Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
SURFAKTAN PROTEİN-B GEN POLİMORFİZMİNİN RESPİRATUAR DİSTRES
SENDROMU VE KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI GELİŞİMİNDEKİ ROLÜ
UZM.DR.AYLA GÜNLEMEZ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
ANKARA
2003
T.C.
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
SURFAKTAN PROTEİN-B GEN POLİMORFİZMİNİN RESPİRATUAR DİSTRES
SENDROMU VE KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI GELİŞİMİNDEKİ ROLÜ
UZM.DR.AYLA GÜNLEMEZ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF.DR.SAADET ARSAN
ANKARA
2003
i
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
SİMGELER VE KISALTMALAR........................................................................................ iii
ÖZET ......................................................................................................................................... v
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT ........................................................................................vii
ŞEKİLLER............................................................................................................................... ix
TABLOLAR.............................................................................................................................. x
RESİMLER.............................................................................................................................. xi
GİRİŞ VE AMAÇLAR ............................................................................................................ 1
1.1 Amaçlar ................................................................................................................................ 3
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................................. 4
2.1. Akciğer Gelişimi..................................................................................................... 4
2.2. Sürfaktan................................................................................................................. 5
2.3. Respiratuar Distres Sendromu ................................................................................ 9
2.4. Kronik Akciğer Hastalığı...................................................................................... 17
2.5. Respiratuar Distres Sendromu ve Kronik Akciğer Hastalığı Gelişiminde
Genetik Faktörlerin Rolü ...................................................................................... 32
3. BİREYLER VE YÖNTEM
3.1. Yöntem .................................................................................................................. 37
3.2.Hasta Değerlendirme Formu ................................................................................. 39
3.3 Tanımlar.................................................................................................................. 41
3.4. SP-B i∆4 polimorfizminin calışılması ................................................................... 46
3.5. Etik Kurul Onayı ................................................................................................... 48
3.6. Mali Destek............................................................................................................ 48
3.7. İstatistiksel Değerlendirme .................................................................................... 49
ii
4. BULGULAR ....................................................................................................................... 50
5. BULGULARIN ÖZETİ ..................................................................................................... 64
6. TARTIŞMA ........................................................................................................................ 70
7. SONUÇLAR........................................................................................................................ 79
8. ÖNERİLER......................................................................................................................... 82
9. KAYNAKLAR .................................................................................................................... 83
10. EKLER..................................................................................................................................
iii
SİMGELER VE KISALTMALAR
AGA: Appropriate for Gestational Age
BPD: Bronkopulmoner displazi
CMV: Cytomegalovirus
CRP: C Reaktif Protein
CRIB: Clinical Risk Index for Babies
C/S: Cesarean Section
ÇDDA: Çok Düşük Doğum Ağırlığı
DA: Doğum Ağırlığı
DDA: Düşük Doğum Ağırlığı
DŞ: Doğum Şekli
EDDA: Ekstrem Düşük Doğum Ağırlığı
EMR: Erken Membran Rüptürü
FPF: Fibroblast Pnömosit Faktör
GH: Gestasyon Haftası
IKK: İntra Kranial Kanama
IMV:Intermıttant Mandatory Ventilation
KAH: Kronik Akciğer Hastalığı
NEK: Nekrotizan Enterokolit
NTISS: Neonatal Thereupathic Intervention Scoring System
NVY: Normal Vajinal Yol
PAF: Platelet Aktive Edici Faktör
PA: Perinatal Asfiksi
PCR: Polimeraz Zincir Reaksiyonu
PDA: Patent Duktus Arteriozus
iv
RDS: Respiratuar Distres Sendromu
ROP: Retinopathy of Prematurity
SD: Standart Deviasyon
SGA: Small for Gestational Age
SP-A: Surfaktan Protein A
SP-B: Surfaktan Protein B
SP-C: Surfaktan Protein C
SP-D: Surfaktan Protein D
SP-B i∆4: SP-B İntron 4
TNF-α: Tümör Nekrozis Faktör Alfa
USG: Ultrasonoğrafi
v
ÖZET
Günlemez A. Surfaktan protein-B gen polimorfizminin respiratuar distres sendromu ve
kronik akciğer hastalığı gelişimindeki rolü. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Neonatoloji Yan dal Uzmanlık Tezi. Ankara 2003.
Neonatolojideki hızlı gelişmelere rağmen respiratuar distres sendromu (RDS) ve
kronik akciğer hastalığı (KAH), prematüre bebeklerin en önemli mortalite ve morbidite
nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Prematürite ve akciğer olgunlaşmasındaki
yetersizlik esas risk faktörü olmakla birlikte, aynı gestasyon haftasındaki ve doğum
ağırlığındaki her bebekte RDS ve/veya KAH görülmemekte ve insidansı ırka, cinsiyete,
antenatal faktörlere ve genetik duyarlılığa bağlı olarak değişmektedir. Son yıllarda surfaktan
işlevlerinden sorumlu ana protein olan, surfaktan protein B (SP-B) polimorfizminin ırklara
göre farklı olmakla birlikte, genetik duyarlılığı etkileyerek hem RDS gelişiminde hem de
KAH gelişiminde etkili olduğu bildirilmektedir.
AMAÇLAR: Gestasyon haftası 34 haftanın altındaki prematüre bebeklerde, SP-B i∆4
gen polimorfizminin respiratuar distres sendromu ve kronik akciğer hastalığı gelişimindeki
rolünü belirlemektir.
BİREYLER VE YÖNTEM; Bu çalışma AÜTF Neonatoloji Bilim Dalı’nda Ocak
1999 - Temmuz 2003 yılları arasında yatarak izlenen gestasyon haftası 34 haftanın altındaki
prematürelerde, retrospektif ve prospektif olarak çift kör yapılmıştır. Çalışmada Polimeraz
Zincir Reaksiyonu (PCR) tekniği kullanılarak SP-B i∆4 gen değişimini kapsayan bölgenin
amplifikasyonu gerçekleştirilmiş ve polimorfizmleri saptanmıştır. Yaşamın ilk 28 gününde
kaybedilmeyen, konjenital anomalisi olmayan toplam 131 prematür ve term kontrol grubu
olarak ise 50 sağlıklı bebek çalışmaya alınmıştır. Prematüre bebekler RDS ve KAH gelişip
gelişmemesine göre dört gruba ayrılarak, SP-B i∆4 polimorfizmi açısından ve SP-B i∆4
vi
polimorfizmi saptanıp saptanmamasına göre 2 ana gruba ayrılarak klinik özellikler açısından
karşılaştırılmıştır.
BULGULAR; Çalışmaya alınan sağlıklı term bebeklerde %10 ve prematüre bebeklerde
%10.7 oranında varyant SP-B i∆4 polimorfizmi saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır. Prematüre çalışma grubunda varyant SP-B i∆4 polimorfizmi; grup 1’de
(kontrol grubu;84 preterm) %10.7, grup 2’de (RDS grubu, 19 preterm) %15.8, grup 3’de
(RDS ve KAH grubu; 20 preterm) %10, grup 4’de (KAH; 8 preterm) %0 oranında bulunmuş
ve gruplar arasında fark saptanmamıştır. Preterm çalışma grubu SP-B i∆4 polimorfizmi
açısından varyant ve sık görülen genotip olarak gruplandırıldığında ise; grup A’da (sık
görülen genotip; 117 preterm) doğum ağırlığı 1296±324 g, gestasyon haftası 30.2±1.7 hafta,
RDS % 30.1 ve KAH %23 olguda, grup B’de ise (varyant genotip; 14 preterm) doğum
ağırlığı 1410±313 g, gestasyon haftası 31.1±1 hafta, RDS % 35.7 ve KAH %14.3 olguda
görülmüş ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır.
SONUÇLAR; Gestasyon haftası 34 haftanın altındaki prematüre bebeklerde, SP-B i∆4
polimorfizminin respiratuar distres sendromu, kronik akciğer hastalığı ve kronik akciğer
hastalığının alt gruplarının gelişiminde ırksal genetik etkisi gösterilememiştir.
ANAHTAR SÖZCÜKLER; Prematürite, Respiratuar Distres Sendromu (RDS),
prematürenin kronik akciğer hastalığı (KAH), Bronkopulmoner displazi (BPD), SP-B geni
vii
İNGİLİZCE ÖZET
ABSTRACT
Polymorphism of Surfactan Protein B Genes and The Risk of Respiratory Distress
Sendrome and Chronic Lung Disease in Preterm Neonates
Günlemez A. Ankara University, School of Medicine, the Neonatology fellow thesis,
Ankara, 2003.
Respiratory distress syndrome (RDS) and chronic lung disease (CLD) continue to be
important causes of morbidity and mortality in preterm neonates inspite of the advances in
neonatal care. The degree of prematurity and the immature lung are the main causes. It isn’t
seen in all babies with the same gestational age and it’s incidence can be effected by gender,
race and maternal risk factors. Recent evidence suggests that the susceptibility to RDS and
CLD can be partly explained by genetic variation in the surfactant protein B (SP-B) gene
polymorphism.
Objectives: To determine whether SP-B i∆4 gene polymorphism is associated with RDS and
CLD etiology.
Method: This prospective and retrospective study was performed in the neonatal intensive
care unit of the Ankara University School of Medicine in 1999-2003. In order to identify SP-
B i∆4 gene polymorphism, we analysed genomic DNA by polymerase chain reaction. Preterm
neonates with a gestational age below 34 completed weeks, who were treated in our unit were
included the study. The neonates with congenital anomalies and the neonates who died before
the postnatal 28th day were excluded. The study was approved by the Local Committee on
Investigations in Human Subjects. Total of 131 preterms and 50 healthy term infants were
investigated. Premature babies were divided into 4 with respect to the development of RDS
viii
and CLD. In adition the study group was divided in to 2 with respect to SP-B i∆4 gene
genotype.
Results: The frequency of SP-B i∆4 gene variations did not differ between preterms (10.7%)
and terms (10%). A total of 117 preterms with SP-B i∆4 gene wild type (group A) and 14
preterms carrying the genetic variations (group B) did not differ in gestational age, gender
distributionn and birth weight, RDS and CLD. In premature study supgroups, SP-B i∆4 gene
variations was 10.7% in control group (n:80), 15.8% in RDS group (n:19), 10% in RDS and
CLD group (n:20) and 0% in CLD group (n:8). There wasn’t any statistically significant
difference between all supgroups.
Conclusions: In our premature babies, we coulnd’t show any association between SP-B i∆4
gene polymorphism and RDS / CLD.
Key Words; CLD, RDS, SP-B gene and prematurity
ix
ŞEKİLLER
Sayfa No
Şekil 2.1: Surfaktanın yapısı ...................................................................................................... 6
Şekil 2.2: Tip II alveol epitel hücresinde surfaktan sentezi ve döngüsü.................................... 6
Şekil 2.3: RDS ve kronik akciğer hastalığının etyopatogenezi................................................ 34
x
TABLOLAR
Sayfa No
Tablo 2.1: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde RDS insidansı ........................................... 9
Tablo 2.2: Cok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde KAH insidansı ........................................ 19
Tablo 2.3: Kronik akciger hastalığında klinik evrelendirme................................................... 27
Tablo 2.4: KAH’nın radyolojik evrelendirmesi ...................................................................... 28
Tablo 2.5: Kronik akciğer hastalığının sınıflaması ................................................................ 29
Tablo 4.1: Term ve preterm bebeklerde genotipe göre SP-B i∆4 polimorfizm sonuçları....... 50
Tablo 4.2: Term ve preterm bebeklerde allellere göre SP-B i∆4 polimorfizm sonuçları........ 51
Tablo 4.3: Olguların GH, DAve cinsiyetlerinin dağılımı........................................................ 51
Tablo 4.4: Olguların antenatal özellikleri................................................................................ 52
Tablo 4.5: Olguların natal özellikleri SGA ve transport oranları ............................................ 53
Tablo 4.6: Olguların CRIB ve NTISS’leri .............................................................................. 54
Tablo 4.7: Olguların yenidoğan yoğunbakım dönemi morbidite ve mortalite oranları........... 55
Tablo 4.8: Çalışma grubundaki hastaların SP-B i∆4 allel özellikleri ..................................... 57
Tablo 4.9: Çalışma grubundaki hastaların SP-B i∆4 genotip özellikleri ................................ 58
Tablo 4.10: SP-B i∆4 polimorfizminin genotip olarak gruplandırılması ............................... 58
Tablo 4.11: Sık görulen ve varyant SP-B i∆4 polimorfizmlerinin dağılımı............................ 59
Tablo 4.12: SP-B i∆4 polimorfizmi ve antenatal-natal özellikler ........................................... 60
Tablo 4.13: SP-B i∆4 polimorfizmi ve antenatal steroid oranları .......................................... 61
Tablo 4.14: SP-B i∆4 polimorfizmi ile RDS ve KAH ilişkisi................................................. 61
Tablo 4.15: RDS gelişiminde SP-B i∆4 polimorfizminin etkisi ............................................. 62
Tablo 4.16: KAH gelişiminde SP-B i∆4 polimorfizminin etkisi ............................................ 62
Tablo 4.17: SP-B i∆4 polimorfizmi ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki .................... 36
xi
RESİMLER
Sayfa No
Resim 2.1: RDS tanısı ile izlenen ekstrem düşük doğum ağırlıklı bir preterm ................. 13
Resim 2.2: RDS tanısı konulan prematüre bir bebeğin önarka akciğer grafisi.................. 14
Resim 2.3: RDS tanısı konulan prematüre bir bebeğin önarka akciğer grafisi.................. 14
Resim 2.4: Aynı bebegin surfaktan tedavisi sonrası önarka akciğer grafisi ..................... 15
Resim 2.5: Kronik akciğer hastalığı olan preterm bir bebeğin önarka akciger grafisi ..... 26
Resim 2.6: Kronik akciğer hastalığı olan preterm bir bebeğin akciğer tomoğrafisi.......... 27
Resim 4.1: SP-B i∆4 PCR ürünlerinin elektroforez örnekleri ........................................... 56
1
GİRİŞ VE AMAÇLAR
Son yarım yüzyılda tıbbi ve teknolojik alanlardaki gelişmeler yenidoğan yoğunbakım
ünitelerinin bakım kalitelerini artırmış ve yaşanabilirlik sınırlarının tartışıldığı pek çok
prematür bebek yaşatılmaya başlanmıştır. Buna karşın, tüm gebeliklerin %7-11’i olarak
bildirilen prematür doğum oranlarında kayda değer bir azalma görülmemiştir. Hatta yardımcı
üreme tekniklerindeki gelişmeler nedeniyle çoğul gebelikler ve prematür bebeklerin doğumu
daha da artmıştır (1,2).
Bu gelişmeler başta erken doğumların önlenmesi olmak üzere, prematüriteliğin
getirdiği mortalite ve morbiditelerin daha dikkatli incelenmesini gerektirmektedir.
Neonatoloji’deki hızlı gelişmelere rağmen prematür bebekler mortalite ve morbidite
açısından halen term bebeklere göre çok daha risklidir. Tüm perinatal komplikasyon ve
ölümlerin %85’inde, prematür doğumların rolü vardır (2-4). 1996 yılı verilerine göre Amerika
Birleşik Devletleri’nde bebek ölümlerinin %63’ünü düşük doğum ağırlıklı (DDA; doğum
ağırlığı <2500 g) bebekler oluşturmakta, yine bu bebekler normal doğum ağırlıklı bebeklere
göre ilk bir ayda 40 kat daha fazla ölmekte ve uzun dönemde sekel oranları 2-3 kat
artmaktadır (5). Türk Neonataoloji Derneği’nin 1999 yılında yaptığı araştırmada ise
ülkemizde perinatal mortalite hızı %o 34.9 bulunmuş ve prematüriteliğe bağlı ölümler 2.
sıklıkta (%26) saptanmıştır (6).
Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde (ÇDDA bebek; doğum ağırlığı<
1500gr) en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinin başında respiratuar distres sendromu
(RDS) ve kronik akciğer hastalığı gelmektedir (7-11).
Respiratuar distes sendromu, genellikle prematüre bebeklerde görülen ve surfaktan
eksikliğine bağlı olarak gelişen solunum yetmezliği tablosudur. İnsidansı gestasyon haftası ve
doğum ağırlığı azaldıkça artar. RDS 29.gestasyon haftasındaki prematürelerin %60’ında
görülürken, akciğer matürasyonunun kısmen tamamlandığı 34.haftadan itibaren sıklığı azalır.
2
RDS için prematürelik en önemli risk faktörü olmasına rağmen ırk, cinsiyet ve maternal
hastalıklar insidansı etkilemektedir. Antenatal glukokortikoid tedavisi ve doğumda surfaktan
verilmesi ise insidansı azaltmaktadır (7,9,10).
İkizlerde yapılan çalışmalar genetik faktörlerin RDS gelişiminde önemli olduğunu
göstermektedir (12,13). Yine bazı prematüre bebeklerde antenatal steroid yapılmasına karşın
RDS gelişirken, bazı bebeklerde de antenatal steroid yapılmamasına rağmen RDS
gelişmemektedir. Patogenezinde bir çok faktörün sorumlu olması nedeniyle, RDS için
spesifik bir gen henüz bulunamamıştır ve etyolojinin de multifaktöriyel ve/veya multigenetik
olduğu düşünülmektedir (14,15).
Prematüre bebeklerin başlıca sorunlarından biri olan RDS, neonatal mortalitenin
yanısıra, eşlik edebilecek intrakranial kanama, perinatal asfiksi, nazokomial sepsis, patent
duktus arteriozus, kronik akciğer hastalığı ve nörogelişimsel sorunlarla da yakından ilgili
olup, morbiditeyi artırmaktadır (7,9,10,).
Prematürenin kronik akciğer hastalığı (KAH) ise postnatal 28.günde veya
postkonsepsiyonel 36. haftada ek oksijen ya da mekanik ventilasyon gereksiniminin devam
etmesi olarak tanımlanmaktadır (8,11,16). Bu hastaların ileri yaşlarda astım ve nörogelişimsel
sorunlar açısından daha da riskli oldukları bilinmektedir (17,18,19). KAH’nın etyopatogenezi
tam olarak bilinmemekle birlikte gestasyon haftası ve doğum ağırlığı azaldıkça ve RDS tanısı
artıkça sıklığı artmaktadır (8,11,16). Ancak bazı bebekler RDS tanısı almalarına rağmen KAH
gelişmemekte, bazılarında ise KAH tanısı almalarına rağmen RDS öyküsü bulunmamaktadır.
Bu gözlemler nedeniyle KAH gelişiminde ailesel yatkınlık üzerinde de durulmaktadır
(11,16,18).
Çalışmalar surfaktan protein A (SP-A) ve surfaktan protein B’nin (SP-B) ırklara göre
değişmekle birlikte, hem RDS gelişiminde hem de KAH gelişiminde rol aldıklarını ve gen
polimorfizmlerinin birbirlerini etkilediklerini göstermektedir. SP-B geni ile ilgili çok sayıda
3
polimorfizm bildirilmiştir (20-22). Ülkemizde RDS, KAH gelisimi ve SP-B gen polimorfizmi
ile ilgili bir çalışma henüz yapılmamıştır.
Bu bilgilerin ışığında AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Neonatoloji Bilim
Dalı, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen gestasyon haftası 34 haftanın altındaki
prematüre bebeklerde, SP-B gen polimorfizminin Respiratuar Distres Sendromu ve
prematürenin kronik akciğer hastalığı gelişimindeki rolünü belirlemek için bu çalışma
planlanmıştır.
1.1. Amaçlar:
1. Gebelik yaşı <34 hafta olan preterm calışma grubu ve zamanında doğmuş
sağlıklı kontrol grubunda SP-B gen polimorfizmini karşılaştırarak, SP-B gen
polimorfizminin prematüre bebeklerde farklı olup olmadığını belirlemek;
2. Gebelik yaşı <34 hafta olan calışma grubunu; kontrol grubu, RDS, RDS ile
birlikte KAH ve RDS olmaksızın KAH gelişimine göre 4 alt gruba ayırarak; bu
alt grupların
• Klinik özelliklerinin belirlenmesi
• SP-B gen polimorfizmlerinin dağılımı açısından karşılaştırılması;
3. SP-B gen polimorfizmi saptanan ve saptanmayan <34 haftalik premature
bebeklerde; SP-B polimorfizminin
• Respiratuar distres sendromu gelişimindeki rolünü belirlemek
• Prematürenin kronik akciğer hastalığı gelişimindeki rolünü
belirlemektir.
4
GENEL BİLGİ
1960 yılında Alexander Schaeffer ilk kez “Neonatoloji” ismini kullanmış ve
Neonatoloji’yi gövdesini yenidoğan yoğunbakımın, dallarını multidisipliner branşların,
köklerini ise pediatri, obstetri ve fizyoloji’nin oluşturduğu bir ağaca benzetmiştir (23). Bu
tanımlama çerçevesinde yenidoğan bebeğin özellikle de prematür bir bebeğin hastalıklarını
anlamak için öncelikle sistemin embriyoloji ve fetal gelişim basamaklarının üzerinde
durulması gerekir.
2.1. AKCİĞER GELİŞİMİ
İnsan akciğeri primitif ön bağırsaktan gestasyonun 3. haftasında gelişmeye başlar. Bu
gelişim 5 dönemden oluşur (7,24,25).
I- Embriyojenik dönem; Gestasyonun 3-7. haftalarında büyük hava yolları
gelişir.
II- Pseudoglandüler dönem; Gestasyonun 5-17. haftalarını içerir. Bu dönemde
bronşial ağaç ve asiner tübüller gelişir.
III- Kanaliküler dönem; Gestasyonun 16-26. haftalarında hava ile kan arasındaki
mezenşim dokusu ve damar yapıları gelişir. Bronşial ve alveoler epitelde
hücresel farklılaşma tamamlanır. Surfaktan fosfolipidleri depolanmaya başlar.
IV- Sakküler dönem; 24-38. haftaları kapsar. Uç hava yollarının alveol kesesi
şeklinde gelişimi tamamlanır, interstisyel doku kalınlığı azalır, alveoller arası
septa oluşumunun ilk basamağı olan elastin birikimi başlar. Yine bu dönemde
tübüler myelin miktarı artar ve hava yollarında sekretuar formda surfaktan
görülür.
V- Alveolar dönem; Gestasyonun 36 haftasından itibaren başlar ve 3-8 yaşa
kadar sürer. İnce sekonder alveoler septa gelişimi ve kapiller remodelizasyon
dönemidir. Bu süreçte erişkindeki akciğer yapısı oluşur. Doğumdan önce 20-
5
70 milyon alveol oluşmuşken, 2-8 yaşta bu sayı 300-400 milyonu bulur.
Böylece akciğerler gazın alveolden kana geçişi için maksimum yüzey alanı ve
minumum alveol duvar kalınlığı oluşturacak şekilde organize olur.
2.2. SURFAKTAN
Surfaktan esas olarak alveollerdeki tip II epitel hücrelerinden salınan yüzey aktif bir
materyaldir. Gestasyonun 24-28. haftalarında sentezlenmeye başlar. Yapısı %90 oranında
fosfolipid ve %10 oranında serumda bulunmayan surfaktan proteinlerinden oluşur (Şekil 2.1)
(24). Surfaktan fosfolipidleri tip II pnömotositlerin endoplazmik retikulumunda
sentezlendikten sonra golgi cisimciklerine transport edilir. Buradan küçük veziküllerin
oluşturduğu lameller cisimcikler halinde sekrete edilir. Tübüler myelin fosfolipid kompleksi
olarak da adlandırılan bu form, alveolde hava ile sıvının karşılaştığı yüzeyde, tek katlı bir
tabaka oluşturur ve yüzey gerilimini düzenler. Surfaktanın ana görevi alveollerin yüzey
gerilimini azaltmak ve atelektaziyi önlemektir. Surfaktan yokluğunda, akciğerlerde yüzey
gerilimi yaklaşık 70 mN/m iken surfaktan, bu gerilimi yaklaşık 1 mN/m’ye indirir. Klinik
olarak yokluğunda küçük hava yolları kapanır, ilerleyici atelektazi ve proteinöz materyalin
alveollere dolmasıyla gaz değişimi bozulur. Tedavi edilmediğinde hasta genellikle solunum
yetmezliği ile kaybedilir (7,24,25).
