Technology Management ZHAW 2017 Lutters.ppt ... Managem… · • Persönlicher Incentive aufgrund Wirtschaftlichkeit des Spital (Bonus) • Ansehen korreliert mit • Angebot des

Lutters; Technologiemanagement Klinik 5.2017

Technologie Management

Dr. rer. nat. Gerd R. Lutters, Medizinphysiker SGSMP

Winterthur, 9. Mai 2017

Technologie Management

1. Definition des Anforderungen (Teil 1) 2. Klinisch orientierte Ausschreibung (Teil2)


Technologie Management (Teil1)

1. Das Szenario und die Akteure2. Welche Technologie ist angemessen?3. Was ist Gegenwert der Technologie?4. Personalisierte Behandlung5. Beschaffung durch Zahlen?6. Gatt Ausschreibung


Scenario


Einrichtung einer Radioonkologie

• Behandlungsgeräte: Beschleuniger/Linac• Bestrahlungsplanung: Treatment Planning System

TPS• Krankenakte: Radio-Onkologie Klinik-Informations-

system RoKis (R&V, EHR)• Dosimetriesysteme (Kammern) und QA

Auftrag: Strategische Planung inklusive Budgetplan

Beschaffungswesen am Spital


Das Krankenhausmanagement ist konfrontiert mit • den Wünschen der Patienten insb. Service• gekürzten Finanzmitteln und Personalressourcen• unsicheren Rückerstattungen (TARMED bzw. DRG)

Den verschiedene Akteuren im Behandlungsprozess bzw. Umgang mit der Medizintechnik• Chefärzten• Leitender Pflege• Medizintechnikern• Controlling und Medizintechnikmanager • Firmen und deren Technologien• gesetzlichen Vorgaben für öffentliche Beschaffungen

Organisationsform Spital



Organisationsform Spital


Medizintechnik Kommission


Die MTK wird von der Geschäftsleitung (GL) eingesetzt. Sie hat folgenden Zweck: • Mittel- und langfristige Planung der Medizintechnik unter

Berücksichtigung der Strategie des KSA und der Priorität von Vorhaben (Portfoliomanagement)

• Erstellen des Investitionsbudget für Medizintechnik zuhanden der Geschäftsleitung

• Freigabe der Vorhaben gemäss Unterschriftenregelung. • Steuerung ausgewählter ProjekteZusammensetzung:

• Leitung Betrieb• Leitung Medizintechnik (Vorsitz) • Leitung Controlling • Leitung Beschaffung und Logistik• Leitung / Chefarzt Institut für Radiologie • Bereichsleitung Pflege

Strategie Typenvielfalt (KSA)


Im KSA werden ~ 7500 medizintechnische Geräte und Anlagen betrieben. Die Zahl der verschieden Typen beträgt ~ 1700. Somit braucht jedes fünfte Gerät eine unterschiedliche Prüfvorschrift, anderes Lagerungsmaterial, Halterungen, Wartungsverträge, Schulungen, IT Anbindungen usw.

Für ein Grossklinikum wie das KSA sind die Kosten erheblich, die sich aus der Typenvielfalt ergeben. Das Bestreben, die Typenvielfallt ein zu dämmen steht dem Wunsch nach neuen, innovativen medizinischen Verfahren und spezifischer Diagnostik, zeitweise diametral entgegen.

Die Frage, wo man neue Technologien einsetzen und wo auf bewährte Technik setzen soll, lässt sich nur im Zusammenspiel von Betrieb, Unterhalt und klinischer Anwendung beantworten.

Nachteile der grossen Typenvielfalt


• Hohe Preise beim Beschaffen von Einzelgeräten gegenüber Flottenpolitik • Grosser Schulungsaufwand für Anwender, Techniker, etc. -> höheres Patientenrisiko, -> geringere Qualität, -> grosser Personalaufwand • Grosser Aufwand bei der Anbindung an die IT Infrastruktur • Keine Bündelung von Wartungsverträgen möglich • Erfahrungsaustausch, Referenzauskünfte usw. werden auf Einzelpersonen reduziert, da die Usergruppen klein sind. • Zubehör kann nicht redundant verwendet und ausgetauscht werden • Anbindung an Drittgeräte wie Monitore, Printer, Speichermedien usw. ist komplex.

Vorteile einer grossen Typenvielfalt


Dem gegenüber stehen jedoch auch Vorteile aus vielen verschiedenen Typen: • Spezifische und neuste Technologie • Effiziente Arbeit durch hoch spezifisches Werkzeug • Optimale Patientenversorgung (besseres Outcome) • Diagnosegeschwindigkeit kann erhöht werden • Wettbewerbsvorteile, Renommee der Klinik • Personaleinsparung • Kostenoptimierung auf spezifische Anwendung

Strategiegrundsätze Beschaffung


Basisdefinitionen Die Strategie Medizintechnik lehnt sich an die Unternehmensstrategie an und ordnet sich bezüglich den IT-relevanten Aspekten in die IT-Strategie ein. Es gelten hier ebenfalls die von der GL verabschiedeten Planungskriterien für Investitionen: • Sämtliche Räume und Gerätschaften werden den Kliniken durch das KSA zur Verfügung gestellt und entsprechend verrechnet. • Eigentümer aller Räume und Gerätschaften ist das KSA.

