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15-10-2013
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Tcnicas de intervencin psicoteraputica con nios,
nias y adolescentes
Diplomado en Formacin para Psicoterapeutas Infanto-JuvenilesPs. Carolina Saavedra
Octubre 2013
Material perteneciente al Instituto de Formacin e Investigacin-Accin sobre las Consecuencias de la Violencia y la Promocin de la Resiliencia IFIV
Barudy - Dantagnan Formacin y Consultora
modelo de intervencin en psicotraumatismo infantilcontenido en orden neurosecuencialcontenido en orden neurosecuencial
Bloque 1
Sintonizacin y autorregulacin
Contexto-rutina
Motivacin interna
Sintomatologa aguda
Autoobservacin
Modulacin
Expresin verbalizacin
Bloque 2
Empoderamiento
Protagonista del proceso
Funcin ejecutiva
Estrategias alternativas
Modelo interno de trabajo
Identidad -autoestima
Bloque 3
Reintegracin resiliente
Contenidos traumticos especficos
Narrativa histrica
Proyeccin de futuro
Hacer opciones
Cierre
Nivel de profundizacinNivel de profundizacin
APEGO SINTONA EMOCIONAL RESPUESTA CONSISTENTEAPEGO SINTONA EMOCIONAL RESPUESTA CONSISTENTE
Contexto vital
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El cerebro y su funcionamiento representado por elpuo de una mano (Siegel D., 2007):- El antebrazo representa la medula espinal dentro de la espina dorsal yla mueca es la base del crneo
- Las diversas partes de la mano representan las tres zonas principalesdel cerebro: el neocrtex o corteza cerebral, el sistema lmbico y lasreas inferiores o tronco cerebral
- Los dedos representan el neocrtex, con los lbulos frontales al frente.La parte superior de los dedos corresponden a las reas neocorticalesque median el control motor y las representaciones somato-sensoriales;a ambos lados y por detrs de los dedos de la mano, las partesposteriores del neo-crtex responsable de las percepciones que medianel procesamiento perceptual
- Justo por debajo de los nudillos, en el lugar en que descansa el dedopulgar encontraremos el sistema lmbico, llamado tambin cerebroemocional
- La porcin media inferior de la mano, corresponde a las reas inferioresincluidos los circuitos del tronco cerebral fundamentales para laregulacin de los estados fisiolgicos del cuerpo
1Trabajando la motivacin
interna y vnculo teraputico
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al principio, los nios muestran desconfianza y miedo a revelar
sus heridas y sentimientos
dificultades para verbalizar mundo
interno, porque los contextos violentos, el dolor y el estrs
han daado el desarrollo de un lenguaje que d
sentido a sus experiencias
el terapeuta debe conocer tcnicas activas como jugar o proponer ejercicios para la
expresin emocional (marionetas, caja de arena,
dibujos, plastilina), as como aquellas que permitan escenificar cuentos o
historias que permitan reflejar su mundo interior
La actitud semidirectiva del terapeuta promueve una comunicacin autntica; se muestramayor directividad frente a conductas inapropiadas, de modo que los nios no malinterpreteno confundan la actitud con la permisividad e intenten controlar la relacin y la sesin comomedio para evitar las frustraciones, pero sobre todo para evitar una experiencia afectivamutuamente gratificante
Trabajando la motivacin interna y vnculo teraputico
Amor: contexto relacional basado en el compromiso y cario por el nio, lo que le permite al nio/a -al darse cuenta- que muestre signos de resiliencia optando por una vida sana y constructiva.