Surfaktan sentezi primer olarak alveoler Tip II epitel hücrelerinin yapısal ve
biyokimyasal olarak farklılaşmasıyla ilişkilidir. Parakrin ve endokrin faktörler bu
farklılaşmaya katkıda bulunurlar. İnvivo ve invitro çalışmalarda özellikle glukokortikoidlerin
yapısal farklılaşma ve surfaktan sentezinde rol aldıkları gösterilmiştir. Troid hormonları,
östrojen, prolaktin, epidermal büyüme faktörü ve ß-adrenerjik ajanlar da pulmoner
matürasyonda rol alırlar. Doğum olayı, ventilasyon şekli ve katekolaminler surfaktanın
salınımını arttırırken; hiperglisemi ve hiperinsülinemi surfaktan fosfolipidlerinin salınımını
engeller (7,24-26).
6
SP-D
SP-C
SP-B
SP-A6%
8
2%
8%
Protein
8%
20%
50%
Dipalmitidilfosfatidilkolin
Doymamış Fosfatidilkolin
Fosfatidilgliserol
Nötral lipid
Sfingomyelin
Diğer fosfolipidler
Şekil 2.1: Surfaktanın yapısı (24)
Alveollere salınan surfaktanın büyük kısmı Tip II epitel hücrelerince tekrar alınır ve
döngüye katılır (Şekil 2.2), (27). Çok az bir kısım ise alveoler makrofajlarca yıkıma uğrar.
Son yıllarda granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör ve reseptörünün alveollerde
makrofajların surfaktan klirensinde rol aldığı ve eksikliğinde akciğerlerde postnatal lipid
birikimi olduğu gösterilmiştir (26,28).
Şekil 2.2: Tip II alveol epitel hücresinde surfaktan sentezi ve döngüsü (27)
7
Surfaktan proteinleri (SP); SP-A, SP-B, SP-C ve SP-D olmak üzere 4 spesifik
proteinden oluşur.
Surfaktan protein A; 10. kromozomda kodlanan (10q22-q23.1), suda eriyebilen
kollajen tip lektin (kollektin) yapısında, 248 aminoasitten oluşan büyük bir proteindir (28).
Glikolizasyonundaki değişikliğe göre farklı isimlendirilen SP-A1 ve SPA2 alt tiplerinden
oluşur. Bu iki fonksiyonel alt grup aynı kromozom üzerinde, birbirlerine yakın, her biri dörder
ekzondan olusan iki farklı fonksiyonel gen tarafından kodlanır. SP-A surfaktanın tübüler
myelin formasyonu için gereklidir ve yüzey etkinliğini azaltan inhibitörlere karşı surfaktanın
direncini artırır. En önemli özelliklerinden biri de kollajen-karbonhidrat bağlayan uçlarıdır ve
bu özelliği nedeniyle nedeniyle lokal pulmoner immünolojik fonksiyonlardan sorumludur.
Grup B streptekok, Stafilakok aureus, Herpes simplex Tip I gibi pek çok patojen ajana
bağlanarak, bunlarin makrofajlarca fagosite edilmelerini ve hava yolundan temizlenmelerini
sağlar. Bu özelliği nedeniyle inflamatuar mediatör rolü de üstlenir (15,21,24,26). SP-A
eksikliği olan farelerde tipik RDS tablosu ortaya çıkmamakla birlikte, eksikliğinin kronik
akciğer hastalığı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (15,20,21).
Surfaktan protein B; 2. kromozomda kodlanan SP-B, suda erimeyen, 79
aminoasitden olusan küçük bir peptiddir (28). Tüm surfaktan kütlesinin yaklaşık %2-4’ünü
oluşturur. SP-B ekspresyonu tip II epitel hücrelerinden olur. Alveol lümeni ve alveolar
makrofaj içerisinde SP-B mRNA ekspresyonundan yoksun protein vardır. Surfaktan
sentezinde, metabolizma ve işlevlerinde önemli rolü olan SP-B’nin eksikliğinde, Tip II
pnömositlerde lameller surfaktan yapılamaz ve alveol içinde SP-C yapımı tamamlanamaz.
Surfaktanın alveol yüzey gerilimini azaltması için, inspiryum ve ekspiryumda havanın
dinamik kompresyonuna uğraması, her solunum siklusunda hızla dağılması ve tekrar absorbe
edilmesi gerekir. SP-B fosfolipidlerin yüzeye dağılmasını hızlandırır ve geri dönüşüm
8
siklusuna yardımcı olur; buna ek olarak, fibrinojen gibi plazma proteinlerinin neden olduğu
inhibitör etkiyi azaltır (15,24,26,27).
Genetik olarak SP-B eksikliğinde veya hayvanlarda SP-B antikorları verildiğinde,
doğumdan sonra ölümle sonuçlanan RDS tablosu gelişir. Genetik SP-B eksikliği otozomal
resesif geçen genellikle 2 bazlık bir insersiyon (121 ins 2) nedeniyle ortaya çıkar. SP-B nin
amnion sıvısında bulunması %97 olasılıkla akciğer fonksiyonlarının olgunlaştığını,
bulunmaması ise %100 özgünlük ve %82 duyarlılık ile RDS gelişeceğini gösterir (27). Olgun
SP-B insanda hamileliğin 31-33. gestasyon haftasından önce amniotik sıvıda bulunmaz (27).
Surfaktan Protein C; 8.kromozomda kodlanan, 35 aminoasitten oluşan, suda
erimeyen küçük bir proteindir (28). SP-B ve SP-C birbirlerinden güçlükle ayrılabilirler. SP-B
eksikliğinin aksine SP-C eksikliğinde RDS tablosu gelişmez. SP-C`nin işlevi tam olarak
anlaşılamamakla birlikte özellikle RDS’de olduğu gibi düşük akciğer volümlerinde surfaktan
stabilitesi ve dağılımının sağlanmasında rol oynadığı, viskoelastisiteyi düzenlediği
düşünülmektedir (15,24,26).
Surfaktan Protein D; 10. kromozomda, SP-A genine yakın bir bölgede kodlanan, 355
aminoasiti olan, SP-A ya benzer olarak kollektin yapısında bir proteindir (26,28). Bu protein
Tip II pnömosit ve klara hücrelerinde bulunur. Patojen mikroorganizmalara bağlanarak
konakçı savunmasında rol aldığı ve klirensi artırdığı düşünülmektedir. Farelerde SP-D
eksikliğinde surfaktan lipid havuzu artar, amfizematöz bir tablo gelişir ve akciğer
infeksiyonlarına karşı duyarlılık artar (14,24,26,).
Surfaktan protein A, B ve D alveol dışında östaki epitellerinden de eksprese
edilmektedir. Bu nedenle tekrarlayan otitis medialarda patogenezden sorumlu olabilecekleri
düşünülmektedir (14,15,28).
9
2.3. RESPİRATUAR DİSTRES SENDROMU (RDS)
Hyalen Membran Hastalığı olarak da bilinen RDS, genellikle 34 haftanın altındaki
prematüre bebeklerde doğumdan sonraki 4-6 saat içerisinde görülen, solunum
yetmezliğine neden olan bir tablodur. Prematür bebeklerin en önemli mortalite ve
morbidite nedenlerinin başında gelen RDS’nin esas nedeni, erken doğum nedeniyle
akciğerlerin gelişimsel aşamalarını tamamlayamamasıdır (7,9,10) .
İnsidans
Respiratuar distres sendromu tüm yenidoğanların ortalama %1-2’sinde görülür (7,10).
Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 20.000-30.000, İngiltere’de 8000 bebek RDS
nedeniyle tedavi edilmektedir (7,10). İnsidansı ve ağırlığı gestasyon haftası ve doğum ağırlığı
azaldikca artar (Tablo 2.1) (10). RDS 26-28. gestasyon haftasindaki bebeklerin %50-85’inde
görülürken, 30-31.haftalarda sıklık %40’a, 34.haftada %10-15’e ve 36 haftada %1’e iner (9).
Tablo 2.I: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde RDS insidansı .
Doğum ağırlığı (g) RDS (%) RDS ve/veya Solunum sıkıntısı 501-750 5-95 73-100 751-1000 6-88 63-96 1001-1500 18-72 34-72 Hack ve arkadaşları, 1991 (10)
Fizyopatoloji
Respiratuar distres sendromu ve prematürenin kronik akciğer hastalığının
gelişimindeki esas neden, akciğer gelişimi tamamlanmadan doğumun gerçekleşmesidir. Bu
anatomik gelişimdeki eksiklik beraberinde surfaktan eksikliğini de getirmekte ve akciğerlerin
solunum islevi gerçekleşememektedir (7,9,10).
Respiratuar distres sendromu nedeniyle kaybedilen bebeklerin akciğerleri
makroskopik olarak karaciğer dokusuna benzer şekilde havasız ve kırmızı görünümdedir.
Mikroskopik incelemede ise yaygın atelektazi vardır ve açık alveol sayısı çok azdır. Alveol
duktusları ve bronşiollerde eozinofilik özellikte bir mebran uzanır. Hasarlanmış epitel artıkları
10
ve kandan oluşan fibrinöz özellikteki bu membran nedeniyle RDS başlangıçta hyalen
membran hastalığı olarak adlandırılmıştır (10).
Respiratuar distres sendromu surfaktanın sentezinde veya döngüsünde yetersizlik
nedeniyle gelişir. Surfaktan sentezi dinamik bir süreçtir. Hipotermi, hipovolemi, hipoksemi,
hiperoksi, asidoz, basınç ve volüm travması gibi pek çok faktörden ve bunların neden olduğu
proinflamatuar sitokin yanıtından etkilenir. Endotel geçirgenliğinin artması ve kompleman
sisteminin uyarılması ile plazma proteinleri alveol boşluğuna geçerek akciğer ödemine neden
olurlar. Surfaktanın eksikliği akciğerin esnekliğini azaltır, ventilasyon ve ventilasyon /
perfüzyon oranını bozar. Ortaya çıkan hipoksemi ve asidoz pulmoner hipoperfüzyona ve
pulmoner vazokonstrüksiyona neden olur. Bu da duktus, foramen ovale ve alveol düzeyinde
sağdan sola şantların oluşmasını kolaylaştırır (10).
Risk faktörleri
1- Gestasyon haftası; RDS için birincil risk faktörü, etyopatogenezde de primer rol
oynayan prematüriteliktir. Genellikle matür surfaktan sentezinin başladığı 32-34.
gestasyon haftasından itibaren sıklığı belirgin olarak azalır. Bununla birlikte nadir
olarak term bebeklerde de surfaktan sentezindeki sorunlar nedeniyle RDS görülebilir
(7,9,10).
2- Doğum ağırlığı: Gestasyon haftasındaki ilişkiye benzer olarak doğum ağırlığı
azaldıkça RDS sıklığı artar. RDS genellikle ÇDDA (Çok Dusuk Dogum Ağırlıklı,
doğum ağırlığı <1500g) bebeklerde görülen bir sorundur (7,9,10).
3- Erkek cinsiyet: 3. trimestirde erkek fetusun olgunlaşması kız fetusa göre 1 hafta
geriden gider. Bu durumun androjenik hormonların etkisiyle oluştuğu ileri
sürülmektedir. Bu nedenle erkek bebeklerde RDS sıklığı ve RDS’ye bağlı ölüm oranı
kızlara göre genellikle daha yüksektir (7,9,10).
11
4- Asfiksi: Asfiksi süresince akciğer perfüzyonu azalır ve pulmoner kapiller iskemik
hasar ortaya çıkar. Hasta akut dönemi atlattığında, hiperperfüzyon döneminde
hasarlanmış kapiller yataktan alveol içerisine proteinden zengin plazma proteinleri
geçer ve akciğer ödemi tablosu oluşur. Plazma proteinleri surfaktanın inhibisyonuna
neden olarak etkinliğini azaltırlar. Yine asidemi ve hipoksemiye bağlı olarak pulmoner
hipertansiyon gelişir ve sağ-sol şantlar çalışmaya başlar. Pulmoner uyum için gerekli
olan fetal akciğer sıvısının geri emilimi gecikir (7,9,10). Besinci dakika Apgar skoru
≤5 olan prematür bebeklerde RDS’nin 5. dakika Apgar skoru >5 olanlara göre 2 kat
fazla görüldüğü bildirilmektedir (10). Solunum sıkıntısı olan bir bebekte tek başına
hipoksemi bu mekanizmalarla sekonder surfaktan eksikliğine neden olabilir .
5- İnfeksiyon: İntrauterin infeksiyonlar gerek erken doğum eylemini başlatarak, gerekse
surfaktan sentezinin işlevsel olgunlaşmasını inhibe ederek RDS riskini artırır (29,30).
6- Gebelikte diabet: Hiperinsülinemi Tip II epitel hücrelerinden surfaktan sentezini
inhibe eder. Bu nedenle özellikle kan şekeri regülasyonu iyi yapılmayan diabetik anne
bebeklerinde RDS sıklığı artar. Bu bebekler daha büyük gestasyon haftalarında bile
RDS açısından risk taşırlar (10).
7- Çoğul doğum: Surfaktan sentezi çoğul gebeliklerde pek etkilenmez, hatta kısmen
artabilir. Bununla birlikte ikinci bebeğin doğum sırasında artabilecek asfiksi riski
nedeniyle RDS riski, ilk doğan bebeğe göre daha fazladır (10,30).
8- Gebeliğin indüklediği hipertansiyon: Daha önceki yıllarda intrauterin büyümedeki
gerilik ve fetal distres nedeniyle surfaktan sentezinin indüklendiği ve bu bebeklerde
RDS sıklığının azaldığı bildirilmekle birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalar bu
bebeklerde asfiksi nedeniyle RDS riskinin artabileceğini göstermektedir (10,30).
12
9- Hipotermi: Hipotermik bebeklerde surfaktan işlevlerinde sorun olmaktadır. Hayvan
çalışmalarında hipoterminin tek başına pulmoner hipertansiyona da neden olduğu
gösterilmiştir (10).
10- Genetik faktörler: İlk kez 1993 yılında, SP-B eksikliği nedeniyle doğumdan hemen
sonra RDS klinik tablosu nedeniyle kaybedilen 3 kardeş tanımlanmış ve bu olguların
akciğer dokusunda SP-B ‘nin olmadığı gösterilmiştir (31). Konjenital SP-B eksikliği
veya alveoler proteinozis olarak isimlendirilen bu genetik hastalık, en sık 121ins2
mutasyonu olmak üzere 6 farklı allelin neden olduğu bir mutasyon nedeniyle oluşur.
Heterozigotlarda akciğer işlevleri etkilenmezken, homozigot bireylerde surfaktan
sentez ve döngüsünde sorun olduğu için dışardan verilen surfaktana ve ventilatör
tedavisine de yanıt olmaz. Akciğer transplantasyonu yapılmadan hayatla bağdaşmayan
bu hastalığın tanımlanmasından itibaren, SP-A ve SP-B geniyle ilgili çalışmalar
başlamıştır (15,27).
13
Respiratuar Distres Sendromunda Klinik Bulgular ve Tanı
Genellikle bebek doğumdan sonraki ilk saatlerde solunum sıkıntısı bulguları
göstermeye başlar. 1960 yılında Rudolph ve Smith RDS tanısı için kriterleri; doğumdan
sonraki ilk 4 saatte ortaya çıkan ve 24 saat boyunca devam eden; takipne (solunum sayısı
> 60/dk), inleme, interkostal-subkostal retraksiyon ve siyanoz olarak tanımlamıştır (32).
Fizik muayenede bu bulgulara ek olarak; akciğer havalanmasında azalma, raller, apne,
solukluk, bradikardi, hipotansiyon ve ödem olabilir (Resim 2.1).
Resim 2.1: RDS tanısı ile izlenen ekstrem düşük doğum ağırlıklı bir preterm
Tanıda akciğer grafisinde hava bronkogramları ve yaygın retikülogranüler paternin
görülmesi önemlidir (Resim 2.2). Hiç havalanmayan akciğerdeki görüntü ise buzlu cam
görüntüsü olarak tanımlanır (Resim 2.3). Akciğer grafisi solunum sıkıntısı yapan
pnömotoraks, konjenital anomali, ıslak akciğer ve pnömoni gibi diğer hastalıkların ayırıcı
tanısında da yardımcıdır. Kan gazları respiratuar asidoz ve hipoksemiyi işaret eder
(7,9,10).
14
Solunum sıkıntısı olan bir bebekte RDS tanısı günümüzde öyküde prematürelik
(gestasyon haftası <34 hafta), belirtilen klinik bulgular, solunum sıkıntısı yapan diğer
hastalıkların ekarte edilmesi ve karakteristik radyolojik bulguların birleştirilmesiyle
konulmaktadır (7,9,10).
Resim 2.2: RDS tanısı konulan prematüre bir bebeğin PA akciğer grafisinde
retikülogranüler görünüm ve hava bronkoğramı.
Resim 2.3: RDS tanısı konulan prematüre bir bebeğin PA akciğer grafisinde buzlu
cam görünümü.
15
Resim 2.4: Aynı bebeğin surfaktan tedavisi sonrasi PA akciğer grafisi
Respiratuar Distres Sendromunda Tedavi
Respiratuar distres sendromu tedavi edilmediğinde genellikle ölüme veya intrakranial
kanama gibi ağır morbiditelere yol açabilen bir tablodur. Eksik olan surfaktanın
intratrakeal yolla yerine konması, kan gazı parametrelerinin optimumda tutulması için
solunum destek tedavisi verilmesi ve bu süreçte gerek surfaktan döngüsünü inhibe eden,
gerekse prematüre bebeğin kaybedilmesine ya da morbiditesine neden olan ek faktörler
açısından monitorize edilmesi ve destek tedavisinin dikkatli verilmesi gerekir. Bebeğin
izlemi esnasında kan gazındaki ani oksijen ve karbondioksit oynamaları, vücut ısısı, kan
basıncı, kan şekeri değişiklikleri bile komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle bu
bebeklerin izlemi ve tedavileri yetişmiş ekip ve teknolojik alt yapı gerektirir (7,9,10).
Respiratuar Distres Sendromunda Komplikasyonlar;
Respiratuar distres sendromunun en önemli komplikasyonları santral sinir sistemi
kanamaları, PDA, pulmoner hava kaçağı, akciğer ödemi, akciğer kanaması, kanama
diatezi, nazokomial infeksiyonlar ve ölümdür. Doğumdan itibaren canlandırmanın iyi
yapılması, uygun koşullarda transport, surfaktan indikasyonunun uygun zamanda
16
konması, ventilasyonun iyi yapılması ve bebeğin iyi monitörize edilerek desteklenmesi
komplikasyonları azaltabilir (7,9,10).
RDS’den Koruyucu Faktörler ve Önlem
1. Prematür doğumların önlenmesi: RDS’den korunmanın en iyi yolu olmakla
birlikte erken doğum eyleminin zamanı ve nedeni sıklıkla bilinmez.
Sosyoekonomik, eğitim, kültür, sağlık hizmetlerinin etkinliği gibi çevresel
etkenler ve anneye, fetusa ait pek çok faktörün birlikte ele alınmasını gerektirir
(7,10).
2. Antenatal steroid uygulanması: Steroid akciğer fibroblastlarından Fibroblast
Pnomosit Faktör (FPF) salınımını artırır. FPF tip II pnomositlerden surfaktan
fosfolipidlerinin sentezini artırır. Steroid aynı zamanda SP-A, SP-B ve SP-C
gen ekspresyonunu da uyararak surfaktan proteinlerini de artırır (10).
Gebeligin 34. haftasından önce meydana gelen erken eylemlerde doğumdan
24- 48 saat önce anneye yapılan steroid (24 mg betametazon) RDS sıklığını ve
ağırlığını belirgin olarak azaltmaktadır (7,9,10). Metanalizlerde gebeliğin 24-
34. haftalarında yapılan antenatal steroidin yenidoğan prematür bebeği %50
oranında RDS’den koruduğu gösterilmiştir (33,34). Gestasyon yaşı 24 haftanın
altında, 34 haftanın üzerinde olan, eksik kürler uygulanan pretermlerde ve
çoğul gebeliklerde ise etkinliği tam gösterilememiştir (30). 1995 yılında
Ulusal Sağlık Enstitüsü gebeliğin 24-34.haftalarında erken eylem riski olan
tüm gebelere antenatal steroid uygulanmasını önermiştir (34).
3. Profilaktik surfaktan uygulanması: RDS açısından özellikle riskli olan
gestasyon haftalarındaki prematür bebeklere doğumdan hemen sonra surfaktan
tedavisi uygulanması insidansı belirgin olarak azaltmaktadır (7,9,10). Bu
17
uygulama gereksiz kullanım ve ekonomik yükler nedeniyle ancak seçilmiş
riskli bebeklere uygulanabilmektedir.
4. Perinatal asfiksinin önlenmesi: Asfiksinin surfaktan döngüsünü bozarak
RDS insidansını ve derecesini artırdığı bilinmektedir. Bu nedenle düzenli
antenatal bakım, fetal distres bulgularının yakın takibi önemlidir. ÇDDA
bebeklerde; asfiksinin azaltılması icin sezeryan doğumun tercih edilmesi gibi
bir egilim olmakla birlikte, henüz kontrollü randomize bir çalışma
olmadığından kesin endikasyonlar olmaksızın, sadece prematürelik nedeniyle
rutin sezeryan önerisi tartışmalıdır (10). Doğumdan sonra da uygun
resusitasyon, transport ve kardiovasküler desteğin verilmesi, hipoterminin
önlenmesi asfiksi riskini azaltması açısından önemlidir.
5. İntrauterin infeksiyonların önlenmesi: Bakteriyel vajinozis, üriner
infeksiyon ve korioamniyonit gerek erken doğumu başlatarak, gerekse de
inflamasyona bağlı sitokin yanıtı oluşturarak surfaktan yetersizliğine neden
olur (35). Bu nedenle antenatal dönemde infeksiyonların kontrolü, RDS’den
korunmada yardımcıdır.
2.4. KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI
Respiratuar distres sendromunun gidişi mekanik ventilasyonun uygulanmaya başladığı
1960’lardan itibaren değişmiş ve hastaların yaşam oranları giderek artmıştır. Bununla birlikte
yaşayan bu bebeklerde, uzun dönemde akciğer sorunları gözlenmeye başlanmış ve özellikle
RDS tanısı alan çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerin en önemli morbidite
nedenlerinden biri olmuştur (16).
İlk kez 1967’de Northway ve arkadaşları bu gözlemlerle hastalığı tanımlayarak,
Bronkopulmoner Displazi (BPD) ismini kullanmıştır. Bu orijinal tanımlamada; hastalığın
ciddi RDS nedeniyle yüksek oksijen konsantrasyonu ve basınçta, uzun süreli mekanik
18
ventilasyon tedavisi alan prematüre bebeklerde görüldüğü, klinik olarak hipoksemi,
hiperkapni, korpulmonale, radyolojik olarak ise akciğer grafisinde fibrozis, atelektazi ve
havalanma artışları ile karakterize olduğu bildirilmiştir (36).
Günümüzde ise bu ağır tablo azalmakla birlikte, uzun mekanik ventilatör tedavisini
takiben bir çok prematüre bebekte daha hafif formda akciğer sorunları gözlenmektedir. Bu
formda yüksek basınç ve oksijen konsantrasyonu gererktirmeyen bebeklerde de benzer
tablonun olabileceği görülmüştür (37-40). BPD tanımlaması daha çok Northway’in ilk
tanımladığı ağır kronik akciğer hastalığı tablosu için kullanılırken, kronik akciğer hastalığı
(KAH) tanımlaması tüm formları kapsamaktadır (8,11,16,40).
