TATA LAKSANA INFEKSI DENGUE
Subdit Pengendalian Arbovirosis Direktorat pengendalian Penyakit
Bersumber Binatang
Dirjen PP dan PL
Perjalanan infeksi dengue
Manifestasi Infeksi Dengue : Ringan dan Berat.Tanda2 mengarah
infeksi Dengue Berat : Nyeri abdominal Muntah yang terus menerus
Tanda2 kebocoran plasma ( asites, efusi pleura) Perdarahan mukosa
(epistaksis, gusi) Letargi Pembesaran hati > 2 cm Lab. :
hematokrit dan trombosit
Tatalaksana : Perawatan sesuai derajat penyakit Der I/ II:
Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care) Der III/ IV: rumah
sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang,
perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatih Fasilitas bank
darah
Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak 3 hari
Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Pengobatan Demam Dengue Tirah baring selama demam Antipiretik
anjuran parasetamol kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
Cairan & elektrolit oral jus buah, sirup, susu Cairan
elektrolit (oralit, pocari sweat)
Monitor suhu, trombosit
Pentingnya pemantauan demampada Demam Dengue TipsPada Demam
Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaikTime of
fever defervescence (Saat suhu reda)
emp
Hari sakit/demam
Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan Demam Berdarah
Dengue? Demam dengue sebagian besar infeksi primer Demam dengue
tidak pernah disertai syok Prognosis DD lebih baik dari DBD
Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue
Plasma leakage (perembesan plasma) hari sakit ke 3-7 berlangsung
selama 24-48 jam
Time of fever defervesence terjadi pada saat suhu reda
perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
Time of fever defervescence Demam Berdarah DengueTipsPada DBD
setelah suhu turun: Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki
dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan
emp
Time of fever defervescence
Fase demam
Fase syok
Fase konv
Hari sakit
Derajat DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat :Derajat I : Demam
+ manifestasi perdarahan uji Tourniquet positif. Derajat II :
Perdarahan spontan (perdarahan kulit /petekie, perdarahan gusi,
epistaksis atau perdarahan lain (menstruasi berlebihan, perdarahan
saluran cerna). Derajat III : Derajat I atau II + kegagalan
sirkulasi, (nadi cepat & lambat), hipotensi, sianosis sekitar
mulut,kulit dingin lembab, tampak gelisah. Derajat IV : Seperti
derajat III disertai Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat
diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II) Cairan Minum 2
liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai muntah,
anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan
elektrolit
Simtomatik Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang
demam. Anjuran parasetamol, kontra indikasi asetosal &
ibuprofen Diazepam Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari H2
blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat
gastritis
Antibiotik tidak diberikan(Ingat: tourniquett test positif +
leukopenia)
Skema 2 Tata laksana DBD tanpa syok (derajat I & II)Dapat
minum Tidak dapat minum Muntah terus menerus
Minum banyak 2 liter/hari Parasetamol Antikonvulsif bila
perlu
Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo
tiap 6-12jam
Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb, Ht,
trombo tiap 6-12jam
Pulang
Perbaikan
Perburukan
Ganti Kristaloid (skema 3)
Tata laksana DBD derajat I & IICairan awal 6-7ml/kgbb/jam
kristaloidPerbaikan
Skema 3
Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 1
ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital Tidak ada perbaikan Hb, Ht, trombo tiap
6-12jamGelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi 90
menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi
perdarahan hebat
Tanda Syok pada DBD Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau
letargi Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar) Akral
dingin, nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (perbedaan
antara sistolik dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensi Capillary
refill memanjang >2 detik Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)
Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena
Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun kejang
DBD syok
O2 2-4 l/menit kristaloid 20ml/kgbb
Skema 4
secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Ya Tetesan sesuaikan
Tidak Lanjutkan ringer laktat + Koloid + Koreksi asidosis Evaluasi
1 jam Tidak teratasi Teratasi Ht turun Stop cairan tidak >48 jam
setelah syok teratasi transfusi naik koloid
Evaluasi ketat
Klinis stabil
Inotropik
Tdk ada perbaikan
Jenis cairan rekomendasi WHOKristaloid RL atau Dextrosa 5% dalam
RL RA atau Dextrosa 5% dalam RA
NaCl 0,9% atau Dextrosa 5% dlm NaCl 0,9%Koloid Dekstran 40
Plasma
Indikasi Pemberian koloid Syok tidak teratasi dalam 60 menit
(maksimal 90 menit) Dosis 10-30 ml/kgbb/hari Melalui jalur infus
berbeda dengan cairan rumatan 25% kasus DBD syok memerlukan koloid
Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
Tips Pengobatan DBD Pemberian obat atas indikasi Perjalanan
penyakit DBD sulit diramalkan, maka diperlukan monitor berkala
Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan perbaiki oksigenasi &
gangguan asam basa & elektrolit atasi perdarahan
Steroid tidak efektif
Steroid tidak terbukti memberi manfaat untuk DSSSmart K, Safitri
I. Clinical review, evidence behind the WHO guidelines:hospital
care for children: what treatments are effective for the management
of shock in severe dengue? J Trop Ped 2009;55:145-8.
