Las terapiascognitivo-conductuales:Una revisión

F. Bas RamalloCentro de Terapia y Modificación de Conducta

I. HAZAÑAS DE UN TERAPEUTAPREHISTORICO

Desde Epicteto de Hierópolis (s. mi)hasta los recientes trabajos de Meichen-baum y Cameron (1980), es posible en-contrar huellas de lo que en este sigloha venido a llamarse terapia cognitiva.La idea de que el pensamiento juega unpoderoso papel tanto en la creación ymantenimiento de ciertos estados emo-cionales como en la dirección de la pro-pia conducta, puede constituir una viejacreencia a fuer de constituir igualmenteuna vieja experiencia. Nos podemos ima-ginar a un joven e inexperto cazador pre-histórico compungido y melancólico porhaber perdido una pieza que le parecíafácil, siendo consolado por un compañeromás experto y optimista que le sugirieseen su jerga: ¡Olvídate hombre, ya llega-rán tiempos mejores! Tal individuo po-dría estar pretendiendo «cambiar» losnegros pensamientos de su compañeroguiado quizás por su propia experienciasubjetiva. La posibilidad de aprender ymodificar nuestras actitudes en base a lapropia experiencia, sin el concurso de

otros, tomando como fundamento la auto-observación ha sido tratada en varias oca-siones (Ben, 1967; Dulany, 1968; Wil-kins, 1971; Bandura, 1977 b), y nospermite sugerir que tales procesos tienenque haber sido «vividos» por el hombredesde épocas remotas.

Si nuestro improvisado e intuitivo te-rapeuta prehistórico se hubiese mante-nido en una estrategia de cambio pura-mente verbal, tratando los aspectos esen-cialmente conscientes de la experiencianegativa de su compañero, buscando las«ideas y creencias irracionales», las «con-tradicciones», las «generalizaciones inco-rrectas», las «dicotomías», etc., en defi-nitiva intentando alterar el conjunto decreencias del sujeto acerca de su propiaincapacidad, diríamos en términos actua-les que estaba aplicando una terapia cog-nitiva pura o terapia semántico-cognitiva.Su objetivo habría consistido en cambiarlos pensamientos de su compañero, conla esperanza de que, una vez modificadoséstos, se alterarían positivamente susemociones y la forma de conducirse.

Pero supongamos que tal sujeto nosólo conocía el poder de la persuasión

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Estudios 93verbal, sino que gracias a unas extraor-dinarias dotes de observación había lle-gado a la conclusión de que los humanostambién solemos conducirnos en funciónde los resultados obtenidos a través denuestras propias acciones, y que nuestrasactitudes cambian igualmente como con-secuencia de tales resultados. Se le ofre-cía, de este modo, una segunda «herra-mienta» que podía ser usada a fin decambiar la postura indiferente de su com-pañero de caza. Ante la cerrazón de éste,le propuso llevar a cabo una prueba alobjeto de intentar «convencerle» de queestaba en un error y la caza aún era posi-ble para él. Una vez hubo aceptado quemanteniéndose sentado nunca llegaría aalcanzar ninguna presa, nuestro afligidopersonaje se prestó a llevar a cabo elexperimento. El astuto terapeuta, a sa-biendas de que su joven compañero eraun buen arquero, lo apostó en un lugarestratégico desde donde existía un má-ximo de probabilidades de alcanzar lapieza. Una vez obtenida ésta, la situaciónpara el arquero resultó embarazosa. Sipersistía en su incredulidad acerca desus habilidades para la caza entraba enflagrante contradicción con los hechos,pero si reconocía tales habilidades nopodía justificar sus pensamientos negati-vos. Es así como nuestro eminente tera-peuta había inducido una disonancia cog-nitiva en las expectativas del sujeto.Pero, ¿por cuál de las dos alternativasse decidiría finalmente? El momento eracrítico y algo había que hacer. Para eljoven, las cosas seguían estando poco cla-ras, a veces daba la impresión de que nointerpretaba sus propios resultados demanera objetiva y positiva. Algo seguíafuncionando mal «dentro de su cabeza».La vieja experiencia del maestro le habíallevado a la idea de que cuantas más ve-ces se repitiese una consecuencia en de-terminadas circunstancias, más firmemen-te podría creerse en ella y que si tal con-secuencia era agradable y útil en lo suce-sivo se llegaba a ejecutar con más fre-cuencia. Con este supuesto, preparó lascosas de tal manera que a su compañerole fuera fácil obtener más piezas en los

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días siguientes de manera que con unesfuerzo progresivo y graduado pudieseobtener éxitos repetidos. Su convincentedialéctica, en fuego cruzado con el poderreforzante de los hechos repetidos, queentraban en contradicción con los su-puestos del amigo, permitieron al sagazterapeuta prehistórico animar considera-blemente a su atribulado compañero.Este segundo diseño, que somete las pro-pias expectativas negativas del sujeto aprueba empírica de un modo combinadocon la persuasión verbal, es el meollo dealgunas formas específicas de modifica-ción cognitivo-conductual.

Pero su arsenal de habilidades no ter-minaba aquí. Durante sus cacerías engrupo, había podido comprobar que losjóvenes aprendían mejor y más rápida-mente las artes cinegéticas si durante untiempo se dedicaban a observar detenida-mente a los arqueros más diestros, y estoera mejor que cuando simplemente seles explicaba o aleccionaba verbalmenteen ello. Una vez más se le ofrecía la opor-tunidad de mejorar, con esta tercera he-rramienta las habilidades y el estado deánimo de su compañero. Dispuso susintervenciones en la búsqueda de las pre-sas de tal modo que el otro siempre lopudiese observar fácilmente, avanzandoprogresivamente desde los gestos y losintentos más sencillos a los más comple-jos y animándole de continuo a que loimitase. Le informó igualmente de quelo que se dijese a sí mismo y las imáge-nes que mantuviese en el transcurso dela ejecución tenían mucho que ver con eléxito en la caza. De manera que lo mejorque podía hacer era no sólo intentar imi-tar lo que él mismo llevaría a cabo de unmodo atento y relajado, sino tambiénimitar lo que él dijese en voz alta, o quebuscase las exclamaciones o frases quemás le convinieran. Tras un período deentrenamiento, el joven no sólo logró ad-quirir ciertas habilidades muy útiles paraenfrentarse con las dificultades de lacaza, sino que llegó a sentirse muchomás seguro de su capacidad para afron-tarlas.

94 EstudiosAlgunas de estas estrategias de cambio

terapéutico y de conducta, y otras quecomentaremos más adelante son usualesen lo que ha venido en llamarse modifi-cación conductual-cognitiva o cognitiva-conductual (CBM) (sobre el debate ter-minológico puede verse por ejemplo Wil-son, 1978).

II. PRECURSORES Y AUTORESMAS- -REPRESENTATIVOSDE LA CBM

Si nuestro hipotético terapeuta prehis-tórico quizá ya «sabía hacer» estas cosas,de lo que se trata ahora es de buscar laestructura formal de estos procedimien-tos, una teoría con sólida base empíricay determinar las variables específicas quecaracterizan el cambio. La Cl3M trata deaunar los resultados 'experiméntales, ob-servacionales y clínicos - obtenidos por lapsicología científica en las últimas déca-das, bajo el viejo supuesto de que, losprocesos cognitivos juegan un importantepapel y merecen una investigación pre-lisa tanto por sí mismos (Neisser, 1967)como por su poder causal en el cambiode conducta (Bandura, 1969, 1974,1977a, 1977b, 1978, 1980). Las baseslejanas y próximas de esta corriente po-demos encontrarlas citadas, entre otros,en Ellis (1961, 1962), Ellis Griéger(1977), Malioney (1974), Meichenbatnn(1977), Foreyt y Rathjen (1978), Ken-dall y Hollon (1979), Beck, Rush, Shaw

Emery (1980), Turk, Meichenbaum yGenest (1980), y Meichenbaum y Carne-ron (1980). Algunos editores, comoFranks y Wilson, insertan todos los arioslos trabajos más significativos llevados acabo en el campo y una nueva revistaeditada por Mahoney desde la universi-dad de Pensylvania (Cognitive Therapyand Research) foménta esta corriente conun carácter interdisciplinario. En 1976se celebró en Nueva York la primera con-vención sobre Modificación cognitiva-conductual.