Estructura: la estabilidad, consistencia y predictibilidad permite al nio sentirse tranquilo, seguro, protegido y confiado
Sensibilidad: frente a las necesidades, sentimientos y modos de relacionarse, es fundamental la comprensin
Empata: les impedir a los terapeutas reaccionar negativamente, con hostilidad, distancia o indiferencia a las provocaciones de los nios
Apoyo: ser bastn psicolgico mientras las heridas se reparanL
a re
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Trabajando la motivacin interna y vnculo teraputico
La resistencia
Modo adaptativo que la persona utiliza para protegerse de: Ciertos temas u experiencias tempranas Emociones o sensaciones fsicas
desagradables Una relacin interpersonal
El nio est tomando control sobre s mismo
respetamos los aspectos
saludables de la resistencia
respetamos los aspectos
saludables de la resistencia
confrontamos la resistencia para su propio beneficio
confrontamos la resistencia para su propio beneficio
dilema del terapeuta
Trabajando la motivacin interna y vnculo teraputico
La resistencia en el nio/a
No querer venir
Una vez que viene, quiere jugar (ldicamente o centrarse en juegos con reglas)
No contestar o contestar no s
Hablar continuamente y por tanto no dar espacio al terapeuta o, discutir cada cosa que dice el terapeuta
Desviar el foco de atencin en la persona del terapeuta
Intelectualizar
Otros mecanismos defensivos como: proyectar, negar, minimizar algunos aspectos y amplificar otros
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Trabajando la motivacin interna y vnculo teraputico
Buenas razones para resistir
Malestar o incomodidad de hablar de sentimientos o experiencias
Intervencin inadecuada o sentida como amenazante
Nio protege a sus padres (venir es ser desleal)
No acepta la direccin de otro adulto
Beneficio secundario
El nio tiene ideas errneas de la terapia (l no est enfermo, triangulacin)
Momento inoportuno para trabajar, nio inmerso en un problema actual (al inicio o durante el proceso)
La terapia impide que el nio asista a una actividad que disfruta
El adolescente est en guerra con el co-terapeuta o con quin le deriva (o al contrario)
Qu indican estas conductas?
Pueden indicar no slo el deseo de evitar la terapia:
Transferencia Disociacin Regresin - Tiempo extra
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terapeuta
Cuidador no involucrado
Abusador compulsivo
Rescatador idealizado
Seductor
nio/a
Nio/a no visto/a
Vctima impotente
Merecedor o digno de lstima
ilimitada
Seducido
8 posiciones de transferencia-contratransferencia
(Davies & Frawley, 1994)
Adicionalmente, las posicionestransferencia-contratransferenciaresultan de los estilos relacionales
tempranos: seguro, evitativo, ansioso-ambivalente,
desorganizado
Qu tomar en cuenta
Si las conductas del nio slo se ven aisladamente como una resistencia, es decir, donde la transferencia no es reconocida o el estilo de apego no es tomado en cuenta, el terapeuta probablemente entrar a reaccionar en una manera similar al patrn negativo de la relacin temprana del nio (perder la oportunidad de explorar la dinmica relacional temprana)
Ej: nio evitativo y terapeuta insistente y intimidante. O el nio vctima de negligencia y terapeuta evitativo
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La disociacin puede reconocerse por ejemplo, con el movimiento de los ojos o un cambio abrupto en los modales, como desconectado, mirando pero no viendo al terapeuta, nio que no reacciona.
El nio puede mostrar su disociacin de manera ms sofisticada, pareciera que en una misma sesin o de una sesin a otra se muestran partes muy diferentes de l.
Si estas conductas se ven simplemente como resistencia y se insiste en continuar de implicar al nio, se corre el riesgo de reforzar el proceso disociativo.
La disociacin
En terapia, es frecuente que los nios vuelvan a patrones conductuales anteriores.
Si el terapeuta no identifica la regresin y por tanto, la ansiedad subyacente, podra:
Pedirle algo que el nio no necesita en ese momento.
Sacarle de la actividad que el terapeuta juzga como evitativa.
Es ms difcil reconocer la regresin si el terapeuta no est enterado de qu pasa en la vida presente del nio.
La regresin
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Lo que parece evitacin o resistencia puede ser un tiempo-extra para integrar nuevas experiencias en el s mismo.
La ausencia de aspectos traumticos en el discurso, juego o actividad no necesariamente significan resistencia.
Puede ser indicador de salud, sobre todo si hay cambios positivos contrastados en el entorno.
