Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Màster de Formació en Paidopsiquiatria i Psicologia de la Infància i l’Adolescència
TRASTORN BIPOLAR EN NENS I ADOLESCENTS
Poc freqüent o difícil de diagnosticar?
Eduard Serrano. Psicólogo Adjunto Unidad TDAH
TB en nens i adolescents
• Darrers 20 anys increment d’interés i
publicacions sobre TB en nens i adolescents.
• Consens en que TB pot iniciar-se en edat infanto-
juvenil, considerant:
− Inici TB en adoles: clínica i curs similar adults.− Inici TB pre-puberal i ppis adolescència:
diferències clíniques i del curs de la malaltiavs. inici adults
Akiskal et al., 1985; Duffy et al., 1998; Geller et al ., 1994
Estudis epidemiològics• Carlson (1988) mostra comunitària adolescents 14-16 anys
− 0,6% Mania− 13,3% no tenint present criteris severitat i durada
• Lewinsohn (1995) mostra comunitària d’adolescents− 1% TB (0,1% mania)− 5,7% BP-NOS
• Verhulst (1997) mostra comunitària 13-18 anys− 1,9% mania− 3,6% depressió
• Wozniak (1995) mostra clínica <12 anys− 16% mania
• Estudi restrospectiu en TB adults− 60% inici TB abans 20 anys− 10-20% inici TB abans 10 anys
(Egeland 2000, Joyce 1984, Lish 1994 i Loranger 1978)
� Manquen + estudis en població pre-puberal
Dificultats diagnòstiques
• Característiques Mania en edat pediàtrica
• Solapament amb símptomes TDAH
• Elevada comorbilitat TDAH i TC
• Expressió símptomes maníacs en nens
• Aspectes evolutius Euforia i Grandiositat
Característiques mania pediàtrica• Presentació clínica:
− fenomenología afectiva mixta− més freqüent DISFORIA (nens) que EUFORIA
(adolesdents)− irritabilitat severa, persistent amb “tormentas afectivas”
i explosions d’ira amb agressivitat− símptomes més freqüents: irritabilitat, hostilitat i
conductes agressives• Curs:
− Sol ser crònic− no clarament episòdic, cicles ràpids (però discontinua i
erràtica)
Carlson 1983,1984, Geller 1997,1999, Biederman Woznia ck 1995,
SOLAPAMENT DE SÍMPTOMES
TDAH• Irritabilitat (TDAH-TND)
• Hiperactivitat motora
• “Hiperactivitat verbal”
• Distraibilitat
• Mostren > Insomni
• Autoavaluació positiva irreal
• Consq – x impulsivitat (TDAH-TD)
• Comentaris fora de lloc
MANIA• Irritabilitat severa
• Agitació psicomotora
• Verborrea
• Distraibilitat
• Disminució necessitat dormir
• Elevada autoestima-grandiositat
• Activ. Plaer conseq –
• Fuga de idees
COMORBILITAT TDAH-TBESTUDIS DE COMORBILITAT DEL TB EN EL TDAH
• Butler (1995)− 22% (Nens i adolescents hospitalitzats) (DSM-III-R)
• Wozniak (1995)− 20% (edat de la mostra <12 anys) (DSM-III-R)
• Biederman (1996)− 11% (línea base) (6-17 anys)− 12% addicional als 4 anys de seguiment (DSM-III-R)
• Diler (2008)− 8.2% (mostra TDAH prepuberals 7-13a)
• Serrano (2011)− 8.8% Episodi Maníac (8-17 anys) (DSM-IV)
COMORBILITAT TDAH-TBÍNDEX COMORBILITAT VARIA EN FUNCIÓ
• Edat del nen
• Selecció de la mostra (Clínica vs. Comunitària)
• Mètode
− Entrevista (Clínica vs. Estructurada)
− Informant (pares/nens/adolescents)
− Tipos d’instruments (escales autoaplicades,
escales a pares, professors)
− Experiència clínica de l’entrevistador
(Pavuluri et al., 2005)
Característiques clíniques TDAH+TBLA COMORBILITAT DEL TB EN EL TDA-H S’ASSOCIA AMB:
• Una major comorbilitat amb Ansietat, TND i Trastorn Disocial
− (Bashir et al., 1987; Biederman et al., 1996; Carlson et al., 1988)
• Un significatiu major deteriorament funcional
− (Biederman et al., 1996; Wozniak et al., 1995;)
• Un perfil psipatològic caracteritzat per més problemes exterioritzats,
ansietat/depressió, problemes socials i problemes de pensament.