Teniendo presente que las aproxima-ciones clínicas a la CBM combinan las

prácticas terapéuticas cognitivo-semánti-cas con las terapias de conducta, los pre-cursores de esta modalidad surgen de am-bas corrientes Raimy (1978) ha trazadorecientemente la evolución de las terapiascognitivo-semánticas. Entre los precurso-res podemos encontrar autores tan dis-tintos como Kant, Adler (1927), Sulli-van (1947), Janet (1907), Dubois (1909),Cone (1922), Korzybsky (1933), John-son (1946), Shaffer (1947), Snygg yCombs (1949) y Low (1950) antes deiniciarse la década de los sesenta, y aPastore (1952), Rotter (1954), Kelly(1955), Allport (1955) y Phillips (1957)durante esta década. De 1960 a 1969 lostrabajos que han incidido sobre la CBMse multiplican considerablemente, pu-diendo ser citados entre otros Frank(1961), Vygotsky (1962), Luna (1961,1969), Ellis (1962), Lazarus (1966), Vel-ten (1968), Liebert y Morris (1967),Beck (1967), Marlett y Watson (1968) yBandura (1961, 1969). Los autores deesta última década, desde campos epis-temológicos, experimentales o clínicosdistintos, utilizando procedimientos te-rapéuticos esencialmente cognitivos (co-mo pueda ser en el :caso de Frank) ocombinados (como puede apreciarse enLazarus, Beck o Bandura), prestaron víasde interpretación e intervención alterna-tivas, establecieron críticas o sirvieron debase a otros trabajos que intentaron me-diatizar con éxito variable los' procedi-mientos terapéuticos derivados de lasteorías del condicionamiento clásico yoperante aplicados a humanos.

Las referencias a trabajos sobre CBMefectuados en la década de los setentallenaría muchas páginas. La ley del cre-cimiento exponencial de Price (1963)constituye una barrera que de algúnmodo debemos obviar. Mahoney y Ark-noff (1978) efectuaron una revisión delas terapías cognitivas y de autocontrolque posteriormente ha sido muy comen-tada (Wilson, 1978; Meichenbaum yCameron, 1980). De esta época podemoscitar de manera especial a Cautela (1971),Goldfried (1971), Suin y Richardson(1971), D'Zurilla y Goldfried (1971),

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Estudios 95Kazdin (1973), Spivack y Shure (1974),Mahoney (1974, 1977, 1979), Meichen-baum (1974, 1976, 1977, 1979), Spi-vack, Platt y Shure (1976), Turk (1975)y Beck (1976). Si bien estas referenciasno pueden entenderse como exhaustivas,los autores citados constituyen algo asícomo la crema de la nueva corriente.

III. PROBLEMAS QUE HANFACILITADO EL DESARROLLODE LA CBAII

• En líneas generales podemos estimarque el desarrollo de la CBM sigue lineasevolutivas paralelas a las de la polémicasuscitada en los últimos tiempos acercade la ,validez del enfoque conductista es-pecialmente en el ámbito terapéutico. Sinembargo, la CBM lejos de presentarsecomo el desarrollo de un polo opuesto,en donde la línea cognitiyista pudieraprevalecer, se presenta más bien comoun intento de síntesis (Meichenbaum,1977; Meichenbaum y Cameron, 1980;Kendall y Hollon, 1979).

Al margen de la insatisfacción perso-nal por los resultados de la práctica te-rapéutica conductista, los precursores deesta nueva orientación, que de hecho pro-cedían de diversas escuelas y encarabanel quehacer terapéutico con metodologíasdiversas, podían basar su descontento enla acumulación de datos ya existentessobre la inadecuación del modelo no me-diacional.

Si el organismo no responde a estímu-los físicos externos puros, sino al estímu-lo como «percibido» (Miller, 1935; Du-lany, 1968), llegándose más tarde al lí-mite de considerar el propio condiciona-miento palpebral en humanos como me-diado por el significado descubierto en elEstímulo Condicionado (Horton y Tur-nage, 1976; Maltzman, 1977; Genings,Crosland, Loveless, Murray y George,1978); si en el condicionarniento semán-tico la generalización de la respuesta con-dicionada se da más en función del signi-ficado de otras palabras que por su simi-laridad fonética (Maltzman, 1968); si la

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generalización del arousal asociado al es-tímulo condicionado se da también deacuerdo a un gradiente semántico másque fonético (Paulov, 1955; Platonov,1959; Razran, 1939, 1961, 1965); si elser humano puede verse como una cria-tura autoestimulatoria (Mahoney, 1974)y los trabajos sobre autoestimulaciónsimbólica cubren un campo tan vasto quedifícilmente podríamos resumir aquí (lamejor documentación al respecto puedeverse en Bandura, 1969 y Mahoney,1974); si el conocimiento de las contin-gencias de refuerzo influyen significati-vamente sobre la ejecución (Spielbergery De Nike, 1966), y los mismos resulta-dos se obtienen barajando un paradigmade condicionamiento clásico (Notterman,Schonenfeld y Bersch, 1952); si en elproceso de aprendizaje vicario (Bandura,1969, 1971, 1977) y especialmente enel proceso de adquisición de la respues-ta, se dan una serie de subprocesos cog-nitivos que son considerados muy conve-nientes para una ejecución adecuada; siel modelo de condicionatniento inmediatoqueda, seriamente cuestionado en base atrabajos de sólida base empírica (Bandu-ra, 1969), siendo confirmados repetida-mente (Bandura, 1974; Brewer, 1974;Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977).Si en el campo de la investigación bá-sica y de la estructura teórica de los mo-delos del condicionamiento clásico y ope-rante surgían estas lagunas, ¿nos pode-mos extrañar de que se buscasen fórmulas alternativas más acordes con los datosexperimentales?

Otro campo desde el que confluían lasdudas acerca de la adecuación de estomodelos para explicar la conducta huma-na fue el psicolingüístico. La polémicase inició con fuerza a finales de la décadade los 50, cuando Chomsky (1959) esta-bleció una crítica erosiva al trabajo sobreconducta verbal realizado - por Skinner(1957), y cuya difusión en el mundo aca-démico occidental fue muy notable encomparación con la ofrecida al trabajode Skinner (Bayes, 1977). Cuando mu-cho más tarde. Mac Corquodale (1970) yRichelle (1972) replicaron a los argumen-

96 Estudiostos chomskianos era demasiado tarde. Lapsicolingüística ya había desarrolladootros derroteros muy alejados de la orien-tación skinneriana, y la CBM no sólo hahecho por ahora poco uso de esa corrien-te, sino que uno de sus más destacadosrepresentantes (Meichenbaum, 1977) seha adscrito a los modelos rusos de Luna(1961, 1969) y Vygotsky (1962) paradesarrollar técnicas de autoinstruccióninicialmente orientadas al cambio de laconducta infantil *.

En el área terapéutica encontramosotra fuente de problemas. La crítica lle-vada a cabo por Breger y McGaugh(1965) tuvo en su tiempo mucha reso-nancia. Según estos autores, las teoríasdel aprendizaje no podían servir de basepara explicar los procedimientos tera-péuticos conductuales, así como para fun-damentar una teoría de la neurosis. Laasociación entre la teoría conductista yla práctica terapéutica se había basadomás bien en el uso de las mismas pala-bras que en el empleo de los mismos mé-todos. Es decir, términos como «estímu-lo», «respuesta» y «condicionamiento»,cuya definición operativa ocupa un espa-cio en la psicología experimental, que-dando de este modo asociados con unmétodo científico de trabajo, eran enga-ñosa e inadecuadamente trasladados alcampo de la psicoterapia y de la psico-patología humanas. De forma paralela ala crítica de Chomsky (1959) ya citada,los autores reformularon los procesos deaprendizaje estableciendo un modelo me-diador central tal como el del «almacena-miento y recuperación de la informa-ción», emparentado con el aprendizajecognoscitivo de Miller, Galanter y Pri-bram (1960) o Tolman (1932). El con-cepto esgrimido se basa en la necesidadde una «estrategia» para que el indivi-duo pueda obtener ciertos logros en su

medio. Este concepto, por cierto de largatradición, podía ofrecer una alternativapara explicar mejor los fenómenos de lageneralización, a la vez que presentabauna mayor utilidad en la formulaciónteórica de la neurosis, viendo ésta comoun proceso en el que lo que se aprendees un conjunto de estrategias centrales(o un programa) que guía la adaptaciónde un individuo a su medio. Del mismomodo que en el aprendizaje del lenguajeno se aprenden sólo conjuntos de res-puestas (palabras y oraciones), sino, ade-más, algún tipo de estrategias o de pla-nes internos (gramática), en la neurosisno se aprenderían un conjunto de sínto-mas o hábitos de conducta, sino estrate-gias centrales que conducirían tanto afenómenos manifiestos (actos compulsi-vos, tics, etc.), como a otros menos ob-servables (miedos, ansiedad, etc.). Esteconcepto de «estrategias» ha sido reto-mado por Meichenbaum (1977) y Mei-chenbaum y Cameron (1980), bajo elrótulo de fenómenos metacognitivos.

