TCC Bernardo Etges - Final.rev1

7/23/2019 TCC Bernardo Etges - Final.rev1

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULESCOLA DE ENGENHARIA

DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA CIVIL

Bernardo Martim Beck da Silva Etges

ANLISE DE QUASE-ACIDENTES COMO MEDIDA

PR-ATIVA NA GESTO DE SEGURANA DACONTRUO CIVIL:

ESTUDO EM EMPRESAS DE PORTO ALEGRE/RS

Porto Alegre

junho 2009


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BERNARDO MARTIM BECK DA SILVA ETGES

ANLISE DE QUASE-ACIDENTES COMO MEDIDAPR-ATIVA NA GESTO DE SEGURANA DA

CONTRUO CIVIL:ESTUDO EM EMPRESAS DE PORTO ALEGRE/RS

Trabalho de Diplomao apresentado ao Departamento deEngenharia Civil da Escola de Engenharia da Universidade Federaldo Rio Grande do Sul, como parte dos requisitos para obteno do

ttulo de Engenheiro Civil

Orientador: Carlos Torres FormosoCo-orientador: Fabrcio Borges Cambraia

Porto Alegre

junho 2009


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BERNARDO MARTIM BECK DA SILVA ETGES

ANLISE DE QUASE-ACIDENTES COMO MEDIDA

PR-ATIVA NA GESTO DE SEGURANA DACONTRUO CIVIL:

ESTUDO EM EMPRESAS DE PORTO ALEGRE/RS

Porto Alegre, 25 de junho de 2009

Carlos Torres FormosoEng. Civil, PhD pela University of Salford, Gr-Bretanha

Orientador

Fabrcio Borges CambraiaEng. Civil, M. Sc. pela UFRGS

Co-orientador

Profa. Carin Maria SchmittCoordenadora

BANCA EXAMINADORAProf. Tarcisio Abreu Saurin (UFRGS)

Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Prof. Carlos Torres Formoso (UFRGS)PhD pela University of Salford, Gr-Bretanha

Prof. Paulo Antonio Barros de Oliveira (UFRGS)

Doutor pela Universidade Federal do Rio de Janeiro


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A meus pais, Sandra e Roberto e minha irm Ana Paula.Pela motivao, valores e exemplo.


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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais Sandra e Roberto, pelo carter, dedicao e estmulo irrestrito aos meus

objetivos e conquistas.

minha irm Ana Paula, pelo exemplo, incentivo e pacincia neste ltimo semestre de

muitas mudanas.

Mi, pelo amor, companheirismo e motivao a cada pgina e resultado descrito neste

trabalho.

Ao meu orientador, Carlos Torres Formoso, e co-orientador, Fabrcio Borges Cambraia, por

todo o apoio e incentivo neste trabalho; foi um grande aprendizado amadurecimento

acadmico e profissional.

professora Carin, pela dedicao em incorporar um Trabalho de Diplomao de alto nvel

ao curso de Engenharia Civil da UFRGS.

Gerdau, por proporcionar o contato com uma metodologia de Sade e Segurana do

Trabalho pr-ativa e que me motivou na escolha do tema do trabalho de diplomao.

As trs empresas analisadas, pela disponibilidade em participar desta pesquisa

Ao Enio, Piussi, Tatiana, Paulo, Rodrigo, Mateus, Lisiane, Jaqueline, Karine, e Maria, por

possibilitarem o acesso aos dados deste trabalho e por todo o apoio e entusiasmo com que

colaboraram com a pesquisa.

Aos irmos Andr e Alexandre pela grande e verdadeira amizade.

Ao trio maravilha, D e P, pela companhia nos estudos, no 14 e nas corridas.

A todos os meus colegas da UFRGS, por sempre compartilhar das dificuldades e muitas

alegrias que tivemos neste perodo acadmico.

A todos os leitores deste trabalho; foi para eles que as informaes aqui contidas foram

descritas de forma a ser fonte de informao para os sistemas de gesto de segurana da

construo civil.


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Razo do homem: se a no ouvimos, tudo escuro.

Se a ouvimos demais, nada seguro.Alexander Pope


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RESUMO

ETGES, B. M. B. S. Anlise de quase-acidentes como medida pr-ativa na gesto dasegurana da construo civil: estudo em empresas de Porto Alegre/RS. 2009. 103 f.

Trabalho de Diplomao (Graduao em Engenharia Civil) Departamento de EngenhariaCivil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.

Diversos estudos na gesto de segurana do trabalho defendem o uso de quase-acidentes

como meio eficaz e pr-ativo na preveno de acidentes. Sua utilizao nos sistemas de

gesto de sade e segurana do trabalho da construo civil, contudo, encontra-se pouco

difundida o que por conseqncia reflete na falta de conhecimento destes eventos nos

canteiros de obra. No objetivo de verificar a utilidade das informaes contidas nos relatos de

quase-acidentes, levantados por empresas do setor, e contribuir para a melhoria da utilizao

de dados sobre estes eventos, foram analisadas trs empresas construtoras de Porto Alegre.

Estas empresas foram selecionadas por j possurem alguma prtica de relato e controle de

quase-acidentes, alm de apresentar certificao internacional de qualidade e reduo de

perdas. O trabalho buscou resultados de estudos de anlise de acidentes e quase-acidentes

para estabelecer uma comparao quanto a sua natureza. A fase de coleta de dados consistiu

em vistas e observao destas empresas, com aplicao de entrevistas semi-estruturadas e

participao em reunies de segurana, no objetivo de melhor compreender o cenrio derelato e coleta de quase-acidente de cada empresa. Os relatos de quase-acidentes foram, ento,

analisados sob oito critrios de classificao (natureza, agente causador,feedbackao sistema

de gesto, priorizao, rastreabilidade, profisso do trabalhador, dia da semana e horrio da

ocorrncia) que permitiram compreender a natureza de sua ocorrncia nestas empresas e

compar-los a resultados na literatura. Por fim, foram avaliados aspectos positivos quanto as

observaes desenvolvidas nas empresas em relao s informaes obtidas nos relatos, bem

como foram sugeridas possveis melhorias a serem aplicadas na gesto de quase-acidentes daconstruo civil.

Palavras-chave: quase acidentes; sistemas de gesto de sade e segurana do trabalho; carterpr-ativo.


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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: distribuio dos acidentes do trabalho na construo........................................ 13

Figura 2: pirmide de Bird................................................................................................ 23

Figura 3: distribuio dos acidentes do trabalho quanto ao horrio em relao aosdados de Costella (1999) e Sinduscon /PE (2003)..............................................

29

Figura 4: distribuio dos acidentes segundo ao dia da semana....................................... 30

Figura 5 delineamento de pesquisa................................................................................... 36

Figura 6: formulrio de relato de incidentes Empresa A................................................ 53

Figura 7: fluxo da gesto de incidentes Empresa A....................................................... 54

Figura 8: formulrio de relato de incidentes Empresa B................................................ 62

Figura 9: fluxo da gesto de incidentes Empresa B....................................................... 63

Figura 10: formulrio de relato de quase-acidentes Empresa C..................................... 70

Figura 11: fluxo da gesto de quase-acidentes Empresa C............................................ 70

Figura 12: distribuio dos quase-acidentes quanto natureza de sua ocorrncia........... 74

Figura 13 distribuio dos quase-acidentes quanto a natureza nas trs empresasanalisadas............................................................................................................

76

Figura 14:feedbackpositivo, negativo em relao ao sistema de gesto ou risco semcontrole................................................................................................................

80

Figura 15:feedbackpositivo e negativo comparado com os resultados de Cambraia etal. (2008)............................................................................................................. 81

Figura 16:feedbackpositivo e negativo ao sistema de gesto de segurana nasempresas analisadas............................................................................................

81

Figura 17: priorizao dos quase-acidentes em relao gravidade identificada nas trsempresas..............................................................................................................

83

Figura 18: priorizao dos acidentes na Empresa C comparados com Cambraia et al.(2008)..................................................................................................................

84

Figura 19: distribuio dos quase-acidentes quanto rastreabilidade nas trs empresasanalisadas............................................................................................................

85

Figura 20: comparao dos resultados obtidos no trabalho com Cambraia et al. (2008).. 85

Figura 21: relato de quase-acidentes quanto profisso na Empresa A........................... 86

Figura 22: distribuio dos quase-acidentes quanto ao dia da semana............................. 88

Figura 23: distribuio dos quase-acidentes quanto ao horrio na Empresa A eEmpresa B...........................................................................................................

