tek taraflı inguinal herni operasyonlarında intratekal % 0.5 hiperbarik

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR. NEŞE AYDIN

TEK TARAFLI İNGUİNAL HERNİ OPERASYONLARINDA

İNTRATEKAL % 0.5 HİPERBARİK BUPİVAKAİN İLE % 0.5

HİPERBARİK BUPİVAKAİN - MORFİN KOMBİNASYONU

UYGULAMALARININ HEMODİNAMİK STABİLİTE, DUYUSAL VE

MOTOR BLOK VE POSTOPERATİF ANALJEZİ AÇISINDAN

KARŞILAŞTIRILMASI

(UZMANLIK TEZİ)

DR. SEVİNÇ GÖKTUNA

İSTANBUL - 2006

1

ÖNSÖZ

Asistanlığım süresince deneyimleri ile bizlere her zaman yol gösteren ve

destek olan, bilgi ve sabrını esirgemeyen değerli hocam ve şefim Dr. Neşe

AYDIN’a,

Eğitimime katkılarından dolayı değerli hocam ve şefim Dr. Nur AKGÜN’e,

Uzmanlık eğitimim boyunca göstermiş olduğu destek ve yardımlarından

dolayı değerli şef muavinimiz Uz. Dr. Asu ÖZGÜLTEKİN ve Uz. Dr. Emine

DİNÇER’e,

Tez çalışmalarım sırasında yanımda olan ve beni destekleyen, çalışkanlığı,

bilgisi ve örnek davranışları ile bana büyük katkılarda bulunan sevgili ablam

Uzman Dr. Gül ERGÜN’e,

Öğrettikleri her şey için tüm başasistan ve uzmanlarıma,

Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma ve kliniğimizin tüm çalışanlarına,

Uzmanlık eğitimim boyunca gösterdikleri ilgi ve anlayıştan dolayı anneme,

babama ve sevgili abim Dr. Seçkin GÖKTUNA’ya,

Teşekkürlerimi ve minnettarlığımı sunmayı bir borç bilirim.

DR. SEVİNÇ GÖKTUNA

İSTANBUL – 2006

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………………. 1

GENEL BİLGİLER……………………………………………………… 2

MATERYAL ve METOD………………………………………………. 23

BULGULAR……………………………………………………………. 28

TARTIŞMA…………………………………………………………….. 44

SONUÇ.........…………………………………………………………… 50

ÖZET……………………………………………………………………. 51

KAYNAKLAR……………………………………… 53

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Rejyonal anestezi uygulamaları günümüzde giderek yaygınlaşmaktadır.

Operasyon sırasında hastanın bilincinin açık olması, spontan solunumunun devam

etmesi, havayolu reflekslerinin korunması ve postoperatif dönemde analjezinin

devam etmesi hastanın mobilizasyonunu hızlandırmakta ve olası tromboemboli

risklerinden korumaktadır. Ayrıca rekonstrüktif cerrahi ve reimplantasyon

cerrahisinde, rejyonal anestezi uygulamalarının neden olduğu sempatik blokaj,

reimplantın veya flebin daha iyi kanlanmasını sağlamakta ve postoperatif

vazospazmın önlenmesine de katkıda bulunmaktadır. Uzamış duyusal ve motor

blok, hipotansiyon, idrar retansiyonu ve baş ağrısı ise olası yan etkileridir.

Spinal anestezi; beyin omurilik sıvısı (BOS) içine enjekte edilen lokal

anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Günümüzde en

sık kullanılan rejyonal anestezi tekniklerinden biridir.

Biz çalışmamızda inguinal herni cerrahisi planlanan 3 ayrı hasta grubuna, I.

Grupta % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + % 0.9 NaCl (1 ml), II. Grupta

% 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 50 µcg (1 ml), III. Grupta % 0.5

hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 100 µcg kullanarak spinal anestezi

uyguladık.

Hastalarda uygulama sonucu oluşan duyusal ve motor blok düzeylerini,

hemodinamik değişiklikleri, yan etki görülme sıklığını ve operasyonun bitiminden

ilk analjezik ilaç uygulanmasına kadar geçen süreyi karşılaştırmayı amaçladık.

4

GENEL BİLGİLER

Spinal anestezi beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilen lokal anestezik

solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Günümüzde en sık

kullanılan rejional anestezi tekniklerinden biridir (1).

Anatomi

Vertebral kolon 7’si servikal, 12’si torakal, 5’i lumbal, 5’i sakral ve 4’ü

koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Yanlarda vertebra arkusları

üzerindeki çentiklerin birleşmesi ile meydana gelen intervertebral foramenler spinal

sinirlerin vertebral kanalı terk etmesine olanak verirken, arkada laminalar arasında

oluşan ve üçgen biçiminde olup, gövdenin öne fleksiyonu ile eşkenar dörtgen

biçimini alan interlaminal foramenler iğnenin epidural veya subaraknoid aralığa

ulaşmasına olanak verir. Spinöz çıkıntılar, servikal ve lumbal bölgelerde horizontale

yakın bir pozisyonda iken, torasik bölgede, özellikle T4-9 hizasında, dikeye varacak

şekilde eğimlidirler. Üstteki vertebranın spinöz çıkıntısının ucu, bir alttaki

vertebranın cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi

gereken eğim bakımından önemlidir.

Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına

yardımcı olan ligamentler aynı zamanda işlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir

kısmını oluşturur (Resim 1). Bu ligamentler önden arkaya doğru ;

1- Anterior longitudinal ligament

2- Posterior longitudinal ligament

3- Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı,

fibröz bantlardan oluşur. Lumbal bölgede en kalındır. Geçilmesiyle

direnç kaybı hissedilir.

5

4- İnterspinöz ligament

5- Supraspinöz ligament: C7 - S5 arasında spinöz çıkıntıların uçlarını

birleştiren kuvvetli bir fibröz kordondur. Yaşlılarda kalsifiye olup orta

hattan girişi zorlaştırabilir.

Omurilik, beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir.

1- Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de

spinal kordu koruyucu bir kılıf şeklinde saran iç tabaka olmak üzere iki

katlıdır. Bu iki tabaka, üstte foramen magnum hizasında birleşip kemiğe

sıkıca yapışırken, altta S2 vertebra hizasında sonlanır. Böylelikle spinal ve

epidural aralık da burada son bulmuş olur.

2- Araknoid: Duranın iç tabakasıyla sıkıca temasta olup onun gibi S2

vertebra hizasında sonlanan ince ve damarsız bir membrandır. İkisinin

arasında ince bir lenf tabakası içeren potansiyel bir subdural aralık

mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde subdural aralık ve subdural

enjeksiyondan söz etmek zordur. Ancak bazen spinal veya epidural

anestezi uygulamaları esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu

durumda tek taraflı, yamalı ya da beklenmedik derecede yüksek anestezi

gelişebilir.

3- Piamater: İnce vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca yapışıktır.

Araknoid ile piamater arasındaki aralık, subaraknoid mesafe olup, içinde

bu iki tabakayı birleştiren trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. S2

vertebra hizasında sonlanır.

Ön ve arka köklerin birleşmesinden oluşan 31 çift spinal sinir mevcuttur. Üst

kısımlarda, vertebral kanalı kendi hizalarında terkederlerken, aşağıda, kendi

intervertebral foramenlerine ulaşmak üzere giderek artan, eğimli bir yol izlerler.

Medulla Spinalis erişkinde L1 vertebra hizasında sonlanır. Bu seviyeden sonra

spinal sinirler kauda equina olarak devam ederler.

6

Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır. Venler ise

vertebral kanalın içinde ve dışında medulla spinalis boyunca uzanarak karmaşık

pleksuslar oluşturur ve intervertebral venlere drene olurlar.

Vertebral kanalı terkeden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları

belirler (2). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların

değerlendirilebilmesi açısından çok önemlidir. Bazı dermatomlar şu şekilde belirtilir

(Resim 2);

C8 dermatomu : Küçük parmak

T1-2 dermatomu : Kol ve önkolun iç yüzü

T4 dermatomu : Meme başı hizası

T6-7 dermatomu : Ksifoid hizası

L1 dermatomu : İnguinal bölge

S1-4 dermatomu : Perine

7

8

Resim 1: Vertebral Kanalın Anatomisi

1. Dura ve Arachnoid zar

2. Peridual aralık

3. Ligamentum Flavum

4. Ligamentum Supraspinale

5. Ligamentum İnterspinale

Resim 2: Dermatom Alanları

9

Spinal Anestezi Fizyolojisi

Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilacın bir kısmı

sinir dokusu tarafından alınır ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır.

İlacın diğer bir kısmı ise yoğunluk farkı nedeniyle duradan diffüze olarak epidural

aralığa geçer. BOS içindeki lokal anestezik maddenin yoğunluğu, enjeksiyon

yerinden uzaklaştıkça azalır.

Sinir dokusu tarafından alınma; ilacın BOS içindeki yoğunluğuna ve yağ

içeriğine, sinir dokusunun lokal anestezik ile temas eden yüzeyinin genişliğine ve

dokunun kanlanma düzeyine bağlıdır.

Subaraknoid aralıktaki lokal anestezik spinal kordun yüzeysel katlarını da

etkiler, ancak asıl etkisi spinal kordu terkeden sinir kökleri ve dorsal kök

ganglionları üzerinedir.

Spinal Anestezide Nöral Blokaj Düzeni

a- Sempatik blok ile periferik vazodilatasyon ve cilt ısısı yükselmesi

b- Ağrı ve ısı duyusu kaybı

c- Derin duyu kaybı

d- Dokunma ve basınç duyusu kaybı

e- Motor paralizi şeklindedir. Bu düzenin nedeni; ince C liflerinin duyusal

liflerden, bunların da motor liflerden daha kolay bloke olmasıdır. Buna bağlı olarak

otonom blok düzeyi duyusal bloktan 2-3 segment yukarıda, motor blok düzeyi ise

duyusal bloktan 2-3 segment daha aşağıda olur (3).

Anestezinin süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır.

İlacın önemli bir miktarı BOS içinde yayılıp venöz akımla ortamdan

uzaklaştırılırken, az bir kısmı lenfatikler yoluyla drene olur. Damardan zengin

10

piamater burada en önemli rolü oynar. Lokal anestezik madde içine vazokonstriktör

ajanların eklenmesi bu bölgedeki damarlara çok fazla etki etmediğinden, anestezi

süresini ancak % 10 dolayında uzatır.

Spinal anestezinin temel amacı, sensorial ve motor blok oluşturmak olup,

birlikte gelişen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan

bir yan etki gibi görülür (4).

Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri

1- Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Sempatik blokajın en önemli etkisi

kardiyovasküler sistemde oluşan değişikliklerdir. Görülen en önemli komplikasyon

hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve arterioller dilate

olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düşmektedir. Kan

basıncındaki bu düşme, sempatik liflerin etkilenmediği alanlarda kompansatuar

vazokonstrüksiyon gelişmesi nedeniyle, sempatik denervasyonun derecesi ile

orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal kişilerde arter ve arteriollerin

otonom tonusu nedeniyle total periferik dirençteki azalma % 12 - 14 oranında kalır.

Hipotansiyon oluşumunda arteriel dilatasyon yanında venöz dolaşımdaki

değişiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus

kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından

maksimum derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artışı ve kanın buralarda sekestre

olması sonucunda venöz dönüş azalır, kardiak output ve kan basıncı düşer.

Pregangliyoner sempatik lifler T1 - L2 segmentlerinden kaynaklanırlar. Bu

nedenle L2 segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler etkiler minimal

düzeyde oluşur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik denervasyonun

derecesi artar. T1 - T3’e ulaşan blok tam sempatik denervasyon ile sonuçlanır.

Pregangliyoner kardiyoakselaratör T1 - T4 liflerinin blokajı ve venöz dönüşteki

azalma sonucu sağ kalp basıncı düşer, gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi

gelişir. Kan basıncı değerlerinin kontrol değerinin % 25’i kadar düşmesi halinde

11

hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa

hipotansiyon daha belirgin şekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara işlem

öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon gelişen hastada

intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılır, oksijen verilir.

Bradikardi gelişmiş ise atropin 0.5 mg intravenöz (iv) uygulanır. Hipotansiyonun

devam etmesi halinde α ve β mimetik etkili bir vazopressör olan efedrin 5-10 mg iv

uygulanabilir (5).

2- Solunum Sistemine Etkileri: Oda havasında spontan soluyan hastalarda

spinal anestezi sırasında arteriyel kan gazları değişmez. İstirahat soluk hacmi,

maksimum inspiratuar hacim ve maksimal inspiriumda oluşan negatif intraplevral

basınç etkilenmeden kalır. Diafragmanın innervasyonunun C4 segmentinden çıkan

spinal sinirlerle sağlanmasından dolayı, bloğun yükselerek interkostal kasları

etkilemesi solunum parametrelerinde önemli bir değişikliğe neden olmaz. Ancak

yüksek seviyeli torakal spinal anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum

ekspiratuar hacim ve zorlu ekshalasyondaki maksimum intraplevral basınçlar

anlamlı derecede azalır. Zorlu ekshalasyonda rol oynayan kaslar, özellikle de

anterior abdominal kaslar, yüksek seviyeli torakal spinal anestezide paraliziye

uğradıklarından ekshalasyonun pulmoner mekaniği bozulur. Motor blok seviyesi

sensoryal blok seviyesinden genelde daha aşağıda olduğundan orta seviyeli servikal

sensoryal anestezi de bile frenik sinir etkilenmez. Total spinal anestezi sonucu

gelişen frenik sinir paralizisine bağlı solunum arresti oldukça nadirdir.

3- Karaciğer Üzerine Etkileri: Spinal anestezide, arteriyel kan basıncındaki

azalmaya paralel olarak hepatik kan akımı da azalır. Bu azalma sistemik arteriyel ve

hepatik venöz oksijen içeriğindeki farkın artışına neden olur. Karaciğer

fonksiyonları normal olan hastalar ile önceden bilinen karaciğer hastalığı olanlar

arasında, spinal veya genel anestezi uygulamaları sonrası hepatik disfonksiyon

gelişme sıklığı aynıdır. Spinal anestezinin bu hastalarda avantaj ya da dezavantajları

henüz kanıtlanamamıştır. Bununla beraber, preoperatif dönemde karaciğer

12

fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, uygun vakalarda, genel anestezi yerine spinal

anestezinin tercih edilmesi önerilir.

4- Böbrekler Üzerine Etkileri: Spinal anestezi sırasında ortalama arter

basıncı 50 mmHg’nın altına düşene kadar renal kan akımı korunur. 50 mmHg’nın

altına düşmesi durumunda ise renal kan akımı ve idrar çıkışında geçici azalmalar

olur. Ciddi ve uzun hipotansif periyodlar görülse bile, postoperatif dönemde kan

basıncının normale dönmesi ile renal fonksiyonlar düzelir.

5- Hormonal ve Metabolik Yanıt Üzerine Etkiler: Spinal anestezi genel

anestezide gözlenmeyecek şekilde, operasyon sahasından çıkan nosiseptif uyarılara

karşı oluşan hormonal ve metabolik yanıtları bloke eder. Ancak bu etki geçicidir.

Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasından sonra aynı operasyonu genel

veya spinal anestezi altında geçiren hastaların metabolik ve hormonal cevapları

birbirinden ayırt edilemez.

6- Sindirim Sistemine Etkileri: T5 - L1 düzeyinde sempatik blokaj sonucu,

parasempatik tonus hakimiyeti ön plana çıkar ve buna bağlı olarak ince barsaklarda

kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur. Bu etki, karın duvarının gevşemesi ile

birlikte iyi cerrahi koşullar sağlar.

7- Mesane Fonksiyonlarına Etkisi: Spinal anestezide S2-S4 dermatomlarının

blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, işeme refleksi inhibe olur ve idrar

retansiyonu meydana gelebilir (6).

Spinal Anestezinin Komplikasyonları

1- Yetersiz Spinal Anestezi

2- Yüksek Spinal Anestezi: Yüksek servikal veya torasik spinal anestezide,

önemli derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezliği gelişebilir.

Hipotansiyon devam ederse medüller solunum merkezlerinin hipoperfüzyonu

nedeniyle apne izlenebilir. Tedavisinde solunum ve dolaşım desteği gerekebilir.

13

3- Baş Ağrısı: Hastaların çoğunda spinal anesteziyi izleyen 1 - 2 gün içinde

ortaya çıkmaktadır. İğnenin durayı deldiği yerden BOS kaçağı olmakta ve bu miktar

20 ml’yi geçtiğinde baş ağrısı gelişmektedir. BOS basıncının düşmesi sonucu,

beynin sıvı yastığından yoksun kaldığı ve ağrıya duyarlı yapıların gerilerek baş

ağrısına neden olduğu kabul edilmektedir. Baş ağrısının gelişmesinde iğnenin

kalınlığı, hastanın cinsiyeti (kadın), yaşı (genç) ve erken mobilize edilmesi etkili

faktörlerdir. Ağrı sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak da oksipital bölgede

görülür. Nadiren yaygın olabilir. Zonklayıcı karekterdedir. Bulantı ve kusma eşlik

edebilir.

4- Sırt Ağrısı: Enjeksiyon esnasında lokal doku irritasyonu, hiperemi ve

kaslarda refleks spazm görülebilir. Sonuç olarak hastalarda 10 - 14 gün sürebilen

sırt ağrısı şikayeti olabilir.

5- Nörolojik Komplikasyonlar: Ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece

nadir olup, iskemi, direkt travma veya kullanılan ilaçların kimyasal etkilerinden

kaynaklanır. Steril koşullara özen gösterilmesi, nörolojik belirtileri olan sistemik

hastalıklarda spinal anestezi uygulanmaması, toksisitesi yüksek ilaç ve

yoğunluklardan kaçınılması ile bu olasılık en aza indirilebilir.

Spinal kordda iskeminin başlıca nedeni hipotansiyondur. Aorta kros klemp

konması, vasküler cerrahi gibi işlemler iskemi olasılığını arttırır. Enjeksiyon

sırasında bir sinir kökünün travmatize olması da nörolojik hasara neden olabilir.

Nörolojik komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken

veya geç dönemde görülebilir. En sık medulla spinalisin lumbosakral bölgesi

etkilenmekte; perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarında

bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma ile kendini belli etmektedir.

Bazı hastalarda geçici nörolojik semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor

kayıp olmaksızın bacaklara yayılan bel ağrısı ile karakterizedir. Bloğun

çözülmesinden sonra görülür; genellikle birkaç gün içinde spontan olarak geçer.

Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır.

14

6- Bulantı ve Kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi işlem

sırasında organ çekilmesine bağlı olarak gelişir.

7- Enfeksiyon: Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmediğinde oluşabilen

ciddi bir komplikasyondur.

8- Kauda Equina Sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolünün kaybı,

perianal duyu kaybı, alt ekstremitede duyu veya motor kayıp ile karekterize, uzamış

veya kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlanır.

9- Üriner Retansiyon: S2 - S4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane

tonusu kaybolur, işeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir.

10- Sistemik Toksisite: Yüksek dozda kullanılan lokal anestezikler SSS’ni

(nöbet ve bilinç kaybı) ve kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon, aritmiler,

kardiyovasküler kollaps) etkileyerek sistemik toksisiteye neden olabilirler.

11- Spinal hematom: 1/220.000 oranında görülür. Koagulasyon bozukluğu

olan hastalar risk grubundadır (7,8,9).

Spinal Anestezi Teknikleri

1- Orta hattan yaklaşım: Spinal iğne iki processus spinosus arasından

kraniale doğru (spinal çıkıntıların doğrultusuna uygun) yön verilerek ilerletilir

(Resim 3).

2- Paramedian veya lateral girişim: Şiddetli artrit, kifoskolyoz, geçirilmiş

lomber vertebra cerrahisi olgularında belirlenen processus spinosus’un 2 cm

lateralinden girilir. Spinal iğneye orta hatla 10 - 15 derecelik açı yapacak şekilde

pozisyon verilir. Paraspinoz kas geçilir. İğne 4 - 6 cm daha ilerletilir, ligamentum

flavum ve dura geçilerek spinal kanala girilir.

3- Taylor tekniği veya lumbosakral teknik: En geniş interlaminer aralık

olan L5 düzeyinde spinal anestezi uygulaması için geliştirilmiş bir yöntemdir. Hasta

lateral dekübitus pozisyonuna alınır. 12 cm’lik spinal iğne ile spina iliaca posterior

15

superior’un en alt noktasının 1 cm medial ve 1 cm kaudalinden girilir. İğne 55°’lik

açı ile medial ve kraniale doğru ilerletilir. (10,11)

Resim 3: Lumbal Spinal Blok

16

(Orta Hattan Yaklaşım Tekniği)

Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler

1- Hastaya ait özellikler: Yaş, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, vertebral kolonun

anatomik özellikleri, pozisyon, karın içi basınç

2- Enjeksiyon yeri

3- İğne ucunun yönü

4- Enjeksiyon hızı

5- BOS’a ait özellikler

6- Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: Kullanılan ilacın tipi, dansitesi,

özgül ağırlığı, dozu, konsantrasyonu

7- Vazokonstriktör veya opioid eklenmesi (12).