Las argumentaciones de Breger y McGaugh (1965) fueron contestadas porWiest (1967) y Rachman y Eysenck(1966). La réplica de Wiest se centróespecialmente en la crítica efectuada poraquellos autores a la teoría del aprendi-zaje, los modelos del condicionamientosimple, la teoría del refuerzo, etc. Dejan-do a un lado las críticas de Koch (1964)a la filosofía de la ciencia positivista ló-gica (los aspectos filosóficos del debatepueden verse ilustrados por ejemplo enAllport, 1955; Mahoney, 1974; Wolpe,1976, 1978; Beck y Mahoney, 1979;Mahoney y Kazdin, 1979), Wiest: a) echade menos un mejor conocimiento porparte de esos autores del desarrollo teó-rico y experimental de los problemas delárea llevado a cabo en la década anterior;b) critica la falta de una clara distinción

* Constituye, a nuestro entender, un paso positivo para la integración no sólo el acerca-miento interparadigmático entre cognitivistas y conductistas, sino el aprovechamiento de los avan-ces conseguidos en la misma disciplina dentro de otras áreas culturales. El chauvinismo en eldesarrollo cultural es por desgracia demasiado frecuente y cualquier paso bien fundamentado parasuperarlo debe ser alentado. Por otro lado, quizás constituya un requisito de toda empresa para-digmática (Kum, 1962).

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Estudios 97entre observación e interpretación (y portanto el fracaso al no distinguir entreobservación e inferencia o constructo);c) critica el establecer de partida una de-finición errónea del concepto de apren-dizaje (y por tanto la deducción de con-secuencias irrelevantes para la posiciónconductista); d) la confusión del estímu-lo con la respuesta al categorizar losfenómenos cognitivos mediadores (yaSkinner en 1963 había hecho notar quela imaginación es una forma de conducta,no un estímulo); e) refuta la interpreta-ción del síntoma fóbico como una sim-ple operante singular; 1) hace hincapiéen que los datos de la observación pue-den conceptualizarse de distintos modosy que si bien un modelo mediacional uti-lizando variables intervinientes y cons-tructos (o «estrategias») puede establecersu propia teoría, también resulta legítimoun sistema conceptual que permanezcamás estrechamente ligado al lenguaje dela observación, y por tanto al de loshechos públicamente observables (con-ducta y medio en el caso de la psicolo-gía). En relación a la crítica de Chomsky(1959) a Skinner (1957), Wiest ve comouna inferencia, no requerida por la regu-laridad de la conducta verbal, la creaciónde constructos gramaticales (estructuraso estrategias internalizadas para el habla)necesarios para justificar la producción ycomprensión del habla. Dice así el autor:«Mostrar que el niño habla como lo po-dría predecir una teoría de la adquisiciónde la gramática no es lo mismo que pre-tender que el niño ha internalizado lasreglas gramaticales. Lo último implicauna inferencia teórica que podría conce-birse como útil pero que como todas lasinferencias no es lógicamente exigida»(Wiest, 1967, p. 219).

Por último vamos a comentar el pro-blema de la generalización, verdaderocaballo de batalla en la práctica de lasterapias conductuales. Breger y McGaugh (1965) establecían que una autén-tica ventaja al fijar una «estrategia» cen-tral consistía en enclavar la generaliza-ción en su núcleo, «en vez de ser impor-tada secundariamente, como ocurre en

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los conceptos E-R de estímulo y genera-lización de la respuesta» (p. 356). Peropara Wiest, este enfoque no ayuda aexplicar los fenómenos de equipotencia-lidad de la respuesta y de la adaptabili-dad del organismo a situaciones nuevas.Sólo disuelve el problema mediante unadefinición. La generación es supuestaen lugar de intentar explicarla enuncian-do las condiciones en que ocurre. Lo quese hace es rotular un fenómeno, dejandode lado el problema empírico y convir-tiendo su solución en una pseudoexpli-cación.

Los tópicos señalados han sido algunosde los que han caracterizado la polémicaacerca de la teoría y la adecuación a hu-manos del modelo conductista en la dé-cada de los 60. Era necesario este breveperiplo para darse una idea de la com-pleja situación de la que se partía.

IV. CORRIENTES DE INFLUENCIAMAS IMPORTANTES

Si bien este tipo de problemas de ca-rácter general rodeaban (y en alguna me-dida continúan rodeando) el ambiente detrabajo de los terapeutas con orientaciónconductual de aquella época, cuatro focosde influencia han incidido de un modomás específico sobre los diseños de laCBM (Kendall y Hollon, 1979), a saber:

1) El primero reside en el punto devista que establece que las cogniciones(por ejemplo los pensamientos) están su-jetos a las mismas leyes que la conductamanifiesta (Cautela, 1967; Homme,1965; Hullman, 1970). Esta idea no esnueva, ya Skinner la había formuladoaunque sin suficiente apoyo empírico mu-cho antes (Skinner, 1953).

2) La segunda influencia procede dela corriente semántica-cognitiva, que es-tablece que las creencias, las expectati-vas, las atribuciones y otras actividadescognitivas son centrales para producir,predecir y comprender la conducta psico-patológica y los efectos de la interven-ción terapéutica. Los procedimientos deintervención de Ellis (1962) y Beck

7

98 Estudios(1963, 1976) se han visto muy influidospor esta orientación.

3) Recientes trabajos teóricos dentrode una reformulación de las teorías delaprendizaje, tales como la noción de auto-regulación de Kanfer (1970), y el con-cepto de autoeficacia de Bandura (1977)han ofrecido la posibilidad de presentarlos procesos cognitivos dentro de formu-laciones verificables que pueden integrar-se fácilmente en los paradigmas conduc-tuales. Por ejemplo, Behn (1977) haofrecido un modelo de la depresión ba-sado en déficits de autocontrol apoyadoen las ideas de Kanfer (1970).

4) La última influencia procede delpropio deseo de integrar estrategias detratamiento cognitivas con el manejo decontingencias conduc-tuales en orden asuperar ciertos problemas y obtener re-sultados significativos. Casi todos losprocedimientos de la CBM conllevan estacombinación, aunque en algunos casos sepresenten de un modo explícito y enotros no. Más adelante haremos hincapiésobre ello.

V. LA CBM Y SU CONEXION CONOTROS SISTEMAS DE TERAPIA

Si bien en la década de los 50 y 60,las corrientes terapéuticas derivadas dela teoría del aprendizaje podían centrarseen las alternativas de Dollard y Miller(1950), Wolpe (1958) y Eysenck (1960)y la puramente skinneriana, en los añossetenta es preciso añadir los procedimien-tos derivados de la teoría del aprendi-zaje social de Bandura (1969) y los dela CBM. Debido a que Dollard y Millertrabajaron realmente con el modelo psi-coanalítico (aunque si bien utilizando laterminología derivada de la teoría delaprendizaje de Hull), no vamos a incluir-lo en esta exposición. Por una razón si-milar tampoco incluimos el intento dePeterfreund y Schwartz (1971) de reem-plazar el lenguaje psicoanalítico por otroderivado del procesamiento de la infor-mación, aun cuando estos procesos ten-gan cada vez un interés mayor dentro del

ámbito de las terapias cognitivas (verpor ejemplo Hollon y Beck, 1979).

Antes de abordar el estudio de la CBMvamos a realizar una breve síntesis de lastres tendencias que están presentes juntoa ella, a fin de adquirir una perspectivaque nos permita enjuiciar los contrastesy similitudes existentes:

a) El «análisis conductual aplicado»,de orientación skinneriana, está basadoen los principios y procedimientos delcondicionamiento operante. Su publica-ción más importante es la revista Journalof Applied Behavior Analysis (JABA).Algunas de las características más impor-tantes de este enfoque son:

1. El uso explícito de variables ob-jetivas y conductuales y de modo espe-cial la tasa de respuesta como variabledependiente.

2. Al margen de las influencias ge-néticas, el control de la conducta humanase establece a través de las influenciasdel entorno.

