CASE BASED DISCUSSION

Nama DM: Ayu Gita Bhagawanti (1002005054)

Pembimbing: dr. Putu Alit Sudarsana, Sp. PD

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : IMD

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Alamat : Lebih Beten Kelod

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : -

Status : Menikah

Pendidikan : -

Tanggal MRS : 21 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2014

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Muntah-muntah

ANAMNESIS KHUSUS

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan disertai penurunan nafsu makan

dan minum dan demam selama kurang lebih dua minggu yang lalu. Dikatakan pernah

masuk rumah sakit dan didiagnosis sakit kuning dan dari hasil pemeriksaan USG

didapatkan Cholecystitis. BAB dan BAK dalam batas normal, namun warna urine seperti

teh. Demam, nyeri perut, mual, muntah, dan sesak disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien pernah didiagnosis dengan Cholecystitis.

1

RIWAYAT PENGOBATAN

Tidak disebutkan pasien mengonsumsi obat-obatan tertentu.

RIWAYAT KELUARGA

Tidak terdapat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

-

I. ANAMNESIS UMUM

A. Keluhan Umum

Perasaan Nyeri : Tidak ada

Rasa lelah : Ada

Faal umum : Menurun

Nafsu kerja : Menurun

Berat badan : Tetap

Panas Badan : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada

Ikterus : Ada

Nafsu Makan : Menurun

Rasa Lemas : Ada

Cepat Lapar : Tidak ada

Tidur : Tidak ada keluhan

B. Keluhan di Kepala

Penglihatan di waktu siang : Normal

2

Penglihatan di waktu malam : Normal

Berkunang-kunang : Tidak ada

Sakit pada mata : Tidak ada

Pendengaran : Normal

Keseimbangan : Normal

Kotoran Telinga : Tidak ada

Hidung darah : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Lidah : Normal

Gigi : Normal

Gangguan Bicara : Tidak ada

Gangguan Menelan : Tidak ada

C. Keluhan di leher

Kaku kuduk : Tidak ada

Sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar limfe : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid : Tidak ada

Pembengkakan leher : Tidak ada

D. Keluhan di dada

Sesak nafas : Tidak ada

Sesak nafas di malam hari : Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada

Orthopneu : Tidak ada3

Nyeri waktu bernafas : Tidak ada

Nafas bunyi : Tidak ada

Nyeri daerah jantung : Tidak ada

Berdebar-debar : Tidak ada

Nyeri retrosternal : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Riak : Tidak ada

Hemoptoe : Tidak ada

E. Keluhan di perut

Membesar : Tidak ada

Mengecil : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Nyeri bila

Makan : Tidak ada

Berak : Tidak ada

Kencing : Tidak ada

Lapar : Tidak ada

Mual : Ada

Muntah : Ada

Obstipasi : Tidak ada

Melena : Tidak ada

Feces : berair : Tidak ada 4

Warna : Kecoklatan

Diare : Darah : Tidak ada

Lendir : Tidak ada

Air kencing

Warna : Menyerupai teh

Frekuensi : 3-4x/hari

Jumlah : ± 100 cc tiap buang air kecil

Nokturia : Tidak ada

Inkontinensia alvi : Tidak ada

Inkontinensia urine : Tidak ada

F. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Gangguan sendi : Tidak ada

Nyeri dalam : Tidak ada

Kesemutan : Tidak ada

Mati rasa : Tidak ada

Lebih kurus : Tidak ada

Gerakan tangan terganggu : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Luka-luka : Tidak ada

Gangren : Tiak ada

Nekrosis : Tidak ada

Kelainan kulit : Tidak ada5

G. Keluhan lain

Alat lokomotorik : Tidak ada

Tulang : Tidak ada

Otot : Tidak ada

Kelenjar limfe : Tidak ada

Kelenjar hipertiroid : Tidak ada

Kelenjar hipotiroid : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

II. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan :

Kualitas : Kurang

Kuantitas : Tak menentu, tidak teratur

Intoksikasi : Tidak ada

Merokok : Tidak ada

Alkohol : Tidak ada

Obat-obatan : Tidak ada

Keluarga:

Penyakit menular : Tidak ada

Penyakit keturunan : Tidak ada

Penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaaan : Tidak ada

6

III. PEMERIKSAAN UMUM

A. Kesan Umum

Kesan sakitnya : Lemah Kesadaran : E4V5M6

Keadaan gizi : Kurang Anemia : Tidak ada

Suhu badan : 36 º C Ikterus : Ada

Tidur dengan bantal : Tidak Sianosis : Tidak ada

Tidur miring kiri : Bisa Edema : Tidak ada

Tidur miring kanan : Bisa Keadaan kulit : Normal

Pergerakan : Normal Otot : Normal

Tenang : Ada Afoni : Tidak ada

Tidak tenang : Tidak ada Afasia : Tidak ada

Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah : 100/70 mmHg Kelainan nadi