Geräte werden grundsätzlich gekauft und nicht über Verbrauchsmaterial oder Reagenzien finanziert

Wertorientierung im Technologiemanagement


Ziel des Technologiemanagements sollte es deshalb sein, einen Beschaffungsprozess einzurichten, der konsequent auf der Betrachtung der «Outcome-Kosten-Relation» basiertund einen umfassenden Prozessgedanken zulässt.

Ullrich RömmeltLeiter Medizintechnik Service CenterKantonsspital Aarau[1] Gurtner, S., Gurtner, K. Wertorientierung im Technologiemanagementvon Krankenhäusern, mt-Medizintechnik(2015), Nr. 2, S.57(2015), Nr. 2, S.57

Projektmanagement Medizintechnik


Planungsprozesse


Planungshorizont: Eine langfristige Planung (3-5 Jahre Horizont) ist notwendig weil

• Profit aus den Investitionen zeigt sich nicht Kurzfristig• Geräteinvestitionen ziehen meist Bauinvestitionen und

Personalanpassungen (Anzahl, Qualifikation etc.) nach sich• Der Budgetprozess Monate bis Jahre dauert - Antrag mit reservieren von Mitteln (Geld, Personal)- Bereitstellung von Mitteln - Submission und Beschaffung

Die Akteure (Chefarzt)


Initiiert den Beschaffungsprozess• Persönliches Incentive: Mehr und neue (einzigartige)

Technik führt zu höherem Patientenaufkommen und somit zu höherem Einkommen

• Wird durch andere CA in seine fachlichen Qualifikation aufgrund seines Geräteparks beurteilt

• Modern Geräte spielen ein Grosse Rolle bei der Zufriedenheit im Job / an der Klinik

• Mangende Weitsicht oder Fehlbeurteilungen von Entwicklungen der Fachdisziplin führen zum Totalverlust der Investition

Ist häufig in der Lage «sein Gerät» gegen alle Widerstände durch zu setzen.

Die Akteure (Leitende Pflege)


Sind unabhängig vom CA verantwortlich für das «Pflegebudget», die Arbeitsbedingungen, die Ausbildung des Personal und Anwendung der Medizintechnik

Hat Interesse an • «User Friendliness» der Medizintechnik • Sicherheit für Personal (Strahlenschutz etc.)• Ergonomie• Hygiene

Häufig braucht neue Technik mehr Personal (zumindest neue Aufgaben).

Die Akteure (Medizintechnik)


Die Medizintechnik unterstützt • die Installation und • den Unterhalt der Geräte• Sicherstellung von «Upgrade»-Fähigkeit• Schnittstellen zu sonstiger Spitaltechnik (DICOM etc.)• Gewährt die Einhaltung von gesetzlichen Vorschriften

Ist aber häufig nur indirekt im Beschaffungsprozess involviert• Erfahrungen mit Qualität und Zuverlässigkeit• Management von Herstellerdienstleistungen (Wartung)• Supporttechnik (Strahlenschutztore, Klimatisierung etc.)

Die Akteure (Controlling/Verwaltung)


• Sehen im Vordergrund ökonomische Aspekte• Persönlicher Incentive aufgrund Wirtschaftlichkeit des Spital (Bonus)• Ansehen korreliert mit

• Angebot des Spitals an medizinischer Dienstleistung• Teilnahme an klinischer Forschung und Weiterbildung aufgrund

modernster Technik

Finanzierung abhängig vom Eignerstatus (Privat/Öffentlich)• Vorgaben könne die langfristige Planung unterstützen oder

verunmöglichen

Die Akteure (Firmen und Technologie)


Umsatz und Gewinn orientiert!• Preisgestaltung ist abhängig vom lokalen Markt

-> Müssen Balance zwischen «immer neue Produkte» und Weiterentwicklungen und «Weiterverwendung» (Upgrade) Bzw. «gebrauchte Geräte» (refurbished) halten wg. Spital-Budgetprozessen und Technologieentwicklung.

-> Häufig innovative Finanzierungsmodell zwecks Umgehung von Vorschriften der Medizintechnik-Finanzierung im Spital.

-> Persönliche Incentive durch Umsatzbeteiligung.

Tatsächliche Neuerungen -> Wiederstand im Markt !

Die Akteure (gesetzliche Vorgaben AG)


Submissionsdekret (SubmD) vom 26.11.1996 (Stand 01.01.2011) Umsetzung des Allgemeines Zoll- und Handelsabkommen (GATT)

Diesem Dekret unterliegen alle Arten von öffentlichen Aufträgen, insbesondere: …..Wahl des Verfahrens…

Aufträge sind im offenen oder selektiven Verfahren zu vergeben, wenn der geschätzte Wert des Einzelauftrags folgenden Betrag übersteigt: *a) Fr. 500'000.– bei Aufträgen des Bauhauptgewerbes;b) Fr. 250'000.– bei Lieferungen, Dienstleistungen und Aufträgen des Baunebengewerbes.Aufträge sind im Einladungsverfahren zu vergeben, wenn der geschätzte Wert des Einzelauftrags folgenden Betrag übersteigt: *a) Fr. 300'000.– bei Aufträgen des Bauhauptgewerbes;b) * Fr. 150'000.– bei Dienstleistungen und Aufträgen des Baunebengewerbes;c) * Fr. 100'000.– bei Lieferungen. …..



