGAN USUS BESAR $RINGAN%

K-4-13-II DI"ERTIKU!ITIS, DI"ERTIKU!OSIS DAN PENAKITPERADANGAN USUS BESAR $SEDANG%

K-4-13-IIIDI"ERTIKU!ITIS, DI"ERTIKU!OSIS DAN PENAKITPERADANGAN USUS BESAR $BERAT%

K-4-14-IINSUFISIENSI PEMBU!UH DARAHGASTROINTESTINA!

K-4-14-IIINSUFISIENSI PEMBU!UH DARAHGASTROINTESTINA!

K-4-14-IIIINSUFISIENSI PEMBU!UH DARAHGASTROINTESTINA!

K-4-15-I OBSTRUKSI SA!URAN GASTROINTESTINA! RINGAN

K-4-15-II OBSTRUKSI SA!URAN GASTROINTESTINA! SEDANG

K-4-15-III OBSTRUKSI SA!URAN GASTROINTESTINA! BERAT

K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINA! RINGAN

K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINA! SEDANGK-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINA! BERAT

K-4-17-INERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS !AIN-!AIN$RINGAN%

K-4-17-IINERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS !AIN-!AIN$SEDANG%

K-4-17-IIINERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS !AIN-!AIN$BERAT%

K-4-18-IDIAGNOSIS SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$RINGAN%

K-4-18-IIDIAGNOSIS SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$SEDANG%

K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN $BERAT%

!-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT PADA !UKA BAKARRINGAN

!-1-20-IIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT PADA !UKA BAKARSEDANG

!-1-20-IIIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT PADA !UKA BAKARBERAT

!-1-30-IPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT TANPA !UKA BAKARRINGAN

!-1-30-IIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT TANPA !UKA BAKARSEDANG

!-1-30-IIIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT TANPA !UKA BAKARBERAT


20/228

436 6,106,900 7,328,300 8,549,70

437 12,249,100 14,698,900 17,148,7

438 29,781,500 35,737,800 41,694,1

439 11,228,900 13,474,700 15,720,5

440 17,284,900 20,741,900 24,198,9

441 21,461,000 25,753,200 30,045,5442 5,452,000 6,542,400 7,632,80

443 6,328,300 7,593,900 8,859,60

444 11,551,000 13,861,200 16,171,4

445 4,622,400 5,546,900 6,471,40

446 6,353,100 7,623,800 8,894,40

447 14,436,200 17,323,400 20,210,6

448 5,422,200 6,506,600 7,591,10

449 7,171,600 8,605,900 10,040,2

450 13,328,400 15,994,100 18,659,8

451 3,078,000 3,693,600 4,309,20

452 3,617,500 4,341,000 5,064,40

453 5,323,200 6,387,900 7,452,50

454 3,611,300 4,333,600 5,055,80

455 5,424,300 6,509,100 7,594,00

456 7,646,200 9,175,400 10,704,6

457 16,255,800 19,507,000 22,758,2

458 18,144,500 21,773,400 25,402,3

459 25,487,600 30,585,100 35,682,7

460 11,314,300 13,577,100 15,840,0461 18,560,700 22,272,800 25,985,0

462 32,721,800 39,266,200 45,810,5

463 35,882,400 43,058,900 50,235,4

464 41,969,700 50,363,600 58,757,5

465 51,944,500 62,333,400 72,722,3

466 14,052,700 16,863,300 19,673,8

467 17,966,700 21,560,100 25,153,4

468 22,481,600 26,977,900 31,474,3

469 10,672,400 12,806,800 14,941,3

470 10,925,800 13,110,900 15,296,1

471 18,609,900 22,331,900 26,053,8

472 13,060,600 15,672,700 18,284,9

473 17,496,700 20,996,000 24,495,3

!-1-40-IPROSEDUR PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!ITDAN

!-1-40-II

PROSEDUR PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!ITDAN

!-1-40-III

PROSEDUR PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!ITDAN

!-1-50-I PROSEDUR PADA PAUDARA RINGAN

!-1-50-II PROSEDUR PADA PAUDARA SEDANG

!-1-50-III PROSEDUR PADA PAUDARA BERAT!-4-10-I PENAKIT KU!IT MAOR RINGAN

!-4-10-II PENAKIT KU!IT MAOR SEDANG

!-4-10-III PENAKIT KU!IT MAOR BERAT

!-4-11-I TUMOR PAUDARA RINGAN

!-4-11-II TUMOR PAUDARA SEDANG

!-4-11-III TUMOR PAUDARA BERAT

!-4-12-I PERADANGAN KU!IT'#E!!U!ITIS RINGAN

!-4-12-II PERADANGAN KU!IT'#E!!U!ITIS SEDANG

!-4-12-III PERADANGAN KU!IT'#E!!U!ITIS BERAT

!-4-13-I TRAUMA PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!IT DANPAUDARA RINGAN

!-4-13-II TRAUMA PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!IT DANPAUDARA SEDANG

!-4-13-III TRAUMA PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!IT DANPAUDARA BERAT

!-4-14-IGANGGUAN PADA KU!IT & PAUDARA !AIN-!AIN$RINGAN%

!-4-14-IIGANGGUAN PADA KU!IT & PAUDARA !AIN-!AIN$SEDANG%

!-4-14-IIIGANGGUAN PADA KU!IT & PAUDARA !AIN-!AIN$BERAT%

M-1-01-IPROSEDUR BI!ATERA! DAN MU!TIP!E SENDIANGGOTA

M-1-01-II

PROSEDUR BI!ATERA! DAN MU!TIP!E SENDIANGGOTA

M-1-01-III

PROSEDUR BI!ATERA! DAN MU!TIP!E SENDIANGGOTA

M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGANM-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT

M-1-03-IPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG PADA!ENGKUNGAN

M-1-03-II

PROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG PADA!ENGKUNGAN

M-1-03-III

PROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG PADA!ENGKUNGAN

M-1-04-I

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $RINGAN%

M-1-04-IIPROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $SEDANG%

M-1-04-IIIPROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI'ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BA(AH MAOR $BERAT%

M-1-05-IPROSEDUR PADA SENDI !ENGAN'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $RINGAN%

M-1-05-IIPROSEDUR PADA SENDI !ENGAN'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $SEDANG%

M-1-05-IIIPROSEDUR PADA SENDI !ENGAN'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $BERAT%

M-1-07-IPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG SE!AIN!ENGKUNGAN TU!ANG BE!AKANG RINGAN

M-1-07-IIPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG SE!AIN!ENGKUNGAN TU!ANG BE!AKANG SEDANG


21/228

474 35,642,400 42,770,900 49,899,4

475 22,002,200 26,402,600 30,803,0

476 52,606,300 63,127,600 73,648,8

477 113,466,900 136,160,200 158,853,

478 15,159,200 18,191,000 21,222,9

479 21,265,400 25,518,500 29,771,5

480 62,684,700 75,221,700 87,758,6

481 10,571,500 12,685,800 14,800,2

482 21,927,800 26,313,400 30,698,9

483 32,711,700 39,254,000 45,796,4

484 5,293,800 6,352,600 7,411,40

485 9,785,000 11,742,000 13,699,0

486 17,037,000 20,444,400 23,851,8

487 6,343,800 7,612,500 8,881,30

488 12,726,600 15,271,900 17,817,2

489 19,496,500 23,395,800 27,295,1

490 10,232,500 12,279,000 14,325,5

491 12,317,700 14,781,200 17,244,8

492 21,527,000 25,832,300 30,137,7

493 26,219,000 31,462,800 36,706,6

494 28,840,900 34,609,100 40,377,2

495 31,725,000 38,070,000 44,414,9

496 14,904,400 17,885,300 20,866,2

497 17,411,900 20,894,300 24,376,6

498 39,839,700 47,807,700 55,775,6

499 3,634,800 4,361,800 5,088,80

500 5,420,700 6,504,800 7,588,90

501 10,256,000 12,307,200 14,358,4

502 4,529,300 5,435,200 6,341,10

503 9,930,300 11,916,300 13,902,4

504 14,357,500 17,229,000 20,100,5

505 3,615,400 4,338,500 5,061,60

506 6,013,400 7,216,000 8,418,70

507 9,660,200 11,592,200 13,524,2

508 6,20,00 7,224,000 8,427,90

509 9,044,800 10,853,700 12,662,7

510 17,898,000 21,477,600 25,057,3

M-1-07-IIIPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG SE!AIN!ENGKUNGAN TU!ANG BE!AKANG BERAT

M-1-10-IPROSEDUR KRANIA! DAN REKONSTRUKSI TU!ANG(AAH RINGAN

M-1-10-IIPROSEDUR KRANIA! DAN REKONSTRUKSI TU!ANG(AAH SEDANG

M-1-10-IIIPROSEDUR KRANIA! DAN REKONSTRUKSI TU!ANG(AAH BERAT

M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGU! SE!AINSENDI

M-1-20-IIPROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGU! SE!AINSENDI

M-1-20-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGU! SE!AINSENDI

M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN

M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG

M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT

M-1-40-IPROSEDUR EKSISI !OKA! DAN PENGANGKATAN A!ATFIKSASI INTERNA! RINGAN

M-1-40-IIPROSEDUR EKSISI !OKA! DAN PENGANGKATANA!AT

M-1-40-III

PROSEDUR EKSISI !OKA! DAN PENGANGKATAN

A!AT M-1-50-I PROSEDUR ARINGAN !UNAK RINGAN

M-1-50-II PROSEDUR ARINGAN !UNAK SEDANG

M-1-50-III PROSEDUR ARINGAN !UNAK BERAT

M-1-60-IPROSEDUR SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $RINGAN%

M-1-60-IIPROSEDUR SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $SEDANG%

M-1-60-IIIPROSEDUR SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $BERAT%

M-1-70-IPROSEDUR !UTUT DAN TUNGKAI BA(AH SE!AINKAKI

M-1-70-IIPROSEDUR !UTUT DAN TUNGKAI BA(AH SE!AINKAKI

M-1-70-III PROSEDUR !UTUT DAN TUNGKAI BA(AH SE!AINKAKI

M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN

M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG

M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT

M-4-11-IFRAKTUR PE!"IS ATAU DIS!OKASI SENDI PANGGU!RINGAN

M-4-11-IIFRAKTUR PE!"IS ATAU DIS!OKASI SENDI PANGGU!SEDANG

M-4-11-IIIFRAKTUR PE!"IS ATAU DIS!OKASI SENDI PANGGU!BERAT

M-4-12-I FRAKTUR'DIS!OKASI SE!AIN FEMUR DAN PE!"ISRINGAN

M-4-12-IIFRAKTUR'DIS!OKASI SE!AIN FEMUR DAN PE!"ISSEDANG

M-4-12-IIIFRAKTUR'DIS!OKASI SE!AIN FEMUR DAN PE!"ISBERAT

M-4-13-I TUMOR MUSKU!OSK!ETA!,ARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATO!OGIS RINGAN

