Tarjeta de Afiliación

Fecha actual: Contratante:

Nuevo: Inclusión:

NOTA: Cobertura de preexistencias de acuerdo al monto del plan contratado sólo si son declaradas.

Nombre paciente Diagnóstico Fecha de inicio Nombre médico tratante Teléfono

4. DETALLES DE LA ENFERMEDAD

Transversal: Casa/Edificio/Piso:

Dirección de domicilio: Calle principal: No.:

Transversal: Casa/Edificio/Piso:

Dirección de trabajo: Calle principal: No.:

Ciudad: Sector: Telf.: E-mail:

Escolaridad: Profesión: Ocupación:

1. DATOS DEL TITULAR

PesoKg

Cuota# C.I. Apellidos Fecha de NacimientoDía Mes Año

H M P

P: Parentesco; T: Titular; C: Cónyuge; H: Hijo/a; H: Hombre; M: MujerEsc: Escolaridad; N: Ninguna; P: Preescolar; PR: Primaria; S: Secundaria; SP: Superior; M: Maestría; D: Doctorado

Valor cuota mensual

Valor total contratado

0

Esc. Precio Venta

2. BENEFICIARIOS

3. PLAN CONTRATADO

Plan:

Est.

¿Viene de otra medicina prepagada?: ¿Adjunta respaldos?:

TS T+1 TF

Ciudad: Sector: Telf.: E-mail:

Nombres

1

2

3

4

5

T

Día Mes Año

Vigencia: Desde: Hasta:Día Mes Año Día Mes Año

Nombres:

Apellidos:

Fecha de nacimiento: Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado UL

Identificación: C.I. Pasaporte No.: Hombre Mujer

Día Mes Año

Vivienda: Propia Arrendada Casilla Postal: Celular:

Envío de correspondencia: Dirección de cobro:TrabajoDomicilio

Cuenta de restitución: Banco T/C: No.: Tipo: Ahorros Corriente

TrabajoDomicilio

Sí No Sí No

CONTRATANTEADJUNTAR LA COPIA DE LA CÉDULA

FIRMA TITULARADJUNTAR LA COPIA DE LA CÉDULA

Declaro en calidad de Afiliado que todo lo anotado en este documento es verdadero y que no existe omisión en los datos consignados. Esta declaración de salud forma parte integrante del Contrato de Prestación de Servicios Médicos Prepagados. SI SE VERIFICA QUE LOS DATOS SON ERRÓNEOS, INCOMPLETOS O FALSOS, SERÁ CAUSAL PARA NO TRAMITAR EL CONTRATO, ANULARLO O NO RESTITUIR GASTOS INCURRIDOS. Los exámenes médicos que HUMANA S.A. solicite, no garantizan al paciente cobertura de preexistencias ni constituyen un certificado de salud. Autorizo a cualquier médico, hospital o institución médica a que proporcionen a HUMANA S.A. información relacionada con mi estado físico o mental, incluyendo los resultados de cualquier examen, y estoy de acuerdo en que esta autorización permanezca válida después de mi muerte.

En calidad de Afiliado declaro haber recibido un ejemplar vigente del contrato y acepto las exclusiones que Auditoría Médica establezca.

5. DECLARACIÓN Y FIRMAS

humana fono: 1800 HUMANA (48 62 62) humana web: www.humana.com.ec

Asesor / bróker:

Estado solicitud:

Código:

Fecha: Ciudad:

Aceptada Rechazada Aplazada

Observaciones:

FIRMA DEL JEFE DE VENTAS

Exclusiones Auditoría Médica:

FIRMA SUPERVISADO

FIRMA DEL TITULAR POR ACEPTACIÓN DE EXCLUSIONES

AUDITORÍA MÉDICA TESORERÍA PRODUCCIÓN

ESPACIO RESERVADO PARA HUMANA6.

Día Mes Año

Solicitud dePreautorización hospitalaria

IMPORTANTE LLENAR TODOS LOS CAMPOS

Nombre del médico tratante:

2. ANTECEDENTES MÉDICOS QUIRÚRGICOS (A ser llenados por el médico tratante)

C.I./R.U.C.:

Especialidad: Teléfonos:

Cirugías u hospitalizaciones anteriores: Sí No

FIRMA, SELLO Y CÓDIGO DEL MÉDICO

Como médico certi�co que los antecedentes indicados son verdaderos y que proporcionaré los respaldos médicos tanto de exámenes complementarios, de apoyo, diagnóstico, así como la copia de la Historia Clínica, si fueran requeridos por parte de HUMANA S.A.

3. PACIENTE / TITULAR

Firmo la presente solicitud, con�rmando que todas las declaraciones dadas son verídicas y reales, así mismo autorizo para veri�car y pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria, incluyendo la historia clínica respectiva. En caso de comprobarse falsedad o reticencia en la información suministrada, acepto la pérdida de mis bene�cios para esta reclamación. FIRMA DEL TITULAR

Describa los síntomas y signos:

Fecha:

Fecha:

¿Cuándo se presentaron los primeros síntomas de la enfermedad?

Fecha de la primera vez que el paciente lo consultó por esta enfermedad

A.P.P. (Antecedentes Patológicos Pasados):

Fecha:En caso de embarazo F.U.M.

Hallazgos de Laboratorio, Imagen, Interconsultas:

GC-FR-01 V03

Contratante principal empresa:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Titular: Nombres: C.I.:Apellidos:

C.I.:Paciente: Nombres:Apellidos:

E-mail:

Diagnóstico de�nitivo: CIE 10

Día Mes Año

Día Mes Año

Honorarios médicos por procedimiento a realizarse:

Médico Principal:

Ayudante:

Anastesiólogo:

$

$

$

Nombre del hospital o clínica:

Fecha tentativa de ingreso:

Hospital del día Hospitalario

Día Mes Año

Fecha: Día Mes Año

Día Mes Año

Código CPT:

Celular:

4. DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE CRÉDITO HOSPITALARIO (Revisar si cumple con la documentación)

Formulario de solicitud de autorización de crédito hospitalario.

Resultados e informes de exámenes en relación al procedimiento a realizarse.

Historia Clínica en el formato 002 emitido por el Ministerio de Salud Pública (o su equivalente).

1800 HUMANA (48 62 62) www.humana.med.ec

NOTA: Si el bene�ciario es menor de edad, �rma el titular

Número de Tránsito: