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I
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
NIVEL TÉCNICO TECNOLÓGICO
TÉCNICA DE ALIMENTACIÓN POR SONDA
NASOGÁSTRICA EN EL ADULTO EN EL
HOSPITAL DE YANTZAZA
AUTORA: Segundo Mauricio Macas Sarango .
DIRECTORA: Lcda. Mgs. Marcela Chamba Rodríguez
LOJA – ECUADOR
2009
TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIA A LA TITULACIÓN DE
AUXILIAR DE ENFERMERIA DE NIVEL TÉCNICO SUPERIOR.
II
CERTIFICACIÓN
Lic. Mgs.
Marcela Chamba Rodríguez.
CERTIFICA:
Que ha supervisado el presente trabajo del Sr. Segundo Mauricio
Macas Sarango titulado “TECNICA DE ALIMENTACIÓN POR SONDA
NASOGASTRICA EN EL ADULTO EN EL HOSPITAL DE YANTZAZA”;
mismo que está de acuerdo con lo establecido por el Área de Salud
Humana Nivel Técnico – Tecnológico, por consiguiente autorizo su
presentación ante el tribunal respectivo.
Loja, Octubre 2009
f)............……………………………………..... Lic. Mgs. Marcela Chamba Rodríguez.
III
AUTORÍA
Todos los contenidos, criterios, opiniones, afirmaciones, comentarios,
interpretaciones, conclusiones y recomendaciones y todos los demás
aspectos difundidos en el presente trabajo son de absoluta
responsabilidad del autor.
Loja, Octubre 2009
f)...………………………………………… Segundo Mauricio Macas Sarango.
IV
AGRADECIMIENTO Mis más sinceros agradecimientos al personal docente y administrativo
del Nivel Técnico Tecnológico de la Universidad Nacional de Loja, por la
oportunidad brindada para el mejoramiento y capacitación profesional.
Resaltando mí profundo reconocimiento a la Lic. Magdalena Villacis
mentalizadora y coordinadora del nivel técnico tecnológico, quien a sido
fuente de valor e inspiración para plasmar en realidad el éxito de mi
profesión académica.
Del mismo modo a la directora del trabajo Lic. Mgs. Marcela Chamba
Rodríguez quien con sus valiosos conocimientos supo dirigir mi trabajo, a
si mismo agradezco a las autoridades y personal que labora en el Hospital
Básico Yantzaza, quienes m apoyaron de manera incondicional para que
se lleve a cabo mi aspiración.
Segundo Mauricio Macas Sarango.
V
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mis padres Manuel Macas y María
Sarango, a mi esposa Vanessa Nole y mis queridas hijas Scarleth Danaé
y Yhomara Ansheleth por comprenderme, ayudarme a ser fuentes de
inspiración y motivación en cada momento a quienes tuve que sacrificar
con mi desatención durante el desarrollo del presente trabajo y me
supieron comprender.
El Autor
I
TEMA: TECNICAS DE ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA EN EL ADULTO EN EL HOSPITAL DE YANTZAZA.
II
2. INTRODUCCIÓN:
La alimentación a través de sonda nasogástrica en el adulto es un
procedimiento con frecuencia realizado por la enfermera o auxiliar de
enfermería quien debe estar capacitada, no sólo para la ejecución de la
técnica de inserción de la sonda y administración de la dieta, sino
también, para intervenir ante las complicaciones. Este es un estudio
cualitativo y descriptivo cuyo objetivo es conocer la protocolización de la
técnica de alimentación por sonda nasogástrica en el adulto en los
pacientes que reciben alimentación enteral y las complicaciones
presentadas e identificar las intervenciones efectuadas frente a estas
complicaciones.
Esta alimentación está indicado en pacientes que merecen la nutrición
enteral en las cuales tenemos las siguientes: evento cerebral vascular,
coma, esclerosis múltiple, trauma, pacientes en quimioterapia o
radioterapia, pacientes hipermetabólicos, transición de nutrición parenteral
a oral, pacientes en ventilación mecánica, cáncer gástrico y esofágico,
cirugía maxilofacial, enfermedad inflamatoria del esófago y del intestino,
enfermedad del tracto biliar, síndrome de intestino corto, preparación pre
quirúrgica, quemaduras, anorexia, caquexia cardiaca, disminución de la
evacuación gástrica y cirugía gastrointestinal.