Spinal Anestezi Endikasyonları

1- Alt extremite operasyonları

2- Obstetrik cerrahi

3- Rektal cerrahi

4- Ürolojik cerrahi

5- Pediyatrik cerrahi

6- Pelvik cerrahi

7- Alt batın cerrahisi (13,14,15).

17

Spinal Anestezi Kontrendikasyonları

Mutlak :

1- Hastanın kabul etmemesi

2- Sepsis

3- Bakteriyemi

4- Enjeksiyon bölgesinde lokalize enfeksiyon

5- Ağır hipovolemi

6- Koagülopati, antikoagülan tedavi

7- İntrakranial basınç artışı

8- Lokal anesteziklere karşı allerji öyküsü.

Rölatif :

1- Periferik nöropati

2- Düşük doz heparin kullanımı

3- Psikiyatrik bozukluklar

4- Aspirin ve diğer antitrombositer ilaçlar

5- Demyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları

6- Bazı kalp hastalıkları (idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz, aort

stenozu)

7- Fizyolojik veya emosyonel labilite

8- Koopere olmayan hasta

9- Uzun sürecek ya da süresi belli olmayan cerrahi girişim

18

10- Cerrahi ekibin istememesi (16).

Spinal Anestezi Uygulaması Esnasında Kullanılan Lokal Anestezik Ajana

Opioid Madde Eklenmesinin Avantajları

A- Tek başına lokal anestezik kullanımına göre:

1- Duyusal ve motor blokaj yapmadan, selektif segmental analjezi sağlaması

2- Otonom blok yapmaması (preload, kardiyak output, periferik vasküler

resistans değişikliği yaratmaması)

3- Taşifilaksi görülmemesi

4- Etkilerin naloksan ile antagonize edilebilmesi

B- Sistemik opioid kullanımına göre:

1- Analjezik güçte anlamlı artış

2- 24 saatlik opioid doz gereksiniminde anlamlı düşüş

3- Daha az santral sinir sistemi depresyonu

4- Daha az bağımlılık ve kötüye kullanım (20)

19

LOKAL ANESTEZİKLER

Lokal anestezikler, sinir lifleri boyunca impuls iletimini reversibl olarak

bloke eden ilaçlardır. Tüm sinirleri bloke ettikleri için etkileri sadece istenilen

duyunun kaybı ile sınırlı kalmaz.

Sinir lifleri A, B, C olmak üzere üç gruba ayrılırlar. A grubu lifler myelinli

somatik, B grubu lifler myelinli preganglionik, C grubu lifler ise myelinsiz

postganglionik liflerdir (Tablo I) (17).

Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek uyarılmasına engel

olurlar. İnce lifler kalınlardan, myelinsiz lifler myelinlilerden daha çabuk

etkilenirler. Ağrı lifleri ilk önce bloke olur, bunu diğer duyuların (soğuk, sıcak,

dokunma ve derin basınç duyusu) kaybı izler, en son ise motor fonksiyonlar

kaybolur.

Lokal anestezikler genellikle bir benzen halkasından yapılmış lipofilik

grupla, bu gruptan ester veya amid bağı içeren bir ara zincir ile ayrılmış hidrofobik

gruptan oluşmaktadır. Fizyolojik pH’da genellikle zayıf bazik maddelerdir. Lokal

anesteziklerin güçleri, lipid çözünürlükleri ve lokal anesteziğin hidrofobik ortama

penetrasyon yeteneği ile ilgilidir.

Cm sinir liflerinde iletimi durduracak minimum lokal anestezik

konsantrasyonudur. Göreceli etkinlik olarak kabul edilen bu değere; sinir lifinin tipi

ve myelinizasyon derecesi ile, ortamın pH’ı (asidik pH bloğu antagonize eder) ve

elektrolit konsantrasyonları (hipokalemi ve hiperkalsemi bloğu antagonize eder)

gibi faktörler etki eder.

Lokal anestezikler, uygulama yerinden absorbe olup, kan düzeyleri yeterince

yükseldiğinde çeşitli organ sistemlerini etkilerler. Başlıca sistemik etkilerini santral

sinir sisteminde gösterirler. Düşük konsantrasyonlarda sedasyon, görsel ve işitsel

bozukluklar, huzursuzluk, sersemlik ve anksiyeteye neden olurlarken, yüksek

konsantrasyonlarda ise nistagmus, titreme, konvülziyon, solunum ve kardiyak

depresyon oluşturabilirler (18,19).

20

Tablo I: Sinir Liflerinin Sınıflandırılması

Sınıf Aksiyon Myelin Çap CmAα Motor Var + + + + + + + +

Aβ Hafif dokunma, basınç, ağrı Var + + + + + +

Aγ Kas duyusu (propriosepsiyon) Var + + + + +

Aδ Ağrı, ısı Var + + +

B Preganglioner sempatik lifler Var + + +

C Ağrı, basınç Yok + + + +

Opioid reseptörleri mü, kappa, delta, epsilon ve sigma olmak üzere 5 ana

grupta toplanmaktadırlar (Tablo II). MSS’de; beyin sapı, talamus, arka hipofiz ve

medulla spinalis substantia gelatinoza’sında yoğun biçimde bulunmakta, bütün

opioidler ve antagonistleri ile spesifik olarak bağlanmaktadırlar. Bu reseptörlerin

narkotiklerle ve elektrikle uyarılması sonucu meydana gelen etkiler antagonistlerle

ortadan kaldırılabilir. Periferik sinir sisteminde ise mü, kappa ve delta tipi opioid

reseptörlere daha sıklıkla rastlanır. MSS’de olduğu gibi periferde de reseptörlere

agonist bağlandığında ya primer afferent nöronun uyarılabilirliği inhibe olur ya da

eksitatör nörotransmitterlerin periferik ve santral salınımı engellenerek antinosi

-septif etki oluşur.

Naloksan bütün reseptörlere antagonist etki yapar. Ancak mü reseptörlerine

etkisi daha belirgindir (19).

21

Tablo II: Opioid Reseptörlerinin Sınıflandırılması

Reseptör Klinik Etki

Mü - Supraspinal analjezi (M-1)

- Solunum depresyonu (M-2)

- Bağımlılık

- ÖforiKappa - Sedasyon

- Spinal analjezi

- MiyozisSigma - Disfori

- Halüsinasyon

- Respiratuar stimülasyon

- Vazomotor aktivitenin artması

BUPiVAKAİN

Amid yapıda uzun etkili bir lokal anestezik ajandır. Piperidin halkası üzerine

butil grubu eklenmiştir. Etki süresi lidokaine oranla 2 - 3 kat daha uzundur. Kısa

etki süreli lokal anestezik ajanlara oranla daha lipofiliktir (21). Plazma klirensi 0.58

lt/dk, eliminasyon yarılanma süresi 2.7 saat ve hepatik ekskresyon oranı 0.40’tır.

Başta α1 - asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine % 96 oranında

bağlanır. Plesantayı kolaylıkla geçer. Plazma proteinlerine bağlanma oranı anneye

göre fetüste daha düşüktür. Piyasada HCI tuzu olarak bulunur. İnfiltrasyon ve sinir

blokajı için % 0.25; spinal, epidural ve kaudal blok için % 0.5 konsantrasyondaki

solüsyonları kullanılır. Solüsyon pH’ı 4.5 - 6.5 olup, pKa’sı 7.7’dir. Fizyolojik

pH’da % 33 oranında iyonize olmayan baz şeklindedir. Karaciğerde glukuronid

konjugasyonu ile metabolize olur. Yarı ömrü erişkinde 9 saat, fetüste ise 8 saattir.

22

Şekil 1: R,S - (±) - Bupivakain

Bupivakain toksisitesinin tedavisi oldukça zordur, toksisite özellikle asidoz

ve hipoksi ile agreve olur. Toksisite nedeniyle meydana gelen kardiyovasküler

arrest resüsitasyona çok dirençlidir. Resüsitasyondaki bu zorluk ve mortalitenin

yüksek olması bupivakainin proteinlere yüksek oranda bağlanmasına ve yüksek

lipid çözünürlüğü nedeni ile ajanın kalpteki iletim sisteminde birikerek refrakter re -

entry aritmilere neden olmasına bağlanmıştır.

Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri bulunur. R izomeri, S

izomerine oranla A - V iletim zamanını belirgin şekilde uzatır. Bupivakainin

kardiyak etkilerinin, kalsiyum kanalları ve intrasellüler kalsiyum akımı ile negatif

etkileşmesine ve mitekondrilerde ATP sentezi üzerine olan olumsuz etkilerine bağlı

olduğu bulunmuştur. Ayrıca bupivakainin miyokard kontraksiyon gücünü azaltması,

depolarizasyon hızını ve aksiyon potansiyel amplitüdünü düşürmesi de kardiyak

depresan etkiye katkıda bulunur.

Bir seferde uygulanabilecek maximum doz 200 mg olup, 1/200.000

konsantrasyonda adrenalin eklendiğinde bu miktar 250 mg’a çıkarılabilir. Doz

23

tekrarı 3 saatten önce yapılmamalıdır. Günlük maximum doz ise 600 - 800 mg’ı

geçmemelidir (9 mg/kg/gün) (22,23,24).

MORFİN

Morfin, opioidlerin prototip ilacıdır. Fenatren türevi bir afyon alkoloididir.

Hedef nöronlarda esas olarak mü tipi opioid reseptörleri ve zayıf olarak da kappa

tipi opioid reseptörleri aktive ederek etkinlik gösterir. İntramüsküler uygulama

sonrası etkisi 20 dk’da başlar; 45 - 90 dk’da doruk noktasına ulaşır ve 4 - 6 saat

devam eder. Ağızdan alındığında bağırsaktan tam olarak absorbe edilir; fakat

karaciğerden ilk geçişte önemli derecede eliminasyona uğradığı için sistemik

biyoyararlanımı düşük ve değişkendir. Parenteral yolla verilene eşit bir etki için

ağızdan, parenteral dozun 3 - 10 katı dozda verilmelidir. Burun mukozasından

absorbsiyonu iyidir. Karaciğerde büyük kısmı, morfin - 3 - glukuronata

dönüştürülerek inaktive edilir. Az bir kısmı ise etkin bir metabolit olan ve SSS’ne

girebilen morfin - 6 - glukuronata dönüştürülür. Bu metabolitler böbrek yoluyla

atılır.

