TECNOLOGIA INNOVATIVAMISURAZIONE NON INVASIVA  DELLA 

GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA

Congresso AcEMC “La Medicina d’Urgenza tra mente e corpo”d Urgenza tra mente e corpo  

Milano 8 giugno 2011

Francesco SavelliPS FaenzaPS  Faenza

STRUMENTI INVASIVI DA TP INTENSIVA:T dil i i t t l S G• Termodiluizione: catetere polmonare Swan‐Ganz

• Pulse Contour Analysis con calibrazione (termodiluiz.):PiCCO

STRUMENTI MIMIMAMENTE INVASIVI:(richiedono incannulazione arteria periferica)• Pulse Contour Analysis con calibrazione: es LiDCO• Pulse Contour Analysis con calibrazione: es. LiDCO•Pulse Contour Analysis non calibrata: es. FloTrac‐Vigileo

STRUMENTI NON INVASIVI:• Ecocardiografia doppler• Doppler transtoracico: monitor USCOM• Doppler transtoracico: monitor USCOM• Pulse Contour Analysis non calibrata noninvasiva: NEXFIN CO‐Treke sistema MODELFLOW (analisi onda sfigmica arterie digitali)e sistema MODELFLOW (analisi onda sfigmica arterie digitali)• Bioimpedenza• Bioreattanza: monitor NICOM

USCOMUSCOMDoppler transtoracico (nonDoppler transtoracico (nonfornisce immagini ecografiche)misura il flusso attraverso vmisura il flusso attraverso v.aortica e/o polmonare

GS: stroke distance x Area valvolare(Velocity Time Integral) (stimata automaticamente da un algoritmo

t t i lid t i b ll’ lt

M BP CO SVR

antropometrico validato in base all’altezza oppureda inserire se conosciuta)

Mean BP = CO x SVRMean BP

PVR =(precisamente: Mean BP‐CVP)

COPVR =

Vti

Vpk

USCOM‐ Operatore dipendente ma curva di apprendimento molto

rapida, buona ripetibilità tra operatori diversi (< 10% didifferen a tra operatori di ersi dopo bre issimo training)differenza tra operatori diversi dopo brevissimo training)

‐ Non sempre è possibile trovare un’adeguata finestraacustica, ma combinando accesso aortico e polmonare è, ppossibile studiare adeguatamente il 92% dei pazienti (100%pediatrici)Sovrastima in caso di steno insufficienze aortiche‐ Sovrastima in caso di steno‐insufficienze aortiche

‐ Validato da numerosi studi ma non in modo universale(segnalate discordanze rispetto allo Swan‐Ganz, ma in studisperimentali su animali rivelatosi addirittura superiore)

‐ Non possibilità di monitoraggio in continuo, ma misureripetute che comunque forniscono un trendripetute che comunque forniscono un trend

‐ Oltre alla GC e GS fornisce altri parametri utili indicativi dicontrattilità miocardica (Vpk, SMII), stato iper o

d d l l ( ) ( )ipodinamico del circolo (MD), precarico (FTc)

NICOMNICOM

Bioreactance: Changes in aorticgblood flow drive phase shifts ofpropagating waves (detected asf h d i d dfrequency changes and independentof amplitude variations). Suchchanges in frequency correlate wellchanges in frequency correlate wellwith instantaneous changes in bloodvolume and blood flow in the aorta.

NICOM‐ Universalmente validato dalla letteratura e dalla FDA rispetto

ll S G ( i lt ti tt dibili l i bitallo Swan‐Ganz (risultati meno attendibili solo in ambitopediatrico dove sembra sottostimi il CO nei lattanti)

‐ Non operatore dipendenteNon operatore dipendente‐ Monitoraggio continuo‐ Algoritmo dedicato per l’esecuzione passive leg‐raising testg p p g g‐ Stima Thoracic Fluid Content: non è una misura quantitativa

assoluta ma serve per monitorare le variazioni dei fluidii t t i i ( di li i)intratoracici (emodialisi)

‐ Sottostima in presenza di importante insufficienza aortica noninfluenzato da altre valvulopatieinfluenzato da altre valvulopatie

‐ Limitate informazioni sulla contrattilità (Ejection Time, Dx/dT)‐ Consumo di materiale (elettrodi)( )

NEXFIN

MISURA DELLA PA ATTRAVERSO “VOLUM CLAMP METHOD”E CALCOLO DELLA PRESSIONE BRACHIALE ATTRAVERSO ALGORITMO DICORREZIONE CHE COMPENSA LA CADUTA  DI PRESSIONE NELLE ARTERIE 

PERIFERICHE

PULSE CONTOUR ANALYSIS

La calibrazione attraverso termodilizioneIl sistema NEXFIN (così come il FloTrac‐Vigileo

i i i ) d lib i lLa calibrazione attraverso termodilizionepermette di determinare la costante “cal” e la

costante “aortic compliance”

mininvasivo) non prevede calibrazione e le caratteristiche elastiche del sistema vascolare 

engono calcolate in base ad n algoritmocostante aortic compliancevengono calcolate in base ad un algoritmo antropometrico (sesso, età, peso ed altezza)

NEXFIN• Non applicabile in caso di marcata ipotensione o altre

condizioni di grave ipoperfusione dita Tuttavia dimostratocondizioni di grave ipoperfusione dita. Tuttavia dimostratofunzionamento anche in condizioni di ridotta pulsatilitàarteriosa

• In pazienti critici in ICU scarsa corrispondenza con latermodiluizione

• In generale per i sistemi pulse‐contour non calibrati dubbi discarsa accuratezza in condizioni di rapida e marcatavariazione delle RVS come lo shock settico

• Monitoraggio PA e GC in continuo battito per battito

• Particolarmente utile nello studio passaggi posturali (tilt test)

• Non consumo di materiali

• Informazioni utili su contrattilità (dP/dT)

MA PERCHE’ LA DETERMINZAZIONE DEL CO AL DI FUORI DELL’ICU

1 C tt ti d ll t i i f i l1. Corretta gestione della terapia infusionale

2. Inquadramento fisiopatologico e diagnosi diff. degli stati di ipotensione ‐ipoperfusioneipoperfusione

3. Diagnosi differenziale della dispnea

4. Monitoraggio effetti emodinamici della ventilazione

5. Valutazione e monitoraggio della risposta ll ialle amine

GESTIONE FLUIDIGESTIONE FLUIDI

S i d di il t i tSpesso ci domandiamo se il nostro paziente sia “pieno” o “vuoto”, ma è questa la 

domanda corretta che dobbiamo porci?