89


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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: categorias quanto natureza do acidente do banco de dados desenvolvido eas categorias de classificao sugeridas pela NB 18............................................ 31

Quadro 2: distribuio dos quase-acidentes segundo a natureza do evento....................... 31Quadro 3: distribuio dos acidentes segundo a natureza do evento................................. 32

Quadro 4: categorias e distribuio dos acidentes quanto ao agente de leso.................... 33

Quadro 5: categorias e distribuio dos acidentes quanto ao agente de leso segundo aoSinduscon/PE (2003)............................................................................................ 33

Quadro 6: critrios para priorizao de quase-acidentes.................................................... 34

Quadro 7: caracterizao e descrio da Empresa A e respectivas obras.......................... 41

Quadro 8: caracterizao e descrio da Empresa B e respectivas obras........................... 43

Quadro 9: caracterizao e descrio da Empresa C e respectivas obras........................... 44

Quadro 10: fontes de evidncia utilizadas no trabalho....................................................... 45

Quadro 11: categorias e resultados de anlise dos quase-acidentes quanto natureza...... 75

Quadro 12: resultados obtidos em trabalhos na literatura quanto natureza dos quase-acidentes............................................................................................................... 77

Quadro 13: distribuio dos quase-acidentes com relao ao agente causador nas trsempresas observadas............................................................................................ 78

Quadro 14: comparao da distribuio em relao ao agente causador de maior

freqncia com os resultados de Costella (1999) e do Sinduscon/PE (2003)...... 79Quadro 15: profisso dos funcionrios que relatam quase-acidentes em relao aos

funcionrios acidentados avaliados na literatura.................................................. 87

Quadro 16: distribuio dos quase-acidentes quanto ao dia da semana comparados comos resultados obtidos por Costella (1999) para acidentes do trabalho................. 88


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SIGLAS

PIB Produto Interno Bruto

CBIC Cmara Brasileira da Indstria da Construo

EUA Estados Unidos da Amrica

SST- Sade e Segurana do Trabalho

PCMAT Plano de Condies do Meio Ambiente do Trabalho na Indstria da Construo

CPT com perda de tempo

SPT sem perda de tempo

CDM com dano material

UE Unio Europia

DDS dilogo dirio de segurana

CAT comunicao de acidente do trabaho

RI relato de incidente

EPI equipamento de proteo individual

CIPA comisso interna de preveno de acidentes

APR anlise preliminar de risco

SESMT servios especializados em segurana, higiene e medicina do trabalho


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SUMRIO

1 INTRODUO............................................................................................................ 12

1.1 CONTEXTO DA SEGURANA NA CONSTRUO CIVIL................................. 12

1.2 QUESTO E OBJETIVOS DE PESQUISA.............................................................. 16

1.3 DELIMITAES....................................................................................................... 16

1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO................................................................................ 17

2 SISTEMA DE GESTO DE SEGURANA E OS QUASE-ACIDENTES NACONSTRUO CIVIL.............................................................................................

18

2.1 CONCEITOS E CLASSIFICAO DOS TERMOS APLICADOS NOSSISTEMAS DE GESTO DE SST..............................................................................

18

2.2 CONTEXTUALIZAO........................................................................................... 20

2.3 RELAES ENTRE ACIDENTES E QUASE-ACIDENTES.................................. 22

2.4 EMPREGO DE QUASE-ACIDENTES NA GESTO DA SEGURANA.............. 23

2.4.1 Identificao e registro de quase-acidentes.......................................................... 24

2.4.2 Anlise e investigao de quase-acidentes............................................................ 27

2.4.3 Controle e difuso de informaes........................................................................ 35

2.4.4 Consideraes finais............................................................................................... 35

3. MTODO DE PESQUISA......................................................................................... 36

3.1 REVISO BIBLIOGRFICA.................................................................................... 363.2 SELEO DAS EMPRESAS.................................................................................... 37

3.2.1 Empresa Contratante............................................................................................. 37

3.2.2 Empresa A............................................................................................................... 39

3.2.3 Empresa B............................................................................................................... 39

3.2.4 Empresa C............................................................................................................... 39

3.3 COLETA DE DADOS NAS EMPRESAS................................................................. 40

3.3.1 Empresa A............................................................................................................... 40

3.3.2 Empresa B............................................................................................................... 42

3.3.3 Empresa C.............................................................................................................. 42

3.4 CLASSIFICAO DOS QUASE-ACIDENTES....................................................... 46

3.5 QUANTIFICAO E COMPARAO DOS RESULTADOS OBTIDOS COMA LITERATURA.........................................................................................................

49

3.6 AVALIAO DA UTILIDADE E PROPOSIO DE SUGESTES DEMELHORIA NA GESTO DE QUASE-ACIDENTES ANALISADOS...................

49

4 DESCRIO E ANLISE DO CENRIO E DO SISTEMA DE GESTO DE

SST NAS EMPRESAS ANALISADAS....................................................................

50

4.1 EMPRESA A............................................................................................................... 50


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4.1.1 Sistema de Gesto de Segurana Empresa A.................................................... 50

4.1.1.1 Dilogo Dirio de Segurana................................................................................ 51

4.1.1.2 Registro de Incidentes........................................................................................... 52

4.1.2 Obra A1................................................................................................................... 55

4.1.3 Obra A2................................................................................................................... 56

4.1.4 Obra A3................................................................................................................... 57

4.1.5 Obra A4................................................................................................................... 57

4.1.6 Obra A5................................................................................................................... 58

4.2 EMPRESA B............................................................................................................... 59

4.2.1 Sistema de Gesto de Segurana........................................................................... 59


4.2.1.2 Relato de Incidentes Empresa B......................................................................... 614.2.2 Obra B1................................................................................................................... 63

4.2.3 Obra B2................................................................................................................... 64

4.2.4 Obra B3................................................................................................................... 65

4.2.5 Obra B4................................................................................................................... 66

4.3 EMPRESA C............................................................................................................... 66

4.3.1 Sistema de Gesto de Segurana........................................................................... 66


4.3.1.2 Relato de Quase-acidentes.................................................................................... 69

4.3.2 Descrio geral das obras da Empresa C............................................................. 71

5 RESULTADOS............................................................................................................. 73

5.1 NATUREZA DOS QUASE-ACIDENTES................................................................ 73

5.2 AGENTE CAUSADOR DOS QUASE-ACIDENTES............................................... 77

5.3FEEDBACKPOSITIVO OU NEGATIVO AO SISTEMA DE GESTO................. 80

5.4 PRIORIZAO DOS QUASE-ACIDENTES........................................................... 82

5.5 RASTREABILIDADE DO EVENTO........................................................................ 845.6 PROFISSO DO TRABALHADOR......................................................................... 86

5.7 DIA DA SEMANA..................................................................................................... 88

5.8 HORRIO DA OCORRNCIA................................................................................. 89

5.9 UTILIDADE DO RELATO DE QUASE-ACIDENTE.............................................. 90

5.10 SUGESTES DE MELHORIA................................................................................ 92

6 CONCLUSES............................................................................................................ 94

REFERNCIAS ............................................................................................................... 97

APENDICE A................................................................................................................... 100

APENDICE B.................................................................................................................. 102


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__________________________________________________________________________________________Bernardo Martim Beck da Silva Etges. Porto Alegre: DECIV/EE/UFRGS, 2009

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1 INTRODUO

Este trabalho teve motivao na experincia do autor, atravs de um estgio extra-cuticular,

em uma empresa siderrgica de grande porte, com um sistema moderno de gesto de

segurana. Este ampliado suas subcontratadas, inclusive empresas de construo civil.

Acompanhar a rotina deste sistema em um ambiente corporativo e ver a possibilidade de

utilizar dados destas prticas na Construo Civil serviu de estmulo ao desenvolvimento

deste trabalho de diplomao.

1.1 CONTEXTO DA SEGURANA NA CONSTRUO CIVIL

A indstria da construo civil um setor reconhecido como uma das principais foras

econmicas brasileira, devido, principalmente, sua expressiva participao no Produto

Interno Bruto (PIB). Segundo aos dados de 2007 da Cmara Brasileira da Indstria da

Construo (CBIC), a construo civil participa com 7,32% na composio do PIB nacional ecom 18,33% do PIB da indstria (CMARA BRASILEIRA DA INDSTRIA DA

CONSTRUO, 2007). Segundo Casarotto (2002), o setor tambm, responsvel por grande

parcela da gerao de postos de trabalho, garantindo, por exemplo, 13 vezes mais vagas que a

indstria automobilstica.

A indstria da construo posiciona-se, tambm, como alvo de uma crescente busca por

reduo de perdas e melhores desempenhos de qualidade e produtividade. Entretanto, estes

investimentos e o poder representado pela construo na economia, no esto atingindo as

polticas de segurana do setor: a construo civil conhecida como uma das atividades com

maior risco de acidentes e de fato, apresenta elevadas taxas de freqncia destes eventos.

Conforme dados do Ministrio da Previdncia Social de 2006 (BRASIL, 2007), a construo

civil ocupa a quinta posio em relao incidncia de acidentes de trabalho. No Brasil foram

registrados 503.890 acidentes no ano de 2006. Destes 31.529 (6,25%) ocorreram na indstria

da construo civil. Saurin (2002) j mencionou estatsticas do ano 2000 em que o setor almdo elevado nmero de acidentes do trabalho, ocupava posio com o maior nmero de bitos


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__________________________________________________________________________________________Anlise de quase-acidentes como medida pr-ativa na gesto da segurana da construo civil:

estudo em empresas de Porto Alegre/RS

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do pas (10,5% do total). No ano de 2006, esta situao no teve grandes modificaes,

considerando que o setor foi o segundo com maior nmero de bitos. (BRASIL, 2007).

Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), estatsticas de 2006 revelam que a indstria daconstruo corresponde a 4,6% dos acidentes do trabalho, porm representa 21,4% dos casos

resultantes em bito (UNITED STATES OF AMERICA, 2007). Como ilustra a figura 1, o

estudo desenvolvido por Lima Jnior et al. (2005) indica que no apenas no Brasil e nos

EUA que o nmero de acidentes no trabalho na construo elevado. Nos pases analisados

em seu estudo, a construo civil apresenta altos ndices de acidentes do trabalho, sendo estes

valores superiores (em termos percentuais) ao emprego da mo-de-obra que gera.

