TECNICAS ESTERILES EN EL QUIROFANO Tcnicas estrilesSon todas aqullas destinadas a mantener la esterilidad de un campo, necesaria para cualquier actividad que suponga una agresin a la integridad de las barreras corporales naturales. Por tanto, requerirn de estas tcnicas: la infusin de lquidos intravenosos, la canalizacin de vas (centrales o perifricas...), la monitorizacin invasiva de determinados parmetros (presiones arteriales o venosas, gasto cardiaco, presin intracraneal...), los sondajes (nasogstrico, vesical), las tcnicas anestsicas (locales, regionales, etc.) y, por supuesto, toda intervencin quirrgica propiamente dicha.

Lavado de manosEs bsico y primordial para cualquier tarea que se vaya a realizar, ya que las manos son la primera va de transmisin de infecciones dentro del mbito hospitalario. Segn el grado de asepsia que se requiera, existirn diversos tipos de lavado de manos:

Lavado higinico: elimina restos de suciedad, materia orgnica y la flora transitoria de la superficie cutnea. Se utiliza para ello un jabn

ordinario, con el que, tras humedecer las manos, se frotan las palmas, dorsos, espacios interdigitales y muecas. Despus, se aclaran con agua abundante y se secan, preferiblemente, con toallas de papel. Lavado antisptico: adems de todo lo anterior, elimina parte de la flora residente, consiguiendo una actividad microbiana residual relativamente baja. En este caso, el jabn ser de tipo antisptico (los ms habituales son clorhexidina al 4% y povidona yodada) y la tcnica, similar a la del lavado higinico. Est indicado antes de la realizacin de procesos invasivos (canalizacin de vas, sondas...), actividades con inmunodeprimidos o tras el contacto con pacientes infectados con algn microorganismo epidemiolgicamente peligroso.

Lavado quirrgico: con l se alcanza el mximo grado de asepsia, aunque no confiere esterilidad. Debe realizarse antes de cualquier

operacin, por lo que a continuacin se describe detalladamente. LAVADO QUIRRGICO El objetivo del mismo es eliminar la flora transitoria y el mximo de la flora residente de las manos, aunque no suprime los microorganismos presentes en los folculos pilosos y glndulas sebceas. Antes de comenzar a realizarlo, ha de retirarse cualquier objeto que interfiera con el lavado (anillos, pulseras, relojes, etc.); el gorro, la mascarilla u otros elementos no estriles que puedan ser necesarios (fotforos, gafas...) debern colocarse previamente; las uas han de llevarse cortas y sin restos de esmalte que pudiera fragmentarse y contaminar el campo. Tampoco es conveniente el uso de uas postizas. Hay que revisar bien la piel para descartar heridas o erosiones, ya que podran actuar como reservorio y ser fuente de infeccin. Tambin se evitar la aplicacin de cremas hidratantes justo antes del lavado, pues facilitan la adhesin de partculas e interfieren con la actividad de los antispticos. Como instrumentos son necesarios:

o o

Cepillo estril, desechable: por una cara tendr un cepillo de puntas flexibles y redondeadas y por la otra, una esponja con o sin antisptico Antisptico: se seleccionarn aquellos que son especficos para este uso. Entre los ms habituales: Povidona yodada: en preparaciones de uso anti sptico y no desinfectante. Tiene una mnima actividad residual y su accin Clorhexidina: aunque su comienzo de accin es ms lento que el de otros antispticos, por lo que se recomienda un mayor

impregnado.

queda neutralizada por la presencia de materia orgnica. tiempo de contacto, proporciona una actividad residual prolongada (unas 6 horas). Es bactericida (aunque depende un poco de la concentracin en la que se utilice), pero no esporicida, y su eficacia se ve interferida por alteraciones en el pH, jabones aninicos y naturales, aguas duras, sales inorgnicas y materia orgnica. Para el lavado quirrgico se utiliza a una concentracin del 4%. Existen otros preparados como el alcohol (uso menos extendido por ser inflamable e irritante para la piel), el paraclorometaxilenol y el triclosn, con mayor actividad frente a bacterias Gram positivas que frente a negativas. Recientemente se han publicado estudios sobre nuevas formulaciones con base alcohlica mejoradas, que evitan la agresin cutnea y poseen una efectividad superior al lavado con otros productos (yodforos o clorhexidina). TCNICA (VER IMGENES 18, 19, 20, 21 Y 22)

