11

TATALAKSANATATALAKSANA INFEKSI SALURAN INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAKKEMIH PADA ANAK__________________________________________

Dr. Adrian Umboh, Sp.A(K)Dr. Adrian Umboh, Sp.A(K)Sub Bagian Nefrologi Sub Bagian Nefrologi

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRAT/UNSRAT/

RSU Prof.Dr.R.D.Kandou ManadoRSU Prof.Dr.R.D.Kandou Manado

22

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Sering pada anakSering pada anak Urutan ke-2 setelah infeksi sal. nafas. Urutan ke-2 setelah infeksi sal. nafas. Perlu dini dikenali dokter umum & Perlu dini dikenali dokter umum &

spesialis spesialis Terlambat dx & tx Terlambat dx & tx komplikasi berat komplikasi berat

gagal ginjal terminalgagal ginjal terminal Sering pada Sering pada ♀(3-5%)♀(3-5%) daripada daripada ♂(♂(±1%. ±1%. )) Kuman gram (-) enterokokus Kuman gram (-) enterokokus sering sering

33

Manifestasi klinis ISK Manifestasi klinis ISK tidak spesifik pada tidak spesifik pada bayi & anak yang lebih muda. bayi & anak yang lebih muda.

Pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan penunjang :– urinalisis & biakan urineurinalisis & biakan urine– pencitraan untuk evaluasi saluran kemihpencitraan untuk evaluasi saluran kemih

Rekomendasi penanganan Rekomendasi penanganan berubah pesat. berubah pesat. Tinjauan pustaka/analisis meta Tinjauan pustaka/analisis meta kontroversi kontroversi

::– pemilihan antibiotika untuk tx & profilaksispemilihan antibiotika untuk tx & profilaksis– peranan pencitraanperanan pencitraan– untung rugi tindakan bedah.untung rugi tindakan bedah.

44

Definisi dan Terminologi:Definisi dan Terminologi:

Medical Research Council Bacteriuria Medical Research Council Bacteriuria Committee:Committee:

Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih bertumbuh & berkembang biaknya bertumbuh & berkembang biaknya kuman dalam saluran kemih.kuman dalam saluran kemih.

BakteriuriaBakteriuria bakteri dalam urin. bakteri dalam urin. Bakteriuria bermakna Bakteriuria bermakna ::

Kuman > 100.000 koloni Kuman > 100.000 koloni (colony (colony forming unit=CFU)forming unit=CFU)/mililiter urin segar /mililiter urin segar (cara pancar tengah)(cara pancar tengah)

55

Bakteriuria asimtomatik Bakteriuria asimtomatik :: bakteriuria bermakna pada anak bakteriuria bermakna pada anak sehat/ tanpa gejala. sehat/ tanpa gejala.

ISK simtomatikISK simtomatik : : bakteriuria + bakteriuria + gejala klinikgejala klinik

ISK simpleksISK simpleks : : ISK tanpa kelainan ISK tanpa kelainan struktural / fungsional.struktural / fungsional.

ISK kompleksISK kompleks : : ISK + kelainan ISK + kelainan struktural / fungsional saluran kemih struktural / fungsional saluran kemih stasis atau aliran balik (refluks stasis atau aliran balik (refluks urin)urin)

66

Pielonefritis kronikPielonefritis kronik : : radang kronik radang kronik interstisium ginjal interstisium ginjal radiologik: radiologik: gambaran parut ginjal & kalises gambaran parut ginjal & kalises tumpultumpul

Relaps Relaps :: bakteriuria kembali setelah bakteriuria kembali setelah tx untuk kuman yang sama dengan tx untuk kuman yang sama dengan kuman pertama (kuman pertama (timbul antara 1 - 6 timbul antara 1 - 6 minggu setelah tx awal).minggu setelah tx awal).

ReinfeksiReinfeksi :: bakteriuria setelah bakteriuria setelah selesai tx dengan kuman yang selesai tx dengan kuman yang berbeda dari kuman pertama.berbeda dari kuman pertama.