0

10

20

30

40

EUA Frana Espanha Japo

% Emprego % Acidentes Totais % Acidentes Fatais

Figura 1: distribuio dos acidentes do trabalho na construo (em percentagem dototal das atividades econmicas) (adaptado de LIMA JNIOR et al., 2005).

Segundo Costella (1999), este elevado nmero de acidentes e de fatalidades na construo

pode ser explicado por diversos fatores caractersticos do setor, dentre eles:

a) a dinmica do ambiente de trabalho devido a variaes das fases construtivas,das equipes de trabalho, do processo de construo;

b) o uso intensivo da mo-de-obra na execuo da maioria das tarefas daconstruo civil devido carncia de mecanizao em diversas atividades dosetor;

c) curto perodo de atividade de muitas empresas subcontratadas nos canteiros deobra, influenciando nas relaes profissionais e sociais dos trabalhadores e


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representando fator que dificulta a manuteno e disseminao das polticas desegurana desenvolvidas;

d) grande nmero de pequenas empresas no setor, as quais, muitas vezes no tm

polticas de segurana implementadas;e) caractersticas da mo-de-obra: baixos salrios, jornada de trabalho extensa,

grande diversidade de tarefas, que se contrape ao baixo grau de instruo degrande parte dos trabalhadores;

f) caractersticas do ambiente: rudos excessivos, poeira, exposio ao clima;manuseio intenso de substncias qumicas (cal e cimento), alm de riscoselevados e variveis com o decorrer da obra.

De uma forma geral, as condies de segurana do trabalho na indstria da construo no pas

sofreram melhorias substanciais a partir da publicao da NR-18: Condio e Meio Ambiente

de Trabalho na Indstria da Construo, em 1978, e, principalmente,com a reviso em 1995

(SAURIN, 2002). Entretanto, a legislao atual de segurana no pas tende a enfatizar

excessivamente as protees fsicas, em detrimento de medidas gerenciais para a preveno

de acidentes. De forma geral, as prticas de segurana adotadas na maioria dos canteiros de

obras no Brasil so fortemente influenciadas pela legislao vigente, com destaque para a

necessidade de rigorosa fiscalizao.

A falta de exigncia legal de mtodos eficazes de gesto de Sade e Segurana do Trabalho

(SST) tambm contribui para agravar os problemas de segurana da construo civil

brasileira. Embora a NR-18 estabelea, por exemplo, a necessidade de elaborao de um

Plano de Condies e Meio Ambiente de Trabalho na Indstria da Construo (PCMAT) em

todos os canteiros de obra com mais de 20 trabalhadores, a utilizao do mesmo nem sempre

atinge aos objetivos propostos. Por exemplo, Saurin (2002) argumenta que muitas vezes o

PCMAT visto como uma atividade extra a gesto da obra no qual so destacadas protees

fsicas e no processos gerenciais, no exigindo um planejamento, tampouco controle das

prticas.

Apesar da NR-18 carecer de aspectos gerenciais, ela no causa de seu baixo nvel de

cumprimento e elevadas taxas representada pelos indicadores de desempenho da segurana na

construo civil. A NR-18, desde sua publicao em 1978 e sua reviso em 1995, j despertou

o interesse das empresas e dos trabalhadores para a importncia da segurana do trabalho e

neste aspecto indiscutvel sua contribuio (SAURIN, 2002).


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Outra deficincia da legislao de segurana o carter reativo dos indicadores de segurana

utilizados. As taxas de freqncia e de gravidade de acidentes so geradas a partir da

ocorrncia de acidentes do trabalho com afastamento, sendo considerados, respectivamente, o

nmero de acidentes e o nmero de dias de afastamento, em relao s horas trabalhadas no

perodo de anlise. Em indstrias com sistemas de gesto de SST mais avanados, nos quais

acidentes do trabalho se tornaram eventos raros, a utilizao apenas destes indicadores passou

a desperdiar oportunidade de identificao de falhas no processo e na rotina dos sistemas de

gesto de SST.

Diante deste fato, o desenvolvimento de um sistema de gesto de SST deve enfatizar a

identificao de riscos de acidentes do trabalho em sua fonte. Desta forma ser possvel atuar

sobre estes fatores pr-ativamente, obtendo informaes de grande utilidade para preveno

de acidentes.

Assim, o estudo de quase-acidentes representa uma possibilidade de antecipao ocorrncia

de eventos de maior gravidade. Atravs da observao, relato, anlise e identificao de suas

causas, passando para um estgio de tomada de aes preventivas e corretivas e controle das

mesmas, possvel adotar um carter pr-ativo na gesto de segurana dos canteiros de obra.

Percebe-se uma lacuna na literatura quanto ao uso de quase-acidentes na gesto de SST, em

especial sobre o processo de identificao, priorizao, resposta e monitoramento das

respostas destes eventos na construo civil (CAMBRAIA et al., 2008, p. 53). Embora

existam alguns trabalhos sobre o tema, tais como o levantamento de Hinze (2002) que se

limitou a quantificar a incidncia de quase-acidentes nas empresas atravs de uma survey, h

uma carncia de estudos que abordem mais a fundo o processo de coleta e anlise de dados

referentes a estes eventos e a utilidade desta informao na preveno de acidentes. O

presente trabalho est inserido na linha de pesquisa Projeto e Gesto de Sistemas de Produo,

em desenvolvimento no Programa de Ps-Graduao em Engenharia Civil, na qual se tem

buscado desenvolver novas abordagens para a gesto da segurana na construo civil. Foi

utilizado como importante referncia deste trabalho uma pesquisa anterior realizada sobre

quase acidentes dentro desta linha de pesquisa (CAMBRAIA et al., 2008).


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1.2 QUESTO E OBJETIVOS DE PESQUISA

A partir da lacuna de conhecimento identificada foi formulada a seguinte questo principal de

pesquisa: como utilizar relatos de quase-acidentes na gesto de segurana da construo civil?

Parte-se da premissa de que existe uma forte correlao entre a ocorrncia dos acidentes e os

quase-acidentes, de forma que estes ltimos podem ser utilizados como indicadores do nvel e

da natureza dos riscos envolvidos em canteiros de obra, podendo prevenir a ocorrncia

daqueles eventos.

O objetivo principal deste trabalho consiste na avaliao da utilidade das informaes

contidas nos relatos de quase-acidentes, levantados por empresas do setor, de forma acontribuir para a melhor utilizao de dados sobre estes eventos na gesto da segurana da

construo civil.

Utilidade, neste contexto, a avaliao dos benefcios incorporados s prticas de segurana

alcanadas com o relato de quase-acidente. Este benefcio decorre inclusive no

comportamento e atitude dos funcionrios.

Os objetivos secundrios deste trabalho so:

a) anlise da distribuio dos quase-acidentes em relao sua natureza;

b) comparao dos dados de quase-acidentes a dados disponveis sobre aincidncia de acidentes do trabalho e quase-acidentes publicados na literatura;

b) proposio de melhorias nas prticas adotadas pelas empresas estudadas nacoleta e anlise de dados de quase acidentes.

1.3 LIMITAES

Devem ser apontadas duas importantes delimitaes deste trabalho. Primeiramente, o trabalho

se limita a utilizao de dados secundrios, resultantes de sistemticas de relato e coleta de

quase-acidentes adotada por empresas da construo civil. Em alguns casos, estas sistemticas

so resultado de outras pesquisas j desenvolvidas nas empresas.


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Alm disto, o estudo utilizou apenas as informaes contidas nos relatos de quase-acidentes.

Estas informaes, se passveis de coleta, atravs de uma maior investigao, seriam dados

adicionais que poderiam permitir a descrio da natureza dos eventos ocorridos de forma mais

completa.

1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO

Este trabalho est dividido em seis captulos. No captulo 1, apresentada uma introduo do

contexto atual da gesto de SST na indstria da construo civil, com destaque para o cenrio

brasileiro, bem como para a justificativa, questo e aos objetivos da pesquisa.

No captulo 2, feita uma descrio da bibliografia existente sobre a utilizao de quase-

acidentes nos sistemas de gesto de segurana. Foram analisadas as principais atividades

envolvidas no emprego de prticas que envolvem os quase-acidentes: a coleta e anlise de

dados, incluindo possveis critrios de classificao, assim como a difuso e o controle das

informaes contidas nos quase-acidentes.

O captulo 3 descreve o delineamento da presente pesquisa detalhando a escolha das empresas

analisadas, o mtodo de coleta de dados e a definio das categorias de anlise. O captulo 4

descreve o sistema de gesto das trs empresas, o treinamento em relao aos quase-acidentes

e o procedimento de coleta, anlise e difuso dos quase-acidentes em cada empresa, bem

como uma descrio das obras que tiveram dados coletados.

O capitulo 5 apresenta os resultados obtidos a partir da anlise dos quase-acidentes

identificados, fazendo uma comparao com os resultados obtidos na literatura referente a

acidentes e quase-acidentes na construo civil. Neste captulo so avaliadas as utilidades

percebidas na prtica de quase-acidentes e so apontadas sugestes de melhoria na obteno

de informaes destes eventos.

O captulo 6 traz as concluses obtidas aps a anlise e comparaes dos resultados,

salientando para a utilidade destas informaes. Ao final so descritas contribuies que

venham a melhorar a prtica de quase-acidentes nas empresas.


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2 SISTEMA DE GESTO DE SEGURANA E OS QUASE-ACIDENTES

NA CONSTRUO CIVIL

2.1 CONCEITOS E CLASSIFICAO DOS TERMOS APLICADOS NOS

SISTEMAS DE GESTO DE SST

Inicialmente surge a necessidade de definir alguns termos importantes que sero utilizados aolongo deste trabalho, a saber, incidentes, acidentes, quase-acidentes e suas respectivas

definies, bem como termos normalmente utilizados nos sistemas de gesto de SST.