Entre las principales complicaciones de la alimentación por sonda
nasogástrica en el adulto son por: la mal nutrición, el tipo de formula, la
contaminación bacteriana de la formula, la infusión rápida de la dieta, la
intolerancia a la lactosa.
Las complicaciones psicológicas son derivadas de la falta de estímulo al
paladar, la presentación poco atractiva y rutinaria de los alimentos y de la
baja autoestima, lo que puede producir ansiedad y depresión, también
están asociadas las: sondas de gran calibre que pueden provocar
faringitis, otitis, erosión traqueoesofágica, incompetencia del esfínter
III
esofágico, ulceración estenosis ante de la laringe, excoriaciones de la
nariz y sinusitis, entre otros.
Las complicaciones como en la administración de la dieta por sonda
nasogástrica pueden ser evitadas si existe un equipo de enfermería
capacitado para el cuidado del paciente, pues estos son los responsables
desde la elección de cuál será la sonda que se va a insertar, hasta la
prestación del cuidado frente a las reacciones presentadas por el
paciente.
El presente trabajo constituye un significativo apoyo como medio de
consulta para el personal de salud que lo requiera y para optimizar en las
unidades de salud los insumos, materiales y garantizar que los pacientes
reciban un adecuado soporte nutricional y prevenir complicaciones.
IV
3. DESCRIPCIÓN TÉCNICA Y UTILIDAD
La técnica de alimentación por sonda nasogástrica es un proceso, que se
sigue paso a paso de forma secuencial para proporcionar una alternativa
nutricional con beneficios tanto fisiológicos como económicos, en la cual
los nutrientes se administran directamente en el tracto gastrointestinal a
los pacientes que tienen el proceso de digestión y absorción normales,
pero que por algún motivo no completan sus necesidades nutricionales
por vía oral.
Es una técnica que se lleva acabo cuando el paciente no puede
alimentarse ni ingerir alimentos adecuadamente por vía oral, por diversos
motivos pero sigue siendo capaz de digerir y absorber nutrientes, esta
técnica puede ser aplicada en elementos como: problema psicológico, pre
quirúrgico y postquirúrgico, etc.
La nutrición correcta de la alimentación por sonda nasogastrica en el
adulto se lo realiza para mantener la nutrición adecuada en las siguientes
circunstancias: Obstrucción del esófago; por ejemplo, a causa de una
neoplasia, pérdida del reflejo de deglución, fistula esofágica, preparación
preoperatoria de pacientes desnutridos y personas con quemaduras
graves.
A continuación describimos la técnica de alimentación por sonda
nasogástrica en el adulto:
1. Lavase las manos y colóquese los guantes.
2. Prepare la dieta y cargue la jeringa dependiendo la cantidad que haya
prescrito el médico.
V
3. Pince la sonda, retire el tapón y conecte la jeringa con la dieta.
4. Despince e introduzca el alimento lentamente para evitar intolerancias
y diarrea.
5. Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos, reporte
inmediatamente al profesional de salud.
6. Luego pince la sonda y conecte la jeringa vacía, despince la sonda y
aspire comprobando que no hay retención.
7. Por último pince la sonda naso gástrica, retire la jeringa y coloque el
tapón.
OBJETIVO:
Aplicar la técnica correcta de alimentación por sonda nasogástrica en el
adulto, para administrar un soporte nutricional adecuado.
VI
4. MATERIALES.
Jeringa de alimentación de 50c.c esteril (con pico).
Vaso con agua.
Vaso graduado.
Pinza hemostática.
Baja lenguas.
Servilleta desechable.
Gasas.
Guantes de manejo.
Alimentación prescrita.
Esparadrapo.
Sonda nasogástrica de alimentación (adecuado).
Toalla.
VII
5. PROCESO METODOLÓGICO EMPLEADO
5.1 Metodología
El presente trabajo de investigación es de tipo cualitativo, descriptivo que
me permite considerar el proceso de investigación de la técnica de
alimentación por sonda nasogástrica en el adulto como la identificación de
elementos que influyen en el tema; como complemento de los métodos
utilizados se considera la técnica de la observación participativa que
durante el desarrollo participen en la investigación y en la práctica de la
misma.