Im offenen Verfahren schreibt die Vergabestelle den Auftrag öffentlich aus. Alle Anbietenden können ein Angebot einreichen.1. Im selektiven Verfahren schreibt die Vergabestelle den Auftrag

öffentlich aus. ….Dabei muss ein wirksamer Wettbewerb gewährleistet sein.

2. Im Einladungsverfahren bestimmt die Vergabestelle, welche Anbietenden sie ohne öffentliche Ausschreibung direkt zur Angebotsabgabe einladen will. Sie muss, sofern möglich, mindestens drei Angebote einholen.

3. Im freihändigen Verfahren vergibt die Vergabestelle den Auftrag ohne öffentliche Ausschreibung.



(Artikel AZ) Gutachten VAKA: Salopp zusammengefasst:

Wer durch Staatsgelder mitfinanziert ist, für den gelten auch beim Geldausgeben die gleichen Regeln wie für den Staat.

• Ein von der Vereinigung Privatkliniken Schweiz bestelltes Gegengutachten kommt wenig überraschend zu einem anderen Schluss

• Dadurch würden sich Bauvorhaben um rund 6 Prozent verteuern, so Dössegger.

• Im Gegensatz zu privaten Ausschreibungen sieht das Submissionsdekret aber keine Abgebotsrunden vor, in denen die Offertensteller eingeladen werden, den billigsten Preis noch einmal zu unterbieten.

• Da heute Kantonsspitäler verselbstständigte Aktiengesellschaften sind, sollten im Grunde genommen auch die Kantonsspitäler Aarau und Baden Aufträge frei von staatlichen Reglementierungen vergeben können. Die politische Realität sieht anders aus!


1. Das Szenario und der erwartete Outcome2. Welche Technologie ist angemessen?3. Was ist Gegenwert der Technologie?4. Personalisierte Behandlung5. Beschaffung durch Zahlen?6. Gatt Ausschreibung


Patient-Reported Outcomes and Survivorship in Radiation Oncology: Overcoming the Cons (FDA)

Defining a clinical outcome

assessment (COA)

Although patient-reported outcomes

(PROs) have become a key

component of clinical oncology

trials, many challenges exist

regarding their optimal application.

The study of PROs in clinical

oncology trials has become well

established.


Promoting the Appropriate Use of Advanced Radiation Technologies in Oncology: Summary of a National Cancer Policy Forum Workshop

Challenges to generating evidence for the value of advanced technologies include obtaining contemporary, prospective, randomized, and representative comparative effectiveness data. - use of prospective registry data - integrating radiation oncology treatment, outcomes, and quality benchmark

data - encouraging insurance coverage with evidence development.

Challenges to improving value in practice include the slow adoption of higher value and the de-adoption of lower value treatments.


Does electronic health record use improve hospital financial performance? Evidence from panel data

A change in the level of EHR adoption was not associated with changes in operating margin or return on assets within hospitals.

However ….. after 2 years of EHR adoption, hospital financial performance is observed to improve based only on meaningful use incentive payments.


Technology for Innovation in Radiation OncologyTechnologies encompassed topics in

• functional imaging, • treatment devices, • nanotechnology, and • information technology• process automation and oncology informatics.

The linkage between the need for evidence and the efforts in informatics research was clearly identified as synergistic.


Vision 20/20: Automation and advanced computing in clinical radiation oncology…Four main areas of likely advancement are explored: • cloud computing, • aggregate data analyses, • parallel computation, and • automation. … While the concerns of patient safety are legitimate, the authors contend that progress toward next-generation clinical informatics systems will bring about extremely valuable developments in • quality improvement initiatives, • clinical efficiency, • outcomes analyses, • data sharing, and • adaptive radiotherapy.





Value: A Framework for Radiation Oncology

Multiple impediments exist to achieving value, • including misaligned patient and provider incentives, • information asymmetries, • convoluted and opaque cost structures, and • cultural attitudes toward cancer treatment.

Escalating costs secondary to rapidly evolving technologies, safety breaches, and variable, nonstandardized structures and processes of delivering care have garnered attention.


Bending the Cost Curve: A Unique Collaboration Between

Radiation Oncologists and Blue Cross Blue Shield of Massachusetts to

Optimize the Use of Advanced Technology

Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) limits the dose of radiation to critical normal tissue structures …. Because of increased treatment planning time and quality assurance, IMRT is costly.….. developed a strategy to develop standards for the appropriate use of IMRT.

Results: During the first year of activation of the volume-based guidelines, use of IMRT decreased by 17% …, in contrast to a 20% increase during the previous year.





Decision support systems for personalized and participative radiation oncology

A paradigm shift from current population based medicine to personalized and participative medicine is underway. ….

In radiation oncology, these models ‘learn’ using advanced and innovative information technologies from all available/appropriate medical data (clinical, treatment, imaging, biological/genetic, etc.) to achieve the highest possible accuracy with respect to prediction of tumor response and normal tissue toxicity.