Imagen 18. Lavado de uas

Imagen 19. Lavado interdigital

Imagen 20. Lavado de antebrazo

Imagen 21. Aclarado de manos

Imagen 22. Entrada a quirfano Imgenes 18, 19, 20, 21 y 22. Distintas fases del proceso de lavado (limpieza de uas, lavado interdigital, lavado de antebrazos, aclarado y entrada a quirfano manteniendo la posicin de las manos por encima del codo)

Abrir el envase del cepillo, manteniendo su esterilidad. Accionar el grifo del agua (manejado a travs de pedal o con el codo). Humedecer manos y brazos por encima del codo y aplicar el jabn antisptico directamente del dosificador. Extenderlo sobre dedos,

manos, antebrazos hasta 5-10 cm por encima de la flexura. Seguidamente aclarar, manteniendo las manos siempre por encima del nivel del codo, evitando la contaminacin por arrastre del agua. Si el cepillo no lleva antisptico, deber impregnarse por ambas caras. Se comenzar cepillando las uas, con firmeza, pero sin erosionar la piel; seguidamente, con la zona de esponja se frotan los dedos, dorso y palma de una mano (es importante recordar que cada estructura se divide en cuatro superficies o caras, haciendo especial hincapi en las zonas interdigitales), para, posteriormente, repetir la operacin en la mano contraria; por ltimo, dividiendo el antebrazo en tercios, desde la mueca hasta el codo, se avanza de forma circular para eliminar todo tipo de microorganismos (primero un brazo y luego el otro). A continuacin, se desecha el cepillo.

Aclarar con agua abundante, manteniendo la posicin (antebrazos elevados y codos separados). Segundo lavado sin cepillo hasta mitad del antebrazo y aclarado (podra repetirse una tercera vez, incluyendo tan slo las manos). Cierre del grifo. Secado con compresa estril (a veces viene incluido un pao desechable absorbente en el equipo de ropa quirrgica). Se extiende, con

precaucin de no contaminarla con el pijama ni con las zonas no lavadas y con cada cara se seca una mano (desde los dedos hasta el codo); si fuesen dos, se utilizar una para cada extremidad. En general, est admitido que el lavado quirrgico ha de durar unos 5 minutos, aunque siempre deben seguirse las recomendaciones del fabricante del antisptico elegido.

Colocacin de la indumentaria estrilEl quirfano es una zona restringida, por lo que el personal que trabaje en l debe seguir ciertas normas de indumentaria. El uniforme consta de pantaln, chaquetilla y calzado adecuado, que (aunque no existan estudios cientficos concluyentes al respecto) debern ser cambiados a diario y siempre que se encuentren sucios o hayan entrado en contacto con sustancias potencialmente infecciosas. La lavandera del hospital ser la encargada de esta funcin. Aparte de estas prendas, es necesario el uso de gorro (para evitar la diseminacin de los microorganismos presentes en el cuero cabelludo), mascarilla (obligatoria durante la intervencin o ante la preparacin de cualquier campo estril) y calzas (aunque no est demostrada su eficacia, salvo en caso de contaminacin grosera). Todas ellas, aparte de favorecer el mantenimiento de la asepsia quirrgica, protegen al personal frente a salpicaduras, inhalaciones, etc., por lo que dependiendo del riesgo de la actividad a realizar poseern unas caractersticas determinadas (mascarillas con filtros especiales, calzas impermeables...). Sin embargo, adems de todo esto, se necesitan otras barreras que aporten la esterilidad necesaria para poder manipular el instrumental que se emplear en la ciruga. En ningn caso eximen del lavado quirrgico de manos, paso previo imprescindible, salvo en casos de urgencia extrema, donde la vida del enfermo depende de la rapidez con que sea intervenido. Como elementos bsicos se incluyen la bata y los guantes, pero existen otras prendas que completan estas barreras, como:

BATA

Delantal: en caso de que puedan preverse prdidas importantes de fluidos o en cirugas muy contaminadas. Manguitos: en supuestos similares al anterior o para cubrir zonas de las mangas de la bata que hayan podido perder su esterilidad.

Es lo primero que aparece dentro del equipo textil (plegada y mostrando la cara interior). Debe colocarse de la forma que se especifica en las Imgenes 23 A - 23 D, inmediatamente despus del lavado y secado y antes de ponerse los guantes estriles.

Es primordial el asegurarse de tener espacio suficiente alrededor y evitar el goteo de agua sobre el equipo. Despus, manteniendo los

brazos elevados, la enfermera instrumentista desplegar la bata hacia el suelo, sujetando desde el cuello y enfrentando la cara interna hacia su cuerpo; seguidamente introducir los brazos por ambas mangas simultneamente. La auxiliar o la enfermera circulante, siempre manipulando desde el interior, deslizar la bata hasta los hombros y atar las cintas de la espalda. Si los guantes van a ser puestos con tcnica cerrada, los puos de la bata han de dejarse cubriendo las manos; si por el contrario va a utilizarse la tcnica abierta, se tirar de los puos hasta que queden al descubierto. Una vez puestos los guantes, proceder a atarse la cinta que cruza la bata sobre la espalda (sta se encuentra anudada en la parte exterior de la bata y en un lateral). Para ello, deber evitar contactar con la parte posterior del cuerpo (todava al descubierto) y contaminar los extremos de la cinta con superficies u objetos no estriles.

Imagen 23 A. La enfermera lavada toma la bata del equipo por el cuello

Imagen 23 C. La enfermera circulante desliza la bata hasta los hombros desde el interior Adems de a ella misma, la enfermera instrumentista ayudar a vestirse al resto del equipo:

Desplegar la bata desde el cuello, sujetando por la cara exterior y protegiendo las manos ya enguantadas; de esta forma se la presentar La auxiliar o enfermera circulante atar las cintas de la espalda. Desatar el nudo lateral, tirando del extremo que cruza la espalda, mientras que el cirujano sujeta el extremo fijado al lateral, realizando un

al cirujano, introducindola por los brazos de ste.

pequeo giro sobre s mismo. Atar las cintas en la parte anterior de la bata. Dentro del campo quirrgico, hay que considerar estriles las zonas de la bata comprendidas desde la altura de la mesa hasta el cuello. Por su parte, en las mangas, ser desde 5 cm por encima del codo hasta el puo. La espalda y la sisa se suponen contaminadas. En cirugas donde se prevea una emisin abundante de fluidos es conveniente sustituir las batas de tela por otras desechables constituidas por materiales impermeables. GUANTES Existen dos formas de colocacin de los guantes. Segn la actividad que se vaya a realizar, hay que seleccionar la ms adecuada: TCNICA ABIERTA til cuando vayamos a cambiarnos de guantes durante la ciruga o cuando se realizan procedimientos que no requieren el uso de la bata (curas, canalizacin de vas...). La forma de realizarlo es la siguiente (Ver Imgenes 24 A - 24 D):

Abrir el paquete estril y, con la mano izquierda, tomar el guante derecho por el puo que aparece evertido. Introducir la mano derecha, estirando, sin desdoblar el puo. Una vez enguantada, se desliza la mano derecha por dentro del pliegue del guante izquierdo y, sujetando de esta forma, se mete la mano Finalmente se desdobla el puo del guante sobre el puo de la bata. Primero el de la mano izquierda y, posteriormente, el de la derecha

izquierda. (siempre desde el interior del pliegue).

Imagen 24 A. Se introduce la mano derecha en el guante, estirando del puo evertido-Imagen 24 B. Se toma el guante izquierdo desde el interior del puo

Imagen 24 C. Se estira el puo hasta cubrir la manga de la bata-Imagen 24 D. Se realiza la misma operacin para la otra mano TCNICA CERRADA Es la ms asptica y la apropiada ante una intervencin quirrgica (Ver Imgenes 25 A - 25 G):

Se abre el paquete estril y se coloca el guante derecho sobre la mano derecha (an dentro de la bata), sujetando el puo con nuestros Con la mano izquierda, se desdobla el puo del guante sobre el de la bata y se estira hasta que los dedos quedan correctamente Se repite la maniobra para colocar el guante izquierdo.

dedos. La palma del guante queda hacia abajo, los dedos enfrentados al cuerpo y el pulgar hacia el lado derecho. colocados.