Segundo Saurin (2002), segurana no trabalho refere-se tanto a preveno de acidentes

instantneos, quanto preveno de doenas ocupacionais, que normalmente se desenvolvem

gradativamente ao longo do tempo. Muitas vezes a segurana definida mais por sua falta do

que por sua presena e trata mais de como os acidentes ocorrem do que como processos

inerentes organizao e aes humanas podem evitar, detectar e conter eventos inseguros(REASON, 20001apud COSTELLA, 2008, p. 23).

Os acidentes do trabalho so caracterizados como [...] uma ocorrncia imprevista e

indesejvel, instantnea ou no, relacionada com o exerccio do trabalho, que provoca leso

pessoal ou de que decorre risco prximo ou remoto dessa leso. (ASSOCIAO

BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS, 19752 apud COSTELLA, 1999, p. 9). Saurin

(2002) questiona este conceito, afirmando que definio da norma assemelha-se com o

conceito de quase-acidentes ao afirmar que o acidente de trabalho no necessariamente

envolve leso, mas pode apresentar potencial para provocar a mesma. Desta forma os

acidentes so eventos indesejveis que resultam em leso pessoal ou a propriedade, ao meio

ambiente ou a terceira parte (JONES et al., 1999). Complementando esta definio Saurin

(2002, p. 13) enfatiza trs aspectos:

1REASON, J. Safety paradoxes and safety culture. Injury Control and Safety Promotion, v.7, n.1, p. 3-14,Mar. 2000.

2ASSOCIAO BRAILEIRA DE NORMAS TCNICAS. Cadastro de acidentes: NB 18. Rio de Janeiro, 1975.


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[...] (a) ao estabelecer que os acidentes so eventos no planejados, reconhecido opapel do acaso de sua ocorrncia; (b) os acidentes no tm relao exclusivamentecom o meio fsico do trabalho (mquinas, ferramentas, condies de iluminao erudo, por exemplo), mas envolvem, tambm, o meio ambiente social (organizaodo trabalho e relacionamento entre pessoas, por exemplo) dentro do qual o trabalho

desempenhado; (c) os acidentes apenas com danos materiais tambm soconsiderados acidentes do trabalho.

Os acidentes, dentro dos sistemas de gesto de segurana, ainda so classificados de acordo

com o tipo de perda vinculado. As categorias abordadas neste trabalho so classificadas pela

NBR 14280 (ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS, 1999) sob os

seguintes conceitos:

a) acidentes com perda de tempo (CPT) so o acidentes que resultam em danos spessoas e que impedem o acidentado de voltar ao trabalho, em suas funesnormais, aps o dia seguinte ao acidente, no horrio normal de trabalho, ou queresulta em perda de vida, incapacidade permanente total, incapacidade

permanente parcial ou incapacidade temporria total;

b) acidentes sem perda de tempo (SPT) so acidente com leso, que resultam emdanos s pessoas que no impedem o acidentado de voltar ao trabalho aps odia seguinte ao acidente, no horrio normal de trabalho, no entanto, na suaocorrncia exigem primeiros socorros ou atendimento mdico de urgncia;

c) acidentes com danos materiais (CDM) so acidentes que no resultam em lesopessoal, mas propriedade, ao meio ambiente e perdas no processo deproduo.

Em relao a quase-acidentes, Marsh e Kendrick (2000), em um trabalho de anlise destes

eventos relacionados segurana infantil em ambientes domsticos, definiram estes eventos

como toda situao causada pela criana, ou que ocorra a ela, que poderia resultar em uma

leso, mas que felizmente no chegou a ocorrer. Costella (1999, grifo nosso) sintetiza a

definio destas ocorrncias como eventos com caractersticas e potencialpara causar algumdano, mas que no chegam a ocorrer. Portanto, a definio de quase-acidentes utilizada neste

trabalho segue a de Cambraia et al.(2008, p. 53) que caracteriza estes eventos como:

[...] todo evento no planejado, instantneo decorrente da interao do ser humanocom o meio ambiente fsico e social de trabalho, com potencial de gerar umacidente. [...] Diferentemente dos acidentes, a conseqncia de um quase-acidenteno representa danos pessoais e materiais, resultando geralmente em apenas perdade tempo. Alm disso, para a caracterizao de um quase-acidente no exigido queexista um indivduo que poderia vir a sofrer o potencial acidente no entorno de local

em que ocorre o evento. Assim sendo, um quase-acidente tambm tem potencialpara resultar em acidente com danos exclusivamente materiais.


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importante, ainda, diferenciar o significado de quase-acidentes de atos e condies

inseguras, termos tambm muito difundidos na SST. Ato inseguro relacionado a hbitos de

trabalho ou problemas comportamentais; j condio insegura envolve ambiente fsico ou

organizacional inseguro (JONES et al., 1999). Enquanto nos atos e nas condies inseguras a

situao de perigo resultado de uma ao contnua ou permanente no ambiente de trabalho,

nos quase-acidentes essa ao instantnea, sem continuidade (SAURIN, 2002).

Incidentes muitas vezes so usados como sinnimos de quase-acidentes (REASON, 1997).

Outros autores consideram incidentes englobando acidentes, quase-acidentes, atos e condies

inseguras (VAN DER SCHAAF; KANSE, 2004; JONES et al., 1999). No presente trabalho o

termo incidente ser utilizado para designar qualquer situao insegura que no cause leso

fsica ou dano material e ambiental.

2.2 CONTEXTUALIZAO

Independente de gerar ferimento ou dano a propriedade, qualquer evento inesperado, acidente,

incidente ou quase-acidente, que interrompa ou que tenha o potencial de interromper o fluxo

de trabalho em um processo industrial, deve ser considerado e tratado como aviso que precede

um acidente (JONES et al., 1999). Desta forma, a coleta e anlise de dados de quase-acidentes

podem contribuir para a identificao dos riscos associados atividade industrial, antes destes

causarem um acidente.

O relato de quase-acidentes vem se tornando cada vez mais freqente em diversos domnios

da indstria, dos transportes e da sade. Sua utilizao j tem longa histria como parte de

sistemas de gesto de SST, especialmente em setores como aviao civil, usinas nucleares,indstria qumica, e, mais recentemente, no transporte ferrovirio, indstrias farmacuticas e

na medicina (VAN DER SCHAAF; KANSE, 2004). Na medida em que a investigao de

acidentes prtica exigida por lei e difundida nos diversos domnios, a mesma vem sendo

adotada tambm entre os quase-acidentes (JONES et al., 1999). Isso se deve, dentre outros

motivos, ao fato de tais setores industriais terem apresentado melhorias no desempenho da

gesto da segurana a ponto das investigaes dos acidentes se tornarem raras, no se

constituindo em ferramenta de informao efeedback (VAN DER SCHAAF, 1995).


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Nesta linha, Costella (2008) enfatiza a necessidade do desenvolvimento de pesquisas que

foquem em dados relacionados com riscos ou em eventos que potencialmente poderiam gerar

acidentes, alm da compreenso dos motivos de suas ocorrncias. O autor ainda argumenta

que [...] necessrio compreender como o sucesso obtido, como as pessoas aprendem e se

adaptam criando a segurana em um ambiente com falhas, perigos, trade-offs e mltiplos

objetivos.(COSTELLA, 2008 p. 16).

Costella (1999, p. 2) afirma:

[...]a existncia de riscos comum ao trabalho na construo civil e por esse motivo,a preveno de acidentes torna-se uma atividade ainda mais desafiadora. Entretanto,

pode-se diminuir estes riscos a partir de medidas pr-ativas para melhorar ascondies de trabalho e assegurar-se de que o trabalho est sendo desenvolvido deuma maneira segura. Pode-se estabelecer as mesmas metas dos programas depreveno de acidentes de empresas manufatureiras nas de construo, apesar de seconsiderar que o esforo requerido para eliminar os riscos de acidentes seja maior naconstruo, devido ao constante estado de mudana em contraposio ao ambientede repetitividade da manufatura.

Entretanto, a identificao e o relato de quase-acidentes no uma tarefa fcil, principalmente

por depender do envolvimento da fora de trabalho (REASON, 1997). Segundo Marsh e

Kendrick (2000), os quase-acidentes so particularmente de difcil anlise por serem baseadasem percepes subjetivas do quo quase um incidente pode ser classificado como quase-

acidente. Van der Schaaf e Kanse (2004) agruparam fatores que influenciam no relato de

quase-acidentes por parte da fora de trabalho em quatro grupos:

a) medo de ao disciplinar ou da reao de outras pessoas;

b) aceitao dos riscos como parte do trabalho que desempenham e de difcilpreveno, alm da perspectiva machista dos setores industriais;

c) crena na inutilidade da informao, devido a falta de umfeedbackda gerncia;

d) sentimento prtico de que o relato de quase-acidentes difcil e consome muitotempo de trabalho.