Analjezi ile birlikte sedasyon yapabilir. En önemli yan etkisi solunum

merkezini doza bağımlı şekilde deprese etmesidir. Solunumun hem hızını ve hem de

derinliğini azaltır. Güçlü antitussif etkisi vardır. Kemoreseptör Trigger Zone’u

stimüle ederek bulantı ve kusmaya neden olabilir. Santral etki ile miyozis yapar.

Vazomotor merkezi inhibe etmek ve histamin açığa çıkarmak suretiyle ortostatik

hipotansiyon oluşturabilir. Hipotalamik etkisi ile hipotermi yapabilir. GnRH ve

ACTH salgılanmasını inhibe; vazopressin, prolaktin ve büyüme hormonu

salgılanmasını stimüle eder. İdrar retansiyonu ve konstipasyona neden olabilir. Oddi

sfinkteri ve safra kanallarında spazm yapar. Havayolu mukozasının ve tükrük

bezlerinin salgısını azaltır.

24

İntratekal veya tercihen epidural yolla uygulandığında omurilik arka boynuz

üzerindeki lokal etkisiyle uygulandığı segmentlere uyan bölgelerde ağrıyı keser. Bu

tür uygulamalarda bulantı, kusma ve kaşıntıya neden olabilir.

Morfin ve diğer opioidler kafa travmalarında, solunum rezervi düşük

hastalarda, hipovolemide, konvülziv hastalıklarda, biliyer kanal ameliyatlarında ve

prostat hipertrofisinde dikkatle kullanılmalıdırlar. Akut morfin zehirlenmesinin

başlıca belirtileri bilinç kaybı, solunum depresyonu ve simetrik ileri derecede

miyozistir. Tedavisinde naloksan iv yolla titre edilerek kullanılmalıdır (25).

25

MATERYAL VE METOD

Çalışmamız Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde, Şubat 2005 - Haziran 2005 tarihleri

arasında inguinal herni operasyonu planlanan 18-60 yaş arası, ASA I-III fiziki

statusta toplam 45 hastada uygulandı (Tablo III, IV,V).

Preoperatif vizit esnasında bütün hastalara çalışma ile ilgili bilgi verildi,

yazılı onayları alındı. Reyonal anestezi uygulamasına kontrendikasyon teşkil

edebilecek durumu olanlar ve uygulamayı kabul etmeyen hastalar çalışmaya

alınmadı. Hastalara premedikasyon olarak operasyonun başlamasından 45 dk önce

atropin 0.5 mg ve diazem 10 mg intramüsküler yolla uygulandı.

Ameliyathane hazırlık odasına alınan hastalara 20 G intravenöz kanül

kullanılarak açılan damar yolundan 500 ml % 0.9’luk NaCl solüsyonu ile volüm

replasmanı yapıldı. Hastalar Petaş Monitor NOKMA 265 R ile monitorize edilerek

Sistolik Arter Basıncı (SAB), Diastolik Arter Basıncı (DAB), Ortalama Arter

Basıncı (OAB), Kalp Atım Hızı (KAH) ve Oksijen Satürasyonu (SpO2) ölçümleri

noninvaziv olarak yapıldı ve kaydedildi.

Hastalar rasgele 15’erli 3 gruba ayrıldı.

Grup I’e % 0.5 hiperbarik bupivakain 3 ml (5 mg/ml) + % 0.9 NaCl (1 ml)

Grup II’ye % 0.5 hiperbarik bupivakain 3 ml (5 mg/ml) + morfin (50 µcg/ml)

1 ml

Grup III’e % 0.5 hiperbarik bupivakain 3 ml (5 mg/ml) + morfin (100

µcg/ml) 1 ml intratekal yolla verildi.

Hastalar oturur pozisyona getirildi. Spinal anestezi girişimi yapılacak

bölgeye steril şartlarda cilt temizliği yapıldı. Uygun bir intervertebral aralık (L3-4

veya L4-5) tespit edilerek 25 G veya 26 G spinal iğne kullanılarak, orta hattan

26

yaklaşım tekniği ile spinal aralığa girildi. Berrak BOS akışı gözlendikten sonra her

gruba kendi çalışma ilacından toplam 4 ml uygulandı. Hastalar supin pozisyona

getirilerek baş tarafları 30o yukarı kaldırıldı.

Duyusal blok düzeyi iğne batırma yöntemi ile (pinprick testi) dermatom

düzeyi olarak, motor blok derecesi ise “Bromage Skalası” ile değerlendirildi

(Tablo VI).

Tablo VI: Bromage Skalası

0 Paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak hareket ettirir.1 Hasta sadece dizini ve ayağını hareket ettirir, bacağını düz olarak kaldıramaz.2 Hasta dizini bükemez, sadece ayağını oynatır.3 Tam paralizi.

Uygulama sonrası ve peroperatif dönemde 5’er dk aralarla yapılan SAB,

DAB, OAB, KAH ve SpO2 ölçümleri kaydedildi. SAB’nın 80 mmHg veya

OAB’nın 60 mmHg’nın altına düşmesi hipotansiyon olarak kabul edildi. Öncelikle

iv sıvı replasmanı yapıldı. Hipotansiyonun devam etmesi durumunda efedrin 5-10

mg iv uygulandı. KAH’larının 50 vuru/dk’nın altına düşmesi bradikardi olarak

kabul edildi ve atropin 0.5 mg iv uygulanarak tedavi edildi.

Çalışmamızda elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler

için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı

kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların

(Ortalama, Standart Sapma) yanısıra, niceliksel verilerin normal dağılım gösteren

parametrelerinin gruplararası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi, normal

dağılım göstermeyen parametrelerin gruplararası karşılaştırmalarında ise Kruskal

Wallis testi ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann Whitney U testi

kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grupiçi karşılaştırmalarında

Paired Sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grupiçi

karşılaştırmalarında ise Wilcoxon İşaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,

anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

27

Tablo III: Grup I’deki Hastaların Dökümü

Protokol No Yaş (yıl) Cinsiyet Ağırlık (kg) Boy (cm)

3356529 52 E 66 174

3366439 23 E 70 165

3326753 45 E 85 183

3330021 56 E 69 179

3387598 18 E 65 165

8072254 59 E 79 168

3311900 56 E 105 188

3185864 60 E 70 165

3098016 35 E 72 178

3506885 28 K 65 170

3427937 52 E 79 168

3450096 53 E 62 170

3442275 28 E 60 160

3363501 55 E 70 165

3175963 49 E 70 172

28

Tablo IV: Grup II’deki Hastaların Dökümü


3261595 54 E 80 175

864588 60 E 60 170

2101722 58 E 79 168

3452755 18 E 62 165

3524505 45 E 72 178

3491495 55 E 90 170

3118079 60 E 65 155

2101946 29 E 62 155

874588 42 E 65 170

2101923 35 E 76 165

3479164 39 E 86 175

3524505 40 E 70 180

2101822 45 E 72 178

3491336 59 E 95 165

3486684 60 E 71 178

29

Tablo V: Grup III’deki Hastaların Dökümü


3107917 45 E 72 178

3361313 60 E 52 168

3432375 53 E 65 155

3506885 40 E 80 170

342040 51 E 69 169

3353601 53 E 66 155

2069635 60 E 68 166

3221275 30 E 60 160

3520976 59 K 71 172

3351313 48 E 90 170

3422276 52 E 65 170

3366512 55 E 79 168

3501842 30 E 52 168

3411076 60 E 70 165

3361112 60 E 60 160

30

BULGULAR

Çalışmamızda yer alan hastaların demografik özellikleri tablo VII’de

gösterilmiştir. Hastalar yaş, ağırlık, boy ve cerrahi süre açısından karşılaştırıldığında

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0.05).

Tablo VII: Hastaların Demografik Özellikleri

Grup I

(Ort±SD)

Grup II

(Ort±SD)

Grup III

(Ort±SD)

Yaş (yıl) 48,41±19,54 48,54±15,41 53,14±13,34

Boy (cm) 171,43±8,02 169,40±7,08 165,86±6,37

Ağırlık (kg) 73,21±11,22 73,86±10,42 67,71±10,49

Cerrahi süre (dk) 57,00±18,10 57,86±20,26 58,28±23,75

Cinsiyet (K/E) 1/14 -/15 1/14

ASA (I/II/III) 5/9/1 4/10/1 4/9/2

Duyusal Blok

Duyusal bloğun T10 dermatom düzeyine ulaşma süreleri açısından üç grup

arasında yapılan çoklu karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık

bulunamamıştır (p>0.05). Gruplar arasında yapılan ikili karşılaştırmalarda ise Grup

I ile Grup II arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamaz iken, Grup

II ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05), Grup I ile Grup III

arasında ise istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p<0.01) farklılık saptanmıştır

(Tablo VIII).

Tepe noktası dermatom düzeyleri bakımından üç grup arasında yapılan çoklu

karşılaştırmalarda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

31

saptanamamıştır (p>0.05). Yapılan ikili karşılaştırmalarda ise Grup I ile Grup II ve

Grup II ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamasına

rağmen (p>0.05), Grup I ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık saptanmıştır (p<0.05).

Tepe noktası dermatomuna ulaşma süreleri açısından üç grup arasında

yapılan çoklu karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunamamıştır (p>0.05). Yapılan ikili karşılaştırmalarda ise Grup I ile Grup II

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamazken (p>0.05), Grup II ile

Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (p<0.05).

Grup I ile Grup III arasında yapılan karşılaştırmalarda ise, tepe noktası

dermatomuna ulaşma süreleri Grup I’deki hastalarda Grup III’deki hastalara oranla

istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı şekilde daha uzun bulunmuştur (p<0.01).

Tablo VIII: Duyusal Blok

Grup I

(Ort±SD)

Grup II

(Ort±SD)

Grup III

(Ort±SD)Duyusal Bloğun T10 Dermatom

Düzeyine Ulaşma Süresi (dk)4,40±2,95 4,17±2,72 3,71±0,99

Tepe Noktası Dermatomu T9±1 T8±2 T7±2Tepe Noktası Dermatomuna

Ulaşma Süresi (dk)17,66±17,51 15,67±4,08 12,47±14,01

Duyusal Blok Dağılımı

Spinal enjeksiyon sonrası 3. dk’da duyusal blok seviyelerinin gruplara göre

dağılımı açısından yapılan hem çoklu hem de ikili karşılaştırmalarda istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0.05) (Tablo IX).