In the reasonably near future, decision support systems will be fully integrated within the clinic, with data and knowledge being shared in a standardized, dynamic, and potentially global manner …


Cancer Screening (ACS)

Prostate Cancer Prevention and Early DetectionProstate cancer is the most common cancer in men (not counting skin cancer). It is also one of the leading causes of cancer death among men.Many of the risk factors for prostate cancer, such as your age, race, and family history can’t be controlled. But there are some things you can do that might lower your risk of prostate cancer.Prostate cancer can often be found early using a simple blood test, but it’s not clear if the benefits of testing all men for prostate cancer outweigh the risks, such as finding (and treating) cancers that probably never would have caused any problems. Because of this, it’s important to talk to a health care provider about the uncertainties, risks, and potential benefits of prostate cancer screening before deciding whether or not to be teste


Prostata Nomogram


Evidence based radiation oncology with existing technologyRT is an essential tool in the management of cancer. RT can be either palliative or of curative intent. In general, for palliative radiotherapy, major technologies are not needed.We analyzed the contribution of RT technology … with especial focus on Latin America.

Results:Findings indicate that three dimensional conformal radiation therapy (3D RT) is the gold standard in most common type of cancer in the studied regions. Prostate cancer is probably the pathology that has more benefits when using new RT technology such as intensity modulated radiation therapy (IMRT) versus 3DRT in terms of toxicity and biochemical progression-free survival.


Process-based quality management for clinical implementation of adaptive radiotherapyIntensity-modulated adaptive radiotherapy (ART) …

However, in light of its unique quality assurance (QA) challenges, no one has described a robust

framework for its clinical implementation. In fact, recent position papers by ASTRO and AAPM have

firmly endorsed pretreatment patient-specific IMRT QA, which limits the feasibility of online ART.

… Risk-mitigation strategies include implementing a suite of quality control and decision support

software, specialty QA software/hardware tools, and an increase in specially trained personnel.

… Results of the FMEA-based risk assessment demonstrate that intensity-modulated ART

introduces different (but not necessarily more) risks than standard IMRT and may be safely

implemented with the proper mitigations.





CT Ausschreibung mit Zahlen


Ausschreibungsverfahren „Wettbewerblichen Dialog“ als neuer Weg für die Beschaffung eines Hochleistungs-CT

Alle diese Großgeräte haben folgende Merkmale gemeinsam: • begrenzte Anzahl von Anbietern, • rasante Weiterentwicklung der Technik (ähnlich wie in der

Computerbranche) • immer komplexere Technologien und Anwendungsmöglichkeiten • schwieriger Abgleich mit dem eigenen Anforderungsprofil.


II.2.1)Gesamtmenge bzw. -umfang:Los 1: Computertomograph für die zentrale Notaufnahme (CT ZNA), als HighEnd-Gerät für komplexe radiologische Fragestellungen im Rahmen der Notfallversorgung in Verbindung mit Forschungskooperationen im Bereich der klinischen Versorgungsforschung und technischen Entwicklung.Los 2: Computertomograph für den zweiten Bauabschnitt (CT 2. BA), als HighEnd-Gerät für komplexe radiologische und kardiologische Fragestellungen.Los 3: Computertomograph für den ersten Bauabschnitt (CT 1. BA), als Gerät mit mindestens 64 Zeilen und 128 Schichten für die radiologische Diagnostik und Therapie sowie strahlentherapeutische Planung.Details lt. Anhang B.

II.2.2)Angaben zu Optionen: jaBeschreibung der Optionen: Rahmenvereinbarung über Forschungskooperationen mit einer Laufzeit bis zu 5 Jahren.

II.2.3)Angaben zur Vertragsverlängerung Dieser Auftrag kann verlängert werden: nein

II.3)Vertragslaufzeit bzw. Beginn und Ende der Auftragsausführung Beginn 2.11.2015. Abschluss 29.6.2018


Die Erstellung von CT-Aufnahmen soll in höchster Qualität mit niedriger Strahlendosis erfolgen. Eine gute Darstellbarkeit der Koronarien mit einer effektiven Dosis unter 1 mSv und einer zeitlichen Auflösung von <70 ms in der Einsegmentrekonstruktion wird diesbezüglich ausdrücklich gewünscht. Das angebotene Gerät soll der höchsten im Marktvergleich verfügbaren Geräteklasse entsprechen.Geräteanforderungen für Los 1:Dual Source bzw. Dual Energy-TechnologieAnzahl der rekonstruierten Schichten > 128Anzahl der Kanäle > 64Generatorleistung der Röhre(n) >= 100 kWRotationsgeschwindigkeit >= 0,29 s/360°Projektionen pro Schicht > 3 000kleinste Schichtdicke <= 0,65 mmSekundenspirallänge mindestens 60 sGantry-Öffnung >= 78 cmTischplatte: scanbarer Bereich >= 200 cmScangeschwindigkeit bei Spiralen mindestens 300 mm/sTischplatte: Tragkraft mindestens 250 kg bei NormalbetriebMaximales Scanfeld >= 50 cm

Keywords: CT-like imaging


Keywords: CT-like imaging

http://www.hospitalmanagement.net/projects/ct-like






Es hatte sich nämlich gezeigt, dass bei besonders innovativen und komplexen Vorhaben die öffentlichen Auftraggeber oft nicht über das erforderliche technische und wirtschaftliche Wissen verfügen, um das eigentliche Leistungsziel bzw. den Leistungsgegenstand hinreichend definieren zu können. Durch die Einführung des „wettbewerblichen Dialogs“ wurde somit den anbietenden Firmen erstmals der Weg eröffnet, den Auftraggeber bei der Suche nach dem „idealen“ Beschaffungsobjekt zu unterstützen. Im Gegensatz zur funktionalen Leistungsbeschreibung und dem Verhandlungsverfahren können im Laufe des wettbewerblichen Dialogs allerdings nicht nur mehrere Lösungswege, sondern auch mehrere Lösungsziele verfolgt werden

«Funktionale Ausschreibung» vs. «Wettbewerblicher Dialog»

Ablauf «Wettbewerblicher Dialog»


• Bei Bekanntmachung sind die üblichen Festlegungen zu Teilnahmebedingungen, Fristen, Ausschlusskriterien und Mindestbedingungen zu nennen.