Seguindo exemplos de indstrias mais avanadas em segurana, Jones et al. (1999) sugerem

que a avaliao interna de quase-acidentes deve compor parte integral do sistema de gesto de

SST. A indstria qumica tem uma longa histria em compartilhar informaes como forma

de evitar que acidentes se repitam. Na Unio Europia (UE) foi estabelecida em 1982 a


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Seveso I3que visa informar e transferir as experincias de aprendizado, em eventos ocorridos

nesta indstria, com outras organizaes e outros pases da UE. Para isso, foi desenvolvido

um esquema de notificao de acidentes industriais de maior gravidade MARS (Major

Accident Reporting Systems) cuja funo disseminar rapidamente, no setor, informaes

sobre os acidentes de maior gravidade, contendo a anlise de causas e o aprendizado

decorrente destes eventos. Na publicao mais recente, a Seveso II4, de 1997, j recomenda o

relato de acidentes de menor gravidade e quase-acidentes que consideram de particular

interesse tcnico preveno de acidentes de maior gravidade e a limitao de suas

conseqncias (JONES et al., 1999).

2.3 RELAES ENTRE ACIDENTES E QUASE-ACIDENTES

Os quase-acidentes so uma das principais fontes de informao pr-ativas para a gesto da

segurana, pois estes eventos so relativamente mais freqentes e poderiam ter gerado um

acidente sob circunstncias levemente diferentes (CAMBRAIA et al., 2008). Van der Schaaf

(1995) definiu os quase-acidentes como importante fonte de informao por serem eventos

muito mais numerosos que os acidentes. Saurin (2002), dentro deste contexto, relaciona osquase-acidentes com os acidentes, salientando que a ocorrncia daqueles eventos bem mais

comum que destes, sendo os quase-acidentes um indicativo de probabilidade de acidentes.

Jones et al. (1999), descrevem que os quase-acidentes so, de fato, eventos muito mais

frequentes que os acidentes. Van der Schaaf (1995) definiu os quase-acidentes como eventos

muito mais numerosos que os acidentes sendo fonte de informaes que possibilitam avaliar a

qualidade do sistema de segurana e o porqu da no ocorrncia do acidente. Alm disso,

justifica as extensivas regras de segurana, programas de treinamento e equipamentos

redundantes de proteo, pois mostra na ao que possvel conter um possvel acidente

potencial tornando o evento, um quase-acidente.

Diversos estudos j foram desenvolvidos buscando relacionar, quantitativamente, o nmero

de ocorrncia de quase-acidentes, acidentes de menor gravidade e acidentes de maior

3Council directive of 24. June 1982 on the major-accident hazards of certain industrial activities. Trata-se de

uma comisso de comunicao e controle de acidentes do trabalho na indstria qumica europia.4 Council Directive 96/82/EC of 9. Dec. 1996 on the control of major-accident hazards involving dangerous

substances.


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gravidade. Dos estudos desenvolvidos nesta rea, o pioneiro deles o estudo de Bird e

Germain (BIRD; GERMAIN 19665 apud JONES et al., 1999). A pirmide de Bird o

resultado de uma anlise completa de acidentes ocupacionais desenvolvida nos Estados

Unidos da Amrica. Esta anlise baseou-se em mais de 1.750.000 acidentes ocorridos em 21

ramos da indstria americana. O estudo revelou que a ocorrncia de leses graves, leses

leves, acidentes com dano propriedade e quase-acidentes segue a proporo 1-10-30-600,

conforme a figura 2, apresentando que para cada leso de maior gravidade, ocorrem 600

quase-acidentes (trabalho no publicado)6.

1 lesograve

10 lesesmenores

30 acidentes comdanos propriedade

600 quase-acidentes

Figura 2: pirmide de Bird (trabalho no publicado). 7

2.4 EMPREGO DE QUASE-ACIDENTES NA GESTO DA SEGURANA

Cambraia et al. (2005) condiciona o sucesso dos sistemas de gesto de SST busca e ao

tratamento dado s informaes obtidas. Os quase-acidentes constituem uma das mais

relevantes formas de se obter informaes sobre a segurana e sobre as causas de ocorrncia

de acidentes pela possibilidade destes eventos gerarem um acidente sob condies levemente

diferentes (CAMBRAIA et al., 2005).

5BIRD, F. E.; GERMAIN, G.L. Damage Control. New York: American management Assoc. Inc, 1966.6 Material de Treinamento no publicado. Det Norske Veritas, Gesto Moderna da Segurana, So Paulo, 2003.7opus citatua


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Mesmo os quase-acidentes precisam seguir uma sistemtica para que a informao obtida seja

de utilidade nos sistema de gesto de SST. Van der Schaaf (1995) sugere que um sistema de

informao de quase-acidentes na gesto de segurana seja baseado nas seguintes atividades:

a) identificao de quase-acidentes, geralmente por meio do relato voluntrio dosoperadores;

b) seleo dos eventos teis para a preveno, em funo da qualidade eprofundidade das informaes disponveis;

c) anlise do evento selecionado, por meio de tcnicas qualitativas de anlisecausal;

d) classificao de acordo com a anlise das causas bsicas;e) anlise estatstica computacional do banco de dados de quase-acidentes para

apoiar a tomada de deciso gerencial;

f) avaliao da eficcia das aes implementadas.

Cambraia et al. (2008) sugere que a operacionalizao do uso de quase-acidentes na gesto de

segurana nos canteiros de obra seja entendida como um sistema de informao contendo trs

etapas bsicas:

a) identificao e registro dos quase-acidentes (entrada);

b) anlise dos mesmos (processamento);

c) difuso das informaes (sada).

2.4.1 Identificao e registro de quase-acidentes

A identificao de quase-acidentes necessria para iniciar qualquer trabalho de anlise sobre

este tipo de evento. Jones et al. (1999) definem o relato de quase-acidentes como um dos

objetivos internos das companhias. Estimular o relato de quase-acidentes e aprender atravs

deles uma maneira de se reduzir a ocorrncia de eventos de maior gravidade. Isso levar a

uma reeducao em acidentes e uma melhoria na performance dos sistemas de gesto de

segurana (JONES et al., 1999).


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Segundo Brazier (1994), um relato detalhado e coerente possibilita a indicao do potencial

de gravidade de um possvel acidente que teve a sorte de no ocorrer. No caso da UK

Railway analisado por Wright e Van der Schaaf (2004), a investigao de quase-acidentes

feita voluntariamente. Os relatos so feitos por um formulrio ou por telefone, diretamente

pelos funcionrios da empresa.

Em seu estudo Cameron et al. (2006) concluram que os trabalhadores da construo so mais

inclinados a participarem por meios informais de comunicao. Dentre os motivos para o uso

destes meios, tais como comunicao oral, em detrimento do uso de mtodos escritos

(formais), est o baixo nvel de escolaridade do trabalhador da construo, a resistncia em

emitir opinies escritas por medo de discriminao ou perda do emprego e tambm o fato da

comunicao oral ser mais fcil e requer um menor esforo. As tentativas de implementar

cartes defeedbackou formulrios de sugesto obtiveram pequeno sucesso neste estudo.

Alm disso, como argumenta Brazier (1994) em formulrios escritos necessrio que sejam

definidos termos e expresses de conhecimento tanto das pessoas requisitadas a elaborar o

relato, quanto das pessoas s quais o documento destinado. nessa padronizao que reside

o problema das respostas textuais: sem ela, a prtica do relato conduz a uma alta variabilidade

da qualidade do relato (BRAZIER, 1994).

Considerando a existncia de uma relao causal entre acidentes e quase-acidentes, a pesquisa

desenvolvida por Costella (1999) ser muito utilizado neste trabalho. Porm, nesta

comparao deve-se considerar que Costella utilizou dados bastante gerais da construo civil

no Rio Grande do Sul e que os resultados obtidos foram feitos a partir da anlise dos dados

disponveis nas CAT.

Como define Costella (1999) a investigao de acidentes no Brasil encontra-se ainda em umpatamar que o considera como um fenmeno decorrente de falhas humanas e ou tcnicas,

traduzidas pelas expresses de um ato inseguro e condio insegura. Neste mesmo enfoque a

cultura de no-culpa dos sistemas de gesto, ainda carece de grandes implementos na

construo civil. A partir de entrevistas realizadas com funcionrios de cargos administrativos

de empresas da construo civil, os prprios empregados do setor apresentam o


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comportamento de assumirem a culpa pela ocorrncia de acidentes. (PINTO, 19968 apud

COSTELLA, 1999, p. 28).

Dentro deste ponto de vista necessrio desenvolver uma cultura de no-culpacaracterizadapela confiana, em que as pessoas so encorajadas e at recompensadas por fornecerem uma

informao essencial relativa segurana. (REASON. 1997). Fundamental neste aspecto o

desenvolvimento de polticas de treinamento e capacitao dos funcionrios a cerca da

importncia do relato de quase-acidentes (COSTELLA, 2008).

Desta forma, primeiramente, necessrio definir treinamento e capacitao. Conforme

Bittencourt e Varela (2007) no treinamento, o objetivo a transmisso do conhecimento no

levando em conta se a pessoas esto compreendendo o que ensinado. J a capacitao

preocupa-se em proporcionar condies e oportunidades para que as pessoas desenvolvam

competncias, porm, esto baseadas fundamentalmente em seus prprios interesses. A

diferena principal entre treinamento e capacitao , ento, uma questo de conscincia

(BITTENCOURT; VARELA, 2007)..Torna-se necessrio, ento, disponibilizar,

primeiramente, um treinamento, para aps verificar se houve capacitao das pessoas.

A Norsk Hydro (empresa naval norueguesa), por exemplo, viu a importncia do treinamento

contnuo de seus empregados. Isto criou uma ateno segura em toda a organizao (JONES

et al., 1999). Dessa forma, os treinamentos devem demonstrar que no h limites no relatar,

pois at mesmo o quase-acidente de menor gravidade pode gerar aprendizados importantes,

alm de servir de motivao aos empregados (JONES et al., 1999).