77

EpidemiologiEpidemiologi : :

Prevalensi & insidens Prevalensi & insidens bervariasi bervariasi ± ± 1% anak 1% anak ♂ ♂ dan 3% dan 3% ♀ ♀ ISK < 11 thn. ISK < 11 thn. Resiko terbesar : tahun I kehidupan. Resiko terbesar : tahun I kehidupan. Penelitian di Göteborg pada anak usia 7 Penelitian di Göteborg pada anak usia 7

tahun tahun 7,8% anak 7,8% anak ♀♀ & 1,6% & 1,6% ♂♂ pernah pernah ISK simtomatik. ISK simtomatik.

Penelitian retrospektif di poli Ginjal Anak Penelitian retrospektif di poli Ginjal Anak RSCM (1996-1998) RSCM (1996-1998) 87 penderita ISK 87 penderita ISK (10,3% ISK simpleks & 50,6 % ISK (10,3% ISK simpleks & 50,6 % ISK kompleks).kompleks).

88

EtiologiEtiologi : : Penyebab terbanyak ISK anak : E. coli. Penyebab terbanyak ISK anak : E. coli. 80 – 90% serangan pertama ISK : E.coli. 80 – 90% serangan pertama ISK : E.coli. Craigh dkk : E.coli Craigh dkk : E.coli penyebab sering penyebab sering

(86,1%).(86,1%). Umboh A & Sugoro A (RSUP Manado) : E.coli Umboh A & Sugoro A (RSUP Manado) : E.coli

(67%), Stafilokokus (11,1%), Proteus (7,8%)(67%), Stafilokokus (11,1%), Proteus (7,8%) RSCM Jakarta RSCM Jakarta pola sama. pola sama. Klebsiela, Staphylococcus sapprophyticus, Klebsiela, Staphylococcus sapprophyticus,

Proteus, Alkaligenes Proteus, Alkaligenes juga sering juga sering Akhir-akhir ini : Asinetobakter.Akhir-akhir ini : Asinetobakter.

99

Patogenesis Patogenesis :: Flora usus Flora usus koloni di periuretra koloni di periuretra orifisium orifisium

uretra eksterna uretra eksterna vesika urinaria vesika urinaria proliferasi & invasi jaringan. proliferasi & invasi jaringan.

Toksin bakteri Toksin bakteri kemotaksis & pengaktifan kemotaksis & pengaktifan granulosit granulosit radikal bebas & produk radikal bebas & produk lisosomal lisosomal kerusakan & kematian jaringan, kerusakan & kematian jaringan, fibrosis & jaringan parut.fibrosis & jaringan parut.

Kerusakan jaringan saluran kemih & ginjal Kerusakan jaringan saluran kemih & ginjal dipengaruhi oleh faktor predisposisi, dipengaruhi oleh faktor predisposisi, pertahanan tubuh penderita & virulensi pertahanan tubuh penderita & virulensi kuman. kuman.

Neonatus Neonatus penyebaran kuman penyebaran kuman hematogen.hematogen.

1010

Faktor pejamu & predisposisi Faktor pejamu & predisposisi ISKISK Refluks vesikoureter & refluks intrarenalRefluks vesikoureter & refluks intrarenal Kandung kemih neurogenikKandung kemih neurogenik Benda asing dalam saluran kemihBenda asing dalam saluran kemih Duplikasi Duplikasi collecting systemcollecting system Anak laki-laki tak disirkumsisiAnak laki-laki tak disirkumsisi MalnutrisiMalnutrisi

1111

Gejala klinis, lab. dan pencitraan Gejala klinis, lab. dan pencitraan Manifestasi klinis ISK tergantung Manifestasi klinis ISK tergantung

umur dan lokalisasi infeksiumur dan lokalisasi infeksi

DIAGNOSISDIAGNOSIS

1212

Gejala dan tanda klinis:Gejala dan tanda klinis: NeonatusNeonatus : : tidak spesifik tidak spesifik pertumbuhan pertumbuhan

terhambat, muntah, tak mau menetek, terhambat, muntah, tak mau menetek, mudah terangsang, suhu tidak stabil, mudah terangsang, suhu tidak stabil, perut kembung & ikterus. perut kembung & ikterus. Sering sepsis Sering sepsis 30% biakan darah & urin 30% biakan darah & urin (+). (+).

Umur 1 bulan-1 tahun:Umur 1 bulan-1 tahun: demam, mudah demam, mudah terangsang, tampak sakit , nafsu makan terangsang, tampak sakit , nafsu makan ↓↓, , muntah, diare, ikterus, perut kembung.muntah, diare, ikterus, perut kembung.