Kronik akciger hastalığı postnatal 28. günden sonra ek oksijen ihtiyacının devam
etmesi ve akciğer grafisinde persistan değişikliklerin olması veya postkonsepsiyonel 36.
haftada halen ek oksijen ihtiyacının olması şeklinde tanımlanabilir. Bu tanımlama sadece
prematüre bebekleri değil term bebekleri de kapsamaktadır (8,11,16,40,41).
İnsidans
Kronik akciger hastalığı insidansı kullanılan tanımlamaya, üniteye, izlenen hasta
popülasyonuna ve uygulanan tedavi modalitelerine bağlı olarak değişmektedir. Yine
gestasyon haftası ve doğum ağırlığı azaldıkça sıklığı artmaktadır (Tablo 2.2), (16,39). İlk
tanımlandığı yıllardan 1992 yılına kadar ÇDDA bebeklerde insidansı genel olarak %19-63
arasında bildirilirken, antenatal steroid ve surfaktan tedavisinin klinik uygulamaya
girmesinden sonra da oran benzer şekilde %11-57 düzeylerinde sabit kalmıştır (8,42).
ABD’de her yıl 7500 yeni BPD tanısı konmakta ve bu bebeklerin %10’u ilk yıl içinde
komplikasyonlarla kaybedilmektedir (8).
Japonya’da da 28. günde yaşayan ekstrem düşük doğum ağırlıklı (EDDA; doğum
ağırlığı <1000g) prematürelerde KAH insidansı %46 olarak bildirilmektedir (43). Surfaktan
tedavisinin uygulamaya girmesi ve yenidoğan yoğunbakım hizmet kalitesinin artması bir
19
taraftan KAH riskini azaltırken, diğer taraftan daha riskli bebeklerin yaşam oranlarını artırmış
ve göreceli olarak KAH sıklığı da artmıştır (8).
Tablo 2.2: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde KAH insidansı. Miami Üniversitesi
1997-1999 verileri (39).
Doğum ağırlığı (g) IMV gerektiren ve pN 28.günde yaşayan bebek sayısı
KAH (%)
501-750 114 71 (62) 751-1000 123 44 (36) 1001-1250 94 6 (6) 1251-1500 46 2 (4) >1500 78 0
Etyopatogenez
Kronik akciger hastalığı tanısı alan hastaların akciğer histopatolojilerindeki ortak
özellik doku hasarlanmasıdır. Makroskopik olarak akciğer normalden daha ağır ve koyu
renklidir. Mikroskopik olarak ise bazı alanlarda amfizematöz alveoller ve kistik alanlar, bazı
alanlarda da atelektazi görülmektedir. Buna bronşial mukozal kalınlaşma, epitelde metaplazi,
interstisyel ödem, fibrozis, pulmoner hipertansiyon ve korpulmonale bulguları eşlik
etmektedir. Sonuçta alveol sayısı ve gaz değişimini sağlayan yüzey alanı azalmaktadır (39).
Kronik akciğer hastalığı sıklıkla prematür ve mekanik ventilasyon tedavisi alan
hastalarda görüldüğünden, etyolojide esas olarak akciğer immatüritesi ve barotravma
suçlanmaktadır. Diğer taraftan term bebeklerde ve mekanik ventilasyon tedavisi almayan
bebeklerde de görülmesi etyolojide ek faktörlerin de sorumlu olabileceğini göstermiştir (37-
40).
Günümüzde surfaktan tedavisi, yenidoğan yoğunbakım teknoloji ve bakımındaki
ilerlemelerle basınç, volüm ve oksijen toksisitelerinin azaltılabilmesine rağmen, özellikle 24-
26.gestasyon haftasındaki çok küçük bebeklerde KAH sorunu devam etmektedir. Bu
bebeklerde KAH’ın esas nedeni immatür akciğer dokusundaki alveoler gelişimin durması ve
ventilasyon / perfüzyon bütünlüğünün kurulamamasıdır. Histopatolojik incelemelerde de eski
20
bulgulardan farklı olarak, azalmış ve dismorfik kapiller oluşum, alveol sayısında azalma ve
basit alveol görünümü, interstisyel fibroproliferasyon, havayolu epitel değişiklikleri ve
pulmoner hipertansiyon bulguları görülmeye başlanmıştır (38,44). Bu değişiklikler
etyopatogenezde yeni KAH tanımını getirmiştir (37,38).
Etyolojide prematürelik başta olmak üzere aşağıda verilen çevresel ve genetik
faktörler birlikte etkili olmaktadır (Şekil 2).
1. Prematüritelik; KAH prevelansı gestasyon haftası ve doğum ağırlığı ile ters
ilişkili olduğundan akciğer immatüritesi patogenezden sorumlu tutulmaktadır.
34 haftanın üzerindeki bebeklerde sıklık belirgin olarak azalmaktadır (16,38).
2. Basınç ve volüm travması; Uzun süre mekanik ventilasyon gerektiren
bebeklerde KAH sıklığının artması ve pulmoner interstisyel amfizem (PIE) ile
birlikteliğin gösterilmesi etyolojide basınç ve volüm travmasının suçlanmasına
neden olmuştur (8,10,16). Surfaktan eksikliğinde alveoller kollabe olmakta,
yüzey gerilimi artmakta ve gaz dağılımı farklı olmaktadır. Kompliansı azalmış
alveolleri doldurmak için basınç gereksinimi de artmaktadır. Prematür
bebeklerde gerek havayolunun kolaylıkla parçalanabilme özelliği, gerekse eşit
olmayan gaz dağılımı nedeniyle aşırı dolan alveollerden gaz direkt pulmoner
interstisyuma geçebilmekte ve PIE ’ye neden olmaktadır. PIE ise KAH
sıklığını 6 kat artırmaktadır (16). Pozitif basınçlı ventilasyonun süresi ve ayar
yükseklikleri KAH riskini artırmaktadır.
3. Oksijen toksisitesi; Klinik ve deneysel çalışmalar oksijen toksisitesinin KAH
etyopatogenezinde major rolü olduğunu göstermiştir (8,10,16,). Hiperoksi
durumunda oksijen hücre içerisinde oksidatif metabolizmayla serbest
radikallere dönüşerek hücre membranının hasarlanmasına neden olur. Hangi
oksijen seviyesinin güvenli olduğu tam bilinmemekle birlikte, toksisite bebeğin
21
matüritesine, beslenmesine, eşlik eden infeksiyon ve inflamasyona, antioksidan
kapasitesine ve tedavi süresine göre değişmektedir. Hiperoksi tanımından ayrı
olarak, oksidan ve antioksidan sistemdeki dengesizliği gösteren oksidatif stres
tanımı bunu daha iyi açıklamaktadır (45). Oksijen toksisitesinde nonspesifik
olmakla birlikte akciğerlerde ödem, atelektazi, alveolar kanama, inflamasyon
ve nonspesifik fibrin depolanmaları olabilmektedir. Yüksek oksijen maruziyeti
polimorfonükleer lökositlerin migrasyonuna ve proteolitik enzimlerin
salınımına neden olarak, akciğer dokusunda inflamasyon başlatmakta,
antioksidan sistemi yetersiz olan yenidoğan bu inflamasyondan
korunamamaktadır (8,10,16,45).
4. İnfeksiyon ve inflamatuvar reaksiyon; İnfeksiyonlar araşidonik asit kaskatını
aktive eder. Araşidonik asit kaskatının indüklenmesi Platelet Aktive edici
Faktör (PAF), lökotrienler, prostoglandin ve tromboksanın salınmasına neden
olur. Maternal infeksiyon ve korioamniyonit hem erken doğum eyleminin
başlamasına, hem de KAH gelişiminde rol oynar. Antenatal dönemde
Adenovirüs infeksiyonları, postnatal dönemde Cytomegalovirus (CMV)
infeksiyonları ve diğer nozokomial infeksiyonlarla KAH sıklığı arasında ilişki
bulunurken son yıllarda daha önce sözü edilen üreoplazma ve KAH ilişkisi
gösterilememiştir (8). Yoon ve arkadaşlarının çalışmasında erken eylem olan
ve 5 gün içinde preterm doğumla sonuçlanan olguların amniotik sıvılarında IL-
1-ß, IL-6 ve IL-8 düzeyleri anlamlı yüksek bulunmuş ve histolojik
korioamniyonit, KAH gelişen olguların %92’sinde, KAH gelismeyenlerin
%62’sinde saptanmıştır (46). Tek başına klinik korioamniyonit KAH için
tanımlayıcı olmamaktadır. Hayvan çalışmalarında da infeksiyon ve
inflamasyonun bir taraftan surfaktan sentezini uyarırken, diğer taraftan alveol
22
hasarına ve gelişiminde duraklamaya neden olarak KAH’na yol açtığı
gösterilmiştir (35). İntrauterin dönemde proinflamatuvar sitokin maruziyetine
kalan akciğer postnatal dönemde minimal hasarlanmalara bile aşırı
inflamatuvar yanıt vermekte ve alveol / vasküler gelişim süreci etkilenmektedir
(47).
5. PDA ve akciğer ödemi; Hayatın ilk günlerinde diürezini iyi yapamayan veya
fazla sıvı verilen RDS’li prematürelerde KAH sıklığının arttığı klinik olarak
gösterilmiştir. Bu durum PDA görülme sıklığını da artırmaktadır. PDA açıklığı
pulmoner kan akımını artırarak interstisyel sıvı birikimine, pulmoner
kompliansın azalmasına ve inflamasyonun uyarılmasına neden olur. Artan
hava yolu direnci hastanın ventilasyon ve oksijen ihtiyacının artmasına neden
olarak KAH riskini daha da artırır (11,16).
6. Hava yolu direnci; Bronş epitelinde hiperplazi, metaplazi ve mukozal ödeme
bağlı hava yolu obstrüksiyonları nedeniyle gelişir. Akciğer ödemi, sıvı
fazlalığı, PDA ve entübasyona bağlı trakeomalazi de havayolu direncini artırır.
Yine patogenezde bahsedilen lökotrien ve PAF bizzat bronkokonstrüksiyona
neden olur (11,16).
7. Hipoksi; Fetal hipoksi de fetal solunum hareketlerini azaltır, pulmoner
hipertansiyon ve havayolu direncinde artışa neden olur. Deneysel calışmalar
oksijen toksisitesi yanısıra hipoksinin de alveol olgunlaşmasını etkilediğini ve
alveol saysının azaldığını göstermektedir (48). Yeni KAH etyopatogenezinde
antenatal ve postnatal hipoksinin de pulmoner hipertansiyonla birlikte veya tek
başına, immatür akciğerin hasarlanmasına katkıda bulunarak alveol
olgunlaşmasını etkilediği düşünülmektedir (48).
23
8. Beslenme; Prematür bebeklerin metabolik hızları ve hızlı büyümeleri
nedeniyle besin gereksinimleri daha fazladır. Akut ve kronik akciğer
hastalıkları solunum yükü nedeniyle bunu %25 oranında artırır (8). Beslenme
gereksinimi karşılanmayan bebek katabolik sürece girer. Bu süreç akciğer
gelişimini ve oluşan hasarın iyileşmesini yavaşlatır (8). Antioksidan
enzimlerin pek çoğu yapısında eser element içerdiğinden, çinko ve selenyum
gibi eser elementlerin, A ve E vitaminlerinin eksikliği akciğerin travmaya karşı
duyarlılığını artırır. A vitamini eksikliğinde trakeobronşial sistemde epitel
bütünlüğü bozulur, doku iyileşmesi azalır (16,25). Artmış gereksinimin
yanısıra, depolardaki ve alımdaki azlık da beslenme yetersizliğine katkıda
bulunur. Prematür bebeklerde solunum problemleri yanında, nekrotizan
enterokolit, böbrek yetmezliği ve gastroözefageal reflü gibi eşlik eden sorunlar
beslenmeyi daha da güçleştirir (8,16).
9. Surfaktan Eksikliği; Deneysel çalışmalar surfaktan eksikliği olan immatür
akciğerde ventilatör tedavisinin akciğere daha fazla hasar verdiğini kesin
olarak göstermiştir (49). Özellikle aşırı tidal volümler surfaktan eksikliğinde
alveolde gerginliğe neden olarak inflamatuvar yanıta yol acmaktadır (26,49).
Koruyucu veya erken surfaktan tedavisi hastanın basınç gereksinimini
azaltarak bu hasarlanmayı azaltabilmektedir (49,8,11). Surfaktan tedavisi
solunan havanın eşit dağılımını sağlayarak vasküler hasarlanmayı ve kapiller
geçirgenlik artışı nedeniyle oluşan ödemi azaltmaktadır (8,11). Surfaktanın
invitro olarak alveol makrofajlarından TNF, IL-1 ve IL-6 salınımın engellediği
de gösterilmiştir (49). Surfaktan benzer olarak nötrofillerde süperoksit
üretimini ve Grup B streptekok gibi bakterilerin üremesini de engeller
(24,26,49). Bu özellikleri nedeniyle surfaktan KAH etyopatogenezinde
24
koruyucu rol oynar. KAH gelişiminde surfaktan eksikliği ve RDS’nin rolü
kanıtlanmakla birlikte surfaktan tedavisi KAH gelişimini beklenilen ölçüde
azaltmamıştır. Bunun nedeni RDS tedavisiyle daha küçük bebeklerin
yaşayabilmesi ve KAH açısından risk taşıyan bebek sayısının göreceli olarak
artmasıdır (40). Erken ve proflaktik surfaktan tedavisi geç tedaviye göre KAH
sıklığını ve mortalitesini azaltmaktadır (49). KAH olan bebeklerin
alveollerindeki surfaktanın, SP-A satüre fosfotidilkolin / fosfotidilgliserol
oranının azaldığı ve fosfatidilkolin, fosfatidilgliserol miktarlarının KAH
olmayan bebeklere göre daha az olduğu gösterilmiştir (49). Bu bulgu da
surfaktan fonksiyonlarının KAH gelişiminde rol oynadığına işaret etmektedir.
10. Genetik; KAH gelişimi multifaktöriel olmakla birlikte genetik faktörler de
buna katkıda bulunmaktadır. Bir çok araştırmacı ailede astım ve atopi öyküsü
varsa, artmış hava yolu direnci nedeniyle KAH sıklığının arttığına dikkat
çekmiştir. Nickerson ve Taussig RDS sonrası BPD gelişen prematürelerin
%77’sinde, gelişmeyenlerin ise %33’ünde ailede astım öyküsü saptamıştır
(17). Yine Clark ve arkadaşları 1500g’ın altındaki prematüre bebeklerde KAH
ve HLA-A2 doku grubu birlikteliğini göstermiştir. Bu birliktelik HLA-A2
lokusunun oksidan ve fizik strese karşı akciğer direncini azaltmasıyla ilişkili
olabilir (50).
Son yıllarda SP-A ve SP-B polimorfizmlerinin KAH gelişimindeki rolü
üzerinde durulmaya ve bu konuda çalışmalar yayınlanmaya başlanmıştır.
25
Atelektazi
AKUT Ventilasyon/Perfüzyon Hipoventilasyon oranının bozulması
KRONİK
Respiratuar ve metabolik asidoz
Pulmoner vazokonstrüksiyon
Hipoksemi + Hiperkarbi Ventilasyon tedavisi
Oksidan stres + Barotravma
İnflamatuvar yanıt Antioksidan eksikliği
Endotel ve epitel bütünlüğünun bozulması
Sitokin salınımı Serbest radikaller Proteinöz eksudat birikimi
AKCİĞER HASARI
Şekil 2.2: RDS ve Kronik akciğer hastalığının etyopatogenezi (9)
Klinik Bulgular
Hastalığın tanımından da anlaşıldığı gibi postnatal 28.günden veya postkonsepsiyonel
36. haftadan sonra ek oksijen gereksiniminin devam etmesi esas bulgudur. Pozitif basınçlı
ventilasyon gereksinimi de genellikle artmıştır. Uzayan ventilasyon gereksinimi kısır
döngüyle, klinik tablonun daha da ağırlaşmasına neden olur. Takipne, yardımcı solunum
kaslarının kullanımı, kilo alımında azalma ve apne bulgular arasındadır (9,11,16). Özellikle
ağır KAH olan hastalarda hepatomegali ve ödem gibi kalp yetmezliği bulguları eşlik eder.
Surfaktan Eksikliği Akciğer İmmatüritesi
RDS KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI
26
Kronik hastalarda sıklıkla sistemik ve pulmoner hipertansiyon saptanır (51). KAH tanısı alan
bebekler nozokomial infeksiyon, gastroözefageal reflü açısından da riskli hastalardır ve bu
hastalıklara ait semptomlarda görülebilir (11).
Laboratuvar Bulguları
Akciğer grafisinde havalanma farklılıkları, atelektazik alanlar yanında amfizematöz
alanların varlığı, pulmoner parankimal opasiteler ve ağır olgularda hava blebleri, fibrozis ve
kardiyomegali görülebilir, (Resim 2.5.).
Resim 2.5: Kronik akciger hastalığı olan preterm bir bebeğin PA akciğer grafisi.
Radyolojik bulgular ağırlık derecesine göre 4 evrede gruplandırılabilir. Evre 1 de
yaşamın ilk günlerindeki RDS tablosu, Evre II’de parankimal opasite, Evre III’de havalanma
farklılıkları ve Evre IV’de hiperaerasyon, hava keseleri, fibrozis ve kardiyomegali mevcuttur
(8). Tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme daha ayrıntılı bulguları gösterir (Resim
2.6). Bu tetkikler özellikle uzun dönem pulmoner morbidite açısından önemlidir.
27
Resim 2.6: Kronik akciğer hastalığı olan preterm bir bebeğin akciğer tomoğrafisi.
Kan gazlarında hipoksemi, hiperkarbi ve respiratuar asidoz eşlik eder. Oksijen
ihtiyaci, kan gazı parametreleri klinik evrelendirmede de yardımcıdır. Orta ve ağır olgularda
ekokardiografide sıklıkla septal hipertrofi, sol ve sağ ventrikül hipertrofisi, pulmoner
hipertansiyon bulguları saptanır (8,51).
Kronik akciğer hastalığının sınıflaması
Toce ve arkadaşları 1984 yılnda KAH icin klinik, kan gazı ve radyolojik bulgulara
dayanan bir skorlama sistemi geliştirmiştir (41). Bu skorlama sistemine göre hastalar
postnatal 28.gün ve postkonsepsiyonel 36. haftada ağırlık derecelerine göre hafif, orta ve ağır
olarak gruplandırılmıştır (Tablo 2.3. ve 2.4.), (41,8). Böylece hastaların klinik bulgularının
standardizasyonu sağlanmıştır.
Tablo 2.3: KAH’nın klinik evrelendirmesi. 0-5 puan hafif, 5-10 puan orta ve >10 puan
ağır KAH olarak tanımlanmaktadır (41,8).
0 1 2 3 Sol. Sayısı <40 40-60 61-80 >80 Dispne Yok Hafif Orta Ağır FI02 0.21 0.22-0.30 0.31-0.50 >0.50 PaCO2 <45 46-55 56 >70 Büyüme hızı >25 gr/gün 15-24 5-14 <5
28
Tablo 2.4: KAH’nın radyolojik evrelendirmesi. 0-5 puan;orta ve 5-10 puan ağır
KAH’nı tanımlamaktadır (41,8).
0 1 2 Kardiotorasik index
Normal Kardiyomegali Kardiyomegali, pulmoner hipertansiyon
Hiperaerasyon (ön ve arka kot sayısı)
≤14 14.5-16 >16.5, düz diyafram
Amfizem Fokal alan yok Dağınık küçük alanlar
Büyük bleb, bül
Fibrozis, int.anormallik
Yok Hafif fibrozis Yoğun fibrotik görünüm
Subjektif değerlendirme
hafif Orta Ağır
Diğer taraftan 1990 yılında Ogawa ve arkadaşları KAH tanısı alan 1000 hastada
patogenezi de içeren bir sınıflama kullanmıştır (43). Burada RDS öyküsü, korioamniyonit,
akciğer grafisi ve başlangıç zamanına göre 7 tip KAH tanımlanmıştır (Tablo 2.5). Bu
tanımlama KAH’ı önleme ve tedavi stratejilerini belirleme açısındanda yol gösterici
olabilmektedir.
Tablo 2.5: Kronik akciğer hastalığının sınıflaması (43)
Tip RDS Korioamniyonit/ IgM yüksekliği
Akciğer grafisi Başlangıç
Tip I + - Tipik Yaşamın ilk saatleri
Tip II + - Atipik Yaşamın ilk saatleri
Tip III - + Tipik Doğumdan önce
Tip IV - + Atipik Doğumdan önce
Tip V - Bilinmiyor Tipik Değişken
Tip VI - - Atipik Değişken
Tip VII Konjenital alveolar proteinozis
29
Tedavi
• Mekanik ventilasyon; Hastalığın patogenezinde rol oynamasına rağmen, solunum
yetersizliği olan hastalarda tedavi olarak kullanılması gerekir. Kan gazlarında pH
7.25- 7.4, PCO2 45-60 mmHg, PO2 55-70 mmHg da tutulacak şekilde optimal
basıncın ve oksijenin verilmesi akciğer hasarlanmasının azaltılması açısından
önemlidir (9).
• Oksijen; Kronik hipoksi pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner hipertansiyon ve
nörolojik morbiditeye neden olduğundan hastanın hipoksemisini önleyecek minimal
oksijen konsantrasyonu bulunarak verilmelidir. Gerekiyorsa hastane taburculuğu
sonrası ek oksijen evde de devam edilmelidir. Oksijen satürasyonunun %92-95
arasında tutulmasının güvenli olacağı bildirilmektedir (8).
• İlaç tedavisi; Tedavide kullanılan ajanlar özellikle kronik kullanımda ilaç
etkileşimleri, kısa ve uzun süreli yan etkiler açısından değerlendirilerek planlanmalı ve
hastalar yan etki açısından yakın izlenmelidir.
Sıvı kısıtlaması ve diüretik; Patogenezde sıvı yükünün rol alması nedeniyle önemlidir.
Furasemid, spironolakton ve tiyazid grubu diüretikler kullanılabilmektedir (8,9,11).
Kortikosteroidler; Sentetik bir kortikosteroid analoğu olan deksametazon anti
inflamatuar etkiye sahiptir. Hücrenin ve lizozomal membranların stabilizasyonu, surfaktan
sentezi ve A vitamini sentezini artırması, prostoglandin ve lokotrien kaskadını inhibe etmesi,
β-adrenerjik etkisi, akciğerlere nötrofil göçünü ve pulmoner ödemi azaltması nedeniyle
KAH’ın tedavisinde kullanılmaktadır. Steroid tedavisi ventilasyon süresini, oksijen
gereksinimini azaltmakta ve akciğer kompliansını artırmaktadır (8,9,11). Daha önceki
çalışmalarda KAH açısından riskli bebeklere postnatal 1-2. haftalarda kortikosteroid
verilmesinin KAH gelişimini belirgin olarak azalttığı gösterilmekle birlikte, bu hastalarda
erken steroid tedavisinin uzun dönemde ciddi nörolojik morbiditelere neden olduğu
30
gösterilmiştir (19,53-55). Bu nedenle erken sistemik steroid tedavisi kullanımdan kalkmıştır.
Ancak ağır olgularda, ilk 2 haftadan sonra düşük dozlarda steroid kullanilabilmektedir. Son
yıllarda özellikle hafif olgularda inhale steroid tedavisi ile ilgili çalışmalar da yayınlanmaya
başlanmıştır (8).
Bronkodilatatörler; Hava yolu direncini azaltmak için özellikle inhale formda albuterol ve
ipratropium bromid tedavide yaygın olarak kullanılmaktadır (8).
Pulmoner vazodilatatörler; Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği KAH ‘lı olgularda oksijenle
birlikte oral nifedipin kullanılması, pulmoner basıncın azalmasını ve akciğer fonksiyonlarının
düzelmesini sağlayabilmektedir (8).
