A. DEFINISITuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan necrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi.6Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosa yang menyebar secara hematogen dari focus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak.4B. EPIDEMOLOGITuberkulosis tulang belakang merupakan kejadian yang paling umum dari tuberculosis tulang & itu terjadi sekitar 50% dari semua kasus tuberkuosis tulang hampir 88% tentang kasus infeksi atau peradangan tulang belakang yang kronis adalah tuberculous asal (kemp et.al 1973). Area predileksi yang utama adalah Tulang belakang, Pinggul, Lutut, Kaki, Siku, Tangan, dan Bahu. Rahang bawah (mandibula) dan sendi temperomandibular adalah daerah yang paling sedikit kejadiannya.2Frekuensi tuberculosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah vertebra torakal atau vertebra lumbal, dan jarang terdapat di darah vertebra servikalis.4C. ETIOLOGIPenyebab Tuberculosis adalah Micobacterium Tuberculosa. Kuman ini dapat menginfeksi manusia, seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada manusia paru-paru merupakan pintu gerbang utama masuknya infeksi pada organ lain, bahkan bisa sampai menginfeksi tulang.D. PATOFISIOLOGIBeberapa penderita tuberkulosis Osteoarticular merupakan hasil penyebaran secara hematogen dari suatu infeksi primer fokus jauh. Fokus primer mungkin terjadi di paru-paru atau di lymphonode mediastinum, mesentry, daerah cervical dan ginjal. Infeksi menjangkau sistem tulang melalui saluran vaskuler, yang biasanya arteri sebagai hasil bacillemia atau kadang-kadang di dalam tulang belakang (axial skeleton) melalui vena plexus batsons . Tuberculosis tulang & sendi dikatakan akan berkembang 2 sampai 3 tahun setelah fokus primer.2Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberculosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Disamping itu periostitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau discus intervertebra.4E. GEJALA KLINISPada Arthritis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 1 sendi, keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, penurunan berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan tuberculosis milier.5Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Kulit diatas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. Bisa terjadi sendi berada dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis.5Pada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan.5Bila pinggul yang terkena, maka terjadi kelemahan tungkai dengan sedikit rasa tidak enak. Dalam keadan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi pinggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat mengganggu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.5Tuberkulosis vertebra (penyakit pott) biasanya terjadi didaerah thoracolumbal. Penyakit pott merupakan 50% dari seluruh kasus tuberkulosis tulang dan sendi. Pada mulanya seluruh kasus Tuberculosis tulang dan sendi. Pada mulanya proses tejadi di bagian depan discus intervertebra, menyebabkan penyempitan ruang discus, memberi keluhan nyeri punggung yang menahun, kemudian disertai munculnya kifosis runcing akibat remuknya korpus vertebra yang terkena yang disebut gibbus. Gangguan neurologis terjadi karena terkenanya spinal cord atau adanya meningitis.5F. DIAGNOSADi Negara berkembang diagnosis tuberculosis tulang dan sendi dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik dan radiologik.2 Penyakit Tuberculosis tulang dapat mengenai hampir seluruh tulang, tapi yang paling sering adalah Tuberkulosis pada Tulang Panjang, Tuberkulosis pada Tulang Belakang, Tuberkulosis pada Trokanter Mayor, Daktilis Tuberkulosis, Artritis Tuberkulosis, Koksitis Tuberkulosis, Tuberkulosis Sendi Lutut, Tuberkulosis Sendi Bahu, Tuberkulosis Sendi Siku. Pemeriksaan klinis yang dilakukan dengan melihat tanda dan gejala yang ada dan melakukan pemeriksaan laboratorium ( LED meningkat, test sputum BTA, test tuberculin ), dan pada pemeriksaan radiologis dapat dilakukan photo toraks PA karena penyakit TB tulang dapat disebabkan karena penyebaran dari TB paru, jika ada kecurigaan infeksi pada tulang maka dapat dilakukan photo pada tulang (photo polos posisi AP, Lateral dan CT-Scan atau MRI).

G. PENATALAKSANAANTujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.

Jenis dan Dosis OATo Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bacterisida, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolic aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dengan dosis 10 mg/ kg BB.7o Rifampisin

Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid. Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.7o Pirazinamid

Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.7o Streptomisin

Bersifat bakterisida, dosis yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama. Penderita yang berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75 gr/hari, sedangkan untuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.7o Etambutol

Bersifat sebagai bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg BB.7

Prinsip pengobatanPada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT. Sedangkan ditahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjut ini penting untuk membunuh kuman persistent sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.7Panduan OAT di IndonesiaWHO merekomendasikan panduan OAT standart, yaitu :

Kategori 1 :

2HRZE/4H3R3

2HRZE/4HR

2HRZE/6HE

Kategori 2 :

2HRZES/HRZE/5H3R3E3

2HRZES/HRZE/5HRE

Kategori 3 :

2HRZ/4H3R3

2HRZ/4HR

2HRZ/6HEPEMERIKSAAN RADIOLOGISPemeriksaan radilogik pada penyakit tuberculosis dapat dilakukan foto toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, ini dilakukan pada pasien yang dicurugai adanya infeksi TB paru. Untuk menegakkan diagnosis pada penyakit TB tulang dapat dilakukan foto polos tulang dan CT-Scan tulang. a. Tuberkulosis pada Tulang PanjangPada tulang panjang, lesi paling sering terdapat di daerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas. Kadang-kadang dengan sclerosis pada tepinya. Sequestra mengecil dan diserap oleh jaringan granulasi. Dapat ditemukan reaksi periosteal jika lesi lokal di dalam subkortikal, ini bukan merupakan bentuk yang menonjol Lesi cepat menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang. Lesi pada diafisis jarang, dan lebih jarang lagi pada bentuk lesi multiple cystic.3,4b. Tuberkulosis pada Tulang Belakang

Gambar : Destruksi vertebra disertai kiphosis

Gambar: Gambaran Gibbus pada tulang belakang

Gambar : Spondylitis tuberkulosa mengalami low back pain (LBP) selama 5 bulan

Gambar : Pria berusia 18 tahun dengan abses paraspinal tuberkulosa. Gambaran radiografi thorax menunjukkan fusiform soft-tissue swelling (tanda panah) pada regio thorax bawah yang menunjukkan adanya abses tuberkulosa paraspinal Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu:

Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang.

Di tengah korpus, disebut tipe sentral.

Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal

Pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.4Abses paravertebral timbul cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak terlihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif.4Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari:

Densitas tulang yang kembali normal

Rincian tulang terlihat lebih jelas

Batas tulang yang menjadi lebih tegas

Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra dan diskus lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal.

Pada tipe anterior, proses berlangsung di bawah periost dan meluas di bawah ligamen longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat. 4c. Tuberkulosis pada Trokanter Mayor Salah satu tulang yang sering terkena tuberculosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superficial dan akan sukar dilihat. Baik pada proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran radiologik tuberculosis pada trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang.3,4d. Daktilis TuberkulosisKelainan ini disebut juga spina ventosa (lesi pertama menjadi gambaran radiology pada anak-anak), menghasilkan gambaran yang khas. Spina ventosa dalam arti kata sebenarnya adalah tulang pendek yang dipompa dengan udara(a short bone inflated with air) Tulang falangs yang terkena melebar karena ekspansi medulla. Biasanya bisa dibedakan dari daktilis karena sifilis, dimana tulang melebar karena penebalan tulang akibat pembentukan kortikal tulang baru.3,4 e. Koksitis TuberkulosisSering pada anak-anak. Proses dapat dimulai di asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis femur, atau trokanter mayor. Kadang-kadang infeksi menyebar ke panggul dari focus di dalam trochanter mayor atau ischium. Lesi pada panggul mempunyai karakteristik dengan destruksi yang banyak tetapi suatu perubahan yang tidak wajar sekarang jarang terlihat. Semua tingkat kehilangan tulang dari kaput dan colum femur dapat ditemukan. Penemuan yang sering adalah gambaran tonjolan bernama birds beak.Ekspansi dan destruksi didalam asetabulum kadang-kadang membawa ke protrusio intrapelvik dari sendi panggul. Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila destruksi pada asetabulum banyak dapat menimbulkan protusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah penyakit perthes, yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur.3,4

