Kasus:

Tn. A usia 64 tahun, agama Kristen Protestan, suku bangsa banjar, pekerjaan

pedagang, alamatnya di jalan Kelayan, Bandung. Masuk rumah sakit pada tanggal

12 April 2016 dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala,

badannya lemah dan mudah lelah. Klien pernah di rawat di RSUD  Ulin diruang

yang sama dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani

perawatan selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik.

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak

pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu. Klien mengatakan dalam

anggota keluarganya ada yang menderita diabetes mellitus, dan sebelumnya klien

juga sempat tinggal bersama kakanya yang memiliki penyakit TB paru dan tidak

diobati. TTV = TD: 100/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 28x/menit, T:  36,6°c .

I.    PENGKAJIAN

a.    Identitas Klien

Nama    :    Tn. A

Umur    :     64 Tahun

Jenis Kelamin    :     Laki-laki

Pendidikan    :     SD

Pekerjaan    :     Pedagang

Agama    :     Kristen Protestan

Suku/Bangsa    :     Banjar/ Indonesia

Status Perkawinan    :     Kawin

Alamat    :     Kelayan A. Bandung

Ruang Dirawat    :     Ruang Dahlia

(Paru)

Tanggal Masuk Rs    :    12 April

2016

Tanggal Pengkajian    :   14 April

2016

No. Register    :     96 – 55 – 43

Diagnosa Medis    :     TB Paru

b.    Identitas Penanggung Jawab

Nama    :     Ny. M

Umur    :     58 Tahun

Jenis Kelamin    :     Perempuan

Hubungan dengan klien    :     istri

klien

Pekerjaan    :     Pedagang

Alamat    :     Kelayan A.

Banjarmasin

c.    Riwayat Penyakit

1)    Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala, badannya lemah

dan mudah lelah.

2)    Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak

napas, disertai batuk berdahak, sakit kepala, mudah merasa lelah. Di rumah

klien membeli obat diwarung untuk mengurangi sakitnya, namun setelah

beberapa hari meminum obat tersebut ternyata tidak ada perubahan.

3)    Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2015 klien pernah di rawat di RSUD  Ulin diruang yang sama

dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani perawatan

selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik. Klien

mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak

pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu.

4)    Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang menderita diabetes

mellitus, dan sebelumnya klien juga sempat tinggal bersama kakanya yang

memiliki penyakit TB paru dan tidak diobati.

   

d.    Pemeriksaan Fisik

1)    Keadaan Umum

Kesadaran    : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4,  V:5, M:6. Total

15

Eye     : 4 : Membuka mata secara spontan

Verbal    : 5 : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu  dan tempat

dengan benar.

Motorik    : 6 : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat  tangan dan

kaki.

Penampilan       : Baik

Tanda Vital    : TD     :  100/80 mmHg

                          N       :  84x/menit

                         RR     :  28x/menit

                          T        :  36,6°c

2)    Kulit

Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit  kembali < 2 detik,

tidak terdapat luka atau lesi, warna kulit coklat kehitaman, kelembaban baik tidak

ikterik.

3)    Kepala dan Leher

Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi, tidak ada

gangguan fungsi pergerakan ditandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas,

bawah, pada trakhea tidak mengalami pergeseran, klien mengatakan kadang

merasakan sakit kepala.

4)    Mata (Penglihatan)

Kebersihan mata baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat

bantu penglihatan.

5)    Hidung (Penciuman)

Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakkan, tidak ada peradangan, fungsi

penciuman baik di tandai dengan klien mampu membedakan bau alcohol dengan

betadin, tidak ada mukus/sekret.

6)    Telinga (Pendengaran)

Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan

peradangan, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu mendengar

pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari

telinga.

7)    Mulut (Pengecapan)

Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu

membedakan rasa masakan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara

baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik,

mukosa bibir lembab.

8)    Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)

Inspeksi        :         Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada

asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibandingkan gerakan dada kiri),

fkekuensi napas cepat dan dangkal, 28x/menit, klien menggunakan O2 2 ltr/mnt,

klien nampak sesak napas dan sering batuk berdahak, klien terlihat batuk

mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc, sputum

kental berwarna kekuningan, klien terlihat bernapas menggunakan otot bantu

pernapasan.

Palpasi    : Saat dilakukan  taktil dan vokal Fremitus getarannya tidak simetris

(pada dadakiri  teraba lebih keras dada pada  dada  sebelah kanan yang tidak

teraba) saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi             :  Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada

kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar

resonan/sonor.

Auskultasi  : Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi pada dada kanan atas dan

bunyi napas vesikuler pada dada kiri.

9)    Abdomen

Inspeksi    :  Kebersihan abdomen nampak bersih, tidak terdapat lesi atau luka,

tidak terdapat benjolan atau massa.

