Tastornos Sodio y Potasio Manejo

7/31/2019 Tastornos Sodio y Potasio Manejo

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Manejo trastornos del Potasio y Sodio

I. Hiperkalemia: K > 5.5 mEq/LLeve: 5.5 6Moderado: 6.5 - 7

Severo: >7

Causas:- Hematolgicas: Hemolisis, rabdomiolisis, sd lisis tumoral, transfusin masiva.- Renales: IRA, IRC, acidosis tubular tipo II y IV, acidosis metablica- Frmacos: IECA, ARAII, AINES, BB, trimetropim, espironolactona.- Endocrinas: Insuficiencia suprarenal (Addison), hiporeninemia, dficit insulina, hiperglicemia- Otras: Seudohiperkalemia, paralisis hiperkalemica peridica.

Manifestaciones clnicas: generalmente tardas y escasas; debilidad muscular progresiva

ascendente, parlisis flcida, parestesia.

Manifestaciones en el ECG:P ausentes,QRS ancho,T picudas.QT cortoPR largoBradicardiaTaquiarritmiaPor ende son pacientes que deben estar monitorizados.

Manejo:1. Hospitalizar: Reposo relativo, Rg. Lquido + agua libre,2. ECG3. Control de signos vitales/Monitorizacin4. O2 para SatO2 93%5. Medicin de diuresis y clculo del dficit de agua.6. Volemizacin con SF 1500ml/d o segn dficit calculado7. Medidas dirigidas a control de hiperkalemia y sus consecuencias8. Control de causa desencadenante, pej diarrea

Tratamiento:Basado en severidad y alteraciones del ECG


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Principales claves son:- Cardioproteccin- Intercambio de EC a IC- Remocin K corporal

- Monitorizar K pl- Prevencin de recurrencias

- Estabilizacin de membrana:

Gluconato de Ca+2 1amp/20ml SF en 5-10. Para revertir alteraciones del ECG, sin

efecto sobre kalemia.

- Control transitorio:

2 agonista de accin corta Salbutamol/Fenoterol, nebulizacin o puff en tren, 3v

c/20. Efecto teraputico por 30-60.

Insulina cristalina 10 U + SG 10% 500ml 100ml en bolo y resto en 12-24h. Efecto

teraputico por 4-6h.

- Favorecer excrecin control definitivo:

GI: Resinas de intercambio inico/Quelantes de K+:

Asociadas a Na+

Asociadas a Ca+2: en pacientes con alteraciones de la natremia o el VEC

Poliestireno sulfonato de Ca+2 (Kayexalate) 10-30mg vo o enema

c/8h. Efecto teraputico en 12-24h.

1) Gluconato de Calcio al 10%: cardioproteccion en alteraciones del ECG estabilizamembranas x bloqueo canales de sodio (que son los que tienen hiperexcitada lamembrana del miocardiocito).

Dosis: 1 2 ampollas (10 ml cada amp) en 2 3 minutos (inicio de accin es rpido).Si no revierte repetir.RAM: necrosis y bradicardia.

2) Insulina: permite reingreso del potasio al intracelular mediante bomba na/k/atpasa,logrando disminuir en 1meq el K en 1h. 10 UI cristalina en 250 cc Suero glucosado 10%,en 1 hora.

3) Kayexelate: Resina de intercambio ionico (polmeros cargados en forma negativa) aumenta la eliminacin gastrointestinal de K x intercambio con Na o Ca+2 en lumenintestinal.

1 g/Kg c/ 8 horas,accin lenta asociar a laxantes (sorbitol).

4) NBZ con adrenrgicos como salbutamol estimula AC, que favorece activacinna/k/atpasa

1cc/3cc SF 0,9% por 3 5 veces.RAM: taquicardia.

5) Diurticos de asa: como la furosemida incrementa eliminacin renal de K.6) Suspender drogas hiperkalemiantes7) Bicarbonato de sodio disminuye concentracin de K en el EC x activacin del

intercambiador na/h y na/k/atpasa.Efectivo solo en pac. con acidosis.

45-50 meq c/5-10minutos.

RAM: Hipernatremia, EPA, hipocalcemia8) Dilisis de urgencia:


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mtodo mas rpido y confiable de extraer K corporal, especialmente la hemodilisiscada de 1meq/l los primeros 60 minutos y 1 meq/l los 120 minutos siguientes.

II. Hipokalemia: K < 3,5 mEq/LLeve: 3 3.5

Moderado: 2.5 - 3Severo:


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Manifestaciones clnica: generalmente tardas; gran astenia, fatiga, constipacin, en casosseveros rabdomiolisis, paralisis, compromiso respiratorio y arritmias.

Manifestaciones en el ECG: aplanamiento u onda T negativa, infradesnivel ST, onda U,

prolongacin del QT, arritmias auriculares y ventriculares

Manejo:Basado en severidad y alteraciones del ECG

1) Carga de potasio: KCl (3 amp de KCl al 10% en 500 cc SF 0,9% a pasar en 4 horas)1 amp KCl = 1 gr potasio1 gr potasio = 13 mEq

Vvp = 1 gr hora por riesgo de flebitis.* Hipomagnesemia se asocia a hipokalemia. (Desnutricin, Anfotericina B), con infusin 10meqc/30 min. Por lo que ante Hipokalemia refractaria, reponer magnesio.