3. Su insistencia en el estudio de laconducta del organismo individual.

4. La confianza en los principios delrefuerzo y el castigo para explicar elmantenimiento y cambio de la conducta.

5. Su campo de aplicación se iniciócon el estudio del retraso y el deteriorode las capacidades cognitivas individuales(niños y adultos retardados e institucio-nes para pacientes psicóticos), y que conposterioridad se han ampliado a otroscampos.

b) Otra corriente es la conocida comomodelo neoconductista mediacional ER.Se ha desarrollado en especial a travésde Wolpe (1958), Eysenck (1960, 1964)y Rachman (1963). Se basa esencialmen-te en la aplicación del condicionamientoy contracondidonamiento clásicos al tra-tamiento de la conducta anormal, en es-pecial al campo de la neurosis. Su apoyohistórico se centra en Pavlov, Guthrie,Hull, Mowrer, Miller y Dollard.

Esta corriente siempre se basó en unesquema E-R extendido al medio cogni-tivo. Su desarrollo permite apreciar dos

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Estudios 99orientaciones según el tipo de variablesusadas con más frecuencia:

1. La tendencia original, en especialde Wolpe, donde privan las variables fi-siológicas, conductuales y las imágenes, y

2. otra corriente más cognitiva ydentro de la cual podemos citar a Hom-me (1965), Cautela (1961) y Staats(1968, 1970, 1975), este último creadorde la teoría trifuncional del aprendizajedel conductismo social.

El rasgo que caracteriza a todos estosprocedimientos y autores, es el de quelas mismas leyes que gobiernan la con-ducta manifiesta presiden los procesosencubiertos a través del esquema E-R.

c) En la teoría del aprendizaje socialla figura más destacada es sin duda, Ban-dura (1969, 1974, 1977 a, 1977b, 1978,1980). Tanto la conducta desviada comola social es desarrollada y mantenida enbase a tres sistemas de regulación:

1. Un primer sistema formado porel conjunto de pautas de respuesta queestán bajo el control de estímulos exter-nos. El condicionamiento clásico de cuen-ta de ellas.

2. Un segundo conjunto de respues-tas está bajo el control del refuerzo ex-terno. El condicionamiento operante lasexplica.

3. El tercer sistema regulador, y elmás importante se da a través de los pro-cesos mediacionales cognitivos.

Podemos resumir las característicasmás sobresalientes de esta corriente enlos siguientes puntos:

— Presentación del «modelado» comouna forma de aprendizaje sin refuerzomanifiesto.

— Se presenta el condidonamientoclásico no como un proceso de aprendiza-je automático, sino que las respuestascondicionadas son vistas como autoactiva-das sobre la base de las expectativas pre-viamente aprendidas. De forma similar, elrefuerzo no actúa de modo automáticosobre la conducta, sino que se interpreta

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como una fuente de información y de in-centivo que regula la conducta.

— Entre la conducta y su entornoexiste una interacción recíproca. Al tó-pico conductista ortodoxo «Cambie suscontingencias y usted cambiará su con-ducta», Bandura añade «Cambie la con-ducta y usted cambiará las contingencias»(Bandura, 1977 a, p. 203).

— Las influencias causales que tienenlos pensamientos sobre la conducta, per-miten al hombre autodirigir la adquisi-ción, el mantenimiento y la activación desus propias conductas.

— La clave para llevar a cabo el cam-bio de conducta reside en el conceptocognitivo de autoeficacia. Las expectati-vas de autoeficacia son determinantespara que el sujeto persevere y se sometaa situaciones que evocan ansiedad y uti-lice estrategias de enfrentamiento (co-ping). El feedback producido en la pro-pia ejecución (por ejemplo en el mode-lado participante), en la información vi-caria (por ejemplo en el modelado sim-bólico), en los cambios fisiológicos (porejemplo durante la desensibilización sis-temática) y en la persuasión verbal (porejemplo en la psicoterapia tradicional),son procedimientos normales para modi-ficar las expectativas de autoeficacia.

En razón al carácter dialéctico de lateoría del aprendizaje social, el cambiodirecto de la conducta es el medio máspoderoso para alterar los mecanismoscognitivos de autoeficacia (Bandura,1977 b). En este sentido, por tanto, elcambio puede sobrevenir o bien directa-mente a través de los mecanismos ope-rantes o clásicos del condicionamiento,o bien cambiando las expectativas deautoeficacia que debería concluir en uncambio de conducta.

Tratemos ahora de entrar en el terrenode la CBM y su problemática.

VI. TEItAi'IAS CONDUCTUALES.COGNITIVAS

«La CBM es una rúbrica que se apli-ca a una variedad de técnicas terapéuti-

100 Estudioscas que se basan en varios modelos con-ceptuales diferentes» (Meichenbaum yCameron, 1980, p. 4). Los modelos teó-ricos, los procedimientos y los objetivosson variados y no reflejan ningún arma-zón teórico único. No obstante, Mahoneyy Arknoff (1978) han indicado tres carac-terísticas comunes a estos modelos:

1. Tanto las conductas adaptativas oinadaptativas como las pautas afectivasvan acompañadas de procesos cognitivos(atención selectiva, códigos simbólicos,etcétera).

2. Estos procesos cognitivos son ac-tivados funcionalmente mediante proce-dimientos generalmente isomorfos conaquellos otros obtenidos del aprendizajehumano en el laboratorio.

3. La tarea del terapeuta es la de uneducador-diagnosticador que evalúa losprocesos cognitivos inadecuados y consi-guientemente estructura las experienciasde aprendizaje idóneas para alterar estospensamientos y de paso, las pautas afee-tivo-conductuales con las cuales correla-cionan (Mahoney y Arknoff, 1978, pá-gina 692).

A los factores comunes indicados ha-bría que añadir un cierto compromiso enel uso de los procedimientos de la terapiade conducta para la provocación del cam-bio. Si bien desde la terapia cognitiva yde autocontrol (revisada por MahoneY YArknoff), el objetivo puede consistir enmodificar las cogniciones a través de losprocedimientos conductuales, ciertamen-te que los objetivos pueden ser tanto cog-nitivos como conductuales o ambos con-juntamente (ver Tabla I de Kendall yHollon, 1979, p. 4).

Pero en tanto que hay factores comu-nes, como ya hemos apuntado, tambiénestán presentes diferencias importantes.Veamos algunas de las que han sido se-ñaladas por Meichenbaum y Cameron(1980).

1. La base teórica de los procedi-mientos puede ser muy variada (condi-cionamiento clásico u operante, procesa-

miento cognitivo de la información,aprendizaje social, etc.).

2. Pueden ser considerados aspectosdiferentes de la experiencia cognitiva( creencias, atribuciones, expectativas,automanifestadones de coping e imáge-nes, solución de problemas, etc.).

3. Considerable variabilidad respectoal mejor punto de intervención en el com-plejo cognición - afecto - conducta - conse-cuencias.

4. Diferentes estrategias para la in-tervención (ataque frontal a las creenciasirracionales, contraste empírico de lascreencias, etc.).

5. Diferencias respecto al estilo dela intervención (desde la directiva a lacolaboradora).

6. En relación al énfasis dado al usoexplícito de los procedimientos de la te-rapia de conducta, pueden encontrarsediferencias muy notables, etc.

De manera que del mismo modo quela terapia de conducta nunca fue un con-junto monolítico (Wilson, 1978), la CBMtampoco lo es.

Siguiendo la línea expositiva, vamos adistinguir lo que son los procedimientosterapéuticos del estudio de los procesosy las teorías del cambio que han tratadode integrar los modelos mediacionales enel cambio de conducta.

VI.!. Procedimientos terapéuticosen la CBM

Con el esquema ofrecido por Mahoneyy Arknoff (1978) pueden distinguirsetres grandes grupos de terapia conduc-tual-cognitiva (o cognitivo-conductual,según se prefiera):

a) Psicoterapias racionales.b) Terapias de habilidades de enfren-

tamiento (coping).c) Terapias de solución de proble-

mas.

Intentemos brevemente dar una visiónde cada una de ellas.

Estudios de Psicología n.• 7 - 1981

Estudios 101a) Psicoterapias racionales

Dentro de este grupo vamos a señalarlas características esenciales de la terapiaracional-emotiva (RET) de Ellis (1962),el entrenamiento en autoinstrucción deMeichenbaum (1973) y la terapia cogni-tiva de Beck (1976). Albert Ellis se pre-senta como telón de fondo en los traba-jos de Meichenbaum y Beck. A su vezEllis parece haber estado bajo la influen-cia directa de Adler, precursor de tera-peutas cognitivos tales como Rotter,Kelly y Eric Beme (Raimy, 1975; Mu-rray y Jacobson, 1978).