Nadi : 80 x/mnt Pulsus different : Tidak ada

Isi : Cukup Pulus paradok : Tidak ada

Gelombang : Kuat Pulsus parvus : Tidak ada

Irama nadi : Teratur Pulsus magnus : Tidak ada

Kelainan arteri lengan : Tidak ada Pulsus alternant : Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada Kelainan nadi femoralis : Tidak ada

C. Keadaan kulit

Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada7

Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada Edema : Tidak ada

Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada

Ikterus : Ada Elastisitas kulit: Normal

Demografi : Tidak ada Turgor : Normal

D. Pernapasan

Tipe : Torako abdominal Kelainan pernapasan

Frekuensi : 16x/ mnt Oligopneu : Tidak ada

Teratur : Ada Polipneu : Tidak ada

Tidak teratur : Tidak ada Orthopneu : Tidak ada

Ekspirasi : Normal Dispneu : Tidak ada

Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada

Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala

Tenggorokan Mata

Bentuk : Normal Letak : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada Pergerakan : N/N

Lain-lain : Tidak ada Anemia : -/-

Muka Sianosis : -/-

Otot : Normal Ikterus : +/+

Kel. Kulit : Tidak ada Reflek cahaya : +/+8

Tumor : Tidak ada Pupil : Isokor

Edema : Tidak ada Kornea : N/N

Kakheksia : Tidak ada Konvergen : +/+

Kel. Parotis : Normal Konjungtiva : N/N

Hidung Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus : Tidak ada Tekanan intraokuler : -

Meatus : Normal

Saddle nose : Tidak ada

Lidah Telinga

Besar, bentuk : Normal Cairan : -/-

Papil : Normal Pendengaran : N/N

Frenulum : Normal Pro mastoideus: N/N

Pergerakan : Normal Faring

Permukaan : Normal Mukosa : Normal

Bibir : Normal Tonsil : T1/T1

Gigi dan gusi : Normal Dinding : Normal

Uvula : Normal

B. Leher

Inspeksi

Laring Kelenjar : Normal

Lokasi : Normal Pem. Kel. Limfe : Tidak ada

Besar : Normal Bendungan vena : Tidak ada

Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Normal

Palpasi Tulang : Normal

Kaku kuduk : Tidak ada Laring : Normal9

Tumor : Tidak ada Kel. Tiroid : Normal

JVP : PR + 0 cmH2O

C. Ketiak

Kulit ketiak : Normal

Tumor : Tidak ada

Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

D. Thorax Depan

Inspeksi

Fossa supraklavikular : Normal Klavikula : N/N

Simetri toraks : Simetris Kulit : Normal

Pergerakan waktu bernafas : N/N Spidernevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit : N/N

Denyutan iktus cordis : Tidak tampak

Rambut ketiak : Normal

Palpasi

Pergerakan nafas : Simetris Iktus kordis : Teraba

Vokal fremitus: Normal Lokasi : MCL Sinistra ICS V

Kulit : Normal Kuat denyutan: Normal

Otot : Normal Luasnya : Terlokalisir

Tulang : Normal Irama : Teratur

Thrill : Tidak ada

10

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : PSL Kanan

Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : MCL sinistra ICS V

Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra

Perbandingan perkusi : Sonor/sonor Batas bawah : ICS V

Auskultasi

Paru : Jantung :

Suara nafas : Vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2 tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/- Murmur : Tidak ada

Whezzing : -/- Lain-lain : -

E. Thorak Belakang

Inspeksi Palpasi

Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-

Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Normal

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th. XI Suara pernafasan : Ves/ves

Suara tambahan : Tidak ada

Batas bawah kiri : Th. IX Bronkofoni : Tidak ada

F. Abdomen11

Inspeksi

Bentuk : Normal Epigastrium :

Kulit : Normal Denyutan : Tidak ada

Otot : Normal Pusar : Normal

Pergerakan saat bernafas : Normal

Auskultasi

Suara usus : Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

Palpasi

Dinding perut : Normal Hati : Tidak teraba

Denyutan epigastrium : Tidak ada Lien : Tidak teraba

Nyeri : Tidak ada Ginjal : Tidak teraba

Kandung empedu : Tidak teraba Ascites : Tidak ada

Perkusi

Shifting dullness : Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha : Tidak diperiksa

Genitalia : Tidak diperiksa

Sakrum : Tidak diperiksa

Rektum : Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal

Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal12

Tulang : Normal Jari dan telapak tangan: Normal

Pergerakan aktif : Normal Eritema Palmaris : Tidak ada

Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada Tremor : Tidak ada

Edema : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (21 April 2014)

13

Pemeriksaan Normal 21/4/14

WBC 4,1-10,9 10-3/uL 6,6

#NEUT 2,5-7,5 10e3/uL 3,83

#LYMPH 1,0-4,0 10e3/uL 16,8

#MONO 0,1-1,2 10e3/uL 0,7

#EOS 0,0-0,5 10e3/uL -

#BASO 0,0-0,1 10e3/uL -

RBC 4,0 – 5,9 10-6/uL 3,30

Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 31,2

Hematokrit 41-53 % 35,5

Platelet 150-440 212

MCV 80-100 fL 94,6

MCH 26-34 pg 36,1

MCHC 31-36 g/dl 38,1

RDW 11,6-14,8 % 20,0

MPV 0,0-100 fL 8,5

PCT 0,108-0,282% 0,101

Kimia Darah

Hasil Urinalisa (25/4/2014)

14

Pemeriksaan Nilai Normal 21/4/14

SGOT <31 U/L 231

SGPT <31 U/L 215

BUN 8 – 23 mg/dl 18

Creatinin 0,70 – 1,20 mg/dl 0,89

Natrium 136 – 145 mmol/L 141

Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 4,3

Pemeriksaan Nilai Normal 21/4/14

Bilirubin direct 0,1-0,3 µd/dL 0,51

Bilirubin total 0,2-1 mg/dL 13,0

Bilirubin indirect mg/dL 12,49

ALT/SGPT 5-40 mg/dL 200

AST/SGOT 11-37 mg/dL 237

ALP/AMP U/L 8

Pemeriksaan 25/4/14

Warna Coklat

BJ 1020

Ph 6

Protein -

Glukosa -

Bilirubin +4

Urinobilinogen -

Keton -

Nitrit -

Darah/Hb +1

Leukosit -

Test Kehamilan -

Sedimen

Eritrosit 5-10

Leukosit 0-4

Epitel 2-3

Torak granuler -

Torak leukosit -

Torak eritrosit -

Kristal -

Jamur -

Hasil Pemeriksaan 21/4/2014: HBsAg (+) Positif

Hasil Pemeriksaan Radiology – USG Abdomen

USG Abdomen

Hepar : Ukuran dan echotexture parenkim normal batas tegas, tepi tajam. Vaskuler dan bile duct tidak dilatasi. Tidak tampak SOL.

GB : Bentuk, ukuran, dan dinding dalam batas normal. Tidak tampak bayangan batu, namun tampak sludge di dalamnya.

Lien dan pancreas: Echo normal. Tidak tampak SOL di dalamnya.

Ginjal kanan: Bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. Tidak tampak bayangan batu maupun SOL di dalamnya.

Ginjal kiri: Bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. Tidak tampak bayangan batu maupun SOL di dalamnya.

VU: Tidak cukup terisi urine, namun tidak tampak bayangan di dalamnya.

Tampak cairan intraperitonium

Kesan : Sludge GB

Ascites

VI. RESUME

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan disertai penurunan nafsu makan

dan minum dan demam selama kurang lebih dua minggu yang lalu. Dikatakan pernah

masuk rumah sakit dan didiagnosis sakit kuning dan dari hasil pemeriksaan USG

15

didapatkan Cholecystitis. BAB dan BAK dalam batas normal, namun warna urine seperti

teh. Demam, nyeri perut, mual, muntah, dan sesak disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Respirasi : 20 x/ menit

Temp. axilla : 36º C

Status general

Mata : Anemis -/-, ikterus +/+, Rp +/+ isokor

THT : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax :

Cor: I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba

Pe : Batas atas: ICS II

Batas bawah: setinggi ICS V

Batas kanan: PSL dekstra

Batas kiri: MCL sinistra ICS V

A : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo I : Simetris

16

Pa : Vokal fremitus N/N

Pe : Sonor/sonor

Abdomen :

I : Distensi (-)

A : BU (+) Normal

Pa: Nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba

Pe: Timpani (+)

Ekstrimitas

Edema - - Hangat + +

- - + +

Diagnosis kerja

Acute Hepatitis B dengan Cholesystisis

Penatalaksanaan

a. Terapi

MRS

IVFD NaCl 0.9% 20 dpm

Curcuma 3x1

B Complex 3x1

Cefotaxime 3x1

Ondansentrone 3x1

b. Rencana monitoring

Vital sign

17

Keluhan

CM CK

c. Prognosis

Ad Vitam : dubius ad bonam

Ad Fungsionam : dubius ad bonam

18