Hiponatremia: Na < 135 mEq/L

1 Medir Osmolaridad: permitir distinguir entre hiponatremia verdadera (osm pl baja ohipotnica o HH) a seudohiponatremia (osm pl normal o aumentada)[(2Na) + (Gluc/18) + (urea/2.8)].Normal = 275 295

Por ende, ante paciente con hiponatremia, le medimos la osmolaridad, si esta resulta normal oalta evaluar como causa la presencia de sustancias osmticamente activas en exceso como laglucosa o el manitol, u otras no osmticas acumuladas en el plasma como los lpidos oprotenas.

En caso de osmolaridad disminuida, continuar con la determinacin de la osmolaridad urinaria.

Si esta es 100 continuaremos evaluando elVEC de nuestro paciente.


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puede ser asintomtico dado que la clula responde mediante eliminacin sustanciasosmticamente activas.

SIADH: Criterios- Hiponatremia

- Hipoosmolaridad- Osm U aumentada (> 100mOsm/Kg)- Sodio urinario aumentado ( > 40 mEq/L)- BUN - Ac rico - Balance cido base normal

Causas SIADH

Tratamiento del SIADH es restriccin hdrica y dieta rica en sodio. En caso de ser necesario,agregar diurtico por va oral.

Manejo:HH Hipervolemia: - Restriccin de agua libre + restriccin de sodio

ADH - Diurticos (furosemida)


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HH Normovolemia: - Restriccin de agua libreADH - Tratar la causa

HH Hipovolemia: - Suero fisiolgico

- Tratar la causa

* Ante cualquier HH sintomtica, deberemos tratarlo siempre

Para reponer sodio, debemos calcular el dficit de sodio y agua con la sgte formula:Dficit sodio = (0.6xPeso) x (na deseado real)

Luego elegimos el tipo de suero segn el paciente y niveles plasmticos de sodio. Pudiendocalcularse mediante la sgte formula el cambio de sodio pl que lograra el suero que elijamos =

[(na suero na real)/ {(peso x % agua corporal)+1}]

Despus de saber cunto cambiara el sodio pl nuestro suero elegido, podemos calcular elvolumen de suero que debemos darle =[(na que se desea aumentar x 1000)/(cambio na pl con suero a administrar)]

Ya conocida la cantidad de suero a administrar, segn valores plasmtico elegir la velocidadinfusin, teniendo en cuenta que debemos subir la natremia no ms 1 - 2 mEq/l/h mximo 8 -

12 mEq/da, por riesgo de mielinolisis central pontina.

Hipernatremia: Na > 145 mEq/L

En primer lugar la hipernatremia implica que el paciente tenga la osm pl aumentada, dado queel sodio es el pp determinante de la osm. Tener en cuenta que los cambios de osm sonpercibidos por osmoreceptores en el hipotlamo, generando secrecin de ADH (determinadisminucin de la secrecin de agua en tubulo colector) y sensacin de sed.

Causas:

- Perdida de sodio y agua, pero ms de agua: VEC disminuido- Perdida de agua: VEC normal


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- Aumento de sodio: VEC aumentadoPara determinar lo anterior tenemos que evaluar el VEC (PA, PVC, turgencia, perfusin, urea,creatinina)

* Siempre tener en consideracin que cada vez que aumenta el sodio, aumenta el agua,

siempre se movern juntos.*cada vez que existe hipernatremia el rion repondera eliminando cantidad minima de orina(500ml) pero lo ms concentrada posible (>800osm urinaria)

Tipos:1) Hipovolmica: deshidratacin, falta de acceso al agua (Adulto Mayor)2) Euvolmica: Diabetes inspida3) Hipervolmica: exceso mineralocorticoides, ingesta excesiva sodio4) Otras: Litio, DM 2 por glucosuria osmtica, grandes quemados

Manifestaciones clnicas: segn velocidad instauracin; de tipo neurolgico y por alteracinde la hidratacin celular, tales como inquietud, irritabilidad, contractura muscular, convulsionese incluso focalidad neurolgica por hemorragia cerebral.

Manejo:- Hipernatremia con VEC aumentado = diurticos (furosemida) + SG 5% (en casos de falla

renal, dializar)

- Hipernatremia con VEC disminuido = primero reponer volemia con SF para lograrestabilidad hemodinmica, luego continuar con suero glucosalino, glucosado o salinohipotnico (0.45)


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* Dficit agua (en litro) = { (0.6 x peso) x [(na real /deseado) 1] }* A las prdidas estimadas se le debe agregar las insensibles (800 a 1000ml/dia) y agregar1000ml mas en caso de temperatura >38c y gran quemado.* De las prdidas estimadas en un dia no debemos reponer ms del 50% y no ms de 1-

2meq/l/h. Se debe tener cuidado con el edema cerebral

- Hipernatremia con VEC normal = debemos suspender frmaco causante (si fuera larazn), dar ADH (en caso de tener) o desmopresina

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