Imagen 25 A. El guante se coloca con la palma hacia nuestra mano, quedando el pulgar hacia la derecha. Se sujeta con la mano el puo del mismoImagen 25 B. Se tira del puo hasta cubrir el de la bata

Imagen 25 C. Con la otra mano se estira del guante hasta introducir correctamente la mano

Imagen 25 D. Con la otra mano se estira del guante hasta introducir correctamente la mano

Imgenes 25 E, 25 F, 25 G. Se realiza la misma operacin para la mano contraria Tambin, como en el caso de la bata, se puede ayudar a otros miembros del equipo a ponerse los guantes. En este caso:

Una vez abierto el envoltorio, se sujeta el guante derecho bajo el pliegue del puo, ofrecindolo con el pulgar mirando a la otra persona

(Ver Imagen 26). Hay que tener precaucin de no tocar con los guantes propias la piel del otro, por lo que es necesario protegerse separando los pulgares. Tirar firmemente del guante hacia arriba, a la vez que el cirujano introduce la mano, estirando el puo sobre el de la bata. Para el guante izquierdo, se llevarn a cabo los mismos pasos.

Imagen 26. Ayuda a un miembro del equipo a ponerse los guantes RETIRADA DE BATA Y GUANTES BATA La bata siempre se retirar antes que los guantes, para no entrar en contacto con el exterior, ya contaminado. El personal lavado desatar la cinta delantera y la enfermera circulante o la auxiliar desatarn la bata por la espalda. Tirando desde el hombro, con la mano contraria, se separar la bata y se girar la manga de dentro a fuera (Ver Imgenes 27 A y B). Repetir el proceso desde el otro hombro (Ver Imagen 27 C) y tirar la bata (bien al cubo de la ropa o a la bolsa de residuos si es de un solo uso).

Imagen 27 A y B. Tras ser desatada, desliza la bata, sujetndola por el exterior, desde el hombro hasta extraer el brazo-Imagen 27 C. Se retira la otra manga con el mismo movimiento GUANTES Se utiliza la tcnica "guante a guante y piel a piel", tanto al cambiar de guantes durante la ciruga, como al finalizar la intervencin (Ver Imgenes 28 A y 28 B). Se tira, desde el exterior, con la mano enguantada, del puo del guante de la mano contraria hasta extraerlo totalmente. Ya con la mano descubierta, se introduce por dentro del guante a retirar y se desliza hacia los dedos, consiguiendo evertir el mismo. Seguidamente, se realiza un lavado higinico de manos.

Imagen 28 A. Desde el interior del pliegue del guante se tira para extraer la mano

Imagen 28 B. La mano, ya sin guante, se desliza por el interior del de la mano contraria hasta retirarlo por completo

Montaje de mesasLa enfermera instrumentista ser la encargada del montaje de las mesas necesarias para la intervencin, aunque en ocasiones sean los propios cirujanos o anestesistas los que realicen esta tarea.

Es conveniente vestir las mesas en un lugar del quirfano que no dificulte la circulacin del resto de componentes del equipo, pero que al mismo tiempo permita una aproximacin lo ms sencilla posible al campo operatorio; as, se disminuir el riesgo de contaminacin por contacto con objetos o personal. Se prepararn de forma previa al acto quirrgico, con un intervalo de tiempo lo ms corto posible respecto al inicio del mismo:

Apertura del equipo textil por parte de la auxiliar o enfermera circulante (se retira la primera cubierta protectora sin tocar el interior), previa Apertura de la siguiente envoltura protectora por parte de la persona lavada, quien comprobar el viraje del indicador de procesado interno. Colocacin de sbana o pao impermeabilizador, comenzando a extenderlo en la mesa desde la parte ms prxima al cuerpo. Previene la Cobertura con sbanas o paos estriles. Dependiendo del tamao de la mesa, se utilizan unas u otros y varan las maniobras. Siempre se

verificacin del indicador de proceso qumico externo. Le permitir aproximarse al equipo actuando como barrera estril. contaminacin por contacto y evita que la humedad contamine todo el campo estril. extendern con los brazos elevados, para evitar contactar con el suelo, desplegndolos de forma suave para no crear excesivas turbulencias y protegiendo las manos enguantadas con el propio tejido, sin sujetar de los bordes (Ver Imagen 29). Si la mesa es pequea, se cubre extendiendo el textil totalmente y empezando por el borde ms cercano al cuerpo. Si es grande, se instalar la sbana doblada sobre la mesa ya protegida, desplegndola hasta cubrir toda la superficie (el plegado de las sbanas est realizado de forma tal que colocadas correctamente no necesitan movilizarse) (Ver Imgenes 30, 31 y 32).