Umur prasekolah & sekolah :Umur prasekolah & sekolah : disuria, disuria, polakisuria, urgensi, hematuria.polakisuria, urgensi, hematuria.

1313

Gejala dan tanda klinis:Gejala dan tanda klinis:

ISK atas (pielonefritis) :ISK atas (pielonefritis) : demam, sakit demam, sakit pinggang, menggigil, nyeri pada pinggang, menggigil, nyeri pada sudut kostovertebra & hematuria. sudut kostovertebra & hematuria.

AAP Sub Committee On Urinary Tract AAP Sub Committee On Urinary Tract InfectionInfection anak 2 bulan - 2 tahun anak 2 bulan - 2 tahun dengan demam tidak diketahui dengan demam tidak diketahui penyebabnya penyebabnya kemungkinan ISKkemungkinan ISK

1414

Lima faktor kecurigaan ISK anak:Lima faktor kecurigaan ISK anak: Suhu tubuh ≥ 39ºCSuhu tubuh ≥ 39ºC Demam ≥ 2 hariDemam ≥ 2 hari Ras kulit putihRas kulit putih Usia < 1 tahunUsia < 1 tahun kemungkinan penyebab lain: (-)kemungkinan penyebab lain: (-)

Bila ada Bila ada ≥ ≥ 2 2 faktor resikofaktor resiko ++ demamdemam kemungkinan ISK (sensitifitas 95% kemungkinan ISK (sensitifitas 95% dan spesifisitas 30%). dan spesifisitas 30%).

1515

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik : :

Inspeksi genitalia eksterna & palpasi Inspeksi genitalia eksterna & palpasi abdomen. abdomen.

Pengukuran antropometrik & tekanan darah, Pengukuran antropometrik & tekanan darah, Pemeriksaan neurologis yang berhubungan Pemeriksaan neurologis yang berhubungan

dengan proses miksi & defekasi. dengan proses miksi & defekasi. Pada anak Pada anak ♂♂ dicari kelainan kongenital dicari kelainan kongenital

hipospadia, epispadia, spina bifida, hipospadia, epispadia, spina bifida, disrafisme spinal seperti lipoma, disrafisme spinal seperti lipoma, pertumbuhan rambut kulit yang abnormal & pertumbuhan rambut kulit yang abnormal & disfungsi sfingter buli-buli.disfungsi sfingter buli-buli.

1616

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang : :

Tujuan utama pemeriksaan penunjang :Tujuan utama pemeriksaan penunjang : Konfirmasi sebelum diagnosis ditegakkan Konfirmasi sebelum diagnosis ditegakkan Evaluasi penderita dengan malformasi Evaluasi penderita dengan malformasi

saluran kemihsaluran kemih Menentukan lokalisasi ISKMenentukan lokalisasi ISK

Urinalisis & biakan urinUrinalisis & biakan urinprosedur baku dx. ISK. prosedur baku dx. ISK.

Pemeriksaan lain untuk bedakan ISK bawah & Pemeriksaan lain untuk bedakan ISK bawah & atas: atas:

LED, LED, C reactive protein, C reactive protein, LDH isoenzime IV & LDH isoenzime IV & V.V.

1717

Cara pengambilan sampel urineCara pengambilan sampel urine:: Orifisium uretra eksterna & sekitarnya Orifisium uretra eksterna & sekitarnya

dibersihkan dengan sabun & disiram air lalu dibersihkan dengan sabun & disiram air lalu dikeringkandikeringkan cukup untuk pemeriksaan cukup untuk pemeriksaan rutinrutin Bila tidak Bila tidak kateter atau pungsi kateter atau pungsi suprapubik. suprapubik.

Sampel urine untuk biakan sebaiknya Sampel urine untuk biakan sebaiknya diperiksakan 2 jam setelah pengambilan diperiksakan 2 jam setelah pengambilan

((dapat disimpan pada 4ºC & tak > 48 jam). dapat disimpan pada 4ºC & tak > 48 jam). Waktu pengambilan sampel urin:Waktu pengambilan sampel urin:

– pemeriksaan rutin pemeriksaan rutin pagi hari, pagi hari, – biakan biakan kapan saja kapan saja

1818

3 cara analisis urin :3 cara analisis urin : Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis, Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis, Esterase leukositEsterase leukosit Uji nitrit secara tersendiri/bersama.Uji nitrit secara tersendiri/bersama.