• Die Auswahl der Bewerber allein anhand der genannten Kriterien und unter Einhaltung der bekannt gemachten Gewichtungen zu erfolgen.

• Dialogphase zwecks Konzeptfindung mit dem Endziel eines erbindlichen Angebots: Hierbei ist der Auftraggeber nicht verpflichtet, sich auf eine einzige Konvergenzlösung festzulegen.

• Bei der anschließenden Wertung hat der Auftraggeber das wirtschaftlichste Angebot auszuwählen auf Basis der in der Bekanntmachung bzw. mit der Aufforderung zur Dialogphase festgeschriebenen Zuschlagskriterien und deren Gewichtung.

Technologie Management Teil 2

1. Wir und unsere Herausforderungen 2. Klinisch orientierte Ausschreibung3. Betrieb der Klinik4. Realisierung


Radio-Onkologie Zentrum KSA-KSB

6 Radioonkologen - ca 1100/y neue Tumorerkrankungen3 Assistenzärzte - ca 250/y enzündliche Erkrankungen

4 Sekretärinnen - ca 20/y HDR brachy RT

13 MTRA

4.9 +1 Medizin-Physiker - SGSMP, NRG Audits (dose, IMRT)1 Informatiker, 1 Elektroniker - Fokus auf WFM, Automatisierung 2 Dosimetristen Medizintechnik und IT Sicherheit

•3+1 Linac (6,18MV 5-15MEV), Orthovoltage, HDR-Brachy, Hyperthermie •2 Standorte (KSA und KSB)

Kollaborationen mit VARIAN, Proton Center PSI und IT’IS, USZ


Radio-Onkologie Zentrum KSA-KSB


Bilder-Geschichte einer Patientin mit Brustkrebs(Wort-Geschichte in „Paarbildung“, nominiert für CH-Buchpreis 2010 (Urs Faes)


Herausforderungen für die Strahlentherapie: Einführung

-Dank Bestrahlung Verbesserung der Lokalkontrolle (bei brusterhaltender Operation und bei Brustentfernung)

-Ein Viertel der Patientinnen ohne Rückfall in der Brustregion können (auch) dank dieser Bestrahlung geheilt werden.

-Komplizierte Bestrahlungen brauchen eine interdisziplinäre Besprechung, zeitgemässe Planung und moderne Geräte.

-Veraltete Bestrahlungstechnik ist nicht erlaubt. Das «Alter» der Technik wir durch die Software bestimmt.


Herausforderungen für die Strahlentherapie: Patient

Der Körper Die Tumorlage


Herausforderungen für die Strahlentherapie: Physik

Photonen klassischIMRT-Photonen

Protonen

> 107 %

< 20 %



Bestrahlung 2005: Computergesteuerte “Blenden” für das mass-geschneiderte Bestrahlungsfeld

AP LatPTV1: Prostata + distale SVs + 1cm Saum

PTV2: Prostata + 1cm Saum ( 5mm posterior )

Herausforderungen für die StrahlentherapieStrahlen wirksamer, Tumore „empfindlicher“

machen: Rolle der Hyperthermie

1998 Bestrahlung der Brustregion2008 Rückfall: Bestrahlung und Hyperthermie2009 Patientin ist tumorfrei

05-08 prior treatmentAP-view

06-09 CR, 12 months after treatment


Herausforderungen und Chancen

Medizinischer Fortschritt ist schwierig nachzuweisen• Beobachtungszeitraum bis zu 20Jahre nötig• Technischer Fortschritt orientiert an technischen Parametern• Gleichzeitig neue alternative Methoden bei der

Chemotherapie und Chirurgie• Lobbyismus, Marktmacht und Abrechnungssystem verzerren

medizinisch wissenschaftliche sinnvolles Vorgehen

Kurativ, Palliativ ? -> chronische Erkrankung !

Wir sehen den Patienten wieder und müssen uns daher Behandlungsoptionen offen halten


Herausforderungen und Chancen: Unsere Reaktion• Abteilungsstrategie: 5 Jahresplan und jährliches Revue,

Spielwiese und Vision

• Finanzen: Für jede Therapieform Budget und langfristige Planung unter Einbezug Spitalbudget

• Personal: Verschiebung von Anzahl und Fachkompetenzen

• Erfolg und Misserfolg: NRG Studien, Audits, CIRS, Organzentren Zertifizierung

• Tarife/Abrechnung, Politik und persönliche Beziehungen



Radiochirurgie: Interdisziplinäre Kooperation

Kleinvolumige Bestrahlung- verlangt sehr hohe Gesamt-Genauigkeiten bei Tumor-

Ortsdefinition und Behandlung- Koordinaten-Information aus OP- ermöglicht hohe Fraktionsdosis- muss Zielvolumen „folgen“- Bilder statt invasive Fixierung?-> Komplementär- bzw.Ausfallangebot zu Protonen?