Duyusal blok seviyelerinin Grup I ve Grup II’deki hastalar arasında dağılımı

açısından spinal enjeksiyon sonrası 5., 10., 15. ve 20. dk’larda istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık gözlenememiştir (p>0.05). 25., 30., 45. ve 60. dk’larda ise

32

duyusal blok seviyeleri Grup II’deki hastalarda Grup I’deki hastalara oranla

istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur (p>0.05).

5. dk’dan itibaren izlem sonuna kadar duyusal bloğun yayılımı Grup I ve

Grup II’deki hastalara oranla Grup III’deki hastalarda istatistiksel olarak ileri

derecede anlamlı şekilde daha hızlıydı (p<0.001).

Tablo IX: Gruplara Göre Duyusal Blok Değişiminin Dağılımı

Spinal Enjeksiyon

Sonrası

Duyusal Blok Seviyesi

Grup I Grup II Grup III

n % n % n %

3. dk.

T6 - - 1 6,7 - -T7 1 6,7 - - 2 13,3T8 2 13,3 1 6,7 3 20,0

T10 8 53,3 8 53,3 8 53,3T12 4 26,7 5 33,3 2 13,3

5. dk

T6 - - 1 6,7 - -T7 2 13,3 - - - -T8 1 6,7 1 6,7 8 53,3T9 - - - - 2 13,3

T10 11 73,3 13 86,7 3 20,0T12 1 6,7 - - 2 13,3

10. dk

T4 - - - - 1 6,7T6 - - 2 13,3 2 13,3T7 2 13,3 - - - -T8 3 20,0 1 6,7 6 40,0T9 - - - - 2 13,3

T10 10 66,7 12 80,0 4 26,7

15. dk

T4 - - - - 1 6,7T6 1 6,7 2 13,3 2 13,3T7 - - - - 1 6,7T8 4 26,7 3 20,0 5 33,3T9 - - 1 6,7 2 13,3

T10 10 66,7 9 60,0 4 26,7

20. dk

T4 - - 1 6,7 1 6,7T6 1 6,7 1 6,7 2 13,3T7 - - - - 1 6,7T8 4 26,7 3 20,0 5 33,3T9 - - 1 6,7 3 20,0

T10 10 66,7 9 60,0 3 20,0

33

25. dk

T4 - - 1 6,7 1 6,7T6 1 6,7 2 13,3 2 13,3T7 - - - - 1 6,7T8 3 20,0 4 26,7 5 33,3T9 1 6,7 1 6,7 3 20,0

T10 10 66,7 7 46,7 3 20,0

30. dk

T4 - - 1 6,7 1 6,7T6 1 6,7 3 20,0 2 13,3T7 - - - - 2 13,3T8 3 20,0 4 26,7 4 26,0T9 1 6,7 1 6,7 3 20

T10 10 66,7 6 40,0 4 26,7

45. dk

T4 - - 3 23,1 1 6,7T6 1 6,6 1 6,6 4 26,6T7 - - 2 13,3 2 13,3T8 3 20,0 3 20,0 3 20,0T9 2 13,3 1 6,6 2 13,3

T10 9 60,0 5 33,3 3 20,0

60. dk

T4 - - 2 13,3 1 8,3T6 1 11,1 1 12,5 4 33,3T7 - - 2 13,3 4 33,3T8 3 20,0 3 20,0 3 16,7T9 2 13,3 2 13,3 1 6,6

T10 9 60,0 5 33,3 2 13,3n:Hasta sayısı

Motor Blok

Spinal enjeksiyon sonrası 3. dk’da yapılan değerlendirmelerde Grup III’deki

hastaların % 66’sında Bromage Skalası’na göre 3. derecede motor blok saptanırken,

Grup I ve Grup II’de eşit sayıda ve % 26,7 hastada 3. derecede motor blok saptandı

ve bu farklılık istatistiksel olarak ileri derecede anlamlıydı (p<0.01) (Tablo X).

Spinal enjeksiyon sonrası 5. dk’da Bromage Skalası’na göre 3. derecede

motor blok gelişen hasta sayıları açısından, Grup I ile Grup II arasında istatistiksel

olarak anlamlı (% 53’e, % 80 hasta) (p<0.05), Grup I ile Grup III arasında ise

istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir farklılık bulunurken (% 53’e, % 93

hasta) (p<0.05), Grup II ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

yoktu (% 80’e % 93 hasta ) (p>0.05).

34

Spinal enjeksiyon sonrası 10. ve 15. dk’larda Bromage Skalası’na göre 3.

derecede motor blok gözlenen hasta sayıları açısından Grup I ile Grup II ve Grup I

ile Grup III arasında yapılan ikili karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık saptanmıştır (p<0.05). Grup II ile Grup III arasında yapılan

karşılaştırmalarda ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülememiştir

(p>0.05).

Motor blok gelişimi açısından 20. dk’dan itibaren yapılan hem çoklu, hem de

ikili karşılaştırmalarda ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunamamıştır (p>0.005).

İzlem sonuna kadar Grup I’deki hastaların sadece % 86.7’sinde Bromage

Skalası’na göre 3. derecede motor blok geliştiği saptanırken 20. dk’dan itibaren

Grup II’deki tüm hastalarda, 10. dk’dan itibaren ise Grup III’deki tüm hastalarda 3.

derecede motor blok geliştiği gözlendi.

Tablo X: Gruplara Göre Motor Blok Değişiminin Dağılımı

Spinal Enjeksiyon

sonrası

Bromage Skalası


n % n % n %

3. dk

0 4 26,7 2 13,3 - -1 3 20,0 2 13,3 2 13,32 4 26,7 7 46,7 3 20,03 4 26,7 4 26,7 10 66,7

5. dk

0 2 13,3 - - - -1 2 13,3 - - 1 6,72 3 20,0 3 20,0 - -3 8 53,3 12 80,0 14 93,3

10. dk

0 1 6,7 - - - -1 - - - - - -2 3 20,0 1 6,7 - -3 11 73,3 14 93,3 15 100,0

15. dk

0 1 6,7 - - - -1 - - - - - -2 2 13,3 1 6,7 - -3 12 80,0 14 93,3 15 100,0

35

20. dk

0 1 6,7 - - - -1 - - - - - -2 1 6,7 - - - -3 13 86,7 15 100,0 15 100,0

25. dk

0 1 6,7 - - - -1 - - - - - -2 1 6,7 - - - -3 13 86,7 15 100,0 15 100,0

30. dk

0 1 6,7 - - - -1 - - - - - -2 1 6,7 - - - -3 13 86,7 15 100,0 15 100,0

45. dk

0 1 6,7 - - - -1 - - - - - -2 1 6,7 - - - -3 13 86,7 15 100,0 15 100,0

60. dk

0 1 6,7 - - - -1 - -2 1 6,7 - - - -3 13 86,7 15 100,0 15 100,0

n:Hasta sayısı

Sistolik Arter Basıncı (SAB)

Spinal enjeksiyonu takiben 60 dk içinde eş zamanlarda ölçülen SAB

değerlerinin üç grup arasında yapılan hem çoklu, hem de ikili karşılaştırmalarında

istatistiksel olarak anlamlı değişiklik gözlenmemiştir (p>0.05) (Tablo XI) (Şekil 2).

Grup I’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk ve

10. dk’larda ölçülen SAB değerleri bazal değerlerle karşılaştırıldığında aralarında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamazken (p>0.05); 15. dk, 20. dk ve

25. dk’larda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı

derecelerde düşmeler saptanmıştır (p<0.05). 30. dk, 45. dk ve 60. dk’larda yapılan

ölçümlerde ise bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

düşüşler kaydedilmiştir (p<0.01).

Grup II’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk ve


istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamazken (p>0.05); 15. dk, 20. dk, 25.

36

dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk’da yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel

olarak ileri derecede anlamlı düşüşler saptanmıştır (p<0.01).

Grup III’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk ve


istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmazken (p>0.05), 15. dk’da yapılan

ölçümde bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşme

saptanmıştır (p<0.05). 20. dk, 25. dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk’larda yapılan

ölçümlerde ise bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir

düşmeler gözlenmiştir (p<0.01).

Tablo XI: Gruplara göre Ortalama SAB Değerleri (mmHg)

Süre (dk)Grup I

(Ort±SD)

Grup II

(Ort±SD)Grup III (Ort±SD)

Bazal 142,40±22,49 147,00±21,70 147,06±21,30

Spinal Enjeksiyon Sonrası

3. dk 128,40±21,11 139,27±18,24 140,60±21,82

5. dk 130,86±18,14 140,93±22,89 140,60±23,20

10. dk 125,13±23,86 139,20±20,20 140,26±19,07

15. dk 120,60±17,42* 137,46±22,01** 136,53±19,48*

20. dk 118,20±18,67* 119,47±23,31** 131,47±20,37**

25. dk 119,80±16,68* 119,93±22,95** 127,60±18,10**

30. dk 119,27±17,49** 121,80±23,99** 128,53±18,56**

45. dk 117,15±15,56** 120,84±21,96** 129,14±22,62**

60. dk 117,67±24,28** 121,25±19,77** 128,75±21,79*** Bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05).

** Bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p<0.01).

37

Bazal 3. dk. 5. dk. 10. dk. 15. dk. 20. dk. 25. dk. 30. dk. 45. dk. 60. dk.100

110

120

130

140

150

Grup I Grup II Grup III (Ort±SD)


mm

Hg

Şekil 2: Üç Grup Arasında Ortalama SAB Değerlerinin Karşılaştırılması

Diastolik Arter Basıncı (DAB)

Spinal enjeksiyonu takiben 60 dk içinde eş zamanlarda ölçülen DAB

değerlerinde üç grup arasında yapılan hem çoklu, hem de ikili karşılaştırmalarda

istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir (p>0.05) (Tablo XII)

(Şekil 3).

Grup I’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk ve

10. dk’larda yapılan ölçümlerde bazal DAB değerlerine göre istatistiksel olarak

anlamlı derecelerde düşmeler gözlenmiş iken (p<0.05); 15. dk, 20. dk, 25. dk, 30.

dk, 45. dk ve 60. dk’larda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı düşüşler saptanmıştır (p<0.01).

Grup II’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk ve 5.

dk’larda ölçülen DAB değerleri bazal değerlerle karşılaştırıldığında istatistiksel

olarak anlamlı bir düşme saptanırken (p<0.05); 10. dk, 15. dk, 20. dk, 25. dk, 30.

dk, 45. dk ve 60. dk’larda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı düşüşler gözlenmiştir (p<0.01).

38

Grup III’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk’daki

DAB ölçümü bazal değerlerle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir

düşüş saptanırken (p<0.05); 5. dk, 10. dk, 15. dk, 20. dk, 25. dk, 30. dk, 45. dk ve

60. dk’larda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı düşüşler saptanmıştır (p<0.01).