M-4-13-II TUMOR MUSKU!OSK!ETA!,ARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATO!OGIS SEDANG

M-4-13-III TUMOR MUSKU!OSK!ETA!,ARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATO!OGIS BERAT


22/228

511 6,865,600 8,238,800 9,611,90

512 8,467,700 10,161,300 11,854,8

513 12,724,500 15,269,400 17,814,4

514 4,071,100 4,885,300 5,699,50

515 5,426,500 6,511,800 7,597,10

516 15,392,900 18,471,500 21,550,0

517 3,485,500 4,182,600 4,879,70

518 5,581,600 6,698,000 7,814,30

519 9,376,700 11,252,100 13,127,4520 4,523,700 5,428,500 6,333,20

521 6,326,900 7,592,300 8,857,70

522 8,835,100 10,602,100 12,369,1

523 3,419,200 4,103,000 4,786,80

524 5,152,900 6,183,400 7,214,00

525 6,204,300 7,445,200 8,686,10

526 3,565,700 4,278,800 4,991,90

527 6,06,00 7,207,200 8,408,40

528 11,730,100 14,076,100 16,422,1

529 3,596,800 4,316,200 5,035,50

530 5,266,900 6,320,300 7,373,70

531 5,886,400 7,063,600 8,240,90

532 3,621,700 4,346,000 5,070,40

533 4,529,700 5,435,700 6,341,60

534 10,155,500 12,186,600 14,217,7

535 250,000,000 250,000,000 250,000,

536 250,000,000 250,000,000 250,000,

537 250,000,000 250,000,000 250,000,

538 12,201,200 14,641,500 17,081,7

539 16,518,800 19,822,600 23,126,3

540 29,261,000 35,113,200 40,965,4

541 6,530,300 7,836,400 9,142,40

542 15,311,400 18,373,700 21,435,9

543 27,901,400 33,481,600 39,061,9

544 13,384,000 16,060,800 18,737,6

545 17,736,600 21,283,900 24,831,3

546 22,797,300 27,356,700 31,916,2

547 10,653,600 12,784,300 14,915,0

548 16,116,800 19,340,200 22,563,5

549 18,548,900 22,258,700 25,968,4

550 9,567,700 11,481,200 13,394,7

M-4-14-I OSTEOMIE!ITIS R INGAN

M-4-14-II OSTEOMIE!ITIS SEDANG

M-4-14-III OSTEOMIE!ITIS BERAT

M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN

M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG

M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT

M-4-16-I GANGGUAN ARINGAN KONEKTIF RINGAN

M-4-16-II GANGGUAN ARINGAN KONEKTIF SEDANG

M-4-16-III GANGGUAN ARINGAN KONEKTIF BERATM-4-17-I

MASA!AH BAGIAN PUNGGUNG'PINGGANGBE!AKANG

M-4-17-IIMASA!AH BAGIAN PUNGGUNG'PINGGANGBE!AKANG

M-4-17-IIIMASA!AH BAGIAN PUNGGUNG'PINGGANGBE!AKANG

M-4-18-I PENAKIT TU!ANG DAN SENDI !AIN-!AIN RINGAN

M-4-18-II PENAKIT TU!ANG DAN SENDI !AIN-!AIN SEDANG

M-4-18-III PENAKIT TU!ANG DAN SENDI !AIN-!AIN BERAT

M-4-19-IMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPROSEDUR ATAU PEMASANGAN A!AT ORTOPEDIKRINGAN

M-4-19-II

MA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARI

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN A!AT ORTOPEDIKSEDANG

M-4-19-IIIMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPROSEDUR ATAU PEMASANGAN A!AT ORTOPEDIKBERAT

M-4-20-I TANDA-TANDA, GEA!A, MUSKU!OSK!ETA! ,KESE!EO

M-4-20-II

TANDA-TANDA, GEA!A, MUSKU!OSK!ETA! ,KESE!EO

M-4-20-III

TANDA-TANDA, GEA!A, MUSKU!OSK!ETA! ,KESE!EO

M-4-21-I

DIAGNOSIS SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $RINGAN%

M-4-21-IIDIAGNOSIS SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGAN

PENGHUBUNG !AIN-!AIN $SEDANG%M-4-21-III

DIAGNOSIS SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $BERAT%

N-1-01-I PROSEDUR PEN#ANGKOKAN GINA! RINGAN

N-1-01-II PROSEDUR PEN#ANGKOKAN GINA! SEDANG

N-1-01-III PROSEDUR PEN#ANGKOKAN GINA! BERAT

N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMP!EK RINGAN

N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMP!EK SEDANG

N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMP!EK BERAT

N-1-12-IPROSEDUR MEMBUAT BARU, MERE"ISI DANMEMINDAHKAN A!AT DIA!ISIS RINGAN

N-1-12-IIPROSEDUR MEMBUAT BARU, MERE"ISI DANMEMINDAHKAN A!AT DIA!ISIS SEDANG

N-1-12-IIIPROSEDUR MEMBUAT BARU, MERE"ISI DAN

MEMINDAHKAN A!AT DIA!ISIS BERATN-1-20-I PROSEDUR SA!URAN URIN ATAS RINGAN

N-1-20-II PROSEDUR SA!URAN URIN ATAS SEDANG

N-1-20-III PROSEDUR SA!URAN URIN ATAS BERAT

N-1-30-IPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SA!URAN URINBA(AH RINGAN