Tiempo extra
Resistencias del terapeuta Estilo de vinculacin del terapeuta Sentimientos desagradables Nio/a intratable v/s limitaciones del terapeuta Falta de formacin (manejar contenido traumtico) Deseos de terminar la terapia Lneas de trabajo (focalizarse en el proceso o en los
detalles) Incompetencia, inseguridad Fatiga Presiones externas Experiencias tempranas no elaboradas son gatilladas
por lo que el nio hace o dice Modelos lineales o reduccionistas Sentimiento de impotencia
Atencin!!Con frecuencia, ciertas intervenciones del terapeuta
pueden facilitar la resistencia del nio/a y por ende, la del terapeuta, creando un crculo vicioso que refuerza la
desesperanza, distancia e impotencia de ambos
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Respuestas y estrategias teraputicas para manejar y
reducir la resistencia
Recomendaciones al terapeuta:
Estar atento a nuestras reacciones y a las del nio
Registrar las sesiones: tomar nota, filmar, grabar para luego revisar nuestras intervenciones
Mantener una visin del proceso de las sesiones y no slo sesin por sesin
Trabajo acompaado por otro profesional competente
Asuntos personales por resolver
Mantenerse proactivo Respuesta emocional bajo controlEvitar batallas de
control
Reconocer opciones y consecuencias
Cuidar la motivacin y los incentivos
Marco de trabajo estructurado
es necesario hacer una pausa?
Identificar y explicitar las emociones que estn detrs de la
resistencia
Explicitar la perseverancia
Respuestas y estrategias teraputicas para manejar y reducir la resistencia
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2La autorregulacin
Auto regulacin
Capacidad para manejar efectivamente experiencias a muchos
niveles: fisiolgico, cognitivo, emocional y
conductual
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Organizacin fisiolgica bsica Sueo Comida Interaccin alerta
Madre Filtro
estabilizador que regula los factores externos e internos de estrs
Madre Refleja con la palabra,
con su conducta y con sus gestos
Modela ofrece un lenguaje visual para comprender el afecto y modelar su manejo
Estimula y calma ayuda al beb a lograr un nivel ptimo de excitacin (NOE)
La auto regulacin temprana
Identifica factores externos que
afectan su experiencia
Capaz de compartir
experiencias con otros
Tolerar un rango de excitacin y
afecto
Se acta o se piensa para modularse
Puede relacionar lo que piensa, siente y hace auto
regulacin
Identificacin de las emociones
Emocin Modulacin Control
Expresin afectiva
Palabra
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Desorganizacin fisiolgica bsica
Sueo Comida Interaccin Alerta
Madre Escaso o nulo
filtro estabilizador trauma no resuelto, padres extremadamente insensibles (disociacin), bajo nivel mentalizacin o capacidad reflexiva
Madre No refleja con la
palabra, con su conducta y con sus gestos
No modela No ofrece un lenguaje visual para comprender el afecto y modelar su manejo
No estimula ni calma No ayuda al beb a lograr un nivel ptimo de excitacin (NOE)
Fallo en el desarrollo de laauto regulacin temprana
Emociones intensas: hiper
excitacin y escalada rpida
Manejo limitado de las emociones
Dificultad para expresar
emociones
Malinterpreta seales
emocionales
Sin conexin con la experiencia
emocional
TRAUMA
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Desarrollar mayor conciencia de sus
experiencias internas
Habilidad para nombrar y discriminar
estados emocionales
Comprender por qu estos estados
se originan
Identificacin de las emociones1Ps
icoe
duca
cin
de la
s em
ocio
nes
Todos tienen diferentes emociones
No hay emociones equivocadas
Las emociones vienen de alguna parte
No siempre es fcil saber lo que sentimos
Es importante ser un detective de las emociones
Que el nio comprenda cmo y por qu lo que han vivido (impacto del trauma temprano) le afecta sus reacciones emocionales
Que el nio/a comprenda qu son los gatilladores
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Ayudar al nio a construir un vocabulario para la expresin emocional en l y los otros
Ayudarle a hacer el puente entre emocin y experiencias internas y externas
Eventos gatilladores Estados fisiolgicos Conductas Estrategias Impacto de experiencias pasadas en situaciones presentes Conectar la emocin con el cuerpo, los pensamientos y la conducta Contextualizar la emocin: gatilladores internos y externos
Tareas del terapeuta
Gatilladores
Sensaciones corporales
Emociones
Pensamiento
Conducta
Nio/a
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Invitar a compartir emociones cotidianas
Nombrar emociones en contextos especficos
Invitar a observar cmo otros se sienten
Reflejar la conducta
Normalizar la experiencia emocional
Legitimar las emociones
Es importante manejar
simultneamente tcnicas de
modulacin cuando se ensea conexin entre emociones y
experiencias internas y externas, porque llevan a menudo a sobre reacciones
Tcn
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em
ocio
nes
Los palitos chinos
Tarjetas de emociones
Reconociendo caras (emociones)
Coloreando las emociones
Collage de emociones
Cundo siento?