Porm, a construo civil no apresenta o mesmo grau de maturidade que a indstria naval

norueguesa em relao ao treinamento dos funcionrios. Como argumenta Hinze (19979apud

COSTELLA, 1999) o treinamento no deve mais ser encarado como uma tarefa difcil e depouco efeito perante a alta rotatividade da construo civil; deve-se levar em conta que os

custos envolvidos ao treinamento de segurana, sero menores que as conseqncias, caso um

acidente grave ou fatal ocorra.

8 PINTO, A. Navegando no espao das contradies: a (re) construo do vnculo trabalho/sade portrabalhadores da construo civil. 1996. 247 f. Dissertao (Mestrado em Psicologia Social) PontifciaUniversidade Catlica de So Paulo, So Paulo.

9 HINZE, J. Construction Safety. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall, 1997.


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Dentre mtodos de treinamento aplicados na construo civil, destacam-se integraes das

equipes e o Dilogo Dirio de Segurana (DDS) (CAMBRAIA, 2004). O DDS, segundo

Cambraia (2004), consiste na realizao diria de pequenas reunies, sempre antes do incio

das atividades. Os assuntos a serem abordados so sugeridos pelo tcnico de segurana das

empresas envolvendo instrues bsicas ligados segurana no trabalho que devem ser

utilizadas e praticadas por todos os participantes. As prelees, geralmente, so dirigidas

pelos mestres de obra, encarregados ou pelos prprios tcnicos de segurana. Estas reunies

tm uma durao aproximada entre 10 e 20 minutos (CAMBRAIA, 2004).

2.4.2 Anlise e investigao de quase-acidentes

Conforme Cambraia et al. (2008) a triagem dos quase-acidentes possibilita a anlise destes

eventos. Aps, realiza-se a investigao das provveis causas e das recomendaes quanto a

medidas preventivas que devem ser adotadas. Os quase-acidentes priorizados podem receber

uma investigao mais aprofundada que inclua, por exemplo, uma classificao quanto ao

agente causador, natureza e retorno positivo ou negativo do sistema de proteo de segurana

adotado (CAMBRAIA et al., 2008). A avaliao quanto ao retorno positivo ou negativo sobrea eficcia do sistema de preveno segue a abordagem de Reason (1997) que define o

primeiro caso como situao em que medidas preventivas funcionam como planejadas ou o

trabalhador consegue retornar ao trabalho. No segundo caso, o acidente no ocorreu por um

acaso, sendo que as medidas de preveno no funcionaram ou no existiam.

Van der Schaaf et al.(1995) apontam trs requisitos necessrios para a anlise dos quase-

acidentes:

a) comprometimento da liderana: de forma a garantir que o aprendizado, a partirdos quase-acidentes, seja sua nica funo. Devem garantir que o relatovoluntrio no tenha nenhum impacto negativo sobre os funcionrios querelataram;

b) relato: deve ser motivado atravs de treinamento e capacitao de todos osfuncionrios sobre a identificao dos quase-acidentes, demonstrando as aes

promovidas sobre os relatos, e lhes fornecendo freqente feedback dosresultados;


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c) suporte da equipe de segurana: necessrias para apreciar o modelo de errohumano, e assegurar a abordagem objetiva em descrever, classificar einterpretar o relato de quase-acidentes.

Cambraia et al. (2008) propem cinco formas de classificao para a anlise de os quase-

acidentes da construo civil:

a) natureza: a classificao utilizada para esta categoria foi subdivida nosseguintes itens:

- queda de materiais, ferramentas e equipamentos com diferena de nvel;

- queda de materiais, ferramentas e equipamentos no mesmo nvel;

- impacto sofrido pelo trabalhador;

- desequilbrio do trabalhador por deficincias nos acessos;

- impacto do trabalhador contra objetos fixos;

- iminncia de impacto envolvendo mquinas e equipamentos de transporte decarga;

- impacto de mquinas ou equipamentos de transporte de cargas;

- arremesso de materiais e ferramentas;

- iminncia de queda de andaimes e escadas com trabalhadores;

- choque eltrico;

- atrito e abraso;

b) agente causador: so todos os elementos fsicos envolvidos diretamente com oquase-acidente;

c) feedback positivo ou negativo ao sistema de gesto: os quase-acidentes deretorno negativo demonstram o potencial de aprendizagem por meio decorreo de falhas, em situaes que no existiam medidas preventivas, ou asmesmas falharam. Por outro lado, os quase-acidentes de retorno positivomostram o sucesso de medidas preventivas que entraram em ao quando

solicitadas;

d) prioridade, em funo do risco intrnseco a cada evento: a priorizaoestabelece um critrio para avaliar quais os quase-acidentes que justificariamuma investigao mais profunda;

e) rastreabilidade do evento: avalia a possibilidade de identificao das causas-raz e da atuao sobre elas.

No estudo desenvolvido por Marsh e Kendrick (2000), as categorias de anlise includas nos

formulrios de coleta de dados sobre acidentes domsticos envolvendo crianas foram: data,hora, local, mecanismos de leso, parte de corpo lesionada e tipo de leso. Em um estudo de


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anlise de acidentes do trabalho vinculados a atividade mineradora na Turquia, Sari et al.

(2004) utilizaram critrios de anlise divididos em quatro grupos: idade e experincia,

ocupao, local da leso e partes do corpo lesionadas. O estudo de anlise de acidentes na

construo civil em Portugal no perodo de 1992 e 2001, desenvolvido por Macedo e Silva

(2005) utilizou como critrios a idade da vtima no momento do acidente, a atividade

econmica, a data do calendrio e o perodo em que o acidente ocorreu, o tipo de leso e a

parte do corpo lesionada.

Dois trabalhos bem abrangentes foram desenvolvidos na anlise de acidentes do trabalho na

construo civil atravs da anlise da Comunicao de Acidentes do Trabalho (CAT).

Costella (199) analisou os acidentes do trabalho ocorridos no Rio Grande do Sul no perodo

entre 1996 e 1997. Outro trabalho Sinduscon/PE (2003) analisou os acidentes com CAT no

estado de Pernambuco no ano de 2002. Os resultados destes trabalhos comprovam

apontamentos interessantes a cerca das caractersticas dos acidentes do trabalho na construo

civil.

A anlise quanto ao horrio da ocorrncia foi parte integrante dos trabalhos de Costella (1999)

e Sinduscon/PE (2003). Este resultado demonstrado na figura 3.

12%

37%

1%

13%

30%

7%

16%

29%

0%

23%

17%14%

7:30 -9:30 9:30 -12:00 ALMOO 13:00 -15:00 15:00 -17:30 HORA EXTRA

Costella (1999) SINDUSCON PE(2003)

Figura 3: distribuio dos acidentes do trabalho quanto ao horrio em relao aosdados de Costella (1999) e Sinduscon /PE (2003).

Quanto profisso dos funcionrios, 3 categorias de profissionais sofreram 87,0% dos

acidentes: serventes (44,3%), pedreiros (21,7%) e carpinteiros (21,0%). Na avaliao, o

servente o profissional mais acidentado, sendo superior a soma dos acidentes dos pedreiros e


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carpinteiros, mas tambm a profisso que emprega maior nmero de funcionrios na

construo civil (COSTELLA, 1999). Dados do Siduscon/PE (2003) apontam serventes,

pedreiros e carpinteiros representando 17,0%, 6,6% e 5,3% dos trabalhadores acidentados,

respectivamente, sendo estas profisses as que apresentam maior nmero de ocorrncias.

Costella (1999) avaliou a distribuio dos acidentes do trabalho quanto ao dia da semana. Tal

avaliao passou por tratamento estatstico e observou uma tendncia decrescente da

ocorrncia de acidentes do trabalho durante a semana. Tal comportamento pode ser visto na

figura 4. Na segunda-feira h uma concentrao de 21,7% dos acidentes enquanto na sexta-

feira concentra 15,7% das ocorrncias. Ocorrncias nos finais de semana representam 5,6%

dos casos, mas sua diminuio funo da jornada de trabalho reduzida.

22%20% 19% 18%

16%

6%

Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado eDomingo

Figura 4: distribuio dos acidentes segundo ao dia da semana

(adaptado de COSTELLA, 1999).

A natureza dos quase-acidentes analisados por Costella (1999) teve sua caracterizao

submetida definio de categorias demonstradas no quadro 1. As categorias de anlise de

quase-acidentes quanto natureza, utilizados por Cambraia et al. (2008) e os resultados

obtidos, so demonstrados no quadro 2.

Em relao natureza, nos acidentes do trabalho analisados por Costella (1999), houve a

predominncia de ocorrncias envolvendo quatro categorias de anlise. Impacto sofrido,

queda com diferena de nvel, impacto contra e esforos excessivos ou inadequados

representaram 78,1% dos acidentes, como pode ser verificado no quadro 3. O trabalho, ainda

refere que estas primeiras quatro categorias reproduzem resultados de outras pesquisas

desenvolvidas em outros pases e estados brasileiros (COSTELLA, 1999). Cambraia et al.(2008) concentrou os quase-acidentes nas cinco primeiras categorias: queda de objetos com


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diferena de nvel e em mesmo nvel, impacto sofrido pelo trabalhador, desequilbrio do

trabalhador por deficincia de acessos, impacto do trabalhador contra objetos fixo, em um

total de 77,3% dos quase-acidentes.