AAP AAP melaporkanmelaporkan : urinalisis dengan dipstik : urinalisis dengan dipstik untuk deteksi esterase leukosit, nitrit, untuk deteksi esterase leukosit, nitrit, mikroskopis leukosit & pewarnaan gram mikroskopis leukosit & pewarnaan gram sensitivitas 80%.sensitivitas 80%.

Bila pemeriksaan dilakukan bersama dan bila Bila pemeriksaan dilakukan bersama dan bila salah satu (+) salah satu (+) ISK ( ISK (sensitivitas 100% dan sensitivitas 100% dan spesifisitas 70%spesifisitas 70%).).

1919

Tabel 1. Interpretasi hasil biakan urinTabel 1. Interpretasi hasil biakan urin

CARA PENAMPUNGANCARA PENAMPUNGAN JUMLAH KOLONIJUMLAH KOLONI KEMUNGKINAN INFEKSIKEMUNGKINAN INFEKSI

PUNGSI SUPRA PUBIKPUNGSI SUPRA PUBIK Bakteri gram (-): asal ada kumanBakteri gram (-): asal ada kumanBakteri gram (+): beberapa ribuBakteri gram (+): beberapa ribu

> 99%> 99%

KATETERISASI KATETERISASI KANDUNG KEMIHKANDUNG KEMIH

>10>1055

10104 4 - 10- 1055

10103 3 - 10- 1044

<10<1033

95%95%Diperkirakan ISKDiperkirakan ISKDiragukan, ulangiDiragukan, ulangiTidak ada ISK (kontaminasi)Tidak ada ISK (kontaminasi)

URIN PANCAR TENGAHURIN PANCAR TENGAH >10>1044

3x biakan >103x biakan >1055

2x biakan >102x biakan >1055

1x biakan > 101x biakan > 1055

5x 105x 1044 - 10 - 1055

101044 – 5x 10 – 5x 1044

Klinis simtomatikKlinis simtomatik Klinis asimtomatikKlinis asimtomatik<10<1044

Diperkirakan ISKDiperkirakan ISK95%95%90%90%8%8%Diragukan, ulangiDiragukan, ulangiDiperkirakan ISK,ulangiDiperkirakan ISK,ulangiTidak ada ISKTidak ada ISKTidak ada ISKTidak ada ISK

2020

Pencitraan :Pencitraan :Pemeriksaan lanjut setelah ISK pertama Pemeriksaan lanjut setelah ISK pertama

bertujuan:bertujuan: Mencari kelainan dasar pada saluran kemih, Mencari kelainan dasar pada saluran kemih, Menilai adanya parut ginjal dan mencegah Menilai adanya parut ginjal dan mencegah

progresifitas pembentukan parutprogresifitas pembentukan parut Konservasi fungsi ginjal. Konservasi fungsi ginjal.

Setelah ISK pertama dapat terjadi:Setelah ISK pertama dapat terjadi: VUR 30-40% dan 50% pada anak<1 tahun. VUR 30-40% dan 50% pada anak<1 tahun. Kelainan saluran kemih seperti ureterokel, Kelainan saluran kemih seperti ureterokel, Hidronefrosis obstruksi 1-40%. Hidronefrosis obstruksi 1-40%. Parut ginjal 12-58% dan Parut ginjal 12-58% dan Kelainan berkemih 18-67%. Kelainan berkemih 18-67%.

2121

Anak >2 tahun dengan kelainan Anak >2 tahun dengan kelainan pada anamnesis, pemeriksaan fisik pada anamnesis, pemeriksaan fisik serta terdapat gangguan fungsi ginjal serta terdapat gangguan fungsi ginjal atau ISK rekuren atau ISK rekuren pemeriksaan pemeriksaan lengkap USG, VCUG dan DMSA. lengkap USG, VCUG dan DMSA.

Pada anak Pada anak ♀♀ VCUG dapat diganti VCUG dapat diganti dengan dengan isotope voiding isotope voiding cystogramcystogram karena jarang ada karena jarang ada kelainan ureter.kelainan ureter.