Tablo XII: Üç Grup İçin Ortalama DAB Ölçümleri (mmHg)

Süre (dk)Grup I

(Ort.± SD)

Grup II

(Ort.± SD)

Grup III

(Ort.± SD)

Bazal 88,00±13,29 92,06±21,01 87,80±12,09


3. dk 80,33±9,91* 82,00±15,77* 82,26±14,66*

5. dk 77,80±13,88* 81,13±18,45* 79,73±15,41**

10. dk 77,60±14,02* 75,53±16,16** 79,00±12,95**

15. dk 73,26±11,27** 70,13±16,69** 78,80±13,75**

20. dk 72,73±11,95** 71,20±19,43** 77,67±18,94**

25. dk 69,67±10,79** 71,06±17,72** 75,33±14,50**

30. dk 73,46±13,62** 74,33±18,52** 74,40±13,07**

45. dk 73,77±11,68** 74,00±21,44** 76,93±15,07**

60. dk 74,55±11,50** 73,75±12,78** 79,83±14,45*** Bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05).


39


62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94



mm

Hg

Şekil 3: Üç Grup Arasında Ortalama DAB Değerlerinin Karşılaştırılması

Ortalama Arter Basıncı (OAB)

Spinal enjeksiyonu takiben 60 dk. içinde eş zamanlarda ölçülen OAB

değerlerinde üç grup arasında yapılan hem çoklu hem de ikili karşılaştırmalarda

istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir (p>0.05) (Tablo XIII)

(Şekil 4).

Grup I’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk’da ölçülen

OAB değeri bazal değerlerle karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık saptanamazken (p>0.05); 5. dk, 10. dk ve 60. dk’da yapılan

ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecelerde düşmeler

saptanmıştır (p<0.05). 15. dk, 20. dk, 25. dk, 30. dk ve 45. dk’larda yapılan

ölçümlerde ise bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri düzeyde düşüşler

gözlenmiştir (p<0.01).

40

Grup II’deki hastalarda spinal anestezi uygulaması sonrası 3. dk ve 5.

dk’larda ölçülen OAB değerleri bazal değerlerle karşılaştırıldığında aralarında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamazken (p>0.05); 10. dk, 45. dk ve

60. dk’larda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı

derecelerde düşmeler saptanmıştır (p<0.05). 15. dk, 20. dk, 25. dk ve 30. dk’larda

yapılan ölçümlerde ise bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

düşüşler kaydedilmiştir (p<0.01).

Grup III’deki hastalarda spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk’da

ölçülen OAB değeri bazal değerlerle karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık saptanamazken (p>0.05); 5.dk’da yapılan ölçümlerde

bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05); 10. dk, 15. dk, 20. dk, 25.

dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk’larda yapılan ölçümlerde ise bazal değerlere göre

istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı düşüşler gözlenmiştir (p<0.01).

Tablo XIII: Üç Grup İçin Ortalama OAB Ölçümleri (mmHg)

Süre (dk)Grup I

(Ort.± SD)Grup II

(Ort.± SD)Grup III

(Ort.± SD)

Bazal 103,86±15,47 107,53±19,72 109,40±17,11


3. dk 96,73±12,54 100,13±18,14 104,06±14,39

5. dk 93,73±14,14* 101,87±17,07 100,33±16,88*

10. dk 93,27±15,81* 93,67±16,12* 99,80±14,41**

15. dk 88,46±10,33** 86,60±16,60** 97,33±14,15**

20. dk 87,80±12,21** 86,53±19,39** 95,80±18,33**

25. dk 86,33±11,39** 85,33±18,55** 94,13±14,21**

30. dk 88,33±12,91** 89,93±18,55** 92,40±14,07**

45. dk 89,07±10,45** 93,61±20,72* 93,20±16,97**

60. dk 90,78±13,02* 90,37±13,38* 92,91±13,92*** Bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05).


41


90

100

110



mm

Hg

Şekil 4: Üç Grup Arasında Ortalama OAB Değerlerinin Karşılaştırılması

Kalp Atım Hızı (KAH)

Spinal enjeksiyonu takiben 60 dk içinde eş zamanlarda ölçülen KAH

değerlerinde üç grup arasında yapılan hem çoklu hem de ikili karşılaştırmalarda

istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler gözlenmemiştir (p>0.05) (Tablo XIV)

(Şekil 5).

KAH’da Grup I’de spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk, 10. dk

ve 15. dk’larda bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

görülmezken (p>0.05); 20. dk, 25. dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk’larda yapılan

ölçümlerde KAH değerlerinde bazal değerlere göre istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı düşüşler saptanmıştır (p<0.01).

KAH’da Grup II’de spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk ve 10.

dk’larda bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmezken

(p>0.05); 15. dk ve 60. dk’larda anlamlı (p<0.05); 20. dk, 25. dk, 30. dk ve 45.

dk’larda ise istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüşler görülmüştür (p<0.01).

42

KAH’da Grup III’de spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk ve 10.

dk’larda bazal değerlere göre istatistiksel anlamlı bir değişim görülmezken

(p>0.05); 15. dk’da anlamlı (p<0.05); 20. dk, 25. dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk’larda

ise istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüşler görülmüştür (p<0.01).

Tablo XIV: Üç Grup İçin Ortalama KAH Ölçümleri (Vuru/dk)

Süre (dk)Grup I

(Ort.± SD)

Grup II

(Ort.± SD)

Grup III

(Ort.± SD)

Bazal 88,73±16,35 87,80±20,55 85,33±10,26


3. dk. 85,67±19,93 89,06±17,14 83,47±11,62

5. dk. 87,40±17,82 91,20±19,70 86,67±12,03

10. dk. 85,86±20,26 87,80±21,96 82,67±15,52

15. dk. 82,33±16,51* 75,47±14,38 77,93±12,69*

20. dk. 77,13±13,49** 75,27±15,62** 73,87±9,63**

25. dk. 76,20±13,59** 72,47±14,17** 74,07±12,18**

30. dk. 74,53±14,23** 74,07±16,42** 72,60±11,36**

45. dk. 73,46±9,84** 71,38±9,95** 70,07±10,12**

60. dk. 73,44±11,65* 67,50±10,06** 73,91±21,56*** Bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05).

** Bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0.01).

43

Satır 3 Satır 4 Satır 5 Satır 6 Satır 7 Satır 8 Satır 9 Satır 10 Satır 11 Satır 1250

52,5

55

57,5

60

62,5

65

67,5

70

72,5

75

77,5

80

82,5

85

87,5

90

92,5


Atım

hız

ı

Şekil 5: Üç Grup Arasında Ortalama KAH Değerlerinin Karşılaştırılması

Oksijen Satürasyonu (SpO2)

Her üç grup hastada da spinal enjeksiyon uygulaması sonrası 3. dk, 5. dk, 10.

dk, 15. dk, 20. dk, 25. dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk’larda kaydedilen SpO2

değerlerinde bazal SpO2 değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler

görülmemiştir (p>0.05).

44

Tablo XV: Üç Grup İçin Ortalama SpO2 Ölçümleri (%)

Süre (dk)Grup I

(Ort.± SD)

Grup II

(Ort.± SD)

Grup III

(Ort.± SD)Bazal 97,47±0,74 97,60±1,35 97,60±0,73

Spinal Enjeksiyon Sonrası3. dk 96,93±1,58 97,40±1,68 96,80±1,215. dk 96,93±1,58 97,27±1,67 97,00±1,2510. dk 96,73±1,67 97,27±1,67 97,07±1,3315. dk 96,93±1,09 96,93±1,33 97,20±1,6120. dk 96,80±1,42 97,47±1,12 96,60±2,2625. dk 96,67±2,12 97,40±1,40 97,27±2,0830. dk 97,07±1,83 97,80±1,32 97,27±2,1245. dk 97,38±1,32 98,23±0,83 97,13±1,7760. dk 97,44±0,88 98,25±1,16 97,33±1,87

Satır 3 Satır 4 Satır 5 Satır 6 Satır 7 Satır 8 Satır 9 Satır 10 Satır 11 Satır 1290

95

100


% S

atür

asyo

n

Şekil 6: Üç Grup Arasında Ortalama SpO2 Değerlerinin Karşılaştırılması

İlk Analjezik İlaç İhtiyacı

45

Grup I’deki hastalarda operasyon bitiminden ilk analjezik ilaç

uygulanmasına kadar geçen süre Grup II ve Grup III’deki hastalara oranla

istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı şekilde daha kısa bulunmuştur (p<0.01)

(Tablo XVI).

Grup II’deki hastalara ilk analjezik ilaç uygulanma zamanı Grup III’deki

hastalara oranla daha kısa olmasına rağmen aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunamamıştır (p>0.05).

Tablo XVI: Gruplara Göre Postoperatif Dönemde İlk Analjezik İlaç İhtiyacı

(saat)

İlk Analjezik İlaç

İhtiyacı (saat)

Grup I Grup II Grup IIIOrt. ± SD Ort. ± SD Ort. ± SD4,39±2,66 12,33±6,03 14,36±9,50

46

TARTIŞMA

Rejyonal anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezinin uygulama

alanları giderek genişlemekte, günübirlik cerrahide bile kullanım alanı bulmaktadır.

Spinal anestezi sırasında hastanın bilincinin açık olması ve spontan solunumunun

devam etmesi önemli avantajlarıdır.

Bupivakain amid yapıda, uzun etkili bir lokal anestezik ajandır. Bupivakainin

kardiyak sodyum kanallarından yavaş ayrılması kardiyak iletide gecikmeye ve

ventrikül kontraktilitesinde azalmaya neden olur. Sonuçta depolarizasyon gecikir,

aberan ventrikül iletilerinin ve ektopik atımların oluşumu kolaylaşır. Ayrıca

bupivakain yüksek lipofilik özelliği ile myelinli motor liflere büyük oranda penetre

olarak daha yoğun motor blok oluşumuna neden olur.

Morfin opioid ajanların prototipidir. Hedef nöronlarda esas olarak mü tipi

opioid reseptörleri ve daha zayıf olarak da kappa tipi opioid reseptörleri aktive

ederek etki gösterir. İntratekal yolla uygulandığında, omurilik arka boynuzu üzerine

lokal etkiyle, uygulandığı segmentlere uyan bölgelerde analjezik etkinlik gösterir.

Uygulama esnasında bulantı, kusma ve kaşıntı görülebilir.