Categorias do banco de dados Categorias NB 18

Prensagem ou aprisionamento Aprisionamento em, sob ou entre

Atrito ou abraso Atrito ou abraso

Contato com objeto ou substncia a

temperatura muito alta ou muito baixa

Exposio temperatura ambiente elevada ou

baixa

Esforos excessivos ou inadequados Esforo excessivo. Reao do corpo a seusmovimentos

Choque eltrico Exposio energia eltrica

Exposio ao rudo Exposio ao rudo

Impacto contra Impacto de pessoa contra

Impacto sofrido Impacto sofrido por pessoa

Contato com substncia nocivaInalao, ingesto ou absoro (por contato)

de substncia txica ou nociva

Queda com diferena de nvel Queda de pessoa com deferena de nvel

Queda em mesmo nvel Queda de pessoa em mesmo nvel

Ataque de ser vivo

Exposio poluio

Exposio presso ambiente

Exposio radiao ionizante

Exposio radiao no ionizante

Exposio vibrao

Imerso

Contato com temperatura externa

Categorias no encontradas nas CATs

pesquisadas

Quadro 1: categorias quanto natureza do acidente do banco de dados desenvolvido

e as categorias de classificao sugeridas pela NB 18 (COSTELLA, 1999).


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Cambraia et al.(2008)

Queda de materiais, ferramentas e equipamentos com diferena de nvel 28,2%Queda de materiais, ferramentas e equipamentos no mesmo nvel 21,8%

Impacto sofrido pelo trabalhador 9,1%Desequilbrio do trabalhador por deficiencias nos acessos 9,1%Impacto do trabalhador contra objetos fixos 9,1%Iminncia de impacto envolvendoequipamentos de transporte de carga 8,2%Impacto de mquinas ou equipamentos de transporte de cargas 5,5%Arremesso ou projeo de materiais e ferramentas 3,6%Iminncia de queda de andaimes e escadas com trabalhadores 2,7%Choque eltico 1,8%Atrito e abraso 0,9%

Quadro 2: distribuio dos quase-acidentes segundo a natureza do evento

(CAMBRAIA et al., 2008).

Natureza do acidente Total

Impacto sofrido 31,7%

Queda com diefrena de nvel 19,0%

Impacto contra 15,0%

Esforos excessivos ou inadequados 12,4%

Prensagem ou aprisionamento 7,9%

Queda em mesmo nvel 7,6%

Exposio ao rudo 2,5%

Contato com substncia nociva 1,7%

Choque eltrico 1,2%

Atrito ou abrso 0,5%

Contato com temperatura extrema 0,5%

Total 100,0% Quadro 3: distribuio dos acidentes segundo a natureza do evento

(COSTELLA, 1999).

A avaliao dos agentes de leso envolvidos nos acidentes analisados por Costella (1999)

demonstrou que os principais agentes foram andaimes ou similares (10,0%); peas soltas de

madeira (8,1%); peas metlicas ou vergalhes (7,9%); na sua maioria os vergalhes; as

frmas de madeira ou metlicas (7,7%), na sua maioria as frmas de madeira e as serras em

geral (6,6%). A distribuio dos acidentes de trabalho analisados por Costella (1999) em

relao aos agentes causadores demonstrado no quadro 4.

O estudo realizado pelo Sinduscon/PE (2003) utilizou categorias mais detalhadas quanto ao

agente causador, mas que puderam ser agrupadas apresentando os resultados maisrepresentativos. Estes resultados podem ser visualizados no quadro 5.


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Classificao dos Agentes de Leso Inclui %

andaime ou similar cavalete, andaime suspenso mecnico, guarda-corpo 10,0%

madeira (pea solta) escoras, tbuas, sarrafos, mouro, etc. 8,1%

pea metlica ou vergalhocabo de ao, arame, escora metlica, chapas, calhas, vigas,

zinco 7,9%

forma de madeira ou metlicachapas de compensado, painis metlicos ou de madeira

7,7%

serras em geral circular, manual, policorte 6,6%

concreto, cimento ou pea de concretoelementos estruturais de concreto, concreto fresco,

argamassa6,4%

mquinas ou equipamentosbetoneira, guincho, elevador, mangote, vibrador, furadeira,

lixadeira, equipamento de fundao6,4%

escada escada de concreto, de madeira, de abrir, etc. 5,6%

ferramenta sem fora motrizmartelo, marreta, p, picareta, p de cabra, colher de

pedreiro, alicate, chave de fenda5,6%

pedras, brita ou areia granito, mrmore, basalto 4,1%

prego 3,7%carro de mo ou similar girica e caamba 3,6%

tijolo ou similaresbloco cermico, telhas, tavelas, telhas fibrocimento,

cermica em geral3,0%

piso ou parede 2,9%

rudo 2,5%

vo livrefinal de laje, vo do elevado, vo na laje, reservatrio,

blocos de fundao, caixas de esgoto2,4%

tubo tubos de PVC, cobre, ferro fundido e concreto 2,2%

entulho ou terra 2,1%

telhado 1,9%

material eletrizado

andaimes, peas metlicas, tomada, quadros e cabos de luz

1,2%

portas, portes, janelas, etc. 1,0%

substncia qumica e substncias em

alta temperatura

cal virgem, cido sulfrico, adesivos de PVC, gua, piche,

pontas metlicas aps o corte0,6%

outro tipo de materialtintas, massa corrida, vidro, corda, caixa e fio de luz no

eletrizados1,9%

no identificado 2,7%

Total 100,0% Quadro 4: categorias e distribuio dos acidentes quanto ao agente de leso

(adaptado de COSTELLA, 1999).

Agente Causador Sinduscon/PE (2003)Andaime, plataforma - edifcio ou estrutura 7,7%Ferramentas manuais sem fora motriz 7,3%Pea metlica ou vergalho 7,3%Equipamentos 6,1%Madeira (pea solta) 6,6%Veculo rodovirio motorizdo 4,2%Escada mvel ou fixada 2,2%Cho - superfcie utilizada para sustenatr pessoas 1,8%

Quadro 5: categorias e distribuio dos acidentes quanto ao agente de leso segundoao Sinduscon/PE (2003).


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O estudo de quase-acidentes de Cambraia et al. (2008) apresentaam resultados quanto ao

feedbackpositivo ou negativo ao sistema de gesto. Estes, apresentaram 16% das ocorrncias

com retorno positivo e 84% com retorno negativo.

Na avaliao quanto a priorizao dos quase-acidentes, Cambraia et al. (2008) utilizaram uma

matriz de avaliao como forma selecionar os eventos de maior severidade e probabilidade de

ocorrncia, que justificam uma investigao mais profunda. Nesta matriz, cada evento era

enquadrado em categorias de severidade e probabilidade, obtendo-se uma indicao das

prioridades por intermdio de trs zonas de risco:

a) vermelha: eventos de maior prioridade;

b) amarela: eventos de prioridade intermediria;

c) verde: eventos de baixa prioridade.

O quadro 6 abaixo mostra os critrios relacionados com a severidade. Estas definies

ocorreram a partir de adaptao de Sampaio (1999).

Muito alta (I) Pode ocasionar a morte do trabalhador Extremamente

remota (A)

O acidente ou doena conceitualmente

possvel, mas extremamente improvvel de

acontecer ao longo da execuo da obra

Alta (II)

Pode gerar leses incapacitantes

permanentes ou doenas ocupacionais

graves

Remota (B) No esperado de acontecer durante a

construo

Moderada

(III)

Pode acarretar afastamento do trabalho por

perodo superior a quinze dias Improvvel (C) Pouco esperado de acontecer

Baixa (IV) Pode acarretar afastamento do trabalho por

perodo inferior a quinze dias Provvel (D)

Esperado de ocorrer ao menos uma vez

durante a construo

Menor (V) Pode acarretar primeiros socorros ounenhum prejuizo ao trabalhador

Freqente (E) Esperado de ocorrer vrias vezes durante aconstruo

Severidade Probabilidade

Quadro 6: critrios para priorizao de quase-acidentes

(adaptado de SAMPAIO, 1999).

Os resultados obtidos neste estudo, em relao priorizao dos quase-acidentes apontaram

13,7% dos quase acidentes em prioridade alta, 75,4% em prioridade mdia e 10,9% em

prioridade baixa (CAMBRAIA et al., 2008).

Cambraia et al. (2008) ainda utilizaram a categoria de rastreabilidade dos quase-acidentes.Este estudo demonstrou que 87,3% foram rastreveis e 12,7% no foram possveis de rastrear.


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2.4.3 Controle e difuso de informaes

O controle e a divulgao de quase-acidentes a etapa da gesto destes eventos em que se

torna necessrio o envolvimento da liderana. Jones et. al. (1999) descrevem o modelo daempresa Norsk Hydro, a qual verificou que o nmero de acidentes foi reduzido medida que

os lderes trabalham para aumentar o foco nos quase-acidentes e no aprendizado sobre eles.

Quando a organizao relaxou no controle e divulgao dos quase-acidentes a ocorrncia de

acidentes aumentou.

Costella (2008) cita normas internacionais (OHSAS 1800110) salientando a inexistncia de um

item especfico que envolva a alta administrao nos sistemas de gesto de SST. A

participao da alta administrao estaria em analisar o desempenho global do sistema de

gesto SST e no na anlise de detalhes especficos. (COSTELLA, 2008). Costella (2008, p.