Auskultasi    :  Peristaltik Usus 16x/menit.

Perkusi     :  Tympani

Palpasi    :  Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa

10)    Ekstermitas Atas dan Bawah

a.    Ekstermitas Atas

    Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka atau lesi, tidak ada

fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang infus RL

12 t/m pada lengan kiri, kekuatan otot.

5    5

5    5

b.  Ekstermitas bawah

    Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada

gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan

keluhan lainnya, kekuatan otot.

5    5

5    5

Keterangan:

0:      Lumpuh total atau tidak ada kontraksi otot

1:      Ada kontraksi otot

2:      Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan

3:      Gerakan normal menetang gravitasi

4:     Gerakan normal penuh menetang gravitasi dengan sedikit penahan

5:      Gerakan normal dengan tahanan penuh           

11)    Genetalia

Kebersihan genetalia terjaga, klien mengatakan tidak ada ada keluhan seperti gatal

pada genetalia, tidak terdapat pembesaran skrotum, klien tidak menggunakan

kateter.

e.    Pola Kebiasaan Sehari – hari

1)    Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya

seperti dengan makan makanan yang sehat, mandi minimal 2x sehari Tetapi klien

mengatakan dirinya merokok, dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus

rokok. Isteri klien mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang

dialami suaminya sekarang, dan berharap agar klien dapat segera sembuh.

2)    Nutrisi dan Cairan Tubuh

a.    Di rumah:

Klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, pauk, nafsu makan baik, minum 7-9

gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/minum.

b.    Di RS:

Klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk pauk (BBTKTP), nafsu makan baik,

klien mampu menghabiska makanan yang di sediakan rumah sakit, klien minum

6-8 gelas/hari.

3)    Pola Eliminasi

a.    Di rumah:

Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna

agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan

lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, dan tidak ada

keluhan lainnya.

b.    Di RS:

Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna

agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan

lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat

darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.

4)    Pola Aktivitas – latihan

a.    Di rumah:

Pekerjaan rutin klien sebagai pedagang, tidak ada yang mengganggu aktivitas

klien, klien mampu merawat diri secara mandiri, selama melakukan aktivitas tidak

memiliki keluhan.

b.    Di RS:

Klien lebih sering berbaring, sedikit melakukan aktivitas, klien juga merasa

badannya lemah dan mudah lelah, tetapi klien mampu merawat dirinya secara

mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu anaknya.

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum - - v - -

Mandi - - v - -

Toileting v - - - -

Berpakaian - - v - -

Berpindah - - v - -

Keterangan:

    0:     Mandiri

    1:     Alat bantu

    2:     Dibantu orang lain

    3:     Dibantu orang lain dan alat

    4:     Ketergantungan alat

5)    Pola Istirahat dan tidur

a.    Di rumah:

Klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak

memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.

b.    Di RS:

Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat

tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.

6)    Pola Persepsi Kognitif

Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien

juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan

kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan

bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai

tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.

7)    Pola Persepsi Terhadap Diri

a.    Body image

Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien

memiliki penyakit seperti ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien

berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena

kondisinya saat ini.

b.    Identitas diri

Klien seorang pria usia 64 tahun, klien adalah seorang ayah yang memiliki 3 anak

perempuan dan 1 anak laki-laki.

c.    Ideal diri

Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera

sembuh dan dapat pulang kerumahnya.

d.    Peran diri

Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah tapi

klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak–anak yang sudah

dewasa yang dapat mengurus dirinya masing–masing.

e.    Harga diri

Klien tidak merasa rendah diri dengan orang–orang yang ada disekitarnya, karena

isteri dan anak-anaknya selalu memberikannya dukungan untuk sembuh.

f.    Aktualisasi diri

Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang kerumah.

8)    Pola Hubungan–Peran

Selama di rawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga,

orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa

gangguan. Orang terdekat klien adalah isteri, anak pertama dan anak keduanya

yang selalu menjaganya selama di rawat di rumah sakit.

9)    Pola Stress–Koping

Isteri klien mengatakan sangat berharap suaminya dapat segera sembuh. Isteri

klien merasa khawatir dengan biaya yang dikeluarkan karena saat ini mereka

hanya dapat berharap bantuan dari anak-anaknya.

10)    Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan

Klien beragama Islam, selama sakit tidak dapat menjalankan ibadahnya. Isteri

klien mengatakan hanya dapat pasrah dan ikhlas dengan kondisi yang dialami

suaminya, serta sangat berharap klien dapat sembuh dan dapat berkumpul kembali

dengan keluarga.

