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Tuberculose
Marcos Adams Goldraich
Luis Garcia
Tuberculose
Marcos Adams Goldraich
Luis Garcia
“tb or not tb. that’s the question”ney gulcó
Pneumotórax
Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que não foi. Tosse, tosse, tosse...
Mandou chamar o médico: - Diga trinta e três. - Trinta e três... trinta e três... trinta e três... - Respire.
- O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão direito infiltrado. - Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax? - Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.
Manuel Bandeira
Tuberculose
• Doença que pode ter sua resolução completa na APS, incluindo todas etapas do processo
– Investigação de SR e contatos
– Diagnóstico, tratamento e acompanhamento
– Alta
– 10% necessitam de Serviço Especializado
– Qualidade no registro da INFORMAÇÃO!!
Tópicos
• Importância da TB no Brasil e mundo• Investigação e diagnóstico• Tratamento e acompanhamento• ILTB• TB em gestantes• TB em crianças• TB extrapulmonar• DOT• Critérios de alta• Sistemas de registro• Indicadores de qualidade
1. India 2.500.0002. China 1.100.0003. África do Sul 600.0004. Indonésia 500.0005. Paquistao 400.00017. Brasil 70.000
55% dos casos
Taxa de incidência de TB por capitais. Brasil, 2013*
Por 100.000 hab.
Capitais
Capitais: 55,5
Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Dados preliminares sujeitos a revisão
FONTE: SUBPAV
TOTAL: 107/100.000
FONTE: SUBPAV
Sintomático Respiratório
• Tosse há mais de 3 semanas
• 1% da população é SR
– Destes, 4% são bacilíferos
• Busca ativa
- Todos SR
- Contatos de pessoas com TB
- Populações de risco (cárcere, moradores de rua, asilos, etilistas, usuário de drogas, imunodeprimidos)
- Suspeita radiológica
FONTE: LCTB, SUBPAV
Baciloscopia
• Detecta até 80% dos casos de TB pulmonar
• Especificidade de 90%
• Nas formas intersticiais, tem sensibilidade de 32%
• Acompanhamento dos SR no livro azul
• Rendimento • 1ª amostra: 85% 2ª amostra: 12% 3ª amostra: 2%
Coleta• 1ª amostra: na CF
– Área externa– 5 a 10ml– Evitar secreção aspirada do nariz
• 2ª amostra: em casa– Tomar bastante água– Lavar a boca com água– Jejum
• Sem tosse -> escarro induzido (SISREG)– Nebulização com solução salina hipertônica 3%
• 5ml SF 0.9% + 0.5ml NaCl 20%
Cultura
• Realizada com o teste de sensibilidade
• Indicações:
– Tto empírico (BAAR negativo)
– Retratamento - alta ou recidiva
– HIV+
– TB extrapulmonar
– Suspeita de resistência
– BAAR + no 2º mês de tratamento
FONTE: LCTB, SUBPAV
FONTE: LCTB, SUBPAV
FONTE: LCTB, SUBPAV
FONTE: LCTB, SUBPAV
FONTE: LCTB, SUBPAV
TESTE RÁPIDO HIV
Contatos
• Contato direto e prolongado com casos de TB pulmonar (P+)
– principalmente domiciliares
– mais de 6 horas de convívio diário
– exposição de pelo menos 200h
FONTE: LCTB, SUBPAV
PNCT 2010
Quimioprofilaxia
• Efetiva para diminuir a chance de contágio em pessoas que convivem com pacientes com TB ativa.
• Efetividade de 60-90%• Algumas indicações:
– RN co-habitantes de bacilíferos– Menores de 15 anos sem BCG com PPD reator– HIV+ contato domiciliar– HIV+ com PPD > 5mm– Aumento no PPD de 10mm em um ano– Segundo PNCT – PPD>5mm
FONTE: LCTB, SUBPAV
PNCT 2010
PNCT 2010
Gestantes
• Gestação não altera PPD• Diagnóstico semelhante
– BAAR– RX tórax
• TB pulmonar não aumenta risco de aborto ou prematuridade, desde que tto seja correto
• Risco aumentado de efeitos adversos do tto– Suplementação com piridoxina
• Tratamento: RHZE• Aleitamento normal
TB pediátrica
• 20% dos casos são extrapulmonares– Escrófulo, pleural, óssea e meningoencefálica
• Maior risco de formas graves
• Infecção leva a doença em 5-10% dos casos
• Aspectos centrais1. Em menores de 5 anos diagnóstico é desafiador
2. Evento sentinela
3. Risco aumentado de progressão de TB latente para infecção ativa
Sintomas
– Perda de peso, inapetência
– Febre > 15 dias
– Tosse, sintomas respiratórios > 3 semanas
– Sudorese noturna
– Contato recente com bacilífero
Diagnóstico
– PPD sempre na suspeita
– Radiografia de tórax
• Infiltrado nos lobos superiores
• Alargamento do mediastino por adenopatia
• Opacidades ou atelectasias sem melhora com ATB
• Cavitação é pouco frequente
– BAAR
• Baciloscopia negativa
FONTE: LCTB, SUBPAV
Esquema diagnóstico
• Diagnóstico de certeza
– Confirmação bacteriológica -> RARO
• Diagnóstico muito provável (>40 pontos)
– Tratamento indicado
• Diagnóstico possível (30-35 pontos)
– Candidato a tratamento
• Diagnóstico pouco provável (<25 pontos)
– Procurar diagnóstico alternativo
Tratamento
• RHZ em menores de 10 anos• Rifampicina 10mg/kg/dia
• Isoniazida 10mg/kg/dia
• Pirazinamida 25-30mg/kg/dia
• Fase de ataque (2 meses RHZ) +
manutenção (4 meses RH)
• DOT também é indicado
• Solução oral ou comprimidos esmagados
• Monitoramento mensal do peso
Controle de contatos sem o PPD
Contatos de Tuberculose sensível às drogas
Recém-nascidos com
mães bacilíferasNão vacinar com BCG e tratar ILTB por seis meses.