Auto registro de emociones en la semana
Tres en raya
Cuentos para identificar emociones
Dardos
Hoja de trabajo: detective de emociones
Actividades plsticas
Caja de arena
Cuento: el pjaro del alma
La cajita de los sentimientos
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Desarrollar estrategias efectivas y seguras para
manejar experiencias emocionales y fisiolgicas,
que permitan un nivel ptimo de excitacin
Que el nio/a desarrolle estrategias para auto
regularse, minimizando la necesidad de una
regulacin externa
Modulacin de las emociones2
Se recomienda trabajar con la nocin de energa 1 5
Zona agradable: 3, si el nio est en zona 1 5, llevarlo a la zona 3 lentamente
Que el nio logre un nivel de modulacin donde pueda estar y sentirse mejor en el mundo
El nio tiene que aprender que tiene poder de cambiar su fisiologa y ser ms autnomo
No todas las actividades de modulacin son efectivas para todos los nios La modulacin tiene que ver con grados ms que con puntos extremos Grado de emociones: cunto de intenso fue el enfado (1 10) o de qu color
Tareas del terapeuta
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Tcn
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Mod
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Escala numrica (1 5)
Chequeando mi pulso
Alternando estados de regulacin
El termmetro
La olla a presin
Coloreando la emocin o asignando un nmero a su intensidad
Tarta de emociones (de una misma situacin o persona)
Auto registro de escala numrica
Emociones que tengo y su nivel de energa
Actividades plsticas
Cuento: el pjaro del alma
La cajita de los sentimientos
Tcnicas de relajacin (burbujas, globos, espaguetis crudos/cocidos)Seguimiento de mi energa
Imaginera
Comenzar - parar
Desarrollar destrezas y tolerancia para
compartir efectivamente
experiencias emocionales con otros
Que el nio/a pueda verbalizar ms y
actuar menos sus emociones
Expresin verbal de las emociones3
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Identifique recursos de la expresin emocional: con quienes puede compartir confianza -seguridad
Inicie la comunica cin: buenos y malos momentos
Desarrolle destrezas de comunica cin no verbal: pistas corporales de uno mismo y de los otros espacio fsico contacto visual
Desarrolle destrezas de comunica cin verbal
Objetivos del terapeuta: que el nio/aT
cnic
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emoc
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La mano de confianza
La constelacin afectiva
Aplicacin de la gua para ayudar a los nios a comunicarse mejor emocionalmente (terapia y co-terapia)
Contacto visual
La oca (tarjetas sobre asertividad)
Buenos y malos momentos para compartir emociones o pensamientos
Registro de intentos de compartir
Mami time (co-terapia)
Una noticia al da
Tu zona personal
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3Modelo interno de trabajo
Autoestima
Identificar y tomar
conciencia de su modelo interno de
trabajo
Reconocer fortalezas o capacidades
as como dificultades de s mismo y de
los dems
Asociar la manera de
relacionarse con los dems
con su MIT
Redefinir la relacin con los dems en funcin de un
MIT ms ajustado a la
realidad
Modificar creencias y distorsiones cognitivas no adaptativas respecto a s mismo, a los otros y al mundo1
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indicadores
El nio/a nombra/hace una lista de sus capacidades y sus cualidades
El nio/a introduce otras formas de estar, y relacionarse de manera constructiva con las personas significativas
El nio/a es capaz de redistribuir de una forma ms realista la responsabilidad respecto de sus experiencias de dao
tcnicas y actividades teraputicas
Las etiquetas
Tarta de las responsabilidades
Listado de cualidades
Las 4 personas: B/BCompletacin de yo creo que soy culpable
yo creo que no soy culpable
Genograma
Play genograma
Cajas de arena
Cartas o narracionesLa constelacin afectiva pasado y
presente
Carta al nio herido
Actividades plsticas
Mayor autoestima
Ser coherente integrando aspectos
del pasado y del presente
Capacidad para imaginarse a s
mismo en el futuro
Fortalecer una visin de s mismo que incluya una multiplicidad de aspectos2
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indicadores
El nio es capaz de reconocer aspectos positivos de s mismo
Puede lograr una participacin activa en las tareas propuestas, por ejemplo, en el El libro de
las fortalezas
tcnicas y actividades teraputicas
Collage personal: mi mundo
Mi bandera
La mano de confianza
Lnea del tiempo-El camino de la vida
La pared de mi logros y esfuerzos
Quin ha influenciado mi identidad
Caja de arena: recursos y debilidades, pasado-presente
Actividades plsticas
Las etiquetas
4Tcnicas narrativas