N-1-30-IIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SA!URAN URINBA(AH SEDANG

N-1-30-IIIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SA!URAN URINBA(AH BERAT

N-1-40-IPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRARINGAN


23/228

551 12,992,700 15,591,300 18,189,8

552 15,121,800 18,146,200 21,170,5

553 4,516,600 5,419,900 6,323,30

554 5,462,900 6,555,500 7,648,00

555 10,855,700 13,026,800 15,197,9

556 3,120,500 3,744,600 4,368,70

557 5,451,900 6,542,300 7,632,70

558 6,783,300 8,140,000 9,496,70

559 3,623,500 4,348,200 5,072,90

560 5,430,900 6,517,100 7,603,20

561 7,380,200 8,856,300 10,332,3

562 4,499,200 5,399,100 6,298,90

563 5,422,000 6,506,300 7,590,70

564 11,781,300 14,137,600 16,493,9

565 3,134,000 3,760,800 4,387,70

566 4,447,000 5,336,400 6,225,80

567 7,212,300 8,654,700 10,097,2

568 4,113,800 4,936,500 5,759,30

569 5,104,500 6,125,400 7,146,30

570 5,825,100 6,990,200 8,155,20

571 4,533,600 5,440,300 6,347,00

572 6,968,000 8,361,600 9,755,20

573 12,363,300 14,836,000 17,308,7

574 5,237,900 6,285,500 7,333,10

575 5,780,000 6,936,000 8,092,00

576 7,915,300 9,498,300 11,081,4

577 4,214,200 5,057,100 5,899,90

578 4,683,600 5,620,300 6,557,00

579 8,416,000 10,099,100 11,782,3

580 2,985,700 3,582,900 4,180,00

581 3,585,800 4,303,000 5,020,20

582 4,505,700 5,406,800 6,307,90

583 2,622,300 3,146,800 3,671,20

N-1-40-IIPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRASEDANG

N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

N-4-10-I TUMOR GINA! & SA!URAN URIN & GAGA! GINA!RINGAN

N-4-10-II TUMOR GINA! & SA!URAN URIN & GAGA! GINA!SEDANG

N-4-10-III TUMOR GINA! & SA!URAN URIN & GAGA! GINA!BERAT

N-4-11-I PERADANGAN GINA! RINGAN

N-4-11-II PERADANGAN GINA! SEDANG

N-4-11-III PERADANGAN GINA! BERAT

N-4-12-I INFEKSI GINA! DAN SA!URAN URIN RINGAN

N-4-12-II INFEKSI GINA! DAN SA!URAN URIN SEDANG

N-4-12-III INFEKSI GINA! DAN SA!URAN URIN BERAT

N-4-13-I BATU URIN RINGAN

N-4-13-II BATU URIN SEDANG

N-4-13-III BATU URIN BERAT

N-4-14-IMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPEMASANGAN A!AT SA!URAN URIN, PEMINDAHANKU!IT ATAU PEN#AKOKAN $RINGAN%

N-4-14-IIMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPEMASANGAN A!AT SA!URAN URIN, PEMINDAHANKU!IT ATAU PEN#AKOKAN $SEDANG%

N-4-14-IIIMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPEMASANGAN A!AT SA!URAN URIN, PEMINDAHANKU!IT ATAU PEN#AKOKAN $BERAT%