Antes de abordar los criterios de laRET de Ellis hemos de indicar que yaen 1959 señalaba: «El doble enfoque dela terapia, que va implícito en el términopsicoterapia racional-emotiva, indica tam-bién que es algo más que un método di-dáctico o pasivo ya que, además de laimportancia de la discusión verbal, insis-te en el trabajo, la acción, el esfuerzo yla práctica. Eso es exactamente lo quehace la RET: utiliza el análisis lógico yla persuasión racional para inducir al pa-ciente para actuar y trabajar frente a susactitudes neuróticas y hábitos» (Ellis,1962, p. 122), y en su libro «Psicotera-pia racional emotiva» hacía la siguienteobservación a sus pacientes: «... no eslo que les dice el terapeuta lo que en de-finitiva va a ayudarles a vencer sus per-turbaciones emocionales, sino lo que elpaciente haga con lo que el terapeuta lesdiga» (Ellis y Harper, 1961, p. 7). Esteapremio para la acción es pues un ingre-diente en la terapia racional-emotiva, deahí las dificultades que siempre existenen estos procedimientos al intentar eva-luar el peso terapéutico relativo al enfo-que verbal frente al conductual en la ex-plicación del cambio de conducta.

De cualquier modo, no sin razón, hasido calificada como terapia racional envirtud de su hincapié en modificar laforma en que la gente con problemasemocionales construye su mundo y lascreencias irracionales que sustentan. ParaEllis existe una clara correlación entrepensamientos irracionales y perturbacio-

Estudios de Psicología n. 7 - 1981

nes emocionales. Debemos cambiar, portanto, el sistema de creencias básico delsujeto si queremos que en un futuro novuelvan a surgir sus problemas. No bastacon un cambio localizado en las áreas cog-nitivas de conflicto que de modo espe-cífico pueda presentar el sujeto. Es pre-cisa una remodelación total del set decreencias a fin de ofrecerle una baseamplia de postulados racionales que lepermita en un futuro poder abordar cual-quier problema de su mundo emocional.Si no se hiciese así los conflictos volve-rían a surgir en otras áreas.

En este sentido, también la RET pue-de verse como una estrategia de copingespecialmente orientada al campo de laremodelación cognitiva y, en efecto, asíes como lo ha desarrollado Goldfried en1974 con la denominación de «Reestruc-turación racional sistemática» (Gold-fried, 1971; Goldfried, Decenteceo yWeinberg, 1974). Entre las creenciasirracionales más frecuentes del hombreque vive inmerso en el mundo occidentalEllis destaca doce que analiza detallada-mente, presentando su inadecuación ló-gica y práctica para cada una de ellas yofreciendo a continuación las alternati-vas que a su juicio son las adecuadas.

Las pautas concretas de la aplicaciónde la RET incluyen al menos las siguien-tes fases:

1. Presentación y persuasión al clien-te de la filosofía contenida en la RET.

2. Identificación de los pensamien-tos irracionales a través de las manifes-taciones del cliente y del feedback delterapeuta.

3. Cambio de las ideas irracionales yreinterpretadón racional y objetiva delos hechos que las han producido.

4. Repetición del ensayo cognitivo afin de obtener del sujeto las automanifes-taciones racionales a partir de los hechosoriginales.

5. Una serie de tareas conductuales(que Fllis llamaba «ejercicios para per-der la vergüenza»), orientadas a generarreacciones racionales donde antes eranirracionales y a favorecer la pérdida de

102 Estudiosla ansiedad asociada a la situación inter-personal, es decir, una forma de entre-namiento en competencia social.

Dentro de este grupo de psicoterapiasracionales veamos ahora el modo de rea-lizar el entrenamiento en autoinstrucciónde Meichenbaum (1973, 1977).

Dos fuentes de información son consi-deradas aquí:

1. La RET de Ellis (1962) ya co-mentada.

2. El criterio de Luna (1961) acercade la forma en que los niños desarrollanel habla interna y el control verbal-sim-bólico sobre sus propias conductas. En unprincipio, la conducta de los niños estáregulada por las instrucciones de perso-nas adultas, posteriormente son ellos mis-mos los que las regulan a través del usode autoinstrucciones verbales manifiestas,internalizándose éstas finalmente comoautoinstrucciones encubiertas.

Podemos distinguir tres fases en eldesarrollo del procedimiento:

Í. Entrenamiento del paciente a finde que aprenda a identificar y «darsecuenta» de sus pensamientos inadecua-dos.

2. El terapeuta modela la conductaadecuada a la vez que verbaliza las estra-tegias de acción eficaces para la tarea.Estas verbalizaciones incluyen:

— El sistema de tareas requerido.— Autoinstruccjones que orientan la

ejecución de modo graduado.— Automanifestaciones tendentes a

contrarrestar la preocupación por loserrores.

— Autorrefuerzo encubierto por lasejecuciones llevadas a cabo con éxito.

3. En esta fase el cliente ejecuta latarea conductual a la vez que verbalizaen voz alta las instrucciones apropiadasofrecidas por el terapeuta, y a continua-ción repite el ensayo dándose las auto-instrucciones de manera encubierta. Elfeedback del terapeuta durante esta faseayuda a estructurar los pensamientosadecuados y pertinentes a la tarea.

De nuevo nos encontramos con el mo-mento de establecer la efectividad delprocedimiento enfrentándonos con el mis-mo problema que ya apuntábamos en elcaso de la RET. El propio Meichenbaum(1977) toma de Kames ( 1970) la siguien-te cita: «... la característica distintiva delos programas de autoinstrucción es launión de las verbalizaciones con las ejecu-ciones sensorio-motoras» (p. 40). La pre-sencia del modelado, el refuerzo verbal ymotor externos, el feedback verbal del te-rapeuta y el autorrefuerzo, son como he-mos visto, ingredientes normales del en-trenamiento en autoinstrucción. De mane-ra que también aquí nos vemos obligadosa preguntarnos: ¿Qué factores son los de-cisivos en este esquema? ¿Los puramenteracionales, que parecen ser necesariospara justificar la denominación del mé-todo como psicoterapia racional, o laclase de contingencias de reforzamiento ymodelado presentes en el programa? Demanera que si bien el objeto de la terapiaconsiste en cambiar unos hábitos de pen-samiento por otros, los medios de que sevale no son puramente verbales y en estesentido su denominación como terapiaracional debe colocarse entre comillas.De todos modos, según el autor, su in-corporación al tratamiento de los proble-mas de sujetos con ansiedad al habla, enniños impulsivos y en esquizofrénicosinstitucionalizados produce cambios sig-nificativos.

Y lo mismo ocurre con la tercera va-riante, la terapia cognitiva de Beck de1976 También aquí el objetivo consisteen obtener pautas de pensamiento racio-nales y adaptativas. La diferencia entreEllis y Beck consiste en que mientras elprimero trata de remodelar todo el sis-tema de creencias irracionales del sujeto,Beck se ciñe a lo que él llama «las cuali-dades estilísticas de las cogniciones delcliente», centrando su estudio de formaespecial en la conducta depresiva. Otradiferencia que podría señalarse es un ma-yor énfasis en la persuasión verbal y elmétodo deductivo en Ellis frente al di-seño de procedimientos empíricos a finde contrastar las «hipótesis» negativas

Estudios de Psicología n.° 7 - 1981

Estudios 103de los sujetos en Beck (Beck et al. 1980).Nos encontramos por tanto, con procedi-mientos inductivos para provocar el cam-bio. En el año 1967 definió cinco distor-siones cognitivas que caracterizan elprocesamiento de la información del de-presivo (Beck, 1967, pp. 234-235). Estasdistorsiones provocan la atención selec-tiva del sujeto y una anticipación inexac-ta de las consecuencias, manteniendo unaelevada creencia negativa respecto a símismo, respecto a su mundo y a su fu-turo.

Las etapas del entrenamiento en laterapia cognitiva de Beck podrían serformuladas de un modo esquemático delsiguiente modo:

1. Ilustrar al cliente en la teoría cog-nitiva de la depresión.

2. Ayudar al sujeto a «reconocer»sus pensamientos inadecuados, gran par-te de los cuales son denominados «pensa-mientos automáticos».