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Implica escuchar y contar o volver a contar historias sobre las personas y los problemas de su vida
El relato organiza y comprende la complejidad de las experiencias de la vida
La experiencia no es lo que le ocurre a uno, es lo que uno hace con lo que le ocurre (Aldous Huxley)
Terapia narrativa
Tcnicas narrativas: la externalizacin Es la prctica que separa al problema de las
personas En vez de definir al nio/a como un problema, el
nio/a puede ahora tener relacin con el problema exteriorizado
La tcnica es desculpabilizante Se focaliza en los recursos creativos del nio/a
para solucionar sus problemas
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lbum de vida Un lbum de vida es ms que una historia de vida. Es una
oportunidad para el nio o nia y su entorno afectivo a honorar cada minuto de su vida O`Malley B.
El lbum de vida ayuda al nio a comprender el pasado, a asociarlo al presente y darle sentido a sus percepciones y su conducta
Por qu un lbum de vida? Nios que no viven con su familia de origen no tienen acceso a la
fuente de informacin sobre su propia historia personal Muchos nios con separaciones repetidas de sus lugares de vida
llegan a conformar una historia personal fragmentada Nios desarrollan un sentido de s mismo muy frgil, con una
identidad difusa
Bene
ficio
s de
l lb
um d
e vi
da
Provee una cronologa de la vida del nio
Promueve la formacin de una identidad sana y autoestima positiva
Ayuda a compartir su historia con otras personas
Ayuda al proceso de diferenciacin
Identifica las conexiones entre pasado, presente y futuro
Ayuda al nio a reconocer y resolver emociones fuertes relacionados con su pasado
Separa la realidad de la fantasa
Facilita el apego
Identifica aspectos positivos y negativos de su familia de origen
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El lbum de vida est compuesto por palabras (relatos sobre el
nio/a), fotos, dibujos, documentos y pegatinas
Cules son las fuentes de informacin para hacer el lbum?
El mismo nio/a
Los informes recopilados
Padres biolgicos*
Otros familiares o conocidos del nio/a
Cuidadores anteriores
Escuela, Hospital, Centros de acogida, etc.
* Cuando el terapeuta lo estime pertinente
Cada nio/ es nico, por tanto, cada lbum es diferente uno de otro en forma y contenido, aunque puede seguir una estructura
recomendaciones
Consensuar los relatos Escuchar los relatos del nio y contradecirlos slo si tenemos la certeza que su
percepcin es errnea Cuando no se cuenta con alguna informacin de eventos importantes, ayudar al
nio a plantear hiptesis de lo ocurrido y guiarlo a resignificarlos Utilizar otras tcnicas que ayuden al nio/a a contar o describir hechos
importantes de su vida
especial cuidado en El momento para introducir el trabajo del lbum en el proceso teraputico Consensuar con el nio/a, quien va a escribir en el lbum Ayudarle al nio/a a seleccionar las palabras y el modo que intenta decir algo No apurar el trabajo: el lbum como producto no es el fin ltimo de esta tcnica; el
proceso de construir el lbum es de un valor inmensurable
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5Arte y terapia
Malchiodi, c. (Ed). Handbook of art therapy. New York: The Guilford Press
El arte permite a los nios crear imgenes que comunican sus percepciones acerca de s mismo y del mundo circundante. La pintura objetivada acta como una comunicacin simblica inmediata que, frecuentemente, evita las dificultades del lenguaje
Cuando los nios dibujan, lo hacen en un papel de dimensiones especficas, lo que establece lmites. Una vez que las imgenes quedan establecidas en el espacio, sobre el papel, el nio ha contenido, esencialmente, aquello que lo desestabilizaba
Al empequeecer dichos sentimientos y pensamientos, dndoles dimensiones especficas (los lmites impuestos por el papel) el nio recobra la sensacin de control l no parece tan alto y tan fuerte ahora que est sobre el papel ya no me puedes hacerme dao, muchacho
Eliana Gil, 2003
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Will
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Ste
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200
3Dibujar es una actividad psicomotora: Como el trauma es una experiencia sensorial y no nicamente cognitiva, la intervencin debe incluir elementos que aprovechen los recuerdos sensoriales del trauma
El dibujo proporciona un vehculo seguro para comunicar aquello que para los nios, incluso para los adultos, resulta muy difcil de expresar en palabras: Exteriorizacin activa y controlada de las experiencias traumticas
El dibujo proporciona una representacin simblica de la experiencia traumtica, en un lenguaje y formato que es externo, concreto y, adems, manejable.