Establecida la Técnica de Alimentación por sonda nasogástrica en el
adulto se realizó la socialización de la aplicación en el servicio de salud;
así como también para recibir aportes y sugerencias pertinentes en
relación a esta técnica.
Para la práctica y aplicación de la técnica de alimentación por sonda
nasogástrica en el adulto, se solicito la autorización y apoyo de las
autoridades del Hospital de Yantzaza y la asesoría del personal de la
unidad médica.
El manejo de los desechos generados durante el procedimiento de la
técnica de alimentación por sonda nasogástrica en el adulto, se realiza la
clasificación y almacenamiento de acuerdo a las normas establecidas en
el Hospital de Yantzaza.
5.2 PROCEDIMIENTO.
5.2.1 PROCEDIMIENTO ANTES DE LA ALIMENTACIÓN POR SONDA
NASOGÁSTRICA EN EL ADULTO.
VIII
Antes de aplicar la técnica de alimentación de sonda naso gástrica en el
adulto, es importante tomar encuentra las siguientes observaciones:
Explicar al paciente el procedimiento observando la condición del
mismo.
Reunir todo el material necesario para la alimentación por sonda
nasogástrica.
Coloque al paciente en posición fowler o semi fowler (45º).
IX
Antes de administrar la alimentación, compruebe la correcta
colocación de la sonda.
Verifique si la alimentación es la correcta.
Compruebe la temperatura de la dieta.
Evite la existencia de grumos en la dieta para que no se tape la
sonda, no introduzca aire por la sonda.
5.2.2 PROCEDIMIENTO DURANTE LA ALIMENTACIÓN POR SONDA
NASOGÁSTRICA EN EL ADULTO.
Lavase las manos y colóquese los guantes de manejo.
Prepare la dieta dependiendo la cantidad que haya prescrito el
médico.
X
Cargue la jeringa.
Coloque la toalla protectora.
Pince la sonda, retire el tapón y conecte la jeringa con la dieta.
Despince e introduzca el alimento lentamente para evitar intolerancias
y diarrea.
XI
Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos, reporte
inmediatamente al profesional de salud.
Luego pince la sonda y conecte la jeringa vacía, despince la sonda y
aspire comprobando que no hay retención.
Introduzca 50cc. de agua y coloque el tapón de la sonda para que
quede limpia y libre de la dieta administrada.
Por último pince la sonda naso gástrica, retire la jeringa y coloque el
tapón.
XII
5.2.3 PROCEDIMIENTO ESPUÉS DE LA ALIMENTACIÓN POR
SONDA NASOGASTRICA EN EL ADULTO.
Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una
hora después de la administración de la dieta.
Dejar cómodo y seguro al paciente.
Reunir todo el material utilizado en el procedimiento, lavar, secar y
dejar todo en orden.
Clasificar y almacenar los desechos de acuerdo a las normas
establecidas en el hospital.
Materiales infecciosos (recolector rojo con funda roja) son:
Servilletas desechables, gasas, guantes.
Materiales comunes (recolector con funda negra) son: Envolturas
de
servilletas y gasas,
Material no descartable y reutilizable son: Pinza hemostática.
XIII
El material no descartable es lavado, desinfectado y esterilizado para ser
nuevamente usado.
Reportar el tipo de alimentación, cantidad administrada, tolerancias y
novedades durante el procedimiento de la alimentación.
XIV
6. RESULTADOS
La investigación y la ejecución de la técnica de alimentación por sonda
naso gástrica me permitió hacer un sustento científico al conocimiento
empírico adquirido en la vida cotidiana, también fue posible desarrollar
habilidades y destrezas en la técnica a brindar una atención de calidad y
optimizar los recursos institucionales.
Entre los principales aprendizajes se resalta:
Conocer la técnica correcta para la Administración de la Alimentación
por Sonda Nasogástrica en el adulto.
Conocer las complicaciones que se pueden generar en el momento
de la alimentación, por la intolerancia o por la ineficiencia en la
aplicación de la técnica.
XV
7. CONCLUSIONES
La alimentación por sonda nasogástrica es una técnica que nos
permite alimentar, hidratar y administrar medicación por sonda
nasogatrica.