11)     Prosedur Diagnostik

a.    Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011

Jenis Pemeriksaan    Nilai Normal    Hasil    Satuan

HEMATOLOGI    -    -    -

Hemoglobin (Hb)    12,0 – 16,0    15,1    g/dl

Lekosit    4,0 – 10,5    7,0    ribu/ul

Eritrosit    3,90 – 5,50    5,00    juta/ul

Hematokit    40 – 50    46    vol %

Trombosit    150 – 450    369    ribu/ul

RDW – CU    11,5 – 14,7    14,1    %

MCV, MCH, MCHC    -        -

MCV    80,0 – 97,0    91,3    Fl

MCH    27,0 – 32,0    30,2    Pg

MCHC    32,0 – 38,0    33,1    %

HITUNG JENIS    -        -

Basofil %    0,0 – 1,0    0,4    %

Eosinofil %    1,0 – 3,0    0,3 *    %

Neutrofil %    50,0 – 70,0    79,8 *    %

Limfosit %    25,0 – 40,0    6,4 *    %

Monosit %    3,0 – 9,0    9,9 *    %

Basofil #    <0,1    0,06    ribu/ul

Eosinofil #    <0,3    0,04    ribu/ul

Neutrofil #    2,50 - 7.00    11,73 *    ribu/ul

Limfosit #    1,25 – 4,00    0,93 *    ribu/ul

Monosit #

0,30 – 1,00    11,45 *    ribu/ul

b.    Pemeriksaan hasil rontgen tanggal: 10 juli 2011

Kesimpulan : Bayangan berwarna atau bercak, terlihat infiltrasi pada parenkim

paru kanan.

c.    Terapi pengobatan tanggal: 11 juli 2011

IVFD (Intravena fluid drip) RL    : 12 tts/menit

    Ranitidin        : 2x1 amp IV/selang infuse

    Dexametaxone      : 2x1 amp IV/selang infuse

    Combivent         : 2,5 mg + NaCl 10cc/ 8 jam

f. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS:

-Klien mengatakan sesak

napas dan batuk berdahak

DO:

(+) lemah

(+) dispnea

(+) batuk berdahak

(+) Orthopneu

(+) Cyanosis

-Sputum kental berwarna

kekuningan.

-Saat di auskultasi terdengar

suara napas ronchi pada dada

kanan atas.

- TTV:

TD     :  100/80 mmHg

 N       :  84x/menit

RR     :  28x/menit

T        :  36,6°C

Invasi bakteri tuberculosis

↓

Infeksi primer

↓

Sembuh dengan focus ghon

↓

Bakteri dorman

↓

Bakteri muncul berapa tahun

kemudian

↓

Reaksi infeksi/inflamasi, kavitas

dan merusak parenkim paru

↓

Produksi sekret

Batuk produktif

Ketidakefektifan kebersihan jalan

nafas

Ketidakefektifan

kebersihan jalan nafas

DS:

- Klien mengatakan merasa

sesak napas, batuk berdahak

dan mudah merasa lelah.

DO:

(+) Dispnea

(+) Batuk berdahak

(+) lelah

(+) Takikardi

Invasi bakteri tuberculosis

↓

Infeksi primer

↓

Sembuh dengan focus ghon

↓

Bakteri dorman

↓

Bakteri muncul berapa tahun

Gangguan pertukaran

gas

- Frekuensi pernapasan

cepat dan dangkal

- Gerakan dada asimetris

pada saat dilakukan taktil

premitus

- Terdengar bunyi napas

tambahan ronchi pada

bagian yang sakit (paru

kanan atas)

- TTV:

TD: 100/80 mmHg

N  :  84x/menit

RR  :  28x/menit

T    :  36,6°C

kemudian

↓

Reaksi infeksi/inflamasi, kavitas

dan merusak parenkim paru

↓

kerusakan membran alveolar-

kapiler merusak pleura,

atelaktasis

Sesak napas, ekspansi toraks

Gangguan pertukaran gas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx Diagnosa Keperawatan

1.Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas yang b/d sekresi mucus yang

kental

2.Gangguan pertukaran gas yang b/d perubahan membrane alveolar -

kapiler

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

1. Ketidakefektifan

kebersihan jalan

nafas yang b/d

sekresi mucus

yang kental

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam pasien

menunjukkan

keefektifan jalan nafas

dengan kriteria hasil :

DS:

- Klien mengatakan

jalan napas

normal.

DO:

(-) lemah

(-) dispnea

(-) batuk berdahak

(-) Orthopneu

(-) Cyanosis

-Mempertahankan

jalan napas pasien

-Mengeluarkan sekret

tanpa bantuan.

- TTV:

TD     :  120/80 mmHg

 N       :  80x/mnt

RR     :  18x/mnt

T        :  37°C

Mandiri:

1. Kaji fungsi

pernapasan, contoh

bunyi napas,

kecepatan, irama dan

kedalaman dan

penggunaan otot

aksesori.

2. Catat kemampuan

untuk mengeluarkan

mukosa/batuk efektif;

catat karakter, jumlah

sputum, adanya

hemoptisis.