El formato mismo del dibujo es efectivo: el papel acta como un contenedor del trauma. El trauma contenido puede ahora ser manejado en un nivel sensorial, tctil, por el nio (empoderamiento)
El dibujo proporciona un foco visual de los detalles que anima a los nios, a travs de preguntas especficas sobre el trauma, a contar su historia y a hacerlo en un lenguaje que puede ser registrado de una manera que tambin es manejable
El dibujo ayuda a la disminucin de la reactividad (ansiedad) ante estos recuerdos, a travs de reexperimentacin visual repetida en un medio que es percibido y sentido cmo seguro para el nio
Finalmente, se puede usar el arte terapia para obtener del cuerpo una respuesta de relajacin.
Dibujar, por ejemplo, se supone que facilita la informacin verbal de los nios sobre acontecimientos con carga emocional en variados aspectos:
- reduccin de la ansiedad
- ayuda para sentirse cmodo con el terapeuta
- acelerar la recuperacin de la memoria
- organizar relatos y preparar al nio para contar ms detalles de los que entregara a travs de una entrevista oral
Gross y Haynes, 1998
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6Uso teraputico de tteres
Material elaborado por Ps. Josefina Martnez
El nio como fabricante de tteres
El nio como pblico El nio como
titiritero
Formas de uso
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Beneficios teraputicos de los tteres Promueven la identificacin, facilitando la proyeccin
de sentimientos y el desplazamiento de conflictos Facilitan la comunicacin de sentimientos y
pensamientos. Se habla de estos como si pertenecieran a los muecos
Otorgan distancia y, por ende, son un medio menos amenazante y ms seguro para abordar temas que no pueden ser planteados en forma directa y explcita
Ayudan a concretar y simbolizar diversas dificultades, permitiendo la elaboracin
Tteres: categoras a incluir
Familia: Mam , pap, nio, nia, guagua
Familia real: Rey, reina, prncipe, princesa
Roles: Enfermera, mdico, bombero, cocinero, polica
Personajes simblicos: Bruja, mago, diablo, fantasma
Animales salvajes: Len, tigre, cocodrilo, dinosaurio
Animales no salvajes: Conejo, burro, oveja, vaca
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entrevista con tteres Exploracin
Eleccin de personajes
Invencin de la historia
Presentacin de los tteres
Dramatizacin de la historia
Entrevista a los personajes
Moraleja
Entrevista al actor
aspectos a observar Dimensin formal: creatividad,
coherencia, lenguaje, control de impulsos
Dimensin de contenido: tteres elegidos, setting de la historia, tema central, trama
Dimensin relacional: interaccin entre los tteres
Principales conflictos y ansiedades Mecanismos de defensa y estilos
de enfrentamiento
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Elige un ttere, cualquiera que te llame
la atencin. El terapeuta dialoga con
este ttere
ttere, por qu fuiste escogido? Presntate,
dinos algo de ti
Cuntame del nio que te eligi
Elige un ttere que represente como te
sientes ahora
Elige un ttere que sea lo opuesto a como te
sientes ahora
Elige un ttere que te recuerde un aspectos de
ti mismo que no te gustan
Elige un ttere que represente como te
gustara ser
Elige tteres que representen tu familia. Presntalos. Cmo los
colocaras? Qu te gustara decirle a cada persona?
etc.
Pida al nio que haga una historia con tteres dndole
un tema, por ej. que requiera solucin y
preguntarle al nio qu hacer
otros usos
Oaklander, V. (1999)