La alimentación por sonda nasogástrica en el adulto, requiere que el
Auxiliar de Enfermería disponga, el conocimiento científico y
práctico para realizar la técnica correcta y prevenir complicaciones.
Para realizar la práctica de alimentación por sonda nasogástrica en
el adulto, adopté la técnica de acuerdo a la disponibilidad de
materiales en el hospital de Yanzatza.
XVI
8. RECOMENDACIONES
Dado la importancia que amerita la alimentación por sonda
nasogástrica en el adulto; las autoridades de las Unidades Medias,
tienen que incorporar este tema en los programas de educación
continua, dirigida al personal con el fin de que realice la técnica
correcta.
El auxiliar de enfermería, tiene que disponer la capacidad y sustento
científico, práctico, para alimentar al paciente por sonda
nasogástrica en el adulto y prevenir complicaciones.
En todas las unidades médicas de salud, tienen que disponer de
equipo de alimentación enteral, para facilitar el trabajo al personal y
seguridad al paciente.
XVII
9. BIBLIOGRAFIA:
Manual de Procedimientos de Enfermería. Departamento de
Enfermería de Massachusetts. General Hospital de Boston. Editorial
Salvat. Ediciones Barcelona – España. Pp. 156-159. (2002).
Manual de la Enfermería. Editorial OCEANO. Barcelona- España. Pp.
230-231. (2003).
Manual de procedimientos de enfermería. Hospital comarcal de la
Axarquia. Unidad de Traumatología. Edición y revisión. Pp. 56-58.
Marzo 2003.
KOZIER, Bárbara, et. al. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA,
CONCEPTOS, PROCESO Y PRACTICA. Editorial Mc Graw-Hill,
Interamericana. 5ta. Edición. Pp. 829-831. México, 2002.
POTTER, Patricia A. y PERRY, Annie Griffing. (2003). Fundamentos de
Enfermería. Volumen 3. Quinta Edición. Editorial Harcourt/OCEANO.
Pp. 3112-3115. España 2003.
SCHWATZ. Princípios de Cirurgia. Sétima Edición. Pp. 43 – 50. (2001).
www.auxiliar-enfermeria.
www.tcae.org/public/formación.
10. ANEXOS.
XVIII
ANEXO. 1 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
DEFINICIÓN:
Es la técnica que nos permitirá la nutrición e hidratación del paciente,
además de la administración de medicación por vías oral, con el fin de
nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por vía oral.
La alimentación por sonda se inicia generalmente a concentración
completa y velocidad lenta, de 20 a 50ml/h. La velocidad horaria se
aumenta por pasos de 25ml cada 12 a 24 horas, si no aparecen signos de
intolerancia (náuseas, retortijones, vómitos, diarrea).
La alimentación por vía enteral, puede reducir el riesgo de sepsis,
amortiguar la respuesta hipermetabólica frente al traumatismo, y mantener
la estructura y la función del tracto gastrointestinal. La nutrición enteral se
ha usado con éxito dentro de las 24 a 48 horas siguiente a la cirugía o el
traumatismo, para suministrar líquidos, electrolitos y soporte nutricional.
SONDAS PARA EL ACCESO ENTERAL:
Cuando el paciente no puede ingerir alimentos, pero sigue siendo capaz
de digerir y absorber nutrientes, está indicada la alimentación por sonada
entera. Las sondas de alimentación se pueden insertar:
A través de la nariz: Sondas nasogástrica o naso intestinales.
Por vía endoscópica: Sondas de gastrostomía, endoscópicas
percutáneas.
XIX
A través de incisiones quirúrgicas: Sondas de gastrostomía o
yeyunostomía.
Los estudios enfermeros han investigado los problemas asociados con la
colocación de sondas nasoentéricas, el tipo de alimentos instilados, la
velocidad de alimentación y las complicaciones provocadas por
alimentación con sonda. Las sondas de pequeño calibre causan menos
molestias y son las más utilizadas en la actualidad. En el caso de
pacientes adultos, estas sondas suelen ser de calibre 8 a 12 Fr, con una
longitud de 90 a 110 centímetros. Muchas veces se usa una guía durante
la inserción de la sonda con calibre pequeño, para proporcionarle rigidez.
CLASIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS PARA NUTRICIÓN ENTERAL:
PROTEÍNAS INTACTAS COMBINADAS:
POBRE EN RESIDUOS:
Con estándar de proteínas: Isotónicas, nutricionalmente completa,
carente de lactosa.
Contenido intermedio-alto de proteínas: Isotónicas, nutricionalmente
completa, carente de lactosa.
Concentrada: Densidad alta de calorías (1.5 a 0.9 cal/ml),
carente de lactosa, nutricionalmente completa, hiperosmular.
Con suplemento de fibra: Isotónicas, nutricionalmente completa,
carente de lactosa.; entre 5 y 14.4g de fibra/l; contenido estándar o
intermedio de proteínas.
XX
Específica de la enfermedad:
Renal: Contenido de proteínas estándar o bajo, contenido bajo de
minerales, vitamina A y vitamina D; carente de lactosa, densidad alta
de calorías, hiperosmolar.
Intolerancia a la glucosa: Contenido bajo de CHO y alto de grasas,
carente de lactosa, isotónica, contiene fibra, nutricionalmente completa.
Pulmonar: Contenido bajo de CHO y alto de grasas, carente de
lactosa, nutricionalmente completa, hiperosmolar, densidad alta de
calorías.
Traumatismo/estrés: Proteínas altas, isotónica o hiperosmolar,
carente de lactosa, nutricionalmente completa, algunas contienen fibra,
proteínas hidrolizadas, suplemento de aminoácidos (aminoácidos de
cadena ramificada, arginina, glutamina) y B-caroteno, entre pobre y rica
en grasas.
Proteínas Hidrolizadas: Muy baja en grasas: Nutricionalmente
completa, carente de lactosa, menos del 10% de las calorías procedentes
de grasas, hiperosmolar, varía en longitud de pépticos, contiene
aminoácidos.
Bajas en grasas: Nutricionalmente completa, carente de lactosa, 11-
30% de las calorías procedentes de grasas, hiperosmolar, varía en
longitud de pépticos, contiene aminoácidos.
Moderada en grasas: Nutricionalmente completa, carente de lactosa,
30-35% de las calorías procedentes de grasas (alta en triglicéridos de
cadena media), hiperosmolar, varía en longitud de pépticos, contiene
aminoácidos.
XXI
Específica de enfermedad:
Traumatismo: Nutricionalmente completa, carente de lactosa,
contenido de proteínas intermedio o alto, 25-35% de las calorías
procedentes de grasas (alta en triglicéridos de cadena media), varía en
longitud de pépticos, contiene aminoácidos, puede contener
suplementos de arginina y B-caroteno.
Aminoácidos Cristalinos: Nutricionalmente completa, carente de
lactosa, baja en grasa (1-3% de las calorías totales), contenido de
proteínas bajo o estándar, hiperosmolar.
Específica de la enfermedad: Alta en aminoácidos de cadena
ramificad,
nutricionalmente completa, carente de lactosa, entre baja y moderada
en grasas.
Insuficiencia hepática: Aminoácidos esenciales más histidina,
nutricionalmente completa, carente de lactosa, hiperosmolar, baja en
grasas.
Insuficiencia renal: Aminoácidos esenciales y no esenciales,
nutricionalmente completa, pero contiene vitaminas hidrosoluble,
carente de lactosa, baja en grasas.
ALIMENTACIÓN EN FORMA DE BOLO O INTERMITENTE:
La alimentación en forma de bolo o intermitente evita la entrada de aire
en el estómago del paciente y se lo realiza de la siguiente manera:
XXII
Pinzar el extremo proximal de la sonda de alimentación.
Sacar el embolo de la jeringa y conectar el cuerpo de la jeringa al
extremo de la sonda.
Llenar la jeringa con la cantidad de fórmula medida. Soltar la sonda y
mantener la jeringa lo suficientemente alta para que se vacié poco a
poco por gravedad; rellenar, repetir hasta suministrar al cliente la
cantidad prescrita.
Si se utiliza una bolsa, colgarla en pie de sistema IV. Llenar la bolsa
con la cantidad prescrita de fórmula, y permitir que la bolsa se vacíe
gradualmente durante 30 minutos por lo menos.