2222

Tabel 2.Tabel 2. Imaging studies after first-time UTI Imaging studies after first-time UTI in childrenin children

USGUSG DMSADMSA IVUIVU VCUGVCUG Urodynamic Urodynamic studystudy

Kidney Kidney anatomyanatomy

++++++ ++ ++++urethraurethra

Renal functionRenal function (+)(+) Diff.Diff.GFRGFR

++

VURVUR (+)(+) ++++++

ScarringScarring ++ ++++++ ++++

Bladder Bladder dysfunctiondysfunction

(+)(+) ++ ++++++

2323

Gbr 1.One suggested protocol for investigation Gbr 1.One suggested protocol for investigation after the first symptomatic UTI in childrenafter the first symptomatic UTI in children

USG Kidneys + bladder + ureters

First proven UTI (clinical pyelonephritis)

AbnormalNormal

DMSA kidneys

AbnormalNormal

cystogram

VCUG in boys< 3yDIC in girls < 3 yMAG 3+IRC in >3y

Abnormal kidneys cystogram for VUR (scarring of dysplasia)

Dilated pelvis MAG3 + cystogram for PUJ obstruction

Dilated ureters & pelvis MAG3 + cystogram for VUJO or VUR

Dilated ureters only cystogram+ DMSA for high grade VUR

Abnormal bladder VCUG for PUV,neurogenic bladder

VCUG if < 2 yStop if > 2 y

2424

Alternatif pemeriksaan menurut Alternatif pemeriksaan menurut StarkStark

(Berdasarkan evidence base & pertimbangan (Berdasarkan evidence base & pertimbangan untung rugi pencitraan):untung rugi pencitraan):

1.1. Anak diduga pielonefritis akut & semua bayi Anak diduga pielonefritis akut & semua bayi ISK ISK periksa USG dan MSU periksa USG dan MSU bila RVU bila RVU (+)(+) periksa PIV dan DMSA. periksa PIV dan DMSA.

2.2. Anak Anak ♀♀ dengan ISK bawah berulang 2-3 x dengan ISK bawah berulang 2-3 x atau ada riwayat RVU dalam keluarga atau ada riwayat RVU dalam keluarga lakukan seperti nomor 1.lakukan seperti nomor 1.

3.3. Sebagian besar anak Sebagian besar anak ♀♀ dengan ISK bawah dengan ISK bawah serangan pertama tidak memerlukan serangan pertama tidak memerlukan pencitraan.pencitraan.

2525

Prinsip umum penanganan ISK:Prinsip umum penanganan ISK: Diagnosis dini ISKDiagnosis dini ISK Pemberian antibiotika segeraPemberian antibiotika segera Pencegahan infeksi ulangPencegahan infeksi ulang Mencari faktor predisposisiMencari faktor predisposisi Merencanakan pengobatan Merencanakan pengobatan

selanjutnyaselanjutnya Tindak lanjut sampai gejala klinik Tindak lanjut sampai gejala klinik

hilang dan resiko kerusakan ginjal hilang dan resiko kerusakan ginjal dapat diatasi.dapat diatasi.

2626

Tabel 3. DOSIS ANTIBIOTIKA PARENTERAL (A), ORAL (B) Tabel 3. DOSIS ANTIBIOTIKA PARENTERAL (A), ORAL (B) dan PROFILAKSIS (C) UNTUK PENGOBATAN ISKdan PROFILAKSIS (C) UNTUK PENGOBATAN ISK

OBATOBAT DOSIS MG/KG/HARIDOSIS MG/KG/HARI FREKUENSI/ (UMUR BAYI)FREKUENSI/ (UMUR BAYI)

(A) PARENTERAL(A) PARENTERALAmpisilinAmpisilin

SefotaksimSefotaksimGentamisinGentamisin

SeftriaksonSeftriaksonSeftazidimSeftazidimSefazolinSefazolinTobramisinTobramisinTicarsilinTicarsilin