Vortragsübersicht



Klinisch orientierte AusschreibungUnter einem Hut: Ist und Vision

1. Effizienz (klinisch): Work-Flow Orientierung, Reduktion von Komplexität, Mobil

2. Effizienz (technisch):Automatisierung, Verfügbarkeit, Plattformunabhängigkeit,

3. Rational: Wissenschaftlichkeit, Studienbeteiligung

4. Papierlos: Workflow/Medienbrüche

5. Zuweiser: Kooperation mit KSB (1 Zentrum zwei Standorte)

6. Zukunftssicherung: Schwerpunkt Stereotaxie: Kooperation und Neurochirurgie



IMRT

Technik orientierte Gerätelandschaft 2004

Dosimetrist, Oncologist Workspaces

Network

LANTISServer

CT

DICOMRT-Archiv

WFMServer

Pinnacle

WorkspaceLantis/Office

ImpressionAvantgarde Primus

Printers

ACR 2000 Konrad

Backup Server

GatingGatingP3PCCT

Physicist


Klinisch orientierte Gerätelandschaft > 2014


WFM: Patientenpfad mit Standorten

-Standards und Qualität

-Effizienz

-Ausfallkonzept

-Grösse für Studien

-Spezialtherapien (SBRT)


Funktionale GATT Ausschreibung

Zwei Universal-Hersteller teilen sich den Markt.

Klassisches „Erbsen zählen“ von technische Parametern widerspiegelt nicht die Anforderungen der Klinik

Ziel ist es die besten Systeme aus zu wählen um eine komplette Abteilung aus zu statten und die Heilung des Patienten optimal zu unterstützen.

Die funktionale Ausschreibung fragt nach der medizinischen Verwendbarkeit der Systeme (Workflow, Isodosen), testet das Behandlungs-Ergebnis.


Muss Kriterien

• Geräte für eine komplette Abteilung (Intergeräte-Kompatibilität)• 3x Routine- und 1 x Speziallinac Stereotaxie • ROKIS und weitere IT (SaaS Konzept)

1. >80 Behandlungen pro Tag (3 Linac = 2D, 3D, IMRT)

2. 100-200 Behandlungen pro Jahr Stereotaxie Kopf

3. 100-200 Behandlungen pro Jahr Stereotaxie Körperstamm

4. ROKIS: komplett papierlos ohne Medienbrüche

5. Offene Interfaces basierend auf DICOM-RT und HL7

6. ….

Anpassung von Strahlenschutz, CT, Planung (TPS) etc. mittels separatem Erweiterungsbudget abhängig von Ausschreibungsgewinner


Workflow (CT Daten inkl. Tumorvolumen)

Hauptindikationen (ab Tumorboard)• Mamma 3D• Prostata tägliches IGRT• Ganzhirn 2D• Lunge Gating/Tracking• HNO IMRT• NeurochirurgieAblauf (Nachweis in Referenzklinik)

• Medienbrüche• Zeit• Dokumentation• Technischer Ablauf

-> Vergleich von Isodosen statt technischer Parameter


Los9: Accuray CyberKnife&Tomotherapie


Los9: ELEKTA Versa & Apex & MOSAIQ


Option Los 2 OHNE Auswertung: ELEKTA Versa & GammaKnife & MOSAIQ


Freie Loskombination Los 9: ELEKTA Versa & MOSAIQ + Accuray Cyberknife


Los9: Varian Truebeam & BrainLab NOVALIS


Medizinische Verwendbarkeit

Grundsätzlich verschiedene Ansätze beim Konzept des Angebots:•Hersteller 1 bietet alles aus einer Hand NEU an (single vendor/service).•Hersteller 2 baut auf bereits vorhandenem auf (multi vendor/service).•Hersteller 3 bietet nur ein Teillos aus «stand alone» Geräten

Generelle Aspekte •ALLE Anbieter haben den Leistungskatalog Los9 NICHT BEANTWORTET!(warum sollten wir Ihr Paket kaufen, was geht besser als in einer heterogenen Umgebung)

Einige Angebote haben Defizite bei der medizinischen Verwendbarkeit: •Ungenügende „online“ Überwachung bei Kopfstereotaxie oder ungenügende „clearance“ für Körpersterotaxie.


Medizinische Verwendbarkeit (Isodosen)Standardanwendungen auf Universallinac:Ganzhirn, w.Brust, Prostata IMRT,H&O Tumore mit vergleichbarer Qualität aber Vorteilen bei der Behandlungszeit für Universallinac mit “FFF”-Mode und Rotations-IMRT.

Körperstereotaxie: vergleichbar (statisch, keine Tumorverfolgung)

Stereotaxie Kopf: •Radiochirurgie-Pläne für das Meningeom und die AVM vergleichbar mit jeweils kleinen Unterschieden.•Speziallinac TPS Planungszeit deutlich aufwändiger aber Bestrahlungszeit einiges kürzer •-> keine medizinische Studie zum Vergleich der Gerätetechniken verfügbar


Medizinische Verwendbarkeit (Workflow)Gesamtsystem Linac zusammen mit ROKIS und sonstigenGeräten/Systemen

Standardanwendungen auf Universallinac: 2 Hersteller geben sehr detaillierte Workflow Beschreibungen. Allesamt gut brauchbar trotz klaren Unterschieden.