• Beslenme; Akciğer iyileşmesinin ve büyümesinin sağlanması için bebeğin ihtiyacı
olan kalori, protein, lipid, vitamin ve eser elementler verilmelidir. Yüksek doz A
vitamini tedavisi de önerilmektedir (8,9,10).
• Akciğer fizyoterapisi; Sekresyonlarla hava yolu obstrüksiyonlarının ve atelektazilerin
önlenmesi için düzenli fizyoterapi yapılmalıdır (11).
Korunma
Kronik akciğer hastalığından korunmanın en önemli yolu RDS’de olduğu gibi
prematür doğumların önlenmesidir. Prematür eylemlerde antenatal steroid proflaksisi, RDS
geliştiğinde erken surfaktan uygulaması ve riskli bebeklerde erken nazal CPAP uygulaması
akciğer hasarını önleyerek KAH riskini azaltacaktır. KAH patogenezinde rol alan barotravma,
volüm taravması, oksijen toksisitesini azaltmak için hastaların izlenerek ventilasyon
parametrelerinin hipokarbi ve hiperoksiye yol açmadan iyi ayarlanması gerekir (8,9,11).
Prematüre bebeklerde PDA ve nazokomial infeksiyonun önlenmesi ve tedavisi KAH
riskini azaltmada önemlidir (11).
31
Prognoz
1. Mortalite; Northway’in BPD olarak tanımladığı orijinal 32 hastadan 13’ü ilk 1 ayda
yaşayabilmiş ve bunlardan da sadece 9’u ilk 1 yaşına ulaşabilmiştir (mortalite; %66).
Günümüzde ise özellikle surfaktan tedavisinin kullanılmaya başlanmasıyla mortalite
azalmış ve %30-40’lara inmiştir. Ölüm sıklıkla eşlik eden korpulmonale, apne ve
nozokomial infeksiyonlar nedeniyle olmaktadır (8).
2. Solunum fonksiyonları; 7- 10 yaşlarına kadar akciğer büyümesi devam ettiğinden,
kronik akciğer hastalarında solunum fonksiyonları yıllar içerisinde düzelebilir.
Hastalığın derecesine bağlı olarak oksijen ihtiyacı uzun süre devam edebilir ve
rezidüel sorunlar nedeniyle hastaların %50-80’inde havayolu hiperreaktivitesi
görülebilir (8).
3. Kardiyak fonksiyonlar;. Korpulmonale olguların yaklaşık %56’sında bulunur ve
KAH’nın major mortalite ve morbidite nedenini oluşturur (8).
4. İnfeksiyonlar; Nozokomial infeksiyonlar ve RSV infeksiyonlarına duyarlılık artmıştır
(8). Bu hastalar RSV proflaksisi için adaydırlar.
5. Büyüme ve nörolojik sorunlar; KAH fizik ve nörolojik gelişim açısından riskli
bebeklerdir. Bununla birlikte nörolojik sekel açısından KAH tek başına bağımsız bir
faktör değildir. Son yıllarda uzun süreli steroid kullanımının pretermlerde IQ üzerine
olumsuz etkileri olduğu bildirilmişse de, intrakranial patoloji yoksa, uygun beslenme
ve oksijen tedavisi verildiğinde prognoz genellikle kötü değildir (56). Bu bebekler
fizik gelişim, nörogelişimsel sorunlar ve bunlara yönelik planlanacak erken tedavi ve
rehabilitasyon gereksinimlerinin saptanması açısından yakın izlenmelidir.
32
2.5. RESPİRATUAR DİSTRES SENDROMU VE KRONİK AKCİĞER
HASTALIĞI GELIŞİMİNDE GENETİK FAKTÖRLERİN ROLÜ
Bugünkü bilgilerimize göre insan genomu yaklaşık 25.000 – 30.000 gen ve 3 milyar
nükleotid çiftinden oluşmaktadır. 200-500 nükleotid çiftinden biri allelik heterojenite
(polimorfizm) taşımaktadır. Bu da popülasyonda her allel için %3-5 oranında allel
farklılığına işaret etmektedir. Bu varyasyonlar bir hastalığa yatkınlık yaratabileceği gibi,
kişinin bir tedaviye yanıt vermesinden, dirençli olmasından veya çevresel faktörlerle
etkileşiminden sorumlu olabilir (30).
Farklı genler birbirlerini etkileyerek veya genle çevresel faktörler etkileşerek hastalığa
duyarlılık yaratabilir. Bir çok genetik değişkenlik, proteinin aminoasit kodlamasını yapan
ekzonun dışında bir bölgede oluşur. Ekzonun okunmayan kısmında, promotor bölgede,
intronda ve hatta etkilenen genin genetik materyalinde oluşan bu değişiklik proteinin
transkripsiyon hızını, bağlanmasını veya ürünün stabilitesini etkileyebilir. Bu bilgiler
postgenomik araştırma programlarının amaçlarını oluşturmuştur ki bunlar genetik risk
faktörlerinin moleküler ve fonksiyonel etkilerini açıklayabilmeyi amaç edinmiştir.
Bağlantı analiz ise özellikle multifaktöriel patogenezi olan hastalıklarda, genetik olarak
duyarlılığa neden olan risk faktörlerinin anlaşılmasını sağlamıştır. Bu çalışmalar da yeni
jenerasyon tanı metodlarının geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve tedavisine farklı bir
ışık tutmuştur (30).
Respiratuar distres sendromu ve KAH’nin etyopatogenezi de gelişimsel, çevresel ve
genetik bir çok faktörün etkisi altındadır. Birbirleriyle ilişkili ve kompleks hastalıklar olan
RDS ve KAH, esas olarak prematürelik nedeniyle gelişmekle birlikte, benzer gestasyon
haftasındaki her prematüre bebekte RDS görülmemesi, RDS gelişen her bebekte KAH
tablosu olmaması veya RDS olmaksızın KAH görülebilmesi, etyolojilerinde genetik
faktörlerin rolünü düşündürmektedir.
33
Respiratuar distres sendromu ve KAH tek bir geçiş paternine sahip değildir. Surfaktan
tedavisi öncesi, RDS’nin büyük oranda ölümcül olması da, aynı ailede farklı
jenerasyonlarda etkilenimi görmeyi zorlaştırmıştır (30). Yine de RDS’nin tanımlandığı ilk
yıllardan itibaren ailesel yatkınlık ve genetik etkilerden bahsedilmektedir. Üvey kardeşler
arasında baba aynı ise rekürrens riskinin daha az, anne aynı ise rekürrens riskinin daha
fazla olduğu ve bir ailede RDS’ li bebek varsa, diğer kardeşlerde rekürrens riskinin arttığı
bildirilmiştir (57,58).
İkizlerle ilgili çalışmalarda da, monozigotik ikizlerde RDS’nin daha sık olduğu
bildirilmektedir (59). Sondaren ve arkadaşları RDS oranını 30-34 haftalık dizigotik
ikizlerde %29, aynı gestasyon haftasındaki monozigotik ikizlerde ise %67 oranında
bildirmektedir (13). Benzer olarak KAH sıklığının da preterm ikizlerde daha fazla
olduğuna dair yayınlar bildirilmektedir (30).
Surfaktanın ana yapısını oluşturan surfaktan lipidlerinin tip II alveol hücresinde sentez
basamaklarında, taşınmasında ve depolanmasında çok sayıda enzim rol alır. Bu
fosfolipidlerin sentez ve transportunu ilgilendiren mutasyonlar ölümcül olabilir ve bir çok
sistemi etkileyebilir. Lizozomal depo hastalıkları da surfaktan sistemini etkileyebilir.
Henüz surfaktan fosfolipidlerinin sentez ve salınımı ile genetik çalışma ve RDS riskini
artırdığına dair bilgi bulunmamaktadır (30). Surfaktanla ilgili genetik çalışmalar, sadece
alveol epitelinde bulunan ve surfaktanın fonksiyonundan sorumlu olan surfaktan
proteinleri ile ilgili olmuştur. Bunlar da daha çok, proteinin direkt işlevinden sorumlu olan
SP-A ve SP-B üzerinde yapılmıştır.
Surfaktan Protein A Geni: 10.kromozom üzerinde (10q22-q23) SP-A1 ve SP-A2
olmak üzere birbirine yakın iki gen tarafından kodlanır. SP-A1 geni 4 allel
(6A2,6A3,6A4,6A), SP-A2 geni ise 5 allelden (1A0, 1A1, 1A, A2, 1A3) oluşur. Toplumda
SP-A1 ve SP-A2, 30’dan fazla farklı polimorfizm şeklinde görülebilmektedir. 11bp’lik
34
3’UTR (çevrilmeyen bölge), SP-A1 allellerinden 6A2’de, ve tüm SP-A2 allellerinde
bulunmaktadır(30).
Respiratuar distres sendromu ve SP-A geni ile ilgili calışmalarda SP-A allellerinden
6A2 ve 1A0’nın RDS için yüksek riske neden olduğu, 6A3 ve 1A1 / 1A2 nin ise riski
azalttığı gösterilmiştir (15,21,30,60,61).
Kronik akciğer hastalığı ve SP-A geni ile ilgili bir çalışmada ise SP-A1 allelerinden
6A6’nın KAH için bağımsız risk oluşturduğu bildirilmiştir (20).
Surfaktan Protein B Geni; İnsanda 2.kromozom üzerinde 9.5 kb ve 381 aminoasitlik
tek bir genle kodlanmıştır (2p12-p11.2). 11 ekzon ve 10 introndan oluşur (Şekil 2.3.).
Surfaktanın alveol yüzeyinde oluşturduğu tek katlı surfaktan tabakasını oluşturan ve alveol
boşluğuna salınan 79 aminoasitlik protein kısmı ekzon 6 ve 7’de kodlanır ve diğer
memelilerle %70 oranında benzerlik gösterir. SP-B gen ekspresyonu hormonal faktörler,
gelişimsel ve mikroçevresel faktörlerle kontrol edilir. Glukokortikoidler, cAMP, terbütalin,
oksijen ekspresyonu artırırken, tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) azaltır (27).
Sekil 2.3: Surfaktan protein B geni (27)
35
SP-B surfaktanın yüzey gerilimini azaltmasından ve metabolizmasından sorumlu en
önemli işlevsel proteindir (27). İlk kez 1993’de konjenital alveolar proteinozisde SP-B
121ins2 mutasyonunun gösterilmesiyle, prematür bebeklerin RDS ve KAH’ındaki rolü
üzerine çalışmalar yoğunlaşmıştır. Bunların içerisinde en cok SP-B exon 4 ve intron 4
polimorfizmleri çalışılmıştır.
İnsan SP-B cDNA sekans calışmalarında genomik son ekzon olan SP-B Ekzon 4, SP-
B’nin N terminal propeptidi içerisindeki glikolizasyonunda önemlidir ve polimorfizmi
aminoasit dizilimini etkileyerek işlevsel değişikliğe neden olabilir (14). Aminoasit diziliminde
C/T nükleotit değişikligi (Ile131Thr), intron 4 polimorfizmine de neden olan, SP-B’nin 120
bp’lik prekürsör proteininde varyasyona neden olur. Marttila ve arkadaşlarının Finlandiya’lı
prematür ikiz bebeklerde yaptığı çalışmada, SP-B Ile131Thr polimorfizminin RDS ile ilişkisi
saptanmıştır (12).
SP-B intron 4 (SP-B ∆i4)’un polimorfizmi de spesifik sekansda insersiyon veya
delesyona neden olarak, mikrosatellit sekansın uzunluğunu etkileyebilir. Nükleotit
tekrarlarında farklılık gösteren ve yaklaşık herbiri 20 bp’lik bu varyant alleller ırklara göre
değişebilmektedir (63,64).
Çalışmalarda Finlandiya’lı preterm bebeklerde, SP-B ∆i4 polimorfizmi ile RDS
insidansı arasında anlamlı ilişki bulunmazken, Alman ve Amerikan preterm bebeklerde RDS
sıklığını ve ağırlığını artırdığı bildirilmektedir (21, 24).
Irklara göre allel polimorfizmlerinin RDS üzerine etkisi de farklı olabilmektedir
(30,62,63). Yine SP-A ve SP-B etkileşimi, RDS riskini degiştirebilmektedir. Örneğin SP-A
6A3 alleli, SP-B Ile131Thr genotipi ile birliktelik gösteriyorsa RDS riski azalmaktadır
(22,65).
36
Gortner ve arkadaşlarının Alman preterm bebeklerde yaptığı çalışmada, SP-B ∆i4
polimorfizminin hem KAH ve hem de RDS gelişiminde bağımsız risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (66,81).
Prematüre bebeklerin en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden olan RDS ve
KAH’ın etyopatogenezinin net olarak aydınlatılması, gelecekte antenatal teşhis ve postnatal
tedavi modalitelerine ışık tutması açısından önemlidir. Surfaktan proteinlerinin
polimorfizmlerinin ve risk özelliklerinin ırklara göre değiştiği bilinmektedir.
Ülkemizde henüz prematürelerde RDS ve KAH genetiği ile ilgili bir çalışma
yapılmamıştır. Bu bilgiler ışığı altında; gestasyon haftası 34 haftanın altındaki preterm
bebeklerde SP-B ∆i4 polimorfizminin, RDS ve KAH gelişimindeki rolünü belirlemek
amacıyla bu calışma planlanmıştır.
37
BİREYLER VE YÖNTEM
Bu çalışma Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı, Yenidoğan
Yoğunbakım Ünitesi’nde Ocak 1999 - Temmuz 2003 yılları arasında yatarak izlenen,
gestasyon haftası 34 haftanın altındaki prematürelerde, retrospektif ve prospektif olarak çift
kör yapılmıştır.
Çalışmaya bu süre içerisinde servise yatırılan ve neonatal dönem olan yaşamın ilk 28
gününde kaybedilmeyen, konjenital anomalisi olmayan, gestasyon haftası 34 haftanın
altındaki prematür bebekler alınmıştır.
Üniteye yatan hastaların kaydedildiği bilgiişlem programındaki hasta kayıt
dosyasından, Ocak 1999 Eylül 2002 tarihleri arasında yatan, çalışma kriterlerine uygun
hastaların aile telefonlarına ulaşılmış ve hastalar davet edilmiştir. Eylül 2002 ve Haziran 2003
tarihleri arasında ise üniteye yatan 34 haftanın altındaki tüm prematüre bebekler çalışmaya
alınmıştır. Hasta neonatal dönemde kaybedildi ise çalışmadan çıkarılmıştır.
Calışmaya term kontrol grubu olarak 50 sağlıklı bebek alınmıştır. Bu hastaların SP-B
i∆4 polimorfizm incelemeleri, kordon kanı örneklerinden calışılmıştır.
YÖNTEM
Hasta gruplandırması
A- Premature bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, term bebeklere göre farklı olup
olmadığını belirlemek amacıyla;
I-Kontrol term bebek grubu; 50 sağlıklı yenidoğan bebek
II- Preterm bebek çalışma grubu; 34 haftanın altında 131 preterm bebek
SP-B i∆4 polimorfizmleri açısından incelenmiş ve sonuçlar istatistiksel olarak
karşılaştırılmıştır.
38
B- 34 haftanın altındaki prematüre bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, RDS ve KAH
gelişimine etkisini belirlemek amacıyla;
I- Klinik gruplara gore polimorfizmin karşılaştırılması
Bunun için preterm çalışma grubundaki toplam 131 hasta; vaka-kontrol deseninde 4
gruba ayrılmıştır. Bu gruplar klinik özellikler ve SP-B i∆4 polimorfizmleri açısından
incelenmiş ve sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.
1. Grup I (Kontrol Grubu); 34 haftanın altında RDS ve KAH tanısı almayan 84 preterm
2. Grup II (RDS Grubu); 34 haftanın altında RDS tanısı alan ve KAH gelişmeyen 19
preterm
3. Grup III (RDS veKAH Grubu); 34 haftanın altında RDS ve KAH tanısı alan 20
preterm
4. Grup IV (KAH Grubu): 34 haftanın altında RDS tanısı almayan fakat KAH gelişen 8
preterm
II- SP-B i∆4 polimorfizmlerine göre karşılaştırma
Bunun icin preterm çalışma grubu sık görülen ve varyant allelleri taşıyan hastalar
olarak, iki gruba ayrılmış ve bu iki grubun klinik özellikleri karşılaştırılmıştır.
GRUP A : Sık görülen allele sahip hastalar (n:117)
GRUP B: Varyant allellere sahip hastalar (n:14)
Çalışma grubunda yer alan prematür bebeklerin prenatal, natal ve postnatal özellikleri,
yoğunbakım dönemlerine ait riskleri hasta dosyalarından ve bilgi-işlem programındaki veri
tabanımızda kayıtlı olan verilerden elde edilmiştir. Bu amaçla kodlama esasına dayanan
aşağıdaki form kullanılmıştır. Hasta verileri Ek 1’de verilmiştir.
39
Hasta Değerlendirme Formu
1. Hasta No
2. Soyisim-İsim
3. SP-B i∆4 alleli
4. Takvim yaşı (Ay)
5. Grup (0: kontrol), (1: RDS), (2:RDS ve KAH), (3: KAH)
6. Cinsiyet (0=kız, 1=erkek)
7. Gestasyon haftası (hafta)
8. Doğum ağırlığı (g)
9. Doğum şekli (NVY=0, C/S=1)
10. Çoğul doğum: (Tekiz=1, İkiz:2, Üçüz:3)
11. SGA (yok=0,var=1)
12. Transport (yok=0, var=1)
13. 5.Apgar skoru
14. Perinatal asfiksi (yok=0,var=1)
15. Hamileliğin indüklediği hipertansiyon (PIH) (yok=0, var=1)
16. Antenatal steroid (yok=0, var=1)
17. Korioamniyonit (yok=0, var=1)
18. Erken membran rüptürü (yok=0, var=1)
19. Ailede astım öyküsü (yok=0,var=1)
20. RDS (yok=0,var=1)
21. Surfaktan tedavisi (yok=0,var=1)
22. Ventilatör (IMV) tedavisi (yok=0, var=1)
23. IMV gün (IMV uygulanan gün sayısı)
24. KAH (yok=0, var=1)
40
25. Nekrotizan enterokolit (NEK) (yok=0, var=1)
26. Patent duktus arteriozus (PDA) (yok=0, var=1)
27. İntrakranial kanama (IKK) (yok=0, var=1)
28. Prematüre retinopatisi (ROP) (yok=0, var=1)
29. Erken neonatal sepsis (ENS) (yok=0, var=1)
30. Geç neonatal sepsis (GNS) (yok=0, var=1)
31. CRIB skoru
32. NTISS skoru
33. Exitus (yok=0, var=1)
41
TANIMLAR
• Gestasyon haftası (GH): Gestasyon haftası annenin son adet tarihine, ilk trimestirde
yapılan ultrasonografiye (USG) ve/veya yeni Ballard skorlaması’na göre yapılmıştır
(67). Anne son adet tarihini kesin olarak biliyorsa Naegle formülü kullanılarak GH
hesaplanmış ve yeni Ballard skorlaması ile teyit edilmiştir (68).
Naegle Formülü : Son adet tarihi + 7 gün – 3 ay
Anne son adet tarihini bilmiyorsa ilk trimestir USG sonucu ile ve/ veya yeni Ballard
skorlaması yapılarak gestasyon haftası belirlenmiştir (Ek 2).
• Doğum ağırlığı (DA): Hastaların doğum ağırlıkları doğumdan hemen sonra
yenidoğan yoğunbakım ünitesine yatış öncesinde Air Shilds Vickers marka dijital tartı
ile çıplak olarak tartılmıştır. Transport edilen bebekler ilk 24 saatte kabul edildi ise
yenidoğan yoğunbakım unitesine yatış tartıları, aksi halde doğdukları merkezdeki
dijital tartı değerleri kabul edilmiştir.
• RDS tanısı: Klinik olarak 34 haftanın altındaki prematürelerde doğumdan sonraki 6
saat içerisinde inleme, retraksiyon, siyanoz takipne veya apne gibi solunum sıkıntısı
bulgularından en az ikisinin olması, radyolojik olarak anteroposterior akciğer
grafisinde RDS’ye özgün bulguların saptanması ve kan gazlarında hipoksemi,
hiperkarbi, respiratuar asidozun görülmesi ile konulmuştur (7,9,10). Çalışma
grubundaki tüm hastalarda RDS tanısı aynı kriterler kullanılarak konulmuş ve tedavi
standart klinik uygulamalara dayanılarak verilmiştir. RDS tanısı alan hastalarda
standart tedavi olarak, surfaktan (Survanta-Abott)) 4ml/kg/doz/4 ayrı pozisyonda
verilmiş ve solunum destek tedavisi uygulanmıştır. Çalışma için hastalara özel bir
tedavi veya girişim yapılmamıştır.
• Prematürenin kronik akciğer hastalığı tanısı: Postnatal 28.günde veya
postkonsepsiyonel 36. haftada ek oksijen veya mekanik ventilasyon gereksiniminin
42
devam etmesi ile konulmuştur. Northway’in radyolojik-klinik skorlama sistemine göre
tanı desteklenmiştir (8,11,16).
• Konjenital anomali: Kalp, akciğer, santral sinir sistemi, ürogenital sistem ve
gastrointestinal sistem gibi major konjenital anomalisi olan hastalar çalışma grubuna
alınmamıştır.
• Büyüme ve gestasyonel yaş ilişkisi: Lubchenko eğrisi kullanılarak gestasyon
haftasına göre doğum ağırlıkları incelenmiştir (Ek 2), (69).
- Doğum ağırlığı GH’na göra küçük (SGA); Gestasyon haftasına göre, doğum
ağırlığı 10.persentilin altında olan bebekler SGA kabul edilmiştir.
- Doğum ağırlığı GH’na uygun (AGA); Gestasyon haftasına göre, doğum ağırlığı
10.-90. persentilin arasında olan bebekler AGA kabul edilmiştir.
- Doğum ağırlığı GH’na göra büyük (LGA); Gestasyon haftasına göre, doğum
ağırlığı 90.persentilin üstünde olan bebekler LGA kabul edilmiştir.
• Antenatal steroid: Doğumdan en az 24 saat önce anneye 24 mg betametazon
yapılmış olması antenatal steroid proflaksisi olarak kabul edilmiştir.
• Apgar skorlaması: Bebeğin rengi, refleks iritabilitesi, solunumu, kalp atım hızı ve
aktivitesini değerlendiren bu skorlama sisteminde her bir parametre için 0-2 puan
verilmiştir (70). Hastaların 1. ve 5. dakikalardaki puanları toplam 10 üzerinden
kaydedilmiştir. Apgar skorları hasta dosyalarından veya epikrizlerinden alınmıştır.
• Transport: AÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği dışında bir merkezde
doğarak ünitemize sevk edilen tüm bebekler bu gruba dahil edilmiştir.
• Perinatal Asfiksi (PA): 5.dakika Apgar skorunun <5 olması, kord kanında pH< 7.2
veya baz açığının >12 olması, hipoksik iskemik ensefalopati ve multi organ yetmezliği
bulgularından en az ikisinin birlikteliği ile belirlenmiştir (71).
43
• Hamileliğin indüklediği hipertansiyon ( PIH): Gebenin kan basıncının, 6 saatten
daha fazla arayla ölçülen iki yada daha fazla ölçümde 140/90 mmHg’den büyük
olması veya sistolik kan basıncının 30 mmHg, diastolik basıncın bazal değerinden 15
mmHg dan daha yüksek olması durumunda PIH kabul edilmiştir (72).
• Korioamniyonit: Doğumdan önce annede 2 kez 38 ºC’yi, 1 kez 39 ºC’yi aşan ateş,
akut faz reaktanlarında yükselme, kötü kokulu veya bulanık vajinal akıntı, uterus
hassasiyeti, doğum sırasında amniyotik sıvının berraklığını kaybetmesi, kötü kokulu
olması veya plasentanın histopatolojik incelemesinde ya da kültüründe infeksiyon
saptanmaı korioamniyonit olarak kabul edilmiştir (73).