El suministro gradual de la fórmula, por gravedad, desde la jeringa o la
bolsa, reduce el riesgo de molestias abdominales, vómitos o diarrea por la
perfusión en forma de bolo o demasiado rápida del alimento.
MODO DE GOTEO CONTINUO:
El método de alimentación continuada esta diseñado para suministrar la
cantidad horaria prescrita de alimento. Este método reduce el riesgo de
molestias abdominales. Cuando se emplea la alimentación continuada por
goteo, se debe comprobar el residuo cada 4 horas y verificar la posición
de la sonda. Se la realiza de la siguiendo los siguientes pasos:
Colgar la bolsa y el tubo en el pie del sistema IV.
Conectar el extremo distal de la sonda proximal de la bolsa de
alimentación.
XXIII
Pasar la sonda a través de la bomba de permisión y ajustar la taza de
flujo.
AUMENTO DE ALIMENTACIÓN POR SONDA:
INTERMITENTE:
Iniciar la fórmula con la concentración completa si la fórmula es
isotónica (300 a 400 mOsm), o diluida hasta hacerla isotónica.
Pre fundir la fórmula durante 20 a 30 minutos por lo menos, con la
jeringa o el contenedor.
Comenzar la alimentación con no más de 150 a 200ml cada vez.
Aumentar 50ml por sesión y por día, para conseguir las calorías y el
volumen necesarios en 6 a 8 sesiones
CONTINUADA:
Iniciar la fórmula con la concentración completa si la formula es
isotónica (300 a 400 mOsm), o diluirla hasta hacerla isotónica.
Comenzar la perfusión a 30 a 50ml/h.
Aumentar la taza de perfusión en 10 a 20ml/h/día, hasta alcanzar la
taza pretendida, si el paciente la tolera.
XXIV
RECONOCIMIENTO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES:
La intolerancia gastrointestinal a la fórmula puede dar lugar a diarrea,
vómitos y retortijones. Disminúyase la velocidad de infusión o
adminístrese fórmulas mas diluidas, quizás pueda llegar a ser
necesario la administración de anti diarreicos, según indicación médica.
Los trastornos metabólicos a que puede dar lugar el elevado contenido
en glucosa de muchas fórmulas pueden producir:
Diarrea, náuseas, deshidratación.
Glucosuria.
Coma hiperosmolar hiperglucémico.
En los pacientes diabéticos o en los que están sometidos a tratamiento
con corticoides pueden observarse la aparición de intolerancia a la
glucosa.
Debe comprobarse la glucosuria cada 4-6 horas.
En pacientes que presentan glucosuria se debe controlar el nivel de
glucemia.
Puede ser necesaria la administración de insulina
Neumonía por aspiración.
XXV
En los pacientes inconscientes o semiconscientes debe disponerse de
un equipo de aspiración a la cabecera de la cama. Se aspirará según
sea conveniente para prevenir la bronco aspiración de la fórmula
regurgitada.
Debe interrumpirse la alimentación continua cuando el paciente está
recibiendo otros tratamientos. La alimentación debe restablecerse 30
minutos después.
Debe vigilarse la aparición de trastornos del equilibrio hidroelectrolítico.
Debe vigilarse la aparición de distensión gástrica; debe prevenirse
mediante aspiración del residuo remanente.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS A TRAVÉS DE SONDA
NASOGÁSTRICA.
Los medicamentos de presentación líquida o los comprimidos sin
recubrimiento entérico triturados pueden mezclarse con una pequeña
cantidad de agua y administrarse a través de la sonda nasogástrica,
utilizando las mismas precauciones que para la alimentación enteral,
inmediatamente deben administrarse 30ml de agua.
En caso de utilizar aspiración, debe suspenderse hasta unos 30
minutos después de la administración de la medicación, para que
pueda absorberse.
XXVI
ANEXO. 2 ¿Como desinfectamos la pinza hemostática? Normalmente se adquiere a concentraciones del 5%, por lo que será
diluida a una porción de 1.10 con agua durante 15 minutos. Además las
soluciones del hipoclorito pierden gradualmente su efectividad, siendo
aconsejable realizar una nueva disolución cada vez que se precie su uso.
XXVII
ANEXO. 3 HOSPITAL DE YANTZAZA
ANEXO 4.
XXVIII
ANEXO 5
XXIX