100100

15015055

7575150150505055100100

Tiap 12 jam (bayi<1 minggu)Tiap 12 jam (bayi<1 minggu)Tiap 6-8 jam (bayi>1 minggu) Tiap 6-8 jam (bayi>1 minggu) Dibagi setiap 6 jam Dibagi setiap 6 jam Tiap 12 jam (bayi <1 minggu)Tiap 12 jam (bayi <1 minggu)Tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)Tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)Sekali sehari Sekali sehari Dibagi setiap 6 jamDibagi setiap 6 jamDibagi setiap 8 jamDibagi setiap 8 jamDibagi setiap 8 jamDibagi setiap 8 jamDibagi setiap 6 jamDibagi setiap 6 jam

(B) ORAL (B) ORAL RAWAT JALAN: ANTIBIOTIK ORAL (TX STANDAR)RAWAT JALAN: ANTIBIOTIK ORAL (TX STANDAR)

AmoksisilinAmoksisilinAmpisilinAmpisilinAugmentinAugmentinSefaleksinSefaleksinSefiksimSefiksimNitrofurantoinNitrofurantoinbb

SulfisoksazoleSulfisoksazolebb

TrimetoprimTrimetoprimbb

20-40mg/kg/hari q8h20-40mg/kg/hari q8h50-100mg/kg/hari q6h50-100mg/kg/hari q6h50 mg/kg/hari q8h50 mg/kg/hari q8h50 mg/kg/hari q6-8h50 mg/kg/hari q6-8h4 mg/kg q12h4 mg/kg q12h6-7 mg/kg q6h…………6-7 mg/kg q6h…………120-150 q6-8h………120-150 q6-8h………6-12 mg/kg q6h………….6-12 mg/kg q6h………….

(C) Terapi profilaksis(C) Terapi profilaksis1x malam hari1x malam hari1-2 mg/kg1-2 mg/kg50 mg/kg50 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg

2727

Gbr 2. Algoritme penanggulangan & pencitraan anak Gbr 2. Algoritme penanggulangan & pencitraan anak dengan ISKdengan ISK

ISK pertama(biakan urin)

NeonatusBayi

Anak

Rawat jalanAntibiotika oral

Rawat inapAntibiotika I.V.

Gejala saluran kemih bawahGejala sistemik

Tindak lanjut untuk mencegah infeksi* Pertimbangkan PIV atau skan**

**untuk melihat apakah ada RVU atau NR*banyak minum, jangan tahan kencing, kencing habiskan sebelum tidur

USG + MSU2-4 minggu sesudah

terapi

Biakan urine 48 jam sesuaikan antibiotika

Disangka ISK pertama dan biakan urin sudah dilakukan

normal abnormal

2828

Pengobatan simtomatik :Pengobatan simtomatik : Pengobatan simtomatik Pengobatan simtomatik perlu untuk: perlu untuk:

ISK dengan demam & muntah. ISK dengan demam & muntah. Pemberian cairan sesuai dengan Pemberian cairan sesuai dengan

kebutuhan untuk kelancaran miksi.kebutuhan untuk kelancaran miksi.

Pengobatan profilaksis :Pengobatan profilaksis : Diberikan setelah selesai tx. fase akut. Diberikan setelah selesai tx. fase akut. Lama tx. 6-12 bulan(20-30% dosis Lama tx. 6-12 bulan(20-30% dosis

penuh)penuh) Diberikan 1x sehari sebelum tidur.Diberikan 1x sehari sebelum tidur.

2929

Obat untuk profilaksis :Obat untuk profilaksis : Trimetoprim 1-2 mg/kgBB/hariTrimetoprim 1-2 mg/kgBB/hari Kotrimoksasol 12 mg/kgBB/hariKotrimoksasol 12 mg/kgBB/hari Nitrofurantoin 1 mg/kgBB/hariNitrofurantoin 1 mg/kgBB/hari Asam nalidiksat 12.5 mg/kgBB/Asam nalidiksat 12.5 mg/kgBB/ Sefaklor 15-17 mg/kgBB/hariSefaklor 15-17 mg/kgBB/hari

Konseling terhadap orang tua :Konseling terhadap orang tua : Perlu penjelasan akibat dari ISKPerlu penjelasan akibat dari ISK Kebersihan daerah perineum, banyak Kebersihan daerah perineum, banyak

minum dan cegah konstipasiminum dan cegah konstipasi Deteksi ISK relaps secara dini bila anak Deteksi ISK relaps secara dini bila anak

panas tanpa penyebab yang jelas.panas tanpa penyebab yang jelas.

3030

Terima Terima KasihKasih