• Erken ve geç neonatal sepsis (ENS - GNS): Sepsis klinik bulguları olan veya
sepsisten şüphelenilen hastalara septik skorlama yapılmış ve kan, BOS ve idrar
kültürleri alınmıştır. Beyaz küre sayısı (<5000 mm3 veya >25.000 mm3), immatür
granülosit / total granülosit oranı (>0.2), sedimantasyon (>15 mm/saat) ve C-Reaktif
Protein yüksekliğine (>0.8 mg/dl) dayanan Phillip-Hewitt Skorlaması kullanılmıştır
(74). Bu parametrelerden ikisi pozitifse sepsis lehine değerlendirilmiş, kan kültürü
üremesi olan olgular kanıtlanmış sepsis, üreme olmayanlar klinik sepsis kabul
edilmişlerdir. İlk 5 gün sepsis tanısı alanlar ENS, 5.günden sonra sepsis tanısı alanlar
GNS olarak tanımlanmıştır (73).
• Erken membran rüptürü (EMR): 37. gebelik haftasından önce amnion sıvısının
gelmesi EMR olarak tanımlanmıştır (75).
• Nekrotizan enterokolit (NEK): Kusma, karında distansiyon, beslenme intoleransı
gelişen bebekler NEK açısından değerlendirilmiştir. NEK tanısı Modifiye Bell
evrelendirme kriterleri kullanılarak konulmuştur (76).
• Patent duktus arteriozus (PDA): Tüm ventilatör tedavisi alan veya PDA’ dan
şüphelenilen hastalara pediatrik kardiyoloji uzmanı tarafından, ünite içerisinde
44
bulunan portable ekokardiografi (Toshiba sonolayer SSH-140A) cihazı ile
ekokardioğrafik inceleme yapılmıştır .
• İntrakraniyal kanama (IKK): 34 haftanın altındaki prematüre bebeklere radyolog
tarafından doğumdan sonraki 1-3 günlerde ünite içerisindeki portable USG cihazı ile
hasta başında kranial USG yapılmıştır. Kranial USG 7-10.günlerde uygun koşullarda
fakültemiz Radyoloji Ünitesi’ne transport sağlanarak, tekrarlanmış ve Papile
sınıflamasına göre değerlendirilmiştir ( 77).
• Prematüre retinopatisi (ROP): 34 haftanın altındaki tüm prematüre bebeklere
potnatal 4. haftada veya postkonsepsiyonel 32. haftada bu konuda yetişmiş aynı göz
hastalıkları uzmanı tarafından, indirekt oftalmoskopik muayene ile retina muayenesi
yapılmıştır. Evrelendirmede uluslararası ROP evrelendirilmesi kulanılmıştır (78-80).
Hastalar risklerine göre damarlanma tamamlanana kadar, 1-2 hafta aralıklarla yeniden
değerlendirilmiştir. Buna göre eşik hastalık olarak tanımlanan; zon I’de tutulum, evre
III ve plus hastalık, peşpeşe 5 saat kadranı tutulumu veya peşpeşe olmaksızın 8 saat
kadranı tutulumu varsa, fakültemiz Göz hastalıkları Anabilim Dalı’nda lazer
fotokoagülasyon uygulanmıştır.
• Ailede astım öyküsü: Hastaların anne ve/veya babalarından alınan anamnezde
bebeğin 1. ve 2. derece akrabalarında kesin tanı almış astım teşhisinin olması .
• Bebeğin Klinik Risk İndeksi (CRIB): Doğum ağırlığı, GH, konjenital
malformasyon, ilk 12 saatteki maksimum baz fazlalığı, ilk 12 satteki en az ve en fazla
oksijen ihtiyacına göre puanların verildiği bir skorlama sistemi olup bebeğin hastaneye
kabulündeki riski belirler (Ek 3), (81).
• Neonatal Tedavi Yoğunluğu Skorlaması (NTISS): Solunum desteği, kardiovasküler
destek, ilaç, monitorizasyon gereksinimi, nütrisyon ihtiyacı, transfüzyon ihtiyacı ve
invaziv girişim gereksinimine göre belirlenen bir skorlama sistemidir (Ek 4). Hastalara
45
yenidoğan yoğun bakım tedavi gereksinimleri bittiğinde, taburculuk öncesi
yapılmaktadır (82).
Kan örneklerinin alınması
Hastanemiz Kadın hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğan ve çalışma grubuna
girebilecek bebeklerin kordon kanından 4.5-9 ml sitratlı tüpe kan alınmıştır. Retrospektif
olarak çalışmaya alınan hastalardan ise en az 3 ay öncesine kadar kan transfüzyonu
yapılmamış olması koşuluyla, 4.5 ml kan örnegi periferik venden alınmıştır. Alınan kanlar
hemen veya + 4°C de buzdolabında bekletilerek en geç 48 saat içinde laboratuvara iletilmiş ve
burada DNA ayrımı yapılarak çalışmaya kadar saklanmıştır.
46
SP-B GEN POLİMORFİZMİNİN ÇALIŞILMASI
SP-B i∆4 polimorfizminin belirlenmesi için gerekli DNA analizi, Anabilim Dalımız
Moleküler Patoloji ve Genetik Bilim Dalı’nin Moleküler Patoloji ve Genetik Laboratuvarında
yapılmıştır.
DNA Ekstraksiyonu
Hasta kanları 0.5-1 cc 0.5 M EDTA’lı (Etilendiaminintetraasetikasit) (Sigma, ABD)
tüp içerisine 4.5-9 cc alındıktan sonra total hacmin iki buçuk katı kadar RBC (Red Blood
Cell) lizis solüsyonu (155 mM amonyum klorür (Merck, Darmstad, Almanya), 10 mM
potasyum bikarbonat (Merck, Darmstadt, Almanya), 0.5 M EDTA’lı falkon tüp (Sigma,
ABD) içerisine ilave edilip 15 dakika buzda bekletilmiştir. Daha sonra +4 ºC’de ve 4500
rpm’de 15 dakika santrifüj (Hettich, Almanya) edilerek süpernatant dökülmus, pellet üzerine
tekrar RBC ilave edilerek, işleme tüm eritrositler patlatılana kadar devam edilmiştir. Kırmızı
küreler elimine edildikten sonra çekirdekli hücreler üzerine; 20 µg/ml olacak şekilde
Proteinaz K enzimi (Quantum, Montreuil-Fransa), son konsantrasyonu %0.5 olacak şekilde
%10’luk SDS (Sodyum Dodesil Sülfat), (Sigma ABD) ve beyaz küre hacminin 2.5 katı olacak
şekilde Nükleaz Buffer (10 mM Tris-HCl, pH 7.5), Tris Base; (Owl Scientific ABD)-HCl;
(Merck, Darmstadt, Almanya), 2 mM EDTA ilave edilerek 1 gece 37 ºC’ de su banyosunda
(Kottermann, Almanya) bekletilmiştir. Ertesi gün bire bir oranında Fenol/Kloroform 25:24:1
oranlarında sırasıyla; fenol (Merck;Almanya): kloroform (Merck, Almanya): izoamilalkol
(Merck;Almanya) ilave edilerek 10 dakika elde iyice çalkalanıp. 15 dakika buza gömüldükten
sonra +4 ºC’de, 5000 rpm’de 20 dk santrifüj edilmiştir. Süpernatant başka bir tüpe aktarılmış
ve 1/10 kadar 2 M Sodyum asetat (Sigma, ABD) ve toplam hacmin 2 katı kadar %95’lik alkol
(Tekel, Türkiye) ilave edilerek tüp nazikçe çalkalanmış ve DNA görünür hale getirildikten
sonra –20ºC’de bir gece bekletilmiştir. Ertesi gün +4ºC’de 4000 rpm’de 15 dakika santrifüj
edilerek süpernatant atılmıştır. Dipte pellet halindeki DNA 10 dakika kurutulduktan sonra
47
70’lik etanolle tekrar santrifuj edilmiş ve kurutulduktan sonra TE solüsyonunda (10mM Tris-
HCl ve 1 mM EDTA); bir gece 37 ºC’lik su banyosunda bekletilerek çözülmüştür. TE
içerisinde çözünen DNA PCR işlemi yapılana kadar + 4ºC’de saklanmıştır.
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)
Bu çalışmada Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) tekniği kullanılarak gen değişimini
kapsayan bölgenin amplifikasyonu gerçekleştirilmiştir.
Gen değişimini saptamak için yapılan PCR’da son konsantrasyonları 0,6 pmol/µl
olacak şekilde iki primer kullanılmıştır:
SPB 4F : 5’ CTG GTC ATC GAC TAC TTC CA 3’
SPB 4R : 5’ TGA AGG GCA CGT AGT TTC CTA 3’
Reaksiyonun gerçekleşebilmesi için gerekli olan PCR komponentleri; son
konsantrasyon 0,25 mM olacak şekilde dATP, dGTP, dCTP, dTTP (MBI Fermantas,
Litvanya), Taq DNA Polimeraz (MBI Fermentas, Litvanya), 10 mM Tris-HCI (oda
sıcaklığında pH: 8.8), 50 mM KCI ve %0,08 Nonidet P40 ve 15 mM MgCI2’dir. Son hacim
25 µl’ye ddH20 ile tamamlanılarak polimeraz zincir reaksiyonu gerçekleştirilmiştir.
Polimeraz zincir reaksiyonu sıcaklık şartları; +95°C’de 5 dakika denaturasyon; bunu
izleyen 35 siklusta; +94°C’de 1 dakika, +55°C’de 1 dakika, +72°C’de 1 dakikadır. Son siklus
+72°C’de 7 dakika olarak gerçekleştirilmiştir (Biometra®, Thermocycler, Germany).
Polimeraz zincir reaksiyonu sonunda elde edilen oligonükleotid ürünler, %3’lük agaroz jele
15 µl yüklenerek agaroz jel elektroforezinde kontrol edilmiştir.
Agaroz Jel Elektroforezi
Agaroz (Sigma, ABD), kullanılacak amaca uygun olarak belirli yüzdelerde hazırlanır.
Bu çalışmada PCR ürünleri %3’lük agaroz jelde değerlendirilmiştir. Bu işlem için 1.5 gram
agaroz (Sigma, ABD) tartılmış ve TBE 1X (Tris-HCI, Borik asit, EDTA) solüsyonu ile 50 ml
total hacme tamamlanmıştır. TBE 1X solüsyonu stok olarak TBE 5X solüsyonundan
48
deiyonize su (ddH2O) ile 1/5 oranında seyreltilerek hazırlanmıştır. TBE 5X solüsyonu
Trizma® (Sigma, ABD) 54 gram; Borik asit (Carlo Erba, İtalya) 27,5 gram; 0,5 M EDTA
(Sigma, ABD) 20 mililitre olarak 1 litre deiyonize suya (ddH2O) tamamlanarak yapılmıştır.
Agaroz istenilen yüzdede hazırlandıktan sonra mikrodalga fırında kaynatılmış (Vestel,
Türkiye) üzerine 2 µl Etidyum Bromid (Sigma, ABD) ilave edilmiş ve iyice karıştırıldıktan
sonra jel tabağına (Owl Scientific, ABD) dökülmüştür. Agarozun donması için 25-30 dakika
beklenmiştir. PCR ürünlerinin değerlendirilebilmesi ve reaksiyon sonucu istenilen
uzunluktaki doğru bölgenin çoğaltıldığının görülebilmesi için Marker (φX174 DNA-Hae III
BioLabs, ABD) PCR ürünleriyle birlikte jele 18-20 µl kadar yüklenmis, 75-100 V akımda 15-
20 dakika kadar yürütülmüş (Biometra, ABD), ultraviyole ışıkta (Spectroline, ABD)
incelenmiş ve Image Analyser’da (Alpha Imager, ABD) fotoğraflanmıştır. Allel boyları her
jele yüklenen baz uzunlukları belli işaretleyici ile karşılaştırılarak yaklaşık hesaplamalarının
yapılması sırasında, Tutdibi ve arkadaşları tarafından yapılan ve Türk toplumundaki SP-B i∆4
allellerinin uzunluklarını bildiren araştırma ve Ramet’in araştırmasındaki allel uzunlukları
temel alınmıştır. Her iki araştırmada kullanılan primerlerin farklılıkları hesaba katılmıştır
(21,83). Genotiplerin tespitinde kesin sonuca varılamayanlarda anne baba ve kardeşler
çalışılarak karar verilmiştir.
Etik Kurul Onayı
Bu çalışma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alınarak yapılmıştır.
Etik Kurul yönergelerine uyularak çalışmaya alınan tüm hastaların aileleri bilgilendirilmiş ve
ve onayları alınmıştır.
Mali Destek
Bu calışma Ankara Universitesi Bilimsel Arastırma Projeleri Müdürlügü’nce
20030809105 numaralı proje kapsamında desteklenmiştir. Tüm tetkik ve laboratuvar calışma
giderleri araştırma proje bütçesinden sağlanmıştır.
49
İstatistiksel Değerlendirme
Fakültemiz Biyoistatistik Bilim Dalı’nda SPSS bilgisayar paket programı (Statistical
Program in Social Sciences) kullanılarak yapılmıştır. Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U, Chi-
square, student t testleri kullanılmış ve anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alınmıştır.
Ortalamalar ± 2 standart deviasyon olarak verilmiştir.
50
BULGULAR
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Yenidoğan
Yoğunbakım Ünite’sinde Ocak 1999 –Temmuz 2003 tarihleri arasında yatan, 34 haftanın
altında konjenital anomalisi olmayan toplam 136 hasta çalışmaya alınmış, bu hastalardan 5’i
postnatal 28.günden önce ex oldukları için çalışmadan çıkarılmıştır.
Calışmaya term kontrol grubu olarak 50 sağlıklı bebek alınmıştır. Bu hastaların SP-B
i∆4 polimorfizm incelemeleri, kordon kanı örneklerinden calışılmıştır.
Preterm calışma grubuna ise 101 aileden çoğul doğumlarla birlikte toplam 131 preterm
bebek alınmıştır. Bu bebeklerin SP-B polimorfizmlerinin belirlenmesi için kanları
alındığında, ortalama takvim yaşları 17,7 ± 17 ay (0- 72) ve median12 ay olarak
hesaplanmıştır.
4.1. SP-B i∆4 polimorfizmi ve prematürelikle ilişkisi;
Calışmaya alınan 50 saglıklı ve 131 prematüre bebeğin SP-B i∆4 genotip incelemeleri
sonucunda, term bebeklerde %10, preterm bebeklerde %10.7 oranında SP-B i∆4
polimorfizmi saptanmış ve istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (Tablo 4.1.) Bu iki grup
varyant allel sayılarına göre karşılaştırıldığında da, gruplar arasında anlamlı fark
saptanmamıştır (Tablo 4.2).
Tablo 4.1: Term ve preterm bebeklerde genotipe göre SP-B i∆4 polimorfizm sonuçları
TERM BEBEK n:50
PRETERM BEBEK n:131
P değeri
GRUP A (yaygın genotip) 45 (%90) 117 (%89,3) p>0.05
GRUP B (varyant genotip) 5 (%10) 14 (%10,7) p>0.05
51
Tablo 4.2: Term ve preterm bebeklerde allellere gore SP-B i∆4 polimorfizm sonuçları
TERM BEBEK n:50(Allel:100)
PRETERM BEBEK n:131 (Allel:262)
P değeri
GRUP A 93 (%93) 248 (%94,7) p>0.05
GRUP B 7 (%7) 14 (%5,3) p>0.05
4.2. Prematüre bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, RDS ve KAH gelişimine etkisi
A-Çalışma grubunun klinik özellikleri
Hastalar RDS ve KAH açısından gruplandırıldığında sırayla grup I, grup II, grup III ve
grup IV’ün gestasyon haftaları 27-33 (ort:30,8 ± 1,5), 26-33 (ort:29,4 ± 1,8), 27-31 (ort:29 ±
1,1) ve 26-32 (ort:30,2 ± 1,9) hafta; doğum ağırlıkları 700-2100g (ort:1360 ± 305), 750-2150g
(ort: 1283 ± 350), 800-2000g (ort:1173 ± 294) ve 787-1970g (ort: 1177 ± 396) bulunmuştur.
Dogum ağırlıkları arasında anlamlı bir farklılık yokken, gestasyon haftası grup II ve III de
kontrole göre daha düşüktü. Erkek cinsiyet açısından da gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık yoktu. (Tablo 4.3).
Tablo 4.3: Olguların gestasyon haftası, doğum ağırlığı ve cinsiyetlerinin dağılımı
KAH (n:28), (%) Kontrol (n:84),(%)
RDS (n:19),(%)
RDS (+) (n:20)
RDS (-) (n:8)
P değeri
Gestasyon Haftası 30,8 ± 1,5 29,4 ± 1,8* 29 ± 1,1* 30,2 ± 1,9 P<0.01
Doğum Ağırlığı (g) 1360 ± 305 1283 ± 350 1173 ± 294 1177 ± 396 p>0.05
Erkek Cinsiyet 39 (46,4) 10 (52,6) 13 (65) 4 (50) p>0.05
* İstatistiksel olarak farklılığa neden olan gruplar
52
RDS açısından koruyucu özelliği olan antenatal steroid proflaksisi olguların toplam
%77.1’ine uygulanmıştı. Gruplar arasında dağılımı incelendiğinde grup I’de %82,1, grup 2’de
%42.1, grup III’de %90 ve grup 4’de %75 oranında uygulanmıştı. RDS grubunu tanımlayan
grup III de anlamlı düşüklük varken KAH grubunda anlamlı farklılık yoktu (Tablo 4.4.).
Çalışma grubumuzda genel olarak çoğul doğum oranı % 40,5 oranındaydı. Çoğul
doğum oranları incelendiğinde 28 bebek ikiz, 25 bebek üçüz eşiydi. Gruplar arasında çoğul
doğum ve korioamniyonit açısından anlamlı farklılık yoktu (Tablo 4.4.).
Erken membran rüptürü grup IV’de % 87.5 ile diğer gruplara göre daha yüksekti.
Ailede astım öyküsü ise grup II ve III’de anlamlı olarak fazlaydı (Tablo 4.4.).
Tablo 4.4: Olguların antenatal özellikleri
KAH (n:28), (%) P değeri Kontrol (n:84),(%)
RDS (n:19),(%)
RDS (+) (n:20)
RDS (-) (n:8)
Antenatal steroid 69 (%82,1) 8 (%42,1)* 18 (90) 6 (75) P<0.01
PIH 20 (23,8) 4 (21,1) 4 (20) 0 (0) P>0.05
Çoğul gebelik 37 (44) 5 (26,3) 7 (35) 4 (50) p>0.05
Korioamniyonit 7 (%8,3) 1 (%5,3) 2 (10) 1 (12,5) P>0.05
EMR 36 (42,9) 4 (21,1) 7 (35) 7 (87,5)* P<0.05
Ailede astım 6 (7,1) 5 (26,3)* 4 (20)* 0 (0) P<0.05
* İstatistiksel olarak farklılığa neden olan gruplar
Çalışma grubumuzda genel olarak sezaryen %67,2 oranındaydı ve guplar arasında
anlamlı farklılık yoktu. 5.Apgar skorları grup I’de (ort:8 ± 1,2) grup II’de (ort:7 ± 1,8), grup
III’de (ort:6,7 ± 1,4) ve grup IV’de (ort:7,5 ± 1) idi. Grup II ve III’de 5.dakika Apgar skorları
grup I ve IV’e göre anlamlı olarak düşük bulunmakla birlikte; Apgar skor ortalamaları hiçbir
grupta <5 bulunmadığından perinatal asfiksi açısından gruplar arasında anlamlı farklılık
53
yoktu. Çalışma grubu içerisindeki bebeklerin hiçbirinde LGA bebek yokken, SGA istatistiksel
olarak grup IV’de daha yüksekti (Tablo 4.5).
Çalışma grubundaki tüm hastaların %74,8’i fakültemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniği’nde doğmuş, %25,2’si de postnatal 1-7.günlerde Ankara içerisindeki diğer
merkezlerden veya çevre illerden transport edilmişti. Gruplar arasında transport oranları
açısından da farklılık yoktu (Tablo 4.5.).
Tablo 4.5: Olguların natal ozellikleri, SGA ve transport oranları.
KAH (n:28), (%) P değeri Kontrol (n:84),(%)
RDS (n:19),(%)
RDS (+) (n:20)
RDS (-) (n:8)
Sezeryan Doğum 60 (71,4) 11 (57,9) 13 (65) 4 (50) p>0.05
5. Dakika Apgar 8 ± 1,2 7 ± 1,8* 6,7 ± 1,4* 7,5 ± 1 P<0.05
Perinatal Asfiksi 9 (10,7) 6 (31,6) 3 (15) 0 (0) P>0.05
SGA 8 (9,5) 0 (0) 0 (0) 3 (37,5)* P<0.01
Transport 19 (22,6) 6 (31,6) 7 (35) 1 (12,5) p>0.05
* İstatistiksel olarak farklılığa neden olan gruplar
CRIB ve NTISS skorları neonatal döneme ait tüm riskleri birlikte içerdiklerinden,
olgulara ait risk faktörlerinin toplu olarak yorumlanabilmesi için kullanılmıştır. Ortalama
CRIB skorları gruplarda sırasıyla (2,5 ± 1,6), (5,2 ± 1,9), (5,8 ± 1,7) ve (4,7 ± 2,7), NTISS ise
(25,1±8,6), (38,4±6,4), (49,2 ± 5,3) ve (41,1 ± 5,6) olarak bulunmuştur. Bu değerler grup II,
III ve IV’te grup I’e göre belirgin yüksek bulunmuştur (Tablo 4.6.). Ancak CRIB skoru
ortalaması hiçbir grupta, bebeğin yaşamının ilk 12 saatindeki yüksek riski gösteren 10
skorunun üzerinde değildi.
54
Tablo 4.6: Olguların CRIB ve NTISS’leri
KAH (n:28), (%) P değeri Kontrol (n:84),(%)
RDS (n:19),(%)
RDS (+) (n:20)
RDS (-) (n:8)
CRIB 2,5 ± 1,6 5,2 ± 1,9* 5,8 ± 1,7* 4,7 ± 2,7* P<0.01
NTISS 25,1 ± 8,6 38,4 ± 6,4* 49,2 ± 5,3* 41,1 ± 5,6* P<0.01
* İstatistiksel olarak farklılığa neden olan gruplar
Olguların yenidoğan yoğunbakım dönemine ait risk faktörleri, morbidite ve mortalite
oranları incelendiğinde; RDS ve KAH gruplarında ventilatöre bağlanma oranı, ventilatör
tedavi süresi, surfaktan tedavisi, GNS, ROP ve PDA oranları belirgin olarak daha yüksekti.
ENS, NEK, IKK ve mortalite açısından ise gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır
(Tablo 4.7). PDA tanısı alan toplam 31 olgudan 7’si duktus ligasyonu gerektirmiş ve bu 7
olgunun 6’sında KAH gelişmiştir.
55
Tablo 4.7: Olguların yenidoğan yoğunbakım dönemine morbidite ve mortalite
oranları.