3. Bersihkan sekret

dari mulut dan trakea;

penghisapan sesuai

keperluan.

Mandiri:

1. Penurunan bunyi

napas dapat

menunjukkan

atelektasis. Ronki,

mengi menujukkan

akumulasi

sekret/ketidakmampuan

untuk membersihkan

jalan napas yang dapat

menimbulkan

penggunaan otot

aksesori pernapasan

dan peningkatan kerja

pernapasan.

2. Pengeluaran sulit

bila sekret sangat tebal.

Sputum berdarah kental

atau darah cerah

diakibatkan oleh

kerusakan (kavitasi)

paru atau luka bronkial

dan dapat memerlukan

evaluasi/intervensi

lanjut.

3. Mencegah

obstruksi/aspirasi.

Penghisapan dapat

diperlukan bila pasien

tak mempu

mengeluarkan sekret.

Kolaborasi:

4. Lembabkan

udara/oksigen

inspirasi.

5. Beri obat-obatan

sesuai indikasi:

Agen Mukolitik,

contoh asetilsistein

(Mucomyst).

Kolaborasi:

4. Mencegah

pengeringan membran

mukosa; membantu

pengeceran sekret.

5. Agen mukolitik

menurunkan

kekentalan dan

perlengketan sekret

paru untuk

memudahkan

pembersihan.

2. Gangguan

pertukaran gas

yang b/d

perubahan

membrane

alveolar -kapiler

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

Gangguan pertukaran

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

DS:

- Klien mengatakan

sesak napas

berkurang, batuk

berkurang dan

dapat menjalankan

aktivitas.

DO:

(-) Dispnea

(-) Batuk berdahak

(-) lelah

(-) Takikardi

- Bebas dari gejala

distress

pernapasan

- TTV:

TD:120/80 mmHg

N  :  80x/menit

RR  :  18x/menit

T    :  37°C

Mandiri:

1. Kaji dispnea,

takipnea, tak

normal/menurunnya

bunyi napas,

peningkatan upaya

pernapasan,

terbatasnya ekspansi

dinding dada, dan

kelemahan.

2. Evaluasi perubahan

pada tingkat

kesadaran. Catat

sianosis dan/atau

perubahan pada warna

kulit, termasuk

membran mukosa dan

kuku.

3. Tingkatkan tirah

baring/batasi aktivitas

dan bantu aktivitas

perawatan diri sesuai

keperluan.

Mandiri:

1. TB paru

menyebabkan efek luas

pada paru dari bagian

kecil bronkopneumonia

sampai inflamasi difus

luas, nekrosis, efusi

pleural, dan fibrosis

luas. Efek

pernapasannya dapat

dari ringan sampai

dispnea berat sampai

distress berat.

2. Akumulasi

sekret/pengaruh jalan

napas dapat

mengganggu

oksigenasi organ vital

dan jaringan.

3. Menurunkan

konsumsi

oksigen/kebutuhan

selama periode

penurunan pernapasan

dapat menurunkan

beratnya gejala.

Kolaborasi:

4. Awasi seri

GDA/nadi oksimetri.

5. Berikan oksigen

tambahan yang sesuai.

Kolaborasi:

4. penurunan

kandungan oksigen

(PaO2) dan/atau

saturasi atau

peningkatan PaCO2

menunjukkan

kebutuhan untuk

intervensi/perubahan

program terapi.

5. Alat dalam

memperabaiki

hipoksemia yang dapat

terjadi sekunder

terhadap penurunan

ventilasi/menurunnya

permukaan alveolar

paru.

IV. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal No. Ndx Pukul Implementasi Evaluasi

I 08.00 1. Mengkaji fungsi

pernapasan, contoh bunyi

napas, kecepatan, irama dan

kedalaman dan penggunaan

otot aksesori.

2. Mencatat kemampuan

untuk mengeluarkan

mukosa/batuk efektif; catat

karakter, jumlah sputum,

adanya hemoptisis.

3. Membersihkan sekret dari

mulut dan trakea;

penghisapan sesuai

keperluan.

4. Lembabkan udara/oksigen

inspirasi.

5. Memberi obat-obatan

sesuai indikasi:

Agen Mukolitik, contoh

asetilsistein (Mucomyst).

1. Mengkaji dispnea,

takipnea, tak

normal/menurunnya bunyi

napas, peningkatan upaya

pernapasan, terbatasnya

ekspansi dinding dada, dan

kelemahan.

2. Mengevaluasi perubahan

pada tingkat kesadaran. Catat

sianosis dan/atau perubahan

pada warna kulit, termasuk

membran mukosa dan kuku.

3. Meningkatkan tirah

baring/batasi aktivitas dan

bantu aktivitas perawatan

diri sesuai keperluan.

4. Awasi seri GDA/nadi

oksimetri.

5. Memberikan oksigen

tambahan yang sesuai.