Crianças sintomáticas < 10
anos
Investigação de tuberculose: RX de tórax, basciloscopia/cultura
(a partir de 5 ou 6 anos de idade). Excluída a doença ativa,
manter seguimento.
Crianças ≤ 5 anos
assintomáticasExclusão TB = tratar a ILTB sem a PT.
Crianças > 5 anos,
adolescentes e adultos
assintomáticos
Exclusão TB = avaliar individualmente indicação de profilaxia
com isoniazida sem PT. Levar em consideração o
risco/benefício, grau de exposição e comorbidades.
Adultos e adolescentes
sintomáticosInvestigação de tuberculose.
Gestantes Postergar o tratamento da ILTB para após o parto, à exceção
da gestante HIV+ (tratar após o 3º mês de gestação).
Fonte: Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, MS 2011
FONTE: LCTB, SUBPAV
BCG
• Protege contra formas graves – até 80%
– Disseminação hematogênica, miliar e meningoencefalite
• NÃO evita infecção primária
DOT - TDO• Características relacionadas ao abandono
– homens, solteiros, desempregados, baixa escolaridade
– uso de álcool, tabaco e outras drogas– tto prévio para TB, multirresistência, – HIV+– abandono prévio– população privada de liberdade (ou ex)– baciloscopia negativa no diagnóstico– moradores de rua ou alta vulnerabilidade social– tto não supervisionado
• Maior risco de abandono entre 2º e 3º mês
DOT- TDO• OMS
– 3 observações semanais na 1ª fase (mín 24 doses)
– 2 observações semanais na 2ª fase (mín 48 doses)
FONTE: LCTB, SUBPAV
Tuberculose extrapulmonar
• Pode atingir qualquer órgão
• Locais mais atingidos são os de maior concentração de oxigênio
– Pulmões, rins, cérebro, extremidades de ossos longos, vértebras e adrenais
– Linfonodos são infectados na primoinfecção
– Pleura é atingida por contigüidade
• Tratamento é semelhante
TB pleural
• 40% das formas extrapulmonares
• Foco caseoso parenquimatoso ou ganglionar se rompe para cavidade pleural
• Dor ventilatório-dependente, febre, sudorese noturna, perda de peso, tosse seca
• Diagnóstico -> toracocentese e biópsia pleural
• ADA > 40 (sens 95%, spec 90%)
TB ganglionar
• Forma extrapulmonar mais frequente em HIV+
• Cadeias cervical, supraclavicular, axilar e inguinal
• Nódulo de crescimento lento, unilateral, com hiperemia da pele e drenagem
• PPD reator
• Diagnóstico por baciloscopia + biópsia
• Pode haver aumento do LFN e fistulização após inicio do tto
Alta
• Cura: melhora clínica e radiológica– Casos de TB pulmonar bacilífera: mínimo 2 baciloscopias
negativas (pacientes com escarro)
• Falência:BAAR + no 6º mês; 2 + após – com piora clínica e radiológica
• Abandono: >30 dias
• Transferência
• Mudança de diagnóstico
• Óbito
Sistemas de Registro e Vigilância
• SINAN
• Livro verde – controle de casos
• Livro azul – sintomático respiratório
• Livro amarelo – contatos
• Pastas, prontuários, carteira de DOTs
Indicadores de qualidade
• Diagnóstico– Registro SINAN– Local do registro– Atraso diagnóstico– Investigação de sintomáticos respiratórios
• Acompanhamento– Anti HIV– Cultura (quando indicado)– Investigação de contatos– Proporção de DOT
• Fechamento– Encerramento dos casos– Taxa de abandono
Percentual de realização de exame para HIV por UF. Brasil, 2013*
Fonte: SES/MS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizado = positivo + negativo
%
Brasil: 64,5
UF
Referências
• Manual de Recomendações para controle da Tuberculose no Brasil – MS, 2010
• Tuberculose na Atenção Primária à Saúde. GHC – Porto Alegre, 2013– Disponível em http://escola.ghc.com.br/images/Publicacao/tuberculose%202013.pdf
• Situação da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde, 2013– Disponível em http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/Tuberculose/Tuberculose_Brasil.pdf
• Global Tuberculosis Report. OMS, 2014– Disponível em http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
• Linha de Cuidado da Tuberculose – Gerência de Pneumologia Sanitária (SMSDC/RJ), 2012
• Site SUBPAV