KAH (n:28), (%) Kontrol (n:84),(%)
RDS (n:19),(%)
RDS (+) (n: 20)
RDS (-) (n:8)
P değeri
Surfaktan 0 (0) 19 (100)* 20 (100)* 0 (0) P<0.01
IMV 17 (20,2) 19 (100)* 20 (100)* 6 (75) P<0.01
IMV gün 4 ± 2,8 5,8 ± 2,2 15,7 ± 13,1* 13,6 ± 6,6* P<0.01
ENS 15 (17,9) 2 (10,5) 3 (15) 3 (37,5) p>0.05
GNS 24 (28,6) 14 (73,7)* 19 (95)* 6 (75)* P<0.01
NEK 30 (35,7) 7 ( 36,8) 9 (45) 2 (25) P>0.05
PDA 9 (10,7) 8 (42,1)* 9 (45)* 5 (62,5)* P<0.01
IKK 5 (6) 3 (15,8) 3 (15) 0 (0) p>0.05
ROP 9 (10,7) 8 (42,1)* 9 (45)* 3 (37,5)* P<0.01
MORTALİTE 0 (0) 1 (5,2) 0 (0) 0 (0) P>0.05
* İstatistiksel olarak farklılığa neden olan gruplar
56
B-Calışma grubunun SP-B i∆4 polimorfizmi sonuçları
SP-B i∆4 polimorfizmini saptamak için: Ramet ve arkadaşlarının kullandığı
* SPB 4F : 5’ CTG GTC ATC GAC TAC TTC CA 3’ ve
* SPB 4R: 5’ TGA AGG GCA CGT AGT TTC CTA 3’ primerleri kullanılmıştır
(21). Bu PCR çalışmasında; SP-B geninin intronunda çoğaltılan PCR ürünlerinin
boyları yaklaşık olarak 180 bp ile 565 bp arasında değişen alanlarını kapsayan 5
farklı polimorfizm saptanmıştır (Resim 4.1). Bunların yaklaşık baz uzunlukları
• Allel 1: 523 bp
• Allel 2: 240 bp
• Allel 3: 353 bp
• Allel 4: 565 bp
• Allel 5:180 bp’ lik alanlardı.
Resim 4.1: SP-B i∆4 PCR ürünlerinin elektroforez örnekleri. İlk örnek marker diğer
örnekler ise amplifiye edilen gen bölgesine ait PCR ürünü olan alleller. Kuyucuk 1-13, 15-17,
19-24, 26,27, 30-32, 35, 36 allel 1 homozigot. Kuyucuk 14, 18, 25, 33, 34 allel 1 ve allel 3
heterozigot. Kuyucuk 28 ve 29 allel 1 ve allel 5 heterozigot. Örneklerin heterozigot olduğu
anne ve babada yapılan çalışmayla doğrulandı.
M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
57
Hastalar bu alleler bakımından değerlendirildiğinde tüm preterm calışma grubunda
toplam 117 hastanın allel 1’i homozigot taşıdıkları (234 Allel ), 2 hastanın allel 2‘yi (2 allel),
7 hastanın allel 3‘ü (7 allel), 4 hastanın allel 4‘ü (4 allele) ve 1 hastanın da allel 5‘i (1 allel)
allel 1’le birlikte heterozigot taşıdıkları görüldü (Tablo 4.8). Bütün allellerin %95’ini Allel
1’in oluşturduğu bu dağılımda gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu. Allel 2, 3,4, ve 5’i
homozigot taşıyan hasta yoktu.
Tablo 4.8: Çalışma grubundaki hastaların SP-B i∆4 allel özellikleri ve gruplara göre
dağılımı (Her bir hasta icin 2 allel olarak verilmiştir)
KAH (n:28) Toplam n:131
Allel:262
Kontrol n:84 Allel:168
RDS n:19 Allel:38 RDS (+),
n:20, Allel:40 RDS (-), n:8, Allel:16
P değeri
Allel 1 248 159 35 38 16 p>0.05
Allel 2 2 1 1 0 0 p>0.05
Allel 3 7 5 2 0 0 p>0.05
Allel 4 4 3 0 1 0 p>0.05
Allel 5 1 0 0 1 0 p>0.05
SP-B i∆4 polimorfizmi genotip olarak değerlendirildiğinde
• Allele 1’i homozigot taşıyanlar (1/1); Genotip 1/1
• Allel 2‘yi heterozigot taşıyanlar (1/2); Genotip 1/2
• Allel 3‘ü heterozigot taşıyanlar (1/3); Genotip 1/3
• Allel 4‘ü heterozigot taşıyanlar (1/4); Genotip 1/4
• Allel 5‘i heterozigot taşıyanlar (1/5); Genotip 1/5 olarak tanımlandı.
Gruplar SP-B i∆4 genotipi açısından değerlendirildiğinde ise olguların %89.3’ünde
(n:117) genotip 1/1, %1,5’inde (n:2) genotip 1/2, %5.4’ünde (n:7) genotip 1/3, %3’ünde
58
(n:4) genotip 1/4 ve %0.8’inde (n:1) genotip 1/5 saptandı. Genotip olarak gruplar arasında
anlamlı bir farklılık yoktu (Tablo 4.9).
Tablo 4.9: Çalışma grubundaki hastaların SP-B i∆4 genotip özellikleri ve gruplara göre
dağılımı
KAH (n:28) Toplam (n:131)
Kontrol (n:84)
RDS (n:19)
RDS (+) (n:20)
RDS (-) (n:8)
P değeri
Genotip 1/1 117 (%89,3) 71 16 18 8 p>0.05
Genotip 1/2 2 (%1,5) 1 1 0 0 p>0.05
Genotip 1/3 7 (%5,4) 5 2 0 0 p>0.05
Genotip 1/4 4 (%3) 3 0 1 0 p>0.05
Genotip 1/5 1 (%0,8) 0 0 1 0 p>0.05
Tüm çalışma grubunda genotip 1/1’in %89 sıklıkta görülmesi nedeniyle bu genotip
yaygın genotip olarak kabul edildi. Daha az sıklıkta görülen genotip 2/1, 3/1, 4/1 ve 5/1 ise
polimorfizme neden olan varyant grup olarak yorumlandı. Buna göre Grup A ve B olmak
üzere 2 grup oluşturularak değerlendirme yapıldı.
Tablo 4.10: SP-B i∆4 intron polimorfizminin genotip olarak gruplandırılması
Grup A (Yaygın genotip) Genotip 1/1 (n:117)
Grup B (Varyant genotip)
Genotip 1/2, 1/3, 1/4, 1/5 (n:14)
Grup B varyant SP-B i∆4 polimorfizmi olan hastalar; kontrol grubunda %10.7 RDS
grubunda %15.8, RDS ve KAH grubunda %10 ve KAH grubunda ise %0 oranındaydı. Bu 4
grup arasında SP-B i∆4 polimorfizmi açısından anlamlı bir farklılık yoktu (Tablo 4.11).
59
Tablo 4.11: Sık görülen ve varyant SP-B i∆4 genotiplerin çalışma gruplarına göre dağılımı
KAH (n:28) Kontrol (n:84)
RDS (n:19)
RDS (+) (n:20) RDS (-) (n:8)
P değeri
Grup A 75 (89,3) 16 (%84,2) 18 (%90) 8 (%100) p>0.05
Grup B 9 (%10,7) 3 (%15,8) 2 (%10) 0 (%0) p>0.05
C- SP-B i∆4’ün varyant ve sık görülen polimorfizmlerinin klinik bulgular
açısından değerlendirilmesi
SP-B’nin sık görülen allelini içeren grup A ve varyant allelleri içeren grup B ‘deki
hastalar genel özellikler antenatal, natal, yenidoğan morbidite ve mortaliteleri açısından da
istatistiksel olarak değerlendirilmiştir.
Ortalama gestasyon haftaları, doğum ağırlıkları, CRIB ve NTISS skorları, cinsiyetleri,
çoğul doğum oranları, doğum şekilleri, 5.dakika Apgar skorları, perinatal asfiksi, SGA,
transport, EMR, korioamniyonit ve ailede astım öyküsü açısından değerlendirildiğinde
varyant ve sık görülen SP-B i∆4 polimorfizmleri arasında anlamlı farklılık yoktu ve bu iki
grup antenatal, natal riskler açısından benzerdi (Tablo 4.12).
60
Tablo 4.12: SP-B i∆4 polimorfizmi ve antenatal-natal özellikler
GRUP A
n: I17 (%89,3)
GRUP B
n: 14 (%10,7)
P
değeri
Gestasyon Haftası 30,2 ± 1,7 31,1 ± 1 P>0.05
Doğum Ağırlığı (g) 1296 ± 324 1410 ± 313 P>0.05
CRIB 3,5 ± 2,2 3,8 ± 2,6 P>0.05
NTISS 31,8 ± 12,3 32,1 ± 11 P>0.05
Erkek Cinsiyet 59 (%52,2) 5 (%35,7) P>0.05
Doğum Şekli 75 (%66,4) 12 (%85,7) P>0.05
Transport 28 (%24,8) 3 (%21,4) p>0.05
Çoğul Doğum 45 (%39,8) 6 (%42,9) P>0.05
Apgar 5 7,5 ± 1,4 8,1 ± 1,2 P>0.05
SGA 11 (9,7) 0 (0) P>0.05
Perinatal Asfiksi 17 (%15) 1(%7,1) P>0.05
PIH 25 (%22,1) 3 (%21,4) P>0.05
Antenatal steroid 86 (%76,1) 11 (%78,6) P>0.05
Korioamniyonit 7 (%8,8) 1 (%5) P>0.05
EMR 47 (%41,6) 5 (%35,7) P>0.05
Ailede Astım Öyküsü 12 (%10,6) 3 (%21,4) P>0.05
Antenatal steroid proflaksisi Grup A’da 86 (%76,1), Grup B’de 11 (%78,6) olguya
uygulanmıştı. Antenatal steroidin RDS’den koruyucu etkisi ile SP-B i∆4 polimorfizminin
etkileşimi olup olmadığını araştırmak için antenatal steroid yapıldığı halde RDS gelişen ve
antenatal steroid yapılmadığı halde RDS gelişmeyen olguların SP-B i∆4 polimorfizmleri
karşılaştırılmış ve anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tablo 4.13).
61
Tablo 4.13: SP-B i∆4 varyant polimorfizmi olan ve olmayan hastalarda antenatal
steroid oranları
RDS (-) RDS (+)
Antenatal Steroid ( +)
n(%)
Antenatal Steroid ( -)
n(%)
Antenatal Steroid ( +)
n(%)
Antenatal Steroid ( -)
n(%)
Toplam
Grup A 64 (%56,6) 15 (%13,3) 22 (%19,5) 12(%10,6) 113
Grup B 7 (%50) 2 (%14,3) 4 (%28,6) 1 (%7,1) 14
Toplam 71 (%55,9) 17 (%13,4) 26 (%20,5) 13(%10,2) 127
• Gruplar arasında istatistiksel farklılık: p>0.05
Grup A’da toplam 34 (%30,1) , SP-B i∆4 varyant polimorfizmi saptanan grup B’de
ise toplam 5 (%35.7) olguda RDS saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır. Burada kronik akciğer hastalığı gelişsin veya gelişmesin tüm RDS olguları
birlikte değerlendirmeye alınmıştır (Tablo 4.14, Tablo 4.15. ve Tablo 4.16.).
Kronik akciger hastalığı ve SP-B i∆4 polimorfizmi incelendiğinde de grup A’da 26
(%23), grup B’de 2 (%14,3) olguda KAH saptanmış ve benzer olarak istatistiksel
anlamlılık bulunmamıştır. Burada da öyküde RDS olsun veya olmasın tüm KAH olguları
birlikte değerlendirmeye alınmıştır (Tablo 4.14).
Tablo 4.14: SP-B i∆4 polimorfizmi ile RDS ve KAH ilişkisi
GRUP A
n: I17 (%89,3)
GRUP B
n: 14 (%10,7)
p değeri
RDS (n:39) 34 (%30,1) 5 (%35,7) P>0.05
KAH (n:28) 26 (%23) 2 (%14,3) P>0.05
62
Tablo 4.15: RDS gelişiminde SP-B i∆4 polimorfizminin etkisi, OR:1.2 (%95 CI :0.8-3.9)
n/N RR RR (%95 CI)
GRUP A 34/117 ▲ 1,02 (CI %95; 0.88-1,18)
GRUP B 5/14 ▲ 0,83 (CI %95; 0.3-2,3)
n: RDS olguları 0 1 2 RR: rölatif risk
*p>0.05
Tablo 4.16: KAH gelişiminde SP-B i∆4 polimorfizminin etkisi OR:0.4 (%95 CI:0.13-3.1)
n/N RR RR (%95 CI)
GRUP A 26/117 ▲ 0.96 (CI %95; 0.84-1,09)
GRUP B 2/14 ▲ 1.5 (CI %95; 0.34-6.5)
n: KAH olguları 0 1 2 RR: rölatif risk
*p>0.05
Olguların yenidoğan yoğunbakım dönemine ait risk faktörleri, morbidite ve mortalite
oranları ile SP-B i∆4 polimorfizm ilişkisi incelendiğinde; grup A ve B’de ventilatör tedavi
endikasyonu sırasıyla 56 (%49,6) ve 6 (%42,9) olguda konmuş ve yine sırasıyla 9,2 ± 9,6 ve
8,5 ± 5,4 gün sürelerle uygulanmış, surfaktan tedavisi sırasıyla 34 (%30,1) ve 5 (%35,7)
hastaya verilmiştir. Her iki grupta da ventilatör, surfaktan endikasyon oranları ve ventilatör
tedavi süreleri benzer bulunmuştur. ENS sırasıyla 21 (%18,6) ve 2 (%14,3) olguda, GNS
sırasıyla 56 (%49,6) ve 6 (%42,9) olguda, NEK sırasıyla 44 (%38,9) ve 4 (%28,6) olguda,
PDA sırasıyla 29 (%25,7) ve 2 (%14,3) olguda, IKK sırasıyla 9 (%8) ve 2 (%14,3), ROP
sırasıyla 26 (%23) ve 2 (%14,3) olguda gözlenmiş, SP-B i∆4 polmorfizmi ile sayılan
morbiditeler arasında ilişki bulunmamıştır (Tablo 4.17). Exitus ise sadece grup A’da 1 (%0.8)
olguda saptanmıştır.
63
Tablo 4.17: SP-B i∆4 polimorfizmi ile yenidoğan yoğunbakım mortalite ve
morbiditeleri arasındaki ilişki
GRUP A
n: I17 (%89,3)
GRUP B
n: 14 (%10,7)
P değeri
SURFAKTAN 34 (%30,1) 5 (%35,7) P>0.05
IMV 56 (%49,6) 6 (%42,9) P>0.05
IMV GÜN 9,2 ± 9,6 8,5 ± 5,4 p>0.05
ENS 21 (%18,6) 2 (%14,3) P>0.05
GNS 56 (%49,6) 6 (%42,9) P>0.05
NEK 44 (%38,9) 4 (%28,6) P>0.05
PDA 29 (%25,7) 2 (%14,3) P>0.05
IKK 9 (%8) 2 (%14,3) p>0.05
ROP 26 (%23) 2 (%14,3) P>0.05
MORTALİTE 1 (%O.8) 0 (%0) P>0.05
64
BULGULARIN ÖZETİ
AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Yenidoğan Yoğunbakım Ünite’sinde Ocak 1999
–Temmuz 2003 tarihleri arasında yatarak izlenmiş 34 haftanın altında toplam 131 bebek
çalışmaya alınmıştır. Bu bebeklerin SP-B polimorfizmlerinin belirlenmesi için kanları
alındığında, ortalama takvim yaşları 17,7 ± 17 ay (0- 72) ve median 12 ay olarak
bulunmuştur. Çalışmaya term kontrol grubu olarak ise 50 sağlıklı term bebek alınmıştır. Bu
hastaların SP-B i∆4 polimorfizm incelemeleri, kordon kanı örneklerinden çalışılmıştır.
I- Prematüre bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, term bebeklere göre farklı olup
olmadığının belirlenmesi ;
Çalışmaya alınan 50 sağlıklı ve 131 prematüre bebeğin SP-B i∆4 genotip incelemeleri
sonucunda, SP-B i∆4 varyant polimorfizmi term bebeklerde %10, preterm bebeklerde %10.7
oranında saptanmış ve istatistiksel olarak fark bulunmamıştır.
II- Prematüre bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, RDS ve KAH gelişimine etkisi
A-Çalışma grubunun klinik ozellikleri
Çalışmaya alınan bebekler RDS ve KAH açısından gruplandırıldığında sırayla grup I
(Kontrol grubu) 84 preterm, grup II (RDS grubu) 19 preterm, grup III (RDS ve KAH grubu)
20 preterm ve grup IV (KAH grubu) 8 pretermden oluşmuştur. Bu 4 ana grup klinik olarak,
antenatal, natal ve postnatal klinik açısından karşılaştırıldığında;
1. Gestasyon haftaları 27-33 (30,8 ± 1), 26-33 (29,4 ± 1,8), 27-31 (29 ± 1,1), 26-
32 (30,2 ± 1,9) haftaydı ve gestasyon haftaları grup II ve III de kontrole göre
istatistiksel olarak daha düşüktü.
2. Doğum ağırlıkları 700-2100g (ort: 1360 ± 305), 750-2150g (ort: 1283 ± 350),
800-2000g (ort: 1173 ± 294) ve 787-1970g (ort: 1177 ± 396) dı. Doğum
ağırlıkları arasında gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
65
3. Erkek cinsiyet kontrol grubunda %46.4, grup II’de %52.6, grup III’de %65 ve
grup 4’de %50 oranlarındaydı ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
4. Antenatal steroid proflaksisi grup I’de 65(%82,1), grup 2’de 8(%42.1), grup
III’de 18(%90) ve grup 4’de 6(%75) olguya yapılmıştı ve grup II’de diğer
gruplara göre anlamlı olarak düşüktü.
5. Annede PIH gruplarda sırasıyla 20(%23,5), 4(%21,1), 4(%20), 0’ dı ve gruplar
arasında farklılık yoktu.
6. Çoğul doğum öyküsü gruplarda sırasıyla 35(%44), 5(%26,3), 7(%35), 4(%50)
olguda pozitifdi ve gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
7. Annede korioamniyonit varlığı gruplarda sırayla 7 (%8,3), 1 (%5,3), 2 (10), 1
(12,5)’di ve gruplar arasında farklılık yoktu.
8. Annede EMR gruplarda sırasıyla 36(%42,9), 4(%21,1), 7(%35), 7(%87,5)
oranlarındaydı ve grup IV’de diğer gruplara göre daha yüksekti.
9. Ailede astım öyküsü gruplarda sırasıyla 6 (%7,1), 5 (%26,3) 4 (%20)), 0’di ve
RDS olanlarda (grup II ve III) daha fazlaydi.
10. Çalışma grubumuzda sezaryen sayısı sırasıyla 60 (%71,4), 11 (%57,9) 13
(%65), 4 (%50) idi ve gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
11. 5. Apgar skorları grup I’de (ort:8 ± 1,2) grup II’de (ort:7 ± 1,8), grup III’de
(ort:6,7 ± 1,4) ve grup IV’de (ort:7,5 ± 1) idi. Skorlar kontrol gubunda daha
yüksekti.
12. Perinatal asfiksi gruplarda sırasıyla 9 (%10,7), 6 (%31,6), 3 (%15) ve 0’dı.
Gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
13. SGA sayıları da grup I’de 8 (%9,5), grup IV’de 3 (%37,5) ve grup II-III’de
0’dı. İstatistiksel olarak grup IV’de daha yüksekti.
66
14. Transport oranları grup I’de 19 (%22,6), grup II’de 6(%31,6), grup III’de
7(%35), grup IV’de 1(%12,5) di ve gruplar arasında farklılık yoktu.
15. Ortalama CRIB skorları gruplarda sırasıyla (2,5 ± 1,6), (5,2 ± 1,9), (5,8 ± 1,7)
ve (4,7 ± 2,7), NTISS ise (25,1±8,6), (38,4±6,4), (49,2 ± 5,3) ve (41,1 ± 5,6)
bulundu. Bu değerler grup II, III ve IV’de grup1’e göre belirgin yüksekti .
16. RDS nedeniyle surfaktan tedavisi sadece grup II veIII’deki hastalara verilmişti.
17. Ventilatör tedavisi alan hastalar ve tedavi süreleri grup I’de 17 (%20,2) olguda
4,8 ± 2,8 gün, grup II’de 19 (%100) olguda 5,8 ± 2,2 gün, grup III’de 20
(%100) olguda 15,7 ± 13,1 gün, grup IV’de 6 (%75) olguda 13,6 ± 6,6 gündü.
grup II-III-IV’de kontrole göre daha fazla sayıda hasta ventile edilmiş ve daha
uzun süre ventilasyon tedavisi uygulanmıştı.
18. ENS grup I’de 15 (%17,9), grup II’de 2 (%10,5), grup III’de 3 (%15), grup
IV’de 3 (%37.5) olguda vardı ve gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı değildi.
19. GNS grup I’de 24 (%28,6), grup II’de 14 (%73,7), grup III’de 19 (%95), grup
IV’de 6 (%75) olguda vardı ve grup I’de anlamlı olarak azdı.
20. NEK ve IKK sırayla grup I’de 30 (%35,7), 5 (%6), grup II’de 7 (%36,8), 3
(%15,8), grup III’de 9 (%45), 3 (%15), grup IV’de 2 (%25), 0’di ve gruplar
arasında anlamlı farklılık yoktu.
21. PDA ve ROP sırayla grup I’de 9 (%10,7), 9 (%10,7), grup II’de 8 (%42), 8
(%42), grup III’de 9 (%45), 9 (%45), grup IV’de 5 (%62,5), 3 (%37,5) vardı ve
grup I’de istatistiksel olarak azdı.
22. Exitus ise sadece grup II’de 1 olguda görüldü.
67
B-Calışma grubunun SP-B i∆4 polimorfizm sonuçları
SP-B i∆4 gen değişimini saptamak için SPB 4F : 5’ CTG GTC ATC GAC TAC
TTC CA 3’ ile SPB 4R: 5’ TGA AGG GCA CGT AGT TTC CTA 3’ primerleri
kullanılarak yapılan PCR çalışmasında;
1. SP-B geninin 180, 240, 353, 518 ve 565 bp’lik alanlarında farklı 5
polimorfizm saptandı. Bütün allellerin %94,7’sini Allel 1’in
oluşturduğu bu dağılımda gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
2. SP-B genotipi olarak, Allele 1’i homozigot taşıyanlar (Genotip 1/1)
%89.3, Allel 2‘yi heterozigot taşıyanlar (Genotip 1/2) %1.5, Allel 3‘ü
heterozigot taşıyanlar (Genotip 1/3) %5.4, Allel 4‘ü heterozigot
taşıyanlar (Genotip 1/4) %3,, Allel 5‘i heterozigot taşıyanlar (Genotip
1/5) %0.8 olguda saptandı.
3. Tüm çalışma grubunda Genotip 1/1’in %89,3 sıklıkta görülmesi
nedeniyle bu genotip yaygın genotip olarak kabul edildi (Grup A).
Daha az sıklıkta görülen Genotip 2/1, 3/1, 4/1 ve 5/1 ise polimorfizme
neden olan varyant grup (Grup B) olarak yorumlandı.
4. SP-B polimorfizmi içeren grup B’deki hastalar kontrol grubunda
%10.7, RDS grubunda %15.8, RDS ve KAH grubunda %10 ve RDS
KAH grubunda ise %0 oranındaydı. Bu 4 grup arasında SP-B i∆4
polimorfizmi açısından fark yoktu yoktu.
68
C- SP-B i∆4 varyantını ve sık görülen polimorfizmlerini taşıyan hastaların
klinik bulgular açısından karşılaştırılması
SP-B’nin yaygın görülen allelini içeren grup A ve varyant allelleri içeren grup
B‘deki hastalar klinik özellikler açısından karşılaştırıldığında;
1. Ortalama gestasyon haftaları, grup A’da 30,2 ± 1,7, grup B’de 31,1 ± 1
haftaydı ve gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
2. Ortalama doğum ağırlıkları, grup A’da 1296 ± 324 g iken grup B’de 1410 ±
313 g’ dı ve anlamlı farklılık yoktu.
3. Neonatal döneme ait tüm risk durumlarını içeren CRIB ve NTISS skorları
incelendiğinde ortalama CRIB skorları grup A ve B’de sırasıyla (3,5 ± 2,2),
(3,8 ± 2,6), NTISS ise (31,8 ± 12,3), (32,1 ± 11) olup skorlar benzerdi.