N-4-15-IGEA!A, TANDA-TANDA PADA GINA! DAN SA!URANURIN RINGAN

N-4-15-IIGEA!A, TANDA-TANDA PADA GINA! DAN SA!URANURIN SEDANG

N-4-15-IIIGEA!A, TANDA-TANDA PADA GINA! DAN SA!URANURIN BERAT

N-4-16-IDIAGNOSIS GINA! DAN SA!URAN URIN !AIN-!AIN

$RINGAN%

N-4-16-IIDIAGNOSIS GINA! DAN SA!URAN URIN !AIN-!AIN$SEDANG%

N-4-16-IIIDIAGNOSIS GINA! DAN SA!URAN URIN !AIN-!AIN$BERAT%

O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN #AESAR RINGAN

O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN #AESAR SEDANG

O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN #AESAR BERAT

O-6-11-IPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANSTERI!ISASI

O-6-11-II

PROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANSTERI!ISASI

O-6-11-III PROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANSTERI!ISASI

O-6-12-IPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANPROSEDUR SE!AIN STERI!ISASI &' DI!ATASI &KURETRINGAN

O-6-12-IIPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANPROSEDUR SE!AIN STERI!ISASI &' DI!ATASI &KURET SEDANG

O-6-12-IIIPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANPROSEDUR SE!AIN STERI!ISASI &' DI!ATASI &KURET BERAT

O-6-13-I PERSA!INAN "AGINA! RINGAN


24/228

584 3,103,700 3,724,400 4,345,10

585 3,890,700 4,668,900 5,447,00

586 83,776,300 100,531,600 117,286,

587 103,660,600 124,392,700 145,124,

588 121,668,400 146,002,100 170,335,

589 99,485,100 119,382,100 139,279,

590 114,119,400 136,943,300 159,767,

591 130,389,500 156,467,400 182,545,

592 5,614,500 6,737,400 7,860,20

593 7,860,200 9,432,300 11,004,3

594 10,939,200 13,127,000 15,314,8

595 45,228,500 54,274,200 63,319,9

596 58,696,800 70,436,200 82,175,6

597 84,156,500 100,987,800 117,819,

598 24,593,800 29,512,500 34,431,3

599 34,858,400 41,830,000 48,801,7

600 51,359,100 61,631,000 71,902,8

601 4,869,000 5,842,800 6,816,60

602 9,034,400 10,841,300 12,648,2

603 17,592,100 21,110,500 24,628,9

604 7,860,200 9,432,300 11,004,3

605 22,038,200 26,445,900 30,853,5

606 29,195,200 35,034,200 40,873,3

607 4,548,000 5,457,600 6,367,20

608 6,453,400 7,744,000 9,034,70

609 11,803,000 14,163,600 16,524,3

610 3,187,700 3,825,200 4,462,70

611 5,017,400 6,020,900 7,024,40

612 9,851,300 11,821,500 13,791,8

O-6-13-II PERSA!INAN "AGINA! SEDANG

O-6-13-III PERSA!INAN "AGINA! BERAT

P-8-01-IPROSEDUR NEONATA! DENGAN PEN#ANGKOKANORGAN ATAU OKSIGENASI SE!APUTEKSTRAKORPORA! RINGAN

P-8-01-IIPROSEDUR NEONATA! DENGAN PEN#ANGKOKANORGAN ATAU OKSIGENASI SE!APUTEKSTRAKORPORA! SEDANG

P-8-01-III PROSEDUR NEONATA! DENGAN PEN#ANGKOKANORGAN ATAU OKSIGENASI SE!APUTEKSTRAKORPORA! BERAT

P-8-02-IPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1

P-8-02-II

PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1

P-8-02-III


P-8-03-I


P-8-03-II


P-8-03-III

PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-

1 P-8-04-I


P-8-04-II


P-8-04-III


P-8-05-I


P-8-05-II


P-8-05-III


P-8-06-I

PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-

4 P-8-06-II


P-8-06-III


P-8-07-I


P-8-07-II


P-8-07-III


P-8-08-IPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASANRINGAN

P-8-08-IIPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASANSEDANG

P-8-08-IIIPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

P-8-10-INEONATA!, MENINGGA! DAN DITRANSFER KEFASI!ITAS

P-8-10-II

NEONATA!, MENINGGA! DAN DITRANSFER KEFASI!ITAS

P-8-10-III

NEONATA!, MENINGGA! DAN DITRANSFER KEFASI!ITAS


25/228

613 7,978,000 9,573,600 11,169,2

614 16,999,500 20,399,400 23,799,3

615 20,374,900 24,449,900 28,524,8

616 10,150,500 12,180,600 14,210,7

617 12,840,200 15,408,200 17,976,2

618 13,589,700 16,307,600 19,025,6

619 2,551,900 3,062,300 3,572,70

620 6,322,600 7,587,100 8,851,60

621 15,402,300 18,482,700 21,563,2

622 4,348,600 5,218,300 6,088,00

623 8,852,000 10,622,400 12,392,8

624 9,712,300 11,654,700 13,597,2

625 3,261,500 3,913,800 4,566,10

626 6,531,300 7,837,500 9,143,80

627 7,663,300 9,196,000 10,728,7

628 2,951,700 3,542,100 4,132,40

629 6,102,800 7,323,300 8,543,90

630 16,029,200 19,235,000 22,440,9

631 2,165,900 2,599,100 3,032,20

632 5,631,100 6,757,300 7,883,60

633 13,346,600 16,015,900 18,685,2

634 3,328,000 3,993,600 4,659,20

635 4,100,600 4,920,700 5,740,80

636 5,613,300 6,736,000 7,858,70

637 2,119,900 2,543,900 2,967,90

638 3,108,600 3,730,400 4,352,10

639 5,313,000 6,375,700 7,438,30640 2,718,600 3,262,300 3,806,00

641 3,618,400 4,342,100 5,065,70

642 6,276,300 7,531,600 8,786,90

643 3,613,200 4,335,900 5,058,50

644 6,410,100 7,692,100 8,974,10

645 12,889,200 15,467,000 18,044,8

646 2,031,700 2,438,100 2,844,40

P-8-11-INEONATA!, BB! GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAORRINGAN

P-8-11-IINEONATA!, BB! GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAORSEDANG

P-8-11-IIINEONATA!, BB! GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAORBERAT


P-8-12-II NEONATA!, BB! GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAORSEDANG





P-8-14-INEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN ANOMA!I MAORATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

P-8-14-IINEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN ANOMA!I MAORATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

P-8-14-III NEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN ANOMA!I MAORATAU KONDISI HEREDITER BERAT

P-8-15-INEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN SINDROMAASPIRASI

P-8-15-IINEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN SINDROMAASPIRASI

P-8-15-IIINEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN SINDROMAASPIRASI

P-8-16-INEONATA!, BB! GROUP-5 DENGANKONGENITA!'INFEKSI

P-8-16-II

NEONATA!, BB! GROUP-5 DENGANKONGENITA!'INFEKSI

P-8-16-III

NEONATA!, BB! GROUP-5 DENGANKONGENITA!'INFEKSI

P-8-17-I NEONATA!, BB! GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAORRINGAN



S-4-10-IKE#EDERAAN PADA TEMPAT ANG TAK SPESIFIKATAU

S-4-10-II

KE#EDERAAN PADA TEMPAT ANG TAK SPESIFIKATAU

S-4-10-III

KE#EDERAAN PADA TEMPAT ANG TAK SPESIFIKATAU

S-4-11-I REAKSI A!!ERGI RINGAN

S-4-11-II REAKSI A!!ERGI SEDANG

S-4-11-III REAKSI A!!ERGI BERATS-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERA#UNAN OBAT RINGAN

S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERA#UNAN OBAT SEDANG

S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERA#UNAN OBAT BERAT

S-4-13-IKOMP!IKASI DARI PENATA!AKSANAAN PASIENRINGAN

S-4-13-IIKOMP!IKASI DARI PENATA!AKSANAAN PASIENSEDANG

S-4-13-III KOMP!IKASI DARI PENATA!AKSANAAN PASIEN BERAT

S-4-14-ISINDROMA MA!TREATMENT PADA DE(ASA ATAUKANAK-KANAK RINGAN


26/228

647 4,315,500 5,178,600 6,041,70

648 8,183,700 9,820,400 11,457,1

649 1,536,700 1,844,000 2,151,40

650 2,900,000 3,480,000 4,060,00

651 3,756,000 4,507,200 5,258,40

652 6,332,600 7,599,100 8,865,60

653 8,053,600 9,664,400 11,275,1

654 13,438,400 16,126,000 18,813,7

655 3,052,200 3,662,700 4,273,10

656 4,529,800 5,435,700 6,341,70

657 6,962,200 8,354,600 9,747,10

658 2,566,100 3,079,300 3,592,50

659 3,446,600 4,135,900 4,825,30

660 6,269,900 7,523,900 8,777,90

661 1,405,200 1,686,200 1,967,30

662 2,677,600 3,213,100 3,748,70

663 3,892,000 4,670,400 5,448,80

664 1,357,100 1,628,500 1,899,90

665 2,135,700 2,562,800 2,990,00

666 3,440,000 4,128,000 4,816,00

667 3,179,800 3,815,700 4,451,70

668 4,800,200 5,760,300 6,720,30

669 7,430,000 8,916,100 10,402,1

670 3,105,400 3,726,500 4,347,60

671 6,336,800 7,604,100 8,871,50

672 27,363,500 32,836,200 38,308,9

673 11,911,500 14,293,800 16,676,1

674 17,966,300 21,559,500 25,152,8

675 27,200,300 32,640,300 38,080,4

676 8,067,300 9,680,800 11,294,3

677 17,868,900 21,442,700 25,016,4

678 26,245,700 31,494,900 36,744,0

679 9,066,100 10,879,300 12,692,6

680 9,901,200 11,881,400 13,861,7

681 16,413,100 19,695,700 22,978,4

682 4,851,200 5,821,500 6,791,70

S-4-14-IISINDROMA MA!TREATMENT PADA DE(ASA ATAUKANAK-KANAK SEDANG

S-4-14-IIISINDROMA MA!TREATMENT PADA DE(ASA ATAUKANAK-KANAK BERAT

S-4-15-I!UKA BAKAR, DIRUUK KE FASI!ITAS PERA(ATANAKUT

S-4-15-II

!UKA BAKAR, DIRUUK KE FASI!ITAS PERA(ATANAKUT

S-4-15-III !UKA BAKAR, DIRUUK KE FASI!ITAS PERA(ATANAKUT

S-4-16-I !UKA BAKAR RINGAN

S-4-16-II !UKA BAKAR SEDANG

S-4-16-III !UKA BAKAR BERAT

S-4-17-IDIAGNOSIS KE#EDERAAN, KERA#UNAN DAN EFEK TOKSIK

S-4-17-II

DIAGNOSIS KE#EDERAAN, KERA#UNAN DAN EFEK TOKSIK

S-4-17-III

DIAGNOSIS KE#EDERAAN, KERA#UNAN DAN EFEK TOKSIK

T-1-10-I

TERAPI REHABI!ITASI &' DETOKSIKASI A!KOHO! &OBAT

T-1-10-II TERAPI REHABI!ITASI &' DETOKSIKASI A!KOHO! &

OBAT T-1-10-III

TERAPI REHABI!ITASI &' DETOKSIKASI A!KOHO! &OBAT

T-4-10-IPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANA!KOHO!, MENO!AK NASEHAT DOKTER RINGAN

T-4-10-IIPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANA!KOHO!, MENO!AK NASEHAT DOKTER SEDANG

T-4-10-IIIPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANA!KOHO!, MENO!AK NASEHAT DOKTER BERAT

T-4-11-IPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGANA!KOHO!,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

T-4-11-IIPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

A!KOHO!,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG T-4-11-III

PENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGANA!KOHO!,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