− (Biederman et al., 1996; Diler et al., 2007; Mick et al., 2003)
Comparación de medianas de las puntuaciones del CBCL entre niños TDA-H con y sin manía. Nivel de significancia: *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001.
TDA-H sin Manía (n=86)
TDA-H con Manía (n=14)
p<0.01
p<0.01
TDA-H Y TRASTORNO BIPOLAR
RESULTADOS: Puntuaciones del CBCL
TDA-H Y TRASTORNO BIPOLAR
TDA-H sin Manía (n=86)
TDA-H con Manía (n=14)
Comparación de medianas de las puntuaciones del CPRS-48 entre niños TDA-H con y sin manía. Nivel de significancia:p=NS.
P=NS
RESULTADOS: Puntuaciones CPRS-48
� COMORBILIDAD CON TB NO SE ASOCIÓ CON GRAVEDAD SÍNT. TDAH.
� APOYA LA HIPÓTESIS TB ES UNA ENTIDAD INDEPENDIENTE AL TDAH
� Diler et al. (2007) No encontraron diferencias en PROB. ATENCIÓN
� Resultados difieren del estudio de Biederman et al. (1996) donde los
niños TDA-H+TB presentaron síntomas más severos de TDAH.
TDA-H Y TRASTORNO BIPOLAR
Característiques clíniques TDAH+TB
COMORBILITAT TB-TDAH• Nens TB+TDAH:
− Debut TB + precoç comparat amb TB sense TDAH.
� (12 anys vs. 20 anys)
(Faraone 1997; Sachs 2000)
− TB+TDAH responen menys al tractament amb liti
(Strober, 1998)
− COMORBILITAT del TDAH en el TB (91-98%)
(Spencer 2000; Wozniak 1995)
− Adolescents TB tenen substancialment menor % TDAH (11%)
(Lewinsohn, 1995)
Símptomes discriminen TB vs. TDAH
• Geller (2000) va comparar 60 TDAH i 60 TB
− Els nens amb TB tenien de forma significativa més símptomes
− Humor elevat− Grandiositat
− Hipersexualitat− necessitat de dormir− Pensaments pressionats (racing thoughs)− Conductes de risc− Verborrea− Parla pressionada− Autoestima exagerada
− Els grups no van diferir en hiperactivitat i distraibilitat
� FALSOS NEGATIUS (No reconèixer TB si TDA-H)
� FALSOS POSITIUS (Diagnosticar TB en un nen que només té TDA-H)
� IMPLICACIÓ EN EL PRONÒSTIC I ELECCIÓ DEL TRACTAMENT
(Biederman et al., 1999, 2004; Geller, et al., 2004)
� NECESITAT VALORACIÓ DE LA MANÍA NENS
ESCALES QUE DISCRIMININ TB DE TDAH
ESCALES ESPECÍFIQUES
Repercusions de la dificultat diagnòstica
COMORBILIDAD TB-TUS
• Comorbilidad 46-64% (Alcohol/Cocaína/otros estimulantes)
• TUS es el Trastorno más frecuente en el Eje I.
• TB+TUS se asocia a:
• Inicio precoz de TUS
• Peor curso y pronóstico del TB
• Manía disfórica
• Mayor nº de Hospitalizaciones
• Más intentos de suicidio
• Mayor conducta antisocial
(Reiger, 1990; Fogarty, 1994; Kessler, 1997)
Instruments d’avaluació clínica de la mania en nens i adolescents
Entrevista diagnòstica
• Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV (DICA-IV)(Reich, 2000).
− Entrevista diagnòstica semi-estructurada (criteris DSM-IV)− Validació espanyola: Ezpeleta et al. (1997)
Escala d’avaluació de la mania
• Young Mania Rating Scale (YMRS) (Young et al., 1978)
− 11 ítems. Escala més utilitzada en investigació del TB infantil i adults− Propietats Psicomètriques versió original:
• Consistència interna, α de Cronbach, entre 0.80 y 0.91• Validesa convergent (DSM-III-R) (r = 0.83, p<0.001)
(Fristad et al., 1992, 1995; Youngstrom et al., 2002)
Instruments d’avaluació clínica de la mania en nens i adolescents
• Parent-Young Mania Rating Scale (P-YMRS)(Gracious et al., 2002).