F. Artritis Tuberkulosis

Gambar : TB ArtritisProses bisa bermula pada sinovium atau pada tulang.

a. Proses mulai pada sinovium

Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas, yang tampak adalah Penebalan kapsul sendi, Sendi tampak suram dan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler, Osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hyperemia.4Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Kemudian, hyperemia yang terjadi akan menyebabkan percepatan maturasi ujung akhir tulang dan epifisis apabila infeksi ini terjadi pada anak-anak. Trabekula tulang menjadi samar dan korteksnya menipis.3,4Ujung akhir tulang terkena juga. Begitu juga seluruh artikular kortek akan menjadi samar, local marginal atau erosi permukaan akan terlihat. Pada stadium lebih lanjut timbul erosi pada tulang dekat sendi yang bersifat local atau luas. Puncaknya kehilangan ruang sendi akan terjadi tapi ini tidak semenonjol seperti yang terjadi pada pyogenik artritis. Kerusakan pada tulang rawan relatif lambat dibandingkan dengan arthritis purulenta dan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit.3,4Kadang-kadang setengah dari sendi akan terinfeksi dan erosi tulang terlihat pada permukaan tulang contigous. Fokus utama disini adalah tulang, sebuah kombinasi tanda infeksi sinovial dan metafiseal dan focus destruksi epifiseal akan terjadi.3,4b. Proses mulai pada tulang.

Pada proses yang bermula pada tulang gambaran radiologiknya adalah kombinasi dari proses tuberculosis pada metafisis-epifisis dan tanda-tanda infeksi sinovium.4

Gambaran radiologi pada kasus tuberkulosis pada cairan sinovial sendi. A. Hematogenous tuberculosis dari sendi lutut pada laki-laki 22 tahun. Adanya efusi dan pengentalan cairan sinovial, dan kartilago sendi telah diterapi. B. Tuberkulosis pada sendi subtalar pada laki-laki 28 tahun yang ringan. C. Kerusakan total tuberkulosis pada sendi panggul pada pasien laki-laki usia lanjut.g. Tuberkulosis Sendi LututGonitis tuberculosis termasuk sering dan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan di atas.4

h. Tuberkulosis Sendi BahuKadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka maka kedua penyakit ini mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi. Kadang-kadang lesi tuberculosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai caries sicca.4

i. Tuberkulosis Sendi Siku

Destruksi tulang terutama pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekrani menjadi dalam disebabkan erosi. Biasanya destruksi pada kaput radius kurang dibandingkan dengan kedua tulang tadi. Diagnosis diferensial yang penting adalah rheumatoid arthritis.4

DAFTAR PUSTAKA1. Suara Merdeka, 2001, TBC Jangkiti Peru Sebelum Bangsa Spanyol Datang, Kamis,29 Nopember 2001, Hal : 7 2. Natarajan M., Tuberculosis of Skeletal System, cited on:Sunmed.org

3. David S., 1987, Tuberculosis of Bones and Joints, A Text Book of Radiology and Imaging, Ed. 4 Vol.1, London, Hal : 253-257 4. Rasad S. et al, 1999, Infeksi Tulang dan Sendi, Radiologi Diagnostik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal : 62-73

5. Wongso S. et al, 1998, Tulang, Sendi dan Infeksi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.3 jilid 1, FKUI, Jakarta, Hal : 145-150

6. Mansjoer, Arief., 2004. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal :472-476

7. , 2002, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis, Ed.7, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Hal : 37-53

17