3. Intento de validación empírica desus pensamientos y la correlación deéstos con sentimientos indeseables.

4. Sustitución por otros más adapta-tivos y de base más objetiva.

5. Uso del feedback y del refuerzodel terapeuta.

6. Utilización de una lista de activi-dades precisas, tareas graduadas en elámbito individual y social a fin de obte-ner éxitos sucesivos.

Vemos, por tanto, la presencia de unacombinación explícita de procedimientoscognitivos y otros conductuales. Comoya hemos señalado, en los tres procedi-mientos de intervención mencionados ladenominación común de «terapias racio-nales» debe ser considerada en funciónde los objetivos perseguidos prioritaria-mente (el cambio en las cogniciones),más que por los medios empleados.

b) Terapias de habilidades deenfrentamiento (coping)

Otro grupo general de estrategias te-rapéuticas que han surgido durante la úl-

Estudios de Psicología n.. 7 - 1981

tima década podrían ser rubricadas bajola denominación amplia de «terapias dehabilidades de enfrentamiento'». Su in-tención consiste en entrenar al sujeto enciertas habilidades a fin de que las utiliceen futuras situaciones evocadoras de an-siedad aun cuando éstas pudieran sermuy variadas. En este sentido el copingcontrasta con la desensibilización siste-mática de Wolpe, ya que ésta tiende acentrar el tratamiento sobre jerarquíasespecíficas en el ámbito estricto de losproblemas que presenta el diente.

Podríamos citar el modelado encubier-to de Kazdin (1974), la desensibilizaciónmodificada de Goldfried (1971), el entre-namiento en el manejo de la ansiedad deSuin y Richardson (1971) y la inocula-ción de stress de Meichenbaum y Came-ron (1973).

También aquí, junto a una serie defactores propiamente cognitivos, vemosaparecer otros más característicos de la te-rapia de conducta, como el entrenamien-to en autorrelajación, el adiestramientoen coping imaginario, los ensayos deconducta y la asignación de tareas refor-zantes «in vivo», de forma que una vezmás los programas de reestructuracióncognitiva y los conductuales se hallanentrelazados. Veamos brevemente lasetapas del entrenamiento en «inoculaciónde stress» de Meichenbaum y Cameron(1973).

1. Una primera fase educacional, endonde se le ofrece al cliente una estruc-tura conceptual para que comprenda lanaturaleza de sus reacciones, es decir,para que pueda «explicárselas». Esta es-tructura varía con el tipo de problema.

2. La segunda fase es de ensayo yaprendizaje, enseñándole al sujeto lashabilidades precisas para manejar una se-rie de mediadores encubiertos (autorela-jación activa, imaginación y autoinstruc-dón), necesarios para enfrentarse consituaciones fóbicas o ansiógenas, las cua-les a su vez se subdividen en una seriede etapas intermedias de acercamiento.

3. Esta última fase es de aplicación,procediendo mediante modelado y re-

104 Estudiosplicación a enfrentar al sujeto a una seriede estresores en el laboratorio. En estafase se usan las técnicas de autoinstruc-ción descritas anteriormente.

Veamos ahora sucintamente las tera-pias de solución de problemas.

c) Terapias de solución de problemas(Problem-Solving)

Si bien la investigación sobre las de-ficiencias en la resolución de problemasparece estar relacionada con disfuncionesmediadonales, y se encuentran con fre-cuencia en los déficits de ejecución, susaplicaciones clínicas y su base experi-mental es escasa. Se trata de nuevo deesquemas combinados cognitivo-conduc-tuales. El trabajo de Spivac y Shure(1974) puso de manifiesto que existíauna diferencia consistente entre pobla-ciones de sujetos «normales» y «desvia-dos» en su habilidad para usar medios yanticipar consecuencias de varias opcio-nes de respuesta. Algunos campos en losque se ha trabajado dignos de menciónpodrían ser el de los niños inadaptados,la conducta suicida, los trastornos geriá-tricos y la prevención de desajustes, Al-gunas revisiones de este campo, de inte-rés relevante para la clínica, pueden verseen D'Zurilla y Goldfried (1971), Maho-ney (1974), Spivac y Shure (1974), Spi-vac, Platt y Shure (1976), Shure y Spivac(1978) y Heppner (1978).

VI2. Teorías del cambio en la CBM

Las teorías más importantes para darcuenta del cambio de conducta, sus re-quisitos y sus procedimientos proceden,desde un punto de vista cognitivo y con-ductual, de Bandura (1977 b) y Meichen-baum (1976, 1977). La teoría de la alte-ración del nivel de autoeficacia de Ban-dura, ya fue presentada de manera resu-mida al tratar la teoría del aprendizajesocial. Meichenbaum reconoce de maneraexplícita la influencia y el paralelismo desu teoría del cambio en relación a los tra-bajos de Bandura (ver por ejemplo Mei-

chenbaum y Cameron, 1980; Meichen-baum y Butler, 1980; Meichenbaum,1977), y aún más estrechamente con laCBM en general. En este autor encontra-mos una teoría que intenta especificarlas condiciones necesarias y suficientespara provocar el cambio. Meichenbaum(1977) sugiere que una terapia efectivaprovoca en el cliente cambios en tres do-minios:

1. En las conductas del cliente, queson alteradas (y por consiguiente en lasrelaciones con su entorno).

2. El cliente modifica las imágenesy su habla interna, es decir, aprende ainterpretar su mundo, a sí mismo y a susconductas de una manera que resulta demás valor heurístico que la forma en quelo hacía antes; de igual modo aprende ausar su habla interna y sus imágenes vararegular una eficaz conducta de enfren-tamiento.

3. Son cambiadas las estructuras cog-nitivas del cliente, los supuestos básicosimplícitos y su habitual estilo de pensar.

Para ello, la terapia puede verse comoprogresando a través de tres fases queen la práctica pueden solaparse o no:

1. Fase de autoobservación, en la queel cliente se convierte en un observadorde sus propias conductas. De esta manerallega a ser consciente de una serie dedatos relevantes que antes le habían pa-sado desapercibidos (por ejemplo, rela-ción entre pensamientos o imágenes y es-tados emocionales indeseables, o entresituaciones del entorno y respuestas emo-cionales, etc.). También se produce unefecto que él llama de traslación que con-siste en un trasvase del léxico del tera-peuta (constructos teoréticos, estilos deatribución, etc.), al modo de interpretarsu mundo y su experiencia por el propiocliente. Esto a su vez trae de la manodos consecuencias terapéuticamente im-portantes: ofrece al cliente una interpre-tación de sus problemas probablementemás benigna que la dada inicialmente porel sujeto, y en segundo lugar, permitedarle una forma al problema que se pres-

Estudios de Psicología n.o 7 - 1981

Estudios 105ta a una solución. Esto último abre ex-pectativas positivas para el cliente, locual constituye un ingrediente de capitalimportancia para todo proceso terapéuti-co (Frank, 1974; Seligman, 1975).

2. En esta segunda fase, se trata dedesarrollar pensamientos y conductas in-compatibles con las manifestaciones delproblema. Debido a que el cambio nosuele producirse de un modo súbito, sinoque se da a través de un proceso en elque se ven entremezclados pensamientosy conductas adaptativas con otras designo contrario, es preciso continuar conla reconceptualización de los problemasdel cliente, asegurándose de que poseelos requisitos co nductu ales necesariospara enfrentarse con sus problemas, queaprende a controlar sus pensamientos ysus conductas durante sus actividadesdiarias y que gradualmente aumenta laconsistencia de estas nuevas habilidades.Debido a que el cambio cognitivo y elconductual se muestra interactivo, debenutilizarse estrategias combinadas paraacelerar el cambio. Si la modificación dela conducta es la forma más eficaz paracambiar las cogniciones (Mahoney, 1979;Bandura, 1977 b), y de otro lado Bandu-ra (1977 b) ha sugerido que el sentidode la autoeficacia requiere no sólo la con-fianza en que uno pueda producir la con-ducta requerida, sino también una creen-cia en que se conseguirán los resultadosdeseados, el diseño del terapeuta deberíaincluir el que las nuevas conductas serealizaran: a) «in vivo»; b) donde existauna elevada probabilidad de que la con-ducta evoque la respuesta deseada; c) encondiciones que lleven al cliente a atri-buir su éxito a su propia capacidad, másque a las circunstancias externas (Ban-dura, 1977 b).