Cahn-Yong Chung ve arkadaşları 80 ayrı elektif sezaryen operasyonunda

I. gruba % 0.5 hiperbarik bupivakain 12 mg + % 0.9 NaCl, II. gruba % 0.5

hiperbarik bupivakain 12 mg + morfin 100 µcg, III. gruba % 0.5 hiperbarik

bupivakain 12 mg + neostigmine 12.5 µcg + morfin 50 µcg kullanarak her gruba

(total volüm 2,6 ml olacak şekilde) spinal anestezi uygulamışlar. Tepe noktası

dermatom düzeylerini tüm gruplarda benzer şekilde T3, tepe noktası dermatomuna

ulaşma süresini de I. Grupta 4.3 dk, II. Grupta 3.8 dk, III. Grupta 3.9 dk olarak

bulmuşlar. Biz çalışmamızda tepe noktası dermatom düzeyini Grup I için T9, Grup

II için T8 ve Grup III için T7 olarak bulduk. Bu farklılığı gebelerde intraabdominal

basınç artışına bağlı olarak BOS hacminin azalmasına ve dolayısıyla kullanılan

47

lokal anestezik maddelerin daha geniş bir bölgeye yayılmasına bağladık. Ayrıca biz

çalışmamızda spinal anestezi uygulaması sonrası hastaların baş taraflarını 30°

yükseltirken onların 10° yükseltmelerinin de, pozisyon etkisiyle, ilacın sefalik

yönde yayılımına katkıda bulunduğunu düşündük. Çalışmalarında bizim

çalışmamızla uyumlu olarak postoperatif dönemde ilk analjezik ilaç gereksinimine

kadar geçen süre, sadece bupivakain kullandıkları hastalarda, bupivakaine morfin

eklenen gruplardaki hastalara oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kısa

bulunmuş (26).

Fogarty ve arkadaşları total kalça protezi planlanan 90 hastaya; I. gruba %

0.5 saf bupivakain 13.75 mg (2.75 ml) + % 0,9 NaCl (1 ml), II. gruba % 0.5 saf

bupivakain 13,75 mg (2.75 ml) + morfin 1000 µcg (1 ml) kullanarak spinal anestezi

uygulamışlar. Uygulanan ilaçların hastalarda peroperatif ve postoperatif dönemde

sağladıkları analjeziyi karşılaştırmışlar. Operasyonun bitiminden ilk analjezik ilaç

gereksinimine kadar geçen süreyi bupivakaine morfin eklenen grupta, sadece

bupivakain kullanılan gruba oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede uzun

bulmuşlar (p<0.05). Bizim çalışmamızda da buna benzer olarak postoperatif

dönemde ilk analjezik ilaç ihtiyacı için geçen süre sadece bupivakain kullandığımız

grupta 4.39 saat olarak bulunurken, bupivakaine morfin 50 µgr ve morfin 100 µgr

eklediğimiz gruplarda sırasıyla 12.33 saat ve 14.36 saat olarak saptandı. Morfin

kullandıkları grupta 16 hastada, sadece bupivakain kullandıkları gruplarında ise 11

hastada efedrin kullanımı gerektiren hipotansiyon saptamışlar. Bizim çalışmamızda

hiçbir hastada efedrin kullanımına ihtiyaç gösterecek derecede hipotansiyon

gözlenmedi. Bunu, onların preoperatif dönemde iv sıvı replasmanı yapmamalarına,

peroperatif dönemde sedasyon amaçlı 3 mg/kg/saat propofol infüzyonu

uygulamalarına, peroperatif dönemde ölçülen kan basınçlarının bazal ölçümlere

göre % 30 düşmesini hipotansiyon olarak kabul etmelerine, daha yüksek dozda

morfin kullanmalarına ve hiperbarik yerine saf bupivakain tercih etmeleri nedeniyle

daha yüksek seviyelerde spinal anestezi oluşturmalarına bağladık. (27)

48

Abouleish ve arkadaşları elektif sezeryan operasyonlarında 70 olguda spinal

anestezi uygulamışlar. I. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 cm boyundaki

hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) + 150 cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak

bupivakain 0.75 mgr (0.1 ml) + morfin 200 µcg, II. Gruba % 0.75 hiperbarik

bupivakain 150 cm boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) + 150 cm üzerindeki

her 7.5 cm için ek olarak bupivakain 0.75 mgr (0.1 ml) + morfin 200 µcg +

epinefrin 200 µcg kullanmışlar. Tepe noktası dermatomuna ulaşma sürelerini 10 dk

olarak bulmuşlar. Bizim çalışmamızda morfin kullandığımız II. ve III. gruplarda bu

süreyi sırasıyla 15.67 dk ve 12.47 dk olarak saptadık. Bu değerlerin bizim

çalışmamızda biraz daha uzun bulunmasını daha düşük doz morfin kullanmamıza,

spinal anestezi uygulaması sonrasında hastaların başlarını 30º yukarı kaldırmamıza

ve gebelerde BOS volümünün azalması nedeniyle seviyenin daha hızlı

yükselmesine bağladık. Bizim çalışmamıza benzer olarak hasta gruplarında efedrin

kullanımına ihtiyaç gösterecek derecede hipotansiyon, bulantı, kusma ve kaşıntı

görülmemiş (28).

Husaini ve arkadaşları 40 hastada elektif sezaryen operasyonlarında % 0.5

hiperbarik bupivakain 14 mg (2.8 ml) + morfin 200 µcg (0.2 ml) ve % 0.5

hiperbarik bupivakain 14 mg (2.8 ml) + diamorfin 200 µcg (0.2 ml) kullanarak

spinal anestezi uygulamışlar. Her iki grup hastalarında da duyusal blok seviyesinin

10 dk içinde T3 dermatomuna ulaştığını gözlemişler. Bizim çalışmamızda duyusal

blok seviyesinin % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 50 µcg (1 ml)

kullandığımız II. Gruptaki hastalarımızda 15,67 dk’da T8 dermatom düzeyine, % 0.5

hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 100 µcg (1 ml) kullandığımız III.

Gruptaki hastalarımızda ise 12,47 dk’da T7 dermatom düzeyine ulaştığını saptadık.

Gebelerde BOS volümünün azalması bağlı olarak lokal anestezik maddelerin daha

hızlı bir şekilde ve daha geniş bir alana yayılması nedeniyle tepe noktası dermatom

düzeylerini bizim çalışmamıza göre daha yüksek, bu seviyeye ulaşma sürelerini de

daha kısa olarak saptadıklarını düşündük. Çalışmalarında peroperatif dönemde

49

profilaktik efedrin infüzyonu uygulamalarına bağlı olarak hiçbir hastalarında

hipotansiyon izlememişler. Bizim çalışmamızla benzer şekilde hiçbir hastada

bulantı ve kusma gözlemlememişler (29).

Rivera-Weiss ve arkadaşları tarafından 70 gebe kadına sezaryen

operasyonlarında I. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 cm boyundaki hastalar

için 8.25 mg + 150 cm’in üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak bupivakain 0.75 mg

+ morfin 200 µcg, II. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 cm boyundaki

hastalar için 8.25 mg + 150 cm’in üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak bupivakain

0,75 mg + epinefrin 200 µcg, III. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 cm

boyundaki hastalar için 8.25 mg + 150 cm’in üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak

bupivakain 0.75 mg + epinefrin 200 µcg + morfin 200 µcg kullanarak spinal

anestezi uygulamışlar. Duyusal bloğun tepe noktası dermatom düzeyine ulaşma

süresini 10 dk olarak bulmuşlar. Bizim çalışmamızda tepe noktası dermatomuna

ulaşma süresini morfin kullandığımız II. ve III. gruplarda sırasıyla 15,67 dk ve

12,47 dk olarak bulduk. Bunu daha düşük dozda ilaç kullanmamıza ve hasta

grubunun gebe olmasından dolayı BOS volümünün azalmasına bağladık. Bizim

çalışmamıza benzer şekilde her iki grupta da efedrin kullanımına ihtiyaç gösterecek

derecede hipotansiyon gözlemlememişler. Morfin uygulanan gruplarda diğer gruba

göre postoperatif analjezik ilaç ihtiyacının azaldığını bulmuşlar. Bizim çalışmamızla

uyumlu olarak spinal anestezi uygulamasından ilk analjezik ilaç gereksinimine

kadar geçen sürenin II. gruptaki hastalarda, I. ve III. gruplardaki hastalara oranla

istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa olduğunu saptamışlar. Bulantı, kusma ve

kaşıntı açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulamamışlar. Bizim

çalışmamızda ise hiçbir hastada bulantı, kusma ve kaşıntı görülmedi (30).

Monica ve arkadaşları 120 gebe kadını 6 ayrı gruba ayırarak spinal anestezi

uygulamışlar. Grup I, III ve V’deki hastalara % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg’a

sırasıyla morfin 100 µcg, 50 µcg, ve 25 µcg ekleyerek intratekal yolla uygulamışlar

ve 8 saatte bir diclofenac 75 mg im yapmışlar; Grup II, IV ve VI’deki hastalara ise

% 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg’a sırasıyla morfin 100 µcg, 50 µcg, 25 µcg

50

ekleyerek intratekal yolla vermişler ve ihtiyaç duyulduğunda diclofenac 75 mg im

uygulamışlar. Postoperatif analjezik ilaç ihtiyacı açısından hastaları izlediklerinde

% 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg + morfin 25 µcg (intratekal) + diclofenac 75 mg

im (günde 3 kez) uygulanması ile yeterli postoperatif analjezinin sağlandığını tespit

etmişler. Bizim çalışmamızda da % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg’a ek olarak

sırasıyla morfin 50 µcg ve morfin 100 µcg kullandığımız Grup II ve III’deki

hastalar ile morfin kullanmadığımız Grup I’deki hastalar arasında postoperatif ilk

analjezik ilaç ihtiyacı için geçen süre bakımından anlamlı bir farklılık bulduk. Bu

çalışmada % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg + morfin 25 µcg’ın (intratekal)

postoperatif yeterli analjezi sağlamasını ek olarak 8 saatte bir rutin olarak uygulanan

diclofenac 75 mg im’e bağladık. Grup I ve II’de 10, Grup III ve IV’de 6, Grup V ve

VI’da 4 kişide bulantı, kusma görülmüş. Bunu hastaların gebe olmalarına bağladık.