Imagen 29. Vestido de mesa con pao

Imgenes 30, 31 y 32. Vestido de mesa con sbana. Se despliega el lado ms prximo al cuerpo de la instrumentista y siempre protegindose las manos Hay que tener en cuenta que las sbanas nunca deben contactar con el suelo u otros elementos no estriles, que una vez colocadas no tienen que desplazarse y que slo la parte ms alta de la mesa se considera estril.

Actuacin y circulacin frentea un campo estrilTan importante es el establecer un rea estril como su mantenimiento durante todo el tiempo que dure la operacin. Para ello, son fundamentales una serie de medidas que implican a toda persona presente en el quirfano y que aportan unos niveles ptimos de asepsia medioambiental. CMO ECHAR OBJETOS AL CAMPO Para suministrar cualquier elemento estril desde fuera, se deber asegurar la integridad del envoltorio que lo protege (no ha de estar rasgado, ni puncionado o mojado) y comprobar los indicadores que controlan el proceso de esterilizacin.

Si se trata de contenedores rgidos o material pesado y voluminoso, se colocarn en una mesa adyacente y se retirar la tapa. La persona Si se trata de bolsas, se abrir la primera envoltura (desde la solapa ms alejada al cuerpo de la persona circulante), sin romperla y

lavada extraer el instrumental evitando rozar los bordes. retirando los bordes para que el contenido no contacte con ellos (stos se consideran no estriles tanto en los contenedores rgidos como en las bolsas). En ocasiones, el objeto estril lleva una evoltura simple. En este caso se extremar la inspeccin de la integridad de la misma. Los lquidos estriles debern conservarse en los recipientes adecuados convenientemente cerrados (una vez abiertos, los bordes dejan Es necesario que sean vertidos cuidadosamente para evitar humedecer el campo, ya que los tejidos mojados pierden su condicin de de ser estriles). Su reutilizacin favorece la contaminacin de las soluciones. estriles al contactar con superficies que no lo son. En este caso, se desecharn o se cubrir la zona con paos estriles impermeables. Independientemente de su naturaleza, se administrarn manteniendo una distancia prudencial, pero de una forma segura, ya que todo elemento que quede fuera de los bordes de la mesa se desechar como no estril. Si no se pueden depositar de manera correcta, se ofrecern a la persona lavada, que ser la encargada de asegurar la esterilidad de todos los objetos presentes en el campo. CIRCULACIN DE PERSONAS

La circulacin de personas por el quirfano debe reducirse al mnimo imprescindible, para hacerla ms fluida y con menos riesgo de contaminacin del espacio estril. Por supuesto, actividades como fumar, comer, etc., estn totalmente prohibidas dentro de este rea; masticar chicle o hablar innecesariamente aumentarn las posibilidades de diseminacin de microorganismos patgenos, por lo que tambin se recomienda evitar estas acciones en la medida de lo posible.

El personal no estril slo ha de manejar objetos no estriles y no debe circular entre dos o ms campos estriles. Al menos tiene que El personal estril slo debe manipular instrumental estril y no debe alejarse de este rea. Tendr que mantener los brazos por encima de

mantener una distancia de unos 30 cm. la cintura y moverse dentro de un mismo nivel de esterilidad durante toda la intervencin (si estn sentados, permanecern as; lo mismo si se ha precisado de altillos).

Los miembros del equipo que estn lavados se cruzarn espalda con espalda y siempre permanecern de frente al campo estril (Ver Imagen 33). Durante su preparacin se alejarn de la zona estril para no contaminarla.

Imagen 33.El cruce entre dos personas con indumentaria estril debe hacerse, siempre, espalda con espalda. Asegurarn los objetos para evitar que se deslicen o caigan fuera del campo, sobre todo, cables, alargaderas, tubuladuras... que por su manipulacin es fcil que lleguen a salirse de las reas estriles (las partes que queden por debajo de la zona operatoria se tratarn como contaminadas). La esterilidad es un concepto no relativo (un instrumento est estril o no lo est) y exige una supervisin continua. Cada vez que se pierda un campo estril de vista habr perdido esta cualidad. Cmo citar: Ausin Marrodan J, Ranz Gonzalez R. Asepsia y esterilidad en quirofano. En: Garcia Garcia MA, Hernandez Hernandez V, Montero Arroyo R, Ranz Gonzalez R. Enfermeria de Quirofano. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 25-71.