Pero para que el sujeto ponga en mar-cha sus habilidades de enfrentamientodebe aprender de manera consciente areconocer las señales que evocan respues-tas desadaptativas, iniciando su entrena-miento con las de baja intensidad, a finde poner en marcha sus mecanismos deautocontrol, hasta que este tipo de res-puestas incompatibles se hayan autonaa-

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tizado y devengan en sobreaprendidas.Meichenbaum intenta presentar aquí laotra cara de la moneda, el que un cambiocognitivo puede dar lugar también a cam-bios conductuales.

3. En esta tercera fase, se trata deconsolidar los cambios, de promover lageneralización y de crear una base paramantenerlos.

Se parte del supuesto de que la formaen que un cliente interpreta el cambioque se da en él, influirá en el grado desu generalización y de su mantenimiento.Para ello es necesario que el cliente reco-nozca que una transformación importan-te se ha llevado a efecto, y que ha sidodebida a un cambio en él mismo másque a circunstancias externas. El cambiodebe darse no sólo en su relación con elterapeuta, sino más esencialmente en suvida diaria. Para favorecer la concienciadel cambio es necesario mantener un re-gistro objetivo de las conductas. Paraaumentar la atribución del cambio a símismo es importante conceptualizar des-de un principio la terapia como un pro-ceso educacional, de entrenamiento enhabilidades. Por otro lado, si el sujetoes capaz de alcanzar una comprensiónclara a la hora de explicar cómo ha con-seguido un cambio positivo, tenderá enun futuro a generalizar la estrategia uti-lizada y a mantenerla. También es pre-ciso enfatizar que la reaparición de losproblemas es posible y debe verse comonormal. Que si surgen recaídas el clientedebe interpretarlas como una señal paraenfrentarse, y no como un fallo. Puedeayudarnos hacer que los clientes antici-pen las recaídas y la forma con la que seenfrentarán a las conductas problema(ver Marlatt y Gordon, en prensa).

En definitiva, se trata de una teoría«evidencial» del cambio, en la que elterapeuta ayuda al cliente a generar, re-coger y reconstruir los datos. Sus ingre-dientes básicos pueden encontrarse en lasteorías del autocontrol, en los procedi-mientos de las terapias cognitivas y enla tecnología conductual.

106 EstudiosV13. Procedimientos y epistemología

Vamos a referirnos ahora a la cuestióncapital de distinguir entre procedimien-tos para provocar el cambio y las distin-tas razones que se alegan para explicarlo.Atendiendo a las variables preferidas porlos distintos procedimientos de interven-ción, y salvando las limitaciones propiasde todo intento de clasificarlas, estasorientaciones podrían agruparse en cua-tro tipos:

1. La de aquellos que dan prioridadal manejo de las variables contextuales,suponiendo que sin alterar el programade contingencias no existe cambio, y con-siderando que emociones y cognicionesserán modificadas del mismo modo. Skin-ner sería un representante típico.

2. Aquellos otros que inciden prefe-rentemente sobre las emociones y secun-dariamente sobre conductas motores ycogniciones. Estaría representado porWolpe, Eysenck y otros miembros dela corriente neoconductista mediadonalE-R.

3. Un tercer grupo que acentúa másdirectamente sus intervenciones sobre lascogniciones como foco principal parapromover el cambio. «Las emociones, ensu mayor parte, son una forma de pensa-miento ilógico...», decía Ellis (E,llis,1961, p. 29).

4. Por último, quedarían aquellosque podríamos denominar «interaccionis-tas»

' y que de modo explícito utilizan en

sus diseños más de un sistema de varia-bles de la triada clásica (Lang, 1968).Bandura, Beck y Meichenbaum podríanser algunos de sus representantes.

Si esto puede establecerse desde elpunto de vista de los procedimientos deintervención, el núcleo de los procesosde cambio se sitúa de un modo muy dis-tinto según los autores. En la epistemo-logía del cambio, debemos agrupar a El-lis, Bandura, Beck y Meichenbaum porconsiderar que no hay cambio sin quese dé cierta reordenación cognitiva, almenos para generar un cambio duraderoy generalizado. En Ellis se supone pre-

ciso un cambio en el conjunto de creen-cias irracionales del sujeto; en Banduraes preciso modificar los niveles de auto-eficacia; en Beck se requiere un cambioen el estilo de pensamiento del indivi-duo; y en Meichenbaum parece apuntar-se la necesidad de una remodelación dela estructura cognitíva y las metacogni-ciones. Y éstos son los objetivos que pa-recen señalarse en el proceso terapéutico,si bien para ello podemos valemos deprocedimientos cognitivos —la «nuevaterapia verbal», como ha indicado Led-.widge (1978, 1979)—, y/o conductua-les, en proporciones variables según elproblema y los autores. La distinción es-tablecida por Bandura (1977 b) entreprocedimientos y procesos de cambio pa-rece estar en la base de estos objetivos ysirve de justificación (ver Meichenbaumy Cameron, 1980).

Para Skinner, el problema epistemoló-gico está claro, el medio controla la con-ducta, aun cuando podríamos señalar quela interacción de los tres sistemas de va-riables podría ser aceptado por este autor,al menos en el sentido de que son formasde conducta y están sometidas a las mis-mas leyes (Skinner, 1953). De todos mo-dos, las fuentes del cambio son manifies-tas en Skinner, y recientemente se hareafirmado en ellas (Skinner, 1977). Lasrazones que limitan la metodología deinvestigación skinneriana y su propia fi-losofía de la conducta le hacen dar unpeso especial a las variables del entorno,de manera que las variables mentales ca-recen de fuerza para explicar el cambiode conducta. Esto, a su vez, no equivalea negar el papel que puede y debe jugaruna psicología centrada en el estudio delos procesos mentales, la cual puede con-seguir un status por derecho propio aun-que circunscrita, a juicio de Skinner, aun recinto epifenoménico.

Wolpe, por otro lado, asegura que laterapia de conducta siempre fue cogni-tiva, que las tres modalidades conduc-tuales —cognitiva, motora y autonómi-ca— se dan en la mayoría de las conduc-tas humanas, que lo que hay que enten-der es que los tres tipos de fenómenos

Estudios de Psicología a.* 7 - 1981

Estudios 107son simplemente funciones del sistemanervioso, y que a la vez son formas deconducta sometidas a las mismas leyes(Wolpe, 1978). Wolpe representa la pos-tura «fisiologizada» del conductismoskinneriano y de las teorías del condicio-namiento aplicadas a humanos. Su epis-temología del cambio se podría centrarfundamentalmente en una interacción en-tre variables fisiológicas y medio.

De todo esto podríamos concluir quehan sido los procedimientos de interven-ción, que en cada orientación se consi-deraban más fiables para promover elcambio, los que en ocasiones han hechocreer que se hablaba de epistemología.En realidad la interacción es la posturaepistemológica más extendida, si bien ladisposición de «herramientas» terapéuti-cas eficaces ha orientado la intervenciónen una u otra dirección según su «fabri-cante».

A nuestro juicio, la CBM se mueveen un campo esencialmente empírico ypragmático, los problemas epistemológi-cos son hasta cierto punto secundarios y«serán las técnicas establecidas empírica-mente y fundadas teóricamente las queserán aceptadas por el campo. [...] lapureza de su herencia filosófica podráser interesante pero no de importanciaesencial» (Mahoney y Kazdin, 1979, pá-gina 1046). La necesidad o no de la mo-dificación de conducta cognitiva es eltema de un debate epistemológico re-ciente en el que no podemos entrar máspor falta de espacio (ver Wolpe, 1976,1978; Dedwidge, 1978, 1979; Maho-ney, 1979; Eysenck, 1979; Greenspoony Lamal, 1978; Locke, 1979; Mahoneyy Kazdin, 1979; Meichenbaum, 1979;Observer, 1978; Wilson, 1978; Skin-ner, 1977; Meichenbaum y Cameron,1980).

Nosotros sometemos la interpretaciónde este problema a las propias leyes deinteracción que conocemos. Es decir, laepistemología del cambio y los instru-mentos utilizados para favorecerlo van in-disolublemente unidos. Si la selección einterpretación de los datos de la expe-rienda están íntimamente ligadas a nues-

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tros presupuestos epistemológicos, no esposible hablar de procedimientos de in-tervención sin referencia a una epistemo-logía del cambio. Podremos darle más omenos relevancia a este aspecto de lacuestión, pero en todo caso habremos deapechugar con las consecuencias, de todoorden, que de esta postura fundamentalse deriven. En este sentido, estamos cercade Skirmer al considerar el pensamientocomo una forma de conducta pero quizáslas características específicas de este cam-po requieran una reelaboración que aúnno se ha acometido adecuadamente. Unaconcepción operante mediacional es elobjetivo de nuestras reflexiones actuales,y aun a costa de incurrir inicialmente enverbalizadones vacías de contenido ope-racional, creemos que el proyecto merecela pena.