4. Grup A’daki hastaların 59’u (%52,2), grup B’dekilerin 5’i (%35,7) erkekti.
Gruplar arasında istatistiksel olarak cinsiyet farklılığı yoktu.
5. Grup A’da doğumların 75’i (%66,4) sezeryan, 45’i (%39,8) çoğul doğum
olarak gerçekleşirken, grup B’de 12’si (%85,7) sezeryan ve 6’sı (%42,9) çoğul
doğum olarak gerçekleşmişti. Gruplar arasında doğum şekli ve çoğul doğum
farklı degildi.
6. 5. Apgar skorları grup A’da (ort:7,5 ± 1,4) grup B’de (ort: 8,1 ± 1,2) iken
perinatal asfiksi grup A’da 17 olguda (%15), SGA 11 olguda (%9,7) ve Grup
B’de perinatal asfiksi 1 olguda (%7,1) vardı. Grup B’deki tüm olgular AGA
idi. SP-B polimorfizmi ile 5.Apgar skorları, perinatal asfiksi ve SGA arasında
anlamlı ilişki yoktu.
7. Grup A da 28 (%24,8) olgu, grup B’de 3 (%21,4) olgu transport edilmişti.
Gruplar arasında transport oranları açısından farklılık yoktu.
69
8. Grup A ve B’de sırasıyla korioamniyonit öyküsü 7(%8,8) ve 1(%5) olguda,
EMR öyküsü 47 (%41,6) ve 5 (%35,7) olguda, ailede astım öyküsü 12
(%10,6) ve 3 (%21,4) olguda vardı ve gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
9. Antenatal steroid proflaksisi grup A’da 86 (%76,1), grup B’de 11 (%78,6)
olguya uygulanmış ve gruplar arasında fark bulunmamıştır.
10. Ailede astım öyküsü grup A’da 12 (%10,6), grup B’de 3 (%21,4) olguda vardı
ve SP-B i∆4 polimorfizmi ile ilişkisi yoktu.
III- SP-B intron 4 polimorfizmi ile yenidoğan morbidite ve mortalitelerinin
karşılaştırılması;
1. Grup A’da toplam 34 (%30,1) , SP-B i∆4 polimorfizmi saptanan grup
B’de ise toplam 5 (%35.7) olguda RDS saptanmış ve istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır.
2. KAH oranı incelendiğinde de grup A’da 26 (%23) ve grup B’de 2 (%14,3)
olguda KAH saptanmış ve benzer olarak SP-B i∆4 polimorfizmi ile ilişki
gösterilmemiştir.
3. Grup A ve B’de sırasıyla ventilatör tedavi endikasyonu 56 (%49,6) ve 6
(%42,9) olguda, 9,2 ± 9,6 ve 8,5 ± 5,4 gün sürelerle uygulanmış, surfaktan
tedavisi 34 (%30,1) ve 5 (%35,7) hastaya verilmiştir. Her iki grupta da
ventilatör, surfaktan endikasyon oranları ve ventilatör tedavi süreleri
benzer bulunmuştur.
4. ENS 21 (%18,6) ve 2 (%14,3) olguda, GNS 56 (%49,6) ve 6 (%42,9)
olguda, NEK 44 (%38,9) ve 4 (%28,6) olguda, PDA 29 (%25,7) ve 2
(%14,3) olguda, IKK 9 (%8) ve 2 (%14,3), ROP 26 (%23) ve 2 (%14,3),
exitus sadece grup A’da 1 (%0.8) olguda saptanmış ve SP-B i∆4
polmorfizmi ile ilişkileri bulunmamıştır.
70
TARTIŞMA
Respiratuar distres sendromu ve kronik akciğer hastalığı, prematüre bebeklerin en
önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir (21). ABD’de düşük doğum ağırlıklı
bebekler, tüm doğumların %11’ini oluştururken yenidoğan ölümlerinin %90’ından
sorumludur. Çok düşük doğum ağırlıklı prematüreler ise tüm canlı doğumların %1’ini
oluşturmasına rağmen, yenidoğan ölümlerinin %60’ından sorumludur (84). Özellikle ekstrem
düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam oranları arttıkça, geç dönem sorunlarının ciddiyeti ve
maliyeti de artmaktadır. Prematürelik erken dönemde ölüm riski yanısıra, geç dönemde kronik
akciğer hastalığı ve eşlik edebilen sorunlar nedeniyle de nörogelişimsel morbiditelere neden
olmaktadır. Respiratuar distres sendromu tanısı alan bebeklerin %5-25’inde uzun dönemde
astım gibi solunum sistemi sorunları olabilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1 yaş
altındaki çocukların mortalite ve morbiditesinden sorumlu solunum proplemleri içerisinde, ilk
sırada respiratuar distres sendromu gelmektedir (15).
Etyopatogenezde esas olarak prematüritenin yol açtığı akciğer gelişimindeki
yetersizlik ve surfaktan eksikliği rol oynar. Bununla birlikte, surfaktan tedavisinin gündeme
gelmesini takiben kronik akciğer hastalığında beklenen azalmanın olmaması, etyopatogenezin
tam olarak çözülemediğini ve pek çok bilinmeyenin olduğunu düşündürmektedir. RDS ve
KAH birbirleriyle ilişkili hastalıklardır ve doğum ağırlığı, gestasyon haftası, antenatal steroid,
inflamasyon, barotravma, oksijen toksisitesi ve nutrisyonel eksiklik gibi pekçok faktörün
etkisi altındadır. RDS gelişmesi KAH riskini artırırken, RDS olmaksızın da KAH tablosu
gelişebilmektedir. Bu bulgu KAH etyopatogenezinde RDS ve surfaktan eksikliği dışında ek
faktörlerin rolünü desteklemektedir.
Gerek RDS’nin gerekse KAH’ın aynı gestasyon haftası ve doğum ağırlığındaki,
benzer risk faktörleri taşıyan her bebekte aynı şekilde seyretmemesi ve monokoryonik
ikizlerde sıklığın artması patogenezde genetik duyarlılığın da rolü olduğunu göstermektedir
71
(13). Yine öyküde RDS tanılı bir prematür kardeş varsa, tekrarlayan prematür doğum
varlığında, bebekteki RDS oranı %90’lara kadar çıkabilmektedir (10). Bu bilgiler nedeniyle
RDS ve KAH multifaktöriyel ve/veya multigenetik birer hastalık olarak tanımlanmış ve
surfaktanla ilgili genetik çalışmalar başlamıştır (85).
Surfaktan fosfolipid ve proteinlerinden oluşan yüzey aktif bir materyaldir. Surfaktan
fosfolipidleri her sistemde bulunurken, surfaktan proteinleri sadece akciğerlere özel işlevsel
proteinlerdir ve eksiklikleri ya da anormallikleri esas olarak solunum yetmezliği ile kendini
gösterir. Bu nedenle RDS ve KAH’ın etyopatogenezine yönelik genetik çalışmalarda,
başlangıç olarak surfaktan proteinlerinden esas işlevsel öneme sahip SP-A ve SP-B genleri
hedef alınmıştır.
Tübüler myelin oluşumunda rol alan esas protein, surfaktan protein B’dir. 1993
yılında Nogee ve arkadaşları konjenital alveolar proteinozisli bir bebeğin otopsisisinde;
akciğer dokusundaki SP-B’nin %10’un altına indiğini ve SP-B geni 121ins’de mutasyon
olduğunu göstermiştir (31). Son yıllarda mutasyonun saptanmadığı bazı term bebeklerde de
kısmi ve geçici surfaktan protein B eksikliği görüldüğü ve bu olgularda allelik varyasyonların
rolü olabileceği bildirilmektedir (86).
SP-B geni 2.kromozomda bulunan tek bir genle kodlanmaktadır. SP-B geni intron
4’ün uzunluğu ırksal özelliklerle ilişkili olarak, insersiyon veya delesyonlarla değişebilmekte
ve farklı motifler görülebilmektedir. Siyah ırkda insersiyon, beyaz ırkda delesyon daha sık
görülmekle birlikte, yapılan çalışmalarda RDS veya KAH için ırklara spesifik delesyon veya
insersiyon bulunmamıştır (85). Veletza ve Liu’nun çalışmalarında farklı ırklarda SP-B i∆4
polimorfizmi çalışılmış ve allel dağılımlarının ırklara göre değişebileceği bildirilmiştir
(62,87). SP-B lokusundaki allelik varyasyonların, SP-B geninin regülasyonunda rol
oynayarak, proteinin hücre içi ve alveol yüzeyindeki metabolizmasında değişikliğe neden
72
olabileceği düşünülmektedir (87). Bu da o toplumda RDS ve KAH’na genetik duyarlılığın
belirlenmesinde yol gösterici olabilir.
Respiratuar distres sendromu patogenezi ile ilgili değişik çalışmalarda surfaktan
proteinlerindeki varyasyonların risk ya da koruyucu faktör olabileceği bildirilmektedir. SP-B
Ile131Thr varyasyonu, surfaktan sentezini etkileyerek RDS gelişiminde etkili olabilmektedir.
İkizlerde yapılan çalışmalarda SP-B Ile131Thr polimorfizminin RDS riskini artırdığı
gösterilmiştir (12). Floros ve arkadaşlarının çalışmasında da, SP-B i∆4 polimorfizminin
Amerika’lı beyaz ırktaki erkeklerde ve siyah ırktaki kızlarda RDS insidansını diğer risklerden
bağımsız olarak artırdığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada gestasyon haftası da dikkate
alındığında, sadece beyaz ırkda SP-B i∆4 polimorfizmini taşıyan küçük prematüre bebeklerin
RDS riskinin arttığı bildirilmektedir (63).
Respiratuar distres sendromu ve KAH gelişiminde SP-B i∆4 polimorfizminin rolünün
belirlenmesini amaçlayan çalışmamızda, öncelikle bu polimorfizmin prematüre bebeklerde
farklı olup olmadığını ve gestasyon haftası üzerine etkisi olup olmadığını belirlemek için
preterm bebekler sağlıklı term bebeklerle karşılaştırılmıştır. SP-B i∆4 varyant polimorfizmi
preterm bebeklerde %10.7, term bebeklerde %10 oranında saptanmış ve gruplar arasında fark
bulunmamıştır. Bu konudaki tüm çalışmalarda da benzer olarak varyant polimorfizm
sıklığının prematürelikle ilişkisi gösterilmemiştir (21,66,85,88,89). Makri ve Gortner’in
çalışmalarında Alman ırkında term bebeklerde varyant polimorfizm oranı %17.2, preterm
bebeklerde %17.3-20.7 ile benzer bulunmakla birlikte genel sıklık bizim çalışma grubumuza
göre yaklaşık iki kat daha yüksektir (66,88). Bu bulgu SP-B i∆4 polimorfizmi sıklığının
ırklara göre değişebileceğini desteklemektedir.
Çalışma grubumuzda 34 haftanın altındaki 131 prematür bebek etyopatogenezin ve
morbidite oranlarını daha iyi gösterebilmesi düşüncesiyle, preterm kontrol grubu, pür RDS,
73
RDS ile birlikte KAH ve RDS olmaksızın KAH olmak üzere 4 gruba ayrılmış ve klinik
özellikleri, SP-B i∆4 polimorfizmleri karşılaştırılmıştır.
Bu gruplar klinik olarak değerlendirildiğinde literatür bilgisi ile uyumlu olarak RDS
ve RDS ve KAH olan hastalarda gestasyon haftasının daha düşük olduğu, ailede astım
öyküsünün %26.3-20 olguda bulunduğu ve RDS için duyarlılığı artırdığı görülmüştür.
Nickerson ve Taussig’in çalışmalarında da bu oranlar %77-33 olarak bildirilmektedir (17).
Antenatal steroid oranları incelendiğinde oranın genel olarak %77.1 olduğu, RDS
grubunda ise %42.1 ‘lere indiği saptanmıştır. Bu bulgumuz da literatür bilgisi ile uyumlu
olarak antenatal steroidin RDS’den korunmadaki önemini vurgulamaktadır. Ulusal Sağlık
Enstitüsü’nün önerileri doğrultusunda düzenli antenatal takip ve 34 haftanın altındaki erken
doğum eylemlerinde antenatal steroid uygulamalarının yaygınlaştırılması, bu bebeklerin
RDS’den korunmasına yardımcı olacaktır (34).
Respiratuar distres sendromu olmaksızın KAH olan hastalarda ise en belirgin farklılık
EMR öyküsü ve SGA oranındaki yükseklikti. Bu bulgu da KAH patogenezinde surfaktan
eksikliği dışında inflamasyon ve fetal gelişimi etkileyen faktörlerin önemini göstermektedir.
Lal ve arkadaşlarının 32 .gestasyon haftasının altında 4051 preterm bebekte yaptıkları
araştırmada da, SGA’lı prematüre bebeklerde mortalite ve KAH riskinin daha yüksek olduğu
bildirilmektedir (41). Gruplar arasında korioamniyonit oranlarında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır. Patojen mikroorganizmaların neden olduğu korioamniyonit tablosunda
bebekte sepsis ve pnomoni görülürken, düşük virülanslı mikroorganizmaların neden olduğu
korıoamniyonitlerde erken eylemi tetikleyerek prematüriteye neden olabilmektedir. Bir seride
EMR ve klinik korioamniyonit olmaksızın, erken eylem nedeniyle sezeryan yapılan olguların
plasenta histopatolojisinde %70 oranında histolojik korioamniyonit saptanmıştır (35). Yoon
ve arkadaşlarının çalışmasında histolojik korioamniyonit oranı; KAH gelişen olguların
%90’ında, KAH gelişmeyen benzer gestasyon haftasındaki bebeklerin %62’sinde saptanmıştır
74
(42). Korioamniyonit oranlarında fark olmaması ise çalışma grubumuzdaki tüm hastaların
plasenta patolojisi ve kültür incelemelerinin yapılamaması ve nedeniyle korioamniyonit
tanısında yetersiz kalınması ile açıklanabilir. Gruplar arasında cinsiyet, PIH ve çoğul gebelik
oranlarında fark saptanmazken, tüm preterm grubunda çoğul gebelik oranı %40.5’ti ve bu
yüksek oran, yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmasına bağlanmıştır. Yardımcı üreme
tekniklerinin yaygınlaşması, çoğul gebelik ve erken doğum eylemi riskini arttırarak prematüre
bebeklerin insidansının artmasına yol açmaktadır (1).
Respiratuar distres sendromu ve KAH olan tüm hastalarda ventilatör tedavisi oranı ve
süresi, GNS, PDA ve ROP oranları kontrol pretermlere göre belirgin olarak fazlaydı. GNS ve
PDA RDS’li hastalarda erken dönem morbiditeler arasında sayılmakta ve KAH gelişmesinde
katkıda bulunmaktadır (47,90). Oksijen tedavi gereksinimlerinin uzaması da ROP gelişmesine
neden olmaktadır. Neonatal döneme ait riskleri içeren CRIB ve NTISS skorları da kontrol
preterm grubuna göre yüksekti ve bu bebeklerin yoğunbakım sürecindeki sorunlarının ve
dolayısıyla tedavi yoğunluklarının fazlalığını göstermektedir.
Çalışmamızda 34. gestasyon haftasının altındaki prematüre bebeklerde SP-B i∆4 ‘ün
PCR ile incelemesinde 5 farklı uzunlukta örnek saptanmıştır. Bunlardan Allel 1’in %89.3
sıklıkta görülmesi nedeniyle bu alleli homozigot taşıyan bebekler yaygın genotip, diğer
allelleri taşıyanlar varyant genotip olarak tanımlanmıştır. Tutdibi ve arkadaşlarının
yenidoğanın geçici takipnesi tanısıyla izlenen Türk bebeklerde, SP-B i∆4 polimorfizmi
çalışmasında da 523, 245, 358 ve 570 bp uzunluğunda 4 farklı allel saptanmış ve 523 bp’lik
allel hastalarda %89.3, kontrol grubunda %91.6 oranında saptanmış ve yaygın görülen allel
olarak bildirilmiştir (83). Fin’li pretermlerdeki çalışmada da 510 bp’lik allel yaygın görülen
allel olarak bildirilmiştir (21). Çalışmamızda Tutdibi ve arkadaşlarının saptadığı 4 allelden
ayrı olarak, 180 bp’lik farklı bir allel de saptanmıştır. Çalışmalarda kullanılan primer
75
dizilerinin farklı olması ve allel boylarının tam olarak saptanmasının her zaman olası
olmaması, bu farklı gibi görülen allel boylarının aynı olabileceğini düşündürmektedir.
SP-B i∆4 polimorfizminin prematüre bebeklerde gruplara göre dağılımı
incelendiğinde, varyant grup olarak tanımlanan grup B kontrol grubunda %10.7, RDS
grubunda %15.8, RDS ve KAH grubunda %10 ve KAH olan hastalarda ise %0 oranında
görülmüştür. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Literatür
tarandığında benzer bir alt gruplandırma yapılarak, SP-B i∆4 polimorfizminin karşılaştırıldığı
bir çalışmaya rastlanılmamıştır.
Çalışmamızda prematür bebekler SP-B i∆4’ün yaygın görülen allelerini (grup A) ve
varyant allelleri (grup B) taşıyan hastalar olarak ikiye ayrılarak da incelenmiş ve klinik
özellikleri karşılaştırılmıştır. Ortalama gestasyon haftasının grup A’da 30.2±1.7 ve grup B’de
31.1±1hafta olduğu bu gruplandırmada; gestasyon haftası, doğum ağırlığı, cinsiyet, antenatal
steroid ve diğer risk faktörleri açısından istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Tek değişken
faktörün SP-B i∆4 polimorfimi olduğu bu hastalarda RDS ve KAH oranları incelenmiştir.
RDS ve SP-B i∆4 polimorfizmi ilişkisi;
Çalışmamızda RDS oranı grup A’da %30.1, grup B’de %35.7 bulunmuş ve varyant
polimorfizmin RDS için risk yaratmadığı sonucuna varılmıştır.
Gortner ve Makri Alman preterm bebeklerdeki SP-B i∆4 polimorfizm çalışmalarında;
yaygın alleli taşıyanların %75.7’sinde RDS, %28.4’ünde ağır RDS, varyant alleli taşıyanların
ise %93.1’ünde RDS, %55.2’sinde ağır RDS geliştiğini ve SP-B i∆4 polimorfizminin RDS
sıklığı ve ciddiyetinde bağımsız düzenleyici rol aldığını göstermişlerdir (66,88). Amerika’lı
preterm bebeklerde de benzer olarak SP-B i∆4 polimorfizminin RDS gelişiminde rolü olduğu
bildirilmektedir (64).
76
Ramet ve arkadaşlarının Finli hastalarda yaptığı çalışmada ise SP-B intron 4’ün RDS
gelişiminde tek başına etkili olmadığı SP-A gen lokusunun daha önemli olduğu
söylenmektedir (21).
Genler alleleri arasında etkileşim göstererek bir hastalığın gelişimini veya çevresel
faktörlerden etkileniminden sorumlu olabilir. Varyant bir allel diğer bir varyant allelin
regülasyonunu, yapısını ve fonksiyonunu etkileyebilir. Daha çok akciğerde immün
fonksiyonlardan ve inflamatuar yanıtdan sorumlu olan SP-A, surfaktanın fonksiyonu için
gerekli bir protein olmamasına rağmen tek başına veya SP-B polimorfizmiyle birlikte
RDS’nin sıklığını ve ağırlığını etkileyebilmektedir (60). SP-A da RDS ve KAH gelişiminde
rol oynamaktadır. Bu konuyla ilgili olarak en geniş çalışmalardan biri Haataja ve
arkadaşlarının 2000 yılında yayınladığı 684 prematür bebeği içeren incelemesidir. RDS
oranının %26.9 olduğu bu çalışmada SP-B Ile131Thr polimorfizminin SP-A allelleri için
belirleyici olduğu ve SP-A1 allel 6A2, SP-A2 allel 1A0 ile birlikte olduğunda RDS için
genetik duyarlılığa neden olduğu, 6A3, 1A2 ile birlikte olduğunda ise RDS için koruyucu
olduğu gösterilmiştir (22). Kala ve arkadaşlarının 241 prematürde yaptığı çalışmada da benzer
olarak SP-A2 1A0 alleli ile SP-B polimorfik varyantının birlikteliğinde RDS için önemli
sinerjist etki olduğu bildirilmektedir (91).
Çalışmamızda genetik faktörlerin etkisini daha iyi göstermek amacıyla, antenatal
steroid yapılmadığı halde RDS gelişmeyen (normalin üstünde ) ve antenatal steroid
yapılmasına rağmen RDS gelişen (normalin altı) hastalarda SP-B i∆4 polimorfizmleri
karşılaştırılmış ve fark bulunmamıştır. Haataja ve arkadaşlarının vaka-kontrol çalışmasının bir
sonraki aşaması olan transmission disequilibrium testle yaptıkları çalışmada; 32 haftanın
altında antenatal steroid yapılmadığı halde RDS gelişmeyen (normalin üstü) bebekler ve 37
hafta altında RDS tanısı alan pretermlerde SP-A1 allel 6A2 ve SP-A2 allel 1A0 sıklığında artış
77
saptanmıştır. Aynı araştırmada SP-B IleThe ve bizim çalışmamızda olduğu gibi SP-B i∆4
polimorfizmi sıklığında ise farklılık bulunmamıştır (92).
KAH ve SP-B i∆4 polimorfizmi;
Çalışmamızda KAH oranı ( RDS ile birlikte veya tek başına) yaygın genotipi taşıyan
grup A’da %23, varyant genotipi taşıyan grup B’de %14.3 bulunmuş ve KAH için ek risk
oluşturmadığı saptanmıştır.
Kronik akciğer hastalığının etyopatogenezinde de RDS’de olduğu gibi genetik
duyarlılık üzerinde durulmaktadır (93). Bununla birlikte çalışmalar RDS’ye göre daha az
sayıdadır. Gortner ve arkadaşlarının Alman preterm bebeklerde yaptığı araştırmada postnatal
28.günde ek oksijen gereksinimi ile tanı konulan BPD, SP-B i∆4 yaygın genotipi taşıyan
hastalarda %21.6 iken polimorfizmin saptandığı hastalarda %48.3 oranında bulunmuş ve SP-
B i∆4 polimorfizminin BPD için genetik duyarlılığa neden olduğu gösterilmiştir. Aynı
çalışmada KAH tanımlaması için postkonsepsiyonel 36. haftadaki ek oksijen gereksinimi
kriteri kullanıldığında ise KAH oranı polimorfizmin saptandığı grupta %10 ve yaygın alleli
içeren grupta %13.8 oranında bulunmuş ve farkın ortadan kalktığı bildirilmiştir.
Çalışmamızda KAH tanımlaması için kriter postnatal 28. günde ek oksijen ihtiyacının olması
şeklinde tanımlanmakla birlikte, KAH olgularının tamamı postkonsepsiyonel 36. haftada da
ek oksijen tedavisi almaktaydı. KAH tanımlamasındaki farklılıklar gerek insidans
belirlenmesinde, gerekse burada olduğu gibi etyopatogenezin belirlenmesinde güçlüklere
neden olabilmektedir. Ogawa’nın etyopatogenezi içeren KAH sınıflamasına göre RDS’nin
eşlik ettiği veye etmediği KAH’lı olguların incelenmesi de bu konuda aydınlatıcı olabilir.
Çalışmamızda RDS’in eşlik ettiği veye etmediği KAH olgularında daha önce belirtildiği gibi
SP-B i∆4 polimorfizmi açısından istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Diğer taraftan
RDS’nin eşlik etmediği KAH olgularının sayısının az olduğu bu karşılaştırmada, SP-B i∆4
varyant allelin görülmemesi ileri çalışmalar için yol gösterici olabilir.
78
Weber‘in çalışmasında da KAH’da SP-A1 ve SP-A2 polimorfizmleri çalışılmış ve SP-
A1 allel 6A6’nın KAH gelişiminde bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir (20).