Prima di tutto dobbiamo domandarci se il i i i dinostro paziente presenti segni di 

ipoperfusione e se pertanto si possa eventualmente giovare di un’espansione 

volemicavolemica

FLUID RESPONDER OR NOT FLUID RESPONDER ?THAT IS THE QUESTIONTHAT IS THE QUESTION

CIOE’ IL MIO PAZIENTE SARA’ IN GRADO DICIOE IL MIO PAZIENTE SARA IN GRADO DIINCREMENTARE LA SUA GITTATA CARDIACA A

SEGUITO DI UN’ESPANSIONE DELLA VOLEMIA E DICONSEGUENZA MIGLIORARE LA SUA CAPACITA’ DICONSEGUENZA MIGLIORARE LA SUA CAPACITA’ DI

TRASPORTO DI OSSIGENO AI TESSUTI?

Fluid responsiveness: ↑ GC ≥ 10‐15% p

• METODI BASATI SULLE INTERAZIONI CUORE ‐ POLMONI: PPV, SVV, IVC variationPER L’S O2 IMPORTANZA CRESCENTE DEL TEST DI OCCLUSIONE VASCOLARE• PER L’StO2 IMPORTANZA CRESCENTE DEL TEST DI OCCLUSIONE VASCOLARE

Per chi stesse pensando alle variazioni respiratorie del calibro della IVC, così come per tutti i metodi basati sulle interazioni cuore‐polmoni (PPV, SVV) p ( , )

vi ricordo che è stata validata solo in pz. in ventilazione controllata !!!ventilazione controllata !!!

Nei soggetti in respiro spontaneo l’entità della gg p pnegativizzazione inspiratorie della pressione intratoracica specialmente in condizioniintratoracica, specialmente in condizioni 

patologiche di ridotta compliance polmonare,  è t i bil tttroppo variabile per permettere una 

standardizzazione dei dati

ESEMPIO CLINICO DI EPA…..

Come vi aspettate che sia la vena cava i f i i l dil fiinferiore terminale dilatata e fissa con 

gli atti del respiro?g p

CAVA INF Vsn

Esempio di FluidEsempio di FluidResuscitation protocolbasato su Stroke Volumebasato su Stroke Volume maximization anziché CVP 

NO CO = NO ICUNO CO = NO ICU

…o meglio come piace a NicolaN CO NO NICNo CO  = NO NIC…

CO stimato correttamente solo nel 50% dei casi

SVR stimate correttamente solo correttamente solo 

nel 55% casi

Sti CO d SVR tt l 50% iStima CO ed SVR corretta nel 50% casi

Stima CI corretta nel 42% casi

Diagnosi differenziale dispnea

• Un basso valore di indice cardiaco sicuramente può orientare verso una dispnea cardiogena (Vorwek Emerg Med J 2010; 27:359‐363)p g

• Ma nuovamente sono le variazioni dinamiche dell’indice cardiaco in rispostadinamiche dell indice cardiaco in risposta ad aumenti del precarico ad avere un maggior valore diagnostico

I pz con scompenso cardiacohanno uno scarsissimoincremento del CI, rispettoalle altre cause di dispnea inalle altre cause di dispnea, inrisposta ad una manovra diaumento del precarico come ilaumento del precarico come ilpassaggio dalla posizioneseduta con busto sollevatoalla posizione supina. Nondifferenze significative nel CIbasalebasale.

Confronto effetti emodinamici di 2 diverse strategieventilatorie su COPD ipercapnici stabili con FE > 40%:ventilatorie su COPD ipercapnici stabili con FE > 40%:‐ Li‐NPPV: PSV 17.7 ± 1.6 cm H2O e PEEP 4 cm H2OHi NPPV: PSV 27 6 ± 2 1 cmH2O e PEEP 4 cm H2O‐ Hi‐NPPV: PSV 27.6 ± 2.1 cmH2O e PEEP 4 cm H2O

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L ATTENZIONE

Da Rose MD “Clinical Physiology of Acid-Baseand Electrolyte Disorders” 5° ediz. pag 425

NEXFINNEXFIN

• Non applicabile in caso di marcata ipotensione o altre condizioni digrave ipoperfusione dita. Tuttavia dimostrato funzionamento anchein condizioni di ridotta pulsatilità arteriosa

I i ti iti i i ICU i d l• In pazienti critici in ICU scarsa corrispondenza con latermodiluizione

• In generale per i sistemi pulse‐contour non calibrati scarsaIn generale per i sistemi pulse contour non calibrati scarsaaccuratezza in condizioni di rapida e marcata variazione delle RVS

• Per il calcolo RVS CVP di default 5 mmHg

• Monitoraggio PA e GC in continuo battito per battito

• Particolarmente utile nello studio passaggi posturali (tilt test)

• Non consumo di materiali

• Informazioni utili su contrattilità (dP/dT)

USCOM algoritmo calcolo area valvolare