T-4-12-IPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT!AIN-

T-4-12-II

PENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT!AIN-

T-4-12-III

PENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT!AIN-

U-1-10-I PROSEDUR KOMP!EKS !ARING RINGAN

U-1-10-II PROSEDUR KOMP!EKS !ARING SEDANG

U-1-10-III PROSEDUR KOMP!EKS !ARING BERAT

U-1-11-IPROSEDUR KOMP!EK !EHER DAN KEPA!A !AIN-!AIN$RINGAN%

U-1-11-II PROSEDUR KOMP!EK !EHER DAN KEPA!A !AIN-!AIN$SEDANG%

U-1-11-IIIPROSEDUR KOMP!EK !EHER DAN KEPA!A !AIN-!AIN$BERAT%

U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

U-1-13-I PROSEDUR KE!ENAR !UDAH RINGAN

U-1-13-II PROSEDUR KE!ENAR !UDAH SEDANG

U-1-13-III PROSEDUR KE!ENAR !UDAH BERAT

U-1-14-IPROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & !ANGIT-!ANGIT


27/228

683 5,953,600 7,144,300 8,335,10

684 7,055,000 8,466,100 9,877,10

685 2,852,900 3,423,500 3,994,10

686 4,056,000 4,867,200 5,678,40

687 7,432,700 8,919,300 10,405,8

688 7,364,900 8,837,800 10,310,8

689 13,152,700 15,783,200 18,413,7

690 31,445,400 37,734,500 44,023,6

691 6,316,200 7,579,400 8,842,60

692 8,564,500 10,277,400 11,990,3

693 16,748,200 20,097,800 23,447,5

694 4,545,400 5,454,500 6,363,60

695 10,405,800 12,486,900 14,568,1

696 15,976,100 19,171,400 22,366,6

697 3,611,300 4,333,600 5,055,90698 5,252,100 6,302,500 7,352,90

699 5,525,200 6,630,200 7,735,20

700 3,272,500 3,927,000 4,581,50

701 3,806,600 4,568,000 5,329,30

702 4,938,200 5,925,800 6,913,50

703 2,480,100 2,976,100 3,472,20

704 2,923,800 3,508,500 4,093,30

705 3,497,000 4,196,400 4,895,80

706 4,524,200 5,429,000 6,333,90

707 5,417,600 6,501,100 7,584,60

708 9,097,800 10,917,400 12,737,0709 3,632,800 4,359,400 5,085,90

710 4,526,000 5,431,200 6,336,40

711 6,334,200 7,601,000 8,867,90

712 10,598,600 12,718,300 14,838,0

713 12,206,100 14,647,300 17,088,5

714 18,345,000 22,014,000 25,683,0

715 11,272,800 13,527,400 15,782,0

716 12,872,200 15,446,700 18,021,1717 20,158,400 24,190,000 28,221,7

718 5,925,400 7,110,400 8,295,50

719 20,905,800 25,087,000 29,268,2

720 21,622,000 25,946,400 30,270,8

721 8,983,600 10,780,300 12,577,0

722 17,164,700 20,597,600 24,030,5

U-1-14-IIPROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & !ANGIT-!ANGIT

U-1-14-III

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & !ANGIT-!ANGIT

U-1-15-I PROSEDUR TONSI! & ADENOID RINGAN

U-1-15-II PROSEDUR TONSI! & ADENOID SEDANG

U-1-15-III PROSEDUR TONSI! & ADENOID BERAT

U-1-20-IPROSEDUR TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG DAN

TE!INGA !AIN-!AIN $RINGAN%U-1-20-II

PROSEDUR TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA !AIN-!AIN $SEDANG%

U-1-20-IIIPROSEDUR TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA !AIN-!AIN $BERAT%

U-1-30-I PROSEDUR MU!UT RINGAN

U-1-30-II PROSEDUR MU!UT SEDANG

U-1-30-III PROSEDUR MU!UT BERAT

U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA RINGAN

U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA SEDANG

U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA BERAT

U-4-11-I DSEUI!IBRIUM RINGANU-4-11-II DSEUI!IBRIUM SEDANG

U-4-11-III DSEUI!IBRIUM BERAT

U-4-12-I EPISTAKSIS'PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

U-4-12-II EPISTAKSIS'PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

U-4-12-III EPISTAKSIS'PERDARAHAN HIDUNG BERAT

U-4-13-IPERADANGAN EPIG!OTIS, TE!INGA TENGAH, ISPADAN

U-4-13-II

PERADANGAN EPIG!OTIS, TE!INGA TENGAH, ISPADAN

U-4-13-III

PERADANGAN EPIG!OTIS, TE!INGA TENGAH, ISPADAN

U-4-14-I PENAKIT MU!UT DAN GIGI RINGAN

U-4-14-II PENAKIT MU!UT DAN GIGI SEDANG

U-4-14-III PENAKIT MU!UT DAN GIGI BERATU-4-15-I

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG & TE!INGA

U-4-15-II


U-4-15-III


"-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMP!EK RINGAN

"-1-10-IIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMP!EK SEDANG

"-1-10-IIIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMP!EKBERAT

"-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

"-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG"-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT

"-1-12-IPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTATKOMP!EK-

"-1-12-II

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTATKOMP!EK-

"-1-12-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTATKOMP!EK-

"-1-13-I

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMP!EK $RINGAN%

"-1-13-IIPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMP!EK $SEDANG%


28/228

723 26,929,300 32,315,100 37,701,0

724 10,841,100 13,009,300 15,177,5

725 15,751,800 18,902,200 22,052,6

726 19,659,900 23,591,900 27,523,9

727 2,552,500 3,063,000 3,573,50728 4,532,100 5,438,500 6,345,00

729 14,929,900 8,958,000 10,451,0

730 7,572,600 9,087,100 10,601,7

731 9,270,500 11,124,500 12,978,6

732 19,649,000 23,578,700 27,508,5

733 4,529,900 5,435,800 6,341,80

734 6,326,500 7,591,800 8,857,00

735 8,216,000 9,859,200 11,502,4

736 12,346,900 14,816,300 17,285,7

737 14,798,600 17,758,300 20,718,1

738 26,738,800 32,086,500 37,434,3

739 3,431,400 4,117,600 4,803,90

740 5,294,600 6,353,600 7,412,50

741 8,564,000 10,276,900 11,989,7

742 3,558,600 4,270,300 4,982,00

743 6,256,400 7,507,600 8,758,90

744 13,174,100 15,809,000 18,443,8

745 3,241,900 3,890,300 4,538,70

746 3,675,700 4,410,800 5,146,00

747 5,646,600 6,775,900 7,905,30

748 3,935,200 4,722,200 5,509,30

749 4,272,300 5,126,800 5,981,30

750 5,738,800 6,886,500 8,034,30

751 10,137,400 12,164,900 14,192,4752 12,608,800 15,130,500 17,652,3

753 21,210,300 25,452,400 29,694,5

754 5,722,700 6,867,200 8,011,80

755 9,127,700 10,953,200 12,778,8

756 22,395,300 26,874,300 31,353,4

757 4,264,000 5,116,800 5,969,60

758 6,321,200 7,585,500 8,849,70

759 14,511,800 17,414,200 20,316,6

760 3,877,800 4,653,400 5,429,00

"-1-13-IIIPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMP!EK $BERAT%

"-1-14-IPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT ME!A!UIURETRA

"-1-14-IIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT ME!A!UIURETRA

"-1-14-IIIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT ME!A!UIURETRA

"-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN"-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

"-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

"-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKIRINGAN

"-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKISEDANG

"-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI BERAT

"-4-11-IDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI SE!AIN TUMOR $RINGAN%

"-4-11-IIDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI SE!AIN TUMOR $SEDANG%

"-4-11-IIIDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI SE!AIN

TUMOR $BERAT%(-1-01-I

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN"U!"A RADIKA! & E"IS#ERASI RINGAN

(-1-01-IIPROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN"U!"A RADIKA! & E"IS#ERASI SEDANG

(-1-01-IIIPROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN"U!"A RADIKA! & E"IS#ERASI BERAT

(-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN

(-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG

(-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT

(-1-11-IPROSEDUR DI!ATASI, KURET, INTRAUTERIN &SER"IK

(-1-11-IIPROSEDUR DI!ATASI, KURET, INTRAUTERIN &SER"IK

(-1-11-III PROSEDUR DI!ATASI, KURET, INTRAUTERIN &SER"IK

(-1-12-IPROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA ANG TERHA!ANG'TERGANGGU RINGAN

(-1-12-IIPROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA ANG TERHA!ANG'TERGANGGU SEDANG

(-1-12-IIIPROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA ANG TERHA!ANG'TERGANGGU BERAT

(-1-13-IPROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPRINGAN

(-1-13-IIPROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPSEDANG

(-1-13-IIIPROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPBERAT

(-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN(-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

(-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

(-1-30-I PROSEDUR PADA "AGINA, SER"IK & "U!"A RINGAN

(-1-30-II PROSEDUR PADA "AGINA, SER"IK & "U!"A SEDANG

(-1-30-III PROSEDUR PADA "AGINA, SER"IK & "U!"A BERAT

(-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI (ANITA RINGAN

(-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI (ANITA SEDANG

(-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI (ANITA BERAT

(-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI (ANITA RINGAN


29/228

761 5,887,100 7,064,500 8,241,90

762 7,165,700 8,598,900 10,032,0

763 3,627,500 4,353,100 5,078,60

764 4,980,300 5,976,400 6,972,50

765 5,428,800 6,514,500 7,600,30

766 1,983,400 2,380,100 2,776,80767 2,709,400 3,251,300 3,793,10

768 3,369,300 4,043,200 4,717,10

769 2,650,600 3,180,800 3,710,90

770 3,154,900 3,785,900 4,416,90

771 4,036,300 4,843,500 5,650,80

772 2,041,100 2,449,300 2,857,50

773 2,266,800 2,720,200 3,173,60

774 3,138,500 3,766,200 4,393,90

775 2,715,700 3,258,800 3,801,90

776 3,631,600 4,357,900 5,084,30

777 4,922,000 5,906,400 6,890,80

778 2,003,900 2,404,700 2,805,40

779 3,618,100 4,341,700 5,065,30

780 6,865,600 8,238,800 9,611,90781 5,721,400 6,865,600 8,009,90

782 7,593,900 9,112,700 10,631,4

783 10,788,500 12,946,100 15,103,8

784 3,998,900 4,798,700 5,598,50

785 4,802,900 5,763,400 6,724,00

786 9,511,500 11,413,900 13,316,2

787 2,092,500 2,511,000 2,929,60

788 4,201,500 5,041,800 5,882,10

789 8,864,100 10,636,900 12,409,8

1 1,775,200

2 2,302,7003 4,282,100

4 3,538,700

5 2,956,300

6 845,900

7 1,879,500

8 474,900

9 1,051,700

10 1,649,200

11 1,872,300

12 2,814,900

13 3,839,500

14 3,519,000

15 798,000

16 2,631,20017 668,100

18 1,638,600

19 4,991,200

20 1,787,500

21 4,221,300

22 720,900

23 2,282,200

24 2,857,700

25 2,396,800

26 526,000

(-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI (ANITA SEDANG

(-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI (ANITA BERAT

(-4-12-IGANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI(ANITA !AIN-!AIN $RINGAN%

(-4-12-IIGANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI(ANITA !AIN-!AIN $SEDANG%

(-4-12-IIIGANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI(ANITA !AIN-!AIN $BERAT%

(-4-13-I ABORTUS RINGAN(-4-13-II ABORTUS SEDANG

(-4-13-III ABORTUS BERAT

(-4-14-I ABORTUS MENGAN#AM RINGAN

(-4-14-II ABORTUS MENGAN#AM SEDANG

(-4-14-III ABORTUS MENGAN#AM BERAT

(-4-15-I PERSA!INAN FA!SE !ABOR RINGAN

(-4-15-II PERSA!INAN FA!SE !ABOR SEDANG

(

Documents

Tarif Grup Ina Cbg 2014