Körperstereotaxie: Unterschiede resultieren aus• der Möglichkeit der “online” Überwachung -> höherer Zeitaufwand für mehr

Präzision• “online Überwachung” und Tumorverfolgung (Atembeweglichkeit)

„stand alone“ Systeme können lediglich Ergebnis-Daten übermitteln (kein Ausfallkonzept)


Kosten: InvestitionenTCO: Total cost of ownership für erwartete Betriebszeit

- Hersteller Geräteservice

- BAG Wartung

- Update und Upgrade Kosten

- Reparaturen, Verschleiss und Verbrauchsmaterial

- Nebenkosten: Strahlenschutz und Messtechnik, IT-Infrastruktur

- «after sales bussiness» Modell, Inflation und Wechselkurs

- Zukunftssicherheit

Unter der Annahme Personalkosten bzw. standortbezogene

Betriebskosten sind Herstellerunabhängig


Kosten: Work FlowKEIN Geräte ist «stand alone» zu betreiben

•Kompatibilität und Schnittstellen zu Spitalsystemen

•Die Ausschreibung kauft auch den Hersteller WF, Anpassung an alten

den Klinik WF im Regelfall teuer und ineffizient

•Erwartung schneller und besser ist im Regelfall nicht in TCO

einberechnet (Kostenfalle Personalqualifikation!)

•Kleinvieh macht Mist (Klick «Bestätigung» pzw. Authentifizierung)

•Versions-Kompatibilität und Drittsysteme

•Schweizer Gesetzgebung -> Kosten rechtliche Verantwortung

•Komplexität und Fehlertoleranz

•Nutzererwartung (Interdisziplinär! -> Zentrenzertifizierung)

Work Flow Effizienz ≠ Innovatives Produkt ≠ Investitionskosten

Informatik «Insel-Landschaft» RaO

Administrations-systeme

Office, Mail, Internet-und

Intranet-Anwendungen

Web-Serverfür

strukturierteDokumentenablage

PACS

Applikationenfür

diagnostische und therapeutische Arbeitsprozesse

OfficeAnwendungen

NichtmedizinischeDokumentation

Firewall

Externe Bilddaten

Testumgebung

HTMLTCP/IP

DIC

OM

HL7

DIC

OM

KSA (Spital)

extern

Radio-Onkologie

CITRIX / Web-Serverfür

Satelliten & Telearbeitsplätze

virtuell

Satelliten & Telearbeitsplätze

Collaboration Tools(WebEx)

virtuell

Virtuelle Tumorboards



Kosten: AusfallkonzeptHersteller garantiert im Servicevertrag 98% Uptime

•Keine Anrechnung kleiner Ausfälle < 30min

•Minus geplanter Wartung (innerhalb Hersteller Arbeitszeit!)

•Marginale Strafe für Nichteinhaltung

•Zulassung (Patente, MPV, HIPA, SwissMedic etc.) lassen keine

Einblick in Schwachstellen zu bzw. individuelle Verbesserungen zu

Uptime Berechnung entspricht NICHT klinisch gefühlter Verfügbarkeit

-> min. 2 identische Geräte eines Herstellers

Kompatibilität und Schnittstellen zu Spitalsystemen


Kosten: PatientenwilleTechnische Funktionalität vs. Patientenkomfort

•Lagerungsbequemlichkeit (Lage und Weichheit)

•Dauer der Lagerung

•Ablenkung und Langeweile, Information über Behandlungsfortschritt

•Fixierung und «guiding» vs. Freiheit und technischer Überwachung

•Ängste (Klaustrophobie, Schmerzen) und Erwartungshaltung

Will der Patient für «bessere» Medizin die «notwendige Quälerei» ?

Wie bewertete man das in der Ausschreibung, wer urteilt?

-> patient advisory board


Ausschreibung Bewertung1. 40% Medizinische Anwendungsmöglichkeiten der einzelnen Anlage,

des Gesamtsystems, des Work Flow und der

Patientensicherheit/Fehlertoleranz

2. 25% Gesamtkosten = Bereinigte Betriebskosten- plus

Betriebskosten inkl. Optionen

3. 15% Technische Spezifikationen / Fehlertoleranz / Kompatibilität

bezgl. Technik/Workflow mit PACS, KIS, Haustechnik etc.

4. 10% Referenzen / Kundensupport / Servicekonzept / Realisierung /

Nachhaltigkeit

5. 5% Kooperation im Bereich der Institutsschwerpunkte

6. 5% Benutzerfreundlichkeit / Patientensicherheit


Projektverlauf

Vortragsübersicht




Zentrum Betriebskonzept

Planungsdokument:• Projekt KUBUS KSB• Businessplan• Budget• Kooperationsvertrag KSA-KSB (inkl. Leistungsbeschrieb)

Grundgedanken:• 1 Institut mit 2 Standorten• Maximale Effizienz & Synergie• Kompetenz & Qualität


Ziel RadioOnkologieZentrum KSA-KSB

Standort KSB

• Nutzung von Synergien• Gemeinsame Nutzung von Infrastrukturen und einer

gemeinsamen Informatik-Plattform bezüglich RadioOnkologieZentrum KSA-KSB

• Erhöhung des Patientenkomfort• Erhöhung Standortwert, vollständiges onkologisches Angebot • Lokale Selbständigkeit

(z.B. LINAC, 2D-Planung und CT-Planung)• Ausfallkonzept durch typengleiche Beschleuniger


Spitalintegration

• Schnittstellen zu Zielsystemen bis heute nicht spezifiziert

• Synchronisation IT RadioOnkologieZentrum KSA-KSB

• Beherrschung eigener Abläufe

-> Inselarchitektur

• Schnittstellen-Anforderungen orientieren sich an dem heute üblichen Workflow.