Penelitian RCT dengan metil prednisolon dosis tinggi (30mg/kgBB)
tidak menurunkan mortalitas pada anak dg DSS yang tidak respon
dengan terapi konvensional.Tassniyom S dkk. Failure of high dose
methyl prednisolone in established dengue shock syndrome: a
placebo-controlled, double-blind study. Pediatrics
1993;92:111-5.
Pemantauan selama perawatan Pemantauan tanda vital kesadaran
tekanan darah frek.nadi, jantung, nafas
Pembesaran hati nyeri tekan hipokondrium kanan
Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit
Balans cairan Analisa gas darah
Tulis dalam formulir pemantauan
Monitor Tek darah Nadi Frek nafas Suhu Kesadaran Jantung Paru
Hati Lingkaran perut Refleks Diuresis Hb Leukosit & HJ
Hematokrit Trombosit
H-1
H-2
H-3
H-4
H-5
H-6
H-7
H-8
H-9
H-10
Pemantauan berkala selama perawatan 1. Pem. Fisik 2. Pem
penunjang 3. Balans cairan 4. Obat-obatan
AGD & elektrolitCairan Obat-obatan Foto toraks Diuresis
Transfusi darah
Perdarahan pada DBD Penyebab perdarahan multifaktor
trombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)
kelainan koagulasi DIC
Penting diingat perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah
perdarahan
Dugaan Terjadinya Perdarahan Tanda klinik Gelisah, kesakitan
Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan Abdomen membuncit
Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
Monitor Hb, Ht (menurun) Awasi pasca syok berkepanjangan
(>60)
Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi,
bukan perdarahan. Tidak perlu ditransfusi
TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)
syok belum teratasi MeningkatPeriksa kadar Ht
Menurun
Perembesan plasma masih berlangsung
Perdarahan
Koloid
Transfusi darah
Transfusi Darah Jenis transfusi whole blood, komponen darah
(packed red cells, fresh frozen plasma, suspensi trombosit)
Indikasi pemberian trombosit klinis terdapat perdarahan harus
disertai pemberian FFP (kadang + PRC) suspensi trombosit tidak
pernah diberikan sebagai profilaksis jumlah trombosit rendah bukan
indikasiSellahewa KH. Management dilemmas in the treatment of
dengue fever. Dengue Bulletin 2008;32:211-8.
Kriteria Memulangkan Pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik Tampak perbaikan klinis Tiga hari syok teratasi Nafsu
makan membaik Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul),
tidak perlu ditunggu sampai normal Hematokrit stabil Tidak dijumpai
distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Perhatian dalam PengobatanPenggantian volume cairan terlalu dini
Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan
(jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan
pengganti karena perembesan plasma belum terjadi Jenis dan jumlah
cairan disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever
defervescence cenderung terjadi syok
Terlambat memberi koloid pada fase kritis Apabila syok tidak
berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka
cairan koloid harus segera diberikan
Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besar sehingga
dapat bertahan lebih lama dalam rongga vaskular (3-8 jam) daripada
cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas mempertahankan tekanan
onkotik vaskular yang lebih baik
Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darah
Syok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi
dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan
koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati
terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah
minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor
kadar hematokrit turun)
Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan Setelah
fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular
akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi). Penghentian
cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru
(distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan Monitor tanda
vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu
dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.
Pada saat fase penyembuhan apabila Hb turun bukan berarti
terjadi perdarahan tetapi terjadinya hemodilusi sehingga Hb kembali
ke nilai awal sebelum sakit. Pada anak yang pada awalnya menderita
anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu
ditransfusi!
Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan Kesepakatan
pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai
dengan indikasi penyakit darah pada umumnya Dipertimbangkan
pemberiannya apabila secara klinis terjadi perdarahan Tidak pernah
dianjurkan pemberian trombosit suspensi untuk mencegah agar tidak
terjadi perdarahan pada trombositopeni.
Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada
keadaan DIC
Proposed (2009) WHO Case definitionDENGUE Warning SignsWith
SEVERE DENGUE
Without
Warning Signs
1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage 3.Severe organ
impairment
Presumptive Diagnosis Fever Anorexia and nausea Rash Aches and
pains Warning signs Leucopenia Tourniquet test + Neighbourhood
dengue/history of travel to dengue endemic area
Warning Signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting
Clinical fluid accumulation Mucosal bleed Lethargy; restlessness
Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent
with rapid decrease in platelet count
1. Severe plasma leakage leading to Shock (DSS) Fluid
accumulation with respiratory distress 2. Severe bleeding as
evaluated by clinician 3. Severe organ involvement Liver: AST or
ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organs
* Requiring strict observation and medical intervention
Tata laksana (WHO 2009) Masih dalam uji validasi di 18 negara
Diagnosis berdasarkan tanpa/ dengan warning signs dan DBD berat
Tata laksana pada syok kompensasi dan syok dekompensasi berbeda
Pemberian cairan pada syok dekompensasi lebih agresif daripada syok
kompensasi
Kesimpulan Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis
perhatikan perjalanan penyakit
Waspada terhadap tanda kegawatan tepat dalam memberikan cairan
tepat dalam memilih jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat
dalam pemberian transfusi darah tidak memperberat gejala dengan
memberikan obat obatan yang tidak perlu
Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat
TERIMA KASIH