Bu çalışmanın sonuçlarına göre SP-B i∆4 polimorfizminin term ve preterm bebeklerde
benzer oranlarda olduğu ve polimorfizmin prematüre doğuma etkisinin olmadığı; gestasyon
haftası 34 haftanın altındaki prematüre bebekleri kapsayan çalışma grubumuzda, SP-B i∆4
polimorfizminin respiratuar distres sendromu, kronik akciğer hastalığı ve kronik akciğer
hastalığının alt gruplarının gelişiminde ırksal ve genetik etkisi gösterilememiştir. Bununla
birlikte bu polimorfizmler tek başına etkili olmazken, diğer surfaktan proteinlerinin
polimorfizmleriyle birlikte olduğunda, RDS ve KAH patogenezinde rol alabilir.
79
SONUÇLAR
AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Yenidoğan Yoğunbakım Ünite’sinde Ocak 1999
–Temmuz 2003 tarihleri arasında yatarak izlenmiş 34 haftanın altında toplam 131 bebek, term
kontrol grubu olarak ise 50 sağlıklı bebek çalışmaya alınmıştır.
I- Prematüre bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, term bebeklere göre farklı olup
olmadığının belirlenmesi ;
Çalışmaya alınan 50 sağlıklı ve 131 prematüre bebeğin SP-B i∆4 genotip incelemeleri
sonucunda, SP-B i∆4 polimorfizmi term bebeklerde %10, preterm bebeklerde %10.7 oranında
saptanmış ve istatistiksel olarak fark bulunmamıştır.
II- Prematüre bebeklerde SP-B i∆4 polimorfizminin, RDS ve KAH gelişimine etkisi
A-Çalışma grubunun klinik ozellikleri
Çalışmaya alınan bebekler RDS ve KAH açısından gruplandırıldığında sırayla grup I
(Kontrol grubu) 84 preterm, grup II (RDS grubu) 19 preterm, grup III (RDS ve KAH grubu)
20 preterm ve grup IV (KAH grubu) 8 pretermden oluşmuştur. Bu 4 ana grup klinik olarak,
antenatal, natal ve postnatal klinik özellikler açısından karşılaştırıldığında;
1. RDS tanısı alan hastalarda (Grup II); Gestasyon haftası, antenatal steroid
oranı ve 5.Apgar skoru kontrole göre daha düşüktü. CRIB skoru, NTISS skoru,
ailede astım öyküsü, IMV gereksinimi, GNS, PDA ve ROP oranı ise kontrole
göre daha yüksekti.
2. RDS ve KAH tanısı alan hastalarda (Grup III); Gestasyon haftası ve
5.Apgar skoru kontrole göre daha düşükken, CRIB skoru, NTISS skoru, ailede
astım öyküsü, IMV gereksinimi, IMV süresi, GNS, PDA ve ROP oranı ise
kontrole göre daha yüksekti.
3. KAH tanısı alan hastalarda (Grup IV); EMR ve SGA oranı kontrole ve
diğer gruplara göre daha yüksekti.
80
B-Calışma grubunun SP-B i∆4 polimorfizm sonuçları
SP-B i∆4 gen değişimini saptamak için SPB 4F : 5’ CTG GTC ATC GAC TAC
TTC CA 3’ ile SPB 4R: 5’ TGA AGG GCA CGT AGT TTC CTA 3’ primerleri
kullanılarak yapılan PCR çalışmasında;
1. SP-B geninin 180, 240, 366, 510 ve 590 bp’lik alanlarında farklı 5
polimorfizm saptandı. Tüm çalışma grubunda allel 1’i homozigot
taşıyanlar, %89,3 sıklıkta görülmesi nedeniyle bu genotip yaygın
genotip olarak kabul edildi (Grup A). Daha az sıklıkta görülen allelleri
taşıyanlar (%10.7) ise varyant genotip (Grup B) kabul edildi .
2. SP-B polimorfizmi içeren grup B’deki hastalar kontrol grubunda
%10.7, RDS grubunda %15.8, RDS ve KAH grubunda %10 ve KAH
grubunda ise %0 oranındaydı. Bu 4 grup arasında SP-B i∆4
polimorfizmi açısından fark yoktu yoktu.
C- SP-B i∆4 varyantını ve sık görülen polimorfizmlerini taşıyan hastaların
klinik bulgular açısından karşılaştırılması
SP-B’nin yaygın görülen allelini içeren grup A ve varyant allelleri içeren grup
B‘deki hastalar klinik ozellikler açısından karşılaştırıldığında; gruplar arasında
ortalama gestasyon haftaları, doğum ağırlıkları, cinsiyet, antenatal steroid, ventilasyon
oranı, ventilasyon süresi ve diğer antenatal-postnatal özellikler açısından istatistiksel
fark saptanmadı.
81
III- SP-B intron 4 polimorfizmi ile RDS ve KAH sıklığının karşılaştırılması;
1. Grup A’da toplam 34 (%30,1) , SP-B i∆4 polimorfizmi saptanan grup
B’de ise toplam 5 (%35.7) olguda RDS saptanmış ve istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır.
2. KAH oranı incelendiğinde de grup A’da 26 (%23) ve grup B’de 2 (%14,3)
olguda KAH saptanmış ve benzer olarak SP-B i∆4 polimorfizmi ile ilişki
gösterilmemiştir.
82
ÖNERİLER
1. Nelson NM, neonatolojideki en iyi ilerlemenin, doğum hekimliği ile birlikte çalışarak
erken doğumların önlenmesi olacağını belirtmektedir (94). Prematüre doğumların
önlenmesi, prematüritenin getirdiği mortalite ve morbiditelerden korunmanın en iyi
yolu olacaktır.
2. Antenatal dönemde infeksiyonların kontrolü, 34 haftanın altındaki erken eylemlerde
antenatal steroid uygulanması ve düzenli antenatal takiple fetal gelişimin izlenmesi,
perinatal asfiksinin önlenmesi RDS ve KAH gibi sorunların azalmasına yardımcı
olacaktır.
3. SP-B i∆4 polimorfizminin yanısıra, SP-A, SP-C ve SP-D gibi diğer surfaktan
proteinlerinin genetiğinin çalışılması, genler arasındaki etkileşimi açıklayabilir ve
respiratuar distres sendromu ile kronik akciğer hastalığının etyopatogenezini daha iyi
aydınlatabilir.
83
KAYNAKLAR
1. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Avery’s Diseases of the Newborn. 7th
Ed. Avery GB, Toeusch HW, Ballard RA (Eds). WB.Saunders Company,
Philadelphia, 1998;144-153.
2. Thebaud B, Watterberg K. Postnatal glucocorticoids in very preterm infants: The
good, the bad and the ugly? Pediatrics 2001;413-415.
3. Stevenson DK, Wright LL, lemons JA et al. VLBW outcomes of the National Institute
of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. January 1993-
december 1994. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:1632-1639.
4. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM et al. Neurodevelopmental and functional outcomes
of ELBW in National Institute of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. 1993- 1994. Pediatrics 2000;105:1216-1226.
5. Bucciarelli RL. Disorders. Neonatology in the USA: Scope and organization. In:
Neonatology Pathophysiology and management of the Newborn. 5th Ed. Avery GB,
Fletcher AM, Macdonald MG (Eds). Lippincott Williams and Wilkıns, Philadelphia,
1999;15-33.
6. Türk Neonatoloji Derneği Çok Merkezli Çalışma Grubu. Türkiye’de perinatal
mortalite-1999. Türk Neonatoloji Derneği Bülteni 2001;3:8-12.
7. Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Acute respiratory
Disorders. In: Neonatology Pathophysiology and management of the Newborn. 5th Ed.
Avery GB, Fletcher AM, Macdonald MG (Eds). Lippincott Williams and Wilkıns,
Philadelphia, 1999;485-508.
8. Davis MJ, Rosenfeld WN. ChronicLung Disease. In: Neonatology Pathophysiology
and management of the Newborn. 5th Ed. Avery GB, Fletcher AM, Macdonald MG
(Eds). Lippincott Williams and Wilkıns, Philadelphia, 1999;509-531.
84
9. Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA. Respiratory Distres Syndrome and its
management. In: Neonatal –Perinatal Medicine. 7th Ed. Fanaroff AA, Martin RJ
(Eds). Mosby, St.Louis, 2002;1001-1011.
10. Greenough A, Roberton NRC. Respiratory Distres Syndrome. In: Neonatal
Respiratory Disorders. 1st Ed. Greenough A, Milner AD, Roberton NRC. (Eds).
Arnold, The Hodder Headline Group, London, 1996;238-279.
11. Greenough A. Chronic Lung Disease. In: Neonatal Respiratory Disorders. 1st Ed.
Greenough A, Milner AD, Roberton NRC. (Eds). Arnold, The Hodder Headline
Group, London, 1996;393-425.
12. Marttila R, Haataja R, Ramet M, Lofgren J, Hallman M. SP-B polymorphism and
RDS in premature twins. Hum Genet 2003;112:18-23.
13. Sonderen LV, Halsema EFW, Spiering EJH and Koppe JG. Genetic Influences in
Respiratory Distress Syndrome: A Twin Study. Seminars in Perinatology
2002;26(6):447-449.
14. Hallman M, Haataja R. Genetic influences and neonatal lung disease. Seminars in
Neonatology 2003;8:19-27.
15. Cole FS, Hamvas A, Nogee LM. Genetic Disorders of Neonatal Respiratory Function.
Pediatr Res 2001;50(2):157-162.
16. Bancalari EH. Neonatal Chronic Lung Disease. Neonatal –Perinatal Medicine. 7th Ed.
Fanaroff AA, Martin RJ (Eds). Mosby, St.Louis, 2002.s.1057-1070.
17. Nickerson BG, Taussig LM. Family history of asthma in infants with BPD. Pediatrics
1980;65:1140.
18. Gregoire MC, Levefre F, Glorieux J. Health and developmental outcomes in very
preterm infants with BPD. Pediatrics 1998;101:856-860.
85
19. Singer L, Yamashita T, Lilien L, Collin M, Baley J. A longitidunal study of
developmental outcome of infants with BPD in VLBW infants. Pediatrics
1997;100:987:993.
20. Weber MB, Borkhardt A, Stoll-Becker S, Reiss I, Gortner L. Polymorphisms of SP- A
genes and the risk of BPD in preterm neonates. The Turkish journal of Pediatrics
2000;42:181-185.
21. Ramet M, Haataja R, Marttila R, Flores J, Hallman M. Association between the
Surfactant Protein A(SP-A) Gene Locus and Respiratory-Distress Syndrome in the
Finnish Population. Am.J.Hum.Genet 2000;66:1569-1579.
22. Haataja R, Ramet M, Marttila R, Hallman M. SP-A and B as interactive genetic
determinants of neonatal RDS. HumMol Genet 2000;1(9):2751-60.
23. Avery GB. Neonatology: perspective at the end of the twentieth centry. In: Disorders.
Neonatology Pathophysiology and management of the Newborn. 5th Ed. Avery G.B,
Fletcher A.M, Macdonald M.G (Eds). Lippincott Williams and Wilkıns, Philadelphia,
1999;1-7.
24. Jobe AH. Lung development and maturation. In: Neonatal –Perinatal Medicine. 7th Ed.
Fanaroff AA, Martin RJ (Eds). Mosby, St.Louis, 2002;973-991.
25. Kotecha S. Lung growth: implications for the newborn infant. Arch dis Child fetal
neonatal Ed 2000;82:69-74.
26. Lenfant C (Eds). Lung surfactants. Marcel Dekker, New York, 2000; 130-206.
27. Pryhuber GS. Regulation and Function of Pulmonary Surfactant Protein B. Molecular
Genetics and Metebolism, 1998;64:217-228.
28. Mallory Jr.GB. Surfactant proteins: role in lung physiolgy disease in early life. Ped
iatric Respiratory Reviews 2001;2:151-158.
86
29. Hallman M, Glumoff V, Ramet M. Surfactant in respiratory distress syndrome and
lung injury. Comperative Biochemistry and Physiology 2001;129:287-294.
30. Hallman M, Haataja R, Martilla R. Surfactant Proteins and Genetic Predisposition to
Respiratory Distress Syndrome. Seminars in Perinatology 2002;26(6):450-460.
31. Nogee LM, deMello DE, Dehner LP, Colten HR. Brief report: deficiency of
pulmonary surfactant protein B in congenital alveolar proteinisis. N Engl J Med
1993;328:406-410.
32. Rudolph AJ, Smith CA. Idiopathic RDS of the newborn. J Pediatrics 1960;57:905-21.
33. Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysisi of the randomised trials.
1972-1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173;322-35.
34. Hansen T, Corbet A. Disorders of the Transition; hyalıne membrane disease (RDS).
In: Avery’s Diseases of the Newborn. 7th Ed. Avery GB, Toeusch HW, Ballard RA
(Eds). WB.Saunders Company, Philadelphia, 1998; 602-613.
35. Jobe AH. Antenatal factors and the development of bronchopulmonary dysplasia.
Seminars in Neonatology 2003;8:9-17.
36. Northway WH, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respiratory threpy
of hyaline membrane disease: Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med
1967;276:357-368.
37. Bancalari E, Claure N, Sosenko IRS. Bronchopulmonary dysplasia:changes in
pathogenesis,epidemiology and definition. Seminars in Neonatology 2003;8:63-71.
38. Coalson J.J. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Neonatology
2003;8:73-81.
39. Jobe AJ. The new BPD: an arrest of lung development. Pediatric research
1999;46(6):641.
87
40. Northway WH. BPD: Thirty three years later. Pediatric pulmonology, spp 2001;23:5-
7.
41. Lal MK, Manktelow BN, Draper ES, Field DJ. Chronic Lung Disease of Prematurity
and Intrauterine Growth Retardation: A Population-Based Study Pedıatrıcs
2003;111(3):483-487.
42. Byrne BJ, Mellen BG, Lindstrom DP and Cotton RB. Is the BPD Epidemic
Diminishing? Seminars in Perinatology 2002;26(6):461-466.
43. Ogawa Y, Shimizu H, Takasaki J, Nakamura T, Itakura. Chronic lung disease in
VLBW infants. Role of cytokines and strategies for the management. The perinatal
medicine in new millenium. Carrera JM, Cabero L, Baraibar R (Eds). World
asociation of perinatal medicine. Proceedings of the 5th World Congress of perinatal
Medicine. Manduzzi Editore, Barcelona, 2001;727-731.
44. Parker TA, Abman SH. The pulmonary circulation in bronchopulmonary dysplasia.
Seminars in Neonatology 2003;8:51-62.
45. Saugstad OD. Bronchopulmonary dysplasia-oxidative stress and antioxidants.
Seminars in Neonatology 2003;8:39-49.
46. Yoon BH, Romero R, Jun JK, Park KH, Park JD, Ghezzi F et al. Amniotic fluid
cytokines and the risk for the development of BPD. Am J Obstet gynecol
1997;177:825-30.
47. Speer CP. Inflammation and bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Neonatology
2003;8:29-38.
48. Haworth SG, Hislop AA. Lung development-the effects of chronic hypoxia.
Seminars in Neonatology 2003;8:1-8.
49. Bancalari E, Moral TD. Bronchopulmonary Dysplasia and Surfactant. Biol Neonate
2001;80(suppl1):7-13.
88
50. Clark DA, Pincus LG, Oliphant M et al. HLA-A2 and CLD in neonates. J. American
Medical Association 1982;248:1868-9.
51. Shekhawat PS, Lance Vfong, Mitwalsky J, Yu VYH. Spectrum of clinical and cardiac
dysfunction in BPD: Early prediction of long term morbidity. J perinatol 1997;17:95-
100.
52. Toce SS, Farrell PM, Leavitt LA, Samuels DP, Edwards DK. Clinical and
radiographic scoring systems for assessing BPD. Am J Dis Child 1984;138:581.
53. Armstrong DL, Penrice J, Bloomfield FH, Knight DB, Dezoete JA, Harding JE,
Follow up of a randomised trial of two different courses of dexamethasone for preterm
babies at risk of CLD. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 2002;86:101-107.
54. Grier DG, Halliday HL. Corticosteroids in the prevention and management of
bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Neonatology 2003;8:83-91.
55. Ramognoli C, Zecca E, Luciano R, Tortorola G. A three year follow up of preterm
infants after moderately early treatment with dexamethasone. Arch Dis Child. Fetal
Neonatal Ed. 2002;87:55-58.
56. Salamon MK, Gerner EM, Jonsson B, Lagercrantz H. Early motor and mental
development in very preterm infants with CLD. Arch dis Child Fetal neonatal Ed
2000;83:F1-F6.
57. Lankenau HM. A genetic and statistical study of the RDS. Eur J pediatr
1976;123:167-77.
58. Khoury MJ, Calle EE, Joesoef RM. Recurrence of LBW in siblings. J Clin Epidemiol
1989; 42:1171-1178.
59. Myrianthopoulus NC, Churchill JA, Baszynski AJ. RDS in twins. Acta Genet Med
Gemellol 1971;20:199-204.
89
60. Floros J, Wang G. Apoint of view:quantitative and qualitative imbalance in disease
pathogenesis;pulmonary surfactant protein A genetic variants as a model. Comparative
Biochemistry and Physiolgy 2001;129:295-303.
61. Floros J, Fan R, Matthews A et al. Family based transmission disequilibrium test and
case-control association studies reveal SP-A susceptibility alleles for RDS and
possible race differences. Clin genet 2001;60(3):178-187.
62. Liu W, Bentley C.M, Floros J. Study of human SP-A, SP-B and SP-D loci: allele
frequencies, linkage disequilibrium and heterozygosity in different races and ethnic
groups. BMC Genetics 2003;4:13.
63. Floros J, Fan R, Diangelo S, Guo X, Wert J, Luo J. Surfactant protein (SP)B
association and interactions with SP-A in white and black subjects with respiratory
distress syndrome. Pediatrics International 2001;43:567-576.
64. Floros J, Veletza SV, Kotikaşapudi P, Krizkova L, Karinch AM, Friedman C, Buchter
S, Darks K. Dinücleotide repeats in the human SP-B gene and RDS. Biochem J
1995;305:583-590.
65. Lin Z, Pearson C, Chinchilli V, Pietschmann SM et al. Polymorphism of human SP-A,
SP-B and SP-D genes: association of SP-B Thr131Ile with ARDS. Clin Genet
2000;58:181-191.
66. MakriV, Hospes B, Stoll-Becker S, Borkhart A, Gortner L. Polymorphisms of
surfactant protein B encoding gene:modifiers of the course of neonatal respiratory
disterss syndrome? Eur J.Pediatr 2002;161:604-608.
67. Ballard JL, Khoury JC, Weding K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New
Ballard Score, expanded to include extremly premature infants. J Pediatr
1991;119:417-423.
90
68. Sohl B, Moore TR. Abnormalities of fetal Growth. In; Avery’s Diseases of the
Newborn. Taeusch HW, Ballard RA (Eds). Seventh Edition, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 1998,s. 90-101.
69. Lubchenco LO, Hansman C, Dresslşer M, Boyd E. Intrauterin growth as estimated
form liveborn birth weight data at 24-42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:793.
70. Ballard RA. Resuscitation in the delivery room . In: Avery’s Diseases of the Newborn.
7th Ed. Avery GB, Toeusch HW, Ballard RA (Eds). WB.Saunders Company,
Philadelphia, 1998; 319-333.
71. Finegold JG. The Nervous system during birth. In: Avery’s Diseases of the Newborn.
7th Ed. Avery GB, Toeusch HW, Ballard RA (Eds). WB.Saunders Company,
Philadelphia, 1998; 833-838.
72. Cunningham FC, MacDonald PC, Gant NF. Pregnancy induced hypertension. In:
Williams Obstetrics. Norwalk,CT;AppletonLange;1989:653-655.**
73. Cole FS. Bacterial infections of the newborn. In: Avery’s Diseases of the Newborn. 7th
Ed. Avery GB, Toeusch HW, Ballard RA (Eds). WB.Saunders Company,
Philadelphia, 1998; 491-512.
74. Philip AGS, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980;65:1036-
1041.
75. Gomella TL. Premature rupture of membranes. In: Neonatology; a lange clinical
manual. 2th Ed. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG (Eds). Prentice-Hall
International Inc. Connecticut 1992:238-242.
76. Berseth CL, Abrams SA. Special gastrointestinal concerns. In; Avery’s Diseases of the
Newborn. Taeusch HW, Ballard RA (Eds). Seventh Edition, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 1998;965-978.
91
77. Finegold JG, Mizrahi EM, Lee RT. The newborn nervous system. In; Avery’s
Diseases of the Newborn. Taeusch HW, Ballard RA (Eds). Seventh Edition, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, 1998;839-891.
78. A joint statement of the American Academy of Pediatrics, the American Association
for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and the American Academy of
Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of
prematurity. Ophthalmology 1997;104(5):888-889.
79. Lee SK, Normand C, McMillan, Ohlson D, Vincer A, Lyons M. Evidence for
changing guidelines for routine screening for retinopathy of prematurity. Arch Pediatr
Adolesc Med 2001;155:387-395.
80. Quinn GE, Retinopathy of prematurity. In; Avery’s Diseases of the Newborn. Taeusch
HW, Ballard RA (Eds). Seventh Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,
USA, 1998, s.1329-1342.
81. The International Neonatal Network. The CRIB (Clinical risk index for babies) score:
A tool for assassing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal
intensive care units. Lancet 1993;342:193-198.
82. Gray JE, Richardson DK, McCormick MC, Workman-Daniels K, Goldmann DA.
Neonatal Therapeutic intervention scoring system: A therapy-based severity-of-illness
index. Pediatrics 1992;90: 561-567.
83. Tutdibi E, Hospes B, Landmann et al. TTN: A role for polymorphism of SP-B
encoding gene.Klin padiatr 2003;215:248-251.
84. Greene MF. Outcomes of VLBW in young adults. N Engl J Med, 2002 ;346(3):146-
148.
85. Floros J, Fan R, Matthews A, Diangelo S et al. TDT and case-conrtol association
studies reveal surfactant protein A (SP-A) susceptibility alleles for RDS and possible
race differences. Clin Genet 2001;60(3):178-187.
92
86. Hawgood S. Surfactant protein genes and human disease: The pilot thickenes. J
pediatr 1998;132:198-200.
87. Veletza SV, Rogan PK, tenHave T, Olowe SA, Floros J. Racial differences in allelic
distribition at the human pulmonary surfactant protein B gene locus. Exp Lung Res
1996;22(4):489-94.
88. Gortner L, Weber B, Stoll-Becker S, Borkhardt A, Vassiliki M. Polymorphisms of SP-
B encoding gene; modifiers of the neonatal RDS. XI. Ulusal Neonatoloji Kongresi,
25-28 Haziran, Samsun.
89. Seifart C, Plagens A, Brodje D, Muller B, von Wichert P, Floros J. SP-B intron 4
variation in German patients with COPD and acute respiratory failure. Dis Markers,
2002;18(3):129-36.
90. Clyman RI. PDA in the premature infant. In; Avery’s Diseases of the Newborn
Taeusch HW, Ballard RA (Eds). Seventh Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, USA, 1998; 90-101.
91. Kala P, Ten Have T, Nielsen H, Dunn M, Floros J. Association of pulmonary SP-A
gene and RDS: interaction with SP-B. Pediatr Res 1998;43(2):169-77.
92. Haataja R, Marttila R, Uimari P, Löfgren J, Ramet M, Hallman M. RDS: evaluation of
genetic susceptibility and protection by transmission disquilibrium test. Hum Genet
2001;109:351-355.
93. Rojas MA, Gonzalez A, Bancalari E, Claure N, Poole C, Silva-Neto G. Changing
trends in the epidemiology and pathogenesis of neonatal chronic lung disease.
J.Pediatr 1995;126:605-610.
94. Nelson NM. A decimilennium in neonatology. J. Pediatr 2000;137:731-735.
93