(31)

Brian ve arkadaşları 81 hastada total diz protezi operasyonlarında % 0.75

hiperbarik bupivakain 15 mg (2 ml)’a ek olarak Grup I’de % 0,9 NaCl (2 ml), Grup

II’de morfin 250 µcg (2 ml) kullanarak spinal anestezi uygulamışlar. Bizim

çalışmamızla uyumlu olarak postoperatif dönemde ilk analjezik ilaç gereksinimi

için geçen sürenin morfin uygulanan gruptaki hastalarda diğer gruptaki hastalara

oranla daha az olduğunu gözlemlemişler. Grup I’deki hastaların % 33’ünde, Grup

II’deki hastaların ise % 30’unda hipotansiyon saptamışlar. Bizim çalışma

gruplarımızdaki hiçbir hastada efedrin kullanımını gerektirecek düzeyde bir

hipotansiyon gözlenmedi. Bunu hastalarına preoperatif iv sıvı replasmanı

yapmamalarına ve daha yüksek doz ve konsantrasyonda ilaç kullanmalarına

bağladık. Bulantı, kusma görülen hasta sayısı Grup I’de 1, Grup II’de 3 iken bizim

çalışmamızda hiçbir hastada bulantı, kusma görülmedi. Bunu daha fazla sayıda

hastada hipotansiyon gözlemlemelerine bağladık (32).

P.M. Murphy ve arkadaşları elektif kalça protezi cerrahisinde 65 yaş üstü 60

hastada I. Gruba % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg + % 0.9 NaCl, II. Gruba % 0.5

hiperbarik bupivakain 15 mg + morfin 50 µcg, III. Gruba % 0.5 hiperbarik

51

bupivakain 15 mg + morfin 100 µcg, IV. Gruba % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg

+ morfin 200 µcg olmak üzere total 4 ml ilaç kullanarak spinal anestezi

uygulamışlar. Bizim çalışmamızla uyumlu olarak spinal anestezi uygulamasından

ilk analjezik ilaç gereksinimine kadar geçen süreyi I. gruptaki hastalarda morfin

uygulanan gruplardaki hastalara oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa

bulmuşlar. % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg + morfin 200 µcg uygulanan grupta

diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek oranda kaşıntı

izlemişler. Bizim çalışmamızda hiçbir hastada kaşıntı gözlemlenmedi. Bunu 200 µ

cg dozda kullanılan morfinin yan etkisi olarak değerlendirdik (33).

52

SONUÇ

% 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + % 0.9 NaCl (1 ml), % 0.5

hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 50 µcg (1 ml), % 0.5 hiperbarik

bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 100 µcg (1 ml) kullanılarak spinal anastezi

uyguladığımız üç grup hastada eş zamanlı olarak yapılan hemodinamik ölçümlerin

çoklu karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamazken

(p>0.05), gruplar içinde çeşitli zamanlarda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre

istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) ve ileri derecede anlamlı (p<0.01) düşüşler

gözlendi. Ancak bu düşüşler hastaların hemodinamik stabilitelerini bozacak ve

efedrin kullanımını gerektirecek düzeyde olmadı.

Spinal anestezi oluşturmak amacıyla tek başına intratekal bupivakain

kullanılan hastaların peroperatif takiplerine benzer şekilde, hemodinamik verilerde

stabiliteyi bozmayacak oranda düşmelere neden olan ancak daha hızlı ve daha

yüksek seviyede duyusal ve motor blok gelişmesine katkıda bulunan morfinin,

özellikle postoperatif analjezi kalitesinin yükselmesi amacıyla spinal anestezi

uygulamalarında bupivakain kullanımına eklenmesinin uygun olabileceği kanaatine

varıldı.

53

ÖZET

Çalışmamızda inguinal herni cerrahisi planlanan ASA I - III fiziki statusta 45

hastayı % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + % 0.9 NaCl (1 ml), % 0.5

hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 50 µgr (1 ml), % 0.5 hiperbarik

bupivakain 15 mg (3 ml) + morfin 100 µgr (1 ml) ile spinal anestezi uygulanması

sonucu oluşan duyusal ve motor blok, hemodinamik değişiklikler ve postoperatif

analjezi açısından karşılaştırdık.

Duyusal bloğun T10 dermatom düzeyine ulaşma süreleri açısından yapılan

ikili karşılaştırmalarda Grup I ile Grup II arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunamaz iken (p>0.05), Grup II ile Grup III arasında istatistiksel olarak

anlamlı (p<0.05), Grup I ile Grup III arasında ise istatistiksel olarak ileri derecede

anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.01).

Tepe noktası dermatom seviyeleri açısından yapılan karşılaştırmalarda Grup

I ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanırken (p<0.05),

yapılan diğer ikili karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık

gözlenmemiştir (p>0.05).

Tepe noktası dermatom düzeyine ulaşma süreleri açısından Grup II ile Grup

III arasında istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05), Grup I ile Grup III arasında

istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.01).

Motor blok gelişimi açısından yapılan ikili karşılaştırmalarda 3. dk’da

Bromage Skalası’na göre 3. derecede motor blok gözlenen hasta sayıları Grup I ve

Grup II’de, Grup III’e göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı şekilde daha

azdı (p<0.01). 5. dk’dan itibaren Grup II ile Grup III arasında üçüncü derece motor

54

blok gelişen hasta sayıları açısından bir farklılık saptanmadı. 10. dk’dan itibaren

Grup III’teki, 20 dk’dan itibaren ise Grup II’deki tüm hastalarda üçüncü derece

motor blok geliştiği gözlendi.

Üç grup hastada eş zamanlı olarak yapılan hemodinamik ölçümlerin çoklu

karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanamazken (p>0.05),

gruplar içinde çeşitli zamanlarda yapılan ölçümlerde bazal değerlere göre

istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) ve ileri derecede anlamlı (p<0.01) derecede

düşüşler gözlendi. Ancak bu düşüşler hastaların hemodinamik stabilitelerini

bozacak ve efedrin kullanımını gerektirecek düzeyde olmadı.

Grup I’deki hastalara postoperatif dönemde ilk analjezik ilaç uygulamasına

kadar geçen süre, Grup II ve Grup III’deki hastalara oranla istatistiksel olarak ileri

derecede anlamlı şekilde daha kısa bulundu (p<0.01). Grup II’deki ilk analjezik ilaç

uygulama zamanı Grup III’deki hastalara oranla daha kısa olmasına rağmen

aralarında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık bulunmadı (p>0.05).

Spinal anestezi oluşturmak amacıyla tek başına intratekal bupivakain

kullanılan hastaların peroperatif takiplerine benzer şekilde, hemodinamik verilerde

stabiliteyi bozmayacak oranda düşmelere neden olan ancak daha hızlı ve daha

yüksek seviyede duyusal ve motor blok gelişmesine katkıda bulunan morfinin,

özellikle postoperatif analjezi kalitesinin yükselmesi amacıyla spinal anestezi

uygulamalarında bupivakain kullanımına eklenmesinin uygun olabileceği kanaatine

varıldı.

55

KAYNAKLAR

1. Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, İstanbul, 2005, sf 159.

2. Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 1997,

sf 477- 482.

3. Ezekiel Mark R., Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Matbaacılık, İstanbul, 2006,

sf 179.


sf 482.


sf 486 - 487.

6. Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, İstanbul, 2005,

sf 177 -178.


sf 180 - 183.


sf 488 - 489.

9. Ezekiel Mark R., Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Matbaacılık, 2006,

sf 183 - 184.

10. Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los

Angeles, 2002, sf 222 – 223.


sf 170 - 172.


sf 165

56


sf 178 -179.


sf 486.

15. Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange,

Los Angeles, 2002, sf 222 - 223.


Los Angeles, 2002, sf 220.

17. Prof.Dr. Dökmeci İsmet, Farmakoloji, Acar Matbaacılık, İstanbul, 1992,

sf 472 - 75.

18. Erdine S., Sinir Blokları, Emre Matbaacılık, İstanbul,1993, sf 1 - 74.


Los Angeles, 2002, sf 218.

20. Yücelmer A. PCA Yayıncılık, İstanbul 1998, sf 101 - 103.

21. Kayaalp O.S., Tıbbi Farmakoloji, 5. Baskı, Feryal Matbaacılık, Ankara, 1990,

sf 1691.

22. Reiz S., Nath S. Cardiotoxicity of Local Anesthetics Agents., Br. J. Anaesth

1986, 58:736 – 748.

23. Sztark F., Malgat M., Dabadie P. et al. Comparision of Effects of Bupivacaine

and Ropivacaine on Heart Cell Mitochondrial Bioenergetics Anesthesiology,

May 1998, Vol 88, No.5 1340 – 1349.

24. Morgan G.A., Maged S.M., Klinik Anesteziyoloji, 3. Baskı, Güneş Kitabevi,

Ankara, 2004, sf 272.

25. Kayaalp S.Oğuz Tıbbi Farmakoloji, 2. Baskı, Hacettepe Taş Kitapçılık, İstanbul,

1996, sf 262 – 263.

57

26. Jong CC., Kim JS., Park HS., et al. The Efficacy of Intrathecal Neostigmine,

Intrathecal Morphine and Their Combination for Post-Caesarean Section

Analgesia. Anesthesia Analgesia 1998; 87:341 - 346.

27. Fogarty DJ., Carabıne UA., Milligan KR.The Anaesthetic and Analgesic

Properties of Intrathecal Clonidine and Intrathecal Morphine in Patients

Undergoing total Hip Replacement Under Spinal Anaesthesia Br. J.Anaesth

November 1993, 71, No:5.

28. Abouleish E., Narinder R., et al. Obstetric Anesthesia, Anesthesia Analgesia

September 1993; Volume 77, No: 3.

29. Husaini SW., Russell IF., Intrathecal Diamorphine Compared With Morphine

for Postoperative Analgesia After Caesarean Section Under Spinal Anaesthesia.

Br. J. Anaesth August 1998, V 81: 135 - 139.

30. Weiss R., Meyer M., et al. Obstetric Anesthesia, Anesthesia Analgesia,

November 1992, V:63 No: 4 sf: 245 - 247.

31. Cardoso MSC., Carvalho JCA., et al. Small Doses of Intrathecal Morphine

Combined With Systemic Diclofenac for Postoperative Pain Control After

Ceasarean Delivery. Anesthesia & Analgesia 1998; 86:538 - 541.

32. Sites BD., Beach M., Biggs R., et al. Intrathecal Clonidine Added to a

Bupivacaine - Morphine Spinal Anesthetic Improves Postoperative Analgesia

for Total Knee Arthroplasty, Anesthesia Analgesia 2003; 96: 1083 - 8.

33. Murphy PM., Stack D., Kinirons B., et al. Optimizing the Dose of Intrathecal

Morphine in Older Patients Undergoing Hip Arthroplasty. Anesthesia Analgesia

2003; 97: 1709 -1715.

58

Documents

tek taraflı inguinal herni operasyonlarında intratekal % 0.5 hiperbarik