68) refere-se ao comprometimento da alta administrao e demonstra sua importncia para

sistema de gesto SST na organizao:

O comprometimento da alta administrao significa que a segurana e a sadedevem ter valor cultural destacado na organizao. Para isso, a direo deveestimular o reconhecimento da importncia do desempenho humano, tanto em

palavras, como em aes. Assim, as presses da produo tero menor influnciasobre a segurana do trabalho e haver maior equilbrio entre os objetivos.

2.4.4 Consideraes finais

Aps a divulgao desses indicadores necessrio que sejam aplicadas contramedidas

identificadas como necessrias a partir das causas destes eventos. Garantidas estas trs etapas

relato, anlise e controle e incorporando-as rotina dos sistemas de gesto SST dos

canteiros de obra, possvel implementar um carter pr-ativo agindo antecipadamente sobre

as causas de acidentes mais graves.

10

Occupational Health and Safety Assessment Series nmero 18001 consiste em um Sistema de Gesto comfoco na Sade e Segurana Ocupacional


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3 MTODO DE PESQUISA

O delineamento de pesquisa est apresentado na figura 5. A pesquisa foi dividida em seis

grandes etapas, as quais so descritas a seguir.

Figura 5: delineamento de pesquisa.

3.1 REVISO BIBLIOGRFICA

A reviso bibliogrfica foi realizada de forma contnua no decorrer de todo o estudo. A partir

da pesquisa bibliogrfica, obteve-se o embasamento terico do trabalho, tendo por referncia

trabalhos j desenvolvidas. Foi mais intensa no incio da pesquisa, com vistas a definir a


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questo e objetivos do trabalho, e no final, na etapa de comparao dos resultados obtidos e

sugesto de melhorias possveis na utilizao de dados de quase-acidentes.

3.2 SELEO DAS EMPRESAS

Trs empresas, denominadas de A, B e C, foram selecionadas para participar deste estudo.

Sua escolha deveu-se ao fato de que possuam sistemas de gesto de SST evoludos, em

relao s prticas normais do setor, e, particularmente, por possurem prticas de registros de

quase acidentes. Todas elas tinham sistemas de gesto da qualidade certificados com base na

norma ISO 9001. Alem disto, duas delas (empresas B e C) haviam participado de trabalhos de

pesquisa desenvolvidos pelo NORIE11-UFRGS, o que facilitou o acesso a algumas

informaes. No caso especfico da empresa C, havia sido feita a implementao de relatos de

quase-acidentes atravs do trabalho de pesquisa de um doutorando12do NORIE-UFRGS, em

2008. No caso das empresas A e B, os relatos de quase-acidentes foram realizados em vrias

obras por exigncia de um cliente comum, denominado neste trabalho de Empresa

Contratante. O autor deste trabalho atuou por um ano nesta empresa como estagirio na rea

Sade e Segurana do trabalho, juntamente diretoria corporativa da empresa exercendo ocontrole e gesto das estatsticas de SST. A seguir apresentada uma descrio de cada uma

destas empresas.

3.2.1 Empresa Contratante

A Empresa Contratante tem atuao multinacional na produo de aos longos para aconstruo civil e aos especiais para a indstria automotiva. A unidade onde foram coletados

os dados deste trabalho sediada no municpio de Sapucaia do Sul na Regio Metropolitana

11 Ncleo Orientado para a Inovao da Edificao ncleo de pesquisa na rea da construo civil vinculado aUniversidade Federal do Rio Grande do Sul

12Fabrcio Borges Cambraia, co-orientador deste trabalho


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de Porto Alegre. Trata-se de uma unidade siderrgica semi-integrada13, em atividade desde

1957.

Esta empresa possua uma poltica e prticas de segurana que ultrapassam os requisitosestabelecidos em normas nacionais, as quais eram estendidas aos seus contratados, tais como

as Empresas A e B. Desde 2006, a Empresa Contratante vinha desenvolvendo um programa

aplicado a todas as suas reas de produo, bem como a empresas terceirizadas, chamado de

Trilha da Segurana.

A Trilha de Segurana estabelece um conjunto de critrios que devem ser atendidos para que

a rea de produo ou empresa terceirizada possa avanar de estgio, mediante a premiao

no fim de cada ciclo. Um destes critrios que, em mdia, cada funcionrio deve realizar ao

menos um Relato de Incidente (RI) mensal. Neste contexto, incidente definido como todo o

evento inseguro que no cause leso pessoal ou dano material.

As metas mensais estipuladas pela Trilha de Segurana, repassadas s empresas terceirizadas,

eram:

a) zero acidente CPT;

b) ter mdia mnima de um RI por funcionrio;

c) pontuao mnima de 95% na Avaliao Mensal de Segurana;

d) realizar Inspeo Semanal Planejada com a presena de lideranas;

e) realizar uma melhoria de 5S14, Segurana ou Meio Ambiente e evidenciar comregistro de fotos do antes e do depois.

O desempenho das empresas terceirizadas era medido de acordo com seguintes etapas:

a) cumprimento das metas e avaliao de suas evidncias;

b) o avano para o prximo estgio da Trilha da Segurana ocorre mediante oatendimento a todas as metas;

13 Siderrgicas semi-integradas so usinas que partem da sucata e do ferro-gusa para a produo de produtossemi-acabados.

14 Os cinco sensos que do nome ao Programa 5S tm sua origem nas iniciais das palavras japonesas seiri,seiton, seiso, seiketsu, shitsuke. No allfabeto latino so conhecidos como os sensos de utilizao, organizao,

limpeza, sade e autodisciplina5S. Trata-se de uma filosofia e uma maneira de organizar e gerenciar o espaode trabalho com o propsito de melhorar a eficincia atravs da eliminao de materiais no mais usados,melhorando o fluxo de trabalho e mitigando os processos desnecessrios.(VANTI, N. 1999)


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c) as empresas que alcanam o sexto estgio dentro do semestre recebem umabonificao.

A Empresa Contratante tambm exigia que todos os funcionrios prprios de terceiros

deveriam ser alfabetizados. Estes funcionrios, antes de poder desenvolver suas atividades nas

obras dentro da unidade siderrgica, eram submetidos a um treinamento de integrao

poltica e s diretrizes de segurana da Empresa Contratante. Este treinamento tem a durao

de 4 horas e comprovada mediante a uma avaliao de conhecimentos na qual os

funcionrios devem atingir 70% da pontuao.

3.2.2 Empresa A

A Empresa A uma empresa construtora com sede em Porto Alegre com mais de 80 anos de

atuao no mercado. Tem forte atuao no segmento de obras industriais, comerciais, de

infra-estrutura e de gerao de energia. Alm disso, a empresa possui uma fbrica de pr-

moldados, participando no mercado de projeto, fabricao e execuo de obras que utilizam

esta tecnologia.

3.2.3 Empresa B

Empresa construtora sediada em Porto Alegre e tem como principal segmento de atuao

obras industriais. Atua tambm no ramo hospitalar, comercial e, recentemente, no mercado

imobilirio.

3.2.4 Empresa C

Esta empresa constitui-se em uma das maiores empresas atuantes no mercado imobilirio de

Porto Alegre. O sistema de gesto de segurana desta empresa havia passado por uma srie de

melhorias no ano de 2008, em funo do trabalho de um aluno de doutoramento. Este trabalho

props a implementao de um conjunto de indicadores de segurana com o objetivo de


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avaliar o desempenho da empresa e suas subcontratadas de forma pr-ativa. Atravs destes

indicadores buscava-se uma maior integrao da gesto da segurana ao processo de

planejamento e controle da produo.

3.3 COLETA DE DADOS NAS EMPRESAS

A fase de coleta de dados foi iniciada pela Empresa C, pois nela estava sendo desenvolvido

um trabalho vinculado a linha de pesquisa de Projeto e Gesto de Sistemas de Produo, em

desenvolvimento no Programa de Ps-Graduao em Engenharia Civil. Este primeiro contato

com a empresa e com o tcnico de segurana foi de grande importncia para definir o

delineamento desta pesquisa. Aps, a pesquisa foi ampliadaa s demais empresas

Foram aplicados dois tipos de entrevistas: abertas e semi-estruturadas. As entrevistas semi-

estruturadas foram baseadas em dois roteiros de perguntas, um deles mais voltado para as

caractersticas gerais das obras e o outro focado no sistema de gesto da SST, com nfase nas

prticas relacionadas coleta e anlise de dados de quase-acidentes. Os roteiros encontram-se,

respectivamente nos Apndices A e B.

Em algumas visitas, o autor realizou observaes participantes em reunies de segurana com

os funcionrios de cada empresa. Na inteno de observara relao dos funcionrios com os

tcnicos de segurana. Dentre as reunies desenvolvidas pela equipe de segurana das

empresas com seus funcionrios e que tratavam da importncia do relato, e a que era aplicada

de maneira similar em todas as empresas era o DDS. Alm disso, por promover um dilogo

entre tcnicos de segurana, engenheiros e funcionrios, o DDS um momento em que os

funcionrios se sentem mais convidados a relatar. Desta forma, nas trs empresas analisadas,foram feitas observaes participativas durante a realizao destas reunies.

3.3.1 Empresa A

Para o desenvolvimento deste trabalho, primeiramente foi realizado um contato com a

Empresa Contratante para apresentar os objetivos do trabalho e solicitar aprovao paraacesso usina e aos dados de suas contratadas. Posteriormente, foi feito contato com a


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Empresa A para informar o objetivo da pesquisa e agendar as visita

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TCC Bernardo Etges - Final.rev1