− 11 ítems. Es la versió per a pares de la YMRS− Propietats psicomètriques versió original:
• Consistència interna, α de Cronbach =0.72• Va discriminar entre TB i TCP i qualsevol altre diagnòstic
• Child Mania Rating Scale-Parent Version (CMRS-P) (Pavuluri et al., 2006).
− 21 ítems, basat símptomes DSM-IV (episodi maníac)− Propietats psicomètriques versió original:
• Consistència interna, α de Cronbach =0.96• Validesa concurrent amb la YMRS de 0.78 (p<0.001)• CMRS-P va discriminar entre Mania i TDA-H.
Controversies diagnòstiques
• La irritabilitat és suficient com a única alteració
de l’estat d’ànim?
• Només irritabilitat episòdica?
• S’ha de requerir la presència d’uns símptomes
específics (euforia, grandiositat)?
• S’ha de requerir episodis clarament definits?
• Quina ha de ser la durada mínima d’aquests
episodis?
Fenotips TBP prepuberal2001, NIMH proposen
1. Fenotip “restringit”: reuneixen criteris DSM-
IV per al BP I (mania) o BP II (hipomania).• Durada menor dels episodis: BP-NOS
• Curs: múltiples episodis i ciclacions ràpides
2. Fenotip “ampli”: no reuneixen els criteris
DSM-IV• Irritabilitat severa (no humor elevat ni
grandiositat),marcada inestabilitat afectiva
• Presència de simptomatologia mixta • Sense clara episodicitat
BP-NOS?Pròdroms?Trastorn ≠?
Fenotips TBP prepuberal
2003, Leibenluft, defineix tres fenotips de TBP infanto-juvenil
• Fenotip “estret/restringit”:
− Episodi maníac/hipomaníac segons DSM-IV amb presència d’ànim elevat i/o grandiositat i criteris de durada
• Fenotip “intermig”:
1. Episodi maníac/hipomaníac (ànim elevat i/o grandiositat) sense criteri de durada
2. Episodi maníac/hipomaníac disfòric, sí criteris episodi durada DSM (no humor elevat i/o grandiositat)
• Fenotip “ampli”: SEVERE MOOD DISREGULATION
− Irritabilidad severa i hiperarausal.− Símptomes crònics i no episòdics (no ànim elevat i/o grandiositat)
Sever mood dysregulationCriteris d’inclusió• Edat 7-17, inici símptomes abans dels 12a.• Alteració de l’ànim (enuig, tristesa, irritabilitat)
− Dura més de la meitat del dia− Intensitat suficient per detectar-se en les diferents àrees de
l’entorn del nen (professors, pares, iguals)
• Hiperarousal, mínim 3 dels següents:− Insomni, agitació, distraibilitat, taquipsiquia, intrusivitat, discurs
pressiu
• Hipereactivitat a estímuls emocionals negatius− Explosions d’ira, heteroagressivitat, mínim 3 episodis/set
• Mínim 12 mesos seguits (menys de 2 m sense clínica) • Presents de forma severa en una àrea (casa, escola,
iguals) i moderats en una segona àrea.
Trastorn Bipolar No Especificat
Criteris de Birmaher (2006)
• Humor elevat+2 sínt. DSM-IV associats
ó
• Irritabilitat+3 sínt. DSM-IV associats,
− Canvi en el nivell de funcionament,
− Durada mín. de 4h dins d’un període de 24h,
− I almenys 4 dies acumulats cumplint el criteri.
CONCLUSIONS• TB pot debutar en edat infantil i juvenil
• Difícil diagnòstic
− Clínica diferent en nens− Solapament símptomes i comorbilitat amb TDAH
• Fenotips clínics poden ajudar al consens diagnòstic del TB pediàtric
• Manquen estudis longitudinals que validin el fenotips
� Necessitat criteris per validar diagnòstic TB infantil
• Símptomes (fenomenologia)• Curs de la malaltia• Clusters familiars• Resposta al tractament• Marcadors biològics
Robins y Guze (1970)
¡Gracias por su atención!