VI.4. Discusión y resultados en la CBM

En 1977 Bandura indicó que los méto-dos de tratamiento basados conductual-mente eran significativamente más efec-tivos en producir cambios sobre medidasobjetivas y subjetivas múltiples de lasfunciones psicológicas que aquellos otrosmétodos que descansan sobre procedi-mientos verbales, imaginarios o vicarios(Bandura, 1977 b). Es decir, que de ma-nera general, los tratamientos basadosen la ejecución eran superiores a técnicasimaginarias tales como la desensibiliza-dón sistemática, el flooding simbólico yel modelado encubierto. ¿Qué pasa alcomparar las técnicas verbales con lasque usan de modo especial las imágenes?Di Loreto, en 1971, en un trabajo biendiseñado, encontró que la desensibiliza-ción sistemática era más efectiva que laRET para clientes con ansiedad interper-sonal. En cambio la RET aumentó laautoestima personal en las interacciones.El coping parece ser un factor crítico enla eficacia de las terapias. Pero de nuevoel coping participante, como es el casodel modelado de ejecución, es superioral coping imaginario, como pueda ser elmodelado encubierto. Así lo han demos-

108 Estudiostrado Thase y Moss en 1976 en conductafóbica. En un trabajo reciente de Em-melkamp (Emmelkamp et al., 1980), so-bre el tratamiento de la conducta obse-sivo-compulsiva, el entrenamiento enautoinstrucción no mejoró en nada laeficacia del método de exposición. Enotro trabajo del mismo autor de 1978,la exposición prolongada «in vivo» fuemuy superior a la técnica de reestructu-ración cognitiva directa en un grupo deagorafóbicos, produciendo a su vez unareestructuración más rápida y eficaz (vertambién Ellis, 1979). Parece, por tanto,que en el tratamiento de las conductascon base en la ansiedad interpersonal, delas fóbicas y de las obsesivo-compulsivas,la exposición es un ingrediente aconseja-ble. Pero, ¿qué pasa en una conductacomo la depresiva en donde las distorsio-nes cognitivas parecen ser más claras yextensas?

Taylor y Marshall (1977) encontraronque la CBM (basada en Beck, 1967,1976, 1979) era superior a procedimien-tos exclusivamente conductuales (basa-dos en Lewinsohn, 1979), y a otros es-trictamente cognitivos, en sujetos depre-sivos voluntarios. Sus resultados coinci-den con los encontrados por Shaw(1977). Fuchs y Rehm (1977) encontra-ron igualmente que la combinación detécnicas conductuales y cognitivas (basa-das en el modelo de autocontrol deRelun, 1977), daban mejores resultadosque otras técnicas de control no específi-cas y que los sujetos de la lista de espera.Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith y Roman(1975) comprobaron que el mismo mé-todo era superior al ofrecido a un grupocon entrenamiento en habilidades socia-les. En definitiva, hay evidencia de laeficacia de los procedimientos de la CBMen pacientes depresivos externos no bipo-lares (Hollon y Beck, 1979).

Pero la eficacia de los procedimientoscognitivo-conductuales también se va ex-tendiendo a las poblaciones clínicas. Mar-latt y Gordon (en prensa) lo han presen-tado en bebedores, Turk, Meichenbaumy Genest (1980) en el dolor transitorioo crónico, Linehan (1979) en problemas

de asertividad, Goldfried (1977, 1979),Heppner (1978) y Lange y Jakubowski(1976) en la ansiedad, Kendall y Finch(1979) en impulsividad y Rook y Ham-men (1977) en disfunciones sexuales.La revisión general de Hollon y Kendall(1979) hace un pormenorizado examende estos extremos.

Volviendo al campo de la depresión,los resultados más espectaculares se die-ron al comprobar la superioridad de laaproximación CBM sobre la farmacote-rapia en poblaciones con depresión grave(Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977).En este caso, la diferencia más notable seestableció en el porcentaje de recaídas,ya que los procedimientos de Beck «in-cluyen experiencias de aprendizaje alta-mente específicas, que proveen al pacien-te de estrategias para combatir los fac-tores psicológicos que le predisponen ala depresión» (Rush, Beck, Kovacs yHollon, 1977, p. 35).

En resumen, los procedimientos de in-tervención de la CBM parecen ofrecerun campo prometedor. Nuestra experien-cia personal en el uso de estos procedi-mientos también se inclina a su favor.Pero quedan muchas cuestiones prácticasy teóricas por resolver. ¿Cuáles son losfactores determinantes de la generaliza-ción y el mantenimiento del cambio?¿Qué factores inciden, y cómo podemosalterarlos, en el procesamiento inadecua-do de la información?, ¿cómo deben se-cuenciarse las distintas técnicas de inter-vención en cada caso?, ¿son factoresaislados, o una combinación de ellos losque determinan el cambio?, ¿es siemprepreciso un cambio de conducta manifies-ta para conseguir un cambio terapéuti-co?, ¿qué papel juega la intervenciónverbal, fuera de promover a la acción oa la exposición, en el cambio terapéuti-co?, ¿cómo se pasa del aprendizaje vo-luntario al sobreaprendizaje o conductainconsciente?, si la intervención directasobre la conducta manifiesta es el mejormodo de producir cambios cognitivos,¿en qué casos, cuándo, cómo y por quéhemos de intervenir con técnicas cogni-tivas?, etc., etc.

Estudios de Psicología a.* 7 - 1981

Estudios 109A pesar de los muchos problemas aún

pendientes, la CBM ha logrado en la úl-tima década una notable aproximaciónintegradora al llegar a establecer proce-dimientos de intervención eficaces en va-rias áreas de aplicación. También han sur-gido teorías de requerimiento (Bandura,1977b; Meichenbaum, 1977), con loque se ha enriquecido considerablementeuna síntesis teorética con sólida base ex-

perimental. Si bien estas investigacionesse han centrado especialmente en las con-diciones del cambio, el trabajo clínico yexperimental futuro apunta hacia un aná-lisis más extenso y profundo acerca delmantenimiento del cambio y su genera-lización, así como a la construcción yvaloración experimental de instrumentosde evaluación conductual-cognitivos.

ResumenEn esta revisión, que alcanza hasta finales del 80, se efectúa un repaso

de la literatura más relevante en el campo de la CBM. Tras un análisis de losproblemas generales de la corriente c-onductista que han facilitado su apari-ción así como de otras influencias específicas y de su conexión con diversossistemas de terapia, se pasa a una breve exposición de los principales proce-dimientos de intervención terapéutica. Las teorías de «requerimiento» delcambio y el estudio de su epistemología apuntan a un núcleo «interaccionista»en la mayoría de los procedimientos. La necesidad de una concepción operantemediacional en humanos y la discusión de los resultados en los procedimien-tos de la CBM cierran el estudio.

SummaryIn this review which reaches the end of 1980 a surny of the most

relevant published works on the field of the CMB has been made. Af ter ananalysis of the general problems of the behaviorist corrent which have favo-rised the apparition of the CM:B, besides other more specific influences andof its relationships with several systems of therapy is made a brief explana-tion of the most important procedures of therapeutic intervention. Thetheories of «requirement» of change sud the study of its epysthemology arepointing towards an «interactionist» nucleus in the main part of the proce-dures. The need of an operative mediational conception on human beingsand the discussion of the resulta on the GMB procedures close ibis study.

ResuméDans cet etude que arrive jusqu'an la fin du 1980, on réalise une revisión

a la literature plus relevé du clamp de la CBM. Aprés une analyse desproblemes generaux du mouvément behaviorisme qui ont falicité l'aparitionde la CBM, ainsi que des autres infiuences plus specifiques et de sa liaisonavec divers systemes de therapie, on pase a une bref description des prin-cipales procédés de intervention therapeutique. Les teories de «requisition»du changement et l'etude de se epistemologie signalent sur une noyeau«interaccioniste» dans la plus part des procédés. Avec le besoin d'une con-ception operante mediationel dans les humanies et la discussion des resultatsdes procedas de la Cl3M on finalise l'etude.

Estudias de Psicología n.." 7 - 1981

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Estudios de Psicología n.• 7 - 1981