Schnittstellenübersicht


Personal am Standort KSA & KSB

Stark reduzierter Personalstamm am Standort KSB • Ausfallkonzept Krankheit/Urlaub• Kompetenz & Qualität (langfristige Rotation)• Fachlich Leitung durch Zentrum

-> Personal für Betrieb bzw. Patientenkontakt

-> komplexe Bestrahlungsplanung am Standort KSA-> komplexe IMRT & Stereotaxie am Standort KSA

Routinebehandlung inkl. stationäre Patienten am Standort


Leitung Patientenströme

• Patienten werden dem Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB zugewiesen.• Zentrales Patientenmanagement durch Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB.• Zentrale Terminvergabe durch RadioOnkologieZentrum KSA-KSB.• Zentrale Koordination der Leistungen durch das Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB.• Zentrale Indikationsstellung und QA am Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB.• Therapieentscheid aufgrund interner Standards des RadioOnkologieZentrum KSA-KSB.• Nachsorge in der Regel beim Zuweiser.


Leistungsangebot


ROKIS

Radio-Onkologie-Klinik-Informations-System mit standardisierten Schnittstellen

Arbeitsplattform der beiden Standorte für:• Patientenadministration• Terminplanung• Record & Verifiy (LINACs)• RT-PACS• ImageReview• Dokumentation (KG)• Abrechnung


ROKIS: organisatorisches

IT-Management• Zentrales Management, Planung und Bereitstellung der IT• Feste Ansprechpartner

Patientenidentifikation• Einheitliche Radio-Onkologie Patienten-ID

Abrechnung• Leistungen werden an dem Standort abgerechnet, an dem Sie

erbracht werden.


Organisation & Risiken

• Jährlich Strategietagung Zentrum inkl. GL/VR

• Investition & Betrieb:• Aufwand- und Ertragsrechnung pro Standort und Klinik.• Direkt zurechenbare Kosten werden vom jeweiligen Standort/Abteilung getragen.

• Service- und Wartungsverträge:• Kosten für Infrastruktur die gemeinsam genutzt wird teilen sich die

Kooperationspartner anteilig, nach Anzahl der Linearbeschleuniger (LINAC).

• Risiken• Übergeordnete IT-Systeme sind noch nicht geklärt• Verzögerte Inbetriebnahme• Veränderung Abrechnung TARMED• Veränderung Patientenflüsse

Vortragsübersicht



Workflow - Realization StatusAlready realized:

• ARIA Installations @ KSA

• Staff and ressources @ KSA

• Organizational groups @ KSA


Workflow - Realization StatusAlready realized:

• Paperless, full electronic patient record

• Activity-, Process- and Task-

Management

• CarePaths, dynamic documents, journals


KommissionierungLinac Orange

Varian

Acceptance TestingProcedure TrueBeam STx

Kommissionierung Eclipse

Datenmessung6MV

ModellierungAAA 6MV

Verifikation Modell AAA 6MV

ReproduzierungBasisdaten

Verifikationstatischer Felder

Verifikationdynamischer Felder

Datenmessung6FFF

ModellierungAAA 6FFF

Verifikation ModellAAA 6FFF

Schulung

Strahlenschutz / BAG

StrahlenschutzberechnungVarian

BAGBewilligung

StrahlenschutzKSA

StrahlenschutzBAG

Brainlab

Exactrac

Acceptance Testing

Kommissionierung

Schulung

iPlan

Acceptance Testing

DatenmessungPencil Beam 6MV & 6FFF

ModellierungPencil Beam 6MV & 6FFF

Verifikation ModellPencil Beam

ReproduzierungBasisdaten

Verifikationstatischer Felder

Verifikationdynamischer Felder

DatenmessungMonte Carlo 6MV & 6FFF

ModellierungMonte Carlo 6MV & 6FFF

Verifkiation ModellMonte Carlo

DatenmessungCones 6MV & 6FFF

ModellierungCones 6MV & 6FFF

Verifikation ModellCones 6MV & 6FFF

Qualitätssicherung

Jako

Moko

MoCh

BeamChecker

MoChBildgebung

MPCExternes

Dosimetrie Audit

Mobius

KomissionierungORANGE


Zusammenfassung

• Ausschreibung „kauft“ einen klinischen Workflow nicht ein Produkt -> „keine Erbsenzählerei“ !

• Investitionskosten eines Geräts sind ein Bruchteil der Projektkosten und anschließenden Betriebskosten aufgrund Workflow Vorgaben

• Abgrenzung der Hersteller und Nutzererwartung sind das größte Risiko

• Funktionsanpassungen an Klinik verlangen Beharrlichkeit und eine klare Vision

• Wo bleibt der Patient?


Documents

Technology Management ZHAW 2017 Lutters.ppt ... Managem… · • Persönlicher Incentive aufgrund Wirtschaftlichkeit des Spital (Bonus) • Ansehen korreliert mit • Angebot des